NOME: ANA PAULA YAZAKI LOMONACO

CPF: 359.322.598-09 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FSICA

DECLARAO DE AJUSTE ANUAL EXERCCIO 2017 ANO-CALENDRIO 2016
IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE

Nome: ANA PAULA YAZAKI LOMONACO CPF: 359.322.598-09

Data de Nascimento: 13/02/1987 Ttulo Eleitoral: 335682740108
Possui cnjuge ou companheiro(a)? Sim CPF do cnjuge ou companheiro(a): 350.199.828-73

Houve mudana de endereo? Sim

Um dos declarantes pessoa com doena grave ou portadora de deficincia fsica ou mental? No

Endereo: Rua RUA INDIANA Nmero: 217

Complemento: AP 144 Bairro/Distrito: CAMPO BELO

Municpio: So Paulo UF: SP

CEP: 04562-000 DDD/Telefone: (11) 5561-2622

E-mail: DDD/Celular:

Natureza da Ocupao: 01 - Empregado de empresa do setor privado, exceto de instituies financeiras

Ocupao Principal: 253 Profissional de relaes pblicas, de marketing, de publicidade e de comercializao

Tipo de declarao: Declarao de Ajuste Anual Original

N do recibo da ltima declarao 281163063086

entregue do exerccio de 2016:

DEPENDENTES
Sem informaes

ALIMENTANDOS
Sem informaes

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURDICA PELO TITULAR (Valores em Reais)

NOME DA FONTE PAGADORA REND. CONTR. IMPOSTO 13 SALRIO IRRF SOBRE

RECEBIDOS DE PREVID. RETIDO NA 13 SALRIO
PES. JURDICA OFICIAL FONTE

DELI SPOT CAFE LTDA 12.000,00 1.320,00 0,00 0,00 0,00

CNPJ/CPF: 22.733.136/0001-43

TOTAL 12.000,00 1.320,00 0,00 0,00 0,00

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURDICA PELOS DEPENDENTES

Sem informaes

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CPF: 359.322.598-09 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FSICA
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RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FSICA E DO EXTERIOR PELO (Valores em Reais)
TITULAR

NIT/PIS/PASEP:
RENDIMENTOS

TRABALHO NO
ALUGUIS OUTROS EXTERIOR
ASSALARIADO

Jan 0,00 0,00 2.904,91 0,00

Fev 0,00 0,00 3.232,30 0,00

Mar 0,00 0,00 7.287,32 0,00

Abr 0,00 0,00 5.960,04 0,00

Mai 0,00 0,00 4.706,62 0,00

Jun 0,00 0,00 0,00 0,00

Jul 0,00 0,00 0,00 0,00

Ago 0,00 0,00 0,00 0,00

Set 0,00 0,00 0,00 0,00

Out 0,00 0,00 0,00 0,00

Nov 0,00 0,00 0,00 0,00

Dez 0,00 0,00 0,00 0,00

TOTAL 0,00 0,00 24.091,19 0,00

DEDUES CARN-LEO

PREVIDNCIA PENSO DARF PAGO

DEPENDENTES LIVRO CAIXA
OFICIAL ALIMENTCIA CD. 0190

Jan 0,00 0,00 0,00 2.904,91 0,00

Fev 0,00 0,00 0,00 2.335,43 0,00

Mar 0,00 0,00 0,00 1.249,00 1.037,82

Abr 0,00 0,00 0,00 483,43 636,71

Mai 0,00 0,00 0,00 325,25 335,51

Jun 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Jul 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Ago 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Set 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Out 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Nov 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Dez 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

TOTAL 0,00 0,00 0,00 7.298,02 2.010,04

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FSICA E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES

Sem informaes

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RENDIMENTOS ISENTOS E NO TRIBUTVEIS (Valores em Reais)

01. Bolsas de estudo e de pesquisa caracterizadas como doao, exceto mdico-residente ou Pronatec, 0,00
exclusivamente para proceder a estudos ou pesquisas e desde que os resultados dessas atividades no
representem vantagem para o doador, nem importem contraprestao de servios

02. Bolsas de estudo e de pesquisa caracterizadas como doao, quando recebidas exclusivamente para 0,00
proceder a estudos ou pesquisas, recebidas por mdico-residente e por servidor da rede pblica de educao
profissional, cientfica e tecnolgica que participe das atividades do Pronatec

03. Capital das aplices de seguro ou peclio pago por morte do segurado, prmio de seguro restitudo em 0,00
qualquer caso e peclio recebido de entidades de previdncia privada em decorrncia de morte ou invalidez
permanente

04. Indenizaes por resciso de contrato de trabalho, inclusive a ttulo de PDV, e por acidente de trabalho; e 0,00
FGTS

05. Ganho de capital na alienao de bem, direito ou conjunto de bens ou direitos da mesma natureza, 0,00
alienados em um mesmo ms, de valor total de alienao at R$ 20.000,00, para aes alienadas no mercado
de balco, e R$ 35.000,00, nos demais casos.

06. Ganho de capital na alienao do nico imvel por valor igual ou inferior a R$ 440.000,00 e que, nos ltimos 0,00
5 anos, no tenha efetuado nenhuma outra alienao de imvel

07. Ganho de capital na venda de imveis residenciais para aquisio, no prazo de 180 dias, de imveis 0,00
residenciais localizados no Brasil e reduo sobre o ganho de capital

08. Ganho de capital na alienao de moeda estrangeira mantida em espcie cujo total de alienaes, no ano- 0,00
calendrio, seja igual ou inferior ao equivalente a US$ 5,000.00

09. Lucros e dividendos recebidos 133,39

Beneficirio CPF CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Valor

Pagadora

Titular 359.322.598-09 12.183.374/0001-79 PELOM CONSULTORIA DE GESTAO 133,39

EMPRESARIAL

10. Parcela isenta de proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e penso de declarante com 65 0,00
anos ou mais

11. Penso, proventos de aposentadoria ou reforma por molstia grave ou aposentadoria ou reforma por 0,00
acidente em servio

12. Rendimentos de cadernetas de poupana, letras hipotecrias, letras de crdito do agronegcio e imobilirio 12,30
(LCA e LCI) e certificados de recebveis do agronegcio e imobilirios (CRA e CRI)

Beneficirio CPF CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Valor

Pagadora

Titular 359.322.598-09 90.400.888/0001-42 BANCO SANTANDER 12,30

13. Rendimento de scio ou titular de microempresa ou empresa de pequeno porte optante pelo Simples 64.322,00
Nacional, exceto pro labore, aluguis e servios prestados

Beneficirio CPF CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Valor

Pagadora

Titular 359.322.598-09 22.733.136/0001-43 DELI SPOT CAFE LTDA 64.322,00

14. Transferncias patrimoniais - doaes e heranas 0,00

15. Parcela no tributvel correspondente atividade rural 0,00

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CPF: 359.322.598-09 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FSICA
DECLARAO DE AJUSTE ANUAL EXERCCIO 2017 ANO-CALENDRIO 2016
16. Imposto sobre a renda de anos-calendrio anteriores compensado judicialmente neste ano-calendrio 0,00

17. 75% (setenta e cinco por cento) dos rendimentos do trabalho assalariado recebidos em moeda estrangeira 0,00
por servidores de autarquias ou reparties do Governo Brasileiro situadas no exterior, convertidos em reais

18. Incorporao de reservas ao capital / Bonificaes em aes 0,00

19. Transferncias patrimoniais - meao e dissoluo da sociedade conjugal e da unidade familiar 0,00

20. Ganhos lquidos em operaes no mercado vista de aes negociadas em bolsas de valores nas 0,00
alienaes realizadas at R$ 20.000,00, em cada ms, para o conjunto de aes

21. Ganhos lquidos em operaes com ouro, ativo financeiro, nas alienaes realizadas at R$ 0,00
20.000,00 em cada ms

22. Recuperao de prejuzos em renda varivel (bolsa de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados 0,00
e fundos de investimento imobilirio)

23. Rendimento bruto, at o mximo de 90%, da prestao de servios decorrente do transporte de carga e com 0,00
trator, mquina de terraplenagem, colheitadeira e assemelhados

24. Rendimento bruto, at o mximo de 40%, da prestao de servios decorrente do transporte de passageiros 0,00

25. Restituio do imposto sobre a renda de anos-calendrio anteriores 0,00

26. Outros 399,23

Beneficirio CPF CPF/CNPJ da Fonte Nome da Fonte Descrio Valor

Pagadora Pagadora

Titular 359.322.598-09 11.214.907/0001-70 GOVERNO DO ESTADO DE CREDITOS DA NOTA FISCAL 344,27

SAO PAULO PAULISTA
Titular 359.322.598-09 46.392.130/0003-80 PREFEITURA DO MUNICIPIO CREDITOS DA NOTA DO 54,96
DE SAO PAULO MILHAO

TOTAL 64.866,92

RENDIMENTOS SUJEITOS TRIBUTAO EXCLUSIVA / DEFINITIVA (Valores em Reais)

01. 13 salrio 0,00
02. Ganhos de capital na alienao de bens e/ou direitos 0,00
03. Ganhos de capital na alienao de bens, direitos e aplicaes financeiras adquiridos em moeda estrangeira 0,00

04. Ganhos de capital na alienao de moeda estrangeira em espcie 0,00

05. Ganhos lquidos em renda varivel (bolsa de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e fundos 0,00
de investimento imobilirio)

06. Rendimentos de aplicaes financeiras 19.401,76

Beneficirio CPF CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Valor
Pagadora

Titular 359.322.598-09 60.701.190/0001-04 ITAU UNIBANCO SA 0,53

Titular 359.322.598-09 90.400.888/0001-42 BANCO SANTANDER 19.401,23

07. Rendimentos recebidos acumuladamente 0,00

08. 13 salrio recebido pelos dependentes 0,00
09. Rendimentos recebidos acumuladamente pelos dependentes 0,00
10. Juros sobre capital prprio 0,00

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CPF: 359.322.598-09 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FSICA
DECLARAO DE AJUSTE ANUAL EXERCCIO 2017 ANO-CALENDRIO 2016
11. Participao nos lucros ou resultados 0,00
12. Outros 30,00
Beneficirio CPF CPF/CNPJ da Fonte Nome da Fonte Descrio Valor
Pagadora Pagadora

Titular 359.322.598-09 11.214.907/0001-70 GOVERNO DO ESTADO DE PREMIOS DOS SORTEIOS 10,00

SAO PAULO DA NOTA FISCAL PAULISTA
Titular 359.322.598-09 46.392.130/0003-80 PREFEITURA DO MUNICIPIO PREMIOS DOS SORTEIOS 20,00
DE SAO PAULO DA NOTA DO MILHAO

TOTAL 19.431,76
RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURDICA PELO TITULAR (IMPOSTO COM
EXIGIBILIDADE SUSPENSA)
Sem informaes

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURDICA PELOS DEPENDENTES (IMPOSTO COM

EXIGIBILIDADE SUSPENSA)
Sem informaes

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS DE PESSOA JURDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELO TITULAR

Sem informaes

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS DE PESSOA JURDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELOS DEPENDENTES

Sem informaes

IMPOSTO PAGO / RETIDO (Valores em Reais)

01. Imposto complementar 0,00

02. Imposto pago no exterior pelo titular e pelos dependentes 0,00
Imposto devido com os rendimentos no exterior 0,00
Imposto devido sem os rendimentos no exterior 0,00
Diferena a ser considerada para clculo do imposto (limite legal) 0,00
03. Imposto sobre a renda na fonte (Lei 11.033/2004) 0,00
04. Imposto retido na fonte do titular 0,00
05. Imposto retido na fonte dos dependentes 0,00
06. Carn-Leo do titular 2.010,04
07. Carn-Leo dos dependentes 0,00

PAGAMENTOS EFETUADOS (Valores em Reais)

CD. NOME DO BENEFICIRIO CPF/CNPJ do Beneficirio NIT VALOR PAGO PARC. NO

EMPREGADO DEDUTVEL
DOMESTICO

Titular

26 QUALICORP SOLUCOES EM SAUDE 07.658.098/0001-18 7.740,78 0,00

11 ANDRE R NOSE C. D. 171.190.758-88 320,00 0,00

10 MARIA CECILIA SANTA CRUZ BREIM 022.989.908-08 600,00 185,51

21 CLINICA BERGAMO SERVICOS 07.125.465/0001-18 600,00 338,08

MEDICOS EIRELI EPP

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DOAES EFETUADAS
Sem informaes

DECLARAO DE BENS E DIREITOS (Valores em Reais)

CDIGO DISCRIMINAO SITUAO EM

31/12/2015 31/12/2016

45 CDB NI BANCO SANTANDER BRASIL. RENDIMENTO NO ANO 266.244,72 46.195,47

105 - Brasil

61 CONTA CORRENTE NO BANCO SANTANDER BRASIL 15.656,18 3.590,64

105 - Brasil

39 1 QUOTA DE R$ 1,00 (UM REAL) DA EMPRESA PELOM CONSULTORIA DE 1,00 1,00

GESTAO EMPRESARIAL LTDA CNPJ: 12.183.374/0001-79 REGISTRADA DA
JUCESP EM 24/06/2010
105 - Brasil

21 VEICULO FORD FIESTA MODELO 2013 FABRICACAO 2012 PLACA FGI 0387 50.000,00 50.000,00
ADQUIRIDO DE ELEVEL AUTOMOTORES LTDA CNPJ 54.820.774/0001-98
105 - Brasil

61 CONTA CORRETE NO BANCO ITAU UNIBANCO 31,14 0,42

105 - Brasil

45 APLICACAO EM RENDA FIXA EDB/CDB NI BANCO ITAU UNIBANCO 88,80 0,00

105 - Brasil

41 CONTAS DE POUPANCA E LETRAS HIPOTECARIAS NO BANCO 1.220,71 0,00

SANTANDER BRASIL
105 - Brasil

11 UM APTO DE N. 144 - 14. ANDAR DA RUA INDIANA N 217 - EDIFICIO 1.150.264,10 1.150.264,10
INDIANA GARDEN ADQ. DE ALICE RODRIGUEZ PAREJA BAVARESCO CPF.:
324.237518-18 PELO VALOR DE R$ 1.110.000,00 - ITBI R$ 33.300,00 E DESP
COM REGISTRO DE R$ 6.964,10 - CONF. ESCRITURA REG. NO LIVRO 998
PAG. 267 E COM REGISTRO NO 15 OF DE REG DE IMOVEIS MATRICULA N.
166.311
105 - Brasil

39 PARTICIPA EM 40% DO CAPITAL DA EMPRESA DELI SPOT CAFE LTDA -ME 400,00 400,00
CNPJ: 22.733.136/0001-43 REGISTRADA NA JUCESP EM 26/06/2015
105 - Brasil

TOTAL 1.483.906,65 1.250.451,63

DVIDAS E NUS REAIS

Sem informaes

ESPLIO
Sem informaes

DOAES A PARTIDOS POLTICOS

Sem informaes

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DOAES DIRETAMENTE NA DECLARAO - ECA
Sem informaes

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RESUMO TRIBUTAO UTILIZANDO AS DEDUES LEGAIS
RENDIMENTOS TRIBUTVEIS
Recebidos de Pessoa Jurdica pelo titular 12.000,00
Recebidos de Pessoa Jurdica pelos dependentes 0,00
Recebidos de Pessoa Fsica/Exterior pelo titular 24.091,19
Recebidos de Pessoa Fsica/Exterior pelos dependentes 0,00
Recebidos acumuladamente pelo titular 0,00
Recebidos acumuladamente pelos dependentes 0,00
Resultado tributvel da Atividade Rural 0,00
TOTAL 36.091,19
DEDUES
Contribuio previdncia oficial e previdncia complementar pblica (at o limite do patrocinador) 1.320,00
Contribuio previdncia oficial (Rendimentos recebidos acumuladamente) 0,00
Contribuio previdncia complementar, pblica (acima do limite do patrocinador) ou privada, e Fapi 0,00
Dependentes 0,00
Despesas com instruo 0,00
Despesas mdicas 8.737,19
Penso alimentcia judicial 0,00
Penso alimentcia por escritura pblica 0,00
Penso alimentcia judicial (Rendimentos recebidos acumuladamente) 0,00
Livro caixa 7.298,02
TOTAL 17.355,21
IMPOSTO DEVIDO IMPOSTO A RESTITUIR 2.010,04
Base de clculo do imposto 18.735,98 SALDO DE IMPOSTO A PAGAR 0,00
Imposto devido 0,00
Deduo de incentivo 0,00 PARCELAMENTO
Imposto devido I 0,00 Valor da quota
Contribuio Prev. Empregador Domstico 0,00 Nmero de Quotas
Imposto devido II 0,00
Imposto devido RRA 0,00
Total do imposto devido 0,00
IMPOSTO PAGO INFORMAES BANCRIAS
Imposto retido na fonte do titular 0,00
Imp. retido na fonte dos dependentes 0,00
Carn-Leo do titular 2.010,04 Banco
Carn-Leo dos dependentes 0,00 Agncia (sem DV)
Imposto complementar 0,00 Conta para crdito
Imposto pago no exterior 0,00
Imposto retido na fonte (Lei n 11.033/2004) 0,00
Imposto retido RRA 0,00
Total do imposto pago 2.010,04

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EVOLUO PATRIMONIAL
Bens e direitos em 31/12/2015 1.483.906,65
Bens e direitos em 31/12/2016 1.250.451,63
Dvidas e nus reais em 31/12/2015 0,00
Dvidas e nus reais em 31/12/2016 0,00

OUTRAS INFORMAES
Rendimentos isentos e no tributveis 64.866,92
Rendimentos sujeitos tributao exclusiva/definitiva 19.431,76

Rendimentos tributveis - imposto com exigibilidade suspensa 0,00

Depsitos judiciais do imposto 0,00
Imposto pago sobre Ganhos de Capital 0,00
Imposto pago Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e Aplicaes Financeiras 0,00

Total do imposto retido na fonte (Lei n 11.033/2004), conforme dados informados pelo contribuinte 0,00
Imposto pago sobre Renda Varivel 0,00

Doaes a Partidos Polticos e Candidatos a Cargos Eletivos 0,00

Imposto a pagar sobre o Ganho de Capital - Moeda Estrangeira em Espcie 0,00

Imposto diferido dos Ganhos de Capital 0,00

Imposto devido sobre Ganhos de Capital 0,00

Imposto devido sobre ganhos lquidos em Renda Varivel 0,00

Imposto devido sobre Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e aplic. financeiras 0,00

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