Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de
la Hiperplasia Prosttica
Benigna
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. MARIO MADRAZO NAVARRO

COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

DR. JAVIER DAVILA TORRES

COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx

Publicado por IMSS

Copyright IMSS Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema
Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores
han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que
asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de
intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran
tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as
como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la

Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo
por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten
servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el segundo y tercer
nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario
pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o
beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y
dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o
logotipos.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica
Benigna. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009.

Esta gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx

ISBN:
ISBN: 978-
978- 607-
607- 7790-
7790- 79-
79- 2

3
 N-40 Hiperplasia de la Prstata

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la
Hiperplasia Prosttica Benigna

Autores:
Dr. Efran Maldonado Alcaraz
Dr. Othn Moreno Alczar Mdico Urlogo
Dr. Edgar Neri Pez
Dra. Agustina Consuelo Medcigo
Micete
IMSS/UMAE Hospital de Mdico No Familiar,
Mdico Urlogo Especialidades CMN Siglo XXI. adscrito al Departamento
Mxico, D.F. de Urologa
IMSS/HGR No.1 Mdico No Familiar, Jefe
Carlos MacGregor Snchez Navarro del Departamento de
Mxico, D.F. Urologa
IMSS/HGR No.1 Mdico No Familiar,
Mdico Urlogo Carlos MacGregor Snchez Navarro adscrito al Departamento
Mxico, D.F. de Urologa
Coordinador de Programas
Mdico Familiar IMSS/Nvel Central Divisin de Excelencia
Clnica. CUMAE

Validacin Interna:
Mdico No Familiar,
IMSS/HGR No.25
DRJaime Prez Elizalde Mdico Urlogo adscrito al Departamento
Mxico, D.F.
de Urologa
Mdico No Familiar,
IMSS/HGZ No.30
Boris Maldonado Arce Mdico Urlogo adscrito al Departamento
Mxico, D.F.
de Urologa

Validacin Externa:
Dr. Victor Alfonso Francolugo Mdico Urlogo
Vlez
Academia Mexicana de Cirurgia
Dr. Fernando Bernardo Gabilondo Mdico Urlogo
Navarro

4
ndice:
1. Clasificacin ........................................................................................................ 6
2. Preguntas a Responder por esta Gua ................................................................ 7
3. Aspectos Generales ............................................................................................ 8
3.1. Justificacin .................................................................................................. 8
3.2 Objetivo de esta Gua .................................................................................... 8
3.3 Definicin ....................................................................................................... 9
4 Evidencias y Recomendaciones......................................................................... 10
4.1 Prevencin Primaria .................................................................................... 11
4.2 Prevencin Secundaria ................................................................................ 12
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia .................................................. 25
4.4 Vigilancia y Seguimiento .............................................................................. 27
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda 28
Algoritmos ............................................................................................................. 29
5. Definiciones Operativas .................................................................................... 31
6. Anexos .............................................................................................................. 34
6.1 Protocolo de bsqueda ............................................................................ 34
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin 35
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ................................................ 38
6.4 Medicamentos .......................................................................................... 42
7. Bibliografa ........................................................................................................ 44
8. Agradecimientos................................................................................................ 46
9. Comit Acadmico ............................................................................................ 47

5
 1. Clasificacin
Registro IMSS-
IMSS- 176-
176 - 09
PROFESIONALES DE LA
Mdicos Urlogos
SALUD
CLASIFICACIN DE
N 40X OTROS HIPERPLASIA DE PROSTATA
LA ENFERMEDAD
Identificar el nombre y nmero de GRD que corresponde a la CIE de la GPC
345 Otros procedimientos en quirfano en aparato reproductor masculino excepto por neoplasia maligna
348 Hipertrofia prosttica benigna con complicaciones y/o comorbilidades
349 Hipertrofia prosttica benigna sin complicaciones y/o comorbilidades
GRD
334 Procedimientos mayores en pelvis masculina con complicaciones y/o comorbilidades
335 Procedimientos mayores en pelvis masculina sin complicaciones y/o comorbilidades
336 Prostatectoma transuretral con complicaciones y/o comorbilidades
337 Prostatectomia transuretral sin complicaciones y/o comorbilidades
Evaluacin
CATEGORA DE GPC Diagnstico
Primero y Segundo Nivel de Atencin
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Quirrgico

USUARIOS POTENCIALES Mdicos Generales, Familiares, Internistas y Urlogos, Estudiantes de Medicina, Proveedores de Servicios de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social

TIPO DE ORGANIZACI
ORGANIZACI N
UMAE Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI, Mxico, D.F.
DESARROLLADORA
HGR No.1, Carlos MacGregor Snchez Navarro, Mxico, D.F.

POBLACIN BLANCO Hombres mayores a 45 aos

FUENTE DE
Instituto Mexicano del Seguro Social
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Cuestionario de Evaluacin Internacional de Sntomas Prostticos
Exploracin digital rectal
INTERVENCIONES Y EGO, Urocultivo, Creatinina y Antgeno Prstatico Especfico Total
ACTIVIDADES Ultrasonido renal, vesical y prosttico con medicin de orina residual postmiccional
CONSIDERADAS Seguimiento y control (Periodicidad de ultrasonido y determinacin de Antgeno Prstatico Especfico)
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Quirrgico
Contribuir a:
Realizar un diagnstico preciso y oportuno
IMPACTO ESPERADO EN Otorgar manejo farmacolgico efectivo
SALUD Referencia oportuna a segundo nivel de atencin
Prevenir las complicaciones
Satisfaccin con la atencin

Definicin del enfoque de la GPC

Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:7
METODOLOGA Guas seleccionadas: 7 del perodo 2000 - 2008
Revisiones sistemticas y Metaanlisis: 6 incluyendo revisiones clnicas
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *

Validacin del protocolo de bsqueda

Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
VALIDACIN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Academia Mexicana de Ciruga
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin,
CONFLICTO DE INTERES
objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

Registro IMSS-
IMSS- 176-
176 - 09

Fecha de publicacin: 30/06/2010. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos
Actualizacin
posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta
Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango
No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

6
2. Preguntas a Responder por esta Gua

1. Hay factores de riesgo demostrados para el desarrollo de hiperplasia

prosttica benigna (HPB)?

2. Cules son los datos clnicos que nos ayudan a realizar el diagnstico de
HPB?

3. Cul es la utilidad de la escala internacional de sntomas prostticos

(IPSS) y de impacto en la calidad de vida, en la evaluacin de la severidad
de los sntomas prostticos?

4. Cules son los estudios de laboratorio y gabinete bsicos para evaluar al

paciente con sospecha de HPB?

5. Cules son los criterios para seleccionar el tratamiento del paciente con
HPB (vigilancia, tratamiento mdico y tratamiento quirrgico)?

6. Cmo identificar al paciente con diagnstico de HPB que requiere atencin

en segundo nivel de atencin?

7. Qu frmacos se recomiendan para el tratamiento de la HPB?

7
 3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin
La HPB es un padecimiento frecuente en nuestro medio, en el Instituto Mexicano
del Seguro Social en el ao 2005, se otorgaron 63,874 consultas a nivel nacional
por ste padecimiento: 1235 en el grupo de edad hasta 44 aos, 12,393 en el
grupo de 45 a 59 aos y 60,246 en el grupo de 60 aos ms (intranet IMSS).

Actualmente existe una variabilidad muy amplia en el manejo de los pacientes con
este padecimiento; en nuestro medio no se cuenta con criterios estandarizados
para su manejo inicial en el primer nivel y el envo de los pacientes a un segundo
nivel de atencin. Por lo anterior; es importante que exista un estndar que
disminuya la variabilidad en el diagnstico y tratamiento de estos pacientes, con el
fin de mejorar la calidad de la atencin y la utilizacin de los recursos

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica de Hiperplasia Prosttica Benigna Forma parte de
las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el
cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera
el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la

toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin,
las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:

Actualizacin de los conceptos bsicos de la HPB

Normar las decisiones sobre diagnstico y tratamiento de la HPB
Unificar los criterios en el manejo de pacientes con HPB
Mejorar la calidad de la atencin, a los pacientes con HPB

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin

mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios
de salud.

8
3.3 Definicin
En la clnica, el trmino de hiperplasia prosttica benigna (HPB) puede significar
cualquiera de las 3 siguientes condiciones: a) Deteccin microscpica de la
hiperplasia, es decir la proliferacin del estroma y el epitelio; b) Crecimiento de la
prstata detectado por el examen rectal digital o por ultrasonido y c) Un grupo de
sntomas asociados con la hiperplasia prosttica y definidos con el termino
sntomas del tracto urinario inferior (STUI) (ver anexo 3, tabla 1). Las diferentes
definiciones surgen por que el tamao de la prstata no siempre correlaciona con
los sntomas (slo 30 a 50% de los hombres con HPB detectada por tacto rectal o
ultrasonido, presentan sntomas), as el termino de HPB implica uno ms de los
hallazgos ya mencionados. Por otro lado aunque la HPB es la causa ms comn
de los STUI, stos pueden presentarse por otras patologas. (Albert Levy 2007)
(ver anexo 6.3, tabla 3)
La HPB es considerada en la actualidad una enfermedad progresiva con un origen
hormonal, en donde la dihidrotestosterona (DHT), producto de la accin de la
enzima 5-alfa-reductasa tipo 2 sobre la testosterona, es la responsable. (GPC
AEU 2008)
Los STUI asociados a la HPB, tienen un origen tanto anatmico como neuro-
hormonal, ya que pueden ser producto de la obstruccin mecnica al flujo urinario
secundaria al crecimiento prosttico y/o por el aumento del tono y presin del
msculo liso en la uretra, estroma y cuello de la vejiga, mediado por los alfa-1-
adrenoreceptores. (Albert Levy 2007)
La prevalencia de la HPB aumenta en forma lineal con la edad, en todos los
grupos tnicos. En general afecta a los hombres mayores de 45 aos y la
presentacin de los sntomas suele darse a los 60 65 aos de edad. Su
prevalencia es de 50% y 90% a los 60 y 85 aos respectivamente. La mortalidad
y la frecuencia de complicaciones serias asociada con la HPB son bajas,
reportndose en un estudio con seguimiento a 5 aos y realizado en pacientes con
sntomas moderados, en 1-3%, incluyendo estas complicaciones la retencin
urinaria aguda (Timothy J, 2008).
La evolucin natural de la enfermedad fue estudiada por Ball y cols., quienes
encontraron en un seguimiento a 5 aos de pacientes con STUI secundarios a
HPB que; 16% evolucionaban con empeoramiento de sus sntomas, 52% no
sufran modificaciones y 32% tenan mejora de los mismos.
Los sntomas que se asocian a la HPB (pujo miccional, disminucin del calibre y
fuerza del chorro urinario, intermitencia, nocturia y otros); son molestos y afectan
la calidad de vida de los pacientes. Por otro lado los sntomas severos pueden
tener un impacto semejante al de cualquier enfermedad crnica. (Anexo 6.3, tabla
1 y 2).
Debido a que la HPB no es un padecimiento mortal, las decisiones de tratamiento
deben basarse en la severidad de los sntomas y la afectacin en la calidad de
vida de los pacientes. (Albert Levy 2007).

9
 4 Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua
corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron
usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como

documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada
una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el
ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la
informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la 2++
escala de Braden tiene una capacidad (GIB, 2007)
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin
obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios
observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y
recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se

coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de
evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao
como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia Ia
de las complicaciones en 30% y el uso [E: Shekelle]
general de antibiticos en 20% en Matheson, 2007
nios con influenza confirmada

10
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua.

E
Evidencia

R Recomendacin

/R Buena prctica

4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de Vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La obesidad sobre todo a nivel
III
abdominal incrementa en 10% el
E riesgo de HPB clnica. La raza negra y
[E: Shekelle]
Kristal AR et al. 2007
el origen hispano tambin se asociaron
con un riesgo mayor.

Ofrecer informacin a los pacientes de

R la importancia de mantener su peso C
cercano al ideal.

Una dieta baja en grasas y protenas III

E de origen animal disminuye el riesgo [E: Shekelle]
Ranjan P et al. 2006
de progresin de la HPB.

11
R Consumir una dieta baja en protenas
y grasas de origen animal.
C

El evitar la ingesta de lquidos antes de

acostarse, reducir el consumo de
bebidas diurticas como el caf y
E alcohol, as como orinar dos veces en
II b
[E: Shekelle]
forma contina para lograr un mejor Glenn R Cunningham 2007
vaciado de la vejiga, ayuda a disminuir
los sntomas de la HPB.

Reducir el consumo de bebidas

R diurticas y lquidos, as como tratar de B
vaciar la vejiga antes de acostarse
ayuda a disminuir la nocturia.
El uso de algunos medicamentos,
como los diurticos, anticolinrgicos,
E antidepresivos y descongestionantes;
III
[E: Shekelle]
puede exacerbar los sntomas de la Glenn R Cunningham 2007
HPB.

En la medida de lo posible, evitar o

R ajustar dosis de medicamentos que
puedan exacerbar los sntomas de la C
HPB.

4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La edad y el estado hormonal son III

E factores de riesgo conocidos, no
modificables para el desarrollo de la
GPC AEU 2008
Roehrborn 2005
HPB.

12
 Investigue la presencia de hiperplasia D
R prosttica en sus pacientes con 50
aos, que presenten sntomas del
tracto urinario bajo.

Una prstata con un tamao > 30 ml, I b y III

un flujo urinario dbil y APE > a 1.4 [E: Shekelle]
E ng/ml, son factores de riesgo para Harkaway e Issa 2006
progresin de la HPB con un riesgo
mayor de presentar retencin aguda
de orina (RAO) y necesidad de ciruga.

Pacientes con prstata con un tamao B

R > 30 ml, un flujo urinario dbil y APE >
a 1.4 ng/ml, deben recibir tratamiento.

4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexo 6.3, tabla 1 y algoritmo 1)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los sntomas en la HPB pueden ser
secundarios a:
a) Obstruccin: disminucin en el
grosor y fuerza del chorro urinario,
pujo al iniciar la miccin, goteo III
E terminal, sensacin de vaciado [E: Shekelle]
incompleto o retencin aguda de orina. Albert Levy 2007
b) Disminucin de la capacidad de
almacenamiento de la vejiga: nocturia,
urgencia e incontinencia urinaria de
urgencia y por rebosamiento.
No se ha encontrado una relacin
directa entre la severidad de los
sntomas y el tamao de la prstata:
E algunos hombres presentan sntomas
severos de obstruccin urinaria con un III
crecimiento prosttico mnimo, GPC Costa Rica 2005
mientras que otros presentan sntomas
mnimos pero con prstatas grandes.

13
 El IPSS permite evaluar los sntomas III
E de manera objetiva y reproducible de [E: Shekelle]
acuerdo a su severidad en leves, Timothy J Wilt, Parte1 2008
moderados o graves.
La historia clnica del paciente con
sntomas del tracto urinario inferior
(STUI), puede determinar si stos son III
E causados por otras condiciones
mdicas (diabetes infeccin del tracto
Timothy J Wilt, Parte 1 2008
y
urinario, prostatitis, uso de diurticos, GPC AUA 2008
antidepresivos, antihipertensivos
anticolinrgicos). Ver anexo 6.3, tabla
3.
Para realizar el diagnstico clnico de
HPB, elabore la historia clnica dirigida
y un examen fsico que incluya:
a) Exploracin de abdomen para C
R detectar una vejiga palpable
b) Tacto rectal para evaluar las
caractersticas de la prstata: tamao,
forma, simetra, textura y consistencia.
Utilice el IPSS y evale la afeccin en
la calidad de vida del paciente con
sospecha inicial de HPB, para mejorar C
R la deteccin y catalogar los STUI de
acuerdo a su severidad. (Ver Anexo
6.3, tabla 1 y 2).

4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En el paciente adulto, existe una
elevada prevalencia de patologa de
vas urinarias; los beneficios de una III
E prueba inocua, como el anlisis de GPC Colombia 2000
orina, supera los riesgos de su
utilizacin.

14
 En pacientes con STUI y sospecha de B
R HPB, solicite un examen general de
orina para descartar la presencia de
infeccin urinaria y/o hematuria.
Algunas pruebas de laboratorio
permiten excluir condiciones asociadas
que aumentan el riesgo de falla al
tratamiento o un diagnstico diferencial IV
E en caso de duda: [E: Shekelle]
-Glicemia: con el objetivo de excluir Timothy J Wilt, Parte 1, 2008
diabetes mellitus
-Creatinina: para una evaluacin de la
funcin renal, slo en los casos que se
considere necesario.

Solicite glicemia y creatinina, de

R acuerdo a criterio mdico y en casos D
seleccionados.

El ultrasonido (US) vesical y prosttico

con medicin de orina residual puede
ayudar a determinar el tamao III
prosttico y el volumen urinario [E: Shekelle]
residual, lo que ayuda a predecir los Timothy J Wilt, Parte 1 2008
beneficios de un tratamiento mdico o
guiar al manejo quirrgico.
E Tambin puede ser til examinar
riones y vejiga para descartar litiasis
en caso de infeccin de vas urinarias
repetidas y tumores en caso de
hematuria persistente, as como la
repercusin de la obstruccin
prosttica sobre el tracto urinario
superior (uretero hidronefrosis).
Si se requiere de una medicin vlida
del tamao prosttico, con el objeto de
definir la va de acceso quirrgico, el III
E ultrasonido ya sea por va abdominal o GPC Colombia 2000
transrectal, es ms preciso que la
evaluacin realizada mediante examen
rectal.

15
 Todos los pacientes que ingresen a un
protocolo de tratamiento de HPB
R deben tener un USG vesical y
C
prosttico con medicin de orina
residual basal.
Realizar US renal a los pacientes con
elevacin de creatinina, antecedente
R de litiasis, infecciones urinarias de
repeticin, hematuria macroscpica,
C

incontinencia urinaria por

rebosamiento o ms del 50% de orina
residual postmiccional.

Hay una relacin directa de los niveles III

de APE y el volumen de la prstata, [E: Shekelle]
E sin embargo los pacientes con HPB no Timothy J Wilt, Parte 1 2008
tienen un mayor riesgo de cncer de
prstata.

Los valores altos de APE, se

E relacionan fuertemente con la Ia
probabilidad de tener cncer de GPC AEU 2008
prstata. (Ver Anexo 6.3 tablas 5 y 6 ).

Se recomienda determinar el APE a

R todos los pacientes evaluados por A
HPB.

Los pacientes con valores anormales

de APE (ver anexo 3, tabla 5), deben
R evaluarse para descartar cncer de A
prstata (se sugiere revisar la GPC de GPC IMSS 2008 (Cncer de prstata)
Cncer de prstata del IMSS 2008).

La flujometra puede ayudar al

diagnstico diferencial entre HPB y 3
E vejiga hiperactiva (en nuestro medio, GPC AEU 2008
este estudio se realiza en segundo y
tercer nivel de atencin).

16
 De manera opcional se recomienda
R una flujometra basal en el paciente C
que inicia tratamiento en cualquiera de
sus modalidades.

4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento no Farmacolgico: Vigilancia Estrecha y
Fitofrmacos

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La terapia de observacin vigilancia,
es segura para la mayora de los
pacientes con sntomas leves a
moderados de HPB. Es tambin un
E tratamiento adecuado en los casos de
pacientes con sntomas moderados a
III
[E: Shekelle]
severos pero, que no han desarrollado Albert Levy 2007
complicaciones secundarias a la
obstruccin del flujo urinario
(insuficiencia renal, retencin urinaria
aguda o infecciones recurrentes).

Los pacientes con HPB, con sntomas B

leves a moderados o moderados a GPC Costa Rica 2005
severos pero sin complicaciones y que
no presentan impacto en su calidad de
R vida, pueden ser manejados con
vigilancia estrecha que incluya
valoracin anual con TR, APE y US
vesical y prosttico con medicin de
orina residual.

La cafena y el alcohol tienen un efecto III

diurtico e irritante que aumenta la GPC AEU 2008
frecuencia miccional, la urgencia y la
E nocturia.
La reduccin en la ingesta de lquidos
reduce la frecuencia miccional en
perodos convenientes.

17
 Para mejorar los sntomas, disminuya
R la ingesta de lquidos libres por la
tarde-noche y de irritantes como la
C

cafena y el alcohol en cualquier

presentacin.

Aproximadamente el 14% de los

pacientes, con sntomas moderados a II b y III
E severos, presentarn un aumento en la
severidad de sus sntomas, en los
[E: Shekelle]
Timothy J W., Parte 1 2008
siguientes 5 aos.

Los pacientes con vigilancia estrecha

deben recibir un seguimiento de al ByC
R menos 1 vez al ao para poder evaluar
la severidad de los sntomas y su
estado general (por mdico urlogo).

Algunos derivados de plantas, mejoran II b

E los sntomas en los pacientes con GPC AEU 2006
HPB.

Aun no se conoce con exactitud el II b

E modo de accin y los efectos
biolgicos de los derivados de plantas
GPC AEU 2006

en la HPB.

Actualmente, no se pueden emitir

R recomendaciones para su uso. D

18
 4.2.3.2 Tratamiento Farmacolgico
(Ver Anexo 6.4)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las ventajas del tratamiento 1a

E farmacolgico incluyen: conveniencia y
el evitar la morbilidad potencial
[E: Shekelle]
Harkaway e Issa 2006
asociada a la ciruga.

Las desventajas del tratamiento

farmacolgico incluyen, el tratamiento 1a
E en forma indefinida que conlleva [E: Shekelle]
elevacin de costos y la posibilidad de Harkaway e Issa 2006
presentar complicaciones.

Evalu en forma individualizada con el

R paciente las ventajas y desventajas del
tratamiento farmacolgico para la toma
A

de una decisin informada y conjunta.

Los alfabloqueadores tamsulosina,

terazosina y doxazosina tienen una
eficacia similar sobre el alivio mejora 1a
de los STUI (relajan el msculo liso en [E: Shekelle]
la prstata y cuello de la vejiga), son Harkaway e Issa 2006
E bien tolerados y su eficacia se
mantiene despus de 6 a 12 meses de
tratamiento. No reducen el tamao de
la prstata ni alteran la progresin de
HPB.
Actualmente existen alfabloqueadores Ib
con mejor tolerancia por su [E: Shekelle]
E uroselectividad, sin disminuir su
eficacia. Tal es el caso de Alfuzosina y
Muta M. Issa y Timothy S Reagan
2007
Silodosina.

Los alfabloqueadores, son ms

efectivos que los inhibidores de la 5
E alfa reductasa, para mejorar los
sntomas en el primer ao de
Ia
[E: Shekelle]
tratamiento y su efecto se manifiesta Timothy J Kilt Parte 2, 2008
desde el primer mes de inicio del
tratamiento.

19
 Los alfabloqueadores presentan
efectos adversos como hipotensin 1a
E ortosttica, cansancio, mareos, [E: Shekelle]
problemas eyaculatorios y congestin Harkaway e Issa 2006
nasal.

Los alfabloqueadores se recomiendan

R en todos los pacientes candidatos a A
tratamiento mdico.

Las dosis recomendadas de los

alfabloqueadores disponibles son:
Alfuzosina 10 mg diarios
Tamsulosina 0.4 mg diarios
Terazosina 2-5 mg diarios A
R Doxazosina 2-4 mg diarios
Silodosina 8 mg diarios *
Nota: Algunos de estos medicamentos
requieren ajuste de acuerdo a la
funcin renal y heptica
* Recientemente autorizado por FDA,
no disponible en Mxico.
Los I-5ARs inhiben a la enzima 5 alfa
reductasa, lo que da una disminucin
de las concentraciones de
E dehidrotestosterona a nivel prosttico,
que resulta en una reduccin del
1b
[E: Shekelle]
tamao de la prstata, una mejora de Muta M. Issa y Timothy S Reagan
los sntomas, menor frecuencia de 2007
RAO y de intervenciones quirrgicas.

La mejora de los sntomas urinarios 1b

E bajos, con I-5ARs, se aprecia en un [E: Shekelle]
lapso de 3 a 6 meses y es dependiente Muta M. Issa y Timothy S Reagan
de la reduccin del tamao prosttico. 2007
Los I-5ARs, son tiles en pacientes
con crecimiento prosttico, ya que
E reducen el tamao de la prstata y el 1a
riesgo de RAO en un 50% as como de [E: Shekelle]
requerir ciruga. Harkaway e Issa 2006

20
 Los I-5ARs, se recomiendan en
R pacientes con STUI y crecimiento A
prosttico > 40 c.c. GPC AEU 2008

El I-5AR, Finasteride, tomado por 7 II b

E aos, puede disminuir la aparicin de GPC AUC 2005
cncer de prstata en un 25%. [E: Shekelle]
Klotz L 2007
Thompson IM 2003
Parece que el Finasteride puede
reducir el riesgo de presentar cncer
R de prstata, sin embargo no se tienen B
estudios de la seguridad de su Klotz L 2007
prescripcin a plazo largo, por lo que
hasta el momento se limita su uso al
tratamiento de la HPB.

1b
E El uso de los I-5ARs, disminuye en [E: Shekelle]
50 % los niveles sricos del APE. Glenn R Cunningham 2007

Para interpretar los resultados del

APE, en pacientes con uso de I-5ARs,
tomar en cuenta la reduccin de los B
R niveles sricos secundaria a su uso
(multiplicar los valores reportados por
2).

Cuando se prescriben I-5ARs, la 1b

E mejora de los sntomas urinarios [E: Shekelle]
bajos, se aprecia en un lapso de 3 a 6 Muta M. Issa y Timothy S Reagan 2007
meses despus de iniciarlos.

En prstatas de > de 40 c.c. el

tratamiento combinado (I-5ARs y
alfabloqueador) es la mejor opcin, al 1b
E reducir el riesgo de RAO, el [E: Shekelle]
crecimiento prosttico y los sntomas Timothy J Wilt Parte 2, 2008
obstructivos. McConnell 2003

21
 Se recomienda el tratamiento
combinado de I-5ARs y
R alfabloqueadores, en pacientes con A
prstata > 40 c.c. que requieren
tratamiento mdico.

El dutasteride tambin I-5AR, est 1b

E disponible actualmente con efectividad [E: Shekelle]
similar al Finasteride. Timothy J Kilt Parte 2, 2008
Andriole GL 2003

Las dosis recomendadas de los I-5ARs

R son:
Finasteride 5 mg diarios.
A

Dutasteride 0.5 mg diarios.

4.2.3.3 Tratamiento Quirrgico

(Ver anexo 6.3, tabla 4 y algoritmo 2)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los pacientes con obstruccin del II b
E tracto urinario, secundario a la [E: Shekelle]
presencia de HPB, pueden desarrollar Glenn R Cunningham 2007
complicaciones urinarias.

Realizar tratamiento quirrgico a los

pacientes con HPB que desarrollan B
R complicaciones del tracto urinario
(hidronefrosis, insuficiencia renal,
retencin urinaria recurrente,
infecciones urinarias recurrentes,
hematuria de origen prosttico
persistente o recurrente).

Realizar tratamiento quirrgico, a

R pacientes con sntomas moderados a
severos, con afectacin importante en
B
su calidad de vida y que no mejoran
con tratamiento farmacolgico.

22
 En la actualidad se considera a la 1a
E RTUP, como el tratamiento ms [E: Shekelle]
efectivo para la HPB. Lourenco T 2008

Los pacientes que son sometidos a

tratamientos quirrgicos transuretrales
mnimamente invasivos (TUMT, HIFU,
HoLEP, PVP) tienen una mejora
E menor en el puntaje del IPSS y de la
tasa de flujo urinario mximo (con 1a
diferencias estadsticamente [E: Shekelle]
significativas, cuando se evala al ao Lourenco T 2008
de su realizacin) que los pacientes a
los que se les realiza RTUP.

En general la RTUP, sigue siendo el A

R tratamiento quirrgico de eleccin para
la HPB.

La reseccin transuretral de prstata II b

E no reseca todo el tejido prosttico [E: Shekelle]
susceptible a cncer. Glenn R Cunningham 2007

La mayora de los cnceres de II b

E prstata se desarrollan en la zona GPC AUA 2008 (HPB)
perifrica. GPC AUA 2008 (Cncer de prstata)

Todos los pacientes sometidos a B

R procedimientos quirrgicos de prstata
deben evaluarse anualmente con TR y
APE.
La RTUP tiene los siguientes riesgos:
Mortalidad < 0.25%, intoxicacin Ia
hdrica 2%, estenosis de uretra y [E: Shekelle]
E contractura de cuello vesical 3.8%, Glenn R Cunningham 2007
eyaculacin retrgrada 65-70%, y GPC AEU 2008
sangrado que amerite transfusin 2 a
5%, incontinencia urinaria de esfuerzo
1.8%, disfuncin erctil 6.5%.

23
 A todos los pacientes que se van a
R someter a RTUP, se les debe informar
de los riesgos existentes del
A

procedimiento.

La prostatectoma abierta est

E indicada en pacientes con prstatas de
> 80 c.c. y en aquellos con
Ia
GPC AEU 2008
complicaciones asociadas, como
litiasis vesical o que ameriten
reseccin diverticular.

Las complicaciones descritas para la

prostatectoma abierta incluyen: Ia
hemorragia trans y postoperatoria que GPC AEU 2008
E amerite transfusin (>5%),
incontinencia urinaria de esfuerzo
(10%), contractura de cuello vesical y
estenosis de uretra (1.8%),
eyaculacin retrgrada (80%) y
disfuncin erctil (6.5%).

Todos los pacientes que se van a

R someter a prostatectoma abierta
deben ser informados de los riesgos y
A

complicaciones del procedimiento.

24
 4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia
4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Son indicaciones de envo al servicio de urologa
de segundo nivel:

Pacientes con sospecha de HPB y uno o ms de

lo siguientes datos:

a) Edad 50 aos de edad

b) Tacto rectal sospechoso de cncer de
prstata (ndulos o induracin)
c) APE > 10 ng/mL (y por arriba de 3 ng/mL
en hombres menores de 65 aos)
d) Pacientes con APE entre 3 y 10 ng/mL en
quienes la relacin APE libre/APE total es
menor a 0.15 (15%)
e) Rpido desarrollo de los sntomas Buena prctica
/R f) Hematuria silente
g) Paciente diabtico con sospecha de
neuropata vesical
h) Antecedente de ciruga plvica o radiacin
i) Enfermedad o lesin neurolgica que
afecta la funcin del tracto urinario inferior
j) Uso de medicamentos que afectan la
funcin del tracto urinario inferior
k) Dolor hipogstrico como dato principal
l) Discrepancia entre los sntomas y los
hallazgos
m) Infeccin de vas urinarias recurrentes
asociadas
n) Historia de retencin aguda de orina

25
 4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Indicaciones de envo al tercer nivel de atencin
(Urologa)

a) La HPB es una patologa quirrgica de

segundo nivel, independientemente del
riesgo quirrgico ya que todos los
/R hospitales de 2 nivel tienen Unidad de Buena prctica
Cuidados Intensivos, Medicina Interna y/o
Cardiologa.

b) La indicacin de envo a tercer nivel solo

se justifica en caso de no contar con un
hospital de apoyo de segundo nivel con
Unidad de Terapia Intensiva.

4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia

4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los hospitales de tercer nivel no deben
tener pacientes en seguimiento, una
vez operado el paciente este
continuar su vigilancia y control en su
/R hospital de segundo nivel. Se
Buena prctica
exceptan aquellos que por inters
cientfico deban ser vigilados en tales
hospitales (protocolos de
investigacin).
Los hospitales de tercer nivel no deben
tener pacientes para tratamiento
Buena prctica
mdico, todo tratamiento mdico de
/R los pacientes con HPB debe indicarse
en un hospital de segundo nivel.

26
 4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los pacientes con una buena
evolucin postoperatoria y sin
Buena prctica
/R evidencia de malignidad, sern
enviados a la unidad de primer nivel, a
vigilancia de acuerdo a esta GPC.

Los pacientes candidatos a tratamiento

mdico o vigilancia debern ser
controlados en las unidades de primer
/R nivel, en donde continuarn el
tratamiento farmacolgico (incluyendo Buena prctica
suministro de medicamentos) e
indicaciones ya definidas por el
segundo nivel de atencin.

4.4 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los pacientes en vigilancia y aquellos
con tratamiento farmacolgico deben
/R ser evaluados anualmente con IPSS,
TR, APE, EGO, Urocultivo y US Buena prctica
vesical y prosttico con medicin de
orina residual.
Los pacientes sometidos a
procedimientos quirrgicos deben ser
/R evaluados a 1 y 6 meses con IPSS, Buena prctica
EGO y urocultivo; posteriormente en
forma anual con APE y TR.

El riesgo de retratamiento posterior a Ib

E ciruga prosttica (RTUP y abierta) es
de 1-2% por ao. GPC AEU 2008

27
 Mantener en consideracin el riesgo
R de retratamiento en los pacientes A
operados.

4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

cuando Proceda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se recomienda extender incapacidad

por 28 das a los pacientes sometidos
a RTUP

La incapacidad otorgada a los

/R pacientes operados de prostatectoma Buena prctica
abierta debe ser de 28 das o de
acuerdo a su evolucin postquirrgica.

Nota: En pacientes con alguna

complicacin, los das de incapacidad
debern extenderse de acuerdo a
criterio del mdico responsable

28
Algoritmos

29
30
 5. Definiciones Operativas

Antgeno Prosttico Especfico (APE): es una glucoprotena sintetizada en las

clulas epiteliales de la prstata, con peso molecular de 34 kD, cuya funcin es la
licuefaccin del semen eyaculado y permitir el medio adecuado para que los
espermatozoides se movilicen libremente, su produccin depende de la presencia
de andrgenos y del tamao de la glndula prosttica.

Biopsia transrectal de prstata (BTR): es la toma de fragmentos de tejido

prosttico por va rectal utilizando una aguja, con el apoyo de un transductor de
ultrasonido.

Crecimiento prosttico: prstata con un volumen > 30 c.c.

Disuria: sensacin de ardor y/o dolor a la miccin.

Flujometra: examen que determina el flujo (volumen de orina por cada segundo)
del chorro urinario, la duracin de la miccin y cualquier cantidad de flujo
intermitente. Permite conocer la capacidad de la vejiga, el estado de las vas
urinarias, la fuerza de los msculos urinarios etc. El procedimiento consiste en que
el paciente tiene que orinar en un inodoro porttil, el resultado aparece en un
grfico que refleja el volumen de orina, frente al tiempo que se ha tardado.

Polaquiuria: incremento en la frecuencia de las micciones. Ms de 5 veces al da

o ms de 3 veces por la noche (Nocturia).

Frecuencia: incremento en el nmero de micciones diurnas con disminucin en el

volumen emitido. Fisiolgicamente el hombre orina de 3 a 5 veces al da emitiendo
de 300 a 400 c.c. de orina cada vez.

Goteo terminal: es uno de los primeros sntomas de HPB, es involuntario y puede

aparecer varios minutos despus de terminada la miccin y refleja menor presin
de vaciado vesical.

Hematuria macroscpica: presencia de sangre visualmente perceptible a la

miccin que puede o no estar acompaado de cogulos.

Hematuria microscpica: presencia de ms de 3 eritrocitos por campo al

examen general de orina.

Hesitacin o titubeo premiccional (vacilacin): es el aumento del tiempo entre

la decisin de orinar y llevarlo a cabo. En los pacientes obstruidos, la vejiga
requiere de mayor presin, y por ende, de mayor tiempo para vencer la resistencia
que genera la obstruccin.

31
HIFU (Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad): procedimiento que consiste
en un ultrasonido con emisin de ondas por un transductor, dirigido a un punto
focal, que induce dao tisular por calentamiento del tejido prosttico.

Incontinencia urinaria: es la prdida involuntaria de orina.

Incontinencia urinaria de urgencia: incontinencia urinaria acompaada o

inmediatamente precedida de un deseo sbito e imperioso de orinar que es difcil
de posponer.

Incontinencia urinaria por rebosamiento: prdida involuntaria de orina,

generalmente continua, asociada a una vejiga permanentemente llena.

Intermitencia: cuando la miccin inicia y se detiene, en ocasiones de manera

involuntaria, refleja obstruccin del flujo urinario, sobre todo, a nivel prosttico o
debido a claudicacin vesical.

Nocturia: el hecho de despertarse varias veces por la noche para orinar.

Prevencin primaria: todas las actividades o acciones de promocin, educacin o

fomento a la salud, as como las de proteccin especfica para la prevencin de
las enfermedades.

Pujo miccional: empleo de la musculatura abdominal para mejorar el vaciamiento

vesical.

Retencin aguda de orina: es la imposibilidad para llevar a cabo la miccin y en

consecuencia el vaciamiento vesical, a pesar del deseo y los esfuerzos que realiza
el paciente para hacerlo.

Riesgo: el riesgo es la posibilidad (probabilidad) de que suceda algo

(padecimiento o enfermedad) en un perodo de tiempo concreto.

Sntomas obstructivos: disminucin de la fuerza y calibre del chorro urinario.

Uno de los sntomas pivote para el diagnstico de obstruccin del tracto de salida
vesical es la emisin de orina, mediante un chorro dbil y delgado. En los
pacientes con HPB suele ser intermitente y progresivo a diferencia de los
pacientes con estenosis de uretra en donde el chorro es de inicio abrupto, y la
disminucin en el calibre y fuerza del chorro es ms constante. Vale la pena
mencionar que un chorro dbil no es patognomnico de obstruccin. Los
pacientes con hipotona vesical presentan flujos urinarios bajos.

Tacto rectal (TR): examen de exploracin clnica que consiste en explorar la

prstata digitalmente va rectal.

32
Urgencia urinaria: deseo sbito e imperioso de orinar que es difcil de posponer.

Vaciamiento incompleto: la percepcin de no haber vaciado completamente la

vejiga.

Vigilancia activa: es el monitoreo continuo del curso de la enfermedad con la

posibilidad de intervenir si hay progresin de los sntomas urinarios bajos.

Abreviaturas
APE: Antgeno Prosttico Especfico
EGO: Examen general de orina
HPB: Hiperplasia Prosttica Benigna
HIFU: Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad (High-Intensity Focused
Ultrasound)
HoLEP: Enucleacin prosttica con laser de Holmio
OLAP: Vaporizacin prosttica con laser de Holmio
I-5ARs: Inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa
IPSS: Cuestionario Internacional de Sntomas Prostticos (International Prostate
Sympton Score)
PVP: Vaporizacin fotoselectiva de la prstata (Photoselective vaporization of
the prostate)
RTUP: Reseccin Transuretral de Prstata
RAO: Retencin Aguda de Orina
STUI: Sntomas del Tracto Urinario Inferior
TR: Tacto Rectal
TUMT: Terapa transuretral con microondas (Transurethral microwave therapy)
TUNA: Ablacin transuretral con aguja (Transurethral needle ablation)

33
 6. Anexos

6.1 Protocolo de bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema
paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre HPB.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de

Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre HPB en
las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks,
Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo seleccion las guas de prctica clnica con los siguientes
criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 9 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Academia Mexicana de Ciruga 2003

(GPC AMC 2003).

2. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. American Urological Association 2008

(GPC AUA 2008).

3. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Asociacin Urolgica Canadiense

2005 (GPC AUC 2005).

4. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Consejo Nacional Mexicano de

Urologa 2003.

5. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. European Association of Urology 2008

(GPC AEU 2008).

6. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Seguro Social. Costa Rica 2005.

7. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Sociedad Colombiana de Urologa

2000

34
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda
se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y
palabras claves: Benign prostatic hyperplasia (or enlargement) and management
or treatment.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos

controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2005.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios,

las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio
razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y
recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la
experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un
grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela
de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la
MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su

objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la

informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas
cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o
no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin

del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de
clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy
similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias

utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y
adaptacin de las recomendaciones.

35
 CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las

recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b
(minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los A. Directamente basada en evidencia
estudios clnicos aleatorios categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio

clnico controlado aleatorios

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia

controlado sin aleatoriedad categora II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi
experimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia

experimental, tal como estudios categora III o en recomendaciones
comparativos, estudios de correlacin, casos extrapoladas de evidencias categoras I
y controles y revisiones clnicas o II

IV. Evidencia de comit de expertos, D. Directamente basadas en evidencia

reportes opiniones o experiencia clnica de categora IV o de recomendaciones
autoridades en la materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras
II, III

Modification de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing

guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

36
 Clasificacin de la evidencia, utilizada en la GPC de Colombia
Niveles de Evidencia
Nivel 1: Evidencia obtenida de por lo
menos un experimento clnico controlado,
adecuadamente aleatorizado o de un meta
anlisis de alta calidad.
Nivel 2: Evidencia obtenida de por lo
menos un experimento clnico controlado,
adecuadamente aleatorizado, o de un
meta anlisis de alta calidad pero con
probabilidad alta de resultados falsos
positivos o falsos negativos.
Nivel 3.1: Evidencia obtenida de
experimentos controlados y no
aleatorizados, pero bien diseados en
todos los aspectos.
Nivel 3.2: Evidencia obtenida de estudios
analticos observacionales bien diseados
tipo cohorte concurrente o casos y
controles, preferiblemente multicntricos
y/o de ms de un grupo de investigacin.
Nivel 3.3: Evidencia obtenida de cohortes
histricas (retrospectivas), mltiples series
de casos tratados.
Niveles de Evidencia
Nivel 4: Opiniones de autoridades
respetadas,
basadas en la experiencia clnica no
cuantificada o en informes de Comits de
Expertos.
Grados de Recomendacin
Recomendacin Grado A: Existe evidencia
satisfactoria (por lo general Nivel 1) que sustenta
la recomendacin para la
condicin/enfermedad/situacin bajo
consideracin. En situaciones muy especiales,
este grado se puede aceptar con evidencia
derivada de niveles 2 o 3 cuando el evento es
mortalidad, especialmente ante una enfermedad
previamente fatal.
Recomendacin Grado B: Existe evidencia
razonable (por lo general nivel 2, 3.1 o 3.2) que
sustenta la recomendacin para la condicin /
enfermedad / situacin bajo consideracin.
Recomendacin Grado C: Existe poca o pobre
evidencia (por lo general nivel 3.3 o 4) que
sustenta la recomendacin para la condicin /
enfermedad / situacin bajo consideracin.
Recomendacin Grado D: Existe evidencia
razonable (por lo general nivel 2, 3.1 o 3.2 ) que
sustenta excluir o no llevar a cabo la intervencin
para la
Condicin / enfermedad / situacin bajo
consideracin.
Recomendacin Grado E: Existe evidencia
satisfactoria por lo general nivel 1 que sustenta
excluir o no llevar a cabo la intervencin para la
condicin / enfermedad / situacin bajo
consideracin.
37
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad
Tabla 1. Evaluacin internacional de sntomas de la prstata (I-PSS*)

Nunca Menos de Menos de Alrededor Ms de la Casi

1 en 5 la mitad de mitad del siempre
veces del tiempo la mitad del tiempo
tiempo
1. Durante el mes pasado, Con
qu frecuencia ha tenido la
sensacin
de que la vejiga no se vaca
completamente despus de
terminar
de orinar?
2. Durante el mes pasado, Con
qu frecuencia ha tenido que
volver a
orinar en menos de dos horas
despus de haber terminado de
orinar?
3. Durante el mes pasado, Con
qu
frecuencia se dio cuenta de que
haba parado y continuado
varias
veces cuando orinaba?
4. Durante el mes pasado, Con
qu frecuencia ha encontrado
difcil el
posponer el deseo de orinar?
5. Durante el mes pasado, Con
qu frecuencia ha tenido el
chorro urinario dbil?

6. Durante el mes pasado, Con

qu
frecuencia ha tenido que pujar o
hacer un esfuerzo para
comenzar
a orinar?
7. Durante el mes pasado, Ninguna 1 vez por 2 veces 3 veces por 4 veces 5 veces
generalmente, Cuntas veces noche por noche por o
se ha levantado durante la noche noche ms por
noche para noche
orinar desde el momento en que
se acost hasta que se levant
por la maana?

Calificacin final de I-PSS (*International Prostate Sympton Score)

0 7 = Leve 8 19 = Moderado 20 35 = Severa

Fuente: Development of a multiregional united states spanish version of the International Prostate
Symptom Score and the benign prostatic hyperplasia impact index A. Bailey, M. L. Martin, C.
Girman, M. Mcnaughton-Collins and M. J. Barry. The Journal of Urology 2005;174:18961901

38
 Tabla 2. ndice del Impacto de la HPB en la calidad de vida

Calidad de Vida Encantado Complacido Ms bien

satisfecho
Ms o menos Ms bien
insatisfecho
Descontento Terrible

Si usted tuviera que 0 1 2 3 4 5 6

estar toda la vida
orinando en la forma
que lo hace hasta ahora
Cmo se sentira?

Puntuacin del ndice de calidad de vida (0-6) = __________________

Fuente: Development of a multiregional United States spanish version of the International Prostate
Symptom Score and the benign prostatic hyperplasia impact index A. Bailey, ML, Martin C, Girman
M. Mcnaughton C y Barry MJ. The Journal of Urology 2005;174:18961901.

Tabla 3. Diagnstico diferencial de la HPB

Condicin o enfermedad Antecedente o hallazgo

Cncer de prstata Hallazgos en TR (Consistencia dura),
APE anormal.

Cncer vesical Hematuria, citologa urinaria anormal.

Litiasis vesical Hematuria, hallazgos en ultrasonido.

Estenosis de uretra Hallazgos en cistografa, cistoscopa y

antecedente de manipulacin uretral.

Contractura (Estenosis de cuello Antecedente de ciruga previa (RTUP)

vesical)
Prostatitis Prstata dolorosa y aumentada de
temperatura, y evolucin clnica corta.

Disinergia vesico-esfinteriana Prstata pequea, antecedentes

neurolgicos.

Vejiga hiperactiva Urgencia e incontinencia de urgencia

como sntomas predominantes.

Fuente: Finnish Medical Society Duodecim. Benign prostatic hyperplasia. En: EBM Guidelines.
Evidence-Based Medicine Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2007 Apr 16
[Varios].

39
 Tabla 4. Tratamientos quirrgicos
Procedimiento Descripcin
Reseccin Es el estndar de oro del tratamiento quirrgico de la HPB.
transuretral de la Consiste en la remocin endoscpica va uretral del tejido prosttico obstructivo por
prstata medio de energa elctrica monopolar o bipolar transmitida a un asa diatrmica.
RTUP Prstatas mayores a 80 gramos no son adecuadas para este procedimiento (GPC AEU
2008).
Incisin transuretral Se realizan 1 a 2 cortes en la prstata hasta su cpsula de manera endoscpica sin
de la prstata resecar tejido.
ITUP Es una opcin de tratamiento endoscpico limitado a prstatas de menos de 30g en
aquellos pacientes en los que se quiera preservar la eyaculacin (GPC AUA 2008).
Prostatectoma Se realiza a travs de cualquiera de dos vas: Retropbica (Sin apertura vesical) o
abierta suprapbica (a travs de una incisin vesical). Consiste en la enucleacin digital del
PA adenoma prosttico con un abordaje abdominal.
Su aplicacin es en prstatas mayores a 80 gramos (GPC AEU 2008).
Prostatectoma Es un procedimiento semejante a la prostatectoma abierta a travs de un abordaje
laparoscpica laparoscpico que se ha iniciado en fechas recientes, del cual hay series de casos muy
PL pequeas en las que no se compara con el estndar de oro.
Terapia transuretral Puede realizarse en una hora, aunque con aparatos de alta energa slo requiere 30
con microondas minutos. El grado de mejora depende del tamao de la prstata, grado de obstruccin,
TUMT tipo de mquina y protocolo de tratamiento usado.
Puede combinarse con alfa bloqueadores, ha demostrado una mejora rpida de los
sntomas y mejora a largo plazo.
Aunque son raras, algunas de las complicaciones severas incluyen necrosis del pene y
fstula uretral.
En comparacin con RTUP, es ms costo-efectiva.
En este momento est prcticamente en desuso debido a que no hay evidencia efectiva
de que sea mejor que otros tratamientos, adems de requerir frecuentemente
tratamientos mdicos o quirrgicos posteriores. (GPC AUA 2008)
Ablacin transuretral Usa energa de radiofrecuencia para quemar el adenoma prosttico y fibras nerviosas
con aguja intraprostticas. El procedimiento toma un promedio de 30 a 40 minutos, en un
TUNA seguimiento a 5 aos, el 24% de los pacientes requiri un tratamiento adicional.
Los mejores pacientes para este procedimiento son:
Volumen prosttico <60 ml, crecimiento predominante del lbulo lateral, retencin
urinaria crnica, pacientes de alto riesgo quirrgico.
Requiere reintervencin (RTUP) hasta en 15% de los pacientes (GPC CMU 2003)
Enucleacin Consiste en la remocin del adenoma prosttico por medio de su enucleacin utilizando
prosttica con laser laser de Holmio para la diseccin subcapsular y un morcelador de tejido para la
de Holmio extraccin de ste. Actualmente se estn llevando estudios para compararlo con otras
HoLEP modalidades teraputicas.
Los mejores resultados se han obtenido en prstatas entre 50 y 60 gramos (GPC AEU
2008).
Vaporizacin Utiliza un lser de de alto poder, que vaporiza y remueve rpidamente el tejido
prosttica con laser prosttico, por va endoscpica sin daar otros tejidos. El procedimiento puede
de Holmio KTP realizarse en 20 a 50 minutos, dependiendo del tamao de la prstata. Da un alivio
HoLVP inmediato de los sntomas, menor sangrado y menor frecuencia y tiempo de
PVP (Green light cateterizacin.
laser) Menor incidencia de eyaculacin retrograda que RTUP.
Como punto en contra est la ausencia de tejido para anlisis histopatolgico (pacientes
con APE elevado).
Resultados flujomtricos semejantes aunque con mayor frecuencia de sntomas
urinarios irritativos posterior al procedimiento y con una tasa de reintervencin del 20%
(Hoffman 2003)
Fuente: Grupo de trabajo que adapt la gua.

40
 Tabla 5. Valores normales de antgeno prosttico especfico (APE) de
acuerdo a la edad

Edad (aos) Lmite Superior Normal del APE

40 a 50 2.5 ng/ml

51 a 60 3.5 ng/ml

61 a 70 4.5 ng/ml

Mayor a 70 6.5 ng/ml

Fuente: Testing for prostate cancer: consultation resource. Ministry of Health. New Zealand, 2008

Tabla 6. Valores de antgeno prosttico especfico (APE) y valor predictivo

positivo (VPP) de la prueba

APE ng/mL VPP para cncer

01 2.8 5%
1 2.5 10.5 14%
2.5 4 22 30%
4 -10 41%
>10 69%

Fuente: Guidelines on Prostate Cancer European Association of Urology, 2008

41
6.4 Medicamentos
Cuadro II. Medicamentos indicados en el tratamiento de la HPB

Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones

Activo recomendada (perodo de adversos
uso)

Vrtigo, La Hipersensibilidad al
* congestin coadministracin frmaco o a cualquier otro
nasal, con cimetidina componente del producto.
Tamsulosina Cpsula de disfuncin provoca una Hipotensin ortosttica.
530912 Oral. Adultos: liberacin Condicionado a eyaculatoria, elevacin de los Insuficiencia heptica,
0.4 mg cada 24 prolongada indicacin de cefalea, niveles litiasis vesical, orina
horas, por las 0.4 mg ciruga astenia, plasmticos de la residual mayor 50%,
noches. 10, 20 30 hipotensin tamsulosina, en hematuria frecuente,
cpsulas postural, tanto que con la insuficiencia renal.
sequedad de furosemida se
boca disminuyen.
*

FCB Sncope, Hipersensibilidad al

Tabletas de 2 Condicionado a vrtigo, rinitis, Mareos con la frmaco o a cualquier otro
y 5 mg indicacin de cefalea, administracin componente del producto.
Terazosina caja con 20 ciruga palpitaciones, concomitante con Hipotensin ortosttica.
Oral. Adultos: 2
tabletas en somnolencia, I.E.C.A. y Insuficiencia heptica,
a 5 mg cada 24
ambas dosis astenia, disnea, diurticos. litiasis vesical, orina
hrs por las
hipotensin residual mayor 50%,
noches.
postural, hematuria frecuente,
impotencia, insuficiencia renal.
disfuncin
eyaculatoria.

* Un estudio de casos y controles, mostr una asociacin de eventos adversos oftalmolgicos en pacientes adultos mayores que fueron
intervenidos de ciruga de catarata y estaban en tratamiento con tamsulosina (en los 14 das previos a la ciruga) con un OR de 2.33 (IC 95%
1.22 4.43). La estimacin del nmero necesario para daar, correspondi a 255 (IC 95% 99 1666). Fuente: Chaim M Bell and col.
Association Between Tamsulosin and Serious Ophtalmic Adverse Events in Older Men Following Cataract Surgery. Jama 2009; 301(19):1991-6

42
 Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
Gragea o Disminuye la libido
tableta y el volumen
Oral. Adultos: 5 recubierta. Condicionado a eyaculatorio, Ninguna de
mg una vez al Cada gragea indicacin de impotencia, importancia Hipersensibilidad a la
430212 Finasterida da. tableta ciruga ginecomastia, clnica. finasterida.
recubierta reacciones de
contiene: hipersensibilidad
Finasterida 5 inmediata.
mg. Envase
con 30
grageas
tabletas
recubiertas.
Fuente: Levi A, Samraj GP. Benign prostatic hyperplasia: When to watch and wait when and how to treat. Cleveland Clinic Journal of Medicine
2007; 74 suppl 3:S15-S20.

Nota La prazosina es un medicamento no aprobado por la FDA para el tratamiento de la HPB

43
7. Bibliografa

Andriole GL, Kirby R. Safety and tolerability of the dual 5 alfa-reductase

inhibitor dutasteride in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol
2003;44(1):82-88

Ball AJ, Feneley RC, Abrams PH: The natural history of untreated prostatism.
Br J Urol 1981;53:613616.

Cunningham GR, Kadmon D. Medical treatment of benign prostatic

hyperplasia. 2007. Disponible en www.uptodate.com

Chaim M Bell and col. Association Between Tamsulosin and Serious Ophtalmic
Adverse Events in Older Men Following Cataract Surgery. Jama 2009;
301(19):1991-6

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GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. American Urological Association 2008

GPC Cncer de Prstata. American Urological Association 2008

GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Asociacin Urolgica Canadiense 2005

GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Consejo Nacional Mexicano de Urologa

2003

GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. European Association of Urology 2008

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GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2000

Harkaway RC, Issa MM. Medical and minimally invasive therapies for the
treatment of benign prostatic hyperplasia. Prostate Cancer and Prostatic
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transurethral resection for treating benign prostatic obstruction: A systematic
review. J Urol 2003;169:210-215

Issa MM, Regan TS. Medical Therapy for Benign Prostatic Hyperplasia -
Present and Future Impact. Am J Manag Care 2007; 13: S4-S9

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Kasuki K, Yoshida M, Homma Y. Silodisin, a new alfa1a adrenoceptor-selective
antagonist for treating benign prostatic hyperplasia: Results of a phase III
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regarding implications for clinical practice. CUAJ 2007;1:17-21

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Timothy J, James NDow. Benign prostatic hyperplasia. Part 1 Diagnosis.

BMJ 2008; 336:146-9 (Clinical Review)

Timothy J, James NDow. Benign prostatic hyperplasia. Part 2 Management.

BMJ 2008; 336:206-10 (Clinical Review)

45
 8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron

posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera

Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin

UMAE HE CMNR

46
 9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dr. Gonzalo Pol Kippes Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

47