ASPECTE CLINICE

ENDOCARDITA CU STREPTOCOCCUS EQUI

PREZENTARE DE CAZ

VICTORIA BRLUIU1, RARE MIRCEA BRLUIU2

1,2
Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Endocardita infecioas pe valve native este asociat cel mai frecvent streptococilor orali
endocardit-meningit- nontipabili, enterococilor, stafilococilor, grupului HACEK, 5-10% nefiind precizate etiologic.
streptococ grup C Prezentm un caz rar de endocardit infecioas cu Streptococus equi spp zooepidemicus, cu localizare
pe valva aortic, diagnosticat pornind de la afectarea secundar meningit acut, cu hemiplegie
dreapt i afazie mixt.

Keywords: Abstract: Native valve endocarditis is most commonly associated with oral streptococcus, unclassified,
endocarditis- Enterococcus, Staphylococcus, HACEK group; in 5-10%, the etiology is not specified. We present a rare
meningitis-group C case of infectious endocarditis with Streptococcus equi spp Zooepidemicus, localized on the aortic valve,
Streptococcus diagnosed from secondary damage - acute meningitis with right hemiplegia and mixed aphasia.

INTRODUCERE Din antecedentele personale patologice, menionm

Streptococus equi, subspecia zooepidemicus, este un
streptococ betahemolitic de grup C Lancefield, prezent n sfera
nasofaringian, tract respirator, mucoasa genital la cai (1),
bovine, putnd determina afeciuni respiratorii, genitale, mastite
la animale. mbolnvirile la om sunt excepionale, prin contact
cu animalele (n special cai), transmis prin aerosoli sau secreii
respiratorii, excepional prin consumul de lapte nepasteurizat,
manifestate fie ca infecii localizate- faringite, celulite, artrite
purulente, fie infecii severe-meningite, septicemii, endocardite,
soldate cu deces sau sechele neurologice importante. Se pot
asocia cu sindroame poststreptococice similar streptococului
betahemolitic de grup A, cel mai frecvent cu glomerulonefrite
acute difuze poststreptococice.(2)
Endocarditele infecioase pe valve native sunt
determinate n 40% din cazuri de streptococii din cavitatea
bucal, cu virulen sczut i streptococii de grup D n alte 10%
din cazuri, 30% de stafilococul aureu, 10% de stafilococii
coagulazo-negativi, 5% din cazuri sunt atribuite grupului
HACEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella); 5-10% din cazuri rmn
neprecizate etiologic- cu hemoculturi negative.(3)
Ne propunem s prezentm un caz particular de
endocardit infecioas cu Streptococus equi spp zooepidemicus,
la care debutul afeciunii a fost dominat de afectarea secundar
meningocerebral, fiind descrise puine cazuri similare n
literatura de specialitate.
PREZENTARE DE CAZ
Pacient n vrst de 55 ani, din mediu urban, fr
ocupaie, este adus de aparintori n Serviciul de Urgen,
pentru febr, alterarea rapid a strii generale, confuzie, agitaie
psihomotorie i instalarea rapid a comei. Din anamneza
obinut de la aparintori, boala a debutat n urm cu o
sptmn, prin frisoane, febr, cefalee, otalgii stngi cu otoree,
pentru care nu a solicitat consult medical, nu a efectuat
tratament ambulator.
hipertensiune arterial esenial stadiul I i dischinezie biliar.
Este fumtoare de 25 ani a 20 igarete/zi, consum zilnic cafea,
ocazional alcool.
Examenul obiectiv la internare relev stare general
alterat, stare de com cu agitaie psihomotorie extrem, facies
suferind, tegumente transpirate, mucoase uscate, limba sabural,
dentiie cu lipsuri-edentaie aproape complet, torace normal
conformat, zgomote cardiace ritmice, bine btute, tahicardic,
AV 100/min, fr sufluri cardiace, TA 100/60 mmHg,
hepatomegalie 2cm, splina nepalpabil, semne de iritaie
meningeal, com gradul I/II, n evoluie hemiparez dreapt.
Examinrile de laborator efectuate n serviciul de
urgen evideniaz: Leucocite 7ooo/mm, Eritrocite
3,63mil/mm, Hb=13g/dl, Ht=38,6%, Tr =172000/mm,
neutrofile 85,6%, lymfocite 12,1%, uree 17mg/dl, creatinina
0,44mg/dl, glicemie 92mg/dl, TGO 81U/l, TGP 62 U/l, BT
0,49mg/dl, VSH 115mm/h, fibrinogen 438mg/dl, CRP 96mg/dl.
Dup efectuarea CT cranian (figura nr. 1) care exclude
edemul cerebral, identificnd colecii fluide la nivelul
sinusurilor maxilare i celulelor mastoidiene stngi
(otomastoidit stng, sinuzit acut maxilar bilateral), se
efectueaz puncia lombar, obinnd LCR hipertensiv,
opalescent, cu 2595 elemente/mm, clorurorahie 109,2mEq/l,
glicorahie 21mg/dl, proteinorahie 2,65 g/l. Examen citologic:
frotiu cu celularitate bogat, alctuit 100% din granulocite
neutrofile, pe coloraie Gram, extreme de rari coci Gram pozitivi
in diplo. Examen bacteriologic- fr cretere bacterian.
Examen bacteriologic din secreia otic - negativ; pe
frotiu colorat Gram - frecvent flor Gram pozitiv, rare celule
epiteliale, fungi abseni.
La 6 zile de la internare, pacienta prezint hemiplegie
dreapt cu afazie mixt, sugernd fie apariia unui abces cerebral
emisferic stng, fie embolie sylvian stng, n paralel cu
apariia suflurilor cardiace cu remaniere rapid, sugestiv pentru
o endocardit infecioas. Ulterior, asociaz anemie,
hepatomegalie 3 cm, splenomegalie, leziuni hemoragice liniare
subunghiale.

1
Autor corespondent: Victoria Brluiu, Str. Lucian Blaga, Nr. 2A, Sibiu, 550169, Romnia, E-mail: victoriabirlutiu@yahoo.com, Tel: +40269 212320
Articol intrat n redacie n 19.11.2012 i acceptat spre publicare n 21.01.2013
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2013;2(1):57-58
AMT, vol. II, nr. 1, 2013, pag. 57
 ASPECTE CLINICE

Figura nr. 1. Aspect CT cranian
Se repet tomografia cranian (figura nr. 2) nativ i
cu contrast, cu seciuni contigue, evideniind arii hipodense la
nivelul polului temporal stng i la nivelul substanei albe
fronto-parietale parasagitale bilateral, n teritoriile de irigaie ale
arterelor pericaloase bilateral, fr arii de iodofilie focalizate
decelabile CT (aspect de AVC ischemic). Reea vascular
pericerebral accentuat bilateral. Se menin coleciile fluide la
nivelul celulelor mastoidiene i sinusurilor maxilare. Concluzii:
AVC-uri ischemice la nivelul polului temporal stng i fronto-
parietal bilateral. Reea vascular pericerebral accentuat
bilateral.
Figura nr. 2. (nativ)
nativ contrast
Cazul prezentat este particular prin etiologia
endocarditei infecioase, Str. equi, cu punct de plecare otic,
sugernd iniial o meningoencefalit acut pneumococic, cu
instalarea metastazelor septice , a anevrismelor micotice rapid
fa de debut, respectiv dup o sptmn de evoluie, anterior
leziunilor cutanate, a suflurilor cardiace, a splenomegaliei etc.
Nu s-a gsit o corelaie ntre etiologie i un eventual
contact cu animalele la risc. Evoluia cazurilor similare este
grefat de o rat important de deces i sechele neurologice.
Cazul prezentat, a evoluat cu sechelaritate
neurologic, respectiv cu hemiplegie dreapt spastic, parial
remis i afazie mixt corectat. Prognosticul imediat a fost
favorabil, consecinele valvulare i oportunitatea protezrii
valvulare urmnd a fi evaluate ulterior ecografic; s-a recomandat
asanarea focarelor dentare i evaluare ORL. Str equi a avut
susceptibilitate conservat la penicilin, ceea ce a permis
continuarea tratamentului etiologic cu penicilin asociat
gentamicinei n primele 2 sptmni.
REFERINE
1. Krauss H, Weber A, Appel M, Enders B, Isenberg HD,
Schiefer HG, Slencza W, von Graevenitz A, Zahner H.
Zoonoses; Infectious Diseases Transmissible from Animals
to Humans. Third. Washington, DC, ASM Press; 2003. p.
456.
2. Balter S, Benin A, Pinto SW, Teixeira LM, Alvim GG,
Luna E, Jackson D, LaClaire L, Elliott J, Facklam R,
Schuchat A. Epidemic nephritis in Nova Serrana, Brazil.
Lancet. 2000;355:1776-1780. doi: 10.1016/S0140-
6736(00)02265-0. [PubMed] [Cross Ref].
3. Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales, 23me
Edition; 2012.

S-a repetat puncia lombar, obinnd LCR

normotensiv, clar, cu 30 elemente/mm3, majoritatea fiind
limfocite mici (96%), rare PMN 2%, monocite 2%, clorurorahie
117,8mEq/l, glicorahie 54mg, albuminorahie 0,89g/l.
Se efectueaz echocardiografia transesofagian, n
condiii tehnice deosebit de grele, datorit strii generale a
pacientei i dificultilor de cooperare; se obine o imagine
destul de acurat privind VM, VAO, SIA. VM normal, fr
regurgitare sau stenoz. VT normal, SIV intact. Pericard liber.
AO ascendent normal. VAO noncoronarian, pe versantul
ventricular-formaiune n form de par pediculat cu inserie la
baza inseriei valvei noncoronare cu VAO, formaiune
hipoecogen, mobil. VAO nestenozat. Concluzie: vegetaie n
calea de ejecie a VS.
Hemoculturile recoltate anterior iniierii
antibioterapiei, sunt pozitive cu Streptococcus equi
zooepidemicus, cu sensibilitate conservat la toate
betalactaminele, aminoglicozide, glicopeptide, antibiotice la
care a fost testat.
Evoluia pacientei a fost lent favorabil sub tratament
de reechilibrare hidroelectrolitic, depletive cerebrale,
antibioterapie- iniial ceftriaxon i ampicilin pentru suspiciunea
de meningit otogen probabil pneumococic, apoi penicilin G
40 MU 4 sptmni, asociat cu Gentamicin 2 sptmni,
medicaie patogenetic, simptomatic, cu externarea pacientei
dup 5 sptmni, ameliorat clinic, urmnd a fi monitorizat
cardiologic i ecocardiografic.

AMT, vol. II, nr. 1, 2013, pag. 58