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DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC

N o 329, avril 2017 (remplace n o 143, février, mars, avril 2004; n o 174, avril 2006; n o 205, mars 2008; n o 219, novembre 2008; n o 252, décembre 2010; n o 280, septembre 2012)

N o 329-Consensus canadien sur la contraception (4 e partie de 4) : chapitre 9 e contraception hormonale combinée

La présente directive clinique a été rédigée par le groupe de travail sur le consensus en matière de contraception, analysée par le comité consultatif des médecins de famille, le comité sur les initiatives en santé des Autochtones, le comité de pratique clinique e gynécologie et le comité canadien d obstétrique-gynécologie pédiatrique et de l adolescence (CANPAGO), et approuvée par le comité exécutif et le conseil d administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.

AUTEURES PRINCIPALES, COPRÉSIDENTES

Amanda Black, MD, Ottawa (Ont.)

Edith Guilbert, MD, Québec (Qc)

CO-AUTEURS

Dustin Costescu, MD, Hamilton (Ont.)

Mots clés : Contraception, family planning, Canada, sexual health, hormonal contraception, emergency contraception, combined hormonal contraception, oral contraceptive pill, transdermal contraceptive patch, vaginal contraceptive ring, continuous hormonal contraception

J Obstet Gynaecol Can 2017;39(4):269 e314

Copyright ª 2017 Published by Elsevier Inc. on behalf of The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

Sheila Dunn, MD, Toronto (Ont.)

William Fisher, PhD, London (Ont.)

Sari Kives, MD, Toronto (Ont.)

Melissa Mirosh, MD, Saskatoon (Sask.)

Wendy V. Norman, MD, Vancouver (C.-B.)

Helen Pymar, MD, Winnipeg (Man.)

Robert Reid, MD, Kingston (Ont.)

Geneviève Roy, MD, Montréal (Qc)

Hannah Varto, NP(F), Vancouver (C.-B.)

Ashley Waddington, MD, Kingston (Ont.)

Marie-Soleil Wagner, MD, Montréal (Qc)

Anne Marie Whelan, PharmD, Halifax (N.-É.)

COLLABORATRICE SPÉCIALE

Carrie Ferguson, MD Kingston (Ont.)

Tous les auteurs nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation.

Résumé

Objectif : Mettre à la disposition des fournisseurs de soins des lignes directrices concernant le recours à des méthodes contraceptives pour prévenir la grossesse et la promotion d une sexualité saine.

Issues : Efcacité globale des méthodes contraceptives citées :

évaluation de linnocuité, des effets indésirables et de la baisse du

Ce document fait état des progrès cliniques et scientiques à la date de sa publication et peut faire lobjet de modications. Il ne faut pas interpréter l information qui y gure comme l imposition d une procédure ou d un mode de traitement exclusifs à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modications à apporter à ces opinions. En loccurrence, il faut quil y ait documentation à lappui de ces modications. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite, sous quelque forme que ce soit, sans une permission écrite de léditeur.

Les femmes ont le droit et le devoir de prendre des décisions éclairées en matière de soins, en collaboration avec leurs fournisseurs de soins. Pour faciliter ces décisions, il faut offrir aux femmes des renseignements et des conseils fondés sur des données probantes qui soient adaptés à leur culture et à leurs besoins. Il faut chercher à connaître les valeurs, les croyances et les besoins des femmes et de leur famille, et respecter leur choix nal en ce qui concerne les soins et les traitements.

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Directive clinique de la SOGC

Tableau 1. Critères d évaluation des données probantes et de classi cation des recommandations, fondés sur ceux du Groupe détude canadien sur les soins de santé préventifs

Niveaux de données probantes a

Catégories de recommandations b

I

: Données obtenues à partir dau moins un essai clinique aléa- toire convenable.

A.

On dispose de données sufsantes pour appuyer la mesure clinique de prévention.

II-1 : Données obtenues à partir dessais cliniques non aléatoires bien conçus.

B.

On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention.

II-2 : Données obtenues à partir d études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou dét udes cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d un centre ou par plus dun groupe de recherche.

C.

Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l usage de la mesure clinique de prévention; cependant, dautres facteurs peuvent inuer sur la prise de décision.

II-3 : Données découlant de comparaisons entre différents moments ou lieux, ou selon quon ait eu ou non recours à une interven-

D.

On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention.

tion. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre détudes non contrôlées (par exemple, les résultats du

E.

On dispose de données sufsantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention.

traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre gurer dans cette catégorie. III : Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fon- dées sur lexpérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d experts.

L.

Les données sont insufsantes (d un point de vue quantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d autres facteurs peuvent inuer sur la prise de décision.

a La qualité des données fournies dans la présente directive a été établie conformément aux critères dévaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs.

b Les recommandations comprises dans la présente directive ont été classées conformément à la méthode de classi cation décrite dans le Rapport du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs.

taux de grossesse; effet des méthodes contraceptives citées sur la santé sexuelle et le bien-être général; disponibilité des méthodes contraceptives citées au Canada.

Résultats : Des recherches ont été effectuées dans MEDLINE et la base de données Cochrane an d en tirer les articles en anglais publiés entre janvier 1994 et décembre 2015 traitant de sujets liés à la contraception, à la sexualité et à la santé sexuelle, dans le but de mettre à jour le consensus canadien sur la contraception paru de février à avril 2004. Nous avons également passé en revue les publications pertinentes du gouvernement canadien, ainsi que les déclarations de principes issues d organisations compétentes vouées à la santé et à la planication familiale.

Valeurs : La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits par le Groupe détude canadien sur les soins de santé préventifs. Les recommandations quant à la pratique sont classées en fonction de la méthode décrite dans le rapport du Groupe.

Déclarations sommaires

1. Bien que très efcace en utilisation parfaite, la contraception hor- monale combinée, qui comprend les contraceptifs oraux combinés, est associée à un taux d échec pouvant atteindre 9 % dans le contexte dune utilisation typique (II-2).

2. Selon la majorité des études retenues, lefcacité des contraceptifs oraux combinés ne serait pas inférieure chez les femmes obèses; on ne peut toutefois pas écarter la possibilité dune légère hausse des échecs contraceptifs chez les femmes ayant un indice de masse corporelle supérieur à 30 (II-2).

3. Les contraceptifs oraux combinés sont associés à plusieurs avantages non liés à la contraception, notamment une diminution

des saignements menstruels, de l acné, des symptômes associés à l endométriose ainsi que des risques de cancer de l ovaire et de

l endomètre (II-2).

4. Les contraceptifs oraux combinés (COC) sont associés à un risque accru de thromboembolie veineuse (II-2). Les différences poten- tielles entre les risques de thromboembolie veineuse associés aux différents types de progestatif et à la dose dœstrogène dans les

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COC à faible dose ne sufsent actuellement pas pour appuyer un traitement préférentiel (III).

5. Les contraceptifs oraux combinés à faible dose (contenant moins de 50 mg d éthinylestradiol) ne sont pas associés à un risque accru dinfarctus du myocarde ou d accident vasculaire cérébral chez les femmes nafchant aucun autre facteur de risque (II-2).

6. Selon de récentes études épidémiologiques, le risque de cancer du sein et de mortalité due au cancer du sein nest pas plus élevé chez les utilisatrices de contraceptifs oraux combinés (COC) que chez les non-utilisatrices (II-2). Lincidence du cancer du sein pourrait être légèrement plus élevée parmi les utilisatrices de COC actuelles ou récentes (II-2). Lutilisation de COC par les porteuses du gène BRCA1 ou BRCA2 est controversée, mais elle semblerait être associée à une diminution du risque de cancer de lovaire et ne pas augmenter pas le risque de cancer du sein (II-2).

7. Les contraceptifs oraux combinés (COC) sont associés à une diminution du risque de cancer de l ovaire, de cancer de len- domètre et de cancer colorectal (II-2). Une association potentielle a été observée entre l utilisation de COC et le risque de cancer du col de l utérus (II-2), mais aucun lien de causalité na été établi.

8. La prise de la tension artérielle est le seul examen nécessaire avant l instauration dune contraception hormonale combinée (CHC) chez les femmes en bonne santé (II-2). La mesure du poids et de l indice de masse corporelle de départ peut aider à suivre les changements chez les utilisatrices. Il nest pas nécessaire de procéder à un examen pelvien, à un test Pap, à un dépistage des infections transmissibles sexuellement ou à un dépistage de la thrombophilie avant l instauration dune CHC (III).

9. Les contraceptifs oraux combinés et les autres méthodes de contraception hormonale combinée (CHC) peuvent être instaurés à n importe quel moment durant le cycle menstruel, à condition quon puisse exclure raisonnablement toute grossesse ou possi- bilité de grossesse. En cas d incertitude, il est tout de même probable que les avantages de l instauration de la CHC surpassent les risques (III).

10. Linstauration immédiate de la contraception hormonale combinée (méthode dite du « démarrage rapide ») peut favoriser lobservance

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à court terme et n est pas associée à une augmentation des saignements non prévus ou dautres effets indésirables (I).

11. Le risque dovulation est à son maximum lorsque lISH se prolonge au-delà de sept jours en raison dun report de la prise de la contraception hormonale combinée (CHC) ou de l oubli de doses actives durant la première ou la troisième semaine (I). Lovulation

SIGLES

AUP

Acétate dulipristal

C/LD

Continu et/ou de longue durée

CDC

Centres pour le contrôle et la prévention des maladies

CHC

Contraception hormonale combinée

CIU

Contraceptif intra-utérin

COC

Contraceptif oral combiné

CU

Contraception d urgence

CYP3A4 Cytochrome P450-3A4

DIU

DIU de cuivre Dispositif intra-utérin de cuivre

Dispositif intra-utérin

E2

17-bêta-œstradiol

E2V

Valérate destradiol

ECR

Essai clinique randomisé

EE

Éthinylestradiol

ENG

Étonogestrel

EP

Embolie pulmonaire

FA

Femmes-années

FPV

Fosamprénavir

HDL

Lipoprotéine de haute densité

IDM

Infarctus du myocarde

IMC

Indice de masse corporelle

IP

Indice de Pearl (nombre d échecs contraceptifs par 100 femmes-années d utilisation)

ISH

Intervalle sans hormones

ITS

Infection transmissible sexuellement

LNG

Lévonorgestrel

MAE

Médicament antiépileptique

OMS

Organisation mondiale de la santé

PC

Pharmacocinétique

PPS

Pilule de progestatif seul

RSNP

Relation sexuelle non protégée

SHBG

Globuline de liaison aux hormones sexuelles

SIU

sysème intra-utérine

SOGC

Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

TARV

Traitement antirétroviral

TEV

Thromboembolie veineuse

TVP

Thrombose veineuse profonde

VIH

Virus de l immunodécience humaine

VPH

Virus du papillome humain

se produit rarement après lutilisation dune CHC pendant sept jours consécutifs (II-2).

12. Le recours à une contraception durgence (CU) et à une contra- ception dappoint peut être nécessaire dans certains cas doubli de doses de contraception hormonale combinée (CHC), en particulier si l intervalle sans hormone se prolonge au-delà de sept jours. Une CU est rarement indiquée lorsque l oubli se produit durant la deuxième ou la troisième semaine du cycle, sauf en cas d oublis répétés ou de l omission d utiliser une contraception d appoint après l oubli de doses (III).

13. Lexposition à des contraceptifs oraux combinés juste avant ou durant la grossesse nest pas associée à une augmentation du risque danomalies congénitales majeures (II-2).

14. Lef cacité de la contraception hormonale combinée (CHC), notamment des contraceptifs oraux combinés, peut être affectée par dautres médicaments, notamment certains anticonvulsivants, certains antirétroviraux, la rifampicine et la griséofulvine. De même, les médicaments de CHC peuvent avoir un effet sur le taux sérique dautres substances, notamment de certains anticonvulsivants et antirétroviraux (II-2).

15. Le timbre contraceptif pourrait être moins ef cace chez les femmes de 90 kg (II-2).

16. En comparaison avec les contraceptifs oraux combinés, le timbre contraceptif transdermique est associé à moins de métrorragie et de microrragie, mais à davantage dinconfort et de douleurs mammaires, de nausées et de vomissements ainsi que de dys- ménorrhée (I).

17. Selon des études pharmacocinétiques, le timbre contraceptif transdermique maintient les concentrations sériques déthinyles- tradiol et de norelgestromine à des niveaux permettant dinhiber l ovulation pendant au moins neuf jours dutilisation continue (II-2).

18. Lanneau vaginal contraceptif est associé à moins de saignements non prévus que les contraceptifs oraux combinés ainsi quà des saignements menstruels de durée signicativement plus courte que le timbre contraceptif (I).

19. Les taux sériques déthinylestradiol et détonogestrel sont main- tenus à des niveaux permettant d inhiber l ovulation pendant au moins 28 jours après l insertion de lanneau vaginal contraceptif

(II-2).

20. Les schémas de contraception hormonale combinée (CHC) con- tinus et de longue durée sont associés à des taux dobservance et def cacité semblables à ceux des schémas cycliques de 28 jours (I).

21. Les schémas de contraception hormonale combinée (CHC) con- tinus et de longue durée sont associés à une diminution signi - cative des symptômes de menstruations par rapport aux schémas cycliques (I). Avec les schémas C/LD, les saignements et la microrragie diminuent à chaque cycle; leur incidence est semblable ou inférieure à celle associée aux schémas cycliques (I).

Recommandations

1. Dans l offre de counseling aux patientes, les fournisseurs de soins devraient fournir des instructions claires concernant la contraception hormonale, notamment sur la marche à suivre en cas doubli de doses. Il faut offrir aux femmes des ressources à consulter en cas doubli ou de retard dans la prise de doses de contraceptif hormonal, ou encore de signes dincident thérapeutique grave (III-A).

2. Les fournisseurs de soins devraient envisager de conseiller aux femmes de commencer immédiatement (méthode dite du « démarrage rapide ») la contraception hormonale combinée (CHC), à condition quils puissent exclure raisonnablement toute possibilité de grossesse. Les femmes doivent avoir recours à une contracep- tion dappoint (méthode de barrière) ou à l abstinence pendant les

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sept premiers jours dutilisation de la CHC, à moins que le traitement ait été instauré au premier jour des menstruations (I-A).

3.

Si une utilisatrice de COC se présente avec des saignements non prévus persistants, les fournisseurs de soins devraient envisager les possibilités suivantes : manque de régularité dans la prise des pilules, utilisation concomitante de médicaments, malabsorption, pathologies de lutérus ou du col, grossesse ou infection à chlamydia (III-A).

6.

Les fournisseurs de soins devraient être au courant des autres médicaments pris par les utilisatrices dune contraception hormo- nale combinée ainsi que des interactions médicamenteuses potentielles qui pourraient affecter les taux sériques et l ef cacité dun de ces médicaments (II-2A).

7.

Les professionnels de la santé devraient savoir quil est possible dadministrer une contraception selon un schéma continu ou de

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longue durée et envisager de proposer ce type de schémas aux femmes selon leurs besoins de contraception et leurs préférences personnelles, ou pour des raisons médicales (III-A).

8. Il faut renseigner les femmes utilisant un schéma de contraception hormonale combinée continu ou de longue durée à propos des saignements prévus et de la façon de prendre en charge les saignements non prévus et la microrragie (III-A).

9. Lorsqu une femme se fait prescrire un médicament donné, elle devrait être avisée si une substitution par un produit générique est envisagée, et son fournisseur de soins de santé devrait être mis au courant de la substituti on, le cas échéant. La patiente devrait avoir le choix d accepter ou non cette substitution et être informée de toute différence de p rix entre les produits considérés (III-B).

CHAPITRE 9

Contraception hormonale combinée

La CHC utilise à la fois un œ strogène et un progestatif. Elle est offerte au Canada sous plusieurs formes, notamment de COC, de timbres transdermiques et danneaux vaginaux.

CONTRACEPTIFS ORAUX COMBINÉS

Introduction

Approuvés pour la première fois en 1960, les COC ont beaucoup évolué depuis, entre autres sur le plan de la dose, du type dhormones et de la posologie. Adoptés par plus de 100 millions de femmes dans le monde, ils constituent la méthode contraceptive la plus répandue géographique- ment 1 . Au Canada, on estime quenviron 1,3 million de femmes (16 %) de 15 à 49 ans utilisent des COC 2 . Parmi les Canadiennes utilisant une méthode contraceptive, 43,7 % ont recours aux COC 3 .

Les différents COC actuellement offerts ainsi que leur composition sont énumérés à lannexe A 4 . Les préparations peuvent être monophasiques (chaque comprimé contient une dose xe d œstrogène et de progestatif) ou multi- phasiques. Les préparations multiphasiques ont d abord été élaborées dans lintention dabaisser la teneur totale en stéroïdes des COC et daméliorer la régulation du cycle 5 e 7 .

Les trois types d œ strogène suivants sont utilisés dans les COC : léthinylestradiol (EE), le valérate destradiol (E2V) et le 17-bêta-œ stradiol (E2). LE2V est rapidement converti en E2. Différents progestatifs sont utilisés. Ils peuvent également présenter une activité œ strogénique, anti- œ strogénique, androgénique, antiandrogénique ou anti- minéralocorticoïde. Les niveaux de « puissance » attribués aux différentes préparations de COC sont fondés sur des modèles pharmacologiques expérimentaux 8, 9 . De nom- breuses variables (dont la posologie, la biodisponibilité, la xation aux protéines, laf nité pour la xation aux récepteurs et la variabilité interindividuelle) in uencent le degré de puissance des COC et compliquent ainsi lex- trapolation des résultats issus dexpériences animales iso- lées visant à obtenir des données pertinentes sur le plan clinique pour lhomme 10, 11 . Il nexiste aucune donnée probante de nature clinique ou épidémiologique claire comparant les niveaux de puissance relatifs des COC actuellement sur le marché.

La plupart des progestatifs sont des dérivés de la 19-nortestostérone. En fonction de leur structure chimi- que, ils peuvent être classés dans le groupe des estranes (noréthindrone, acétate de noréthindrone, diacétate déthynodiol) ou des gonanes (LNG, désogestrel, norges- timate). En général, les progestatifs du groupe « gonane » semblent être plus puissants que les dérivés de lestrane (des doses moindres peuvent être utilisées), mais les autres différences entre les composés des deux groupes sont difciles à déterminer 12, 13 . La drospirénone, un proges- tatif dérivé de la 17 a -spironolactone, offre une activité antiminéralocorticoïde. Les progestatifs ont également été classés en fonction de la séquence de leur conception (première, deuxième, troisième ou quatrième génération); toutefois, ces dénitions par génération ne font pas l objet dune acceptation universelle. Les nouveaux progestatifs (norgestimate et désogestrel) ne présentent que peu ou pas dactivité androgénique 12, 13 , alors que dautres progestatifs (acétate de cyprotérone, drospirénone et diénogest) ont une activité antiandrogénique 14, 15 .

Les COC peuvent être administrés selon des schémas posologiques différents, avec des ISH variés. Parmi les schémas actuellement proposés, notons les schémas 21/7 (ISH de 7 jours), 24/4 (ISH de 4 jours), 24/2/2 (2 jours dEE et un ISH de 2 jours), 26/2 (ISH de 2 jours) et 84/7 (ISH de 7 jours ou 7 jours d EE). Les COC peuvent également être administrés selon un schéma C/LD (uti- lisation hors indication); lISH est alors reporté ou éliminé.

Ef cacité

En utilisation parfaite, les COC présentent un taux déchec de 0,3 %, tandis quen utilisation typique, ce taux peut atteindre 9 % au cours de la première année 16 . Lefcacité des COC a été évaluée au moyen détudes de cohorte compar- atives et prospectives fondées sur une surveillance active et non-interventionniste menées auprès dutilisatrices 17, 18 . Dans le cadre dune telle étude effectuée auprès dutilisatrices européennes, des taux déchec faibles ont été observés (IP :

0,48; IC à 95 % : 0,44-0,53) 18 . Les estimations basées sur la table de survie variaient entre 0,75 % après la première année dutilisation et 1,67 % (IC à 95 % : 1,61-1,85) après la qua- trième 18 . Les données associées au bras américain dun essai

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semblable mené auprès dutilisatrices de COC ont révélé un IP global de 2,2 (IC à 95 % : 2,1-2,3), et les estimations basées sur la table de survie en matière déchec contraceptif variaient entre 3,0 % (IC à 95 % : 2,8-3,2) après la première année dutilisation et 6,2 % (IC à 95 % : 5,8-6,2) après la troisième 17 . Dans le cadre de ces essais, entre 42 % et 46 % des échecs contraceptifs ont été attribués à une prise irrégulière des comprimés, et entre 9,5 % et 18,3 %, à des vomissements ou de la diarrhée 17, 18 .

Une observance inadéquate fait baisser lef cacité des COC 19 . Dans le cadre dun essai, la proportion de femmes ayant indiqué navoir oublié aucun comprimé était beau- coup plus élevée que la proportion enregistrée électro- niquement (53 %-59 % c. 19 %-33 %) 20 . Selon les appareils électroniques, 30 % des femmes avaient oublié trois comprimés ou plus durant le premier cycle d utilisation de COC 20 . Dans une autre étude, 47 % des femmes ont oublié un comprimé ou plus, et 22 %, deux comprimés ou plus par cycle 21 . De même, une étude de cohorte européenne a constaté que 42,2 % des grossesses non planiées parmi les utilisatrices de COC étaient associées à une utilisation irrégulière de cette méthode contraceptive 18 .

Leffet du poids corporel sur lef cacité des COC ne fait pas l unanimité. Bien que certaines études de cohorte de grande envergure aient conclu que lIMC et le poids nont que peu ou pas deffet sur l échec des COC 18, 22 e 26 , une étude de cohorte de grande envergure a trouvé que le taux déchecs contraceptifs était légèrement plus élevé chez les femmes ayant un IMC 35 kg/m 2 que chez celles ayant un IMC < 35 (RR rajusté : 1,5; IC à 95 % : 1,3-1,8) 17 . Une étude cas témoins a conclu que le risque de grossesse non pla- ni ée parmi les femmes utilisant systématiquement leur contraception était plus élevé chez celles ayant un IMC 27,3 (RC : 2,17; IC à 95 % : 1,38-3,41), et encore plus élevé chez celles avec un IMC > 32,2 (RC : 2,22; IC à 95 % : 1,18-4,20) 27 . Le Secrétariat américain aux produits alimentaires et pharmaceutiques a mené une méta-analyse à partir des données individuelles de participantes à sept essais cliniques de phase III sur les COC et a mesuré un IP regroupé de 3,14 (IC à 95 % : 2,33-4,22) chez les femmes avec un IMC 30 comparativement à 2,53 (IC à 95 % :

1,88-3,41) chez celles avec un IMC < 30 28 . Une fois lin uence de lâge et de la race neutralisée, le rapport de risque global laissait présumer un taux de grossesse plus élevé chez les femmes obèses que chez les femmes non obèses (RR rajusté : 1,44; IC à 95 % : 1,06-1,95) 28 . Des études pharmacocinétiques ont permis de constater que la suppression ovarienne durant l utilisation systématique de COC était semblable chez les femmes obèses et celles de poids normal 29 , et que même si les niveaux d hormones

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maximaux observés chez les femmes obèses étaient infé- rieurs 30, 31 , les niveaux minimaux étaient semblables. Aucune différence statistiquement signi cative na été observée en ce qui concerne le diamètre folliculaire 31 .

Selon des études de cohorte prospective 17 et rétrospec- tive 32 , le taux d échec associé à un schéma de longue durée (84/7) serait inférieur à celui associé à un schéma 21/7 32 ; on note la même chose dans le cas d un schéma 24/4 comparativement à un schéma 21/7 17 .

Déclarations sommaires

1. Bien que très efcace en utilisation parfaite, la contraception hormonale combinée, qui comprend les contraceptifs oraux combinés, est associée à un taux déchec pouvant atteindre 9 % dans le contexte dune utilisation typique (II-2).

2. Selon la majorité des études retenues, l ef cacité des contraceptifs oraux combinés ne serait pas inférieure chez les femmes obèses; on ne peut toutefois pas écarter la possibilité d une légère hausse des échecs contraceptifs chez les femmes ayant un indice de masse corporelle supérieur à 30 (II-2).

Mécanisme d action

Les COC reposent sur divers mécanismes daction attribuables à leurs ingrédients œ strogénique et progestatif. Le mécanisme principal est la suppression de la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires, qui inhibe lovula- tion 33 . Tous les COC ont une activité progestative domi- nante, cest-à-dire que l effet du progestatif sur les organes cibles est plus important que celui de l œ strogène. Ling- rédient progestatif fait augmenter la viscosité de la glaire cervicale, nuisant ainsi au transport du sperme 34 . Si le développement folliculaire « échappe » à la suppression œstrogénique, le progestatif bloque la sécrétion de lhor- mone lutéinisante (LH) et inhibe lovulation. Les proges- tatifs ont des effets connus sur le transport tubaire et viennent limiter ou éliminer les fenêtres de fécondation potentielles. Ils ont également un effet sur len- domètre 34 e 36 , qui nest toutefois pas considéré comme un mécanisme daction « in vivo » des COC, puisque les ré- percussions sur limplantation de lembryon fertilisé nont pas été démontrées 33 . Lingrédient œ strogénique freine la folliculogenèse en exerçant un rétrocontrôle négatif sur lhormone de stimulation folliculaire; de plus, il potentialise les effets des progestatifs (ce qui permet d utiliser une dose de progestatif plus faible) et stabilise lendomètre (amélio- ration des saignements) 33 .

CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combinée

Tableau 2. Catégories de critères médicaux dadmissibilité relatifs au recours à la méthode contraceptive 37, 38

Catégorie

Recommandation

Catégorie 1

Situations ou problèmes auxquels n est associée aucune restriction concernant cette méthode contraceptive

Catégorie 2

Situations ou problèmes pour lesquels les avantages associés à la méthode contraceptive surpassent généralement les risques théoriques ou avérés

Catégorie 3

Situations ou problèmes pour lesquels les risques théoriques ou avérés surpassent généralement les avantages associés à la méthode contraceptive.

Catégorie 4

Situations ou problèmes représentant un risque inacceptable pour la santé en cas de recours à la méthode contraceptive : celle-ci ne doit pas être utilisée.

Indications

En labsence de contre-indications, les COC peuvent être envisagés pour toute femme à la recherche dune méthode contraceptive able, réversible et indépendante du coït. Ils conviennent tout particulièrement aux femmes qui sou- haitent proter des avantages non liés à la contraception. Les COC noffrent pas de protection contre les ITS. Lutilisation adéquate et systématique de condoms mas- culins est recommandée pour réduire les risques dITS, y compris d infection au VIH.

Contre-indications

LOMS et les CDC ont élaboré des lignes directrices classant des situations et problèmes médicaux dans quatre catégories selon leur niveau de risque (voir tableau 2 ) 37, 38 . Les recommandations suivantes concernant la CHC reposent sur la littérature existante et sur les recomman- dations des CDC et de lOMS.

Catégorie 4

< 4 semaines après un accouchement (allaitement maternel)

< 21 jours après un accouchement (sans allaitement maternel) 39 e 41

Fumeuse de plus de 35 ans (> 15 cigarettes par jour)

Maladie vasculaire

Hypertension artérielle (systolique 160 mmHg ou diastolique 100 mmHg)

TVP ou EP actuelle

Antécédents de TVP ou d EP, sans anticoagulothérapie, avec risque élevé de TEV récurrente (antécédents de

TVP ou dEP associée à lœ strogène, TVP ou EP associée à la grossesse, TVP ou EP idiopathique, thrombophilie connue avec syndrome des anti- phospholipides, cancer actif [sauf cancer de la peau non mélanotique], antécédents de TVP ou d EP récurrente)

Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée

Thrombophilie connue

Cardiopathie ischémique (actuelle ou antérieure)

Antécédents d accident vasculaire cérébral

Cardiopathie valvulaire compliquée (hypertension pul- monaire, risque de brillation auriculaire, antécédents d endocardite bactérienne subaiguë)

Lupus érythémateux disséminé avec résultat positif (ou inconnu) pour les antiphospholipides

Migraines avec aura (dénition de lInternational Head- ache Society 42 )

Myocardiopathie périnatale avec altération modérée ou grave de la fonction cardiaque

Myocardiopathie périnatale avec altération normale ou légère de la fonction cardiaque < 6 mois

Cancer du sein en cours

Cirrhose grave décompensée

Adénome hépatocellulaire

Carcinome hépatocellulaire

Complications associées à la greffe dun organe solide (échec de la greffe, vasculopathie d allogreffe cardiaque)

Soulignons que malgré le fait quune étude ait constaté parmi les femmes af chant une thrombose veineuse supercielle, un risque de TEV supérieur chez celles uti- lisant des COC que chez les non-utilisatrices 43 , il ne sagit pas dune contre-indication à lutilisation de CHC (caté- gorie 2 de l OMS). Les femmes ayant des varices peuvent utiliser des COC sans restriction (catégorie 1).

Catégorie 3

Les femmes aux prises avec un problème ou se trouvant dans une situation sinscrivant dans la catégorie 3 devraient consulter un spécialiste du domaine avant de renoncer à cette méthode contraceptive.

4 à 6 semaines après laccouchement (allaitement maternel et présence dautres facteurs de risque de TEV, p. ex., âge 35 ans, antécédents de TEV, immobilité, transfusion à laccouchement, myocardiopathie périnatale, IMC 30 kg/m 2 , hémorragie postpartum, accouchement par césarienne, prééclampsie ou tabagisme) 39

3 à 6 semaines après laccouchement (sans allaitement maternel et présence d autres facteurs de risque de TEV)

APRIL JOGC AVRIL 2017 l 275

Directive clinique de la SOGC

TVP ou EP avec anticoagulothérapie établie, sans autre facteur de risque de TEV (antécédents de TVP ou d EP associée à lœ strogène, TVP ou EP associée à la gros- sesse, TVP ou EP idiopathique, thrombophilie connue avec syndrome des antiphospholipides, cancer actif [sauf cancer de la peau non mélanotique], antécédents de TVP ou dEP récurrente) 44, 45

Antécédents de TVP ou d EP et faible risque de récur- rence (aucun autre facteur de risque de TEV)

Sclérose en plaques avec immobilité prolongée

Fumeuse âgée de 35 ans et plus ( < 15 cigarettes par jour)

Multiples facteurs de risque de maladies cardiovascu- laires artérielles (p. ex., âge avancé, tabagisme, diabète, hypertension artérielle, faible taux de HDL, taux élevé de LDL ou de triglycérides [catégorie variant selon la gravité des problèmes])

Hypertension artérielle bien contrôlée (la tension arté- rielle peut être mesurée)

Hypertension artérielle (systolique entre 140 et 159 mmHg ou diastolique entre 90 et 99 mmHg)

Myocardiopathie périnatale avec fonction cardiaque normale ou légèrement altérée > 6 mois

Antécédents de cancer du sein sans aucune trace de la maladie depuis cinq ans

Maladie vésiculaire symptomatique (en cours ou traitée)

Hépatite virale aiguë ou poussée de la maladie (seule- ment pour ladoption des COC; détermination de la catégorie selon la gravité de la maladie)

Diabète avec néphropathie/rétinopathie/neuropathie, autre maladie vasculaire ou diabète depuis plus de 20 ans (détermination de la catégorie selon la gravité du problème)

Antécédents de cholestase associés aux COC

Antécédents de chirurgie malabsorptive (pontage gas- trique avec anse en Y, dérivation biliopancréatique)

Utilisation de certains anticonvulsivants (phénytoïne, oxcarbamazépine, barbiturique, primidone, topiramate, oxcarbazépine, lamotrigine)

Traitement à la rifampicine ou à la rifabutine

TARV au FPV 46

Avantages non liés à la contraception

En plus dêtre une méthode contraceptive efcace, les COC offrent plusieurs autres avantages 47 attribuables à leurs mécanismes daction, en particulier linhibition de lovula- tion, les effets locaux des progestatifs sur lendomètre et les effets antiandrogéniques. En voici quelques exemples :

276 l APRIL JOGC AVRIL 2017

Régulation du cycle avec saignements prévisibles

Diminution du ux menstruel 48 e 52

Diminution de lanémie 53

Augmentation de la densité minérale osseuse, en par- ticulier chez les femmes en âge de procréer avancé 54 e 57

Diminution de la dysménorrhée 58, 59

Diminution des symptômes périménopausiques 60 e 62

Diminution de lacné 63 e 66

Diminution de lhirsutisme 67

Diminution des risques de cancer de l endomètre 68 e 73

Diminution des risques de cancer de lovaire 68, 71, 72,

74 e 79

Diminution des risques de myome 80 e 83

Diminution du nombre de kystes 84 ovariens fonctionnels en raison de laltération de la folliculogenèse (non ef - cace pour traiter les kystes fonctionnels préexistants) 85

Diminution des risques daffections bénignes des seins 86

Diminution des carcinomes colorectaux 71, 73, 87 e 90

Baisse de l incidence de la salpingite 91, 92

Diminution de l incidence ou de lintensité des symp- tômes prémenstruels et du trouble dysphorique prémenstruel 93 e 97

Réduction des douleurs pelviennes et des récidives de dysménorrhée et dendométriomes associées à

l endométriose 98 e 100

Déclaration sommaire

3.

Les contraceptifs oraux combinés sont associés à plusieurs avantages non contraceptifs, notamment une diminution des saignements menstruels, de lacné, des symptômes associés à lendométriose ainsi que des risques de cancer de lovaire et de lendomètre (II-2).

Effets indésirables

Des effets indésirables se manifestent couramment dans les trois premiers mois dutilisation de COC; ils disparaissent souvent d eux-mêmes 101 . Un mauvais counseling par rapport à ces effets augmente les probabilités d abandon de la méthode 101 . Loffre proactive dun certain réconfort et de services de counseling adéquats à propos des effets indésirables, des mythes et des idées fausses pourrait favoriser lobservance du traitement 102 e 104 . Parmi les principales raisons dabandon des COC, notons les saignements utérins anormaux (12 %), les nausées (7 %), la prise de poids (5 %), les changements d humeur (5 %), la sensibilité des seins (4 %) et les céphalées (4 %) 102 .

CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combinée

Modi cations des saignements

Le taux de saignements non prévus signalé dans les essais cliniques sur les COC varie grandement. Ces saignements surviennent chez jusquà 30 % des femmes durant le premier mois d utilisation 105 e 107 , sont légèrement plus courants avec les préparations à plus faible dose 101, 108 , pourraient être attribuables à l ingrédient progestatif 109 et constituent une cause fréquente d abandon des COC 108 . Il est difcile de comparer les taux de saignements non prévus entre les préparations, puisque leur dénition nest pas uniforme; cela dit, ces symptômes diminuent généra- lement au l du temps 110 e 112 . Parmi les facteurs de risque associés aux saignements non prévus, notons une prise irrégulière de la pilule et le tabagisme 113 e 115 . Lapparition de saignements non prévus chez les femmes dont le cycle était auparavant régulier doit faire lobjet d un examen plus approfondi, notamment un dépistage des ITS 116 .

Les données probantes actuelles sont insufsantes pour déterminer sil existe une différence signi cative entre les préparations monophasiques et multiphasiques sur le plan des saignements 117 .

Étant donné la dominance de leur ingrédient progestatif, les COC sont associés à une diminution de la durée et du volume des saignements menstruels : certaines femmes nont même aucune hémorragie de privation durant lISH 48 e 52, 118 . Laménorrhée est plus couramment asso- ciée aux COC contenant 20 m g dEE et aux schémas posologiques avec de courts ISH 118 e 120 .

Sensibilité des seins et nausées

Les essais comparatifs avec placebo nont pas démontré que lutilisation de COC augmentait la probabilité de sen- sibilité des seins 121 . Si une sensibilité des seins et des nausées surviennent, elles saméliorent généralement avec le temps. Ces symptômes pourraient être moins fréquents chez les utilisatrices de COC contenant une faible dose dœstrogène 101, 118 .

Gain de poids

Les essais comparatifs avec placebo nont pas réussi à établir de corrélation entre lutilisation de COC et la prise de poids 122, 123 . Il peut être judicieux de peser les femmes inquiètes d une prise de poids lors de leur première consultation et de leur consultation de suivi.

Changements d humeur

Bien quil ne soit pas rare que les utilisatrices de COC signalent des changements dhumeur 124, 125 , des essais de faible envergure nont pas trouvé un effet uniforme des COC sur lhumeur 126 . Dans le cadre d essais comparatifs

avec placebo, aucune différence signi cative na été observée entre le risque de changements d humeur chez les utilisatrices de COC et celui chez les utilisatrices de pla- cebo 121 ; selon certaines données probantes, les COC au- raient même un effet protecteur contre ce type de symptôme 127 . Une étude épidémiologique menée auprès de 6 654 femmes aux États-Unis a conclu que les utilisa- trices de COC af chaient moins de symptômes dépressifs concomitants et étaient moins susceptibles de signaler une tentative de suicide récente que les non-utilisatrices et les utilisatrices de méthodes sans hormone 127 . De même, les COC, en particulier ceux contenant de la drospirénone, ont été associés à une atténuation des symptômes du trouble dysphorique prémenstruel 97 .

Fonction sexuelle

Les utilisatrices de COC peuvent ressentir des effets sur leur fonction sexuelle; les données probantes concernant la nature de ces effets sont toutefois contradictoires 128, 129 . Certaines études nont observé aucun changement 128 e 132 , alors que dautres ont observé un effet négatif 128, 129, 133, 134 et que dautres encore ont fait état dune amélioration de la fonction sexuelle 128, 129, 131 chez les utilisatrices de COC. Parmi les effets indésirables potentiels, notons une faible libido et une sécheresse vaginale 134 . Le désir et la fréquence des coïts augmentent naturellement autour de lovulation et avant les menstruations. Linhibition de lovu- lation et la régulation du cycle découlant des COC pourraient donc atténuer ce phénomène 132, 135 . Les COC sont également associés à une diminution des hormones andro- gènes en circulation, qui pourrait modier la libido. La tran- sition vers un autre COC pourrait être bénéque; cela dit, aucune différence na clairement été établie entre les proges- tatifs androgéniques et non-androgéniques 136 . La prise de suppléments de déhydroépiandrostérone pourrait permettre de rétablir le taux dhormones androgènes chez les utilisatrices de COC, mais on ne dispose pas de données sufsantes pour établir une corrélation avec une amélioration de la à ce sujet fonction sexuelle 137 .

La sécheresse vaginale est probablement attribuable à la suppression de la sécrétion d œ strogènes endogènes. Les femmes touchées peuvent remédier à la situation en utilisant un COC qui contient une dose d œ strogène plus élevée, en optant pour un anneau vaginal contraceptif ou en passant à une PPS ou à une méthode sans hormone 134 .

Si une baisse soudaine de la libido est observée chez une utilisatrice de longue date, il est recommandé de procéder à une évaluation et à un examen pour évaluer les causes potentielles.

APRIL JOGC AVRIL 2017 l 277

Directive clinique de la SOGC

Céphalées

Les utilisatrices de COC peuvent éprouver des céphalées, bien quaucun essai comparatif avec placebo nait démontré une augmentation signi cative de ce symptôme avec la prise de COC 122 . Les femmes qui éprouvent des migraines cataméniales sans aura pourraient diminuer la fréquence de ces symptômes en réduisant ou en éliminant les ISH au moyen dun schéma de longue durée 138 e 141 . Si une femme signale des céphalées pendant quelle utilise un COC, il est important de noter le moment auquel celles-ci surviennent ainsi que la présence de migraines, d aura 42 ou de décit neurologique focal. Les femmes qui éprouvent des mi- graines avec aura devraient arrêter dutiliser des COC et envisager une méthode contraceptive sans œ strogène 142 . Les utilisatrices de COC souffrant de migraines sans aura ou d autres types de céphalées pourraient remarquer une amélioration de leurs symptômes en passant à une prépa- ration à dose plus faible ou à une méthode ne contenant quun progestatif 143 e 145 .

Chloasma

Le chloasma, une hyperpigmentation de la peau du visage, est un phénomène rare qui peut survenir avec lutilisation de COC 146, 147 . Le cas échéant, le passage à un autre type de pilules ne sera daucune utilité 148 . Il est possible que lhyperpigmentation ne disparaisse jamais complètement. Lutilisation dun écran solaire peut contribuer à prévenir laccentuation de la pigmentation.

Risques

TEV

Les utilisatrices de COC sont de deux à trois fois plus à risque que les non-utilisatrices de présenter une TEV 149 e 151 . À titre comparatif, le risque relatif de TEV durant la grossesse et après laccouchement sélève respectivement à 6,7 (IC à 95 % : 5,7-7,8) et 115,1 (IC à 95 % : 96,4-137,0) 152 . Selon de récentes données obtenues au moyen d une étude prospective de surveillance active, le taux de base de TEV varierait entre 4 et 5 par 10 000 FA chez les non-utilisatrices en âge de procréer, et pourrait atteindre environ 10 par 10 000 FA chez les uti- lisatrices 149, 150 . Lincidence estimée des cas con rmés dEP parmi les utilisatrices de COC atteindrait 4 par 10 000 FA, comparativement à une incidence de 1,6 par 10 000 FA chez les non-utilisatrices 150 . Le risque de TEV semble être plus élevé la première année dutilisation de COC que les années suivantes 149, 150, 153 .

Diverses études dun degré de qualité variable se sont penchées sur leffet de différents types de progestatif et les doses dœstrogène sur le risque de TEV. Bien que plusieurs études cas témoins et études de cohorte rétrospectives

278 l APRIL JOGC AVRIL 2017

menées à partir de bases de données administratives aient appuyé un risque accru de TEV chez les utilisatrices de COC contenant un progestatif de troisième ou de qua- trième génération 154 e 157 , des études de cohorte pro- spectives bien conçues nont pas réussi à établir une corrélation entre des progestatifs précis et un risque accru de TEV 149, 150 . Selon une étude récente, la CHC ne serait pas associée à un risque accru de TEV récurrente chez les femmes sous anticoagulothérapie 44 .

Déclaration sommaire

4.

Les contraceptifs oraux combinés (COC) sont associés à un risque accru de thromboembolie veineuse (II-2). Les différences potentielles entre les risques de thromboembolie veineuse associés aux différents types de progestatif et à la dose dœstrogène dans les COC à faible dose ne sufsent actuellement pas pour appuyer un traitement préférentiel (III).

Accident vasculaire cérébral (AVC) et infarctus du myocarde

Le risque global de thrombose artérielle ne semble pas être plus élevé chez les utilisatrices de COC que chez les non- utilisatrices, sauf chez les femmes utilisant des COC con- tenant 50 m g dEE et plus 158 e 160 (qui ne sont plus offerts au Canada). Le risque ne semble pas varier de façon signicative en fonction du type de progestatif 160 . Le risque de base en ce qui concerne lIDM chez les femmes en âge de procréer qui ne présentent aucun autre facteur de risque est faible (incidence de 0,001 par 10 000 femmes de 20 à 24 ans), mais augmente de façon marquée après lâge de 35 ans (0,2 par 10 000 femmes par année) 158, 161 . Ce risque est accentué par le tabagisme et le fait dêtre âgée de plus de 35 ans 158, 159, 162 . Quelques études, notamment une revue systématique Cochrane, nont constaté aucune hausse signicative du risque dIDM avec lutilisation de COC contenant moins de 50 m g d EE 71, 72, 151, 160, 163 .

Une hausse signi cative du risque dAVC a été observée chez les utilisatrices de COC contenant 50 m g dEE et plus 160, 164 . Dans le cadre dune méta-analyse, aucune augmentation du risque dAVC hémorragique na été rel- evée; mais un risque accru daccident ischémique cérébral a toutefois été observé chez les femmes utilisant une CHC (RC : 1,9; IC à 95 % : 1,24-2,9); ce risque était signi- cativement plus élevé chez les utilisatrices de COC con- tenant 50 m g que chez les utilisatrices de COC à faible dose (RC : 2,37; IC à 95 % : 1,05-5,38) 151 . Une revue systé- matique Cochrane datant de 2015 na toutefois pas permis de conclure à une augmentation du risque daccident

CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combinée

ischémique cérébral chez les utilisatrices de COC (RC : 1,0; IC à 95 % : 0,9-1,1), même si le risque semblait augmenter avec la dose dœ strogène 160 .

Déclaration sommaire

5.

Les contraceptifs oraux combinés à faible dose (contenant moins de 50 m g d éthinylestradiol) ne sont pas associés à un risque accru dinfarctus du myocarde ou daccident vasculaire cérébral chez les femmes naf chant aucun autre facteur de risque (II-2).

Maladies vésiculaires

Lutilisation de COC stimule la sécrétion dacide cholique dans la bile et diminue la motilité de la vésicule biliaire, ce qui peut favoriser la formation de calculs biliaires 165 . Cela dit, les maladies vésiculaires ne semblent généralement pas augmenter chez les utilisatrices de COC 166, 167 . Bien quune étude de cohorte ait conclu que lincidence des calculs biliaires symptomatiques était légèrement plus éle- vée parmi les femmes utilisant des COC depuis 15 ans ou plus (RR : 1,5; IC à 95 % : 1,10-2,20) 168 , une étude cas témoins na établi aucune corrélation entre l utilisation de COC et les maladies vésiculaires (COC-LNG e RC : 1,0; IC à 95 % : 0,9-1,1; COC-DRSP (drospirénone) e RC :

0,9; IC à 95 % : 0,7-1,1) 167 . Le type de progestatif ne semble pas avoir un effet cliniquement signi catif sur la formation de calculs biliaires symptomatiques 167, 169 .

Cancer du sein

Si les données sur les risques de cancer du sein découlant de lutilisation de contraceptifs hormonaux étaient jusqu à présent contradictoires, les données plus récentes sont rassurantes. Une méta-analyse de grande envergure effec- tuée en 1996 avait laissé entendre que les utilisatrices actuelles de COC couraient un risque légèrement plus élevé de cancer du sein (RR : 1,24; IC à 95 % : 1,15-1,33), et que ce risque diminuait lentement pour revenir au taux initial dans les 10 années suivant labandon du traitement 170 . Une méta-analyse subséquente a conclu que l utilisation de COC était associée en général à un risque accru de cancer du sein préménopausal (RC : 1,19; IC à 95 % :

1,09-1,29) 171 . Une méta-analyse effectuée en 2013 a également conclu que les risques de cancer du sein étaient légèrement plus élevés chez les utilisatrices de COC (RC :

1,08; IC à 95 % : 1,00-1,17), et quune utilisation récente (au cours des cinq années précédentes) était associée à un risque plus élevé (RC : 1,21; IC à 95 % : 1,04-1,41) 73 . La différence nétait plus signi cative cinq ans ou plus après labandon du traitement, et aucune différence signicative na été observée sur le plan de la durée dutilisation 73 . Une étude de cohorte prospective reposant sur le suivi de plus

de 1,2 million de personnes-années a conclu quil nexistait pas de corrélation signi cative entre lutilisation antérieure de COC et un risque accru de cancer du sein (RR : 1,12; IC à 95 % : 0,95-1,33); lutilisation actuelle de COC était toutefois associée à un risque légèrement accru (RR : 1,33; IC à 95 % : 1,03-1,73) 172 . Mise en perspective, la proba- bilité cumulative de cancer du sein avant lâge de 39 ans se chiffre à environ 4 femmes sur 1 000 173 . Si 1 000 femmes utilisent des COC et que le risque relatif de cancer du sein associé se chiffre à 1,33, on compterait cinq cas de cancer avant lâge de 39 ans, plutôt que quatre. On ignore cependant si cette légère hausse est attribuable aux COC eux-mêmes ou au fait de repousser le premier accouche- ment à terme 170, 171, 174 e 176 . Une étude cas témoins menée en 2014 a conclu que le risque de cancer du sein était plus élevé chez les femmes ayant utilisé des COC durant lannée précédente que chez les anciennes utilisatrices et les non- utilisatrices (RC : 1,5; IC à 95 % : 1,3-1,9) 177 .

Bon nombre d études épidémiologiques nont pas réussi à démontrer lexistence dun risque accru de cancer du sein

ou de mortalité due au cancer du sein chez les utilisatrices

72, 175, 176, 178 e 180 . Selon le rapport nal de

de COC 68, 71,

létude de lOxford Family Planning Association menée auprès dune cohorte de 17 000 femmes, lutilisation de COC et la durée totale d utilisation naugmenteraient pas le risque de cancer du sein (RR : 1,0; IC à 95 % : 0,9-1,1) 180 . Ces résultats sont semblables à ceux de la Nurses Health Study [Étude sur la santé des in rmières], selon laquelle les femmes de moins de 35 ans utilisant des COC depuis plus de 10 ans ne courraient pas un risque accru de cancer du sein (RR : 1,07; IC à 95 % : 0,70-1,65) 179 .

Les données sur le risque de cancer du sein chez les uti- lisatrices de COC porteuses d une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2 ne sont pas concluantes; ces femmes semblent toutefois courir un moins grand risque de cancer de lovaire 68, 77 . Bien que certaines études aient démontré un risque accru de cancer du sein chez les utilisatrices de COC porteuses d une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2 181, 182 , trois méta-analyses récentes nont pas associé lutilisation de COC au cours de la vie à un risque supérieur 77, 183 .

Déclaration sommaire

6.

Selon de récentes études épidémiologiques, le risque de cancer du sein et de mortalité due au cancer du sein nest pas plus élevé chez les utilisatrices de contraceptifs oraux combinés (COC) que chez les non-utilisatrices (II-2). Lincidence du cancer du sein pourrait être légèrement plus élevée parmi les utilisa- trices de COC actuelles ou récentes (II-2). Lutilisation

APRIL JOGC AVRIL 2017 l 279

Directive clinique de la SOGC

de COC par les porteuses du gène BRCA1 ou BRCA2 est controversée, mais elle semblerait être associée à une diminution du risque de cancer de lovaire et sans effet sur le risque de cancer du sein (II-2).

Cancer du col de l utérus

Le VPH est le principal facteur de risque du cancer du col de l utérus 184 . Des essais, dans le cadre desquels les va- riables confondantes potentielles ont été contrôlées, ont conclu que lutilisation prolongée de COC nétait pas associée à un risque accru de néoplasie cervicale intra- épithéliale 185, 186 . Une récente étude de cohorte tenant compte de létat sérologique vis-à-vis du VPH oncogène a toutefois conclu que lutilisation de contraceptifs oraux pendant 20 mois ou plus, combinée à un tabagisme important, augmentait signicativement ce risque 187 . Plu- sieurs études, nayant cependant pas toutes contrôlé l état sérologique vis-à-vis du VPH, ont conclu que le risque de

cancer du col de lutérus semblait plus élevé chez les uti- lisatrices de COC que chez les non-utilisatrices 180, 188 e 190 . Bien quune étude ait avancé que lutilisation de COC à long terme augmentait le risque de cancer du col de lutérus chez les femmes porteuses du VPH mais pas chez les non-porteuses 188 , une revue systématique de 28 études

a conclu que ce risque demeurait accru même si lon

tient compte du nombre de partenaires sexuels, de l état du VPH, du tabagisme, de lhistologie et de lutilisation de méthodes de barrière 189 . Une réanalyse subséquente de 24 études a conclu que le risque de cancer du col

de l utérus invasif augmentait avec la durée dutilisation des

COC (RR : 1,90; IC à 95 % : 1,69-2,13 pour une durée dutilisation 5 ans), mais que ce risque diminuait après larrêt du traitement pour revenir à sa valeur initiale à lintérieur de 10 ans 190 . Selon les résultats d une étude de cohorte de grande envergure, le risque relatif chez les femmes ayant déjà utilisé des COC par rapport à celles nen ayant jamais utilisé se chiffrait à 3,4 (IC à 95 % : 1,6-8,9); ce risque augmentait avec la durée dutilisation et diminuait constamment avec le temps écoulé depuis la dernière prise de COC 180 . Selon des données canadiennes, environ 1 femme sur 149 (0,7 %) recevra un diagnostic de cancer du col de l utérus au cours de sa vie 191 . Si le risque relatif chez les utilisatrices de COC se chiffre à 1,9 et quon ne tient pas compte des tests de dépistage additionnels subis par les utilisatrices ni des stratégies d immunisation contre le VPH, 1 femme sur 75 (1,33 %) utilisant un COC serait à risque de recevoir un diagnostic de cancer du col de lutérus au

cours de sa vie. Bien quune association potentielle ait été démontrée, cela nimplique pas nécessairement un lien de causalité.

280 l APRIL JOGC AVRIL 2017

Mythes et idées fausses

1. Les utilisatrices de COC devraient à loccasion cesser leur contraceptif pendant un certain temps.

Fait : Cela nest pas nécessaire. De plus, des périodes d arrêt de la contraception exposent les femmes à un risque de grossesse non prévue et peuvent nuire à la régularité du cycle 192, 193 . En outre, le risque de TEV est maximal non seulement durant la première année duti- lisation de COC, mais aussi lorsquune femme recom- mence un traitement après un arrêt dau moins un mois 149, 153 . Si une femme tolère bien les COC et quelle ne présente aucune autre contre-indication, elle peut prendre des COC jusquà ce quelle nait plus besoin de contraception, quelle souhaite utiliser une autre méthode ou quelle nait plus besoin des avantages non contra- ceptifs de sa méthode.

2. Les COC réduisent la fertilité à long terme.

Fait : La fertilité d une femme est rapidement rétablie à son niveau initial après l arrêt des COC (ha- bituellement en un à trois mois) 192, 194 . Dans l en- semble, les taux de grossesse un an après l arrêt des COC ou le retrait d un implant ou d un dispositif intra-utérin sont semblables et varient entre 79 % et 96 % 195 . Dans le cadre dune étude de cohorte menée auprès de 3 727 femmes âgées de 18 à 40 ans, larrêt des COC après une utilisation à long terme na été associé à aucun effet indésirable sur la fertilité; un court délai a toutefois été observé par rapport à lutilisation de méthodes barrière 194 . Lutilisation de COC à plus long terme a été associée à une plus grande fertilité quune utilisation de moins de deux ans 196 , possiblement en raison dun effet bénéque de lutilisation à long terme sur linhibition de la déplétion folliculaire et le report de lapparition naturelle de la ménopause 197, 198 .

3. Les COC peuvent causer des anomalies congénitales si une femme tombe enceinte pendant quelle en prend.

Fait : Il nexiste aucune donnée probante indiquant que les COC causent des anomalies congénitales sils sont pris par inadvertance au cours d une grossesse 199, 200 .

4. Toute femme de plus de 35 ans doit cesser d utiliser des COC.

Fait : Les femmes en bonne santé qui ne fument pas peuvent continuer à utiliser des COC à condition quelles ne présentent pas de contre-indications ou de problèmes médicaux qui pourraient faire augmenter signicativement le risque absolu deffets indésirables 60, 142, 201 e 203 . Il existe toutefois peu de données sur linnocuité des COC con- tenant de lEE chez les femmes de plus de 45 ans ainsi que sur linnocuité relative des COC contenant 20 m g dEE

CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combinée

ou des préparations contenant de lEV2 ou de lE2 par rapport à ceux contenant > 20 m g dEE chez les femmes en âge avancé de procréer 203 . Cest pourquoi les besoins en matière de contraception des femmes de plus de 35 ans devraient être évalués régulièrement. De plus, les four- nisseurs de soins devraient envisager de remplacer la CHC par une autre méthode contraceptive chez les femmes âgées de 50 ans et plus 204 .

5. Les COC causent l acné.

Fait : Lacné se dissipe chez la plupart des utilisatrices de COC en raison de la baisse des androgènes libres en circulation 63, 205, 206 . Certains COC (p. ex., ceux qui contiennent de la drospirénone ou de lacétate de cyprotérone) offrent également un effet anti- androgénique direct 65, 66 . (Note : la combinaison thér- apeutique d acétate de cyprotérone et d EE est approuvée comme traitement de lacné modérée à grave, mais elle est également contraceptive 63 .)

6. Les COC causent le cancer.

Fait : Le risque relatif combiné de cancer de l utérus, de l ovaire et du col de l utérus des femmes qui ont déjà utilisé des COC est inférieur à celui des femmes

: 0,7; IC à 95 % :

nen ayant jamais utilisé (RR

0,5-0,8) 207 . Lutilisation de COC protège les femmes contre le cancer de l ovaire et de l utérus 68 e 72, 74 e 77,

180 . Le risque de cancer de l ovaire est réduit d au moins 50 % chez les femmes ayant déjà utilisé des COC (RR : 0,5; IC à 95 % : 0,4-0,7); cette réduction pourrait atteindre 75 % 76 e 78 , même si l utilisation commence à un âge avancé 208 . Le risque de cancer de l endomètre est également réduit d au moins 50 % (RR : 0,5; IC à 95 % : 0,3-0,7) après 49 à 72 mois d utili- sation 180 . Leffet protecteur contre ces deux types de cancer semble augmenter avec la durée d utilisation et, s il diminue avec le temps écoulé depuis la dernière utilisation, il demeure présent pendant 20 ans ou plus après l abandon du traitement 70, 72, 73, 79, 180, 209 . Cet effet ne semble pas dépendre de la dose d œ strogène ni du type de progestatif 209 , et a également été observé chez les femmes porteuses de mutations sur le gène BRCA1 ou BRCA2 68, 77 . Lutilisation antérieure de COC a également été associée à une prolongation de la survie chez les femmes atteintes d un cancer de l ov- aire 210 . De plus, les COC auraient un effet protecteur contre le cancer colorectal 71, 73, 88 . En effet, une méta- analyse récente a observé un risque inférieur chez les utilisatrices de COC comparativement aux non- utilisatrices (RR : 0,81; IC à 95 % : 0,72-0,92) 88 . Les mythes et les idées fausses à l égard de la CHC sont énumérés à l annexe B.

rajusté

Déclaration sommaire

7.

Les contraceptifs oraux combinés (COC) sont associés à une diminution du risque de cancer de lovaire, de cancer de lendomètre et de cancer colorectal (II-2). Une association potentielle a été observée entre lutilisation de COC et le risque de cancer du col de lutérus (II-2), mais aucun lien de causalité na été établi.

Instauration du traitement

Évaluation initiale. Avant de prescrire des COC ou toute CHC à une femme, il faut faire une évaluation approfondie, notamment des contre-indications potentielles, des anté- cédents de tabagisme et de la médication actuelle. Chez les femmes en bonne santé, peu de tests ou d examens sont nécessaires 211 . La tension artérielle devrait être mesurée puisque le risque dIDM et d accident ischémique cérébral est plus élevé chez les femmes qui souffrent dhy- pertension 159, 212, 213 . Même si un examen pelvien et un test Pap sont des éléments importants des soins gynéco- logiques de dépistage, ils ne sont pas exigés avant l in- stauration d une contraception hormonale, puisquils ne permettent pas de détecter des problèmes dans le cadre desquels cette méthode contraceptive nest pas sécuri- taire 211 . Un dépistage des ITS nest pas exigé, mais devrait être envisagé conformément aux lignes directrices cana- diennes sur les ITS 214 . Un test urinaire par réaction en chaîne de la polymérase et des prélèvements vaginaux sur écouvillon effectués par la femme peuvent être utilisés à la place d un écouvillonnage du col de lutérus pour dépister la chlamydia et la gonorrhée. Une évaluation du poids et de lIMC de départ peut aider à suivre les changements chez les utilisatrices de COC au l du temps 211 . Il nest pas nécessaire de procéder à un dépistage des hyperlipidémies ou des maladies hépatiques ni à un examen clinique des seins étant donné la faible prévalence des troubles lip- idiques, des maladies hépatiques et du cancer du sein non diagnostiqués chez les femmes en âge de procréer 211 . Le dépistage systématique de la thrombophilie nest pas recommandé en raison du coût élevé du dépistage et de la rareté de cette maladie 215 e 217 .

Déclaration sommaire

8.

La prise de la tension artérielle est le seul examen nécessaire avant linstauration d une contraception hormonale combinée (CHC) chez les femmes en bonne santé (II-2). La mesure du poids et de lindice de masse corporelle de départ peut aider à suivre les changements chez les utilisatrices. Il nest pas exigé de

APRIL JOGC AVRIL 2017 l 281

Directive clinique de la SOGC

procéder à un examen pelvien, à un test Pap, à un dépistage des infections transmissibles sexuellement ou à un dépistage de la thrombophilie avant l instauration dune CHC (III).

Counseling. Dans le cadre dune revue systématique Cochrane, sur huit études admissibles, une seule a conclu que les stratégies visant à encourager lobservance et la continuation de la contraception hormonale étaient ef- caces (la répétition de renseignements structurés favorisait le taux de continuation de l acétate de médroxyprogesté- rone-retard) 103 , alors quune autre revue systématique Cochrane faisait état dune hausse de l utilisation systé- matique de la contraception régulière par un counseling basé sur une approche théorique 218 . Quoi quil en soit, un counseling adéquat est nécessaire avant linstauration des COC pour veiller à ce que les femmes puissent réellement prendre une décision éclairée à propos de leur contracep- tion ainsi que pour favoriser lobservance et la continua- tion. Les éléments suivants devraient être inclus :

Instructions concernant la prise du COC, notamment sur le moment de début du traitement et limportance de ne jamais prolonger l ISH au-delà de sept jours

Avantages non contraceptifs de la méthode

Effets indésirables et risques potentiels

Idées fausses et mythes répandus

Signes de risque et de danger, y compris où et quand obtenir des soins médicaux

Marche à suivre en cas doubli de comprimés, y compris à quel moment envisager une CU

Importance d une double protection (COC et condoms pour se protéger contre les ITS et le VIH)

Recommandation

Recommandation 1. Dans l ’ offre de counseling aux femmes, les fournisseurs de soins devraient fournir
Recommandation 1. Dans l ’ offre de counseling aux femmes, les fournisseurs de soins devraient fournir

1. Dans loffre de counseling aux femmes, les fournisseurs de soins devraient fournir des instructions claires concernant la contraception hormonale, notamment sur la marche à suivre en cas d oubli de doses. Il faut offrir aux femmes des ressources à consulter en cas d oubli ou de retard dans la prise de doses de contraceptif hormonal, ou encore de signes de risques potentiels grave (III-A).

ou de retard dans la prise de doses de contraceptif hormonal, ou encore de signes de
ou de retard dans la prise de doses de contraceptif hormonal, ou encore de signes de
ou de retard dans la prise de doses de contraceptif hormonal, ou encore de signes de

Sélection et instauration. Le choix dun COC doit reposer sur le jugement clinique du prescripteur et tenir compte des problèmes médicaux de la femme, de sa médication actuelle et de ses préférences, notamment en matière dhémorragie de privation et d avantages non contraceptifs.

282 l APRIL JOGC AVRIL 2017

La préparation de COC idéale pour une utilisatrice donnée est celle qui lui offre une contraception efcace, une maîtrise acceptable du cycle et le moins d effets indésir- ables possible.

En l absence de contre-indications, la CHC, y compris les COC, peut être instaurée à nimporte quel moment, à condition quon puisse exclure raisonnablement toute grossesse ou toute possibilité de grossesse 211 . Même si les monographies de produit indiquent généralement que les COC devraient être instaurés le premier jour des saigne- ments menstruels ou le premier dimanche suivant le début des menstruations, cette attente nest pas nécessaire et peut exposer une femme à un risque accru de grossesse non souhaitée. Lorsque la possibilité d une grossesse ne peut être écartée, il est tout de même probable que les avantages dinstaurer les COC surpassent les risques : on peut donc débuter immédiatement le contraceptif et prévoir un test de grossesse deux à quatre semaines plus tard 211 . Les COC peuvent être instaurés immédiatement après un avortement chirurgical ou médical 37, 38, 211 .

La méthode dite du « démarrage rapide du traitement » consiste à instaurer les COC ou toute autre CHC immé- diatement après avoir écarté la possibilité dune gros- sesse 219, 220 . Étant donné que lovulation est ef cacement inhibée après la prise d une CHC pendant sept jours consécutifs, le recours à une contraception d appoint (méthode de barrière) ou labstinence sont nécessaires pendant les sept premiers jours de la CHC, sauf si celle-ci est instaurée au premier jour des menstruations. La méthode du démarrage rapide peut favoriser lobservance à court terme, en particulier chez les adolescentes, et elle nest pas associée à une augmentation de l incidence de la métrorragie ou dautres effets indésirables 220 e 223 .

An d améliorer le taux de continuation et d aider les femmes à obtenir leur contraceptif lorsqu elles en ont besoin, les fournisseurs de soins devraient rédiger des ordonnances pour une période dun an ou deux lors des consultations initiale et de suivi 211, 224 . Une revue systématique a conclu que la prescription dun plus grand nombre de boîtiers de pilules augmentait le taux de continuation 224 .

On recommande deffectuer une consultation de suivi a n dévaluer la satisfaction des utilisatrices de COC, leurs in- quiétudes, l observance du traitement et tout changement à leur état de santé ainsi que de véri er leur tension artérielle. On peut mesurer le poids des femmes si elles s inquiètent à ce propos. Il peut être nécessaire ou préférable deffectuer des suivis plus tôt ou plus souvent auprès de certaines femmes, notamment des adolescentes et des femmes aux prises avec un problème de santé 211 .

CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combinée

Les fournisseurs de soins peuvent passer par un pro- gramme humanitaire dans le cas des femmes qui ne sont pas en mesure de payer leurs contraceptifs et qui ne peu- vent bénécier d un régime dassurance privé ou dune aide gouvernementale. Les bureaux de santé publique et les cliniques offrant des services de santé sexuelle ou pour les jeunes peuvent également offrir des méthodes contracep- tives à moindre coût. La plupart des COC sont couverts par le Programme des services de santé non assurés pour les Premières Nations et les Inuits 225 . Plusieurs fabricants de COC ont également mis en place des programmes humanitaires. Par ailleurs, la SOGC administre actuelle- ment un programme national intitulé Programme humanitaire d accès aux contraceptifs (http://compassion. sogc.org/fr/).

Déclarations sommaires

9.

Les contraceptifs oraux combinés et les autres méthodes de contraception hormonale combinée (CHC) peuvent être instaurés à nimporte quel moment durant le cycle menstruel, à condition quon puisse exclure raisonnablement toute grossesse ou possibilité de grossesse. En cas dincertitude, les avantages de linstauration de la CHC surpassent vraisemblablement les risques (III).

10.

Linstauration immédiate de la contraception hormonale combinée (méthode dite du « démarrage rapide » ) peut favoriser lobservance à court terme et nest pas associée à une augmentation des saignements non prévus ou d autres effets indésirables (I).

Recommandation

2.

Les fournisseurs de soins devraient envisager de conseiller aux femmes de commencer immédiatement (méthode dite du « démarrage rapide ») la contraception hormonale combinée (CHC), à condition quils puissent exclure raisonnablement toute possibilité de grossesse. Les femmes doivent avoir recours à une contraception dappoint (méthode de barrière) ou à labstinence pendant les sept premiers jours d utilisation de la CHC, à moins que le traitement ait été instauré au premier jour des menstruations (I-A).

Transition d une méthode contraceptive à une autre. Les

femmes peuvent passer d une méthode contraceptive à une autre durant les cinq premiers jours de leurs règles. Elles nont toutefois pas besoin d attendre leurs règles suivantes

avant de procéder. Le tableau 3 226, 227 explique comment effectuer ce type de transition. Il sagit d instructions pru- dentes visant à assurer lefcacité des méthodes initiale et nouvelle.

Si une femme souhaite passer d un CIU aux COC (ou à toute autre méthode de CHC), elle devrait commencer à utiliser les COC au moins sept jours avant le retrait du CIU car, en théorie, il pourrait au moment du retrait rester du sperme dans les voies génitales et y avoir fécondation en cas dovulation 211 . Si une femme ayant eu une RSNP dans les cinq jours précédents souhaite quon lui retire son CIU pour passer aux COC, son risque de grossesse non pla- niée est accru. Il faut alors lui expliquer la situation et lui présenter les deux options qui s offrent à elle :

1. Elle commence à prendre des COC immédiatement, et le retrait de son CIU est repoussé d une semaine. Après avoir pris des COC pendant sept jours consécutifs, elle peut se faire retirer son CIU. Elle na pas besoin d utiliser une contraception dappoint.

2. Son CIU est retiré, et on lui administre immédiatement une CU (de préférence une CU-LNG). La prise de COC est instaurée le jour même ou le lendemain. La femme doit avoir recours à une contraception d appoint ou à labstinence pendant les sept premiers jours d utilisation de COC.

Dans l un ou lautre des cas, si aucune hémorragie de privation nest déclenchée durant lISH prévu, la femme doit passer un test de grossesse.

Si une femme ne comprend pas les directives associées à la transition, on peut simplement lui conseiller d utiliser le condom au moins pendant les sept jours précédant larrêt de la première méthode et les sept jours suivant le début de la méthode suivante. Une hémorragie de privation peut survenir au moment de la transition. En cas de symptômes de grossesse, ou si le risque de grossesse est incertain, la femme doit passer un test de grossesse.

Utilisation continue et de longue durée de COC. Les

femmes peuvent choisir de prendre leur COC selon un schéma posologique C/LD pour des raisons médicales ou personnelles. Au lieu d avoir un cycle de 28 jours avec un ISH et une hémorragie de privation, une femme peut éviter ces deux derniers éléments en jetant les placebos de l emballage et en prenant immédiatement les comprimés actifs de l emballage suivant. Certains COC sont d ailleurs offerts en format pour utilisation continue. Vous trou- verez davantage de renseignements dans la section sur le sujet.

APRIL JOGC AVRIL 2017 l 283

284 l APRIL JOGC AVRIL 2017

Directive clinique de la SOGC

Tableau 3. Transition dune méthode contraceptive à une autre

 

Transition vers

 

Méthode

Progestatif

 

initiale

COC

Timbre

Anneau vaginal PPS

injectable

Implant

SIU-LNG

DIU de cuivre

COC

Aucune interruption. Prendre le

Appliquer le

Aucune

Prendre une PPS et un COC simultanément

Injecter l AMPR et prendre un

Insérer limplant et prendre un

Insérer le SIU et prendre un COC par Insérer le DIU

 

premier comprimé de l emballage timbre et prendre interruption.

jour pendant 7 jours.

dans les 5 jours suivant la prise du dernier COC.

des nouveaux COC le jour suivant un COC le jour

Insérer

la prise de n importe quel comprimé du COC initial.

même et un autre lanneau un jour pendant 2 jours.

COC par jour COC par jour

le lendemain.

après la prise du COC.

 

pendant

pendant

 
 

7

jours.

7

jours.

Timbre

Prendre le premier comprimé un jour avant de décoller du timbre.

 

Aucune interruption. Insérer lanneau et décoller le timbre le même jour.

Prendre la première Injecter PPS 2 jours avant l AMPR au

Insérer

limplant

Insérer le SIU 7 jours avant de décoller le timbre.

Insérer le DIU dans les 5 jours suivant le décollement du timbre.

 
 

de décoller le timbre.

moins 7 jours 7 jours avant

 

avant de

décoller le

de décoller le timbre.

 

timbre.

 

Anneau

Prendre le premier comprimé un Appliquer le

 

Prendre la première Injecter PPS 2 jours avant l AMPR

Insérer limplant 7

Insérer le SIU 7 jours avant le retrait Insérer le DIU

 

vaginal

jour avant le retrait de l anneau.

timbre 2 jours avant le retrait de

de lanneau.

dans les 5 jours suivant le retrait de l anneau.

 

le retrait de

7

jours avant jours avant le

l

anneau.

lanneau.

le retrait de l anneau.

retrait de

lanneau.

   

PPS

Prendre un COC et une PPS tous Appliquer le

Insérer

Injecter l AMPR et prendre une

Insérer limplant et prendre une

Insérer le SIU et prendre une PPS par Insérer le DIU

 

les jours pendant 7 jours.

timbre et prendre lanneau et

 

jour pendant 7 jours.

dans les 5 jours suivant la prise dune PPS.

 

1

PPS par jour

prendre 1 PPS

pendant 7 jours. par jour pendant 7 jours.

 

PPS par jour PPS par jour

pendant

pendant

 
 

7

jours.

7

jours.

Progestatif Prendre le premier comprimé au Appliquer le

Insérer lanneau au

Prendre la première PPS au plus tard 13 semaines et 5 jours après la dernière injection.

 

Insérer limplant au plus tard 13 semaines après la dernière injection.

Insérer le SIU au plus tard 13

Insérer le DIU

 

injectable

plus tard 13 semaines après la dernière injection.

timbre au plus

semaines après la dernière injection. au plus tard

tard 13 semaines plus tard

 

14 semaines et 5 jours après la dernière injection.

 

après la dernière 13 semaines

injection.

après la

 

dernière

injection.

 

Implant

Prendre un comprimé par jour

Appliquer le

Insérer

Prendre une PPS

Injecter

 

Insérer le SIU au moins 7 jours avant Insérer le DIU

 

pendant 7 jours avant le retrait de timbre au moins lanneau au

par jour pendant 2 l AMPR au

 

le retrait de l implant.

dans les 5 jours suivant le retrait dun implant.

l

implant.

jours avant le retrait de

7

moins 7 jours avant le retrait

jours avant le retrait moins 7 jours

 
 

de l implant.

avant le

 

l

implant.

de limplant.

retrait de

 
 

l implant.

Système

Prendre un comprimé par jour

Appliquer le

Insérer

Prendre une PPS

Injecter

 

Insérer le nouveau SIU le jour du retrait du SIU précédent.

Insérer le DIU le jour du retrait du SIU.

 

intra-utérin pendant 7 jours avant le retrait du timbre au moins lanneau au

par jour pendant 2 l AMPR au

Insérer limplant au

au LNG

SIU.

7

jours avant le

moins 7 jours avant le retrait du SIU.

jours avant le retrait moins 7 jours moins 7 jours

 
 

retrait du SIU.

du SIU.

avant le

avant le retrait

 
 

retrait du SIU. du SIU.

 

Continued

CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combinée

AMPR : acétate de médroxyprogestérone-retard; SIU-LNG : système intra-utérin au lévonorgestrel. N.B. : Le délai entre l abandon de la méthode initiale et l insertion du DIU de cuivre tient compte de l effet post-coïtal de ce dernier. Tableau adapté du Reprove Health Access Project 226 ( www.reproductiveaccess.org ) par le Comité d experts en planning familial de l Institut national de santé publique du Québec 227 ( www.inspq.qc.ca/contraception ).

DIU de cuivre

SIU-LNG

Implant

Progestatif

injectable

Anneau vaginal PPS

Timbre

Transition vers

Tableau 3. Continued

COC

Méthode

initiale

Insérer le nouveau DIU le jour du retrait du

avant le retrait jours avant le retrait du DIU et 7 jours DIU initial.

 

Retirer le DIU et insérer le SIU le même jour. L utilisation du condom

est nécessaire pendant au moins 7

après l insertion du SIU.

Insérer limplant au

moins 2 jours avant moins 7 jours moins 7 jours

du DIU.

Injecter

par jour pendant au l AMPR au

avant le

retrait du

DIU.

Prendre une PPS

le retrait du DIU.

Insérer

pendant au moins 7 jours avant le timbre au moins lanneau au

moins 7 jours avant le retrait du DIU.

 

Appliquer le

7 jours avant le retrait du DIU.

 
 

Prendre un comprimé par jour

retrait du DIU.

 

DIU de

cuivre

Problèmes et solutions possibles

1. Métrorragie. Les taux de saignements non prévus si- gnalés par les participantes des essais cliniques et des son- dages sur les COC varient grandement (entre 15 % et

30 %) 107, 228 . Ce type de saignements saméliore générale- ment avec le temps 111, 112, 118, 120, 229 e 231 ; ainsi, il faut

continuer à indiquer aux nouvelles utilisatrices de COC que les épisodes de saignements non prévus niront par dis- paraître et les inciter à poursuivre leur traitement plutôt que de passer à un autre type de COC. Il est essentiel de rassurer la femme dès le départ et de lui rappeler que les saignements non prévus sont généralement temporaires 232, 233 . Un test Pap, un dépistage des ITS et un test de grossesse peuvent être effectués, si cela est indiqué. Les COC contenant 20 m g dEE peuvent être associés à des taux plus élevés de saignements anormaux dans les premiers mois dutilisation ainsi que dabandon précoce en raison de saignements irréguliers 108 . En théorie, on peut attribuer ces variations dans la maîtrise du cycle chez les utilisatrices de COC à la demi-vie des progestatifs, au rapport œstrogène : progestatif et aux facteurs métaboliques individuels 234, 235 .

Si les saignements persistent après le troisième cycle dutilisation ou réapparaissent, il faut écarter les autres causes possibles au moyen d une analyse des antécédents et dexamens physiques pertinents. Parmi les raisons possi- bles de saignements irréguliers chez les utilisatrices de COC, notons le manque de régularité dans la prise des pilules 115 , le tabagisme 114, 236 , les pathologies de lutérus ou du col, la malabsorption, la grossesse, lutilisation con- comitante de médicaments (p. ex., anticonvulsivants, rifampicine, millepertuis ou autres plantes médicinales 237 ) et les infections 116 . La réapparition de saignements irréguliers chez les utilisatrices de longue date de COC peut être un signe dinfection à chlamydia; en effet, jusquà 29 % des femmes dans cette situation pourraient obtenir un résultat positif à un test de dépistage 116 .

Recommandation

3.

Si une utilisatrice de COC se présente avec des saignements non prévus persistants, les fournisseurs de soins devraient envisager les possibilités suivantes :

manque de régularité dans la prise des pilules, utilisation concomitante de médicaments, malabsorption, pathologies de l utérus ou du col, grossesse ou infection à chlamydia (III-A).

Plusieurs schémas posologiques empiriques ont été pro- posés pour la prise en charge des saignements non prévus, une fois les autres causes potentielles écartées; on ne dispose toutefois pas de données suf santes pour en appuyer une en

APRIL JOGC AVRIL 2017 l 285

Directive clinique de la SOGC

particulier. Si les saignements persistent ou réapparaissent, on peut procéder à lessai thérapeutique d un autre type de COC. Il est également possible de passer à un COC con- tenant une dose d œ strogène ou un ratio œ strogène : pro- gestatif plus élevé, un autre type de progestatif (c.-à-d., passer dun progestatif du groupe « gonane » à un progestatif du groupe « estrane » ou vice-versa) ou un progestatif dont la demi-vie est plus longue (drospirénone, diénogest, déso- gestrel) 238, 239 . Il existe peu de données concordantes selon lesquelles une préparation de COC serait moins susceptible que les autres de déclencher des saignements non prévus de façon continue 228 . Lajout aux COC dun bref traitement dappoint aux œ strogènes oraux peut être utile (p. ex., prise quotidienne de 1,25 mg d œ strogènes conjugués ou de 2 mg dE2 pendant sept jours). Limportance de la prise systé- matique des pilules et de labandon du tabac devrait être soulignée. Si les saignements posent problème à la femme, il faut envisager dautres méthodes contraceptives.

Il est possible de conseiller aux femmes suivant un schéma posologique C/LD qui présentent des saignements irréguliers ou une microrragie et qui souhaitent obtenir un traitement de cesser la prise de COC pendant trois à quatre jours, à condition qu elles aient pris précédemment le COC pendant au moins 21 jours consécutifs 240 . Cette inter- ruption saccompagne habituellement d une augmentation temporaire du ux menstruel, qui diminue ensuite de façon abrupte sept ou huit jours plus tard 241 . Un ISH de trois à quatre jours nest pas recommandé plus d une fois par mois, car l ef cacité de la contraception pourrait diminuer.

2. Oubli de pilules. La marche à suivre en cas d oubli de COC varie selon quil sagit dun retard ( <24 heures après la prise prévue de la pilule) ou dun oubli ( >24 heures après la prise prévue de la pilule), quil y a eu ou non RSNP et en fonction du nombre de pilules oubliées et de leur emplace- ment dans lemballage (gure 1) 242 . LISH ne doit jamais dépasser 7 jours; l oubli de comprimés au début ou à la n dun cycle de 21 jours vient prolonger l ISH, ce qui augmente le risque d ovulation et de grossesse non souhaitée 242 . En cas doubli dun comprimé ou plus durant la deuxième ou la troisième semaine, lélimination de l ISH permet de réduire le risque de grossesse non planiée.

Étant donné le risque d interaction médicamenteuse entre la CU-UPA et la CHC, le recours à la CU-LNG est recommandé lorsqu une CU est nécessaire en raison de loubli de COC (ou de toute autre CHC), en particulier si la femme prévoit continuer à utiliser les COC comme méthode contraceptive. La CHC peut être réinstaurée le jour même ou le lendemain de la prise de la CU-LNG. Le recours à une méthode de barrière ou à labstinence

286 l APRIL JOGC AVRIL 2017

est nécessaire durant les sept premiers jours d utilisation de la CHC. Si une femme a besoin d une CU et quon lui administre la CU-UPA plutôt que la CU-LNG, elle de- vrait attendre cinq jours avant de reprendre sa CHC. Elle devrait également avoir recours à une méthode de barrière ou à labstinence dans les cinq jours suivant la prise de la CU-UPA et durant les sept premiers jours suivant la réinstauration de la CHC (autrement dit, si une femme prend une CU-UPA, puis recommence sa CHC 5 jours plus tard, elle doit avoir recours à une contraception dappoint ou pratiquer l abstinence pendant un total de 12 jours après la prise de la CU-UPA) [voir lAddenda au Consensus canadien sur la contraception e Contraception durgence 243

Bon nombre de femmes et de fournisseurs de soins com- prennent mal la marche à suivre en cas doubli de pilules 244 . Il existe des instructions sous forme de graphiques et des ap- plications interactives (p. ex., lapplication Stay on Schedule de la SOGC, disponible à ladresse http://www.sexandu.ca/ gamesand-apps/s-o-s-stay-on-schedule, annexe C) qui peuvent les aider à mieux comprendre. Les services locaux de télésanté peuvent également offrir des conseils. Notons enn que les femmes qui oublient souvent de prendre leurs COC devraient envisager une méthode contraceptive reposant moins sur lutilisatrice.

Déclarations sommaires

11. Le risque dovulation est à son maximum lorsque l ISH se prolonge au-delà de sept jours en raison d un report de la prise de la contraception hormonale combinée (CHC) ou de l oubli de doses actives durant la première ou la troisième semaine (I). Lovulation se produit rarement après lutilisation d une CHC pendant sept jours consécutifs (II-2).

12. Le recours à une contraception d urgence (CU) et à une contraception d appoint peut être nécessaire dans certains cas doubli de doses de contraception hormonale combinée (CHC), en particulier si l intervalle sans hormone se prolonge au-delà de sept jours. Une CU est rarement indiquée lorsque loubli se produit durant la deuxième ou la troisième semaine du cycle, sauf en cas doublis répétés ou de l omission dutiliser une contraception d appoint après loubli de plusieurs doses (III).

Recommandations

4.

En cas d oubli d une dose de contraceptifs oraux combinés ou de toute autre méthode de contraception hormonale combinée (CHC) durant la première semaine d utilisation, il faut avoir recours à une

CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combinée

Figure 1. Oubli de contraceptifs oraux combinés.

9 : Contraception hormonale combinée Figure 1. Oubli de contraceptifs oraux combinés. APRIL JOGC AVRIL 2017
9 : Contraception hormonale combinée Figure 1. Oubli de contraceptifs oraux combinés. APRIL JOGC AVRIL 2017
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APRIL JOGC AVRIL 2017 l 287

Directive clinique de la SOGC

contraception d appoint ou à l abstinence jusqu à ce que la CHC ait été utilisée pendant sept jours consécutifs. Si loubli survient au cours de la deuxième ou de la troisième semaine du cycle de contraception hormonale, lintervalle sans hormones devrait être éliminé (III-A).

5. Une contraception d appoint devrait être utilisée à la suite de loubli de trois doses consécutives de contraception hormonale combinée ou plus au cours de la deuxième ou de la troisième semaine du cycle de contraception, et ce, jusquà ce que sept jours consécutifs d utilisation correcte du contraceptif hormonal se soient écoulés. Pour des raisons pratiques, lintervalle sans hormones prévu devrait être éliminé de ces cycles (I-A).

3. Vomissements ou diarrhée grave pendant l utilisation de

COC. Il y a un manque de données concernant les épi- sodes de vomissements aigus ou de diarrhée grave à court terme chez les utilisatrices de COC. Théoriquement, ces épisodes pourraient diminuer lef cacité des COC 211 , et des études ont fait état déchecs contraceptifs parmi des utilisatrices de COC ayant signalé ce type de problèmes 17, 18 . Une approche raisonnable consiste à appliquer les mêmes recommandations que dans le cas dun oubli de comprimés. Si une femme est prise de vomissements ou de diarrhée dans les 24 à 48 heures suivant la prise dun COC, elle devrait continuer à prendre sa contraception quotidienne- ment, à lheure habituelle (si possible). Si la diarrhée ou les vomissements surviennent durant la première semaine du cycle de contraceptif, la femme devrait avoir recours à une contraception dappoint ou à labstinence jusquà ce quelle ait pris ses COC pendant sept jours consécutifs après la n des symptômes 211 . La prise dune CU doit être envisagée si la femme a eu des RSNP dans les cinq jours précédents.

Ladministration de COC par voie vaginale a été étudiée, mais pas dans ce contexte précis 245 e 247