Sunteți pe pagina 1din 48

UNIVERSITATEA DE MEDICINA I FARMACIE

CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

Rezumatul tezei de doctorat

Evaluarea complex a pacienilor


politraumatizai n clinica ATI cu ajutorul
scorurilor de severitate

Coordonator tiinific
Prof. Univ. Dr. Florea Purcaru

Doctorand
Dr. Ahmad Abdullah Al-Enezy

2014

1
Cuprins

2
Abrevieri

Introducere
Scoruri de evaluare a politraumatismelor
Aplicaii n practic a scorurilor de evaluare a politraumatismelor
Scoruri fiziologice
Revised Trauma Score (RTS)
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE )
Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA)
Systemic Inflammatory Response Syndrome Score (SIRSS)
Emergency Trauma Score (EMTRAS)
Anatomic Scores
Abbreviated Injury Score (AIS)
Injury Severity Score (ISS)
Profilul anatomic(AP)
Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI)
ICD-based Injury Severity Score (ICISS)
Trauma Mortality Prediction Model (TMPM-ICD9)
Scoruri combinate
A Severity Characterization of Trauma
Fiziopatologia i rspunsul sistemic
Supravegherea primar
Evaluarea
Asigurarea cii respiratorii cu protecia coloanei cervicale
Asigurarea unei ci aeriene definitive
Adjuvante n intubarea orotraheal
Protecia coloanei cervicale
Asigurarea respiraiei
Pneumotoraxul deschis (sucking chest wound)
Pneumotoraxul n tensiune
Insuficiena toracic
Hemotorax masiv
Funcia circulatorie i controlul hemoragiilor

3
Reechilibrarea volemic
Hemostaza
Tamponada cardiac
Stopul cardiac
Traheotomia
Impotena funcional
Expunerea la factorul nociv
Adjuvante n supravegherea primar
ocul la pacientul politraumatizat
ocul hemoragic
ocul neurogen
Hipoxemia
Transfuzia de sange
Supravegherea secundar
Anamneza intit
Examinarea extremitii cefalice
Examinarea maxilofacial
Examinarea gtului
Examinarea toracelui
Leziuni care trebuiesc revizuite n supravegherea secundar
Ruptura traumatic a aortei
Leziunea diafragmului
Traumatismul cardiac nchis
Contuzia pulmonar

Dilacerarea pulmonar

Pneumotoraxul simplu
Hemotorax-ul
Plgile mediastinale
Examirea abdomenului
Coloana vertebral - medulla
Cervical spine clearance
Examinarea genito-urinar
Concluziile supravegherii secundare

4
Management-ul leziunilor musculoscheletale
Stabilirea prioritilor chirurgicale
Fracturile bazinului
Fracturile deschise
Leziunile esuturilor moi ale articulaiilor
Sindromul de strivire
Evaluarea plgilor prin mpucare
Pacientul politraumatizat vrstnic
Politrauma la copil
Politrama la femeia nsrcinat
Agresiunile domestice la copil i vrstnic
Evaluarea riscului, leziuni neobservate
Rezumatul examinrii pacientului politraumatizat
Introducere
Evaluarea pacientului
Obinerea anamnezei complete
Repetarea examinrii fizice
Revizuirea diagnosticului
Estimarea unor posibile leziuni
Leziunea intraabdominal
Leziunea difragmului
Contuzia pulmonar
Leziunea arterial
Leziunile la nivelul capului
Monitorizarea
Teste de laborator
Hemoleucograma complet
Funcia renal
Parametrii coagulrii
Creatinkinaza i mioglobina
Monitorizarea pentru sindromul de compartiment
Presiunea intraabdominal
Presiunea n compartimentele din periferie

5
Partea a II-a Partea special
Scopul studiului
Metode
Criterii de excludere din studiu
Traumatismele cranio-cerebrale
Leziunile maxilo-faciale
Leziunile toracice
Leziunile abdominale
Leziunile pelvine
Leziunile membrelor
Spinal Cord Injuries
Pacienii politraumatizai
Scorul APACHE
Metode statistice aplicate
Rezultate

Discuii

Index-ul tabelelor

Index-ul figurilor

Referine

6
Abbreviations:

ATLS: Advanced Trauma Life Support


ABCDEs: Air way, breathing, circulation, disability, exposure/environment
ED: Emergency department
OR: Operating room
ICU: Intensive care unit
AIS: Abbreviated Injury Scale
AAAM: Association for the Advancement of Automotive Medicine
IISC: International Injury Scaling Committee
ISS: Injury Severity Score
ROC: Receiver operating characteristic
RTS: Revised Trauma Score
GCS: Glasgow Coma Scale
RR: Respiratory rate
SBP: Systolic blood pressure
APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
APS: Acute Physiology Score
SAPS: Simplified Acute Physiology Score
SOFA: Sequential Organ Failure Assessment Score
SIRS: Systemic inflammatory response syndrome
EMTRAS: Emergency trauma score
PT: Prothrombin time
NISS: New Injury Severity Score
AP: Anatomic Profile
PATI: Penetrating Abdominal Trauma Index
ICISS: ICD-based Injury Severity Score
TMPM-ICD9: Trauma Mortality Prediction Model
MOF: Multiple-organ failure
ASCOT: A Severity Characterization of Trauma
FAST: Focused abdominal sonography for trauma
DPL: Diagnostic peritoneal lavage
CT: Computed tomography
TBI: Traumatic brain injury
ACS: Abdominal compartment syndrome
PE: Pulmonary embolus
PTSD: post-traumatic stress disorder
ALI: Acute lung injury
ARDS: Acute respiratory distress syndrome
VAP: Ventilator associated pneumonia
WBC: White blood count
PTSD: post-traumatic stress disorder
ICT: Inter costal tube
ACLS: Advanced Cardiac live support
TN: True Negative
TP: True Positive
FN: False Negative
FP: False Positive

7
Introducere:

Politraumatismul continu s fie o cauz primar de deces i invaliditate la toate grupele de


vrst, n special la tineri. Evaluarea iniial i managementul pacienilor grav rnii este o sarcin dificil
i necesit o abordare rapid i sistematic. Aceast abordare sistematic poate fi folosit pentru a
crete viteza i acurateea procesului de evaluare, dar este de asemenea necesar i o bun evaluare
clinic. Dei descrise n etape, cteva dintre msurile de evaluare vor fi tratate simultan.
Scopul terapiei intensive a politraumatizatului este de a scdea rata mortalitii n rndul
pacienilor politraumatizai. Decesul pacienilor politraumatizai este cauzat de cele mai multe ori de lipsa
de oxigenare a organelor vitale sau de traumatismul coloanei vertebrale sau combinaii ale acestora.[1]
Leziunile ce duc la rate mari de mortalitate se produc dup tipare ce pot fi recunoscute din timp,
ele pot fi prezise cu ajutorul sistemelor de scoring i prevenite, fapt ce duce la scderea ratei de
mortalitate i morbiditate. Toate acestea au dus la constituirea sistemului de scor ATLS de ctre Colegiul
American al Chirurgilor i emiterea de protocoale standardizate.
Obiectivele evalurii primare a pacienilor politraumatizai sunt: stabilizarea pacientului,
identificarea leziunilor care i pun viaa n pericol, iniierea protocolului de resuscitare i susinere
funciilor vitale i stabilirea atitudinii terapeutice definitive. [2] Evaluarea i gestionarea pacienilor
politraumatizai va ncepe din locul unde s-a produs traumatismul, o bun comunicare cu spitalul care va
prelua pacientul fiind important pentru o bun pregtire i coordonare. Acest prim pas trebuie fcut
agresiv pregtindu-se astfel o spitalizare de scurt durat i o recuperare rapid. Exist posibilitatea ca
echipa de urgen s vin la un timp ulterior i s completeze evaluarea primar precar, lucru ce poate
determina i modificarea atitudinii terapeutice. ntrzierea evalurii primare a pacientului politraumatizat
nu doar crete numrul zilelor de spitalizare, dar poate sta la baza constituirii unui cerc vicios care duce la
insuficien organic multipl. [3]
Evalarea iniial planificat, organizat, cuprinztoare i rapid este esenial pentru conduita
terapeutic ulterioar i recuperarea morfo-funcional a pacientului politraumatizat. Nu exist suficient
timp pentru efectuarea anamnezei i a unui examen local amnunit la pacientul politraumatizat, de obicei
manevrele de resuscitare i de meninere a funciilor vitale devin prioritare. [1] Aceste remarci au stat la
baza ghidului ATLS (Advanced Trauma Life Support).
ATLS pune accent pe evaluarea iniial a pacientului, stabilirea conduitei terapeutice i iniierea
tratamentului pacientului politraumatizat. Termenii de supraveghere primar i supraveghere secundar
sunt folosii pentru a face diferena ntre acordarea primului ajutor i evaluarea mult mai detaliat i
tratamentul complex pe care l primete bolnavul n clinica de terapie intensiv.
Att supravegherea primar ct i cea secundar sunt pri integrante ale evalurii i
management-ului iniial al pacientului politraumatizat. Managementul iniial ncepe cu secvena evalurii
primare ( eliberarea cilor respiratorii, respiraia spontan, controlul hemoragiilor, impotena funcional,
timpul de expunere / mediul ) secvena efectuat n acelai timp cu resuscitarea.
Monitorizarea este permanent iar rezumatul evalurii primare poate suferi modificri de la un
moment la altul. Dup modelul primei evaluri, se efectueaz o evaluare secundar, mai amnunit de la
A la Z. n supravegherea secundar se folosesc teste diagnostice complexe, de asemenea este
recomandat ca examinarea clinic s fie refcut pentru a diminua ansele ca o afeciune s rmn
neobservat. Supravegherea teriar are o importan deosebit n special n cazul pacienilor transferai
direct din sala de operaie din departamentul de urgen. [5] Dup evaluarea primar i secundar cu sau
fr resuscitare concomitent fcut n departamentul de urgen sau n sala de operaie, dac pacientul va
trebui transferat fie la un alt spital fie la o alt secie, fie ntr-o alt cldire din curtea spitalului, atunci
transportul pacientului trebuie efectuat n mod deliberat. [3] Ghidul ATLS a stabilit standardul
internaional pentru evaluarea iniial a pacientului politraumatizat i atitudinea terapeutic ulterioar.
Principiul care st la baza acestui ghid este ierarhizarea afeciunilor care pun viaa n pericol. Acest ghid
scoate n eviden conceptul conform cruia pacientul politraumatizat poate fi resuscitat n lipsa unui
diagnostic definitiv.

8
Una dintre diferenele majore ntre pacientul politraumatizat i pacientul cu o boal cronic este
c starea de sntate a pacientului politraumatizat se poate deteriora rapid fr a lsa timp suficient unei
evaluri i diagnosticri precise bazat pe un examen clinic detaliat i investigaii paraclinice complexe. [1]

Sisteme de scor

Caracterizarea severitii unei leziuni este esenial studiului tiinific al pacientului


politraumatizat, n ciuda acestui fapt severitatea unei leziuni a fost prima dat standardizat n urm cu
aproximativ 50 ani. n 1969 cercettorii au elaborat Abbreviated Injury Scale (AIS) pentru a cota
severitatea unei injurii. De la introducerea sa de ctre Association for the Advancement of Automotive
Medicine (AAAM) i Internaional Injury Scaling Committee (IISC), scorul AIS a fost modificat de mai
multe ori, ultima dat fiind n 2005. Scorul AIS st la baza scorului ISS (Injury Severity Score), acesta din
urm fiind scorul cel mai folosit de ctre medicii din toat lumea n evaluarea pacientului politraumatizat.
A caracteriza severitatea suferinei unui pacient cu multiple injurii, printr-un singur numr, este dificil dar
foarte util, de aceea multiple alte scorurui au fost elaborate, fiecare avnd probleme i limite. [6]

Aplicaii practice ale sistemelor de scor

O metod exact de msurare cantitativ a injuriilor poate avea multiple ntrebuinri. Abilitatea
de a prezice evoluia unui pacient, este funcia primordial a unui sistem de scor, lucru ce a derivat din
dorina pacienilor i a aparintorilor de a ti de la bun nceput prognosticul traumatismului suferit. Mai
recent, practicienii au sugerat c scorurile pot fi folosite ca instrument decizional n ceea ce privete
deconectarea de la aparate a pacienilor aflai n stadiu terminal i alocarea de resurse. [7]
Anticiparea gradului de mortalitate i morbiditate n rndul pacienilor politraumatizai cu
ajutorul unui sistem de scor nu este, n general , mai bun dect o bun evaluare clinic. De aceea
deciziile asupra oricrui pacient n parte nu trebuie luate n funcie de rezultatul unui scor de gravitate.
Sistemele de scor pot estima cantitativ nivelul suferinei organice a unui pacient politraumatizat i sunt de
folos n evalurile efectuate n spitale.
Sistemele de scor-pe-teren sunt folosite pentru triajul pacienilor nainte ca acetia s ajung la
spital, micornd astfel timpul ntre momentul producerii traumei i atitudinea terapeutic definitiv. n
mod similar, medicii practicieni au sugerat c, folosind aceste sisteme de scor se poate optimiza folosirea
elicopterelor i transferul intra i interspitalicesc al pacienilor politraumatizai. Sistemele de scor sunt de
asemenea folosite pentru o comunicare mai rapid i mai facil n cadrul aceluiai centru de traumatologie
sau interspitalicesc, aceast comunicare lund amploare n ultimul timp. [8]
Poate c cel mai important rol al scorurilor de evaluare este n studiul ngrijirii pacienilor
politraumatizai. Studiul tiinific al epidemiologiei i prognosticului traumatismelor nu ar fi posibil fr
aceste sisteme de scor. Astfel sistemele de scor sunt indispensabile pentru mprirea pe grupuri
comparabile care s participe la studii clinice prospective. n mod similar aceast tehnic poate fi folosit
retrospectiv pentru a identifica reacia de baz la politraumatism a anumitor grupe de populaie.
Un atribut de baz al oricrui centru de traumatologie este mbuntirea continu a conduitei
terapeutice. Evaluarea obiectiv a rezultatelor este o provocare, dar evoluia sistemelor de scor cu o
suficient de mare precizie i reproductiibilitate, permite acum compararea diverselor atitudini terapeutice
ntre centrele de traumatologie, facilitnd identificarea celei mai bune metode de tratament. [9]

9
Scopul studiului

Acest studiu a fost realizat din nevoia de crea un scor compus din mai multe sisteme de scor cu
ajutorul cruia pacienii politraumatizai s fie evaluai de la momentul sosirii n departamentul de urgen
pn la momentul externrii din clinica de terapie intensiv; aadar am comparat capacitatea ctorva
sisteme de scor n a aprecia rata mortalitii pacienilor politraumatizai, apoi am evaluat raportul cost-
eficien al acestei metode i eficiena acestor metode.
Am ales 3 sisteme de scor:

Glasgow Coma scale (GCS) scorul Glasgow


Revised Trauma score (RTS)
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scale (APACHE II)

Scopul sistemelor de scor este s faciliteze triajul pacienilor n departamentul de urgen: s


identifice pacienii cu anse sczute de supravieuire, s permit o difereniere ntre pacienii
politraumatizai, s mbunteasc calitatea sistemelor de ngrijire a pacienilor i s eficientizeze
alocarea resurselor.
Scorurile sunt foarte importante pentru studiul tiinific al epidemiologiei i tratamentului traumei.
Sistemele de scor n trauma sunt verigi importante ale lanului de evenimente ce privesc ngrijirea
bolnavului politraumatizat. Eficiena n centrele de traumatologie trebuie optimizat i organizat,
centralizat, orientat spre reducerea mortalitatii i morbiditii pacienilor politraumatizai, sistemele
de scor jucnd un rol important.

Material i metod:
Acest studiu s-a desfurat ntr-un spital central, Spitalul PARA din KSA, unde au fost nrolai
n studiu un numr de 105 pacieni, cu toii victime ale politraumatismelor diverse, sosii n departamentul
de urgen unde s-a acordat primul ajutor, leziunile ce puneau viaa n pericol au fost tratate imediat, apoi
au fost efectuate investigaii de laborator i radiologice, iar dup resuscitare, majoritatea pacienilor au
fost transferai n Clinica de Terapie Intensiv.
Lotul de pacieni aflat n studiu include un numr de 105 pacieni dintre care toi au fost admii fr
rezultate lips dup cum reiese din tabelul 8.

Interventie
Severitate Leziuni Cauza Sex
chirurgical

105 105 105 105 105 Validai


N
0 0 0 0 0 Respini

Tabelul 8 arat numrul de pacieni validai i numrul celor exclui din studiu.

Aa cum reiese din tabelul nr 9, numrul pacienilor de sex masculin este 99, adic 94,3% din totalul
pacienilor. n timp ce numai 6 paciente au fost de sex feminin, adic 5,7% din totalul pacienilor.

10
Procent Procent
Procent Frecvena
cumulat validai
94.3 94.3 94.3 99 Brbai Valid

100 5.7 5.7 6 Femei

100 100 105 Total


Tabelul 9 arat repartiia pe sexe

n funcie de mecanismul de producere: n studiul nostru majoritatea pacienilor au provenit din


accidente rutiere, 99 dintre acetia, ceea ce reprezint 94.3% din totalul pacienilor. Au existat 6 pacieni
ce au suferit accidente prin cdere de la nlime, adic 5.7% aa cum se arat n tabelul 10 i figura nr 1.

Procent Procent
Procent Frecvena
cumulat validat

94.3 94.3 94.3 99 Accident rutier

Cdere de la
100 5.7 5.7 6 nalime Validai

Total
100 100 105

Tabelul 10 arat repartiia pacienilor bazat pe mecanismul de producere

Figura nr 1 arat repartiia pacienilor bazat pe mecanismul de producere a traumatismului

11
Relaia vrst-cauza traumatismului: dac reprezentm grafic, pe grupe de vrst distribuia pacienilor,
observm c majoritatea sunt pacieni tineri, acetia fiind n numar de 55, adica 50% din totalul
pacienilor aa cum reiese i din figura nr 2.

Figura nr 2: distribuia pacienilor pe grupe de vrst

innd cont de grupa de vrst, apar unele modificri n raportul pe sexe aa cum reiese din
figurile 3,4. n cazul pacienilor de sex masculin 50% dintre acetia aparin grupei de vrsta activ (20-40
ani), n timp ce n aceiai categorie de vrsta n cazul pacienilor de sex feminin procentajul este de 67%.

Repartiia pe grupe de vrst la sexul masculin

12
Repartiia pe grupe de vrst la sexul feminin

Figurile nr 3,4. Arat repartiia pe grupe de vrst a pacienilor n funcie de sex


Numai unii dintre pacieni au necesitat intervenie chirurgical de urgen, fiind transferai ctre
sala de operaie i apoi n clinica de terapie intensiv. Un alt grup de pacieni a avut nevoie de intervenie
chirurgical ntr-un timp secund, ei fiind mprii n dou grupuri:
Primul grup este reprezentat de acei pacieni care au avut nevoie de intervenie chirurgical dar
dup unele msuri de stabilizare a funciilor vitale.
Al doilea grup este reprezentat de acei pacieni la care indicaia chirurgical a fost amnat din
cauza strii de oc hemodinamic, sau pentru c se aflau la debutul unor complicaii ( sngerare
intraperitoneal sau intracranian).
n ceea ce privete pacienii care au avut nevoie de intervenie chirurgical, n grupul aflat n
studiu au fost 30 de pacieni, adic 28,6% din totalul pacienilor, intervenia chirurgical fiind efectuat n
departamentul de urgen sau imediat dup o resuscitare n clinica de terapie intensiv aa cum reiese din
tabelul nr 11.

Procent Procent
Procentul Frecvena
cumulat validat

Fr
71.4 71.4 71.4 75 intervenie Validai
chirurgical
Intervenie
100 28.6 28.6 30 chirurgical
de urgen
100 100 105 Total

Tabelul nr 11. Arat numrul pacienilor care au necesitat intervenie chirurgical

13
Lotul de pacieni aflat n studiu a inclus pacieni din toate grupele de vrst, dar cu unele excepii.
Au fost exclui din studiu:
1- Pacienii cu leziuni cardio-vasculare severe, datorit faptului c spitalul nu deine o unitate
specializat de chirurgie cardio-vascular.
2- Pacienii cu arsuri severe, deoarece spitalul nu este dotat cu un compartiment de ari
Triajul:
Majoritatea pacienilor care se prezint n departamentul de urgen au fost primii i evaluai de o
asistent de triaj, care face o evaluare sumar i care stabilete aria ctre care va fi ndrumat spre a i se
acorda primul ajutor. Rolul asistentei de triaj este de a stabili gradul de severitate al pacienilor i a-i
repartiza n 5 grupuri, studiul nostru adresndu-se exclusiv pacientilor din grupul I, cei care au fost
repartizai n aria de resuscitare. Apoi pacienii au fost urmrii n clinica de terapie intensiv.
Grupul I de triaj, (aria de resuscitare), aici au fost ncadrai pacientiia cror stare de sntate a
necesitat prezenta i evaluarea unui medic i a unei asistente specializate. Orice ntrziere n aplicarea
tratamentului fiind cu potenial amenintor de via sau cu risc de amputaie de membru.

Au fost incluse mai multe categorii de disfuncii:


1. Leziuni ale cilor aeriene
2. Stop cardiac la pacientul politraumatizat
3. oc sever posttraumatic
4. Leziuni ale coloanei cervicale
5. Pacieni politraumatizai
6. Alterarea strii de contient
n aria de resuscitare protocoalele au fost aplicate fr excepie la toi pacienii cu scopul de a reduce ct
mai mult rata de mortalitate i morbiditate.

Proceduri n departamentul de urgen:

Urmtoarea secven a fost efectuat n departamentul de urgen pentru toi pacienii:


1) Anamneza complet incluznd:
a. Mecanismul de producere al leziunii
b. Tarele asociate
c. Timpul scurs ntre producerea traumei i prezentarea la spital
2) Examinare clinca complet conform standardelor ATLS i ACLS
3) Evaluare radiologic: craniu, coloana cervical, torace, bazin, i alte investigaii intite pentru fiecare
leziune: radiografii pentru membre, examinare CT pentru creier, i ecografie pentru abdomen.
4) Investigaii de laborator: electrolii, (Na, K, Cl,) glicemie, teste de evaluare a funciei renale, teste
hepatice, gazele sanguine, alcaloza.
5) Apoi au fost calculate dou scoruri de politraum: Scorul Glasgow i RTS
Pe baza evalurii iniiale i lund n calcul scorul GCS, leziunile la nivelul organelor interne,
oaselor lungi i pelvisului, traumatismele au fost grupate n 3 clase, n funcie de severitate:
Leziuni uoare: unde GCS este 13-15 semnele clinice gsite sunt somnolen, cefalee, stare
confuzional i posibil fractur la nivelul craniului, edem cerebral uor sau moderat,
demonstrat prin CT.
Leziuni moderate: unde GCS este 9-12 semnele clinice gsite sunt ameeal, iritabilitate,
dezorientare, edem cerebral, echimoz la nivel cerebral i hematom epidural.

14
Leziuni severe: unde GCS este 3-8 semnele clinice includ pierderea contienei, fractur de
baz de craniu, scurgere CSF (pe nas sau urechi), parez, hematom subdural, hemoragie
subarahnoidian, hemoragie intracerebral, i edem cerebral sever.
Evaluarea trebuie repetat ori de cte ori starea unui pacient se schimb, incluznd schimbri
ale statusului de contien, schimbri n funciile vitale, sau administrarea unor noi medicamente sau
tratamente.

Eliberarea cilor aeriene cu protejarea coloanei cervicale:


Manevra de taciune a mandibului sau hiperextenie a capului a fost folosit numai n cazurile la
care nu s-a decelat o leziune a coloanei cervicale. Orice corp strin a fost ndeprtat, inclusiv placa
dentar. A fost folosit aspiraia pentru a elimina secreiile i sngele. S-a folosit o cale respiratorie
orofaringeal doar n cazul pacienilor aflai n stare de incontien. O cale respiratorie nazofaringian a
fost folosit la pacieni semicontieni, intoxicai sau cu convulsii pentru a asigura o cale respiratorie
intact pentru pacienii fr traume faciale sau probleme de coagulare. Intubarea oro-traheal a fost
folosit pentru orice pacient care nu respira spontan sau avea GCS <8/15. Coloana cervical a fost
imobilizat cu guler Scantz la toi pacienii cu suspiciune de leziune a coloanei cervicale, pn la proba
contrarie.
Respiraia:
Pacienilor li s-a administrat oxigen pe masc n ritm de 6-10 l/min la fel i pentru pacienii
intubai oro-traheal i ventilai cu balon sau ventilator mecanc. Orice leziune la nivelul toracelui de tip
pneumotorax deschis, pneumotorax nchis, volet costal, hemotorax masiv a fost tratat imediat n camera
de resuscitare n concordan cu protocolul ATLS.

Controlul circulaiei i hemoragiei:


Toi pacienii au beneficiat de resuscitare lichidian prin intermediul a 2 catetere catetere
intravenoase groase ( 14-16 G). S-a efectuat transfuzie de snge la pacieni care au avut indicaie, iar
pacienii cu traume multiple i oc necontrolat au fost mutai n blocul operator pentru a controla
hemoragia masiv intra-abdominal.
Impotena funcional:
GCS a fost aplicat tuturor pacienilor n Unitatea de Primiri Urgene nainte de a fi intubai i a
fost documentat n fiele acestora pentru a monitoriza evoluia cazurilor.

Procedurile n ATI

Pacienii transferai n secia ATI au fost tratai dup urmtorul protocol:


1) Repetarea evalurii primare i secundare.
2) Verificarea funciilor vitale i reexaminarea clinic complet.
3) Completarea investigaiilor de laborator n funcie de particularitile fiecrui caz.
4) Completarea examenelor radiologice iniiale.
5) Recalcularea scorului Glasgow, RTS i APACHE II .
n ATI, evalurile primar i secundar reprezint un proces continuu pn la stabilizarea
pacientului, iar necesitatea interveniei chirurgicale este greu de prevzut, pacientul fiind instabil iar
starea lui de sntate fiind la risc de deteriorare mai ales n primele 24 ore, existnd astfel riscul de
influenare a rezultatelor studiului. De exemplu, dac am avea doi pacieni ce au suferit rni identice,
au fost internai n acelai timp, au primit acelai nivel de ngrijire i tratament, au stat n acelai mediu

15
dar dac am calcula scorul unui pacient n primele 2 ore de la internarea n AI, naintea stabilizrii
relative, iar pentru al doilea pacient am calcula scorul n ultimele 2 ore din prima zi, dup o eventual
intervenie medical i stabilizare, atunci este logic s se obin rezultate diferite, acest lucru
reflectndu-se n rezultatele cercetrilor. De aceea punnd accent pe intervalul ntocmirii
scorurilor am considerat corect ca acestea s fie calculate la 6-8 ore de la internarea n ATI.
Pentru pacienii crora li s-au programat intervenii chirurgicale dup 24 ore (cum ar fi n
cazurile fracturilor ortopedice) scorul a fost calculat dup modelul descris mai sus, dar pentru acei
pacieni care au necesitat intervenii chirurgicale n intervalul a doar cteva ore de la internare, scorul
a fost calculat la 6-8 ore postoperator, deoarece interveniile chirurgicale fac parte din evaluarea
secundar, pentru controlul hemoragiei intra-abdominal sau de la nivelul fracturilor oaselor lungi.
Micile intervenii chirurgicale practicate n serviciul de Urgen nu sunt considerate intervenii
chirurgicale propriu- zise, consecutiv momentul zero fiind considerat momentul internrii n ATI iar
scorul fiind calculat 6 ore mai trziu. Au fost luate n considerare urmtoarele:
Leziuni anatomice i dezechilibre fiziologice
Msuri medicale aplicate
Msuri chirurgicale luate
Pacienii din grupul de studiu au fost clasificai n funcie de
Vrst: nu a fost exclus nici o categorie de vrst
Sex: ambele sexe au fost implicate n studiu
Genul de leziune: echimoze, leziuni la nivelul esuturilor moi, fracturi, arsuri etc.
Ageni cauzali: accidente n trafic, cderi, acidente la locul de munc, leziuni cu obiecte
contondente.
Gravitatea leziunii: conform prezentrii clinice, statusului neurologic dobndit n concordan cu
scorul GCS n evalurile primar i secundar.
Rata mortalitii i cauzele: traumatismul primar sau ocul chirurgical, msurile medicale
terapeutice aplicate i promptitudinea acestora.
Pacienii au fost grupai n funcie de zona traumatizat:
o Leziuni la nivelul capului i gtului
o Leziuni toracale
o Leziuni abdominale
o Leziuni la nivelul membrelor
o Leziuni ale pelvisului
o Leziuni ale organelor interne
Leziunile au fost de asemenea clasificate ca penetrante sau nepenetrante. Leziunile osoase au
fost clasificate n fracturi deschise sau nchise.
A fost fcut o scurt inventariere a leziunilor n funcie de segmentul anatomic afectat pentru
fiecare pacient n corespunztor particularitilor cazului:

Leziuni craniene:
Reprezint o cauz important de moribiditate i mortalitate la pacientul politraumatizat.
Asocierea cu alte traume cerebrale crete gravitatea cazului. Pe lng evaluarea folosind GCS, aceti
pacieni au fost evaluai folosind i alte sisteme de scoring, chiar i cnd leziunile erau minore. Trauma
craniocerebral evaluat de scorul Glasgow a fost clasificat n 3 grupe (minor, moderat,sever) i
poate prezice evoluia i prognosticul neurologic. Prognoza vital este influenat de existena leziunilor
concomitente, vrst i comorbiditi care sunt adiionale pentru a evalua evoluia i prognosticul.
Traumele craniocerebrale au fost analizate n funcie de severitatea traumei i cauza ei (pe strad, cdere
de la nlime mare, agresiune, explozie). n cazul pacienilor cu traumatism cranio-cerebral, pacienii cu
scor Glasgow de 14-15 puncte au avut ca simptome i semne tranzitorii frecvente pierderea contienei,
cefalee, vertij, fractura oaselor craniului, edem cerebral (dup examinarea tomografic). Trauma cranio-

16
cerebral cu scor mediu ntre 9 i 12 puncte Glasgow a prezentat manifestri clinice polimorfe (agitaie,
dezorientare, vertij, contuzie cerebral, edem cerebral difuz, hemoragie epidurala).
Trauma craniocerebral sever cu scor Glasgow ntre 3 i 8 puncte a prezentat: com profund,
fractur cranian, otoragie, rinoragie, hemiplegie, hematom subdural, edem cerebral difuz, hemoragie
subarahnoidiana i hemoragie intracerebral. Cazurile au fost incluse n grafice i tabele indicnd
gravitatea, evoluia i eventual decesul pacientului. n cazul leziunilor concomitente severe scorul
Glasgow a fost correlat cu scorul APACHE II.

Locul leziunii Frecvena Procentaj

Leziune cranio-
11 10.5
cerebral
Tabelul 12 arat numarul de traumatisme cranio-cerebrale.
Leziunile cranio-cerebrale produse n accidente n trafic sau la locul de munc au fost nsoite i
de alte leziuni.
Leziunile maxilo-faciale:
Acest tip de leziune este des ntlnit concomitent cu leziuni ale craniului i gtului, fiind
amenintoare de via (prin comprimarea cailor aeriene, complicaii infecioase tardive). Aceste leziuni
includ plgile i escoriaiile, fracturile nazale, fracturile mandibulare, fracturile de orbit i ale osului
zigomatic.
Leziunile la nivelul toracelui:
Leziunile cutiei toracice sunt adesea asociate cu leziuni ale craniului i abdomenului i complic
evoluia acestora; ele includ echimoze i plgi ale peretelui toracic, fracturi costale, pneumotorax,
hemotorax, leziuni pulmonare i diafragmatice, ale mediastinului i tamponada cardiac.
Leziunile abdominale:
Sunt totdeauna acompaniate de alte leziuni, ale toracelui, bazinului, aadar oricnd se prezint un
asemea pacient trebuie suspectat o leziune a unui organ intraabdominal (splin, ficat, rupturi intestinale).
Traumatismele abdominale pot fi nchise sau penetrante. Toi pacienii au primit tratament conform
protocoalelor i conform particularitilor fiecrui caz (splenectomie, sutur hepatic, sutur intestinal).
Datele privind influena interveniei chirurgicale asupra timpului de spitalizare, numrul pacienilor care
ulterior au dezvoltat oc hemoragic sau sepsis a fost nregistrate i documentate.

Topografia
Frecvena Procentul
injuriei
Leziuni
1 1
abdominale

Tabelul nr 13: arat numarul pacienilor cu leziuni abdominale izolate

Leziunile bazinului:
Sunt leziuni ce rar apar solitare, sunt adesea asociate cu leziuni ale abdomenului, toracelui sau ale
membrelor; studiul de fa a analizat leziunile pelvice n relaie cu alte leziuni i de asemenea
menioneaz mecanismul de producere i natura acestora: fracturi, luxaii, hematoame, etc i au fost
menionate, de asemenea, i complicaiile aprute: complicaii chirurgicale, ocul, insuficien renal sau
septicemie.

17
Leziunile membrelor
Aceste leziuni sunt adesea nsoite de leziunea altor zone anatomice, i se asociaz de obicei cu
leziuni ale abdomenului i toracelui; studiul de fa demonstreaz relaia dintre acestea. Leziunile
membrelor pot varia de la echimoze ale prilor moi pn la zdrobiri musculare, leziuni tendinoase,
luxaii, fracturi nchise sau deschise. Numai n puine cazuri a fost necesar intervenia chirurgical de
urgen (fracturi deschise) pacientul fiind mai nti bine stabilizat i apoi supus interveniei chirurgicale n
condiii de asepsie i antisepsie.
Pentru pacienii ce au suferit o intervenie chirurgical n primele 24 de ore, s-a folosit scorul APACHE II
la aproximativ 6 ore de la intervenia chirurgical. Gravitatea leziunilor i prognosticul acestora au fost
calculate pentru fiecare pacient i fiecare leziune n parte folosind toate sistemele de scor.
Leziunile coloanei vertebrale:

Leziunile coloanei vertebrale sunt evaluate n funcie de topografia acestora i leziunile


neurologice asociate. Acestea au variat de la cele mai simple, fractur-tasare datorat cderilor de la
nlime, pn la fracturi cu deplasare, asociate cu compresiune a canalului medular pn la seciune
complet; tratamentul a fost aplicat conform protocoalelor.
S-a observat c majoritatea leziunilor coloanei vertebrale au fost asociate cu situaiile n care
pacienii au fost aruncai din vehicule.

Politrauma

Numrul cazurilor cu asocieri ntre leziuni a fost mult mai mare dect numrul pacienilor care au
suferit leziuni izolate. Leziunile au fost asociate n funcie de mecanismul de producere: n cazul
accidentelor rutiere n care maina s-a rsturnat pacienii au prezentat asocieri ntre leziuni la nivelul
craniului, toracelui i membrelor.
n cazul pietonilor a existat o inciden mai mare a leziunilor membrelor inferioare i ale
bazinului iar severitatea injuriilor a fost calculat n mod corespunztor cu ajutorul sistemelor de scor.
Am observat relaia dintre scorul obinut la sosire n departamentul de urgen i necesitatea unei
intervenii chirurgicale.

Procentul Procentul Topografia


cumulat validat Procentul Frecvena leziunii
10.5 10.5 10.5 11 Cap Valid
11.4 1 1 1 Abdomen

28.6 17.1 17.1 18 Cap i torace


Cap, torace i
37.1 8.6 8.6 9 membre

Cap abdomen i
39 1.9 1.9 2 pelvis

41.9 2.9 2.9 3 Torace i abdomen

55.2 13.3 13.3 14 Cap i membre

18
59 3.8 3.8 4 Abdomen i pelvis

64.8 5.7 5.7 6 Cap i pelvis

76.2 11.4 11.4 12 Cap i abdomen

79 2.9 2.9 3 Torace i membre

81 1.9 1.9 2 Cap gat i membre


Cap torace i
91.4 10.5 10.5 11 abdomen

Torace abdomen i
94.3 2.9 2.9 3 membre
Abdomen i
95.2 1 1 1 membre

Cap abdomen i
98.1 2.9 2.9 3 membre

Cap abdomen
99 1 1 1 pelvis i membre

100 1 1 1 Cap torace i pelvis


100 100 105 Total
Tabelul nr 14: frecvena asocierilor de regiuni afectate n cazul politraumatismelor

Metodele statistice aplicate

Testul Student, testul X2, ratele de raportare, tendina, curba supravieuirii Kaplan-Meier.
Rezultatele studiului au fost incluse n grafice i tabele pentru a rspunde cerinelor iniiale ce vor
evalua evoluia severitii nregistrat n tabele i grafice ce se refer la tipul traumei i gravitatea
acesteia.
Mortalitatea a fost deasemenea inclus n grafice i tabele n relaie cu tipul traumei i
complexitatea complicaiilor, vrsta i comorbiditile au fot de asemenea incluse.
A fost fcut o comparaie a rezultatelor obinute pentru a schia concluzii despre acuitatea
anumitor instrumente de scoring, avantajele i dezavantajele fiecrui instrument n parte. Toate aceste
rezultate au fost nsoite de o procesare statistic complex. n cele din urm scopul lucrrii este de a
obine un protocol complex care ia n considerare anumii parametrii clinici i biologici i care formeaz
un instrument mai exact n msurarea evoluiei pacientului politraumatizat n clinica de terapie intensiv

19
Rezultate:
n ceea ce privete prognosticul pacienilor n lotul luat n studiu, 89 dintre acetia, reprezentnd
84,4% au avut o evoluie favorabil, 14 pacieni, echivalentul a 13,3% au decedat i 2 pacieni
corespunztor la 1,1% au fost externai din spital, dar cu dizabilitate aa cum reiese din tabelul 18.

Procentaj Procentaj
Procentaj Frecvena
Cumulat Valid

84.8 84.8 84.8 89 mbuntit Valid

98.1 13.3 13.3 14 Decedai

100 1.9 1.9 2 Cu Dizabiliti

100 100 105 Total

Tabelul 18 arata prognosticul pacientilor la momentul externarii din clinica de terapie intensiv.

Ratele de recuperare, mortalitate i


dizabilitate
Dizabilitate,2 Mortalitate,14
2% 14%

Evoluie fav,89
84%

Figura nr 23 arat statusul pacienilor la externarea din ATI.


Clasificarea leziunilor n funcie de agentul traumatic:

Numrul pacienilor ce au suferit hemoragie intern a fost 23 de pacieni, ceea ce reprezint 11%
din totalul politraumatizailor; contuzii abdominale nchise 37 de pacieni echivalentul a 18%, pacieni cu
fracturi au fost 59 ceea ce reprezint 29%, pacieni cu contuzii au fost 87 adic 42%.
Numrul leziunilor a fost 206 la un numr de 105 pacieni aa cum arat i graficul urmtor.

20
Figura nr 24: arat tipul mecanismului de producere ca numr i procent

Privind corelaia ntre vrst, valoarea tensiunii arteriale la primirea n camera de gard,
rezultatele sunt redate n figura 19, din care reiese c n grupul pacienilor tineri 0-18 ani a predominat
hipotensiunea arterial i reprezint 37% din lotul total. 33% dintre pacieni au avut tensiunea arterial
ntre 100-120mmHg i 30% au avut tensiunea arterial normal, n timp ce n grupul adult (19-44 ani)
12% au avut hipotensiune, 43% dintre pacieni au avut 100-120mmHg, 45% au prezentat tensiune
normal. 25% din grupul cu vrsta mai mare de 60 ani au fost hipotensivi, 50% dintre pacienii au avut
valori ntre 100 i 120mmHg, iar 25% au avut valori tensionale mai mari de 120 mmHg.

21
Vrsta 0-18 ani

Vrsta 19-44 ani

Vrsta 45-60 ani

Vrsta >60 ani

Figura nr 25: arat corelaia ntre vrsta i valoarea tensiunii arteriale

Conform relaiei dintre vrsta i severitatea traumatismului studiul nostru arata c a fost un procent mai
mare n grupul de vrst medie, vrsta fertil, numrul pacienilor fiind egal cu 60, reprezentnd 57%
dintre pacienii de aceast vrst, 33 de pacieni ajuni n UPU au prezentat traume majore , 17 pacieni au
prezentat traume moderate i 10 pacieni traumatisme uoare.

22
Procentaj Procentaj
Procentaj Frecvena
Cumulat Valid
Leziuni
16.2 16.2 16.2 17
Simple
Leziuni
42.9 26.7 26.7 28
Moderate Valid
Leziuni
100 57.1 57.1 60
Severe
100 100 105 Total

Tabelul nr 19: arat incidena leziunilor n funcie de severitate

Grupe de severitate

Uor,
16%

Sever, Moderat
57% 27%

Figura nr 26: arat mparirea pacienilor pe grupe de severitate

n ceea ce privete traumatismul cranio-cerebral, evaluat la venirea n UPU cu scorul Glasgow, am


observat c pacienii se mpart dup cum urmeaz:
1. TCC minor, 35 pacieni, cu toii au supravieuit i fr sechele, scorul RTS pentru aceti
pacieni a avut media 7.55-7.841, n timp ce la evaluarea n ATI media scorului a fost cuprins ntre
4.094 7.841 din cauza decompensrii unora dintre pacieni. Media scorului APACHE II este ntre
0-24, iar durata medie a spitalizrii n ATI este 2-17 zile.
2.TCC mediu, numrul acestor pacieni a fost 30, toi au supravieuit i numai un singur pacient a rmas
cu sechele. Scorul mediu RTS al acestor pacieni evaluai n UPU a fost ntre 6.904 7.841, n timp

23
ce n ATI scorul mediu a fost 4.094-7.841. Media scorului APACHE II al acestui grup a fost 1-28,
durata de spitalizare n ATI 3-39 zile.
3. TCC grav a fost ntlnit la 26 de pacieni, din acest grup numai 14 au supravieuit iar 11 pacieni au
decedat, un singur pacient a fost externat din spital cu sechele. Scorul RTS mediu la primirea n
UPU a variat ntre 3.361- 4.094 n timp ce pe timpul internrii n ATI media a variat ntre 3.803-
4.094. Valorile medii ale scorului APACHE II n aceast grup au variat ntre 12-25, durata
spitalizrii a fost ntre 3-34 zile aa cum reiese din tabelul urmtor

Media Numrul
Numrul Pacieni Stare Media
Severitatea scorului APACHE de zile de
de Decedai cu general scorului
injuriei RTS n II spitalizare
pacieni sechele mbuntit RTS n ATI
UPU n ATI
Traumatism
35 0 0 35 7.55-7.841 4.094-7.841 0-24 2--17
Minor

Traumatism 6.904-
30 0 1 30 4.094-7.841 1--28 3--39
Moderat 7.841

Traumatism 3.361-
26 11 1 14 3.803-4.094 12--25 3--34
sever 5.967
Tabelul nr 20: valorile medii ale scorurilor n raport cu gradul de severitate al leziunilor

Conform valorilor obinute la scorul RTS, pacienii din studiul nostru se mpart in 5 categorii, asa cum
este reprezentat n tabelul 21

Mortalitatea Numrul pacientilor Valoarea RTS

1 1 3.361

1 1 3.803

10 51 4.094

1 8 6.904

1 44 7.841

14 105
Tabel nr 21: arat repartiia n funcie de valoarea RTS

24
Incidena leziunilor n funcie de regiunea anatomic

Figura nr 27: arat incidena leziunilor pe regiuni anatomice:

ABD: traumatism abdominal


P: traumatism pelvin
C: traumatism toracic
L: traumatism al membrelor
H: traumatism cranian
Prin msurarea temperaturii centrale am descoperit c doar 7 % dintre pacieni erau hipotermici,
5% aveau temperatura normal i 88% temperatur crescut.

Figura nr 28: arat repartiia pe categorii n funcie de temperatura central

Monitorizarea gazelor sanguine i a pH-ului la 1-2 ore de la primirea n ATI a relevat


urmtoarele:
- 2% dintre pacieni prezentau acidoz, ph <7,32
- 1% prezentau alcaloz, ph>7,45
- 97% erau n intervalul normal de 7,32-7,45.

25
Figura nr 29: arat repartiia pe grupe n funcie de valoarea pH-ului sanguin

Traumatismele penetrante:
Din pacienii aflai n studiu, unul singur a prezentat plag penetrant toracic reprezentnd 1%,
ali 2 au prezentat plgi penetrante abdominale 3% i ali 3 plgi penetrante ale membrelor.
Traumatisme nepenetrante au prezentat 99 de pacieni adic 94%, aa cum reiese din graficul 30.

Tipuri de traumatisme Abdomen


Penetrant i nepenetrant 2%

Membre,
3%

Torace
1%

Leziuni nepenetrante,
94%

Figura nr 30: arat relaia dintre traumatismele penetrante si cele nepenetrante.

26
n ceea ce privete pacienii ce au necesitat intubaie orotraheal i ventilaie mecanic, numrul
acestora a fost 51 , adic 49% din totalul pacienilor, ceilali 54 nu au necesitat ventilaie mecanic i ei
reprezint 51%.

Ventilator
Ventilaie mecanic

Fr ventilare
Cu ventilare 51%
51% with Ventilator, 51,
without, 54, 51% 49%
with Ventilator
without

Figura nr 31: arat numrul de pacieni ce au necesitat ventilare mecanic

n ceea ce privete analizele de laborator efectuate la toi pacienii n primele ore dup
traumatism, am descoperit c 20% aveau leucocitele crescute i acest lucru se datoreaz n special
ncrcturii virale sau bacteriene, n mod deosebit infecii ale tractului respirator preexistente
traumatismului.

Figura nr 32: arat repartiia leucocitelor


n lotul studiat au fost 9 pacieni care au suferit fracturi deschise ale membrelor, reprezentnd
25% din toi pacienii cu fracturi, iar pacienii care au avut fracturi nchise ale membrelor au fost n numr
de 27, adic 70% din totalul pacienilor cu fracturi, aa cum este reprezentat n figura nr 33.

27
Figura nr 33: arat repartiia fracturilor (deschise sau nchise)

Severitatea leziunilor

mprirea a fost facut in felul urmator: 16% au fost uoare, 27% moderate, iar 57% severe.

Figura 34: arat numrul pacienilor traumatizai n funcie de severitatea acestora.


La pacienii aflai n studiu, am observat c 2% prezentau creatinina seric crescut i aceasta se
datoreaz faptului c majoritatea pacienilor sunt tineri.

28
Figura nr 35: arat numrul pacienilor cu suferin renal aflai n lotul studiat.

Durata de spitalizare:

S-a observat c durata de spitalizare n ATI a fost urmatoarea:


1. n traumatismele minore media a fost 2 zile, cu o valoare maxim de 12 zile.
2. n traumatismele moderata numul de zile minim a fost 3 zile, iar maxim 39 de zile.
3. n traumatismele severe staionarea minim a fost de 4 zile, cu o valoare maxim de 34 de zile.

Figura nr 36: arat relaia dintre severitatea leziunilor i durata spitalizrii.

29
Corelaia ntre mortalitate i severitatea leziunilor:

Analiznd datele se observ o strns corelaie ntre severitatea leziunilor i rata de mortalitate a
pacienilor aa cum este redat i n tabelul urmtor:

Mortalitate Severitate
.228(*) 1 Corelaia Pearson
0.02 Sig. (2-tailed) Severitatea
105 105 N
1 .228(*) Corelaia Pearson
0.02 Sig. (2-tailed) Mortalitatea
105 105 N

Tabelul nr 23: arat corelaia ntre severitatea leziunilor i mortalitate.

Corelaia dintre vrst i rata mortalitii:

n acest studiu nu am gsit o corelaie ntre vrsta pacienilor i rata mortalitii, deoarece
corelaia este nespecifica i statistic insignifiant, nivel 0.8 aa cum reiese din tabelul 24

Rata mortalitii Vrsta


0.025 1 Corelaia Pearson
0.801 Sig. (2-tailed) Vrsta
105 105 N
1 0.025 Corelaia Pearson
0.801 Sig. (2-tailed) Rata mortalitii
105 105 N
Tabelul nr 24 arat corelaia dintre vrst i rata mortalitii

30
Corelaia dintre durata spitalizrii n ATI i rata mortalitii:

De-a lungul studiului nu am gsit o corelaie ntre durata spitalizrii n ATI i rata mortalitii,
corelaia a fost de nivel 0.4, adic este nepecific i statistic insignifiant aa cum reiese din tabelul 25

Durata spitalizrii in
Rata mortalitii
ATI
-0.08 1 Corelaia Pearson
0.418 Sig. (2-tailed) Decese
105 105 N

1 -0.08 Corelaia Pearson

0.418 Sig. (2-tailed) Spitalizare ATI

105 105 N
Tabelul nr 25: arat corelaia ntre durata spitalizrii i rata mortalitii

Corelaia ntre valoarea scorului APACHE II i rata mortalitii

Dup analiza datelor consemnte n fiele studiului, am observant c nivelul de corelaie este 0.05
ceea ce demonstreaz o relaie direct, adic un scor mare nseamn o rat mare de mortalitate, aa cum
reiese din tabelul 26

Scor Rata
APACHE II mortalitii
.271(**) 1 Corelaia Pearson

Sig. (2-tailed) Rata mortalitii


0.005
105 105 N

1 .271(**) Corelaia Pearson

Sig. (2-tailed) Scor APACHE II


0.005
105 105 N
Tabelul nr.26: arat corelaia ntre scorul APACHE II i mortalitate

31
Corelaia ntre scorul Glasgow calculat n departamentul de urgen i rata mortalitii

Analiznd datele achiziionate, am observat, prezena unei relaii inverse ntre scorul Glasgow la
sosire n UPU i rata mortalitii, adic fiecare scdere a scorului nseamn o rat mai mare de mortalitate,
aa cum reiese din tabelul 27

Scor calculat n Rata


UPU Mortalitii
-.406(**) 1 Corelaia Pearson
Sig. (2-tailed) Rata mortalitatii
0
105 105 N

1 -.406(**) Corelaia Pearson

Sig. (2-tailed) Scor calculat in UPU


0
105 105 N
Tabelul nr.27: arat corelaia ntre scorul calculat la prezentarea n UPU i rata
mortalitii

Corelaia ntre scorul RTS calculat n UPU i rata mortalitii

Analiznd datele, am observat prezena unei relaii inverse ntre scorul RTS la sosirea n UPU i
rata mortalitii, adic fiecare scdere a scorului RTS nseamna o rat mai mare de mortalitate, aa cum
reiese din tabelul 28.

Scor RTS la sosirea Rata


n UPU mortalitii

Corelaia Corelaia Pearson


-.429(**) 1
Pearson

0 Sig. (2-tailed)

105 105 N

Corelaia
1 -.429(**)
Pearson
Scor RTS la sosirea n UPU
0 Sig. (2-tailed)

105 105 N

Tabelul nr.28: arat corelaia dintre scorul RTS la sosirea n UPU i rata mortalitii

32
Corelaia ntre scorul Glasgow calculat n ATI i rata mortalitii

Analiznd datele, am observat o relaie de tip invers ntre scorul Glasgow calculat n ATI i rata
mortalitii, unde fiecare scdere a scorului Glasgow nseamn c rata mortalitii crete, aa cum reiese
din tabelul 29.
Scor Glasgow
Mortalitate
calculat n ATI

-.223(*) 1 Corelaia Pearson

0.022 Sig. (2-tailed) Rata mortalitii

105 105 N

1 -.223(*) Corelaia Pearson

0.022 Sig. (2-tailed) Scor Glasgow calculat n ATI

105 105 N

Tabel nr 29: arat relaia de tip invers ntre scorul Glasgow calculat i rata mortalitii

Corelaia ntre scorul RTS calculat n ATI i rata mortalitii

Analiznd datele din tabele am constatat o relaie de tip invers ntre scorul RTS calculat n ATI i
rata mortalitii, astfel dac scorul scade, rata mortalitii crete, aa cum reiese i din tabelul 30.

Rata
Scorul RTS n ATI
mortalitii
-.230(*) 1 Corelaia Pearson

0.018 Sig. (2-tailed) Rata mortalitii

105 105 N

1 -.230(*) Corelaia Pearson

0.018 Sig. (2-tailed) Scorul RTS n ATI

105 105 N

Tabelul nr 30: arat relaia dintre scorul RTS calculat n ATI i rata mortalitii

33
APACHE II GCS n ATI RTS n ATI Mortalitatea
.271 (**) -.223(*) -.230(*) 1 Corelaia Mortalitatea
Pearson n ATI
0.005 0.022 0.018 Sig. (2-tailed)
105 105 105 105 N
-.889(**) .992(**) 1 -.230(*) Corelaia RTS n ATI
Pearson
0 0 0.018 Sig. (2-tailed)
105 105 105 105 N
-.902(**) 1 .992(**) -.223(*) Corelaia GCS n ATI
Pearson
0 0 0.022 Sig. (2-tailed)
105 105 105 105 N
1 -.902(**) -.889(**) .271(**) Corelaia APACHE II
Pearson
0 0 0.005 Sig. (2-tailed)
105 105 105 105 N
Tabelul nr 31: reunete rezultatele tuturor scorurilor pentru comparaie

Relaia ntre scorurile aplicate n ATI

Exist o relaie de tip direct ntre scorul Glasgow i RTS, n timp ce relaia dintre APACHE i
RTS este de tip invers aa cum reiese din tabelul 32.

APACHE II GCS n ATI RTS n ATI


-.889(**) .992(**) 1 Corelaia Pearson
0 0 Sig. (2-tailed) RTS n ATI
105 105 105 N
-.902(**) 1 .992(**) Corelaia Pearson
0 0 Sig. (2-tailed) Glasgow n ATI
105 105 105 N
1 -.902(**) -.889(**) Corelaia Pearson
0 0 Sig. (2-tailed) APACHE II
105 105 105 N
Tabelul 32: arat corelaia ntre scorurile RTS, Glasgow i APACHE II

34
Glasgow n
Mortalitatea RTS n UPU
UPU
-.406(**) .935(**) 1 Corelaia Pearson
0 0 Sig. (2-tailed) Glasgow n UPU
105 105 105 N

-.429(**) 1 .935(**) Corelaia Pearson


0 0 Sig. (2-tailed) RTS n UPU
105 105 105 N

1 -.429(**) -.406(**) Corelaia Pearson


0 0 Sig. (2-tailed) Mortalitatea
105 105 105 N

Tabelul nr 33: arat corelaia ntre valoarea scorurilor aplicate n UPU i rata mortalitii

Corelaia intre scorurile aplicate n UPU i scorul APACHE II n ATI:

Am observat o relaie specific de tip invers ntre Scorul RTS i APACHE II pe de-o parte i,
Glasgow n UPU i APACHE II, unde cu fiecare scdere a scorului RTS sau Glasgow, calculat n UPU,
APACHE crete n ATI indiferent de msurile de resuscitare luate n mod corect, aa cum reiese din
tabelul 34.

Scor APACHE II Scor RTS n Scor Glasgow in


n ATI UPU UPU

-.620(**) .935(**) 1 Corelaia Pearson


Scor Glasgow
0 0 Sig. (2-tailed)
n UPU
105 105 105 N

-.615(**) 1 .935(**) Corelaia Pearson


Scor RTS n
0 0 Sig. (2-tailed)
UPU
105 105 105 N

1 -.615(**) -.620(**) Corelaia Pearson


APACHE II in
0 0 Sig. (2-tailed)
ATI
105 105 105 N

Tabel nr 34 arat corelaia ntre scorurile aplicate n UPU i scorul APACHE II aplicat n ATI

35
Corelaia ntre severitatea leziunilor i durata spitalizarii n ATI

Pacienii cu leziuni mai puin severe au necesitat o spitalizare n secia ATI ntre 2 i 12 zile, n
timp ce pacienii cu leziuni moderate au necesitat o spitalizare pe o perioad de 3-39 zile. Leziunile severe
au necesitat spitalizare n secia ATI ntre 4 i 43 zile. Timpul mediu de ocupare al patului n secia ATI a
fost direct proporional cu severitatea leziunilor aa cum reiese din tabelul 37

Media Max Min

4 12 2 Leziuni usoare(1)

6.9 39 3 Leziuni moderate(2)

9.2 34 4 Leziuni severe(3)

Tabel 35 Corelaia dintre durata spitalizrii n ATI i severitatea leziunilor

Figura 37: arat durata medie de spitalizare n funcie de severitatea leziunilor.

36
APACHE II i prognosticul acestuia

Din studiul efectuat am observat:


- Pacienii cu un scor APACHE ntre 0 i 4, 38 n valore absolut (un sigur caz soldat cu deces),
valoarea de referin a APACHE este 4%;
- Pacienii cu scor APACHE 10-14, 30 pacieni, 5 (16,6%) dintre ei au decedat, i valoarea de
referin APACHE este 15%;
- Pacieni cu scor 15-19, 17 pacieni, 4 cazuri (23,5%) au decedat, i valoarea de referin APACHE a
fost 25%;
- Pacienii cu scor 20-24, 6 pacieni, 2 cazuri (33%) au evoluat ctre exitus, i valoarea de referin a
fost 40 %;
- Pacienii cu scor 25-29, 2 pacieni, un singur caz a decedat, i valoarea de referin a scorului
APACHE este 55%
- n grupul randomizat, nu a existat nici un pacient cu scor APACHE ntre 30-34.
- Un singur caz cu scor APACHE peste 34 a fost nregistrat n acest grup, i el s-a recuperat fr
complicaii.
Corelaia ntre timpul scurs pn la primirea n spital i rata mortalitii

Studiul nostru arat c rata mortalitii pentru pacienii primii la spital n primele 30 minute de la
momentul traumatic a fost 31 % din totalul pacienilor primii n serviciul de urgen n primele 30
minute, n timp ce din totalul pacienilor primii n UPU dup 30 de minute rata mortalitii a fost 69%,
aa cum reiese din graficul urmtor. Durata medie a spitalizrii n ATI a fost 6,7 zile pentru acei pacieni
care au ajuns la spital n primele 30 minute de la accident, n timp ce durata de spitalizare a crescut la 8
zile pentru cei care au ajuns dup cele 30 min. Victimele accidentelor sever lezate, au trebuit spitalizate
6,9 zile n cazul pacienilor adui la spital n primele 30 minute, i 8,8 zile n cazul pacienilor adui dup
cele 30 minute.

Leziuni moderate zile de spitalizare

Timp ndelungat t>30 min Timp scurt t<30 min


32 149 Zile de spitalizare
4 22 Numrul pacienilor
8 6.7 Durata medie a spitalizrii

Leziuni severe- durata de spitalizare n ATI

Timp ndelungat t>30 min Timp scurt t<30 min Zile de spitalizare
142 431 Numrul pacienilor
16 63 Durata medie a spitalizrii
8.8 6.8 Zile de spitalizare
Tabelul nr 36: arat durata medie de spitalizare n ATI

37
Influena
Time timpului
effect de transport asupra
at polytrauma prognosticului
patient outcome
pacientului politraumatizat
( Mortality % )
Mortalitatea n caz de
transportmortality
rapid 31%rate with
Short gap, 4, 31%

Long time Mortalitatea n caz de


Short time
transport >30 min,69%

Mortality rate with


Long gap 9, 69%
Figura nr 38: corelaia ntre rata mortalitii i timpul scurs pn la primirea n spital.

Sensibilitatea si acurateea scorurilor aplicate


Sensibilitate: reprezint exactitatea instrumentului de testare n diagnosticarea prezenei
afeciunii.
Specificitate: reprezint exactitatea instrumentului de testare n diagnosticarea absenei afeciunii.
Acuratee: acurateea unui instrument de testare este capacitatea acestuia de a se apropia ct mai
mult de valoarea real.

APACHE II Rata supravieuirii Decedai / Dizabiliti

Prognostic bun TN = 80 FN = 2

Prognostic rezervat FP = 9 TP = 14

Tabel 37: Prognosticul scorului APACHE II


TN: Real negativ
TP: Real pozitiv
FN: Fals negativ
FP: Fals pozitiv
Senzitivitate=TP/(TP+FN)=0.88
Specificitate=TN/(FP+TN)=0.90
Accuratee=(TP+TN)/(TP+FP+FN+TN)=0.90

RTS Supravieuire Decedai / Dizabiliti

Prognostic bun TN = 78 FN = 3

Prognostic prost FP = 11 TP = 13

Tabel nr 38: prognosticul RTS

38
Senzitivitate=0.81

Specificitate=0.88

Acuratee=0.85

GCS Rata de supravietuire Decedati / Disabilitati

Prognostic bun TN = 75 FN = 4

Prognostic rezervat FP = 14 TP = 12

Tabel 39: prognosticul scorului Glasgow

Senzitivitate=0.75

Specificitate=0.84

Acuratee=0.83

Datele statistice accumulate au aratat c :


- Senzitivitatea scorului Glasgow este 0.75, specificitatea 0.84, acurateea 0.83
- Senzitivitatea scorului RTS este 0.81, specificitate 0.88, acuratee 0.85
- Senzitivitatea scorului APACHE este 0.88, specificitate 0.90, acuratee 0.90
- Aceasta demostreaz o specificitate, sensibilitate i acuratee crescut a scorului APACHE II, ceea ce
l face un instrument de scoring foarte bun n estimarea prognosticului asupra morbiditii i
mortalitii.

Scor Sensibilitate Specificitate Acuratete

APACHE II 0.88 0.90 0.90

RTS 0.81 0.88 0.85

Glasgow 0.75 0.84 .83

Tabelul nr 43: comparaii ntre scoruri din perspectiva sensibilitii, a specificitii i acurateii

39
DISCU II

Rezultatele evalurii politraumatizatilor prin cele trei scoruri de gravitate: Glasgow Coma Scor
(GCS), scorul trauma revizuit (RTS) si APACHE II a relevat c fiecare scor aduce elemente concludente
ntr-un anumit moment al evoluiei, n funcie de tipul traumei. Evaluarea iniial nu rmne nemodificat
pe parcursul evoluiei de la primirea in UPU pn la internarea n terapie intensiv i pe durata internarii
n terapie intensiv. n plus fiecare scor poate oferi date unilaterale fr s fie valabile pentru toi
pacienii, astfel nct evaluarea prin mai multe scoruri de gravitate i n dinamic ne poate edifica mai
bine asupra severitii traumei precum i asupra evoluiei i prognosticului.
La sosirea in UPU scorul Glasgow a evideniat date foarte importante despre severitatea traumei
cranio-cerebrale ncat pacienii au putut fi clasificai n pacieni cu TCC minor, TCC mediu i TCC sever.
Scorul Glasgow (GCS) este un scor care a fost folosit mult timp fiind apreciat pentru fidelitatea sa
n evaluarea TCC a fost realizat in 1974 de ctre Teasdale i Jenette fiind unul dintre primele sisteme
numerice de scor. Este un scor fiziologic ce evalueaza analiza cantitativ a strii de contien. Este cea
mai buna oportunitate de evaluare neurologic a bolnavului cu TCC. n ceea ce privete profunzimea
comei. Prin aplicarea a GCS sunt evaluate 3 activiti majore ce in de activitatea sistemului nervos
central: deschiderea ochilor, rspunsul verbal i rspunsul motor. Aceste criterii sunt uor de evaluat i de
folosit. Notarea se face in felul urmtor:
Deschiderea ochilor notat de la 1 la 4 ne informeaz despre mecanismul de trezire la nivelul
trunchiului cerebral.
Rspunsul verbal este notat de la 1 la 5 si evolueaza funcii mai nalte de la nivelul sistemului
nervos central.
Rspunsul motor este notat de la 1 la 6, bolnavii sunt observai cum rspund la o testare simpl.
Punctajul general al GCS variaz intre 3 i 15 puncte. Pacientul normal neurologic are 15 puncte. La 8
puncte stare de com, iar scorul 3 semnific coma profund areactiv.
Ca avantaje la utilizarea acestui scor trebuie menionat faptul c ne permite s evalum
schimbrile ce survin in stare clinic neurologic a pacientului. Se aplic cu mare usurin, asigur
comunicarea, permite compararea rezultatelor. Este vorba de punctajul obtinut in prespital (dup
acordarea primului ajutor) precum si in spital.
Pentru usurin de evaluare a strii sistemului nervos central a fost introdus n mai multe sisteme
de scor traum pentru evaluarea traumatismelor cranio-cerebrale ca prioritate terapeutic si prognostic.
Acest scor are i o serie de dezavantaje de care trebuie sa se in seama. Printre dezavantajele pe
care le-am remarcat i n acest studiu i care sunt ntalnite i n literatur, sunt de menionat:
Nu poate fi utilizat singur deoarece este incomplet pentru faptul ca evalueaz doar starea
neurologic. Nu are inclusi ali parametrii fiziologici si anatomici, care s permit evaluarea corect a
leziunilor unui politraumatizat. Alte dezavantaje in de dificultatea de a examina pacientul cnd exista
leziuni faciale i edem periorbitar, iar rspunsul verbal nu poate fi evaluat la pacienii cu IOT.
In ceea ce privete deficitul motor facial acesta poate fi inegal (mai mare de o parte decat pe
cealalt) iar GCS obinut prin convenie inregistreaz cel mai bun rspuns.
Reflexele de trunchi cerebral trebuie evaluate separat.
Dificultai in evaluarea GCS se intalnesc i la pacienii aflai sub influena alcoolului i anumitor
droguri.
Pentru evaluarea nivelului de contiena la copii i sugari se utilizeaza scala Glasgow pediatric.
Pentru evaluarea foarte bine a copilului necesit o serie de ajustri legate de varst. [102]
-In primele 6 luni cel mai bun rspuns verbal este plnsul. Scorul verbal normal este 2, iar cel mai
bun rspuns motor este n flexie i cel mai bun scor motor ateptat este 3.
-In perioada 6-12 luni copilul normal face zgomote i scorul ateptat este 3, copilul la aceast
vrsta normal localizeaza durerea dar nu ascult comenzile de aceea scorul ateptat este 4 puncte.
-In perioada 12 luni-2 ani recunoate cuvinte, scorul ateptat este 4 localizeaz durerea dar nu
ascult comenzile de aceea scorul ateptat este 4 puncte.
-In perioada 2-5 ani, recunoate cuvinte, scorul normal ateptat este 4, ascult comenzile de aceea

40
scorul normal se consider 5 puncte.
- Peste 5 ani orientarea se definete la perceperea faptului c este inspirat iar scorul normal
ateptat este 5 puncte. [102] Acest scor pentru copii are avantaje, dar i dezavantaje.
Ca avantaje asigur comunicarea ntre diferite categorii de personal medical cu pregatire diferit,
evalueaz statusul neurologic al copiilor indiferent de vrsta si permite identificarea unei disfuncii
neurologice.
Ca dezavantaje nu poate fi utilizat dect la copii, ceea ce i restrange domeniile de aplicabilitate,
deoarece numarul cel mai mare de pacieni cu trauma sunt aduli.
La copii ca i la aduli nu evalueaz decat statusul neurologic al pacienilor de aceea evaluarea
copiilor se va face i dup alte scoruri.
Scorul traum revizuit revizia traum scor (RTS) a fost introdus de Champion HR. [103]
Are la baz asocierea GCS cu alte criterii de evaluare pentru a obine o valoare numeric ce
exprim gravitatea leziunilor la pacienii politraumatizai.
RTS asociaz GCS cu o serie de parametrii fiziologici(frecvena respiraiei, presiunea arteriala)
care permit o mai bun evaluare fiziologic. Acest scor poate sta la baza triajului medical i permite
personalului medical s stabileasc care pacient s primeasc ingrijiri medicale intr-un centru traum.
Acest scop se intocmete n mod obinuit la UPU.
Scorul RTS are o mare valoare prognostic.
Avantajul principal al scorului RTS este c ponderea componentelor individuale subliniaz
impactul semnificativ al leziunilor cerebrale asupra rezultatului datorit importanei traumatismului
cranio-cerebral n determinarea rezultatului traumei permite evaluarea severitaii traumei.
Scorul RTS este recomandat de literatura de specialitate dedicat politraumatismelor.
Sumarea valorilor celor 3 parametrii (GCS, respiraie, presiune arterial) permite stabilirea
severitii. Deci severitatea necesit o evaluare i interpretare n funcie de particularitaile i limitele
diverselor scoruri. RTS are multe limite care au impact asupra utilitii sale i multe din limitele sale
sunt legate de GCS. GCS a fost conceput ca un scor ce trebuie s msoare starea funcional a sistemului
nervos central. Muli o folosesc ca o component de severitate a traumei fr a preciza natura leziunilor.
Nu ia n calcul leziunile extracraniene, comorbiditaile.
El se adreseaza unei populaii tinere unde are un grad nalt de fidelitate.
Acest scor poate sta la baza triajului medical i permite personalului medical s stabileasc care
pacient trebuie s primeasc ngrijiri medicale ntr-un centru traum.
Un scor RTS de 11 sau mai mic recomand ca bolnavii s primeasc ngrijiri de specialitate ntr-
un centru traum de nivel 2 care s aib facilitai chirurgicale i examene imagistice permanente.
Un scor RTS 10 se coreleaz cu mortalitate de 30% iar pacienii au nevoie de ngrijiri ntr-un
centru de nivel 1. Acest scor se ntocmete obinuit la UPU.
Sumarea valorilor celor 3 pacieni (GCS, respiraie, presiune arteriala) permite a se obine scorul
RTS pentru triaj medical, iar dac valorile obinute se multiplic cu cei trei coeficieni se obine scor RTS
cu valoare prognostic pentru externare. Deoarece TCC severe determin un prognostic mai prost dect
leziunile respiratorii severe, coeficientul cu care se nmulete scorul GCS este mai mare.
Dac se sumeaz valorile celor 3 parametrii se obine scorul RTS pentru triajul medical, iar daca
valorile obinute se multiplic cu cei 3 coeficieni se obine scorul RTS cu valoare prognostic pentru
externarea pacientului.
Scorul RTS cu valoare prognostic se calculeaz astfel: 0,963 X valoarea codificat a GCS +
0,7326 X valoarea codificat a presiunii arteriale sistolice + 0,2908 X valoarea codificat a frecvenei
respiratorii, valorile codificate (coeficieni de gravitate) se obin in urma analizei regresive a datelor din
arhiv de baz nordamerican. [104]
Avantajele acestui scor. O mai bun evaluare fiziologic a pacienilor politraumatizai prin
folosirea celor 3 criterii fiziologice care estimeaza cu relativa exactitate statusul acestui tip de pacient.
Apreciind mai bine statusul pacientului d o mai mare ncredere n ansa tratamentului precoce
care incepe de la locul accidentului i continu in spital.
Ca dezavantaje la acest scor trebue menionat faptul c neavnd dect criterii fiziologice el nu

41
poate identifica trauma n raport cu gravitatea leziunilor anatomice. Nu poate cuantifica trauma n raport
cu mecanismul de producere i cu bolile asociate, precum i pacienii cu leziuni particulare (ex. ari).
Deoarece pacienii cu traum au prognosticul influenat nu numai de leziunile traumatice ci i de
comorbiditi i de vrst, am considerat util pentru fidelitatea evalurii de a folosi in terapia intensiv i
un scor general de evaluare a gravitaii la pacienii cu politraum. Am optat pentru scorul APACHE II.
Scorul APACHE II este un scor de evaluare a strii de sanatate la un pacient internat n terapie
intensiva. Acest scor a fost introdus in 1981. El nu vizeaz strict numai traumatismele, include att
comorbiditile ct i perturbrile fiziologice acute. Au fost utilizate mai multe variante. APACHE II a
redus numarul de variabile incluse pentru a simplifica utilizarea sa.
Variabilele incluse sunt: GCS, vrsta, presiunea arterial, Pa O2 (FIO< 0,5), K, leucocite,
plachetele sanguine, frecvena pulsului, frecvena respiraiei, pH, creatinin, temperatur, Na, hematocrit.
Adunate totalizeaz un numar de 35 de puncte. La scorul >30 rata de deces este de 83,1%.
Ca dezavantaje trebuie menionate cantitile mari de date ce trebuie analizate. Totui cu ajutorul
calculatoarelor portabile pot fi analizate.
Prin utilizarea numai de date din terapie intensiv APACHE II nu mai contabilizeaz tratamentele
anterioare (resuscitarea in UPU, tratamentul din sala de operaie, naintea internarii in terapie intensiv)
Pacienii cu traum reprezint un procent mic inclui n scorul APACHE II, deoarece anterior
internrii n terapie intensiv li se aplic celelalte scoruri traum. Un alt dezavantaj este c nu are inclus n
calcul i componente anatomice.
Dei nu are date anatomice, totui n terapie intensiv este un scor valoros in evaluarea gravitaii
i prognosticului pacienilor, prin faptul ca are incluse n calcul un numr mare de date. Exemplu un scor
APACHE II >30 relev o dat de deces de 81,1%. Este valoros deoarece chiar dac include n numar
mare de date, chiar dac nu face referire strict la date legate de traumatism, el este un scor de evaluare
general a gravitaii.
Dac bolnavul este evaluat i cu ajutorul scorului RTS si alte scoruri pentru traum, avem o
evaluare complet a pacientului.
Fcnd corelaia dintre diferite scoruri folosite n terapie intensiv s-a remarcat o relaie direct
ntre scorul Glasgow i RTS, n timp ce ntre scorul APACHE II si RTS se afl o relaie invers.
Corelaia ntre cele 3 scoruri n ceea ce privete mortalitatea arat o corelaie nalt semnificativ p
< 0,01 (corelaia Pearson)
Corelaia ntre scorurile traum (Glasgow, RTS in UPU) i APACHE II in terapie intensiv arat
o corelaie nalt semnificativ p < 0,01.
Aceste date sunt oarecum identice cu datele din literatur. [46, 68,102]
n ceea ce privete sensibilitatea, acurateea i specificitatea scorurilor utilizate prin evaluarea
traumatismelor, pentru redarea ct mai exact a rezultatelor trebuie precizate cteva noiuni:
-sensibilitatea reprezint exactitatea instrumentului de testare
-specificitatea reprezint exactitatea instumentului de testare n diagnosticare
-acurateea unui instrument de testare este capacitatea acestuia de a se apropia de valoarea real.
Sensibilitatea scorului Glasgow este de 0,75, specificitatea 0,84, acurateea 0,83.
Sensibilitatea scorului RTS este de 0,81, specificitatea de 0,88 si acurateea de 0,85.
Sensibilitatea scorului APACHE II este de 0,88, specificitatea de 0,90 i acurateea de 0,90.
Din compararea datelor rezult o specificitate, sensibilitate i acuratee crescut la scorul
APACHE II, ceea ce l recomand ca un instrument de evaluare foarte bun in ceea ce privete estimarea
prognosticului, morbiditatea i mortalitatea.
APACHE II rata supravieuirii:
Prognostic bun TN (true negativ) =80; FN (fals negativ) prognostic rezervat FP (fals pozitiv) =9,
TP (true pozitiv) =14 aceste date sunt mai fidele comparativ cu scorul RTS si Glasgow coma.
Superioritatea APACHE II n evaluarea prognosticului pornete de la numarul mai mare de
parametrii inclui n calcul ceea ce il recomand obligatoriu pentru evaluarea politraumatismelor in
terapie intensiv.

42
CONCLUZII

1. Evaluarea pacienilor traumatizai n UPU i n terapie intensiv arat diferene n ceea ce


privete gravitatea i prognosticul ntre cele doua momente evolutive evaluate.
2. Evaluarea pacieniilor traumatizai dup un singur scor de gravitate indiferent care este folosit
nu acoper i nu red ntotdeauna severitatea cazului i date despre evoluie si prognostic.
3. Pentru o evaluare ct mai fidel a gravitaii i evoluiei am utilizat trei scoruri: scor Glasgow,
scor traum revizuit revizie trauma scor (RTS) i APACHE II care prin informaiile obinute, am putut
face o evaluare mai fidel a gravitii traumatismelor i o mai bun corelaie cu mortalitatea si
prognosticul.
4. Am evaluat 105 pacieni cu politrauma i am comparat rezultatele celor 3 cazuri utilizate
stabilindu se acurateea, sensibilitatea i specificitatea la fiecare scor in urma metaanalizei a rezultat:
-scorul Glasgow are sensibilitate de 75%, specificitate de 84% i acuratee de 83%.
-scorul RTS are sensibilitate de 81%, specificitate 88% i acuratee 85%.
-scorul APACHE II are o sensibilitate de 88%, specificitate 90% i acuratee de 90%.
5. Scorul APACHE II utilizat n terapie intensiv, este un scor general de evaluare a gravitii are
o sensibilitate, specificitate i acuratee crescut, ceea ce il recomand ca un scor bun n stabilirea
evoluiei i prognosticului pacienilor. Este un scor mai complet n monitorizarea pacienilor deoarece
include i elemente ce in de comorbiditai, analize biologice, vrsta etc. care au impact semnificativ
asupra prognosticului, alturi de elementele ce in de traum.
- s-a dovedit cel mai bun scor de evaluare din cele 3 scoruri studiate atunci cand lum n calcul
sensibilitatea, specificitatea i acurateea n evaluarea evoluiei i prognosticul.
-aplicarea scorului este facil i permite evaluarea gravitii politraumatismelor chiar dac nu
prezint traumatism cerebral.
6. Evaluarea primar a traumatismelor nu s-a dovedit la toate cazurile suficient i evaluarea
trebuie fcut n dinamic n mai multe momente evolutive i prin mai multe scoruri de gravitate pentru a
surprinde modificrile ce apar pe parcursul evoluiei.
In plus apar noi elemente despre starea pacienilor n urma investigaiilor paraclinice obinute sau
pacienii sufer diverse intervenii chirurgicale care pot modifica evoluia.
7. Prin calculele aplicate la statistica studiat s-a putut realiza o corelaie ntre cele 3 scoruri
studiate: scorul Glasgow, RTS n UPU i APACHE II n terapie intensiv.
A rezultat o relaie de tip invers ntre scorul RTS i Glasgow n UPU i APACHE II n terapie
intensiv.
Cu fiecare scdere a scorului RTS sau Glasgow n UPU, APACHE II crete n terapie intensiv
indiferent de msurile de resuscitare aplicate.
Fiecare scdere a scorului Glasgow i RTS n UPU apare o cretere a mortalitii.
Scor APACHE II crescut arat o cretere a mortalitii.
9. Scorul Glasgow s-a dovedit un scor foarte fidel pentru pacienii cu traumatisme cranio-
cerebrale.
Pentru o bun evaluare a pacieniilor traumatizai scorurile trebuie evaluate n dinamic i
corelate deoarece de cele mai multe ori exista i alte leziuni n afara celor cranio-cerebrale i alte
comorbiditai.
10. Compararea rezultatelor evalurii traumatismelor prin cele trei scoruri de gravitate si
unificarea rezultatelor reprezint cel mai complet mod de evaluare a politraumatismelor n terapia
intensiv.

43
BIBLIOGRAFIE

1. Nathens AB, Cryer HG, Fildes J. The American College of Surgeons Trauma Quality
Improvement Program. SurgClin North Am. Apr 2012;92(2):441-54, x-xi. [Medline].
2. Breslow MJ, Badawi O. Severity scoring in the critically ill: part 1--interpretation and accuracy of
outcome prediction scoring systems. Chest. Jan 2012;141(1):245-52. [Medline].
3. [Best Evidence] Raum MR, Nijsten MW, Vogelzang M, et al, for the Polytrauma Study Group of
the German Trauma Society. Emergency trauma score: an instrument for early estimation of
trauma severity.Crit Care Med. Jun 2009;37(6):1972-7. [Medline].
4. MacKenzie EJ. Injury severity scales: overview and directions for future research. Am J Emerg
Med. Nov 1984;2(6):537-49. [Medline].
5. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing
patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. Mar 1974;14(3):187-
96. [Medline].
6. Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury severity score that both improves
accuracy and simplifies scoring. J Trauma. Dec 1997;43(6):922-5; discussion 925-6. [Medline].
7. Osler T, Rutledge R, Deis J, Bedrick E. ICISS: an international classification of disease-9 based
injury severity score. J Trauma. Sep 1996;41(3):380-6; discussion 386-8. [Medline].
8. MacKenzie EJ, Steinwachs DM, Shankar B. Classifying trauma severity based on hospital
discharge diagnoses. Validation of an ICD-9CM to AIS-85 conversion table. Med Care. Apr
1989;27(4):412-22.[Medline].
9. Sacco WJ, MacKenzie EJ, Champion HR, Davis EG, Buckman RF. Comparison of alternative
methods for assessing injury severity based on anatomic descriptors. J Trauma. Sep
1999;47(3):441-6; discussion 446-7. [Medline].
10. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, Holcroft JW, Hoyt DB, et al. Improved
predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity
Score (TRISS): results of an independent evaluation [see comments]. J Trauma. Jan
1996;40(1):42-8; discussion 48-9. [Medline].
11. Boffard, Kenneth (2007). Manual of Definitive Surgical Trauma Care. London, England: Hodder
Arnold Publishers. ISBN 9780340947647.
12. Winterborn, R. J.; Cook, T. A. (2003). "The Pathophysiology of Severe Trauma". Surgery
(Oxford) 21 (9): 240a. doi:10.1383/surg.21.9.240.16923. edit
13. Kenneth M Sutin; Marino, Paul L. (2007). The ICU book. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams
& Wilkins. ISBN 0-7817-4802-X.
14. Keel M, Trentz O (June 2005). "Pathophysiology of polytrauma". Injury 36 (6): 691709.
doi:10.1016/j.injury.2004.12.037. PMID 15910820. Retrieved 2012-07-20.
15. Committee on Trauma, American College of Surgeons (2008). ATLS: Advanced Trauma Life
Support Program for Doctors (8th ed.). Chicago: American College of Surgeons. ISBN 978-1-
880696-31-6.
16. Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, Krner M, Kay MV, Pfeifer KJ, et al. Effect of whole-
body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet. Mar
23 2009;[Medline].
17. Buzzas GR, Kern SJ, Smith RS, et al. A comparison of sonographic examinations for trauma
performed by surgeons and radiologists. J Trauma. Apr 1998;44(4):604-6; discussion 607-
8. [Medline].
18. Dubourg J, Javouhey E, Geeraerts T, Messerer M, Kassai B. Ultrasonography of optic nerve
sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic review and meta-
analysis. Intensive Care Med. Apr 20 2011;[Medline].
19. Chesnut RM. Care of central nervous system injuries. SurgClin North Am. Feb 2007;87(1):119-
56, vii.[Medline].
20. Benjamin ER, Tillou A, Hiatt JR, Cryer HG. Blunt thoracic aortic injury. Am Surg. Oct

44
2008;74(10):1033-7.[Medline].
21. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury
to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography
Utilization Study Group. N Engl J Med. Jul 13 2000;343(2):94-9. [Medline].
22. Skinner HB. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. 3rd ed. New York, NY:. McGraw-
Hill;2003:79-83.
23. Pape HC, Giannoudis P, Krettek C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients:
relevance of damage control orthopedic surgery. Am J Surg. Jun 2002;183(6):622-9. [Medline].
24. Parisi DM, Koval K, Egol K. Fat embolism syndrome. Am J Orthop. Sep 2002;31(9):507-
12. [Medline].
25. Morshed S, Miclau T 3rd, Bembom O, Cohen M, Knudson MM, Colford JM Jr. Delayed internal
fixation of femoral shaft fracture reduces mortality among patients with multisystem trauma. J
Bone Joint Surg Am. Jan 2009;91(1):3-13. [Medline].
26. Giannoudis PV. Surgical priorities in damage control in polytrauma. J Bone Joint Surg Br. May
2003;85(4):478-83. [Medline].
27. Nahm NJ, Como JJ, Wilber JH, Vallier HA. Early Appropriate Care: Definitive Stabilization of
Femoral Fractures Within 24 Hours of Injury Is Safe in Most Patients With Multiple Injuries. J
Trauma. Feb 17 2011;[Medline].
28. Blackmore CC, Jurkovich GJ, Linnau KF, et al. Assessment of volume of hemorrhage and
outcome from pelvic fracture. Arch Surg. May 2003;138(5):504-8; discussion 508-9. [Medline].
29. Day AC. Emergency management of pelvic fractures. Hosp Med. Feb 2003;64(2):79-
86. [Medline].
30. Smith J, Greaves I. Crush injury and crush syndrome: a review. J Trauma. May 2003;54(5
Suppl):S226-30.[Medline].
31. Shah AJ, Kilcline BA. Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin North Am. Aug 2003;21(3):615-
29. [Medline].
32. Born CT, Ross SE, Iannacone WM, et al. Delayed identification of skeletal injury in multisystem
trauma: the 'missed' fracture. J Trauma. Dec 1989;29(12):1643-6. [Medline].
33. Enderson BL, Maull KI. Missed injuries. The trauma surgeon's nemesis. SurgClin North Am. Apr
1991;71(2):399-418. [Medline].
34. Biffl WL, Harrington DT, Cioffi WG. Implementation of a tertiary trauma survey decreases
missed injuries. J Trauma. Jan 2003;54(1):38-43; discussion 43-4. [Medline].
35. Pfeifer R, Pape HC. Missed injuries in trauma patients: A literature review. Patient Saf Surg. Aug
23 2008;2:20. [Medline].
36. MacKenzie EJ, Morris JA Jr, Edelstein SL. Effect of pre-existing disease on length of hospital
stay in trauma patients. J Trauma 1989; 29:757.
37. Soderstrom CA, Smith GS, Dischinger PC, et al. Psychoactive substance use disorders among
seriously injured trauma center patients. JAMA 1997; 277:1769.
38. Jurkovich GJ, Rivara FP, Gurney JG, et al. The effect of acute alcohol intoxication and chronic
alcohol abuse on outcome from trauma. JAMA 1993; 270:51.
39. Milzman DP, Soderstrom CA. Substance use disorders in trauma patients. Diagnosis, treatment,
and outcome. Crit Care Clin 1994; 10:595.
40. Biffl WL, Harrington DT, Cioffi WG. Implementation of a tertiary trauma survey decreases
missed injuries. J Trauma 2003; 54:38.
41. Richards CF, Mayberry JC. Initial management of the trauma patient. Crit Care Clin 2004; 20:1.
42. Committee on Trauma of the American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support:
Course for Physicians, 5th ed, American College of Surgeons, Chicago, 1993, p. 17.
43. Pfeifer R, Pape HC. Missed injuries in trauma patients: A literature review. Patient SafSurg 2008;
2:20.
44. Kalemoglu M, Demirbas S, Akin ML, et al. Missed injuries in military patients with major
trauma: original study. Mil Med 2006; 171:598.

45
45. Brooks A, Holroyd B, Riley B. Missed injury in major trauma patients. Injury 2004; 35:407.
46. Vles WJ, Veen EJ, Roukema JA, et al. Consequences of delayed diagnoses in trauma patients: a
prospective study. J Am CollSurg 2003; 197:596.
47. Giannakopoulos GF, Saltzherr TP, Beenen LF, et al. Missed injuries during the initial assessment
in a cohort of 1124 level-1 trauma patients. Injury 2012; 43:1517.
48. Todd SR. Critical concepts in abdominal injury. Crit Care Clin 2004; 20:119.
49. Enderson BL, Maull KI. Missed injuries. The trauma surgeon's nemesis. SurgClin North Am
1991; 71:399.
50. Sung CK, Kim KH. Missed injuries in abdominal trauma. J Trauma 1996; 41:276.
51. Allen GS, Coates NE. Pulmonary contusion: a collective review. Am Surg 1996; 62:895.
52. Cohn SM. Pulmonary contusion: review of the clinical entity. J Trauma 1997; 42:973.
53. Wanek S, Mayberry JC. Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion, and blast injury.
Crit Care Clin 2004; 20:71.
54. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.
Lancet 1974,2:81-84. PMID 4136544.
55. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE (1985). "APACHE II: a severity of disease
classification system". Critical Care Medicine 13 (10): 81829. doi:10.1097/00003246-
198510000-00009. PMID 3928249. (This is the first published description of the scoring system).
56. Udekwu, Pascal; Kromhout-Schiro, Sharon; Vaslef, Steven; Baker, Christopher;
Oller, Dale .
57. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 56(5):1084-1089, May 2004.
58. Teasdale G, Jennett B; Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.
Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81-4.
59. Meredith W, Rutledge R, Fakhry SM, et al; The conundrum of the Glasgow Coma Scale in
intubated patients: a linear regression prediction of the Glasgow verbal score from the Glasgow
eye and motor scores. J Trauma. 1998 May;44(5):839-44; discussion 844-5.
60. Children's Coma Scale; Children's Coma Scale; (Modified Glasgow Coma Scale, Adelaide
Coma Scale, Paediatric Coma Scale); As PDF.
61. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al: A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29:
623629Trauma.org scoring systems.
62.CHAMPION, HOWARD R.; SACCO, WILLIAM J.; COPES, WAYNE S.; GANN, DONALD
S.; GENNARELLI, THOMAS A.; FLANAGAN, MAUREEN E. Journal of Trauma-Injury
Infection & Critical Care. 29(5):623-629, May 1989
63. ANZ J Surg. 2003 Nov;73(11):944-8. Gabbe BJ, Cameron PA, Finch CF.
64. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ (September 1981). "Trauma
score". Crit. Care Med. 9 (9): 6726. PMID 7273818. |accessdate= requires |url= (help)
65. Jump up ^ Taber, Clarence Wilbur; Venes, Donald (2009). Taber's cyclopedic medical
dictionary. F a Davis Co. p. 2366. ISBN 0-8036-1559-0.
66. Jump up ^ Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME
(May 1989). "A revision of the Trauma Score". The Journal of Trauma 29 (5): 6239.
PMID 2657085. |accessdate= requires |url= (help).
67. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP. APACHE II: a severity of disease classification system.
Crit Care Med. 1985;13(10):818-29. PMID 3928249.
68. Jacobs S, Chang RW, Lee B. One year's experience with the APACHE II severity of disease
classification system in a general intensive care unit. Anaesthesia. 1987 Jul;42(7):738744.
69. McAnena, Oliver J.; Moore, Frederick A.; Moore, Ernest E.; Mattox, Kenneth L.; Marx, John
A.; Pepe, PaulJournal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 33(4):504-507, October 1992.
70. Merriam W. Online Dictionary. From http://www.merriam-webster.com /dictionary
/TRAUMA., accessed July 2009.
71. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease. In: Murray CJL, Lopez AD (eds).
Global Burden of Disease and Injury; 2004 update. The Harvard School of Public Health, 2004.

46
72. Bouillon B, Lefring R, Vorweg, et al Trauma scoring systems .JTrauma 1997;42:652-8.
73. Baxt WG, Moody P. The differential survival of trauma patients. JTrauma 1987;27:602.
74. McLellan BA. Trauma severity scoring: the language of trauma. In:McMurtry RY, McLellan
BA, eds. Management of Blunt Trauma. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990:11-19.
75. Ridely S. severity of illness scoring systems and performanceappraisel. Anesthesia 1998; 53:
1185-94.
76. Moore L, Lavoie A, LeSage N, et al Statistical validation of the Revised Trauma Score. J
Trauma 2006; 60:305-11.
77. Tsuei BJ, Kearney PA. Hypothermia in the trauma patient. Injury 2004; 35:7.
78. Shafi S, Elliott AC, Gentilello L. Is hypothermia simply a marker of shock and injury
severity or an independent risk factor for mortality in trauma patients? Analysis of a large national
trauma registry. J Trauma 2005; 59:1081.
79. Hafiz N A. Evaluation of revised Trauma Score in poly-traumatized patients Journal of
College of Physicians and Surgeons Pakistan. 2004;14(5):286-9.
80. Champion HR, Copes WS. The major trauma outcomestudy: Establishing national norms for
trauma care. J Trauma, 1990; 30:1356.
81. Ohaegbulam S C, Okafor U V. Using the Revised Trauma Score to Predict Outcome in
Severely Head Injured Patients in a Developing Nation A Pilot Study. Journal of College of
Medicine 2007; 12 (2): 51-5.
82. Lee CK , Rainer TH. Application of APACHE II in the assessment, classification of severity
and predictive ability of Chinese patients presenting to an emergency department resuscitation
room Hong Kong j.emerg.med. 2002;9:188-94.
83. Markgraf R, Deutschinoff G. Comparison of acute physiology and chronic health evaluations
II and III and simplified acute physiology score II: a prospective cohort study evaluating these
methods to predict outcome in a German terdisciplinary intensive care unit. Crit Care Med.
2000;28(1):26-33.
84. Liang J, Zhou Z. Application of APACHE II scoring in ICU trauma patients Chin J
Traumatology. 1998 Nov 15;1(1):58-60.
85. balestreri M , czosnyka M, chatfield D A, et al . Predictive value of Glasgow coma scale after
brain trauma: change in trend over the past ten years. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:161-
2.
86. GroteS, BckerW, Mutschler W ,et al. Diagnostic value of the Glasgow Coma Scale for
traumatic brain injury in 18,002 patients with severe multiple injuries. J Neurotrauma. 2011 Apr;
28(4):527-34.
87. Journal of American Science, 2011;7(12) http://www.americanscience.org.
88. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. 'Damage control': an approach for
improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 1993;375.
89. Parr MJ, Alabdi T. Damage control surgery and intensive care. Injury 2004; 35:713.
90. Bochicchio GV, Joshi M, Bochicchio KM, et al. Early hyperglycemic control is important in
critically injured trauma patients. J Trauma 2007; 63:1353.
91.Yendamuri S, Fulda GJ, Tinkoff GH. Admission hyperglycemia as a prognostic indicator in
trauma. J Trauma 2003; 55:33.
92.Biffl WL, Moore EE, Haenel JB. Nutrition support of the trauma patient. Nutrition 2002;
18:960
93. Moore EE, Jones TN. Benefits of immediate jejunostomy feeding after major abdominal
trauma--a prospective, randomized study. J Trauma 1986; 26:874.
94. Dissanaike S, Pham T, Shalhub S, et al. Effect of immediate enteral feeding on trauma
patients with an open abdomen: protection from nosocomial infections. J Am Coll Surg 2008;
207:690.
95.Todd SR, Gonzalez EA, Turner K, Kozar RA. Update on postinjury nutrition. Curr Opin Crit
Care 2008; 14:690.

47
96. Meissner MH, Chandler WL, Elliott JS. Venous thromboembolism in trauma: a local
manifestation of systemic hypercoagulability? J Trauma 2003; 54:224.
97.Tuttle-Newhall JE, Rutledge R, Hultman CS, Fakhry SM. Statewide, population-based, time-
series analysis of the frequency and outcome of pulmonary embolus in 318,554 trauma patients. J
Trauma 1997; 42:90.
98.O'Malley KF, Ross SE. Pulmonary embolism in major trauma patients. J Trauma 1990;
30:748.
99.Van Haarst EP, van Bezooijen BP, Coene PP, Luitse JS. The efficacy of serial physical
examination in penetrating abdominal trauma. Injury 1999; 30:599.
100. Al-Mulhim AS, Mohammad HA. Non-operative management of blunt hepatic injury in
multiply injured adult patients. Surgeon 2003; 1:81.
101.Milzman DP, Boulanger BR, Rodriguez A, et al. Pre-existing disease in trauma patients: a
predictor of fate independent of age and injury severity score. J Trauma 1992; 32:236.
102. Reilly P, Simsou D Assessing children: A pediatric version of the Glasgow Come Scale.
Child's Nerv Syst. 1988, 4: 30-31.
103. Champion HP, Sacco WJ et al. Trauma Score Critical Care Medicine, Williams & William
Company. 1984, 9 (9) 672-676.
104. De Bacrer M. Triage Curs Master European in Medicine de Disaster. San Marino. 2000.

48