Introduccin

La enfermedad cerebro vascular constituye la tercera causa de muerte y la primera de

invalidez en Chile y en Estados Unidos de Norteamrica (EEUU) (1). Aproximadamente el
80% de los accidentes cerebro vasculares son oclusivos por lo que el empleo de drogas
trombolticas que logren la recanalizacin arterial con mnimos efectos sistmicos se ha
constituido en una nueva estrategia teraputica de esta patologa. En 1996 la FDA (Food and
drug administration), en base a los resultados del estudio del NINDS (2), aprob en los
EEUU el empleo intravenoso de activador plasmingeno tisular recombinante (rt-PA) para el
tratamiento de los infartos enceflicos de menos de tres horas de evolucin. La necesidad de
ofrecer alternativas de tratamiento a los pacientes que no cumplen este criterio, asociado al
desarrollo de nuevas tcnicas radiolgicas diagnsticas y teraputicas, han promovido el uso
de la angiografa enceflica selectiva y de la tromblisis intraarterial (t-IA), como una forma
de cambiar la historia natural del infarto enceflico de ms de tres horas de evolucin.

La t-IA en el infarto enceflico fue descrita por Zeumer y col. en 1983 (3). Desde entonces se
han publicado mltiples reportes, la gran mayora no randomizados, de pacientes con infarto
enceflico de los territorios anterior y posterior sometidos a t-IA con resultados variables. En
la siguiente revisin se expondr la informacin existente en relacin a la eficacia clnica de
la t-IA en el infarto enceflico.

Evaluacin inicial
La evaluacin de los pacientes candidatos a t-IA debe incluir una adecuada historia clnica y
un examen neurolgico riguroso cuantificado en las escalas de NIHSS y Barthel (tablas 1 y
2) (4,5). Dentro de los exmenes de laboratorio se debe contar con un hemograma con
recuento de plaquetas, pruebas de coagulacin, electrolitos plasmticos y funcin heptica
(6).

Los estudios de imgenes estn destinados a descartar contraindicaciones de la t-IA. La

tomografa computarizada (TC) de encfalo no contrastada es til para detectar hemorragias
intracraneanas (HIC) y signos precoces de infarto enceflico como: prdida de la
diferenciacin crtico-subcortical, arteria cerebral media (ACM) espontneamente
hiperdensa, prdida de la delimitacin de los ganglios basales y del fenestrado insular (6).
Experiencias recientemente publicadas indican que la resonancia magntica (RM) de
encfalo se convertir en el mtodo de neuroimagen de eleccin para los pacientes en los que
se considere el tratamiento con tromblisis. El empleo de secuencias de gradientes muy
sensibles a la presencia de oxihemoglobina, presente en forma intracelular en el hematoma
agudo, permite ganar tiempo y reducir costos y, de esta forma, reemplazar a la TC para
descartar la presencia de hemorragia (7). An as, es muy difcil acortar el tiempo del estudio
a menos de 1 hora antes de proceder a la terapia tromboltica.

Los estudios de difusin (DW1) por RM determinan el edema citotxico en el centro del
infarto y, por lo tanto, la necrosis neuronal. Los estudios de perfusin determinan el rea en
la que existe alteracin del flujo sanguneo cerebral. La diferencia de estas dos reas se
conoce como "mismatch" y constituye la zona de penumbra o isquemia, que corresponde al
tejido cerebral potencialmente recuperable al restablecerse la irrigacin arterial. Una zona de
penumbra extensa hace suponer una buena respuesta a la revascularizacin arterial, sin
embargo, existen controversias sobre la fisiopatologa de los cambios evidentes en la difusin
y en la reversibilidad de estos post reperfusin (7).

Para implementar el uso rutinario de la RM en el tratamiento del infarto enceflico se

requiere de una mayor infraestructura tanto tcnica como de personal, disponible 24 horas al
da, los 365 das del ao. A pesar de las dificultades a superar, deben hacerse todos los
esfuerzos para estructurar unidades multidisciplinarias para el tratamiento de los infartos
enceflicos.

Drogas trombolticas
Las drogas trombolticas favorecen la conversin de plasmingeno en plasmina que es la
responsable de la disrupcin de la red de fibrina y de la lisis del cogulo. De acuerdo a su
especificidad con la fibrina, vida media o resistencia a los inhibidores naturales, se clasifican
en tres generaciones. En la tabla 3 se resumen las principales caractersticas de cada droga
(8):

1. Primera generacin: Uroquinasa y Streptoquinasa.

La uroquinasa es una proteasa natural que acta directamente sobre el plasmingeno. La

streptoquinasa acta formando un complejo con el plasmingeno lo que determina la
deplecin de: fibringeno circulante, plasmingeno, factor V y factor VIII. Los pacientes que
tienen anticuerpos antiestreptococos pueden presentar una reaccin anafilctica al usar
streptoquinasa

2. Segunda generacin: Pro-uroquinasa y activador del plasmingeno tisular

recombinate.

La pro uroquinasa recombinante (r-proUK) o prolyse es una pro enzima precursora de

uroquinasa derivada de clulas murinas. En la superficie del trombo la monocadena de
prouroquinasa se transforma en la doble cadena de uroquinasa lo que le otorga gran
especificidad por la fibrina. Su efecto tromboltico es potenciado por la heparina,
posiblemente a travs de la neutralizacin de la trombina o de la estimulacin de la liberacin
del activador del plasmingeno tisular desde el endotelio (9).

El activador del plasmingeno tisular recombinante (rtPA) o alteplase es, al igual que el
prolyse, un agente fibrino-especfico y no produce hipofibrinogenemia sistmica

3. Tercera generacin: Reteplase, lanoteplase, tecneteplase y desmoteplase.

El reteplase es un mutante no antignico del activador del plasmingeno. El lanoteplase es un

agente tromboltico con poca afinidad por la fibrina y gran actividad ltica. En estudios de
tromblisis en infarto del miocardio, se ha asociado a una alta incidencia de hemorragia
intracraneana (8).

El tecneteplase es un triple mutante del activador del plasmingeno tisular, tiene una afinidad
por la fibrina 14 veces superior que el alteplase. Por ltimo, el desmoteplase es una droga
recombinante del activador del plasmingeno extrada de la saliva de murcilago, es casi
inactiva en ausencia de fibrina lo que disminuye las complicaciones hemorrgicas (10). Est
en curso un estudio randomizado, multi cntrico, doble ciego, placebo controlado para
evaluar la eficacia y la seguridad del desmoteplase intravenoso en pacientes con infarto
enceflico (www.paion.de).

Tromblisis intraarterial
Los avances en el campo de la neurorradiologa intervencionista con el desarrollo de
microcatteres, microguas, imgenes fluoroscpicas de alta resolucin, imgenes digitales y
agentes de contraste no inicos, han permitido realizar angiografas enceflicas de manera
fcil y segura en centros bien dotados.

La tcnica de la t-IA implica realizar una angiografa enceflica selectiva para localizar la
obstruccin arterial y situar el microcatter endovascular a travs del cual se infunde la droga
tromboltica (6). De los pacientes con sospecha de isquemia enceflica, el 20% tienen una
angiografa negativa para oclusin arterial, posiblemente por lisis espontnea precoz u
oclusin microvascular, y un 10-20% tiene algn otro criterio angiogrfico de exclusin para
la t-IA (9).

Existen variaciones en la tcnica de la t-IA, lo que dificulta la comparacin de los diferentes

trabajos publicados. La droga tromboltica puede ser infundida proximal a la arteria obstruida
(tromblisis regional) o directamente en la obstruccin (tromblisis local), y puede ser
liberada en pulsos o en infusin continua. En algunos protocolos se realiza tromblisis
mecnica con el catter intraarterial (11) y angioplasta percutnea despus de la t-IA (12,13).
Modelos animales y estudios in vitro han mostrado que la disrupcin mecnica del cogulo
mejora la disponibilidad del tromboltico y la eficacia del procedimiento (8). El empleo de la
energa mecnica transmitida a travs de ondas de ultrasonido transcraneano puede favorecer
la recanalizacin arterial obtenida en la t-IA, lo que se ha denominado "efecto sinrgico del
ultrasonido" (14).

Existen algunos reportes recientes del empleo de t-IA con antagonistas del receptor
plaquetario IIb/IIIA abciximab, por va intravenosa o intraarterial, demostrndose una
recanalizacin arterial en territorio anterior y posterior en un pequeo nmero de pacientes
(15,16,17). Los beneficios clnicos y las tasas de transformacin hemorrgica deben ser
evaluados con nuevos estudios.

La administracin de la droga tromboltica va intraarterial, en comparacin con la

intravenosa, ofrece las siguientes ventajas: mayor concentracin del agente tromboltico en el
sitio de obstruccin y menor exposicin sistmica, la posibilidad de realizar una tromblisis
mecnica con el catter de infusin y se puede demostrar la anatoma, la patologa y las
colaterales arteriales, as como el grado exacto de obstruccin y de recanalizacin (18). Se
han descrito las siguientes desventajas: la manipulacin arterial puede aumentar el riesgo de
hemorragia y de trombosis, adems existe la posibilidad de retrasar el inicio del tratamiento
tromboltico segn la disponibilidad de la tcnica (6,18).

Tromblisis intraarterial en infartos del territorio vrtebro basilar Evidencia

clnica

La mortalidad en los infartos no lacunares del territorio vrtebro basilar es de 70-80% (19).
La terapia tromboltica en infartos de territorio posterior es hasta la fecha el nico tratamiento
disponible que ha mostrado, en trabajos no randomizados, alguna eficacia en cambiar el
curso natural de esta enfermedad. La recanalizacin del sistema vrtebro basilar es necesaria,
pero no siempre suficiente, para la mejora clnica del paciente (20).

Para lograr un resultado favorable, se ha descrito que deben cumplirse ciertas condiciones: la
oclusin de la arteria basilar debe comprometer slo un segmento arterial, debe existir un
adecuado flujo de colaterales y el paciente no debe estar tetrapljico ni en coma al inicio del
tratamiento (21). La ventana teraputica no ha sido establecida pero se acepta hasta 10-12
horas. Se ha descrito recanalizacin en 40-100% de los casos, hemorragias sintomticas en 0-
17% y buenos resultados en 23-100% de los pacientes tratados (22,23,24,25).

Tromblisis intraarterial en infartos del territorio de la arteria cerebral

media. Evidencia clnica

Uroquinasa

La uroquinasa ha sido evaluada en t-IA en algunos estudios no randomizados (26). En 1999

se public un estudio prospectivo en 54 pacientes con infarto enceflico de territorio
carotdeo de hasta 6 horas de evolucin. Se emple una infusin durante 20 minutos de
250.000 U de urokinasa proximal a la obstruccin, seguidos de dosis repetidas hasta lograr la
recanalizacin, con un mximo de 1.4 millones de U. La recanalizacin parcial o completa se
logr en el 72% de los pacientes y la recuperacin neurolgica cuantificada por una
disminucin > 4 puntos en la escala NIHSS (tabla 2) se obtuvo en el 43% de los casos (2). La
HIC en las primeras 24 horas ocurri en 17% de los casos, la mortalidad a los 90 das fue de
24%. Los resultados variaron de acuerdo al segmento arterial comprometido: la obstruccin
de la cartida distal se asoci a una escasa recanalizacin, a diferencia de la oclusin de la
porcin horizontal de la ACM. Las oclusiones distales en M3 fueron resistentes a la
tromblisis (2).

Pro uroquinasa

En 1998 se public un estudio fase II denominado PROACT (Prolyse in Acute Cerebral

Thombo-embolism) que evalu el uso de rpro-UK en pacientes con infarto enceflico de
menos de 6 horas de evolucin y oclusin angiogrfica (TIMI 0 y 1, ver tabla 4), en la
porcin proximal de la ACM (M1 y M2) (27). Se randomizaron 2:1 a 40 pacientes para
recibir en 120 minutos 6 mg de rpro-UK o de placebo. Los primeros 16 pacientes recibieron
heparina en dosis altas (bolo 100 U/kg, luego 1000 U/hr por 4 h) y el resto de los pacientes
recibi heparina en dosis bajas (bolo 2000 U luego 500 U/hr por 4 h). Despus de las dos
horas de infusin, la recanalizacin parcial o completa se obtuvo en 15 de 26 pacientes que
recibieron pro-UK y en slo 2 de 14 pacientes que recibieron placebo. La HIC se present en
el 15.4% del grupo tratado con rpro-UK y en el 7.1% del grupo placebo. Todos los pacientes
que tenan una TC enceflica inicial con compromiso mayor al 33% de la ACM presentaron
una HIC. La mortalidad a los 90 das fue de 26% en el grupo r-proUK y de 42.9% en el
grupo placebo (27).

Basndose en los resultados anteriores se desarroll el PROACT II, un estudio fase III
randomizado, controlado y multicntrico, para evaluar la eficacia clnica y la seguridad de la
rpro-UK, se public en 1999 (9). Se estudiaron 180 pacientes con infarto cerebral de menos
de 6 hr de evolucin y sin HIC ni signos precoces de infarto extenso en la TC enceflica
inicial; con oclusin de ACM demostrada por angiografa. En la tabla 5 se exponen los
criterios de inclusin y de exclusin en el PROACT II. Los pacientes se randomizaron para
recibir 9 mg de rpro-UK IV y bajas dosis de heparina (bolo 2000U y 500U/h x 4h) (n=121) o
heparina sola (n=59). No se permiti la disrupcin mecnica del trombo. El objetivo primario
fue evaluar la discapacidad a los 90 das, cuantificada en la escala de Rankin (tabla 6) (28).
El objetivo secundario fue determinar la tasa de recanalizacin y de HIC asociada a deterioro
neurolgico y la mortalidad. El tiempo promedio desde la hospitalizacin del paciente hasta
el inicio de la t-IA fue de 5,3 horas. La tasa de recanalizacin a las dos horas fue de 66% en
el grupo tratado y de 18% en el grupo control. La HIC asociada a deterioro neurolgico
dentro de 24 horas se present en 10% del grupo de rpro-UK y en 2% del grupo control. La
mortalidad fue de 25% en el grupo tratado y de 27% en el de control. A los 90 das un 40%
los pacientes tratados con rpro-UK y slo un 25% del grupo control tenan una escala de
Rankin de 2 menos, lo que demuestra la eficacia del tratamiento (9). El 15% de incremento
absoluto para obtener un resultado favorable con rpro-UK IV significa que por cada 7
pacientes tratados, 1 se logra beneficiar (NNT=7). Del total de pacientes evaluados como
posibles candidatos a ser randomizados, slo el 2% entr en el estudio (180/12.333), lo que
sugiere que la tcnica de t-IA no es aconsejable en la mayora de los casos de infarto
enceflico. La FDA (Food and Drugs Administration) requiere de otro gran estudio para
aprobar la rpro-UK en el infarto enceflico, por lo que no se encuentra disponible
comercialmente para su uso clnico.
Alteplase

El alteplase es la nica droga aprobada por la FDA para la tromblisis intravenosa (t-IV), sin
embargo, slo pequeas series de pacientes con infarto enceflico han recibido alteplase
intraarterial. En 8 pacientes se usaron dosis de hasta 40 mg de alteplase en la t-IA y la
disminucin de 2 puntos en la escala del NIHSS se observ en 4 de ellos. Una HIC
asintomtica se present en la TC de 2 pacientes a las 24 hr (29).

Reteplase

En el ao 2002, se public un estudio prospectivo que evalu la seguridad y la eficacia la de

t-IA con reteplase en 19 pacientes con infarto enceflico que no fueron candidatos a la terapia
intravenosa por sntomas de ms de 3 horas de evolucin, gravedad del dficit neurolgico o
ciruga reciente (30). Se infundi 1U c/5 min de reteplase hasta 4 U IV y en algunos
pacientes se realiz una angioplasta percutnea. La recanalizacin parcial o completa (TIMI
3-4) se logr en 16 de los pacientes. La recuperacin neurolgica a las 24 hr, definida como
la disminucin de >4 puntos en la escala de NIHSS, se observ en 7 casos. En 4 pacientes se
present una HIC. El beneficio clnico del reteplase debe ser evaluado en trabajos bien
diseados.

Terapia tromboltica combinada

La asociacin de t-IV y t-IA pretende reducir el retraso que significa el acceder a centros
mdicos capacitados en la realizacin de procedimientos angiogrficos y ofrecer a un mayor
nmero de pacientes la posibilidad de recibir tratamiento intravascular del infarto enceflico
(31,32). Un estudio fase I randomiz a 35 pacientes con infarto enceflico de menos de tres
horas para recibir rt-PA intravenosa (0.6mg/k en 30 min) o placebo. Posteriormente se realiz
una angiografa enceflica que se demostr oclusin arterial de M1 o M2 en 22 pacientes, en
los que se realiz una t-IA con rt-PA (10 mg/h por 2h). La recanalizacin fue mayor en el
grupo de t-IV/t-IA (6/11) que en grupo placebo/t-IA (1/10). No hubo diferencia en las HIC
sintomtica. A pesar de que las tasas de recanalizacin son mayores en la terapia combinada
que en la t-IA sola, no se demostr un mejor resultado neurolgico (31). Los resultados
preliminares de la fase II de este estudio sugieren que la terapia combinada presenta mejores
tasas de recanalizacin y de mejora neurolgica que la terapia intravenosa aislada (33).

Complicaciones

Las complicaciones del procedimiento angiogrfico diagnstico en centros experimentados

son bajas, se describen tasas de morbilidad y de mortalidad de 1.4% y de 0.02%
respectivamente (11).

La transformacin hemorrgica en pacientes sometidos a t-IA es la complicacin

potencialmente ms grave. Se estima, en general, que los riesgos de HIC sintomtica son de
8.3% en la t-IA de territorio carotdeo y de 6.5% en el territorio vrtebro basilar (6). Los
factores predictores independientes de hemorragia son: dficit neurolgico severo
cuantificado en la escala de NIHSS al inicio del tratamiento, mayor tiempo en obtener la
recanalizacin, bajo recuento de plaquetas e hiperglicemia > 200 mg/dl (34,35). La presencia
de micro hemorragias antiguas visibles en la secuencia ponderada en gradientes de la RM
enceflica puede predecir el riesgo de transformacin hemorrgica (36).

Los estudios con RM enceflica han demostrado la existencia de un dao tisular enceflico
tardo por reperfusin. En 8 de 18 pacientes (44%) que fueron sometidos a una t-IA se
comprob la normalizacin precoz de las alteraciones previas de la difusin DW1, sin
embargo, en 5 de ellos se present una lesin tarda en la RM efectuada a los 7 das. Los
valores ms bajos del coeficiente de difusin aparente (CDA) en la RM previa a la
tromblisis se relacionaron con zonas no reperfundidas o con zonas que presentaron un dao
tardo (37).

Indicaciones y factores pronsticos

Por el momento, el rtPA es el nico agente tromboltico disponible en el mercado para

realizar t-IA y, a pesar de la ausencia de publicaciones de estudios controlados, es la droga
utilizada por la mayora de los centros que realizan este procedimiento.

La t-IA es un tratamiento disponible para los pacientes con infarto enceflico de territorio de
la arteria cerebral media de 3-6 horas de evolucin y de infarto del territorio vrtebro basilar
en el que la ventana teraputica no est establecida claramente.

El primer parmetro que evala en forma inmediata el resultado de la t-IA es la restauracin

del flujo arterial, sin embargo, no siempre existe correlacin clnica radiolgica (6). La
recanalizacin vara con el sitio de oclusin y con la presencia de colaterales, en general, el
compromiso de la ACM distal a las arterias estriadas se asocia a un mejor resultado que la
oclusin del segmento carotdeo supraclinodeo que se extiende a la porcin proximal de la
ACM y de la ACA (lesiones en T). La oclusin de la ACI es la con resultados ms deficientes
(6).

La t-IA puede ser eficaz en situaciones en que la t-IV tiene mayor riesgo de complicaciones
como en pacientes con una hemorragia extracraneana, ciruga o puncin arterial reciente (11).
Se ha empleado sin complicaciones en infartos enceflicos desarrollados durante el post-
operatorio de pacientes sometidos a ciruga cardaca (38).

Se ha descrito el uso de t-IA y t-IV en un pequeo nmero de pacientes con infarto enceflico
secundario a una diseccin arterial cervical, sin complicaciones locales ni sistmicas (39).

La t-IA supraselectiva se ha empleado con xito en pacientes con isquemia retiniana,

reportndose una recuperacin de la agudeza visual superior a los controles histricos (40).

Conclusiones
En este momento, la t-IV con activador del plasmingeno tisular recombinate es la nica
terapia aprobada para el tratamiento del infarto enceflico en Estados Unidos de
Norteamrica. La t-IA es una tcnica prometedora, en pleno desarrollo en el tratamiento del
infarto enceflico. Tiene la ventaja de utilizar menores dosis de trombolticos con lo que se
pretende disminuir las complicaciones sistmicas, adems de la capacidad de evaluar
inmediatamente la eficacia de la recanalizacin arterial. Sin embargo, la t-IA conlleva los
riesgos propios de la angiografa enceflica y requiere la disponibilidad inmediata de un
equipo mdico especializado. El objetivo final de esta nueva arma teraputica es mejorar el
pronstico funcional de los pacientes con un infarto enceflico.

Tabla 1 (2)
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

Respuesta Puntaje Evaluacin Respuesta Puntaje

Evaluacin
alerta respuesta motora normal 0
1. 0 5. brazo
conciencia
no alerta 1 a. Izquierda cae < 10 s 1
inconsciente 2 b. Derecha cae > 10s 2
1b. 2 0 no vence 3
preguntas 2 correctas gravedad
1 correcta 1 plejia 4
ninguna 2 6. respuesta motora 0
correcta pierna normal
1c. 2 0 a. Izquierda cae < 5 s 1
rdenes 2 correctas
1 correcta 1 b. Derecha cae > 5 s 2
2 no vence 3
ninguna gravedad
correcta
normal 0 plejia 4
2. mirada
parlisis ataxia ausente 0
parcial 17
parlisis una 1
total 2 extremidad
3. campo normal 0 dos 2
visual extremidades
hemianopsia 1 8. sensibilidad normal 0
parcial
completa 2 hipostesia 1
 leve
bilateral 3 hipostesia 2
severa
4. parlisis normal 0 9. lenguaje normal 0
facial
leve 1 afasia leve 1
parcial 2 afasia severa 2
completa 3 10 disartria normal 0
leve 1
severa 2
11 extincin/inatencin normal 1
leve 1
severa 2

Tabla 2
ndice de Barthel (5)

Miccin (valorar semana previa)

Comer

independiente 10 10
continente
ayuda parcia 5 ocasional: incontinencia en 24 h 5
dependiente 0 incontinente 0

Lavarse Uso de retrete

independiente 5 independiente 10
dependiente 0 ayuda para limpiarse 5
dependiente 0

Trasladarse (silln/cama)
Vestirse
independiente 10 independiente 15
ayuda parcial 5 mnima ayuda 10
gran ayuda pero se sienta sin
dependiente 0 5
ayuda
dependiente, no puede
0
permanecer sentado
 Subir escaleras
Arreglarse

5 independiente 15
independiente
dependiente 0 ayuda parcial 5
dependiente 0

Defecacin ( valorar semana

Deambulacin
previa)
independiente,
15 continente
camina 50 mt
ayuda para caminar
10 1 incontinencia en 24 hr 10
50 mt
independiente en
5 incontinente 5
silla de ruedas
dependiente 0 0

Tabla 3 (8)
Drogas trombolticas
Vida media
accin afinidad fibrina
(minutos)
Primera generacin
Uroquinasa 13-15 directa
Streptoquinasa 18-23 indirecta NA
Segunda generacin
Pro-uroquinasa 20 directa ++
rtPA 3-5 ++
Tercera generacin
Reteplase 15-18 directa +
Lanoteplase 23 directa +
Tecneteplase 20 directa +++

Tabla 4 (41)
Trombolisis en Infarto del Miocardio-TIMI

TIMI 0
Oclusin completa

TIMI 1
Oclusin incompleta (mnima perfusin)
 TIMI 2 Recanalizacin parcial
TIMI 3 Recanalizacin completa

Tabla 5 (27)
Criterios de Inclusin y Exclusin PROACT II
Criterios de Inclusin

1. Signos neurolgicos dependientes de la oclusin de la ACM de menos

de 6 horas de evolucin al inicio del tratamiento.
2. Evaluacin en la escala de NIHSS mnimo de 4, excepto afasia pura o
hemianopsia.
3. Edad entre 18 y 85 aos.

Criterios de Exclusin

1. Evaluacin en la escala de NIHSS mayor de 30.

2. Coma.
3. Rpida mejora neurolgica antes de iniciar el tratamiento.
4. Antecedente de infarto cerebral hasta 6 semanas anteriores.
5. Antecedente de convulsiones al inicio del dficit neurolgico.
6. Presentacin clnica sugerente de hemorragia subaracnodea (HSA).
7. Antecedente de HIC, neoplasia o HSA.
8. Sospecha de accidente vascular enceflico tipo lacunar.
9. Embolia sptica.
10. Antecedente de ciruga, biopsia, trauma o puncin lumbar en los 30
das anteriores.
11. Antecedente de traumatismo encfalo craneano en los 90 das
anteriores.
12. Antecedente de hemorragia activa o reciente en lo ltimos 30 das.
13. INR basal mayor de 1.7, TTPK mayor de 1,5 o recuento de plaquetas
menor de 100.000.
14. Antecedente de sensibilidad al medio de contraste.
15. Hipertensin arterial no controlada, definida por una presin sistlica
mayor de 180 mmHg o una diastlica mayor o igual a 100 mmHg en tres
mediciones separadas por 10 minutos o que requiera terapia IV continua.
16. Criterios de exclusin tomogrficos: HIC, tumor cerebral excepto
meningiomas pequeos y signos precoces de infarto extenso (efecto de
masa con desviacin de la lnea media, lesiones hipodensas
parenquimatosas o aplanamiento de los surcos corticales en ms de un
tercio del territorio de la ACM.

Tabla 6
Escala modificada de Rankin (28)
Grado Descripcin
 Asintomtico
Incapacidad no significativa a pesar de los sntomas, capaz de realizar todas las
0
actividades de la vida diaria.
1
Incapacidad leve, incapaz de realizar actividades previas pero capaces de
2
desenvolverse sin asistencia.
3
Incapacidad moderada, requiere algn tipo de ayuda pero capaz de caminar sin
4
asistencia.
5
Incapacidad moderadamente severa, incapaz de caminar sin ayuda, no
autovalente.
Incapacidad severa, necesita asistencia permanente.

Referencias:
1. Taucher E, Albala C, Perez P. Ha aumentado la mortalidad cardiovascular en Chile?.
Rev Med Chile. 1990; 118: 225-34.
2. The National Institute of Neurological disorders and Stroke Group. Tissue
plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995; 333: 1581-87.
3. Zeumer H, Hacke W, Ringelstein E. Local intra arterial thrombolysis in
vertebrobasilar thromboembolic disease. Am J Neuroradiol.1983; 3: 401-4.
4. Brott T, Adams JP, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, et al. Measurements of acute
cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989; 20: 864-70. Mahoney
F, Barthel D. functional evaluation: the Barthel Index. A simple index of
independence useful in scoring improvement in the rehabilitation of the chronically
ill. Md State Med J. 1965; 14: 61-5.
5. Higashida R, Furlan A, Roberts H, Tomsik T, Connors B, et al. Trial design and
reporting standards for intraarterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke. J
Vasc Interv Radiol. 2003; 14: E1-31.
6. Schellinger PD, Jansen O, Fiebach JB, Pohlers O, Ryssel H, et al. Feasibility and
Practicality of M.R. Imaging of Stroke in the Managment of Hyperacute Cerebral
Ischemia. Am J Neuroradiol. 2000; 21: 1184-9.
7. Xavier A, Siddiqui A, Kirmani J, Hantel R, Yahia A, et al. Clinical potential of intra-
arterial thrombolytic therapy in patients with acute ischaemic stroke. CNS Drug.
2003; 17: 213-24.
8. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, et al. Intra-arterial
prourokinase for acute ischemic stroke: The PROACT II study: A randomized
controlled trial. JAMA.1999; 282: 2003-11.
9. Liberatore G, Samson A, Bladin C, Schleuning W, Medcalf R. Vampire bat salivary
plasminogen activator (desmoteplase) a unique fibrinolytic enzyme that does not
promote neurodegeneration. Int Med J. 2003; 34: 537-43.
10. Abou-Chebl A, Furlan A. Intra-arterial thrombolysis in acute stroke. Curr Opin
Neurol. 2000; 13: 51-5.
11. Ueda T, Sakaki S, Nochideb I, Kumon Y, Kohno K, et al. Angioplasty after intra-
arterial thrombolysis for acute occlusion of intracranial arteries. Stroke. 1998; 29:
2568-74.
12. Gonner F, Remonda L, Mattle H, Sturzenegger M, Ozdoba C, et al. Local intra-
 arterial thrombolysis in acute ischemic stroke. Stroke. 1998; 29: 1894-900.
13. Alexandrov A, Demchuk A, Felberg R, Christou I, Barber Ph, et al. High rate of
complete recanalization and dramatic clinical recovery during tPA infusion when
continuously monitored with 2-MHz transcranial Doppler monitoring. Stroke. 2000;
31: 610-4.
14. Kwon O-K, Ki Jae Lee, Moon Hee Han, Chang-Wan Oh, Dae Hee Han, et al. Intra-
arterial administered Abciximab as an adjuvant thrombolytic therapy: report of three
cases. Am J Neuroradiol. 2002; 23: 447-51.
15. Lee DH, Jo KD, Kim HG, Choi S-J, Jung S, et al. Local intra-arterial urokinase
thrombolysis of acute ischemic stroke with or intravenous Abciximab: a pilot study. J
Vasc Interv Radiol. 2002; 13: 769-74.
16. Eckert B, Koch C, Thomalla G, Roether J, Zeumer H. Acute basilar artery occlusion
treated with combined intravenous Abciximab and intra-arterial tissue plasminogen
activator: report of 3 cases. Stroke. 2002; 33: 1424-7.
17. Saver J. Intra-arterial thrombolysis. Neurology. 2001; 57 (S2): 58-60.
18. Caplan L. Basilar artery occlusive disease. En Caplan L. ed. Posterior Circulation
Diseases. Clinical, findings, diagnosis and management. Cambridge: Blackwell
Science. 1996; 324-80.
19. Becker KJ, Monsein LH, Ulatowski J, Mirski M, Williams M, et al. Intraarterial
thrombolysis in vertebrobasilar occlusion. Am J Neuroradiol. 1996; 17: 255-62.
20. Brant T. Diagnosis and thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion: a
review. Clin Exp Hypertens. 2002; 24: 611-22.
21. Brandt T, Von Kummer R, Muller-Kuppers M, Hacke W. Thrombolytic therapy of
acute basilar artery occlusion: variables affecting recanalization and outcome. Stroke
1996; 27: 875-81.
22. Cross DT, Moran CJ, Akins PT, Angtuaco EE, Diringer MN. Relationship between
clot location and outcome after basilar artery thrombolysis. Am J Neuroradiol. 1997;
18: 1221-8.
23. Wijdicks EFM, Nichols DA, Thielen KR, Fulgham JR, Brown RD, et al. Intra-arterial
Thrombolysis in Acute Basilar Artery Thromboembolism: The Initial Mayo Clinic
Experience. Stroke.1998; 29: 879-80.
24. Mellado P, Sandoval P, Tevah J Huete I, Castillo L. Tromblisis intra-arterial en
trombosis de la arteria basilar. Recuperacin de dos pacientes con sndrome de
"Locked-in". Rev Med Chi .En prensa.
25. Suarez J, Sunshine J, Tarr R, Zaidat O, Selman W, et al. Predictors of clinical
improvement, angiographic recanalization, and intracranial hemorrhage after intra-
arterial thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke.1999; 30: 2094-100.
26. Del Zoppo G, Higashida R, Furlan A, Pessin M, Rowley H, et al. PROACT: a phase
II randomized trial of recombinant pro-uroquinase by direct arterial delivery in acute
middle cerebral artery stroke. Stroke. 1998; 29: 4-11.
27. Van Switen JC, Koudstaal PJ, Viseser MC, Schouten HJ, Van Gijn J. Inter-observer
agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke. 1998; 19: 604-7.
28. Qureshi AI, Suri MF, Shatla AA, Ringer AJ, Fessler RD, et al. Intraarterial
recombinant tissue plasminogen activator for ischemic stroke: an accelerating dosing
regimen. Neurosurgery. 2000; 47: 47-6.
29. Qureshi AI, Ali Z, Suri M, Kiim S, Shatla A, et al. Intra-arterial third generation
recombinant tissue plasminogen activator (reteplase) for acute ischemic stroke.
 Neurosurgery. 2001; 49: 41-50.
30. Lewandowski CA, Frankel M, Tomsick TA, Broderik J, Frey J, et al. Combined
intravenous and intra-arterial r-TPA versus intra-arterial therapy of acute ischemic
stroke: Emergency Management of Stroke (EMS) Bridging Trial. Stroke. 1999; 30:
2598-605.
31. Suarez Jl, Zaidat O, Sunshine JL, Tarr R, Selman W, et al. Endovascular
administration after intravenous infusion of thrombolytic agents for the treatment of
patients with acute ischemic stroke. Neurosurgery. 2002; 50: 251-60.
32. Broderick JP, Shuaib A. The Interventional Management of Stroke (IMS) Study:
preliminary results. In: Program and abstracts of the International Stroke Conference;
February 79, 2002; San Antonio, Tex.
33. Kidwell Ch, Saver J, Carneado J, Sayre J, Starkman S, et al. Predictors of
hemorrhagic transformation in patients receiving intra-arterial thrombolysis. Stroke.
2002; 33: 717-24.
34. Kase C, Furlan A, Wechsler L, Higashida R, Rowley H, et al. Cerebral haemorrhage
after intra-arterial thrombolysis for ischemic stroke: the PROACT II trial. Neurology.
2001; 57: 1603-10.
35. Kidwell Ch, Saver J, Villablanca P, Duckwiler G, Fredieu A, et al. Magnetic
resonance imaging detection of microbleeds before thrombolysis. Stroke. 2002; 33:
95-8.
36. Kidwell Ch, Saver J, Starkman S, Duckwiler G, Jahan R, et al. Late secondary
ischemic injury in patients receiving intra-arterial thrombolysis. Ann Neurol. 2002;
52; 698-703.
37. Katzan IL, Masaryk T, Furlan AJ, Sila C, Perl J, et al. Intra arterial thrombolysis for
perioperative stroke after open heart surgery. Neurology. 1999; 52: 1081-4.
38. Arnold M, Nedeltchev K, Stuzenegger M, Schroth G, Loher T, et al. Thrombolysis in
patients with acute stroke caused by cervical artery dissection. Arch Neurol. 2002; 59:
549-53.
39. Weber J, Remonda L, Mattle H, Koerner U, Baumgartner R, et al. Selective intra-
arterial fibrinolysis of acute central retinal artery occlusion. Stroke.1998; 29: 2076-9.

40. TIMI Study Group. Special report: the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI)
trial. N Engl J Med. 1985; 12: 932-6.