Cdigo del proceso:

Tipo de DL 1057 CAS

proceso: DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso al INTERV.DE PROG. MASIVO SEDE
que postula:

FORMATO
N 1

DECLARACION JURADA DATOS

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de Administracin
Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones
correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado
informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

EDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AO

SEXO DOCUMENTOS
F M TIPO DOC N DOCUMENTO N RUC N BREVETE
DNI
PASAPORTE
PARTIDA NAC
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO
CODIGO LARGA
TELEFONO FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
DISTANCIA NACIONAL

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA

CODIGO LARGA
TELEFONO FIJO CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR
DISTANCIA NACIONAL

DOMICILIO RENIEC (*)

TIPO DE DEPARTA INTERIO
NOMBRE DE VIA N DE VIA MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA
VIA (**) MENTO R

TIPO DE ZONA NOMBRE DE

REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
(**) ZONA

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

DEPARTA INTERIO
NOMBRE DE VIA N DE VIA MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA
MENTO R
 NOMBRE DE
TIPO DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
ZONA

(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial

(**) Ver tabla segn anexo adjunto

2. FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

TIPO ESPECIALIDAD O CENTRO DE

NIVEL ACADMICO ALCANZADO CICLO AO DE TERMINO
FORMACION PROG. ACADMICO ESTUDIOS
(***)
UNIVERSITARIA

TECNICA

SECUNDARIA

MRITO OBTENIDO

NIVEL ACADMICO ALCANZADO TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (detalle)

UNIVERSITARIA

TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

CONDICIN
COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURA
A LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u

otros)
FECHA CERTIFICACIN
DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICADORA
(MES) / (AO)

3. CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

INICIO FIN HORAS
CURSO /EVENTO ENTIDAD
(dd/mm/aa) (dd/mm/aa) LECTIVAS

4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTO
1.
2.
3.
(***) Ver tabla segn anexo adjunto
5. CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1.
2.
3.
4.

6. IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)

IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1.
2.
3.

7. EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:
Tiempo de servicios:
Cargo:

Funciones: Inicio: (mes y ao): / /

Fin: (mes y ao): / /

Modalidad de contratacin:
Remuneracin o
Motivo de Retiro:
Retribucin: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:
Tiempo de servicios:
Cargo:

Funciones: Inicio: (mes y ao): / /

Fin: (mes y ao): / /

Modalidad de contratacin:
Remuneracin o
Motivo de Retiro:
Retribucin: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Telfono Oficina:

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE:

Qu fue lo que ms le agrad?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Qu fue lo que menos le agrad?:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

DATOS ADICIONALES:

Ha trabajado anteriormente en SUNAT?

SI ( ) Especifique rea ___________________________________ NO ( )

Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________

Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT?

SI ( ) Especifique cul ___________________________________ NO ( )

Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa?

( ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales
( ) Programa de Prcticas Profesionales
( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil

Especifique entidad___________________________________ desde ___/___/___ hasta ___/___/___

Cul fue el motivo de termino de convenio?_______________________

Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en

SUNAT? : ( ) NO ( ) SI
De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*:
..
..

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./
Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.
Tiene algn tipo de discapacidad: ( ) NO ( ) SI (*)

(*) De ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad: ..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet:

Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
( ) NO ( ) SI

Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de

acuerdo a la Ley N 28970? ( ) NO ( ) SI

Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta
detalle:
( ) NO ( ) SI (*)

(*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas.

( ) NO ( ) SI

Indique si tiene disponibilidad para laborar 18 horas a la semana, en turnos rotativos (incluye
sbado, domingo y feriados).
( ) NO ( ) SI

Tiene algn impedimento para laborar en Entidad del Estado Peruano.

( ) NO ( ) SI

De ser positiva su respuesta, indique cul es el impedimento que tiene

______________________________________________________________________________________

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

Ciudad, ......... de ....................... de 20

________________________________________

FIRMA DEL DECLARANTE

DNI:
 Anexo de Tablas

Tipo de Via

N DESCRIPCIN N DESCRIPCIN
01 AVENIDA 13 TROCHA
02 JIRN 14 CAMINO RURAL
03 CALLE 15 BAJADA
04 PASAJE 16 GALERIA
05 ALAMEDA 17 PROLONGACIN
06 MALECN 18 PASEO
07 OVALO 19 PLAZUELA
08 PARQUE 20 PORTAL
09 PLAZA 21 CAMINO AFIRMADO
10 CARRETERA 22 TROCHA CARROZABLE
99 OTROS

Tipo Zona

N DESCRIPCIN
01 URB. URBANIZACIN
02 P.J. PUEBLO JOVEN
03 U.V. UNIDAD VECINAL
04 C.H. CONJUNTO HABITACIONAL
05 A.H. ASENTAMIENTO HUMANO
06 COO. COOPERATIVA
07 RES. RESIDENCIAL
08 Z.I. ZONA INDUSTRIAL
09 GRU. GRUPO
10 CAS. CASERO
11 FND. FUNDO
99 OTROS

Nivel Educativo

N DESCRIPCIN
01 SIN EDUCACIN FORMAL
02 EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
03 EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
04 EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
05 EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
06 EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
07 EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
08 EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
09 EDUCACIN TCNICA COMPLETA
10 EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA
11 EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA
12 EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
13 EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
14 GRADO DE BACHILLER
15 TITULADO
16 ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
17 ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
18 GRADO DE MAESTRA
19 ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
20 ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
21 GRADO DE DOCTOR
 Cdigo del proceso:
Tipo de DL 1057 CAS
proceso: DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
FORMATO Nombre del - INTERV.DE PROG. MASIVO CTROL
N 2 Proceso al DOCUMENTARIO
- INTERVENTOR DE PROG. MASIVO CTROL
que postula:
DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN URBANO
ENTIDAD - AMBOS PERFILES

DECLARACIN JURADA DE LABORAR O HABER LABORADO EN ENTIDAD PUBLICA

(ACTUALIZADA)
(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)
Yo,
Identificado(a) con DNI N
En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN
MRITO A LA VERDAD, lo siguiente:

Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de
Servicios o Intermediacin Laboral -Servis).
Nombre de la Institucin Direccin

Perodo del Del Al Cargo(s) Desempeado(s)

Servicio
A. Renuncia G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin a) Econmicos
C. Falta Grave b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
Motivo del Cese
D. Por Incapacidad a la Administracin Publica.
(Encierre en un circulo
su respuesta) E. Por Causal de c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
Reorganizacin. H. Termino de Contrato
F. Despido I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).

Nombre de la Institucin Direccin

Perodo del Del Al Cargo(s) Desempeado(s)

Servicio
A. Renuncia G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin a) Econmicos
Motivo del Cese C. Falta Grave b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
(Encierre en un circulo D. Por Incapacidad c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
su respuesta) E. Por Causal de H. Termino de Contrato
Reorganizacin. I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
F. Despido
En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:

Ciudad, ......... de ....................... de 20

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:

Nota.-
De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de Falta
Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de
conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.
En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.
 FORMATO
N 3
Cdigo del proceso:
Tipo de DL 1057 CAS
proceso: DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del - INTERV.DE PROG. MASIVO CTROL
Proceso al DOCUMENTARIO
que postula: - INTERVENTOR DE PROG. MASIVO CTROL
URBANO
- AMBOS PERFILES
DECLARACIN JURADA DE
GOZAR DE BUENA SALUD

Yo,
Identificado(a) con DNI No.

DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:

Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin
en los ltimos 6 meses y subraye con una lnea la dolencia:

DECLARACIN DE SALUD Y CONDICION FSICA

Descripcin SI NO
1
Anemia
2
Desordenes de la coagulacin, trombosis, varices en miembros inferiores.
3 Ciruga mayor reciente.

4 Diabetes Mellitus.
5 Hipertensin arterial.
6
Embarazo.
7 Problemas neurolgicos ( Epilepsia, convulsiones, vrtigo )
8
Obesidad Mrbida ( IMC mayor a 35 m/kg2 )
9 Problemas cardiacos : marcapaso, coronopatias, etc.
10 Problemas respiratorios: Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, EPID,
fibrosis pulmonar.
11 Problemas oftalmolgicos: Retinopata, Glaucoma, etc.
12 Problemas digestivos: Ulcera pptica, Hepatitis, Cirrosis, etc.
13
Apnea del Sueo.
14 Alergias
15 Dolencias Musculo esquelticas ( Cervicalgia, Dorsalgia, Lumbalgia, Sndrome del
Tnel Carpiano, Tendinitis D Quervain, Fibromialgia, LUPUS, Artritis Reumatoide )
16 Enfermedades Infectocontagiosas. Tuberculosis, Enfermedades de Transmisin
Sexual.
17 Infecciones frecuentes: (especialmente de odo, nariz, garganta.)
18 Tumores Benignos o Malignos.
19 Enfermedades Psiquitricas ( depresin, fobias, Adicciones, otros)
20 Otras condiciones medicas importante.

Ciudad, ......... de ....................... de 20

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: