Direccin Provincial de Gestin Educativa

Direccin de Educacin Secundaria

Regin 22

DECLARACIN JURADA RGIMEN SOBRE INCOMPATIBILIDAD

Apellido y Nombres DNI Fecha de Nacimiento

1
Jorge Mauricio Pessoa 27.254.545 06-03-1979

Domicilio Real (el que consta en el DNI)

2 Distrito Localidad Calle N Piso/Dto.
Coronel Rosales Punta Alta Albatros XXVII 372

Nmero Registro de Ttulo Nmero de Foja

3 4
27.254.545

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y /U OCUPACIONES

(Docentes y no Docentes)

En la reparticin en la presenta el original (todas las copias deben estar firmadas en original)

Sit. Cantidad Certifico que los datos

Distrito Reparticin Establecimiento Cargo Ingreso
Rev Mdulos consignados son exactos

En otra Reparticin provincial, nacional, municipal (tachar lo que no corresponda)

Certifico que los datos

Sit. Cantidad
Distrito Reparticin Establecimiento Cargo Ingreso consignados son
Rev Mdulos
exactos
6

112 DGCyE E.E.S.n 5 PF Suplente 4 mdulos 22-8-2016

En otra Reparticin provincial, nacional, municipal (tachar lo que no corresponda)

Certifico que los datos

Sit. Cantidad
Distrito Reparticin Establecimiento Cargo Ingreso consignados son
Rev Mdulos
exactos
7

112 DGCyE E.E.S n 1 PF Suplente 4 mdulos 13-3-2017

En otras tareas o actividades no oficiales

Certifico que los datos

Distrito Reparticin Lugar donde presta servicio Funciones Horarios
consignados son exactos
8

Percepcin de pasividades

Desde que Det. si percibe el benef. o ha

Institucin o Caja Causa Rgimen
fecha sido pedido del titular
9
 CUADRO DE CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES

Localidad Cargo/s Md.-

Establecim. Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Observaciones Firma Directivo
Calle y N Hs. Ct. (aclarar)

6 E.E.S n 5 Villanueva 4 mdulos 3ero De 15:25 a De 13:15 hs

277 7ma 17:25 hs a
15:15 hs

7 E.E.S n 1 Mitre 860 4 mdulos 2do 2da 9:40 a 7:30 a 9:30

11:40 hs hs

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal saber y entender. Asimismo me notifico de que cualquier falsedad, ocultamiento u omisin, dar motivo a las ms severas
sanciones disciplinarias, como as tambin que estoy obligado/a a denunciar dentro de las cuarenta y ocho horas las modificaciones que se produzcan en el futuro.

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Lugar y fecha de entrega Firma y aclaracin del docente

Recib copia de la presente declaracin, sin enmiendas ni raspaduras y debidamente anulados los casilleros no utilizados.

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Lugar y fecha recibo Firma y sello del responsable del servicio

Esta declaracin se presenta en cada uno de los establecimientos en que el docente presta servicios, tambin deben indicarse las horas, mdulos y/o cargos que se tienen relevados, con licencia por cualquier
causa o comisin de servicios, indicando en Observaciones el acto administrativo que la otorg.