Tumorile pancreasului

Cancerul pancreatic

- Tumori maligne primitive solide ale P. exocrin

Epidemiologie:

- Locul 11 intre cancerele adultului

- Crescut in SUA, 9 cazuri noi/1.000.000 loc

- 19% supravietuire 1 an, 4% peste 5 ani

Etiologie

- Etiologie incerta

- CP 3X > fumatori

- Dieta crescuta in grasimi, colesterol

- CH, colecistectomia, P.C., DZ

- Alcool, cafea, solventi organici, produse petroliere -> nu au fost confirmate ca factori de risc

- Factor genetic -> exista predispozitie familiala

- Sindroame genetice asociate cu risc crescut C.P.

- cancer mamar, ovarian asociate cu risc crecut C.P -> mutatii gena

BCRA2 risc C.P. 3.5-10X

- sindr. Melanoamelor multiple atipice familiale -> mutatii gena p 16 risc C.P. 12-20X

- Sindr. Peutz-Jeguers -> C.P. 130X

- Sindr. C. C.R. ereditar non-polipozic risc crescut carcinom P. medular

- Pancreatita ereditara mutatii gena PRSS1 risc CP 50X

- Sindr. Ataxie-teleangiectazie risc crescut CP si alte cancere

Alte tipuri de tumori maligne

Pancreatico-blastomul: pana la 15 ani prognostic favorabil supravietuire 75% -> 4 ani

Carcinomul acinar: + necroza grasimii subcutanate, .., poliartralgii

- Suprav = adenocarcinomul

- Genetic ~ pancreatico-blastoame

- Neoplasmul solid pseudopapilar apare la femei in a 3-a decada de viata supravietuire

indelungata dupa rezectia tumorii. Sunt diferite de adenocarcinomul ductal.
 Anatomie patologica

- Adenocarcinomul ductal 80% din CP

- 60-70% - cancer cap pancreas

- Restul corp, coada, difuz

- Exista leziuni precursoare -> adenocarcinom :

- PAN 1N = neoplazia intraepiteliala pancreatica

- MCN = neoplasm chistic mucinos

- IPMN = neoplazia papilara mucinoasa intraductala

- M sectiune albicios-galbui, consistenta ferma, margini imprecis

delimitate

- face compresie si dilata CBP sau/si ductele pancreatice

- m celule epiteliale maligne dispuse sub forma unor structuri pseudoglandulare de diferite
forme si dimensiuni inconjurate de tesut conjunctiv fibros, dens.

- infiltratie tumorala perineurala, limfatica, vasculara = factor de

prognostic nefavorabil

Stadializare

Tis - carcinom in situ

T1 - < 2 cm

T2 -> 2 cm

T3 depaseste P. dar nu invadeaza trunchiul celiac

T4 invadeaza trunchiul celiac sau AMS = tumora nerezecabila

No fara metastaze ganglionare regionale

N1 cu metastaze ganglionare regionale

Mo fara metastaze la distanta

M1 cu metastaze la distanta

St. 0 IIA IV

IA IIB

IB III

Manifestari clinice
 A. Manifestari clinice comune:

Scadere ponderala 90% - malabsorbtie

- aport caloric scazut

Durerea difuza, profunda, epig. = obstructia Wirsung + distensie

canalara.

- ameliorata de aspirina

- severa, iradiata lombar, toracal inf -> invazia trunchiului

celiac si AMS

Anorexia datorata maldigestiei. Secundara insuf. Pancreatice exocrine -> diaree cu steatoree

Astenie fizica si psihica marcata

DZ cu toleranta alterata la glucoza cu debut recent 15% din CP ( pacient >40ani, non-obez ->
DZ. -> investigare CP.

Sindr. Paraneoplazice tromboflebite migratorii ( S Trousseau).

In fazele avansate ale bolii:

- Tumora pancreatica palpabila

- Splenomegalie sec HTP -> prin compresia VS

- Ascita neoplazica

- Adenopatie supraclaviculara stg ( s. Virchow- Troisieir)

- Metastaza ombilicala ( s. Joseph)

B. Manifestari clinice specifice in functie de localizare

1. Tumori cefalo-pancreatice:

a) Sindr. de colestaza

- Icterul progresiv, apiretic, fara dureri

- Pruritul depunere pigm. biliari pe tegum

- insoteste si precede icterul..

- leziuni de grataj

- Urina hipercroma

- Scaune acolice

- Semnul Courvoisier- Terrier + hepatomegalie

b) Sindr. de stenoza digestiva inalta:

- varsaturile stadii avansate

- invazie si compresie

- dilatatie gastrica -> clapotaj matina

2. Tumorile corpului si cozii pancreasului

Sindr. Pancreatico-solar:

- Durere abdominala intensa, cu iradiere dorsala

- Invazia plexului celiac si a plexurilor nervoase retropancreatice.

Explorari paraclinice

Laborator:

- Cresc Bl D,I,T

- Cresc FA, transaminaze, amilaze, lipaze

- Tulb coagulare -> scade vit K, scade absorbtia

- Scade HB

- Creste CA 19.9 -> in dinamica VN 0-37 U/ml

- ECHO tumora pancreas, CBP, ficat

- CT -> 85% fidelitate pt rezecabilitate

-> iv -> tumora, extensia, AMS, VMS, TC, VP + meta

- ERCP dg diferential litiaza, neo cai biliare

- ampulom

- stent

- Angiografie -> AHD -> AMS preop.

- Biopsie sau punctie aspirativa cu ac fin ghidat CT -> dg. H.P.

Diagnostic

Pozitiv: - clinic scadere ponderala + tromboflebita migratorie ? CP

- paraclinic

Diferential: - ampulom, tumora CBP, tumora dd, PC

- adenopatii, litiaza coledociana

 - oddita scleroasa, paraziti -> CHH

- C. P.C.C. -> dg dif PC, neo gastric invaziv in trunchiul

celiac

Tratament

Tratament curativ :

- Rezectia chir T.CP + PU = DPC

- Criterii de nerezecabilitate: - invazia ggl AMS ~VP

- carcinomatoza peritoneala

- metastaze la distanta

- DPC -> rezectia AG dd, CP + PU 10-15cm, jejun + port dist. CBP

- Anast -> P.J, H-J, G-J

- DPC cu prezervarea pilorului Traverso-Longmire. Morbiditate 50% scade 25%. Prognostic

mortalitate 20% scade 3%, suprav med = 18l, peste 5ani sub 25%.

- P.T

- T.C-CP- pancreatectomie corporeo-caudala cu sau fara splenectomie

Tratament adjuvant

- radio, chimioterapie po, paleativa

- 5 fluorouracil ->sensibilizeaza la RT

- Gentabicina

Tratament paleativ

TCP -> icter

- Stent

- Drenaj percutan

- Derivatie biliodigestiva c-dd, c-j -> obstructie digestiva inalta

- Endoproteze metalice expandabile in dd

- G-J anastom

Durerea:

- Alcoolizarea plexului celiac

T.C-C
- Durerea alcoolizarea plexului celiac

- splahnicectomie toracoscopica