DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO EN
SNDROME DE
OVARIOS
POLIQUSTICOS

JESSICA NOGUEIRA GARCA

R4 GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
-Endocrinopatia ms comn de la mujer en edad reproductiva

-Descrita por Stein y Leventhal en 1935

-Prevalencia estimada del 4-8 %

SOP Hirsutism
o Anovulacin
Obesidad
Resistencia
Acn a la
Insulina
Ovarios
poliqusticos rreas
no dad
Oligom
e Esterili
 CONSENSO DE RTERDAM 2003

1- Oligo y / o Anovulacin
Criterios 2-Signos clnicos y / o bioqumicos hiperandrogenismo
Diagnsticos 3-Ovarios ecogrficamente poliqusticos
( 2 de 3)

FENOTIPO C
FENOTIPO A
16%
60% -Hiperandrogenismo
-Hiperandrogenismo -Eco: OP
-Anovulacin FENOTIPO D
FENOTIPO B
-Eco: OP 16%
7%
-Hiperandrogenismo -Anovulacin
-Anovulacin -Eco: OP
-Eco: NO OP
-MUY compleja y todava no bien conocida: MULTIFACTORIAL

- Tres hiptesis:
-1) Disfuncin de gonadotropinas con hipersecrecin LH.
-2) Disfuncin ovrica: Alteracin foliculognesis.
-3) Resistencia a la insulina en el marco de un sndrome
metablico.

-Nuevas Teoras:
- Factor gentico : todava no clara asociacin.
-Reprogramacin intrauterina : Exposicin intrauterina

Riesgo vida infantil /

adulta
 Alteracin
Eje Hipotlamo-hipfisis-ovario
LH
Relacin LH / FSH
Hipotlamo > n pulsos GnRH
Ovario sintetiza ms
andrgenos:
HIPERANDROGENISMO

Alteracin a nivel de los postreceptor de

insulina

Resistencia a la accin de la insulina a nivel de los tejidos:

incapacidad para utilizar glucosa: Hiperglucemia

Intolerancia a la glucosa / DM : HIPERINSULINISMO COMPENSATORIO

1) HIRSUTISMO

- Presente en el 65-75% de las pacientes con SOP.

- Aumento de vello corporal en zonas de implantacin no

habituales en la mujer. (Vello facial, trax, entre ambas
mamas y en hemiabdomen inferior)

- Estimacin semicuantitativa de
Ferriman y Gallwey ( alta subjetividad y
gran variabilidad inter-evaluador)
( patolgico si puntuacin >8)
Escala semicuantitativa de Ferriman-Gallwey
2) ACN

-Inflamacin del folculo piloso y su glndula sebcea y apocrina.

-Presente en el 15-25% de las pacientes con SOP

* Un acn persistente pasados los 20 aos, sospechar estado de

hiperandrogenismo.
3) ACANTOSIS NIGRANS

-Erupcin mucocutnea hiperpigmentada y aterciopelada en

axila, pliegues cutneos y nuca.

-Sugiere resistencia a la insulina e hiperandrogenismo .

( slo 30% con resistencia insulina lo presentan . S )

-Mayor tendencia a Diabetes Mellitus, Hipertensin y

enfremedad cardiovascular.
4 ) CALVICIE ANDROGNICA

-Prdida de pelo terminal en el cuero cabelludo.

-Infradiagnosticada en pacientes con SOP

-Prevalencia variable del 5. 50%

-Signo inespecfico

-Minoxidil 2% : 1 aplic / 12h eficaz en

20-40% ( min 6 meses)
4) OBESIDAD

-Presente en un 35-50% de las mujeres con SOP

-Distribucin centrpeta (troncular, andoride)

-Con ndice cintura-cadera incrementado: > de 0,85

-Mayor riesgo de enfermedades

cardiovasculares.
5) ALTERACIONES MENSTRUALES

- No presentes en el Fenotipo C ( Ovulatorio) : ciclos regulares

no excluye el SOP

-Ritmo menstrual irregular ( 70%)

-Oligomenorreas
-Amenorreas

-Produccinexcesiva de estradiol por los pequeos folculos

antrales Disminucin de FSH necesaria para seleccin y
dominancia folicular.

-Patrn pulstil de gonadotropinas alterado excesiva

produccin de LH

-Subfertilidad : 60% frtiles ( tiempo conseguir gestacin )

6) ASPECTO ECOGRFICO DE OVARIOS POLIQUSTICOS
(No presente en Fenotipo B)

-Presencia de 12 folculos de 2- 9 mm de dimetro y / o volumen

ovrico superior a 10mL. ( ESHRE/ASRM)
-No aplicable a mujeres toman ACO
-ECO transvaginal
-Realizar en fase folicular precoz
-Volumen se calcula: 0,5 x largo x ancho x alto
-Estimar n folculos en plano longitudinal y transversal
(tamao: media de ambas mediciones )

Frank y Adams :
+ de 1 0 folculos de menos de 10
mm situados en la periferia del
ovarios junto a un aumento del
estroma
-No existe Patrn de oro.
Criterios Hiperandrog. Hiperandrog. Morfologa
Diagnsticos clnico analtico ovrica
NICHD Anovulacin -Hirsutismo ITL, TT,
1990 + hiperandrog. -Acn Androstendiona NO
clnico -Alopecia SDHEA
y/o/analtico
Rotterdam ( 2 de 3) -Hirsutismo ITL, TT 12 o ms
folculos de 2-9
2003 -Anovulac. -Acn SDHEA mm dimetro
-Hipeandrog. -Alopecia y/ o Volumen
-Ovario poliqu. ovrico > 10 cm3

AES Hiperandrog. -Testosterona

12 o ms
(Androgen + Libre folculos de 2-9
Excess Anovulacin -Hirsutismo -TT mm dimetro
Society) u -SDHEA y/ o Volumen
2006 Ovarios poloqu. Androstenodiona ovrico > 10 cm3
1) HISTORIA CLNICA

-Alteraciones menstruales: amenorrea / oligomenorrea

-Dismenorrea.
-Infertilidad
- Historia de Abortos previos
-Depresin y ansiedad, afectacin de la autoesti ma
-Preguntar por medicacin habitual, estilos de vida
-Antecedentes familiares de SOP, alopecia, diabetes mellitus y enfermedad
cardiovascular en mujeres.

2) EXPLORACIN

-Hirsutismo: Escala Ferriman y Gallwey Patolgico > 8

-Acn, alopecia, acantosis nigrans.
-Obesidad: IMC >30 Kg/m2
-Cociente permetro abdominal/ cadera : Obesidad androide > 0.85
- Ecografa: Criterios actuales ( S 77% y E 99% )
3) DETERMINACIONES HORMONALES.

A) ESTEROIDES ANDRGENOS:
( Controversia en cundo , cada cunto , valores de referencia de normalidad, no
valores para mujeres, no distingue de edad ni de IMC*)

- Testosterona Total ( TT): No en ms del 20-30% SOP

Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ovricos:
-Benignos (Tecoma, Cistoadenoma seroso/mucinoso..)
-Malignos (Tumor de clulas de la granulosa, de Sertoli -Leydig,
Gonadoblastomas,Disgerminomas)

-ndice de Testosterona Libre ( ITL) : Marcador ms sensible.

Alterado en 60-70% SOP
En la prctica; TT / SHBG x 100 = Patolgico si > 6

-SDHEA : Alterado en 3-4% SOP (Discutible su determinacin)

til para descartar T. suprarrenal. Sospechar tumor si DHEAS> 800

-Androstenodiona: 40% alterado junto ITL. Sola en un 6-7% SOP

B) GONADOTROPINAS:

95% LH/ FSH > 1 Clsicamente si > 2 3 : Criterio diagnstico SOP

AHORA en entredicho

- Slo en mujeres delgadas no resistentes a insulina se cumple .

-En obesas resistentes a insulina: cociente prximo a 1, o invertido

C) GRADO DE RESISTENCIA A LA INSULINA:

- Test de Tolerancia Oral a la Glucosa ( TTOG): determina intolerancia a glucosa y DM

Cribaje para resistencia insulina: NO

-Determinacin basal insulina y glucosa.

Glucemia/ insulinemia < 6,227 Resistencia Insulina

-HOMA ( Homeostasis model assessment):
Glucemia ( mg/dL) x 0,055 X Insulinemia (U/mL) / 22,5

Confirma Resistencia a la insulina > 2,643

-QUICKI ( Quantitative insulin sensitivity check index)

1/log insulina + log glucosa

Confirma Resistencia a la insulina < 0,33

Algunos autores seleccionan poblacin de riesgo: -IMC > 28

- Cociente abomen /cadera: > 0,85
 Diagnstico diferencial
A) DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE ANOVULACIN

1- Hiperprolactinemias: PRL
Amenorrea / alteraciones ciclo, galactorrea, cefalea,
alteracin visual .
Secundario a hipotiroidismo: solicitar TSH

2- Amenorreas hipotalmicas:
LH y FSH
LH / FSH < 1

3- Fallo ovrico prematuro: Ausencia funcin ovrica < 40 aos

LH y FSH
Estradiol

Amenorrea prolongada: administracin de progesterona: prdida

postimpregnacin caracterstica de cuadros anovulatorios con
hiperandrogenismo propios del SOP
B) DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE HIRSUTISMO Y ACN

- Origen tumoral: Aparicin tarda , rpida evolucin, + estigmas

virilizacin.

Suprarrenal // Ovrico

Determinacin de 17 OHP ( Hidroxiprogesterona)

> 11 nmol/L : origen suprarrenal: Hiperplasia Suprarrenal

Congnita
< 6nmol /L : Origen ovrico

Entre 6- 11 nmol/L : confirmar con Prueba estimulacin

corticotropina. 17OHP basal, 30 y 60
-Si > 30 nmol/l o aumento superior a 9,5:
Deficiencia enzimatica suprarrenal
-Sndrome de Cushing:
-Alteraciones menstruales, hirsutismo, fenotco caracterstico ( cara de luna llena,
aumento de peso, estrias cutneas color prpura, joroba de bfalo, etc.)
- Determinacin de cortisol libre urinario. ( 3 determjnaciones en orina 24 h)

-DETECTAR PRECOZMENTE A PACIENTES CON SNDROME METABLICO.

NCEP ( National Cholesterol Education Program 2001)

Desestimar casos de resistencia a la insulina de pacientes delgadas

Icentivar tto con insulinosensibilizantes a todas las obesas.

- Determinaciones basales glucemia e insulina

- HOMA / QUICKI
- Glucemia basal 6,1
-Perimetro abdom/cadera 88
Sndrome Metablico
-TA 130/85
( 3 ms criterios
-TG > 1,7
-HDL < 1,29
1) MUJERES SIN DESEO GENSICO

A- Prdida de peso Mejorar hirsutismo y acn.

Restaurar ciclos ovulatorios

Revisin Cochrane 2011: peso5% : mejora hirsutismo en 40%

( Lo cumplen pocas pacientes: NECESIDAD OTRAS TERAPIAS. )

B - Anticonceptivos Orales

Inhibe secrecin de gonadotropinas ( + de LH)

3-6 meses SHBG : fraccin libre de andrgenos
para notar Supresin produccin suprarrenal de andrgenos
cambios
Acetato ciproterona, Drospirenona
Dienogest
 C - Antiandrgenos:

-Espironolactona: ( antagonista de aldosterona)

100 mg/ 24h hirsutismo en 70-75% en 6 meses

-Acetato Ciproterona: ( progestgeno con actuacin antiandrognica)

100mg / 24 mejora 50% en 6 meses y 70% al ao
Al conseguir efecto: Disminuir dosis cada 3 meses 50 25 mg

-Finasteride: ( inhibidor competitivo 5 reductasa)

5 mg /24h en mujeres hirsutas

-Flutamida: 500mg / 24h

-Comparacin flutamida VS finasteride: flutamina + eficaz
D- Frmacos insulinosensibilizantes
Efectivos en pacientes con resistencia a la insulina
Pacientes obesas

-Metformina: ( hipoglucemiante oral)

500 mg/ 24h ( mx 3g /24 )
Contraindicada: IR, disfuncin heptica, alcoholismo,
acidosis metablica
( Cochrane 2009)
Frmaco seguro
Mejora tasa de ovulacin y de gestacin
Mejora perfil metablico Pacientes con mayor perfil
de resistencia a Insulina

- Inositol: Ovusitol ( Inositol y cido flico) que mejora las

alteraciones hormonales y metablicas, regula los ciclos menstruales
y mejora la fertilidad. Necesarios ms estudios
 TRATAMIENTO SOP SIN DESEO GENSICO

1 ANTICONCEPTIVOS ORALES
( Drospirenona, Dienogest)
Efecto en 3-6 meses

Si no mejora clnica / Intolerancia ACO

2 Aadir: ANTIANDRGENO
( Espironolactona, Flutamina, Finasteride)

No mejora: 3 Aadir otro ANTIANDRGENO / ANLOGO GnrH

( Periodo limitado de 6 meses)

+ / - METFORMINA si resistencia a la insulina

2) MUJERES CON DESEO GENSICO

A- Prdida de peso.

B - Induccin de la ovulacin:
1-CITRATO DE CLOMIFENO : Restablece ovulacin en 80%
Embarazo en 30-40%
del 2 al 5 dia 50-150 mg / dia ( 5 dias)
6meses: embarazo 41%
12 meses; igual que poblacin
15-25% de los SOP son resistentes al CC

Factores determinantes : Edad

Grado de Hirsutismo
Duracin de esterilidad

+ Metformina ( si resistencia a la insulina)

2- Si resistencia a CC, no respuesta a dosis mxima tras 6 ciclos:
GONADOTROPINAS
+ S. Hiperestimulacin
+ gestaciones mltiples

En consenso ESHRE/ASRM ( 2008)

Cancelar ciclo: Hiperestimulacin: < 38 a con + de 2 foliculos > 16 mm
1 folculo > 16 + 2 foliculos > 14 mm
Mala respuesta: Ausencia de respuesta en 42 dias

Alternativa a induccin con Gns:

-No posible correcta monitorizacin de induccin Gns
- Indicada una laparoscopia diagnstica.

DRILLING OVRICO
(electrocoagulacin mltiple puntiforme del ovario)

C - FIV
 SOP en Adolescentes
-No criterios diagnsticos definidos ( ser lo + restrictivos posible)
-Hiperandrogenismo clnico/ bioqumico
-Anovulacin crnica ( exclusin otras patologias)

-Predisposicin: Pubertad Precoz

Bajo peso al nacer

-Diagnstico: Similar a resto pacientes

( anamnesis, exploracin, P. complentarias.)
ECO: No inters en la prctica clnica

EXCLUSIN
-Tratamiento : Mejorar sntomas del hiperandrogenismo
Modificar marcadores de riesgo cardiovascular
( modificar alteraciones endocrino-metablicas)

Adolescentes obesas Adolescentes no obesas

Dieta + ejercicio
fsico * Si necesidad de Contracepcin

Flutamina + Metformina
Flutamida 62,5 mg / da
+ ACO ( drospirenona)
+
Metformina 850 mg/ da
A largo Plazo