UNIVERSIDAD PRIVADA

SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CURSO: SALUD MENTAL

ALUMNA: GUTIERREZ QUISPE
LIZBETH ELIANA
PROFESORA: CATALINA MENDOZA
EXEBIO

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 INDICE

Introduccin 3
CAPITULO I: VALORACIN 5
1.1. Situacin Problemtica 6
1.2 Recoleccin de Datos 8
1.2.1 Datos de Filiacin 8
1.2.2 Antecedentes de enfermedad 8
1.2.3 Antecedentes Familiares 8
1.2.4 Diagnostico Psiquitrico 8
1.2.5 Tratamiento Psiquitrico 8
1.3 Datos objetivos y subjetivos 9
1.3.1 Examen Mental 9
1.3.2 Examen Fsico 10
1.3.3 Examen neurolgico 11
1.3.4 Examen Familiar 11
1.3.5 Organizacin por Dominios 12
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 17
2.1 Relacin de diagnstico de enfermera 18
2.2 Diagnostico Potenciales 18
2.3 Confrontacin con la literatura 19
CAPITULO III: PLANIFICACION 26
3.1 Priorizacin de diagnsticos 27
3.2 Plan de Cuidado 28
CAPITULO IV: EJECUCION 37
CAPITULO V: EVALUACION 41
CONCLUSION 43
RECOMENDACIN 44
ANEXOS 45
BIBLIOGRAFIA 47

INTRODUCCIN

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La esquizofrenia es un trastorno mental que dificulta pensar con claridad, tener respuestas
emocionales normales y actuar de manera normal en situaciones sociales caracterizada por
alucinaciones, aislamiento, disminucin de las emociones en el tono de voz o expresin
facial, problemas para entender y tomar decisiones, problemas para prestar atencin y
mantener la atencin en las actividades, delirios y hablar de una forma que no tiene sentido.
No obstante las personas con esquizofrenia pueden tener dificultad para conservar amigos y
para trabajar tambin pueden tener problemas de ansiedad, depresin y pensamientos o
comportamientos suicidas. Las causas de la esquizofrenia segn las investigaciones no se
ha identificado un nico factor. Se considera que la esquizofrenia puede estar provocada por
la interaccin entre la gentica y una serie de factores ambientales tambin factores
psicosociales pueden contribuir a la esquizofrenia.

Los tratamiento para una personas con esquizofrenia son tratamientos farmacolgicos, la
psicoterapia y las intervenciones psicosociales. El tratamiento farmacolgico es
principalmente con neurolpticos o antipsicticos. Se diferencian dos tipos de antipsicticos:
Los clsicos como la clorpromazina, el haloperidol o la tioridazina y los neurolpticos
atpicos como la clozapina, risperidona, olanzapina, ziprasidona o quetiapina. Los
tratamientos antipsicticos han permitido que, en la mayor parte de los casos, el paciente con
esquizofrenia pueda vivir en comunidad.

La esquizofrenia segn la OMS es un trastorno mental que afecta a ms de 21 millones de

personas en todo el mundo. Las personas con esquizofrenia tienen entre 2 y 2,5 veces ms
probabilidades de morir a una edad temprana que el conjunto de la poblacin. Esto se debe
por lo general a enfermedades fsicas, como enfermedades cardiovasculares, metablicas e
infecciosas. Es ms frecuente en hombres que en mujeres. Asimismo, los hombres
desarrollan esquizofrenia generalmente a una edad ms temprana.se sabe tambin que
estadsticamente ms del 50% de los esquizofrnicos no estn recibiendo una atencin
apropiada. El 90 % de los esquizofrnicos que no reciben tratamiento viven en pases de
renta media y baja. La falta de acceso a servicios de salud mental es un problema
importante.

El plan de cuidados de enfermera se elaborar seleccionando los problemas ms

prevalentes que presenta este tipo de paciente, tanto en Atencin Primaria, como en
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Atencin Especializada. La valoracin de los problemas se realiza de forma integral en cada
individuo, abordando los aspectos biopsico-sociales y espirituales de la persona, y teniendo
en cuenta el entorno en el que se desenvuelve, con el fin de establecer los cuidados
enfermeros adecuados. En este proceso es fundamental la coordinacin entre el nivel
primario y el nivel especializado para mantener la continuidad de los cuidados y optimizar el
trabajo en equipo. Adems promoviendo, previniendo u afrontando los problemas de salud
mental y prestar dichos cuidados utilizando la relacin interpersonal como instrumento
teraputico. La aplicacin de los planes de cuidados basados en NANDA, NIC y NOC
permitir a los profesionales de enfermera manejar un lenguaje comn, valorar los
resultados de enfermera de forma similar y disminuir la variabilidad del cuidado diario.
Se desarrollar en cinco fases:
Captulo I: Valoracin, que tiene como objetivo la recoleccin de datos, para la formulacin
del diagnstico de enfermera.
Captulo II: Diagnostico de enfermera, juicio clnico sobre las respuestas del paciente a su
problema de salud, pueden ser: Reales, potenciales o de riesgo, y de bienestar.
Captulo III: Planificacin, nos permite priorizar los problemas, determinar objetivos de logro
y disear el plan de cuidados, tomando en cuenta la participacin del paciente y los recursos
disponible.
Captulo IV: Ejecucin, valorando la situacin real del paciente, su participacin, capacidad.
Captulo V: Evaluacin, logro de los objetivos y del proceso enfermero.

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 CAPTULO
I:
VALORACIN

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I. VALORACION

1.1 SITUACIN PROBLEMTICA:

Paciente adulta joven de 34 aos con diagnstico de esquizofrenia, diagnosticado hace 19

aos, acude al establecimiento el da 29 de setiembre del 2016 manifestando que ya se trata
en el hospital psiquitrico Hemilio Valdizan, pero es derivada a la jurisdiccin del Centro De
Salud Mental Comunitario para tratamiento psicolgico y trabajar habilidades sociales; a la
entrevista se muestra ansiosa, preocupada, evasiva en algunos momentos a la realidad no
hablando con claridad las cosas por las cules ella se muestra as , refiere que actualmente
se encuentra con tratamiento farmacolgico desde sus inicios con olanzapina y clorazepan;
ta con antecedentes psiquitricos(Esquizofrenia),adems nos refiere que siempre fue
marginada, rechazada habiendo sido victima de Bullying en la escuela, por ello fue cambiada
constantemente de colegio no habiendo llegado a concluir sus estudios, la madre nos refiere
que lo manifestado por su hija es cierto, pero no es que ella como madre no la haya sabido
apoyar sino que siempre haba las dificultades por parte de su hija porque no se adaptaba
con facilidad con las dems personas. La paciente al escuchar lo que su madre nos
manifest se muestra ms ansiosa y nerviosa quien nos refiere hay un problema mayor y
que lo quiero hablar, manos sudorosas, temblorosa, voz entrecortada y mirada fija a la
mesa, nos relata que fue vctima de violacin por vecino, siente que este fue el motivo de su
frustracin, porque como mujer la daaron, no recibi apoyo por parte de su familia para
cobrar venganza por lo que le hicieron, hecho por el cul la marco y hasta el da de hoy no
entiende porque le hicieron esto, se le consulta a la madre si esto fue verdad, quien nos
refiere que si sucedi hace muchos aos y que ellos prefirieron no ahondar ms en el tema
para evitar problemas judiciales y sobre todo porque demandaba gastos de dinero, y en ese
entonces su esposo el nico que llevaba el sustento al hogar y ella tena que hacerse cargo
de sus otros hijos; se entre corta la voz y a su vez refiere que no sabe como ayudarla a su
hija porque cree que ella tambin es el problema, porque no tiene mucho tiempo para
dedicarle ya que ella tiene que trabajar junto con su esposo para la manutencin de la casa,
adems refiere que mi hija tiene pensamientos suicidas y siempre es impaciente, porque su
hija siente que es incomprendida por su padre que no sabe escucharla, y la relacin con los

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hermanos no es muy cercana ya que con tantos aos de enfermedad se han mostrado
evasivos a su problema, haciendo caso omiso a lo que ella solicita.

Actualmente su hermana menor esta cursando problemas depresivos y de carcter lo cual

esta afectndola directamente ya que ella cree ser la causante de los problemas en casa, no
tiene mucha comunicacin con sus hermanos, cada uno se ocupada en sus labores a
realizar; refiere a su vez que tiene problemas para conciliar el sueo y para ello debe
medicarse, manifiesta tener pesadillas y por eso ella no quiere dormir.

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1.2 RECOLECCION DE DATOS

1.2.1 DATOS DE FILIACIN

Nombre Y apellidos: J.L.C.

Sexo: femenino
Edad: 34 Aos
Lugar de nacimiento: lima
Ocupacin : Ayuda En Casa
Grado de instruccin: 6to De Primaria
Persona de referencia: Mam
Religin: catlica
Telfono: 2926771

1.2.2 ANTECENDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

Ninguno

1.2.3 ANTECEDENTES FAMILIARES

Ta de parte de pap con esquizofrenia

1.2.4 DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO:

esquizofrenia no identificado

1.2.5 TRATAMMIENTO PSIQUIATRICO:

Olanzapina 10 mg tableta va oral

Clonazepan 10mg tableta va oral

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1.3 DATOS OBJETIVOS SUBJETIVOS
1.3.1 EXAMEN MENTAL
CIRCUNSTANCIAS Y AMBIENTE:
Adulta joven de 34 aos de edad acude al consultorio del centro de salud mental comunitario
San Gabriel Alto en compaa de su mam referida por el hospital Hemilio Valdizan donde
era atendida.

ASPECTO GENERAL:
Viste ropa adecuada de acuerdo a la estacin, mantiene higiene personal conservada, de
constitucin mesomorfo de acuerdo a su edad. Pertenece a un status econmico de pobreza.

ACTITUD
Tiene actitud colaboradora.

AUTOCOGNICION Y JUICIO
Conoce su enfermedad mental

ESTADO DE CONCIENCIA
Es consciente de su enfermedad.

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ORIENTACIN
Desorientado en tiempo, espacio y persona.

ATENCIN
Conservada. Suele distraerse por momentos

MEMORIA
Sin alteraciones.

INTELIGENCIA
Capacidad de abstraccin conservada

AFECTIVIDAD
Presenta: ansiedad, miedo, rabia.

PSICOMOTRICIDAD
No est en condiciones normales. Con alteraciones de la voluntad.

PERCEPCIN
rganos sensoriales sin alteraciones.

PENSAMIENTO
Curso: incoherente con preguntas, tono regular entendible
Pensamiento ligado a intento de suicidio.

LENGUAJE
Presenta voz entrecortada

1.3.2 EXAMEN FSICO

Piel Mucosa: Hidratada

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Cabeza: Normo cfalo, sin presencia de lesiones o deformaciones

Ojos: Ambas son simtricas, sin anormalidades, pupilas isocoricas derecha e izquierda, de
color negro, sin presencia de secreciones.

Odos: Simtricos en buen estado de higiene, pabelln auricular bien formado sin presencia
de cerumen, sin dificultad de escuchar correctamente.

Nariz: Fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones con pirmide nasal de
buena implantacin.

Boca: Cavidad bucal en regular estado de higiene y mucosa oral hmeda, piezas dentales
completas

Cuello: Simtrico, no presenta tumoraciones, ganglios normales

Trax: Simtrico, no ruidos patolgicos

Abdomen: Simtrico, sin dolor a la palpacin, a la auscultacin con presencia de ruidos

hidroareos normales.

Extremidades

Miembros superiores: Simtricos, dedos de las manos completos, con las uas cortas y
buen estado de higiene.

Miembros inferiores: Simtricos, flexibles, pies simtricos con dedos completos y uas
cortas en regular estado de higiene.

Sistema genitourinario: Micciona espontneamente de 4 veces al da no presenta

problemas de incontinencia o de retencin urinaria, no presenta ardor ni dolor al orinar.

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1.3.3 EXAMEN NEUROLOGICO
Escala de Glasgow Puntaje Puntaje
Escala Evaluada Encontrado
RESPUESTA OCULAR
Espontanea 4 X
Al llamado 3
Al dolor 2
Ninguna 1
RESPUESTA VERBAL
Orientada 5 X
Confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonido incomprensible 2
Ninguna 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece a ordenes 6 X
Localiza al tacto 5
Localiza al dolor 4
Flexin al dolor o Decorticacion 3
Extensin al dolor o descerebracin 2
Ninguna 1
TOTAL 15/15

1.3.4 EXPLORACION DE LA DINAMICA FAMILIAR

Tipo e familia: familia nuclear.

Subsistencia fraternal filial: tiene una hermana y un hermano con los que discute.

Soporte: mam y pap.

Diagnostico social: paciente que proviene de un hogar nuclear, con una hermana y un
hermano.

Dominio 1: promocin de la salud

Clase 1: toma de conciencia

Actitud frente a su enfermedad: aceptacin

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Conciencia de enfermedad: SI

Conoce su tratamiento: SI

Cumplimiento del tratamiento prescrito: SI

Olanzapina 10 mg tableta va oral
Clonazepan 10mg tableta va oral

Autonoma: Parcial

Hbitos txicos: Ninguno

Uso de Tabaco: NO

Uso de Alcohol: NO

Acude a su dentista: NO

Acude a revisiones ginecolgicas: NO

Cuidado de su aspecto (vestido, arreglo personal): Adecuada

Higiene personal: Adecuada

Higiene bucal: Adecuada

Higiene Hogar: Adecuado

Clase 2: Gestin de Salud

Est en algn programa de atencin integral: NO

Cumple con sus citas: SI

Cumple el rgimen indicado: SI

Pone en prctica los conocimientos recibidos: en proceso

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Dominio 2: nutricin

Peso:62. Talla156. IMC25.4766

Apetito: si normal
Cantidad ingerida: normal
N de veces que come al da : 9am-1 pm-7pm
Ingesta hdrica/hidratacin: 6 a 8 vasos al da
Actitud frente a la comida: no hay rechazo
Relacin consumo/gasto:---
Cambios en el peso:----
Actitud frente al peso: no presenta preocupacin por el tema
Alergias, intolerancias: ninguna

Dominio 3: eliminacin e intercambio

Eliminacin intestinal: frecuencia: 2 veces al da

Eliminacin vesical: frecuencia 4 veces al da
Sudoracin: normal
Menstruacin: normal

Dominio 4: actividad / reposo

Comportamiento motor: inquieto

Problema en la movilidad, uso de ayuda ortopdica: ninguna
Ejercicio fsico: normal
Tipo de ejercicio: ninguno
Actividades de ocio y tiempo libre: no
Tareas domsticas que realiza: no
Nivel de iniciativa: existe frustracin
Manejo del entorno: autonoma parcial
Higiene, frecuencia 1 vez al da
Horas de sueo nocturno 4 horas diurno: no
Alteraciones del sueo: pesadillas
Factores que alteran el sueo: episodios del pasado
Uso de meditacin para dormir: no
Sensacin al despertar: con ansiedad

Dominio 5 percepcin / cognicin:

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 Orientacin en el tiempo: alterada
Orientacin en el espacio: alterada
Orientacin en la persona: normal
Nivel de conciencia y actitud frente al entorno: distrada
Alteracin en la memoria: remota
Alteraciones sensoperceptivas: no
Pensamientos:
Contenido: desorganizado
Curso: acelerado
Lenguaje: acelerado
Atencin: fluctuante

Dominio 6: autopercepcin

Auto descripcin de s mismo: se quiere y quiere a todos

Sentimientos respeto a si mismo y sus capacidades:
Inferioridad, tristeza e impotencia.
Percepcin de la imagen corporal: aceptada
Correspondencia entre su autopercepcin y sus capacidades reales:
Exageracin de errores y limitaciones
Percepcin de exigencias o presiones:---
Conductas agresivas y otras alteraciones:
Ideas de suicidio
Intereses personales: ninguno

Dominio 7: rol- relaciones

Nivel de independencia:
Fsica: si
Econmica: no
Psicosocial: si
Incapacidad civil: no
Familia, estructura y roles familiares:

Mam y pap trabajan para solventar gastos de la hija, los hermanos trabajan para solventar
sus propios gastos.

Relacin con la familia (sentimientos): discusin con la hermana

Dificultades: relacionarse
Sensacin de apoyo: si

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 Respuesta de la familia ante la enfermedad del paciente:
Preocupacin
Conoce el familiar la enfermedad y su tratamiento: si
Tareas domsticas que realiza: no ayuda
Personas ms significativas y tiempo que pasan con ellas: mam en las tardes
Pertenencias a grupos sociales: no
Dificultades en sus relaciones sociales: si
Relaciones con los personales de salud: se sinti bien
Trabajo: rol que desempea: ninguno
Grado de satisfaccin:---
Relacin con los compaeros:--
Incapacidad laboral: si

Dominio 8: sexualidad

Valoracin de su actividad sexual: insatisfactoria

Cambios en las relaciones sexuales:---
Sentimientos frente a los cambios:---
Problemas con su identidad sexual: no
Medios anticonceptivos: ninguno
Menstruacin:
Ciclo mensual: regular
Alteraciones: ninguna
Menopausia: no
Otros problemas: ninguno

Domino 9: afrontamiento /tolerancia al estrs

Ansiedad: si, grave

Desencadenantes posibles de estrs: ninguna
Sentimientos que aparecen: frustracin
Estrategias de control- adaptacin: hiperactividad
Efectividad de las estrategias: ineficacia
Duelo: no

Domino 10: principios vitales

Valores y creencias habituales en la historia personal y familiar: catlica

Importancia de estos valores: son importantes
Metas personales: ninguna

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 Practicante de alguna religin: catlica

Dominio 11: seguridad y proteccin

Procedimientos invasivos: no
Riesgo de suicidio: pensamientos suicidas
T: 36.8

Dominio 12: confort

Dolores y molestias: no
Nauseas: no
Retraimiento: si
Actividades recreativas: no
Relaciones familiares y sociales: solo familiares

Dominio 13: crecimiento y desarrollo

Actividades psicomotrices en relacin con edad: poco ejercicio

Diagnostico nutricionales: normal
Diagnostico de desarrollo : normal
Lenguaje normal: si
Socialnormal: no
ndice de masa corporal: normal
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo: no

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 CAPITULO II
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

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Relacin de Diagnostico de Enfermera encontrados

2.1 DIAGNOSTICO REALES:

1 Ansiedad r/c necesidades no satisfechas m/p impaciencia

2 Trastorno del patrn del sueo r/c factores ambientales m/p dificultad para conciliar el
sueo.
3 Deterioro de la regulacin el estado de nimo r/c aislamiento social m/p actitud triste
4 Dficit de actividades recreativas r/c actividades recreativas insuficientes m/p
aburrimiento.

5 Planificacin ineficaz de las actividades r /c conducta de huida cuando se enfrenta a la

solucin propuesta m/p patrn de fracasos

6 Baja autoestima situacional r/c alteracin del rol social m/p verbalizaciones de negacin
de si mismo

7 Deterioro de la comunicacin verbal r/c trastorno psictico m/p desorientacin en tiempo,

espacio y persona.

2.2 DIAGNOSTICO POTENCIAL:

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 1. Riesgo de suicidio f/r enfermedad psiquitrica.

2.3 Confrontacin con la literatura anlisis e interpretacin

DATOS BASE TEORICA ANALISIS DE DIAGNOSTICO DE

RELEVANTES INTERPRETACIN ENFERMERIA

Objetivo:

Ansiosa

Impaciente

Mueve las manos constantemente

Subjetivo:

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