BOLILE AUTOIMUNE REUMATOLOGICE

Patologia reumatic include un mare numr de boli autoimune. Aceste boli au

manifestri clinice extrem de variate i n majoritatea cazurilor au caracter sistemic.
Patogenia acestor suferine este foarte complex, constnd n alterri multiple ale
componentelor sistemului imun celular i umoral care iniiaz secvene de lucru aberante,
distructive, cu tendina la autontreinere. O clasificare util n practic este cea a Colegiului
American de Reumatologie ACR) din 1983 care mparte principalele boli autoimune
reumatologice n trei categorii :
Boli sistemice ale esutului conjunctiv colagenoze
Vasculite
Spondilartrite seronegative

BOLILE SISTEMICE ALE ESUTULUI CONJUNCTIV

Poliartrita reumatoid
Poliartrita reumatoid (PR) este o boal inflamatorie cronic, sistemic, de etiologie
neprecizat, avnd ca principal manifestare afectarea articulaiilor diartrodiale. Structura
articular afectat n principal este sinoviala, ulterior aprnd modificri ale tuturor
componentelor articulare.
PR este cea mai frecvent boal inflamatorie articular. Ea afecteaz aproximativ 1%
din populaia general. Femeile sunt afectate de aproximativ trei ori mai frecvent dect
brbaii; boala debuteaz cu frecven maxim ntre 35 i 45 de ani.
PR afecteaz mai frecvent femeile n special n perioada de instalare a menopauzei.
Se consider la ora actual c iniierea PR se face de ctre un agent extern localizat la
nivelul sinovialei care determin activarea LT prin antigenele prezentate. Principalele
limfocite activate sunt cele helper, mai precis LTH1 responsabile de imunitatea de tip
celular. LTH1 secret o mare varietate de citokine care determin activarea APC, activarea
sinoviocitelor i a celulelor endoteliale, recrutarea de limfocite, PMN, MF, etc. Primele
modificri constatate sunt lezarea microvascularizaiei sinoviale i hipertrofia i hiperplazia
sinovialei. Ulterior la nivelul sinovialei apare un infiltrat inflamator cronic compus n
principal din LT la care se adaug ulterior LB responsabile de secreia factorilor reumatoizi
(FR). FR sunt imunoglobuline de tip IgM n special dar i de tip IgG, IgA sau IgE anti-IgG
umane. Colonizarea sinovialei i producia de factori reumatoizi sunt evenimente relativ
tardive, ceea ce explic de ce muli pacieni cu PR sunt seronegativi (nu au FR detectabili) n
primul an de la debutul bolii.
Sinoviala reumatoid este caracterizat de prezena de celule activate (limfocite,
APC, fibroblati) i de producia de citokine ca IL-1, TNF , IFN , IL-6. TNF este
considerat n prezent citokina central n PR i reprezint inta unor forme de tratament. La
nivelul lichidului sinovial se localizeaz PMN responsabile de fenomenele inflamatorii
acute. Local are loc o producie de complexe imune coninnd FR care activeaz
complementul. Produii de degradare ai complementului i unele citokine stimuleaz
migrarea PMN spre articulaii.
Fibroblatii activai secret metaloproteinaze cu rol catabolic pentru cartilaj. n timp
sinoviala formeaz prin proliferare i prin inflamaie aa-numitul pannus articular care
invadeaz oasele, cartilajul i ligamentele conducnd la deformri i distrucii articulare,
elemente caracteristice bolii.

1
Aspecte clinice
Debutul este n majoritatea cazurilor insidios, cu artralgii, redoare matinal, tumefacii
articulare de scurt durata care ulterior devin permanente i se extind n general
centripet.
Artritele sunt simetrice.
Articulaiiile cel mai frecvent afectate sunt : metacarpofalangiene (MCF) n 90-95% din
cazuri, radioulnocarpiene (RUC) 80-90%, interfalangiene proximale (IFP) 65-90%,
urmate de genunchi, metatarsofalangiene (MTF), umeri, glezne, olduri, coate. Afectarea
zonei cervicale superioare este frecvent 40-50 % din cazuri i se poate complica cu
subluxaie atlantoaxoidian.
Afectarea articulaiei temporomandibulare apare n 20-30% pn la 55% din cazuri.
Modificri imagistice ale articulaiei tempormandibulare apar n pn la 78% din cazuri
dar nu se coreleaz totdeauna cu manifestri clinice. Afectarea articulaiilor
temporomandibulare la pacienii cu debut juvenil sub 14 ani poate determina tulburri de
dezvoltare ale mandibulei - micrognaie.
Afectarea oaselor i articulaiilor de la nivelul urechii medii determin tulburri de auz.
Afectarea articulaiilor cricoaritenoidiene determin disfonie i dispnee de grade
variabile.
PR se poate asocia cu sindromul Sjgren.
PR poate avea manifestri extraarticulare : noduli reumatoizi, vasculit, pleurezie,
pericardit, adenopatii, splenomegalie, sclerit, episclerit sindrom de canal carpian etc.
Tratamentele folosite n PR pot determina reacii adverse ca : tulburri ale senzaiei de
gust, stomatit, etc.
Aspecte paraclinice
Nu exist teste specifice pentru PR.
Sunt prezente modificri biologice nespecifice de inflamaie : creterea VSH, creterea
proteinei C reactive (CRP), creterea fibrinogenului seric, creterea 1 i 2
globulinelor.
Prezena FR n ser la circa 85% din cazuri.
Complementul seric este normal sau crescut
n lichidul sinovial este prezent FR, iar complementul este sczut.
Anticorpii antinucleari sunt prezeni n aproximativ 25% din cazuri.
Modificri radiologice caracteristice sunt : tumefacii de pri moi, scderea spaiului
articular, eroziuni marginale, osteoporoz periarticular, deformri articulare etc
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se face pe baza criteriilor ARA din 1987. Prezena a patru sau
mai multe criterii permite ncadrarea ca PR. Primele patru criterii trebuie s fie prezente cel
puin ase sptmni.
1. Redoare matinal de cel puin o or
2. Artrite la trei sau mai multe zone articulare constatate de medic
3. Artrite la nivelul articulaiilor IFP, MCF, RUC
4. Artrite simetrice
5. Noduli subcutanai
6. Teste pozitive pentru FR
7. Osteopenie periarticualar sau eroziuni radiologice la nivelul articulaiilor minilor
sau RUC
Principii de tratament
Kinetoterapie

2
 Antiinflamatoare nesteroidiene
Medicaii de fond (remitive) : metotrexat, sruri de aur, sulfasalazin, hidroxiclorochin,
d-penicilamin, azatioprin
Imunosupresoare : ciclofosfamid, ciclosporina A, leflunomid
Corticoizi local i general
Tratamente biologice : anticorpi monoclonali anti-TNF , receptori solubili ai TNF

Sindromul Sjgren
Sindromul Sjgren (SS) este o boal autoimun cronic sistemic avnd drept
caracteristic infiltrarea limfocitic a glandelor exocrine, n special cele lacrimale i salivare,
ceea ce conduce la scderea secreiilor cu xerostomie i keratoconjunctivit sicca. SS poate
fi primitiv sau mai frecvent secundar unei alte boli autoimune cum ar fi PR, LES,
sclerodermia, boala mixt a esutului conjunctiv, vasculite etc.
Etiopatogenie
Etiologia SS este necunoscut. Ar putea fi implicate unele virusuri ca Epstein-Barr sau
retrovirusuri.
SS afecteaz predominant sexul feminin.
Glandele lacrimale i salivare sunt infiltrate de limfocite activate, n special LTH i n
mai mic msur LB.
Exist o mare producie de autoanticorpi ca FR, anticorpi antinucleari (AAN) anti
Ro/SS-A i anti La/SS-B.
Pacienii cu SS au un risc crescut pentru dezvoltarea unor limfoame cu LB avnd punct
de plecare la nivelul glandelor lacrimale i salivare sau la nivleul ganglionilor limfatici
cervicali.
Aspecte clinice
Scderea secreiei salivare determin uscciunea gurii (xerostomie) cu dificulti de
alimentare i vorbire, creterea numrului i severitii cariilor dentare.
Scderea secreiei lacrimale determin dureri oculare, senzaie de corp strin la nivelul
ochilor, nroirea ochilor, uscciunea ochilor, leziuni distructive ale corneei i
conjunctivei bulbare keratoconjunctivit sicca, xeroftalmie.
Afectarea altor glande exocrine determin scderea secreiilor respiratorii superioare i
inferioare cu uscciunea nasului, xerotrahee i scderea secreiilor digestive cu atrofia
mucoasei esofagiene i gastrice, pancreatit subclinic.
Manifestrile extraglandulare apar cam la o treime din pacienii cu SS : febr, mialgii,
artralgii, manifestri vasculitice diverse.
Aspecte paraclinice
VSH, CRP crescute
Hipergamglobulinemie
Anemie, leucopenie
FR pozitivi
AAN pozitivi
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al SS presupune decelarea unor modificri oculare, bucale, un
aspect histologic sugestiv i prezena unor modificri sistemice de tip autoimun.
Simptomele oculare se obiectiveaz printr-un rspuns pozitiv la cel puin una dintre
urmtoarele ntrebri :

3
 1. Avei zilnic senzaia de uscciune ocular care dureaz de peste trei luni, persistent
i suprtoare ?
2. Avei frecvent senzaia de corp strin n ochi ?
3. Folosii lacrimi artificiale de mai mult de trei ori pe zi ?
Simptomele bucale se obiectiveaz printr-un rspuns pozitiv la cel puin una dintre
urmtoarele ntrebri :
1. Avei de cel puin trei luni n fiecare zi senzaia de uscciune a gurii ?
2. Ai observat o mrire persistent a glandelor salivare ?
3. Bei adesea lichide pentru a ajuta nghiirea alimentelor ?
Examenul histologic evideniaz un aspect anormal al biopsiei glandelor salivare
minore, cu mai mult de un nucleu de 50 de limfocite pe unitatea de 4 mmp.
Modificrile autoimune sistemice sunt :
Prezena de FR n titru mare
Prezena de AAN n titru mare
Pentru a diagnostica un SS secundar altei boli autoimune este necesar prezena
modificrilor de mai sus i prezena modificrilor specifice bolii de baz.
Principii de tratament
Msuri igieno-dietetice
Lacrimi artificiale cu metilceluloz
Tratament oral cu bromhexin i pilocarpin pentru a crete secreia salivar i lacrimal
Hidroxiclorochin
Imunosupresoare ciclofosfamid
Cortizonice

Lupusul eritematos sistemic

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boal autoimun sistemic de etiologie
necunoscut n care apar distrugeri celulare i tisulare prin aciunea complexelor imune i a
unor autoanticorpi. Prevalena bolii este de 15-50 cazuri la 100.000 locuitori. 90% dintre
bolnavi sunt femei cu vrste cuprinse ntre 15-45 ani.
Etiologie
1. Factorii genetici
2. Factorii hormonali
Rolul lor este susinut de predominana bolii la femei. S-au evideniat valori mai mari
ale metaboliilor estrogenilor la bolnavele cu LES. Estrogenii deprim LTS i scad
capacitatea de epurare a complexelor imune circulante.
Administrarea de anticoncepionale i sarcina pot agrava boala.
Administrarea androgenilor are efect favorabil aspra bolii.
3. Factorii de mediu
Radiaiile ultraviolete pot modifica ADN din celulele epidermice. 70% dintre bolnaii
cu LES au fotosensibilitate.
Este posibil implicarea virusurilor i a superantigenelor microbiene.
Unele medicamente pot induce o suferin asemntoare bolii lupice : procainamida,
hidralazina, clorpromazina.
Patogenie
Anomaliile imune ntlnite n LES includ hiperactivitatea policlonal i antigen-
specific a LT i LB, cu perturbarea echilibrului LT CD4+ / LT CD8+. Rezultatul acestor
anomalii este apariia autoanticorpilor i a complexelor imune.

4
 Autoanticorpii ntlnii n LES sunt extrem de heterogeni. Ei sunt de tip IgM sau
IgG, fiind ndreptai mpotriva unor structuri antigenice de supafa, componente ale
membranei celulare, citoplasmei i nucleului. La peste 95% dintre bolnavii cu LES se
ntlnesc anticorpi antinucleari, care pot reaciona cu ADN, ARN, nucleoproteine, histone,
structuri din nucleol .a. Sunt specifici pentru LES anticorpii care reacioneaz cu ADN
dublu catenar (nativ).
Autoanticorpii produc distrugeri celulare prin reaciile de hipersensibilitate de tip II
citotxic i de tip III prin complexe imune. Leziunile imune caracteristice LES sunt generate
n mare parte de depunerea complexelor imune n esuturi, cu activarea ulterioar a
sistemului complementului i aflux de PMN care elibereaz enzime litice i contribuie la
apariia leziunulor inflamatorii.
Aspecte clinice
Semnele generale includ astenie, anorexie, febr, scdere ponderal.
Manifestrile musculoscheletice apar la majoritatea pacienilor i constau din artralgii
sau artrite i mialgii. Artrita este de obicei simetric, afecteaz articulaiile mici (IFP i
MCF), pumnii, coatele, genunchii. Artrita este reversibil i nu las deformri n
majoritatea cazurilor.
Manifestrile cutanate constau n apariia unui eritem n fluture (vespertilio) pe
eminenele malare i piramida nazal, exacerbat de expunerea la soare. Eritemul poate
aprea i pe decolteu, frunte, brbie sau n alte zone expuse la soare.
Poliserozita const n : pleurezie, de regul bilateral i cu exsudat n cantitate mic,
pericardit, i mai rar peritonit.
Manifestrile renale apar la majoritatea pacienilor n cursul bolii i de multe ori
influeneaz prognosticul. Ele se datoreaz depunerii de complexe imune n glomerulii
renali. Nefrita lupic (cel mai frecvent glomerulonefrit) se manifest prin proteinurie,
hematurie, azotemie.
Manifestrile cardiovasculare constau n : pericardit, miocardit, endocardit verucoas
Libman-Sacks, coronarit, tromboze i tromboflebite.
Manifestrile pulmonare pot fi : pleurezie, pneumonie acut lupic, afectare infecioas
(cea mai frecvent), fibroz interstiial pulmonar.
Manifestrile hematologice sunt : anemie de cauze multiple, leucopenie,
trombocitopenie datorit prezenei anticorpilor anticelule figurate sanguine.
Aspecte paraclinice
Modificrile nespecifice cuprind :
Anomalii hematologice : anemie, leucopenie, trombocitopenie, anomalii de coagulare.
Teste inflamatorii pozitive VSH, fibrinogen, 2-globuline crescute, cu excepia
proteinei C reactive care are valori normale.
Anomaliile serologice determinate de prezena autoanticorpilor sunt multiple :
Celula lupic reprezint un polimorfonuclear neutrofil cu nucleul mpins la periferie de o
mas omogen care reprezint nucleul denaturat al altor leucocite.
Evidenierea anticorpilor antinucleari prin imunofluorescen indirect poate nbrca
patru aspecte, n funcie de specificitatea anticorpilor
Anticorpii ndreptai mpotriva determinanilor antigenici de suprafa ai celulelor
hematopoietice sunt responsabili de prezena anemiei hemolitice, a leucopeniei i
trombocitopeniei. Anticorpii antilimfocitari se pot ntlni n LES cu manifestri
neurologice.
Anticorpii antifosfolipidici sunt responsabili de apariia trombozelor venoase, arteriale i
a avorturilor repetate.

5
 Valoarea complementului hemolitic i a fraciilor sale sunt sczute. Se mai pot evidenia
titruri crescute de complexe imune.
Criteriile revizuite pentru diagnosticul LES (1982)
1. Rash malar - eritem facial fix, plat sau n relief pe suprafeele malare, respectnd anul
nazo-labial.
2. Lupus discoid - plci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, cu astuparea
foliculilor, uneori atrofie cicatriceal pe leziuni vechi.
3. Fotosensibilitate - rash cutanat dup expunere la soare.
4. Ulceraii orale - ulceraii orale sau nazofaringiene nedureroase.
5. Artrit - artrit neeroziv, afectnd dou sau mai multe articulaii periferice caracterizate
prin durere, tumefacie, exsudat.
6. Serozit - a) pleurit, istoric de durere pleural sau frectur pleural sau revrsat pleural
sau b) pericardit, afirmat pe ECG sau pe frectur pericardic sau lichid pericardic.
7. Afectare renal - a) proteinurie persistent peste 0,5 g/zi sau > 3+ sau b) cilindri celulari
hematici, granuloi sau micti.
8. Afectare neurologic - convulsii sau psihoz.
9. Afectare hematologic - a) anemie hemolitic cu reticulocitoz sau b) leucopenie sub
4000/mmc sau limfopenie sub 1500/mmc sau trombocitopenie sub 100.000/mmc.
10. Anomalii imunologice - a) celule LE prezente sau b) titru anormal de anticorpi anti DNA
nativ sau c) teste serologice fals pozitive pentru lues de cel puin 6 luni.
11. Anticorpi antinucleari titru anormal determinat la imunofluorescen indirect.
Principii de tratament
Msurile generale vizeaz interzicerea expunerilor la soare i radiaii ultraviolete,
folosirea cremelor fotoprotectoare, evitarea medicamentelor care ar putea induce sau agrava
boala, a vaccinrilor. Sarcina este permis dup o perioad de linite de trei ani. Afectrile
severe renale, neurologice sau cardiace consituie contraindicaii pentru sarcin.
Tratamentul medicamentos se face difereniat n funcie de manifestrile clinice. Se
folosesc AINS (pentru manifestrile articulare), antimalarice de sintez (hidroxiclorochin)
pentru manifestrile articulare i cutanate, corticosteroizi (prednison, metilprednisolon) oral
sau parenteral i imunosupresoare (ciclofosfamid, azatioprin) pentru formele severe, cu
nefropatie sau afectare neuropsihic.

Sclerodermia
Sclerodermia sau scleroza sistemic este o boal sistemic de etiologie necunoscut
caracterizat de o obliterare a arterelor mici i capilarelor cu fibroz i leziuni degenerative
care intereseaz pielea i viscerele n grade variabile. Boala afecteaz mai des femeile
aproximativ de trei ori mai frecvent dect brbaii. Incidena este maxim ntre decadele a
treia i a cincea de via.
Etiopatogenie
Etiologia sclerodermiei nu este cunoscut. Sunt incriminai :
Factori genetici
Factori imunologici : creterea activitii LTH, scderea activitii LTS, producie
crescut de IL-2, prezena de ANA.
Factori de mediu : expunerea la clorur de vinil, hidrocarburi aromatice, rini epoxice,
uleiuri alimentare contaminate; lucrtorii din minerit; pacienii tratai cu pentazocin,
bleomicin etc.
Factori neuropsihici : stri emoionale intense, stressuri.
n patogenia bolii s-au conturat trei elemente principale :

6
 Alterarea vascular apare precoce n evoluia bolii i este generat de lezarea
endoteliului i a laminei bazale vasculare prin aciunea unor factori imuni i neimuni.
Procesele imunologice sunt complexe. Perivascular apar infiltrate de LTH i monocite.
Se detecteaz nivele serice crescute de IL-2, IL-4, IL-6. Sub aciunea factorilor imuni
celulele endoteliale exprim molecule de adeziune de tip ICAM-1 i VCAM 1 pentru LT.
Exist de asemenea o secreie crescut de factori de cretere de tip PDGF, TGF ,etc.
Procesul de fibroz se datoreaz faptului c fibroblatii persoanelor cu SC au o activitate
de sintez intens crescut n raport cu fibroblatii persoanelor normale. Sunt produse
mari cantiti de colagen, proteoglicani i fibronectin care se depun n exces n dermul
profund i determin modificrile tegumentare caracteristice. Fibroblatii au receptori
pentru citokine i secret la rndul lor factori de cretere.
Aspecte clinice
Sindromul Raynaud apare la aproximativ 95% din cazurile de SC. Este un sindrom
vasomotor paroxistic declanat de frig, cel mai frecvent cu trei faze : paloare (prin
ischemie) la nivelul extremitilor degetelor, cianoz i ulterior hiperemie. Obiectivarea
leziunilor vasculare se face prin capilaroscopie.
Edem al tegumentelor iniial la nivelul degetelor i al feei. Ulterior pielea devine dur,
aderent de planurile profunde i pot aprea zone de ulceraii i necroze. Apare o
hiperpigmentare a pielii alternnd cu zone de hipopigmentare. La nivelul feei ntlnim
telangiectazii malare, tergerea pliurilor tegumentare, nas subiat, diminuarea deschiderii
gurii cu pliuri radiale n jurul ei.
Artralgii i artrite n special la articulaiile mici ale minilor.
Afectarea esofagian cu diminuarea peristalticii, grea, pirozis, disfagie, este foarte
frecvent.
Afectarea intestinului subire i gros cu tulburri de tranzit i fenomene de malabsorbie.
Afectarea pulmonar apare cam la dou treimi din pacienii cu SC i este una dintre
cauzele principale de deces. Se manifest prin tuse neproductiv i dispnee progresiv.
Afectarea renal este una dintre cauzele principale de deces n SC. Se manifest prin
hipertensiune arterial malign cu hematurie, proteinurie, insuficien renal, convulsii
etc.
Aspecte paraclinice
Apar frecvent modificri biologice nespecifice de inflamaie i hipergamaglobulinemie
policlonal.
Sunt prezeni ANA
Capilaroscopia arat modificrile anselor capilare.
Examenul radiologic baritat i cel endoscopic esogastroduodenal arat modificarea
peristalticii esofagiene cu diminuarea peristalticii (esofag cu aspect de tub de sticl) i
reflux gastroesofagian.
Probele ventilatorii evideniaz n cazul afectrii pulmonare un sindrom restrictiv.
Scderea difuziunii CO arat tulburrile de difuziune ale gazelor la nivel pulmonar.
Probele renale pot evidenia proteinurie, hematurie, insuficien renal.
Diagnosticul pozitiv conform criteriilor ACR
Diagnosticul pozitiv se pune n prezena criteriului major i a dou criterii minore.
Criteriul major este aspectul sclerodermic al tegumentelor proximal de articulaiile
metacarpofalangiene i respectiv metatarsofalangiene. Criteriile minore sunt :
Sclerodactilie
Ulceraii la nivelul pulpei degetelor

7
 Fibroz pulmonar bibazilar
Principii de tratament
Evitarea expunerii la frig i ap rece
Vasodilatatoare
Cortizonice NU n afectarea renal !
Imunosupresoare
Inhibitori ai enzimei de conversie
Prokinetice, antiacide, antisecretorii