Melanoma

Melanoma: Tumor maligno de los melanocitos.

Cuando el melanoma comienza en la piel, la enfermedad se denomina
melanoma cutneo

Se origina en los melanocitos

o Melanocitos: Clulas derivadas de la cresta neural. Su funcin es
la produccin de melanina.
Puede originarse en cualquier rgano
Localizacin ms frecuente: cutnea seguida de mucosas, ganglios y
tejidos blandos
Melanognesis
La sintesis quimica de melaninas es producida por unas clulas dendriticas, los
melanocitos, que se localizan casi exclusivamente sobre la membrana basal (o
germinativa) de la epidermis, donde se hallan alternando con los queratinocitos
basales y extienden sus dendritas entre las clulas del estrato espinoso.
Las melaninas son los pigmentos responsables del color de la piel y del cabello.
Sitios donde hay melanina: ojo, piel, cabello,
Tipos:

Eumelaninas: Son pigmentos pardos o negros que proporcionan las

coloraciones oscuras.
Feomelaninas: Son pigmentos amarillos o rojoparduscos respon- sables
de las coloraciones claras.
Los melanocitos secretan grnulos de melanina que son transferidos a las
clulas de la capa germinativa de la epidermis. De este modo, los
queratinocitos se pigmentan y almacenan melanina, si bien ellos son incapaces
de sintetizarla.
Sintesis quimica de melaninas
La enzima tirosinasa juega un papel importante en este proceso. Debido a su
accin, la tirosina se transforma en DOPA; sobre sta vuelve a actuar la
tirosinasa, dando lugar a la dopaquinona, que, tras una serie de reacciones, se
transforma en melanina.
La tirosinasa es elaborada por los ribosomas y desde aqui pasa primero al
interior del reticulo endoplasmtico y posteriormente al aparato de Golgi,
donde se acumula dentro de pequenas vesiculas esfricas llamadas
premelanosomas. En ellos comienza la sintesis de melanina, que se va
acumulando hasta que los premelanosomas maduran y salen del aparato de
Golgi transformndose en melanosomas, donde coexisten melanina y
tirosinasa.
Cuando cesa la sintesis de melanina, el melanosoma est lleno de dicho
pigmento y pierde su actividad tirosinsica, denominndose entonces grano de
melanina. Estos pasan a las prolongaciones celulares y de ahi son incorporados
al citoplasma de las clulas epiteliales.

Funciones de la melanina
1. -Proporcionan el color natural de la piel
2. -Protegen frente a la radiacin solar: por ejemplo, el bronceado es una
pigmentacin adaptativa: broncearse significa fabricar mayor numero
de melaninas por accin de los rayos UV para protegerse de ellos.
3. -Termorregulacin
4. -Regulacin de sintesis de vitamina D: En la piel se forma la vitamina D3
por accin de la radiacin UV del sol a partir de precursores originados
en la epidermis. Como las melaninas absorben radiacin UV, tambin
controlan la sintesis de vitamina D.

Anatomia
Piel rgano ms grande del cuerpo
Funciones:
1. Protegernos de la temperatura
2. Protegernos del sol
3. Protegernos de las infecciones
Las caracteristicas de la piel no son iguales en todo el cuerpo, dependiendo del
sitio, van a cambiar, puede ser ms gruesa, de diferente color y textura
Capas de la piel:
 1. Epidermis (externa): En continua descamacin ya que los queratinocitos
se dividen y reemplazan continuamente
a. Lo melanocitos se encuentran en la capa ms interior de la
epidermis
2. Dermis
3. Hipodermis

*Los melanocitos tienen dendritas donde lleva a los melanosomas para

producir melanina.
Lo que varia en el color de piel no es la cantidad de melanocitos, sino la
cantidad de melanina.
En este tipo de lesiones, obligatoriamente hay mayor cantidad de melanocitos.
El desarrollo es tan lento que se le quita dolor.

Epidemiologia: Incidencia y mortalidad

Tumor originado en los melanocitos

Representa slo 4% de todos los tumores malignos de la piel pero es
responsable, aproximadamente, de 80% de todas las muertes por cncer
de la piel.
2004 riesgo 1 por 65, 2010 1 por 45.
 Supervivencia a 5 anos estadio I (93%)
Supervivencia a 5 anos estadios IV (10%)
Incidencia mundial 2.4 por 100,000
El melanoma es el ejemplo ms claro de cncer
en el que la deteccin temprana juega un factor
crucial en la supervivencia.
La edad promedio mundial de melanoma es de
45 anos.

- Neoplasia maligna diagnosticada con mayor

frecuencia en EU
- Cada ano se diagnostican 3.5 millones de casos
de cncer en 2 millones de personas
- Representa menos del 5% de los casos de
cncer de piel pero es la causa de la mayoria de
las muertes
- Incidencia en aumento los ultimos 40 anos
- El cncer ms frecuente en adultos jvenes
entre 25 y 29 anos
- Segundo cncer ms frecuente en personas de
15 a 19 anos
Cuadro clinico
Los melanomas por lo general no son dolorosos, se
perciben cuando hay un cambio en el tamano, forma,
color o sensacin de un lunar existente.
En los varones suele aparecer en el tronco o en la
cabeza y cuello, en las mujeres suele aparecer en
brazos y piernas
Regla ABCD puede ayudar a diferenciar un nevo normal de un melanoma.
A: Asimetria Que la mita del nevo no est igual a la otra mitad
B: Bordes irregulares Irregulares, borrosos
C: Color Lo colores ms peligrosos son los colores rojizos, blanquecinos y
azulados sobre lesiones de color negro
D: Dimetro Cuando el nevo mide ms de 6 mm

Secuenciacin tumoral
Busqueda de los genes de ciertos tipos de cncer.
Si se tiene el gen, es un hecho que tendrs cncer? Si te da, pero no se sabe
cundo. Podria ser que fallezcas antes de que te d.
Presentaciones clinicas
*Melanoma in situ: clulas neoplsicas confinadas a la epidermis, no existen
focos de invasin en toda la lesin. Suelen ser lesiones planas, asimtricasa
con variacin pigmentacin (6 mm o menos).
4 tipos principales:
 1. Melanoma de diseminacin superficial: (55-70%)- no hay
predileccin de gnero, usual presentacin a los 44 anos. Usualmente
debido a exposicin solar intermitente. En mujeres se presenta ms en
piernas y en hombres en espalda. Con frecuencia aparece como una
mcula o placa asimtrica, de bordes irregulares. Es frecuente la
presentacin de un rea de regresin. La lesin progresa como una
mcula asimtrica, irregularmente pigmentada con tonos que varian
entre azul oscuro, rosa, caf y negro. Crece lentamente en el transcurso
de anos y es la forma ms frecuente de melanoma en fase de
crecimiento radial.
2. Melanoma nodular (10-30%): Se presenta como un ndulo con bordes
regulares demarcados y, frecuentemente, su superficie es brillante con
una base ligeramente enmarcada. El color est distribuido de manera
uniforme y puede ser negro o sin pigmento (amelantico) lo que le da el
color rosa o rojo. Comparado con el melanoma de extensin superficial,
es ms comun en hombres y se localiza preferentemente en el tronco, el
cuello y la cabeza. Suele ser agresivo y se forman ulceran con facilidad.
Metstasis y recurrencia frecuente.
3. Melanoma acral lentiginoso (5-1%): se encuentra en las regiones
distales, como palmas, plantas y lechos ungulares, y se presenta como
una mcula o placa pigmentada de coloracin oscura y bordes
irregulares. se puede observar en algunas ocasiones una extensin de la
pigmentacin alrededor de la cuticula, lo cual se conoce como el signo
de Hutchinson.
4. Lntigo maligno (<5%): se localiza en reas expuestas en forma
crnica al sol, como la cara y los antebrazos, en personas de edad
avanzada. La lesin inicial es una mcula asimtrica color parda, con
bordes irregulares, la cual se va oscureciendo con el paso del tiempo.
Puede aparecer en la cuarta dcada de la vida o incluso antes. Es de
lento crecimiento y genera poca metstasis.
*Una peca tambin es por una cantidad elevada de melanocitos, pero no
necesariamente maligno.
El melanoma no llega a la anaplasia.
Factores de riesgo
Factores intrinsecos (genticos y fenotipicos) y extrinsecos (ambientales o de
exposicin)
Genticos, ambientales y del propio individuo.
1. Factores del individuo
Factor de mayor riesgo:
Presencia de melanoma previo (12% piel)
Riesgo hasta 100 con historia familiar y nevos displsicos
En caucsicos # de nevos 8 o + nevos benignos, 3 nevos displsicas
12%
La remosin no elimina el riesgo.
 Riesgo de 500 veces en sindrome de nevo atipico familiar
Nevos congnitos: 5% de malignizacin
70% de nevos congnitos gigantes (> o igual a 20 cm) desarrollan
malignidad en primera dcada de ellos.
25% se presenta como enfermedad metastsica sin primario
conocido (70% en nevo).
Xeroderma pigmentaria, inmunosupresin, inmunodeficiencia
gentica, enfermedad maligna previa, transplantados, quimioterapia,
VIH.
*<6 cm es pequeno, 6-20 mediano, > o igual a 20 es gigante.
2. Factores genticos

6.12% patrn familiar.

25% de ellos presentan mutacin del gen CDKN2A (cromosoma 9) ->
el + frecuente.
CDK4 en el cromosoma 12
Polimorfismo en receptores de melanotropina MSH (melanocyte
stimulating hormone) (habla de pronstico)
MC1R (pelirrojos)
P53 (supresor de tumor, cuando hay un tumor se suele ver alterado),
favorecido por rayos UV (UVA es peor que el UVB, pero ambos alteran
el MSH en DNA).
3. Factores ambientales

Radiacin ultravioleta (sol)

Camas de bronceado
Protectores solares
Odds/ratio RR >1.8 melanoma, >1.5 cncer basocelular, >2.5 cncer
escamoso.

Exposicin solar inmoderada: Rayos UV favorecen su desarrollo

Haber tenido al menos 5 quemaduras solares de 2 grado en ninos.
Complexin delgada, rubios, pelirrojos.
Camas de bronceado (aumenta hasta 75% el riesgo)
Caracteristicas pigmentarias
Nevos multiples (+ de 100), atipicos, pecas.
Nevos congnitos
Antecedentes familiares y personales de melanoma u otro cncer de piel
Inmunodepresin
Exposiciones ambientales
Genes implicados en el desarrollo de melanoma: CDKN2A, CDK4, MCR1

Patognesis

Resultado de interaccin de factores, mutaciones, magnitud de

exposicin solar.
 50% de los casos d emelanoma familiar se encuentra CDKN2A que
intervienen en el ciclo celular permitiendo progresin de fase G a S
alterando P16 y P14.
Receptores M1CR es clave en formacin de melanina (no lo tienen los
pelirrojos), en respuesta a rayos UV.
Mutaciones en gen PTEN interviene en la induccin de cels supresoras y
apoptosis.
Transformacion maligna de melanocitos por gen BRAF y N-RAS
(protooncogenes).
P53- este gen es destruido por estas interacciones permitiendo la
supervivencia de las clulas alteradas.
Diagnstico

Temprano!
Sospecho de lesin maligna: cambios progesivos en meses
Aumento de tamano y color 70%
Elevacin, prurito, ulcera, sangradom lesiin avanzada
Decoloracin perifrica (halo de regresin)
Cambio en nevo prexistente no tipicamente ABCDE (8% melanomas)

Factores pronstico
El pronstico depende de la etapa
Al momento de su presentacin:
1. 85% de los pacientes tienen enfermedad localizada
2. 13% enfermedad regional (metstasis ganglionares)
3. 5% metstasis a distancia
Factores de peor pronstico: edad avanzada (>60 anos), localizaciones en
espalda, extremidades superiores, cuello, piel cabelluda y acral.
La supervivencia varia de manera importante en pacientes aunque se
encuentren en la misma etapa debido a factores pronsticos e histolgicos
propios del tumor Ms importante: Nivel de invasin o nivel de Breslow.
a) Niveles de Breslow: Mide el espesor en mm desde la capa granulosa a la
parte ms profunda del tumor.

Grado Profundidad Riesgo de malignidad

I In situ
II <0.75 mm
III 0.75 mm 1.5 mm 2-10%
IV 1.5- 4 mm 20-25%
V >4 mm 50-60%

b) Niveles de Clark: Describen la invasin de la tumoracin en los diferentes

niveles cutneos, afectacin de capas de piel.
Abordaje inicial
La mejor forma de evaluar una lesin pigmentada es mediante una
dermatoscopia, sta permite identificar las lesiones sospechosas de ser
melanoma, estas lesiones deben ser sometidas a biopsia
*Cambios en los nevos indican malignidad.
Cambios pueden ser en:

Color
Sensibilidad
Forma
Caracteristicas superficiales
Consistencia
Limites
Piel vecina

Evaluar:
1. Apariencia irregular
2. Superficie elevada irregular
3. Perimetro irregular
4. Ulceracin superficial
- Si la lesin puede ser escindida en su totalidad sin que implique una
reseccin amplia, se resecar con un margen mximo de 3mm alrededor
del pigmento
Estudios o apoyo diagnstico
-Examen fisico completo: examinar piel circundante a la lesin primaria y
ganglios linfticos regionales.
Otros:
1. Lupas, luz de Wood o fotografia. El simple uso de lentes de aumento
puede ser un apoyo importante.La emisin de la luz de Wood es absorbida por
la melanina; en ocasiones, esto ayuda en el diagnstico de lesiones como
lentigo maligno melanoma, porque revela la distribucin irregular del pigmento
y permite definir los bordes de la lesin. Existen cmaras equipadas con un
flash que emite luz con un espectro especifico entre 320 y 390 nm, similar a las
imgenes obtenidas con el examen directo con la luz de Wood.
2. Imgenes multiespectrales y dx digital. Utiliza imgenes tomadas con
ondas de diferentes espectros para detallar la profundidad de las lesiones y la
distribucin de su pigmento segun la penetracin de la luz.
3. Miscroscopia confocal lser. Es un mtodo no invasivo que permite el
examen in vivo de la epidermis y la dermis papilar, con una resolucin muy
aproximada a la histolgica.
4. Ultrasonido. Con esta tcnica, los melanomas se observan generalmente
slidos y homogneos. Aunque no puede usarse el ultrasonido para hacer un
diagnstico fiable de melanoma, puede ser de importancia para determinar in
vivo su espesor y vascularizacin.
5. Dermatoscopia. El dermatoscopio est equipado con una luz polarizada y
un juego de lentes con aumentos estndares. En la actualidad, es uno de los
instrumentos de diagnstico ms utilizados.
Tratamiento

Se han desarrollado ultimamente tratamiento inmunolgicos.

Una vez que se diagnstico el melanoma y se clasifica por etapas, el equipo de

profesionales de la salud que atiende su cncer discutir con usted sus opciones de
tratamiento. Dependiendo de su situacin, puede que usted tenga diferentes tipos de
mdicos en su equipo de tratamiento. Estos mdicos pueden incluir:

Un dermatlogo: un mdico que trata las enfermedades de la piel.

Un onclogo quirrgico (o un cirujano onclogo): un mdico que emplea la

ciruga para tratar el cncer.

Un mdico onclogo: un mdico que trata el cncer con medicamentos, como

quimioterapia, inmunoterapia o terapia dirigida.

Un onclogo especialista en radioterapia: un mdico que trata el cncer con

radioterapia.

Segn la etapa de su cncer y otros factores, sus opciones de tratamiento podran incluir:
 Ciruga

Inmunoterapia

Terapia dirigida

Quimioterapia

Radioterapia

A menudo, los melanomas en etapas iniciales se pueden tratar eficazmente slo con
ciruga, aunque los cnceres ms avanzados frecuentemente requieren de otros
tratamientos. Algunas veces, se usa ms de un tipo de tratamiento.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Referencias:
https://www.aecc.es/SobreElCancer/CancerPorLocalizacion/melanoma/Paginas/
melanoma.aspx
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=10022254&pident_usuario=0&pident_revista=4&ficher
o=4v20n03a10022254pdf001.pdf&ty=115&accion=L&origen=doymafarma&w
eb=www.doymafarma.com&lan=es
http://www.dermatologia.hc.edu.uy/images/stories/7.%20revision-
melanomas.pdf