Programa ERA

Profesor Tomas Neira

05.Octubre.2015

Preguntas del certamen 1:

- Cmo el oxgeno mejoraba la hipoxemia de un paciente que tena alteracin de la difusin?
La difusin est establecida por ley de Fick, que explica que la difusin es directamente
proporcional al diferencial de presin e indirectamente proporcional al grosor de la membrana,
entonces si aplicamos oxigenoterapia a un paciente aumenta el diferencial de presin,
aumenta la presin ubicada en el espacio alveolar y el compartimento ubicado en el capilar.

- Cmo funcionaban los principios fsicos que rega la mscara Venturi o de alto flujo? Primero
que se rega por el concepto Bernoulli que dice que al disminuir la restriccin o que un flujo
pase por un lumen ms disminuido, aumentaba la velocidad y disminuye la presin; y Venturi
coloco puertas laterales que deca que esta disminucin de presin provocaba la entrada de
flujos laterales.

Vamos a ver el programa ERA, ms que nada la funcin del kinesilogo dentro del programa,
vamos hablar tambin del porque se cre un programa ERA, cul es la importancia del
kinesilogo y las funciones del kinesilogo dentro del programa. La verdad es que el programa
ERA le da harta pega a hartos kinesilogos, la mayor parte de los kinesilogos respiratorios estn
metidos en los programas ministeriales como el IRA o el ERA, as que lo ms probable que si a
usted le gusta la parte respiratoria va a comenzar trabajando en una sala mixta o una sala ERA o
una sala IRA.

El ERA es copiado del programa IRA, la profe lo ms probable es que les haya dicho que el
programa IRA comenz a principio de los 90, hubieron 10 aos de programa IRA en donde la
mortalidad por neumonia cay totalmente producto de que hubo un mayor control de pacientes
con neumonia adquirida en la comunidad (NAC).

Cul es la importancia de destacar? Porque una de las clasificaciones de la neumonia es que

una es adquirida en la comunidad Cul es la importancia de establecer que esa neumonia est
adquirida en la comunidad y que no se adquiri en un medio intrahospitalario?, Cul creen
ustedes que es la importancia para un clnico de saber que esa neumonia se adquiri en la
comunidad y otra neumonia se adquiri en el medio hospitalario? Porque acurdense que la
neumonia que se adquiere en el hospital se llama neumonia nosocomial, otra neumonia es la
iatrognica dependiendo del lugar de donde se adquiera la neumonia se trata porque la
neumonia adquirida en la comunidad lo ms probable es que sea por una bacteria que es comn
en nosotros, o sea ms que nada en un paciente con un mecanismo de defensa baja, quizs con
un proceso inmunolgico un poco deprimido, adquiere una neumonia una infeccin en la
comunidad, la verdad que el mdico cuando la ve es como si fuera tratar un resfro, le va a dar
un antibitico de bajo espectro por 7 da no se va a preocupar mucho, pero si por ejemplo tu
adquieres una neumonia nosocomial dentro del hospital no le puedes dar cido clavulanico ms
una eritromicina, tienes que dar una bomba atmica un antibitico endovenoso, un tremendo
antibitico de tremendo espectro entonces es otro tipo de neumonia, es mucho ms peligrosa,
ah los antibiticos no se van a dejar por 7 das sino que lo ms probable es que por 20 das o 19
das, algo potente. Entonces por eso se establece que la NAC, esta neumonia adquirida en la
comunidad se tratan en el programa ERA. Esta neumonia antes provocaba mucha mortalidad.

Por qu hacer en Chile un programa ERA? Bsicamente es por lo que ha estado pasado a nivel
mundial, porque como todo el mundo ms o menos desde los aos 70 en adelante, Chile empez
a experimentar lo que se llama cambio demogrfico que se est viendo en los pases europeos y
pases desarrollados Qu significa esto? La natalidad en nuestro pas va disminuyendo en forma
importante, antiguamente las familias tenan 5 hijos, 6 hijos, yo tengo una paciente que tuvo 12
hijos, entonces la natalidad ha ido disminuyendo Qu es lo que pasa tambin? Que lo que pasa
que nuestro pas como se desarrolla, nuestro sistema de salud aunque crean ustedes que
nosotros alegamos que nuestro sistema de salud es malo, la verdad es que con estos programas
de GES a la cobertura de enfermedades que provocaban mortalidad han ido mejorando, nosotros
antes cuando era ms chico la esperanza de vida era 70 75 aos y ahora hasta los 85 aos,
diez aos ms, entonces tenemos una poblacin mucho ms envejecida y si tenemos una
poblacin mucho ms envejecida tenemos ms enfermedades crnicas no transmisibles,
tenemos ms prevalencia en nuestra poblacin de diabetes, HTA, enfermedades respiratorias,
acurdense que el adulto mayor se tiene que si o si vacunar porque es ms susceptible a
infecciones, enfermedades respiratorias, entonces tenemos ms prevalencia de muchas
enfermedades.

La principal causa de muerte en Chile y en el mundo son las enfermedades cardiovasculares, la

enfermedad CV es la principal causa de muerte a nivel mundial y eso les sirve a ustedes, mirar
estos grficos igual les sirve porque finalmente ustedes tienen que saber que esa es la poblacin
que nosotros estamos atendiendo.

Situacin Demogrfica de la Poblacin

Chile: Porcentaje de menores de 15 aos y mayores de 59 aos, 1975 2050

Nuestra poblacin est envejecida, y si est envejecida

hay mayor cantidad de enfermedades no transmisibles,
las enfermedades crnicas, hay que tener un control de
esas enfermedades, hay que tener un control de
hipertenso, antiguamente eso se controlaba el doble en
los hospitales, y los hospitales no tenan estos niveles
de control, los hospitales sirven para tener urgencia, no
para controlar un enfermo crnico se dan cuenta o no?

Antiguamente los EPOC quedaban solitos, nadie los

cubra, cuando se enfermaban llegaban al servicio de
urgencia y listo o llegaban a hospitalizarse, pero nadie
les daba una cobertura, nadie le daba control a esos pacientes, a los pacientes asmticos nadie
los controlaba, nadie les hacia un seguimiento. Lo mismo pasaba con las neumonas, las
neumonas estaban hospitalizadas, se daban de alta, pero nadie les hacia un seguimiento,
entonces se cre esta atencin primaria, estos programas para realizar este seguimiento y
realizar un control de estas enfermedades crnicas no transmisibles.

No s si alguien tiene una abuelita o un to que se va a controlar al consultorio, en donde le dan

sus remedios, acurdense que la hipertensin, la diabetes, EPOC y el asma son GES, por lo que
les dan sus remedios, su
control, tiene una atencin una
vez al mes, 3 veces al mes en
el caso de los pacientes
crnicos asique es
importante.

Envejecimiento de la
poblacin: Pirmides
poblacionales, Chile:
1990, 2000, 2006, 2011
Y esto es lo mismo, esta es la famosa pirmide demogrfica que se ha ido invirtiendo y se espera
que para el ao 2050 ya la mayor parte de nuestra poblacin sea mayor de 60 - 65 aos,
tenemos la poblacin mucho ms envejecida.

Entonces por eso la importancia de crear programas, no s si En Brasil o en Espaa haban

estos programas? Ac lo que pasa, lo que se cre en nuestro sistema de salud fue creado en
papel, fjense que se llev a Canad y Canad lo implant y Chile cuando vio que en Canad
funcionaba lo que ellos haban creados, se implement aqu en Chile, y ah en Chile se sac el
concepto consultorio y se cre lo que era un CESFAM.

Saben lo que es un CESFAM? Centro de salud familiar, ah el paciente consulta, se le hace un

seguimiento, se le toman exmenes, el paciente no va de urgencia a un hospital, no colapsa al
hospital sino que va al CESFAM, en el CESFAM hay un mdico, el mdico lo controla y le manda
hacer exmenes de HTA, ah se diagnostica la mayor parte de las patologas en los CESFAM.

Contexto Mundial del Envejecimiento

Esto quizs es lo mismo, un poco ms del

porque la poblacin est envejeciendo, la
verdad es que esto es casi normal, pero es
preocupante el hecho de que pases no
consideren esto, como anticiparse a estas
cosas, hay pases en los que no hay
programas ERA y la verdad es que
deberan implementarlo.
Epidemiologa

Principales causas de muerte

en personas mayores, Chile
2010
Esto es importante. Ya habamos
dicho que las enfermedades
cardiovasculares, cerebrovasculares
se encuentran en la principal causa
de muerte en Chile, pero fjense
que la neumonia tambin tiene como el cuarto eslabn y las enfermedades respiratorias crnicas
como el EPOC.

Y ojo con lo que voy a decir, el EPOC est sub-diagnosticado. La verdad es que se cree que ms o
menos el 60% de la poblacin EPOC no est diagnosticada, eso es a nivel mundial. Si el EPOC se
diagnosticara ms ms o menos subira al tercer o cuarto escaln, o sea es importante. Si bien
existe este programa ERA, todava hay un sub-diagnstico de los pacientes EPOC, siguen siendo
las enfermedades respiratorias una de las principales de causa de muerte a nivel de Chile y a
nivel mundial, eso es importante.

Principales causas de muerte en personas mayores, por sexo. Chile 2010

Otra cosa importante de las causas de

muerte en los adultos, fjense que los
tumores y los tumores provenientes del
sistema respiratorio igual son
importante, en Chile el cncer pulmonar
tambin es una patologa muy
prevalente, ac lo tenemos, es la tercer
causa.

Tasa de mortalidad por tumores malignos en personas mayores, 2010 (Tasa x 100.000)

La presencia de enfermedades
bronquiales, de neumonas malignos a
nivel del sistema respiratorio es
importante.

Consultas de urgencia de personas

mayores en hospitales y SAPU, Chile
2011 (porcentaje)

Fjense que tambin que hice una consulta

con respecto al nivel de urgencia, el 45%
corresponde a enfermedades respiratorias, o sea la mayor parte de las consultas a nivel de
urgencia corresponde a una enfermedad respiratoria.

Exacerbaciones de EPOC, crisis de asma, neumonia, bronquitis, hay hartas patologas del
sistema respiratorio que consulta la gente.

Mortalidad por neumona en Chile segn

edades tasa por 100.000 habitantes. 1982 y
1998

Por qu hacer un programa IRA?, Por qu hacer un

programa ERA? Porque se encontr ms o menos 10
aos que la poblacin ms susceptible a morir por
neumonia eran los menores de 1 ao y los mayores
de 65 aos. O sea cuando por ejemplo hay estas
campaas nacionales de vacunacin Quin se
vacuna? Adultos mayores, menores de 6 meses y las
embarazas, esa es la poblacin que si o si se tiene
que vacunar y el personal de salud obviamente.

Si se dan cuenta esto aqu en Chile es ley, nio menor de 1 ao tiene que vacunarse y un adulto
mayor tambin tiene que hacerlo, van a los consultorios o a los centros del adulto mayor a
vacunarse y a las embarazadas tambin, poblacin susceptible o sea por eso crear un programa
ERA, por eso crear un programa IRA porque hay una poblacin susceptible de morir por esta
patologa, la neumonia.

Mortalidad por neumona y otras infecciones respiratorias, Chile 1990 2003.

Menores de 1 ao y 65 aos y ms (tasa por 100.000 RNV y por 100.000 habs. De 65
aos y ms, respectivamente).

Cuando se cre el programa IRA fjense que la mortalidad por neumonia cay inmediatamente,
esto fue relevante, por eso cada vez haba salas y ms salas de programa IRA porque la
mortalidad por neumonia cay de forma estrepitosa.

Lo que se hizo en ERA a principios del 2000 fue copiar lo que se hizo del programa IRA, lo que se
hizo en el adulto fue una copia del programa IRA que tambin obviamente result un xito,
tambin la mortalidad en el adulto mayor por neumonia en enfermedades crnicas como en el
EPOC, asma, igual cay o sea el programa ERA es archi aprobado.

Introduccin
- Por lo tanto, las enfermedades crnicas se han transformado en una gran carga sanitaria,
considerando el deterioro en la calidad de vida y el impacto en la mortalidad.

- Las enfermedades respiratorias han sido incluidas en el manejo de atencin primaria como
una estrategia para disminuir la inequidad en salud y mantener una comunidad saludable.

Entonces ojo, inequidad en salud, esto es el concepto de estos programas, o sea disminuir la
inequidad en la salud, que todas las personas tengan acceso a un control sanitario, mejorar la
calidad de vida y disminuir la mortalidad en estas enfermedades agudas como en la neumonia.

En otros pases la neumonia es mortal, ahora actualmente se van a encontrar con sus mams o
sus abuelitos que le preguntan usted tiene neumonia? Y te dicen que si tiene neumonia y eso es
sinnimo de muerte lo ms probable en otros pases, quizs en pases muy cercanos a nosotros
como en Bolivia, Per porque tienen otro sistema de salud.

Entonces disminuir la inequidad en salud, eso es importante. Saben cunto vale un brexotide?
Un brexotide debe estar costando como $30.000, eso se les da a un paciente porque es GES, o
sea yo creo que la mayor parte de los pacientes EPOC o los asmticos no pueden tener acceso a
un brexotide (corticoide + salmeterol) o un salbutamol que cuesta como $2500 el ms barato en
cualquier farmacia, y eso tambin se les da a los pacientes.

Hay que tener en cuenta que el EPOC, el asma, son enfermedades carsimas, le cuesta mucha
plata a chile solventar esas enfermedades, aunque son la mayor parte de las enfermedades,
pero son enfermedades muy caras de hecho hay estudios que establecen que la rehabilitacin
respiratoria es mucho ms barata que pagar la exacerbacin de un EPOC, un EPOC exacerbado
puede gastar $4.000.000 en una hospitalizacin, eso le cuesta al estado, t le vas a cobrar
$1.000.000 en la rehabilitacin y no se va a exacerbar en el ao, eso est demostrado, un
paciente rehabilitado no se exacerba. Actualmente se discute un poco si la rehabilitacin
aumenta la sobre vida o no, pero aumenta mucho la calidad de vida y disminuye las
exacerbaciones.

Problemas considerados:

- Control peridico de pacientes crnicos respiratorios.

- Seguimiento de las neumonas (NAC).
- Pesquisa de Tuberculosis en sintomticos consultantes.
- Control de utilizacin adecuada de medicamentos.
- Tratamiento de crisis obstructivas.
- Desarrollar actividades de promocin y prevencin a la comunidad.

Entonces Qu problemas sanitarios tenamos? No haba un control para los pacientes crnicos,
no haba un seguimiento para los pacientes con neumonia.

Esta enfermedad tambin es importante, tuberculosis, en otros pases la tuberculosis es como

pan de cada da, Chile antiguamente era como los campeones mundiales de la tuberculosis, si
haba un pas que tena tuberculosis era Chile. Chile lo que hizo fue hacer una pesquisa
importante de tuberculosis y ahora es el campen mundial porque est a punto de casi
eliminarla, Cul es la primera vacuna que se coloca cuando chico? Esa es.

Utilizacin adecuada de medicamentos, usted van a ver si van a estar en Sala ERA, los pacientes
no saben utilizar sus medicamentos, siguen y siguen suspendiendo su corticoide inhalatorio, al
tratamiento de las crisis obstructivas llegan muchos pacientes exacerbados con disnea, tos, con
expectoracin, llegan a los servicios de urgencia y al llegar a los servicios de urgencia lo que
hacen es atochar y atochar las urgencias de hospitales que estn para atender cosas mucho ms
importantes.
Y obviamente esto, educar a la poblacin, la promocin y prevencin por ejemplo de no fume, no
fumar por favor, haga ejercicio, haga actividad fsica, la promocin en salud que yo creo que es
lo ms importante porque cuando uno educa, cuando tienes una poblacin educada con respecto
a algunas cosas es una poblacin que es menos susceptible a desarrollar estas patologas.

Programa ERA

El Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto

(ERA), es un Programa Nacional, que debe coordinar las acciones que
se llevan a cabo sobre este tema en los 3 niveles de atencin,
ejecutado preferentemente en la Atencin Primaria y cuyas normas
deben ser aplicadas progresivamente en todos los establecimientos
de salud.

Entonces lo que es el programa ERA, ms que nada las salas ERAS

estan a los tres niveles, tambin los hospitales tienen sala ERA, pero era ms que nada para
llevar todo lo anterior a un consultorio, todo lo anterior a un seguimiento en la atencion primaria,
descongestionar un poco los niveles susperiores, el hospital de florida sera como un hospital tipo
II, el hospital regional es como un hospital de alta complejidad.

Objetivo General:

- Reducir la mortalidad y letalidad de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile, para
de esta manera, mejorar su calidad de vida.

Aqu est el objetivo del programa ERA, Reducir la mortalidad y letalidad de las Enfermedades
Respiratorias del Adulto en Chile, mejorar la calidad de vida, esto es tpico, este es el principal
objetivo, mejorar la mortalidad por enfermedades respiratorias.

Objetivo Especficos:

1. Dotar a las Salas ERA para diagnosticar, tratar y rehabilitar de acuerdo a las normas a
pacientes con enfermedades respiratorias agudas y crnicas, particularmente en la Atencin
Primaria.
2. Mejorar la capacidad resolutiva del nivel primario de atencin, con el fin de aumentar el nivel
de satisfaccin de la poblacin usuaria de los Servicios de Salud.
3. Promover y desarrollar a mediano plazo acciones especficas para disminuir la prevalencia del
tabaquismo en la poblacin.
4. Disminuir la mortalidad por neumona en el adulto mayor.
5. Disminuir la letalidad y mortalidad por EPOC y Asma.
6. Avanzar hacia la eliminacin de la Tuberculosis.

Los objetivos especficos aqu se los voy a dejar, pero est entre ellos diagnosticar Qu
hacemos nosotros para diagnosticar como kinesilogos? La espirometra, el test de marcha que
mide calidad de vida aunque no lo crean. Otra cosa importante es que ltimamente se ha estado
llevando la rehabilitacin a las salas ERA.

Mejorar la capacidad resolutiva, diagnostica de tratamiento, promover algunas cosas como dejar
de fumar, lo importante es que el paciente deje de fumar obviamente y otras cosas.

Componentes Programticos del Programa ERA

- Promocin: Educacin a los posibles grupos de riesgo en temas como: contaminacin
ambiental, tabaco y actividad fsica.
- Prevencin: Vacuna antiinfluenza y neumococo.
- Diagnstico: Decisiones necesarias segn sintomatologa respiratoria.
- Tratamiento: Aplicacin protocolos estandarizados MINSAL
- Rehabilitacin: Oxgeno domiciliario

Esto es como lo ms tcnico del programa.

SALA ERA

- Espacio fsico destinado a la observacin, control y

procedimientos para enfermos respiratorios adultos en
atencin primaria.

- Dicho espacio debe estar incorporado en la zona de

atencin de morbilidad del adulto.

Y ac est nuestra sala ERA, un espacio fsico que en ocasiones no es tan espacioso, el espacio
fsico de la sala ERA tiene que contar con algunas cosas, pero bsicamente se ha determinado
que es un espacio de observacin, de control y de procedimientos de enfermera y de
kinesiologa.

Recursos Humanos:
- 1 Medico por 3 salas
- 1 kinesilogo por 33 horas semanales
- 1 enfermera por 33 horas semanales

Y esto es lo que tiene el programa, un mdico cada 3 salas, un kinesilogo cada 33 horas y una
enfermera. A las enfermeras no les gusta mucho lo de la cosa respiratoria, de hecho en algunas
cosas la enfermera con el kinesilogo hacen como pegas similares, as lo que se ha hecho se ha
dejado dos kinesilogos, en algunos consultorios hay dos kinesilogos. La pega de la enfermera
es ms que nada hacer los controles, Qu es lo que hace la enfermera? Controla la
comorbilidades.

Esto es super importante que lo anoten y que lo entiendan, un paciente EPOC es un paciente
hipertenso, que tambin va a tener hipertensin, diabetes Cul es la importancia de que un
paciente EPOC sea un paciente diabtico? Cuando de repente tu controlas un paciente EPOC y tu
paciente EPOC tiene una glicemia de 200 Qu les llama la atencin de eso? El paciente EPOC
que t tienes del punto de vista respiratorio lo tienes bien, pero la glicemia es medio flojo para
esa glicemia, o sea come mal, se controla mal Cul es la importancia desde el punto de vista
respiratorio de que tu paciente tenga una diabetes mal controlada? De repente esta con una
acidosis metablica, lo ms probable quizs hay un componente, pero un paciente diabtico
es un paciente que se considera inmunodeprimido, un sistema inmunolgico que no va a
responder como responde cualquier otro paciente, sus mecanismos de defensa estn malos,
alterados.
rgenc
Entonces por eso la enfermera, la enfermera controla todo eso, controla los frmacos del
paciente crnico, lo pesa, lo mide, le mide el test de calidad de vida y eso. El kinesilogo toma
exmenes de funciones pulmonares, espirometra, flujometra y otros controles.

Recursos Fsicos:
- 1 camilla
- 1 escabel
- 1 silln de procedimiento
- Flujmetros mini Wright
- Saturmetro
- Esfigmomanmetro
- 1 espirmetro por comuna
- 1 cilindro de oxgeno y sus partes (regulador, humidificador, flujmetro y nariceras).

Ah tenemos los recursos, bsicamente eso es lo que usted debiera pedir en su sala ERA, eso
est establecido.

Recursos Farmacolgicos:
- Inhaladores presurizados de dosis medida y aerocamaras para su aplicacin
- Salbutamol
- Bromuro de ipratropio Qu es lo que es el bromuro de ipratropio? Anticolinrgico.
- Salmeterol Qu es lo que es el salmeterol? 2 de efecto largo.
- Budesonida
- Fluticasona + salmeterol Cmo se llamaba este frmaco? Brexotide
- Antibiticos amoxicilina cido clavulanico
- Corticoides orales, tenemos la hidrocortisona.
- Teofilina Qu es? Es una pastilla que se le daba al paciente EPOC severo, este paciente EPOC
que tena apnea obstructiva del sueo que de repente se le trababa la respiracin quedaba en
apnea. Esta teofilina que era un gatillador de la respiracin a nivel central, que aumentaba la
fuerza de los msculos respiratorios, era un broncodilatador tambin.

Funciones de la Sala ERA

1. Realizar el diagnstico de situacin de enfermedades respiratorias del rea territorial que

cubre el establecimiento.
2. Ejecutar las normas ministeriales.
3. Programar y ejecutar las actividades de control de acuerdo a los recursos necesarios para:
- Promocin y prevencin
- Diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los casos.
- Capacitacin del personal
- Actividades de control y evaluacin
4. Informar mensualmente a la Direccin del Servicio de Salud y el Equipo de Salud Local de las
actividades de este programa.
5. Participar en investigaciones operacionales con la asesora de Servicio de Salud respectivo.

Ojo que una cosa importante es que usted cuando siempre llega al programa ERA, siempre le
van hacer un programa de antitabaco.

Patologas Consideradas

Diagnstico, control y tratamiento de las enfermedades respiratorias del adulto:

- IRAS altas (infecciones respiratorias agudas)
- Asma
- EPOC
- Neumona
- Tuberculosis

En hospitales nos vamos a encontrar con la sigla LCFA, Limitacin crnica al flujo areo, muchos
de los pacientes en sala era van a tener este diagnstico, los pacientes que tienen LCFA son
pacientes EPOC y son pacientes ASMA, van a llegar a sala ERA estos pacientes con limitacin
crnica del flujo areo, que del punto de vista obstructivo son iguales a un paciente obstructivo,
pero se le pregunta ud. Fumo? no-, con que tempero su casa?- con estufa elctrica,
empezamos a buscar factores de riesgo o clnica de EPOC, o sea que haya fumado o sujeto a
biomasas, pero no tienen ninguno, entonces quedan con el diagnostico de LCFA pacientes que
espiromtricamente les sale como obstructivo, pero no tienen historia de tabaco ni biomasas.
Haba un paciente que tena como tuberculosis antigua y se trat por tuberculosis y quedo con
LCFA. Tambin haba pacientes que cuando eran chicos tuvieron sndrome de la membrana
hialina, algunas malformaciones y ahora como adultos quedaron con LCFA, que finalmente
actan como EPOC, pero no fumaron nunca, no estuvieron sujetas a biomasas. El asma tambin,
que es una enfermedad gentica, inflamatoria, pero el paciente con EPOC fue alguien que fumo,
que calefaccion su casa con lea, brasero, pero hay otros pacientes que desarrollan otras
enfermedades que desarrollaron esta LCFA, por ende no se le puede colocar diagnstico de EPOC
ni asma, si no que se tratan como LCFA, igual que un EPOC.

IRAS altas

Son afecciones del aparato respiratorio sobre el nivel anatmico de la Carina como:
o Resfri comn: rinitis alrgica
o Cavidades paranasales: sinusitis
o Faringitis: la mayora viral
o Amigdalitis: la mayora bacteriana
o Epiglotitis
o Laringitis: la mayora viral

Afectan a la va area alta, como el resfri comn. La gran mayora de las IRAS altas son virales,
ud. sabe reconocer cuando es viral? Generalmente el virus empieza afectando anatoma
progresivamente: da 1 con moquillo, da 2 dolor de garganta, duele al tragar. Da 3 disfona,
comienza a afectar la laringe, da 4 tos empieza a afectar la trquea. Qu hacer? Tomar mucha
agua y medidas paliativas como AINEs como aspirina, ibuprofeno, paracetamol, etc.

La sinusitis es bacteriana generalmente, duele, y como los senos paranasales tienen puntos de
salida muy arriba generalmente se recetan antibiticos por 20 das, para que evacue toda la
mucosidad que se produce en los senos paranasales, amoxicilina por 20 das y deja muy mal
estmago.

La amigdalitis pustcea, que da generalmente a los nios y adultos que es purulenta y que
tambin requiere de antibiticos. A algunos nios les sacan las amgdalas cuando tienen
amigdalitis a repeticin, ya que puede provocar una hipertrofia de las amgdalas y provocar otras
alteraciones.

La laringitis afecta a una poblacin menor, como de 5 a 6 aos

Qu se hace en las IRAs altas?

Reposo en cama
Analgsicos antipirticos
Antitusivos (ya no se usan)
Expectorantes (ya no se usan) Todas son medidas paliativas
Anticolinrgicos
Antihistamnicos
Aumentar ingesta de lquidos

ASMA

El Asma es regida por la GYNA (global initiative for asthma, iniciativa global del asma), que
determinan la clasificacin del Asma.
Es asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas (siempre va a tener cierto
grado de inflamacin en la va area, el asma no se quita), en el cual intervienen varios tipos
celulares , destacndose el mastocito , eosinfilo y linfocito T, pero aparte otro mediador que es
le leucotrieno, por lo que se puede recetar un frmaco antileucotrieno ,llamado Zafirlukast(que
no se les da a pacientes EPOC ), y una de las caractersticas mas importante es que la
inflamacin crnica produce una hiperreactividad de la va area (porque si tiene ud. 4 linfocitos
T, un asmtico tiene 2000 linfocitos T), lo que condice a episodios recurrentes de sibilancias,
falta de aire, opresin torcica y tos, preferentemente de noche y al despertar. Estos episodios
se asocian habitualmente con obstruccin del flujo areo que es generalmente REVERSIBLE
espontneamente o con el tratamiento, a diferencia del EPOC; pero que puede evolucionar a
irreversible en relacin con la remodelacin de la va area si es que no se trata. El paciente que
se trata actualmente como EPOC, es el paciente con asma severa, que es un paciente que no se
trat el asma o fumo y su obstruccin bronquial paso de reversible a irreversible.

Cul es el fundamento del tratamiento del asma?

Segn toda la definicin, tenemos que tratar la hiperrespuesta, con tratamiento base de
corticoides. Para disminuir los sntomas. Estos son los criterios de la sospecha de asma, que se
basa en presencia de al menos 3 de los siguientes:
- Historia de asma en la infancia. en su familia hay alguien asmtico? ud. cuando pequeo
tenia historia de que le sonaba el pecho?
- Historia de sibilancia recurrente
- Historia de disnea o sensacin de pecho apretado recurrente
- Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicio, frio, irritantes
- Alivio inmediato (mas menos 15 min.) con uso de broncodilatador
- Alivio espontaneo de los horas de sntomas

Y se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:

- Flujo espiratorio Forzado (PEF) menor o igual al 70% del valor terico, que regresa a lo
normal con 2 puff de salbutamol
- PEF normal despus de una semana de tratamiento que incluye prednisona y de
administrar 2 puff de salbutamol
- Espirometra con alteracin obstructiva que se normaliza con 2 puff de salbutamol
- Sospecha fundad con PEF o espirometra normal que mejora sntomas con Broncodilatador

Cmo confirmar al paciente asmtico? Con espirometra, tendra que salir un ndice
VEF1/CVF disminuido , luego ese VEF 1 puede estar normal o disminuido dependiendo de la
severidad del cuadro, generalmente los asmticos no les sale la CVF disminuida (que indica el
grado de hiperinsuflacin), pero a la prueba post broncodilatador tienen una ganancia del VEF1
de un 12% o 250 ml en la CVF.

Clasificacin de la gravedad (sin tratamiento)

Esta es la clasificacin de un paciente que llega sin tratamiento, dependiendo de los sntomas
del despertar y del PEF (flujometra, Flujo espiratorio peak), dependiendo de esto los clasificamos
en nivel I, II, III, IV * (hay que aprendrselo).Dependiendo del nivel que salga, ud. va a indicar
algn frmaco u otro, generalmente la base como habamos dicho es el corticoide.

Y cuando el paciente vaya a control asmtico, ya diagnosticado con la prueba de los criterios y
espirometra (aprender criterios*) y ud. le pregunta por los criterios de control adecuado, que
son:
- Cmo anda en la vida diaria, en el trabajo, cuando hace aseo, ha tenido alguna
limitacin?
- Ha despertado por el asma, por disnea, tos, sibilancia, ahogo?, recordar que el paciente
asmtico tiene despertar nocturno (generalmente a las 3 4 de la maana), por el ciclo
circadiano, ya que aumenta el tono del msculo liso del bronquio, ya que aumenta el
sistema parasimptico y a esa hora 3-4 de la maana es el peak del predominio del
simptico.
- Ha tenido que ocupar su salbutamol de forma S.O.S? Cuntas veces a la semana? Cul
fue la circunstancia, que estaba haciendo? Recordemos que el salbutamol en un paciente
es de uso S.O.S, lo que significa que es rescate, cuando se siente con el pecho apretado o
se le aumentan los sntomas
- lo ha tenido que usar en las ltimas 2 semanas?
- ha visitado el servicio de urgencia desde el ltimo control hasta ahora por cuadros
respiratorios?
- Cmo ud. encuentra que est el control de su enfermedad?(percepcin).

Estas son preguntas para ver si el paciente asmtico est bien controlado o necesita alguna
modificacin. Si el paciente le responde que si ha tenido que usar salbutamol Qu tenemos
que hacer? *pregunta que surge en examen de grado*. El paciente responde que no se siente
bien con su enfermedad que usa 2 o 3 veces el salbutamol, tenemos que revisar la tcnica
inhalatoria, revisar la fecha de los frmacos, revisar si lo hace con aerocmara, revisar que
pasa en su casa que est provocando exacerbaciones, quizs alguien fuma dentro de la casa,
o quizs se calefacciona con estufa a lea, o quizs tiene un gato o una alfombra. Muchas
veces quizs nos toque en sala ERA visitas a domicilio para ver el contexto y lugar del
paciente.

Tratamiento de mantencin (preventivo-permanente)

Conducta practica- Tratamiento inicial o de ataque

Crisis de Asma

Cuando le d una crisis al paciente, tenemos que controlar 4 cosas: la disnea, la Frecuencia
respiratoria, la frecuencia cardiaca, el PEF (tomar un PEF durante la crisis) y estado de
conciencia. Cuando al paciente asmtico le d una crisis no va a pasar por el SOME, si no que
va a pasar directamente a la sala ERA, ya que es un paciente crnico y le conocemos su
historia hace aos.

Hay una controversia si tomar o no el PEF durante una crisis, ya que el paciente se siente
mal, hay que decidir
- para ver como llego
- para ver si despus de la hospitalizacin que le haga mejora o no mejora
- para que quede un registro y evaluar el grado y frecuencia de crisis
*dice que certamen va a ser con casos clnicos si su paciente llega con un PEF de ____, ect.

Si el paciente llega con una bradicardia, hipotenso, con un esfuerzo inspiratorio dbil, casi sin
ruidos respiratorios y adems compromiso de conciencia, ese paciente ud. No lo puede manejar
en sala, hay que enviarlo a servicio de urgencia de un hospital, ojo que los signos y sntomas de
disminucin son ms graves que los signos y sntomas de aumento.

Otras cosas a considerar: Condiciones especficas de alarma.

- Antecedentes de ventilacin mecnica o unidad de cuidados intensivos (UCI)
- Antecedentes de paro cardiorrespiratorio
- Hospitalizacin por asma en el ltimo ao
- Mala respuesta clnica-funcional a la terapia que se le estaba administrando
- Crisis durante das previos
Paciente que fue 2 ,3 o 4 veces a la sala mndelo al servicio de urgencia porque se tiene que
estudiar (ojo con eso).

Indicaciones Postcrisis
- Salbutamol 2 puff cada 4 a 6 horas, uno le puede indicar al paciente que los primeros 3
das cada 4 horas y los ltimos 3 los deja cada 6 horas y despus lo suspende, pero
dejndole un broncodilatador de efecto corto despus de una crisis
- Se le puede dar prednisona 0,5 mg/Kg por lo menos 5 das, no ms de 7 das. Recordar
que los corticoides adems de ser antiinflamatorio disminuye las defensas, el efecto
inmunolgico
- Beclometasona 250, 2 puff cada 8 horas
- Antibitico solo si se sospecha de infeccin bacteriana
- Revisar tcnica inhalatoria e indicar instrucciones para su uso correcto
- Control en 48 horas (2 das) si la crisis fue leve o moderada
- Si tuvo una obstruccin grave o ms crisis de cualquier gravedad en 30 das enviar a
especialista, los pacientes con ASMA y EPOC severo no se controlan en sala ERA, si no que
con broncopulmonar en hospital de alta complejidad.