Sunteți pe pagina 1din 46

UNIVERSITATEA

DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI


FACULTATEA DE MEDICIN







REZUMAT

TEZ DE DOCTORAT



PATOLOGIA UROLOGIC N OBSTETRIC





CONDUCTOR TIINIFIC,
PROF.DR. GHEORGHI COSTCHESCU





DOCTORAND,
Dr. IRINA NEGRU



Iai 2011
CUPRINS
Introducere ................................................................................................................1
CAPITOLUL I
MODIFICRILE APARATULUI URINAR N SARCIN..........................2
I.1. Modificri funcionale ...........................................................................2
I.2. Modificri morfologice..........................................................................3
I.2.1. Hidronefroza de sarcin.................................................................3

CAPITOLUL II
MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI...................................................8
II.1. Motivaia alegerii temei ........................................................................8
II.2. Material i metod ................................................................................8
II.3. Scopul i obiectivele lucrrii ................................................................9

CAPITOLUL III
STUDIUL PATOLOGIEI UROLOGICE N OBSTETRIC............10
III.1 Aspecte descriptive ale lotului de studiu ...........................................10
III.2. Aspecte clinice i paraclinice la internare.........................................13
III.3. Manifestri clinice ale pacientelor cu afeciunilor urologice n
sarcin .........................................................................................................23
III.4. Aspecte paraclinice la pacientele internate.......................................25
III.5. Patologia urologic n sarcin ...........................................................30

CAPITOLUL IV
HIDRONEFROZA N SARCIN..........................................................33

CAPITOLUL V
LITIAZA N SARCIN ..........................................................................45

CAPITOLUL VI
INFECIILE TRACTULUI URINAR N SARCIN.........................58

CAPITOLUL VII
TRATAMENTUL GENERAL AL AFECIUNILOR
UROLOGICE N SARCIN ..................................................................68

CONCLUZII GENERALE....................................................................................81
BIBLIOGRAFIE .....................................................................................................83
INTRODUCERE

Stadiul actual al cunoaterii reprezint o sintez a datelor din literatur


referitoare la subiectul studiat pentru a oferi o baz teoretic solid cercetrii
ntreprinse de mine. Scopul principal al studiilor efectuate a fost de a analiza o serie
de aspecte epidemiologice i profilactice n afeciunile urologice n sarcin, precum
i implicarea unor markeri biologici n tratamentul i evoluia cazurilor.
Diagnosticul bolilor urologice n sarcin comport particulariti care
impun att cunoaterea mecanismelor fiziopatologice ale afeciunilor respective ct
i o experien deosebit a urologului i ginecologului n evaluarea condiiilor
fiziologice din sarcin.
Investigatorul trebuie s i coordoneze eforturile diagnostice n condiiile
limitrii agresiunii investigaiilor radiologice i a evitrii, pe ct posibil, a tuturor
manevrelor endourologice care pot influena negativ evoluia sarcinii i viaa
mamei.
Toate aceste afeciuni, n ciuda tabloului clinic care prezint particulariti
sugestive pentru diagnostic, trebuie documentate i imagistic pentru a se stabili
soluiile terapeutice optime. Din acest motiv, am considerat util prezentarea unor
consideraii cu caracter general privind metodele de investigaie imagistic.
Colica nefretic la gravide constituie o provocare pentru urolog n
contextul n care evaluarea urologic a gravidelor nu este obligatorie. Dou sunt
dificultile majore cu care urologii se confrunt n aceste cazuri: n primul rnd
imposibilitatea efecturii investigaiilor imagistice cu raze X care s precizeze
sediul i tipul obstacolului iar pe de alt parte, n acelai context, efectuarea
cateterismului ureteral i inseria sondei ureterale autostatice se face n lipsa unui
control fluoroscopic adecvat. Practic, experiena urologului este decisiv n a stabili
intraoperator dac introducerea sondei ureterale este posibil, riscul unei perforaii
ureterale cu consecine grave impunnd efectuarea unei nefrostomii percutanate sub
ghidaj ecografic.

1
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

dezoxicorticosteron [11]
CAPITOLUL I estrogeni [12]
ACTH
prolactin
cortizon
MODIFICRILE FIZIOLOGICE GENERALE hormonul de cretere
hormonul placentar lactogen (Lindheimer, 1991).
DIN SARCIN Influena axei renin-angiotensin asupra homeostaziei sodiului este
mediat de metabolismul aldosteronului [13].
Consecina tuturor factorilor menionai asupra metabolismului sodiului o
n timpul sarcinii apar de asemeni modificri foarte importante la nivelul reprezint existena unei eliminri crescute n primele dou trimestre i a unei
aparatului urinar att funcionale ct i morfologice . uoare retenii saline n timpul trimestrului al treilea. Retenia hidric n timpul
I.1. Modificri funcionale sarcinii este ns proporional mai mare dect cea de sodiu determinnd scderea
Rata filtrrii glomerulare este crescut de obicei n sarcin cu aproximativ natremiei i, implicit hipotonicitate plasmatic [14].
30-50% [1] iar fluxul plasmatic renal este cu 60-80% mai mare [2], n special ntre I.2. Modificri morfologice
sptmnile 9-11 (Dafnis 1992), valorile normale ale ureei i creatininei serice fiind Volumul renal este crescut cu pn la 30% mai mult fa de cel normal
cu aproximativ 25% mai mici n timpul sarcinii. Aceste modificri se datoreaz datorit creterii fluxului plasmatic renal i suprafeei glomerulare sub influena
creterii debitului cardiac, scderii rezistenei vasculare i creterii nivelelor serice prolactinei i a efectului su asemntor hormonului de cretere [15].
de progesteron, aldosteron, dezoxicorticosteron, hormonului lactogen placentar i a Sistemul pielo-caliceal i ureterele se dilat semnificativ ncepnd chiar cu
gonadotrofinei corionice [3]. Creterea filtrrii glomerulare i a fluxului plasmatic primul trimestru. Cauzele acestei dilataii sunt att mecanice ct i hormonale.
renal determin creterea excreiei urinare de glucoz, aminoacizi, proteine, i Staza cauzat de dextro-rotaia uterului n cretere este principalul factor
vitamine [4, 5]. Tot datorit creterii hemodinamicii renale, medicaia administrat mecanic care conduce la ureterohidronefroza de sarcin i explic de ce aceasta
poate fi excretat rapid ceea ce impune, n unele cazuri, ajustarea dozelor. este mai frecvent pe dreapta ntr-un procent de aproximativ 86% din cazuri.
Glicozuria poate fi explicat att prin creterea ratei filtrrii glomerulare n acelai timp, creterea valorilor sanguine a estrogenilor, progesteronului
ct i prin scderea capacitii de reabsorbie tubular a glucozei. Valoarea crescut i prostaglandinelor produce dilataia cilor urinare superioare n absena
a glucozei n urin este un factor favorizant al infeciilor urinare n timpul sarcinii. obstruciei acestora n cursul sarcinii [16, 17].
Albuminuria poate fi prezent n sarcin, valoarea acesteia nedepind 250 I.2.1. Hidronefroza de sarcin
mg/24h (o valoare de peste 500 mg/zi fiind considerat patologic). De peste o sut de ani este cunoscut faptul c, n timpul sarcinii, calicele,
O alt modificare ce apare n sarcin este hipercalciuria secundar bazinetul i ureterul lombar sunt dilatate semnificativ la aproximativ 90% dintre
creterii ratei filtrrii glomerulare i, implicit, a filtrrii calciului, precum i creterii femeile gravide. Acest fenomen apare n sptmnile 6-10 i atinge un maximum
absorbiei intestinale a calciului prin existena unui nivel plasmatic crescut de ntre sptmnile 22-24 de sarcin. n jurul sptmnii a 40-a se observ o uoar
calcitriol [6, 7]. La acestea se adaug reabsorbia tubular sczut a calciului ceea reducere a gradului dilataiei pentru ca aceasta s dispar progresiv pn n primele
ce conduce la o dublare a concentraiei urinare a acestuia. Concomitent exist ns sptmni dup natere.
i o eliminare crescut de factori inhibitori ai cristalizrii: citrat, magneziu i Bazinetul i ureterul superior sunt dilatate, ureterul inferior mai jos de
glicozaminoglicani, ceea ce face ca sarcina s nu fie asociat unei frecvene mai strmtoarea pelvin are aspect normal, iar jonciunea uretero-vezical, care n mod
crescute a litiazei urinare [8]. normal este ngust, n timpul sarcinii are aspect de plnie larg. Aceste modificri
Creterea ratei filtrrii glomerulare produce de obicei pierderea zilnic a sunt mult mai evidente i mai frecvente pe partea dreapt dect pe stnga. Nu a
5000-10000 de mEq de sodiu (Lindheimer, 1991). Exist o serie de factori care putut fi stabilit o relaie cauzal ntre prezentaia i poziia ftului i dilataia
diminueaz aceast pierdere determinnd meninerea homeostaziei sodiului ureteral.
reprezentai de: Aceste modificri sunt mult mai pregnante la primipare i apar din ce n ce
reabsorbia tubular [9] mai puin evidente n cursul sarcinilor ulterioare. Dilataia fiziologic a cilor
aldosteron [10] urinare superioare este, de cele mai multe ori asimptomatic, dar capt o
importan deosebit atunci cnd se complic n special cu infecia urinar [18].
2 3
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Din acest motiv se justific eforturile de a identifica mecanismul de producere al demonstrat prezena distensiei pielo-ureterale n 63% din femeile cu dismenoree n
ureterohidronefrozei n sarcin. timpul ciclului menstrual [27], de asemeni s-a constatat prezena unei oarecare
Stabilirea etiologiei acestei dilataii a aparatului urinar superior la femeile dilataii la un numr semnificativ de femei care utilizeaz contraceptive orale [28]
gravide a provocat i produce nc numeroase controverse. Compresiunea precum i la cele tratate cu estrogeni i progesteron n post-menopauz.
ureterului la nivelul marginii bazinului osos (liniei nenumite) de ctre uterul gravid S-a observat c stimularea ovarian cu medicaie gonadotrofinic precum
este foarte bine documentat i, cu acest aspect, majoritatea autorilor sunt de acord. i administrarea de progestative orale poate determina dilataie ureteral acut [29].
Cu toate acestea i alte teorii sunt avute n vedere. nafara posibilului efect al O alt observaie care concluzioneaz c atonia ureteral indus hormonal
hormonilor asupra cilor excretorii, trebuiesc menionate i alte fenomene este principalul factor de dilataie a aparatului urinar superior i nu cel mecanic, o
obstructive i anume: dilataia venelor ovariene, arterelor iliace i chiar constituie dilataia mult mai redus sau chiar absent la femeile cu chisturi ovariene
compresiunea ureterului ntre uterul gravid i muchiul psoas. De asemeni, mari, care exercit o presiune chiar mai mare asupra ureterului dect uterul gravid
presiunea crescut din vezica urinar i existena, n unele cazuri a unui reflux [30].
vezico-ureteral este un alt factor care poate contribui la hidronefroza din sarcin. Dilataia ureteral a fost constatat la femeile care au fost transfuzate cu
n general, baza producerii dilataiei tractului urinar o reprezint rata snge provenind de la gravide [31]. n alt studiu s-a constatat c hormonul hipofizar
fluxului urinar comparativ cu rezistena ntlnit la nivelul cilor excretorii. Se tie posterior a accelerat dispariia hidronefrozei postpartum [32].
c n cursul sarcinii fluxul plasmatic renal i rata filtrrii glomerulare sunt crescute Smith [33] a fcut o observaie foarte interesant la o pacient cu rinichi
semnificativ. Depirea mecanismului de reabsorbie tubular poate determina o stng unic chirurgical la care s-a practicat o anastomoz uretero-sigmoidian
eliminare crescut de urin. Aceasta poate produce o oarecare dilataie chiar i n stng. Cnd pacienta a fost observat n cursul unei sarcini ulterioare s-a constatat
absena obstruciei, fapt ntlnit, de exemplu, n diabetul insipid dup ingestia existena unei hidronefroze tipice de sarcin care a diminuat progresiv
exagerat de lichide. postpartum, astfel nct urografia intravenoas efectuat la trei luni avea un aspect
Sistemul urinar i cel reproductiv au origine embriologic comun (sinusul normal. n acest caz poziia uretero-sigmoido-anastomozei face ca ureterul s nu
uro-genital) i este logic ca acestea s fie influenate de aceeai hormoni. mai fie supus compresiunii uterine i, astfel, factorul de obstrucie mecanic s nu
Modificrile induse de hormoni la nivelul tractului urinar sunt dovedite histologic. mai intervin n etiologia hidronefrozei.
Separaia fibrelor din straturile musculare determin o oarecare laxitate a acestora. Pentru a demonstra rolul modificrilor hormonale n sarcin, asupra cilor
Hofbauer [19] a demonstrat hiperplazia i hipertrofia ureterului intramural. Aceast excretoare au fost efectuate i o serie de experimente de laborator.
ngroare, considerat a fi parte component a modificrilor tisulare generalizate a Astfel, s-a constatat c activitatea ureterelor izolate de la animale este
cilor excretorii n sarcin, a fost interpretat ca o posibil cauz a dilataiei cilor inhibat de extrasul de corpus luteum i, n acelai timp, este stimulat de extrasul
urinare superioare. Totui, dei aceste modificri tisulare se produc cu adevrat, nu de foliculin din ovare.
pot explica de ce ureterul deasupra acestei hipertrofii, dar sub creasta iliac, nu este Urografiile intravenoase efectuate la iepuroaice gestante au artat o
dilatat. ntrziere n eliminarea substanei de contrast, efect care se constat i la iepuroaice
Ineficacitatea tratamentului medicamentos n colica nefretic la gravide a negestante dar care au fost transfuzate cu snge de iepuroaice gestante [34].
indus n eroare pe muli autori care au crezut c ureterul nu rspunde farmacologic. Cea mai interesant contribuie n stabilirea rolului factorului hormonal se
Totui s-a constatat c musculatura bazinetului i a ureterului, ca ntreaga bazeaz pe observaia c maimuele rhesus gravide prezint aceleai modificri ale
musculatur neted, rspunde la aciunea multor substane ca: histamine [20], tractului urinar superior ca i la om i c acestea apar chiar i n timpul unei sarcini
antihistamine [21], prostaglandine [22] i nicotin [23]. Dezechilibrele electrolitice tubare. Aceasta dovedete c placenta, efectund aceste modificri prin fluxul
pot afecta ureterul [24] i s-a demonstrat c statusul hormonal poate influena sanguin, devine organ cu secreie intern. Modificrile fiziologice din sarcin se
funcia ureteral [25]. menin un timp i dup extragerea ftului dac placenta rmne viabil [35].
n cursul sarcinii exist nivele crescute de estrogeni, progesteron i Wagener i Jenkins [36]. au demonstrat, la maimue, c dilataia tractului urinar se
gonadotrofine care pot influena intensitatea, frecvena contraciilor i tonusul menine, chiar dac ftul a fost extras, atta timp ct placenta rmne funcional n
musculaturii ureterale. uter.
S-a observat c ureterul prezint o diminuare a peristalticii chiar din n afar de observaiile fcute pe animale de experien, au fost realizate i
primul trimestru de sarcin care se accentueaz progresiv, pentru ca n trimestrul al unele studii pe femeile gravide prin introducerea unor catetere ureterale i
treilea s devin relativ atonic [26]. Influenele hormonale au fost considerate mult msurarea tonicitii la acest nivel. Traut i colaboratorii au fost primii care au
timp responsabile de diminuarea tonusului ureteral. Au fost studii care au utilizat un hidroforograf n 1937 demonstrnd atonia ureteral n sarcin. Totui,
4 5
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

studii mult mai documentate au fost realizate mai trziu de Kiil n 1957 care a stng, ceea ce nu poate fi explicat prin influena hormonal care ar aciona
ataat cateterele ureterale la un transductor standardizat de msurare a contraciilor, simetric bilateral.
demonstrnd existena unei peristaltici normale n sarcin. Aceast asimetrie ar putea fi explicat att prin diferenele anatomice ct
Sala i Rubi au demonstrat n 1967 c intensitatea, frecvena i tonusul i funcionale ntre cele dou pri. Din punct de vedere anatomic, ureterul drept, la
contraciilor ureterale n sarcin nu sufer modificri. De asemenea, creterea ncruciarea cu vasele iliace i ovariene ctre pelvis, face un unghi aproape drept.
tonusului ureteral, care apare la 15, 20 i 25 cm deasupra jonciunii uretero-vezicale Pe stnga acest unghi este mult mai larg iar traiectul su este aproape paralel cu
n cursul sarcinii, nu se constat i la 5 i 10 cm (inferior crestei iliace). vena ovarian. Pe de alt parte, vena ovarian dreapt care se vars n vena cav
Marchand a realizat un studiu pe 4 tipuri de paciente: inferioar, ncrucieaz oblic ureterul drept, n timp ce vena ovarian stng rmne
1. femei gravide paralel cu ureterul stng n timpul ascensiunii sale ctre vena renal stng.
2. paciente cu endometrioz tratate cu doze mari de progestative Totodat vena ovarian dreapt este format din mai multe ramuri care se unesc
3. paciente cu adenocarcinom de endometru, fr distensia cilor nainte de vrsarea n vena cav inferioar. Compresiunea exercitat de aceste vene,
urinare superioare, tratate cu doze mari de progestative precum i existena unei tunici fibroase format din esut conjunctiv care
4. paciente tratate cu doze mari de stilbestrol. nglobeaz att vena ovarian dreapt ct i ureterul pot explica dilataia mai
Dup introducerea de catetere ureterale i ataarea acestora la un frecvent la nivelul ureterului drept sindromul de ven ovarian.
transductor de presiune Sanborn a fcut nregistrri la diverse nivele n fiecare n alt studiu, Kaupila, examinnd ecografic 135 de paciente din punct de
ureter. La pacientele care nu erau gravide nu s-a notat nici o modificare n vedere al dilataiei pielo-caliceale corelate cu poziia placentei a constatat c
morfologia sau funcia ureteral, iar la cele gravide, dei unele prezentau dilataie dilataia ureterului drept a fost mai frecvent atunci cnd placenta era inserat n
ureteral, nu au putut fi identificate modificri funcionale, complexele contraciilor partea de jos sau de mijloc a uterului, iar dilataia ureterului stng este mai
ureterale fiind normale. frecvent cnd placenta este situat pe peretele posterior, fa de situaiile cnd este
O alt observaie care contrazice teoria hormonal a producerii fixat de peretele anterior. Aceste diferene au fost atribuite variaiilor de flux
hidronefrozei n sarcin const n aceea c eforturile de a o reproduce la femeile venos cauzate de localizarea placentei i, ca urmare, compresiunii ureterale de ctre
nafara sarcinii, prin administrare de estrogen, progesteron i gonadotrofin venele dilatate.
corionic, au euat. n explicarea asimetriei dilataiei ureterale n sarcin s-a presupus c
i alte observaii clinice sunt interesante. De exemplu, autopsia efectuat sigmoidul are rol protector al ureterului stng, interpunndu-se ntre acesta i
unui pacient decedat prin corioepiteliom testicular i care, la examenele biochimice bazinul osos i astfel mpiedicnd compresiunea i dilataia pe partea stng.
anterioare decesului, prezenta cantiti crescute de gonadotrofin corionic n urin, Aceast observaie a fost realizat de Baker i Lewis n 1935, care au emis i
nu s-a constatat nici o dilataie a tractului urinar, dei ureterul juxta-vezical era net ipoteza c dextrorotaia uterin se datoreaz sigmoidului. Aceste concepii au fost
hipertrofiat (comparabil cu modificarea produs hormonal n sarcin). ns contrazise de Smith n 1970 care a artat n studii pe cadavre c sigmoidul nu
n acelai timp, nu s-a constat prezena distensiei tractului urinar superior joac nici un rol n protejarea ureterului stng i c excizia acestuia nu modific cu
la pacientele cu mol hidatiform i nici la pacienii cu cancer de prostat care au nimic aspectul aparatului excretor n sarcin.
fost tratai cu estrogen.
Pe de alt parte, hidronefroza se poate produce i nafara sarcinii prin
compresiunea indus de tumorile ovariene gigante i chiar de ctre uterul
fibromatos [37].
Un alt factor care atest c obstrucia prevaleaz asupra mecanismului
hormonal l constituie observaia c exist o inciden net mai mare a hidronefrozei
atunci cnd ftul depete 2500g comparativ cu celelalte situaii [38].
Faptul c presiunea mecanic exercitat de uterul gravid este factorul
esenial de obstrucie a mai fost evideniat i de studii care, prin renogram
izotopic i urografie intravenoas, au dovedit c dilataia s-a remis parial prin
modificarea poziiei din cea culcat pe spate n decubit lateral [39].
Unul din cele mai pertinente argumente n favoarea obstruciei mecanice l
reprezint incidena preponderent a dilataiei pe partea dreapt comparativ cu cea
6 7
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

ce nsumeaz 165 cazuri provenite din Clinica de Urologie


CAPITOLUL II n sarcin diagnosticul bolilor urologice prezint particulariti ce impun
adeseori att cunoaterea mecanismelor fiziopatologice ct i o experien

deosebit a urologului i ginecologului n evaluarea condiiilor fiziologice din
sarcin [40].
MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI
II.3. SCOPUL I OBIECTIVELE LUCRRII
Abordarea corect a afeciunilor urologice n sarcin necesit o foarte
bun colaborare ntre obstetricieni, urologi, radiologi i anesteziti.
Tema de referin a lucrrii abordeaz dificultile diagnosticului clinic i Aceasta are ca efect final mbuntirea prognosticului i rezolvarea cu
paraclinic i tratamentului n afeciunilor urologice n sarcin. succes a eventualelor manifestri patologice ale aparatului urinar ce pot aprea pe
Abordarea unui subiect att de amplu este o idee seductoare innd cont parcursul perioadei de gestaie.
de aspectele ce implic gravele complicaii asupra produsului de concepie i al Codificarea riguroas a tipurilor de afeciuni urologice n sarcin
mamei i nu n ultimul rnd de problematica iscat de colaborarea mai multor Determinarea spectrului tehnicilor de diagnostic i tratament a
specialiti: urologie, obstetric, radiologie (imagistic), anestezie, neonatalogie. acestora
Procedee originale ce deriv din experiena clinicii de urologie
II.1. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI Evaluarea, codificarea riguroas a rezultatelor vitale i/sau
Datorit faptului c adresabilitatea ctre clinicile de urologie a pacientelor funcionale.
cu afeciuni urologice (colic nefretic, infecii urinare nalte) este n cretere se Colic renal n timpul sarcinii prezint o inciden relativ sczut, dar
impune standardizarea metodelor de diagnostic i tratament a acestor boli, cu prezena ei afecteaz starea gravidei, ducnd la spitalizare, investigaii invazive,
efecte benefice asupra evoluiei sarcinii, a prognosticului matern i fetal. tratament, i apariia efectelor adverse att asupra mamei ct i a ftului.
A. Cazuistica clinicii de urologie a Spitalului Clinic C.I.Parhon din Iai privind Dei n ultima perioad au aprut algoritmi standard documentai de
problema afeciunilor urologice n sarcin. management pentru nefrolitiaz, exist nc o anumit incertitudine cu privire la
Din aceast cazuistic, crescnd n ultimii 20 ani, rezult utilitatea abordrii modul cel mai bun de a diferenia nefrolitiaza de hidronefroza de sarcin.
acestei teme. Gestionarea colici renale la cazuri diagnosticate deja ca urmare a litiazei
B. Tratamentele de specialitate, articolele, comunicrile nu cuprind n mod au avut drept scop analiza retrospectiv a etiologiei n timpul sarcinii i ncercarea
exhaustiv posibilitile i limitele implicrii specialistului urolog lucru care de a prezenta caracteristici clinice i de laborator.
creeaz premisele dezvoltrii acestei teme abordate. A fost evaluat, de asemenea precizia relativ a investigaiei cu ultrasunete
Posibilitatea asocierii metodelor de diagnostic i tratament ce in strict i a urografiei intravenoase pentru un diagnostic corect, precum i de utilizare a
de specialitatea urologie cu metode de diagnostic i tratament diferitelor proceduri intervenionale. Avnd n vedere lipsa unui gold standard
obstetrical. recunoscut ca modalitate imagistic de diagnostic a afeciunilor urologice n
Adaptarea gravidei la modificrile hemodinamice renale i endocrine n sarcin, datele nu pot permite concluzii definitive dar acord un sprijin solid pentru
timpul sarcinii avnd la baz o afeciune renal cronic conduc la crearea unui observaii i constatri ulterioare. S-a urmrit o abordare eficient ce poate fi pus
mediu suboptimal pentru dezvoltarea fetal i creterea riscului de complicaii n aplicare pentru diagnosticarea i gestionarea afeciunilor urologice n sarcin.
obstetricale, cum ar fi pre-eclampsie, prematuritate, restricie de cretere Prezentarea valorilor testelor de laborator i a semnelor i simptomelor
intrauterin (IUGR). La rndul su, afectarea renal matern are consecine sunt n general nefolositoare dac problema este cauzat de prezena calculilor.
importante prin apariia infeciilor urinare, hipertensiunii gestaionale i alterarea Cu toate acestea, prezena colicilor pe partea stng indic o posibil
hemodinamic a gravidei. litiaz, iar prezena pe dreapta indic foarte probabil o hidronefroz i colici
cauzate prin compresie uterin. Ecografia Doppler prezint o abilitate crescut de a
II.2. MATERIAL I METOD evidenia caracteristici asociate, cum ar fi o obstrucie major.
n lucrarea de fa materialul este reprezentat de cazuistica clinicii de S-a urmrit evaluarea stentrii ureterale i eventual a ureteroscopiei ce
urologie a Spitalului Clinic C.I.Parhon Iai printr-un studiu: sunt intervenii sigure i eficiente pe parcursul tuturor etapelor sarcinii.
retrospectiv i prospectiv pe o durat 5 ani (2005-2009)

8 9
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

numrul total de cazuri diagnosticate n acest interval. n anul 2009 ponderea


CAPITOLUL III cazurilor crete la 19.25%. Adresarea pacientelor ctre Clinica Urologic Iai s-a
efectuat doar n urgen astfel: 129 paciente direct de la domiciliu transportate sau

nu de salvare, 36 paciente dirijate din seciile de ginecologie-obstetric.

Modul de adresare
STUDIUL CLINICOSTATISTIC AL AFECIUNILOR
Paciente dirijate
din seciile de
obstetric-
ginecologie

UROLOGICE N SARCIN 21.8%

Paciente venite
de la domiciliu
(cu/fr salvare)

78.2%
Afeciunile urologice n sarcin constituie unul din capitolele cele mai
dificile ale patologiei urologice i foarte important n patologia obstetrical.
n clinica de urologie a Spitalului Clinic C.I.Parhon Iai, ntr-un interval Paciente venite de la domiciliu (cu/fr salvare)

de 10 ani (2000-2009) au fost diagnosticate i tratate un numr de 304 cazuri de Paciente dirijate din seciile de obstetric-ginecologie

afeciuni urologice n sarcin. Fig.4. Distribuia cazurilor n funcie de modul de adresare


Dintre acestea, 165 de cazuri au fost diagnosticate i ngrijite n serviciul de
urologie n perioada 2005-2009 i, dintre acestea 36 cazuri i n serviciul de Vrsta n lotul de studiu
obstetric. Analiza vrstei pacientelor cu afeciuni urologice n sarcin evideniaz o
frecven ridicat a cazurilor cu vrste cuprinse n intervalul 25-30 ani (35.76%),
III.1 Aspecte descriptive ale lotului de studiu frecvene comparabile sunt prezentate i de categoriile cu vrst apropiat acestui
Lotul de studiu a cuprins un numr de 165 cazuri cu afeciuni urologice n interval (15-20ani 15.15%, 30-35 ani 16.97%, 20-25 ani 25.45%). O frecven
sarcin. Nu au fost incluse n studiu gravidele cu cistit care au beneficiat de mai mic a afeciunilor urologice n sarcin se regsete la cazurile cu vrste peste
tratament ambulatoriu sau au fost tratate n clinicile obstetricale. 35 ani. Am constat frecvena mai mare a afeciunilor urologice la grupa 25-30ani,
Repartiia anual a cazurilor cu afeciuni urologice n sarcin n perioada aceasta corespunznd perioadei de maxim fertilitate.
studiat este prezentat n studiul urmtor. Se poate aprecia faptul c 75% din cazuri au vrsta mai mic de 27 ani
Studiul prospectiv al pacientelor gravide care s-au adresat n urgen (Q75=27). Vrsta minim a fost de 17 ani iar cea maxim de 42 ani. Valoarea
Clinicii Urologice Iai a devenit o necesitate datorit creterii continue a medie calculat a fost de 26.95.44SD.
adresabilitii.
Varsta pacientelor vrst <=20

AFECIUNI UROLOGICE N SARCIN 20< vrst <=30

61.21% 30< vrst <=40


30% 2005 2006 2007 2008 2009
vrst >=45
25% 28.57%
21.74%
20%
15% 19.88%
19.25% 15.15% 23.03%
10%
5% 13.04% 0.61%
vrst <=20
0% 20< vrst <=30
2005 30< vrst <=40
2006 vrst >=45
2007
2008
2009
Fig.7. Distribuia cazurilor n funcie de vrsta pacientelor
Fig.3. Distribuia cazurilor n funcie de anul intrrii n studiu
n perioada analizat se remarc o scdere treptat a incidenei cazurilor n lotul de studiu o frecvena mare a cazurilor a fost ntlnit pentru grupa
care n anul 2005 era de 28.57% iar n anul 2008 ajungndu-se la 13.04% din de vrst 20-30ani 61.2%, A fost prezent n lotul de studiu 1 caz cu vrst peste
45 ani.
10 11
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Vrsta sarcinii. Se remarc o frecven mare a cazurilor n trimestrul II Din datele statistice rezult c incidena afeciunilor urologice n
i III de sarcin, identificndu-se un numr foarte mic de gravide n primul timpul sarcinii este semnificativ mai mare la primipare (35.15%) fa de
trimestru de sarcin (9.09%). celelalte categorii de gravide luate n studiu.
Varsta sarcinii
Repartiia cazurilor n funcie de mediul de provenien
Mediul de provenien al pacientelor a evideniat o omogenitate a celor
provenite din mediul rural (49.7%) i urban (50.3%), aspect ce indic faptul c
Trimestrul III
40.00% adresabilitatea acestor cazuri nu este influenat de mediul de provenien al
gravidei. Din datele prezentate rezult faptul c mediul de provenien nu
Trimestrul II
50.91% influeneaz semnificativ complicaiile urologice n timpul sarcinii.
Motivul adresrii
Trimestrul I
9.09%
Motivul general al internrii a fost prezena durerilor lombare cu caracter
colicativ acesta fiind identificat n 161 cazuri (97.58%). Absena durerilor lombare
0% 20% 40% 60%
a fost foarte rar ntlnit n doar 4 cazuri (2.42%).
Fig.8. Distribuia cazurilor n funcie de vrsta sarcinii

n funcie de vrsta sarcinii se remarc faptul c frecvena cea mai mare o


prezint cazurile cu VG (vrst de gestaie) ntre 15-30sptmni, valoare medie
fiind de 22.357.22spt. cu minime de 4 i maxime de 39 sptmni. Valorile
vrstei sarcinii din lotul analizat prezint o distribuie omogen. Cazurile ce
prezentau sarcin n trimestru II au prezentat frecvena cea mai mare (50.91%).
Analiza intervalelor cuartilice evideniaz faptul c 75% dintre gravide prezentau
n momentul diagnosticului sarcina mai mic de 28 sptmni, n timp de 25%
prezentau peste 28 sptmni vrst de gestaie. Rezultatele privind vrsta de
gestaia a gravidei cu afectare urologic concord cu valorile raportate de literatura
de specialitate [41]. Fig.12. Repartiia cazurilor n funcie de prezena durerilor lombare
Repartiia cazurilor n funcie de numrul sarcinilor n antecedente
Numrul de sarcini prezint o distribuie omogen, frecvena maxim este III.2. Aspecte clinice i paraclinice la internare
regsit pentru cazurile cu 1 sau 2 sarcini, acestea reprezentnd 69.09%. Gravidele DIAGNOSTIC LA INTERNARE
aflate la a 3-a sarcin au reprezentat 30.91% din lotul de studiu. Schimbri profunde la nivelul tractului genito-urinar afecteaz gravida n
Histogram: Numarul sarcinilor timpul sarcinii normale. Gestionarea situaiilor de urgen urologice n timpul
Kolmogorov-Smirnov d=.24212, p<.01 ; Lilliefors p<.01
Expected Normal
sarcinii rmne o provocare, deoarece semnele clinice sunt instrumente subtile de
70
diagnosticare iar opiunile de tratament sunt limitate.
60 58
56 Prezentri cu manifestri mai blnde ale infecie tractului urinar,
50 urolitiazei, sau hematuriei, pot progresa spre adevrate urgene medicale cu
rezultate devastatoare pentru mam i ft n cazul n care nu sunt diagnosticate i
No. of obs.

40

29
tratate prompt. Etiologia, manifestarea clinic i gestionarea situaiilor de urgen
30
urologice n timpul sarcinii sunt prezentate pe larg n acest studiu.
20
15 Din totalul pacientelor luate n studiu 165 cazuri un numr de 4
10
4
(2.42%) au prezentat un episod litiazic documentat n antecedente, n timp ce un
3
0 numr de 14 paciente au declarat eliminarea spontan de calculi fr a fi
sarcini 1 2 3 4 5 6

numarul sarcinilor <= Category Boundary


diagnosticate i/sau tratate.
Fig.10. Histograma cazurilor n funcie de numrul de sarcini
12 13
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

ASPECTE CLINICE I PARACLINICE LA INTERNARE


Aspectele clinice la internare au fost reprezentate n cea mai mare parte de
dureri lombare mbrcnd i aspect colicativ la 161 cazuri (97.58%) i
ureterohidronefroz regsit la 147 din cazuri (89.09%). Febra i frisoanele au fost
de asemenea ntlnite la un numr mare de cazuri n lotul de studiu (55.76% din
cazuri).

Fig.13. Distribuia cazurilor n funcie de diagnosticul pacientelor

Diagnosticul pacientelor la internare a fost de ureterohidronefroz n


52.12% din cazuri, ureterohridronefroz infectat n 26.67% din cazuri, pielonefrit
acut la 15.15% dintre gravide. Mai puin frecvente au fost cazurile diagnosticate
cu calcul utereral lombar (CUL-3.03%), calcul ureteral pelvin (CUP-3.03%).
Fig.15. Repartiia cazurilor n funcie de aspectele clinice i de laborator la
ANTECEDENTE UROLOGICE ALE GRAVIDEI internare
Antecedentele urologice la gravidele din lotul studiat au fost cel mai
frecvent reprezentate de eliminarea spontan de calculi (8.48%) i episodul litiazic Aspectele clinice la internare au prezentat o corelaie semnificativ cu
documentat radiologic n antecedente (2.42%). vrsta sarcinii, concluzie demonstrat de rezultate testului de corelaie multipl
Cel mai frecvent gravidele nu au prezentat antecedente urologice (89.09%) Cu alte cuvinte vrsta sarcinii influeneaz semnificativ aspectul clinic al
aspect ce demonstreaz c sarcina duce la evidenierea aspectelor urologice afeciunilor urologice n sarcin. Pentru a evidenia aspecte clinice i de laborator
patologice care pn n acel moment erau silenioase. cele mai relevante n funcie de vrsta de gestaie a gravidei s-a recurs la analiza
multivariat.
Analiza de regresie multipl este o metod pentru a vizualiza explicaia
fenomenelor i predicie a evenimentelor viitoare. Astfel, prin aplicarea acestor
tehnici putem realiza, n cazul nostru, profilul gravidei cu afectare urologic avnd
n vedere parametrii analizai n studiul de fa aspectele clinice i de laborator la
internare [42, 43].
Corelaia multipl este utilizat pentru a studia asocierea dintre dou seturi
de variabile: primul set {X1, X2,...} conine variabilele predictor (numite si
independente sau explicative), celalalt set {Y1,Y2,...} conine variabilele
rspuns (numite si dependente). Asocierea dintre cele doua seturi este descrisa
prin formulele liniare. Dac aceasta formula este suficient de buna, ea va putea fi
folosit pentru a prezice valorile yj ale variabilelor Yj odat ce sunt cunoscute
valorile xk ale variabilelor independente Xk .Yj =bj0 +bjk Xk (n care bj0,bjk sunt
Fig.14. Distribuia cazurilor n funcie de antecedente parametrii de regresie) [44].

14 15
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Parametrii de regresie ce apar n formula de mai sus sunt estimai Pareto Chart of t-Values for Coefficients; df=157

lund n considerare datele de antrenament cunoscute (prezena colicelor nefretice, Variable: Varsta sarcinii
Sigma-restricted parameterization
piurie macro-i microscopic, febr, frison, fenomene vezicale,
ureterohidronefroz, leucocitoz). Trimestrul 19.1051

Primul obiectiv al metodei regresiei liniare multiple l constituie obinerea Colici nefretice
5.6786
5.6786
unui hiperplan care se potrivete optimal norului de puncte format de datele de
3.4029
antrenament (prezena colicelor nefritice, piurie macro-i microscopic, febr, Febra Frison 3.4029

frison, fenomene vezicale, ureterohidronefroz, leucocitoz); acest scop este atins leucocitoza
2.3663
2.3663
prin calcularea estimatiilor 0, k pentru parametrii b0,bk . Formula de calcul este: 0.9292
Ureterohidronefroza 0.9292
Y = 0 + k Xk, n care 0 este numit interceptul, iar k sunt numii coeficienii
pariali de regresie. Fenomene vezicale
0.5953
0.5953

Rezultatele analizei multivariate indic factorii predictivi ai profilului Piurie


0.0014
gravidei cu afectare urologic i vrsta de gestaie. macro/microscopica

Analiza profilului s-a realizat n raport cu: p=.05

prezena colicelor nefretice, piurie macro- i microscopic, febr, t-Value (for Coefficient;Absolute Value)

frison, fenomene vezicale, ureterohidronefroz, leucocitoz Fig.16. Valorile statisticii t n corelaia multipl a vrstei sarcinii vs.
i a fost realizat utiliznd metode de analiz multivariat. aspectele clinice la internare
n acest studiu s-au luat n discuie rezultatele corelaiei multiple avndu-
se n vedere modificrile profilului la internare a gravidei cu afectare urologic. Parametrii prezentai anterior prezint o corelaie semnificativ cu
Valoarea nesemnificativ a nivelului de semnificaie (p) calculat n cazul variabilei aspectele clinice i de laborator la internare a gravidei, aspect ce permite definirea
intercept indic faptul c pe lng factorii luai n studiu nu mai sunt i ali factori profilului pe baza coeficienilor pariali de corelaie. Valoarea coeficientului de
predictivi n determinarea profilului urmrit. determinare R2 (R2=0.3874, p<<0.00, 95%CI) apreciaz faptul c 38.74% dintre
paciente respect acest profil, aspect foarte important n analiza multivariat.
Tabelul 18. Corelaia multipl a vrstei sarcinii vs. aspectele clinice la internare
Corelaia multipl Valoare estimat Localizarea durerilor lombare
Coeficient de corelaie multipl 0.622463 Durerile lombare au fost localizate n special pe partea dreapt, la 43.64%
Multiple R2 0.38746 dintre gravide localizndu-se la acest nivel, n timp ce bilateral au fost ntlnite la
F 8.486827
p (95%CI) 0.004080
18.79%. Localizarea pe partea stng a fost semnalat la 35.15% din cazuri.
Std.Err. of Estimate 0.150864

Coeficient de p
Corelaie parial corelaie t 95% interval
(Beta) de confiden
Intercept 0.61607 0.540818
Trimestrul sarcinii 0.741629 4.16561 0.000132
Colici nefretice 0.799004 3.79444 0.000423
Piurie microscopic 0.122716 0.69156 0.492618
Febra, frison 0.661120 3.29455 0.001879
Fenomene vezicale 0.075457 0.05862 0.953506
Ureterohidronefroz 0.655055 2.25394 0.028903
Leucocitoz 0.623525 2.09030 0.032026
Fig.17. Localizarea durerile lombare n lotul de studiu

16 17
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Corelarea aspectelor clinice la internare vs. trimestrul de sarcin


1. Dureri lombare
Analiza frecvenei durerilor lombare a gravidei n funcie de trimestrul de
sarcin a evideniat o frecven foarte mic n primul trimestru de sarcin (9.32%).
Frecvena maxim a fost nregistrat i trimestru II de sarcin (52.1%) n timp ce n
trimestru III se menine o inciden crescut (38.51%).
Durerile lombare au fost prezente la 97.58% n gravidele lotului de studiu.
Analiza corelaional utiliznd teste neparametrice a demonstrat asocierea
dintre prezena durerilor lombare i trimestrul de sarcin prin valoarea mare a
coeficientului de corelaie neparametric i valoarea mic a nivelului de
semnificaie al testului. n estimrile statistice s-a avut n vedere un interval de Fig.19. Aspecte clinice la internare piuria macroscopic vs. trimestrul de sarcin
confiden de 95% (interval de ncredere).
3. Febr, frisoane
Prezena febrei i frisoanelor a fost evaluat n funcie de trimestrul de
sarcin al gravidei. Aceasta a fost prezent n special la cazurile n trimestrul III de
sarcin (46.7%) i mai puin frecvent n trimestrul I de sarcin.
Analiza a urmrit prezentarea rezultatelor corelaionale ntre prezena
febrei sau a frisoanelor i trimestrul de sarcin al gravidei.

Fig.18. Aspecte clinice la internare - durerile lombare vs. trimestrul de sarcin

Colica nefritic la internare a fost semnalat n special la pacientele aflate


n trimestrul II de sarcin (52.17%), rezultatele demonstrnd o corelaie
semnificativ ntre vrsta sarcinii i frecvena durerilor lombare (2=6.14, p=0.036,
95%CI). Rezultatele studiului sunt n concordan cu datele din literatur
Fig.20. Aspecte clinice la internare febra i frisonul vs. trimestrul de sarcin
2. Piurie macro- i microscopic
Piuria microscopic a fost identificat la 83 cazuri dintre acestea 53.01% Prezena febrei i a frisonului a fost semnalat n special la pacientele cu
era gravide n trimestru II de sarcin. Mai puin frecvent a fost piuria macro- sarcina n trimestrul III (4 6.74%) i II (41.3%). Pacientele n trimestrul I de sarcin
/microscopic la gravidele din trimestru I de sarcin (10.84%). Comparnd prezentau febr i frisoane n proporie de 11.96%. Acest aspect s-a corelat
frecvena cazurilor n funcie de trimestrul sarcinii i prezena piuriei macro- sau semnificativ cu trimestrul de sarcin al pacientei (2=8.007, r=-0.695, p=0.0221,
microscopice se ajunge la concluzia potrivit creia frecvenele sunt asemntoare. 95%CI). Aceasta poate fi explicat prin creterea progresiv a stazei urinare care
favorizeaz infecia tractului urinar superior.
Piuria macroscopic a fost ntlnit n special n trimestrul II i III de
sarcin ns prezena acesteia nu s-a asociat semnificativ cu trimestrul de sarcin 4. Fenomenele vezicale (polakiuria, miciunea dureroas)
(2=1.32, r=0.08, p=0.514, 95%CI). Fenomenele vezicale prezint o distribuie asemntoare n cele dou
grupe de paciente (fenomene vezicale prezente/absente), aspect evideniat n tabelul
urmtor.
18 19
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

cursul unei sarcini normale. n plus, este tiut faptul c n timpul sarcinii se evit
efectuarea urografiei intravenoase sau a tomografiei computerizate (CT).

Fig.21. Aspecte clinice la internare fenomene vezicale vs. trimestrul de sarcin


Fig.22 Aspecte clinice la internare ureterohidronefroza vs. trimestrul de sarcin
Prezena fenomenelor vezicale nu s-a corelat semnificativ cu trimestrul
sarcinii n cazul gravidelor din lotul studiat. Acest aspect s-a evideniat prin Ureterohidronefroza a fost prezent frecvent n trimestrul II (51.02%) i
frecventele comparabile a cazurilor ce prezint fenomene vezicale cu cele ce nu III (41.50%) de sarcin aspecte ce demonstreaz asocierea semnificativ ntre
prezint fenomene vezicale (2=1.31, r=0.078, p=0.518, 95%CI). ureterohidronefroz i vrsta de gestaie (2=1.31, r=0.078, p=0.518, 95%CI).
Dei gravidele sntoase prezint palakiurie progresiv ctre trimestrul al
III-lea, afectarea urologic face ca prezena fenomenelor vezicale s se manifeste 6. Leucocitoza (leucocite peste 10.000/mm3)
intens i n primele dou trimestre de sarcin. Leucograma a prezentat modificri semnificative (numr de leucocite
peste 10000/mm3) doar n 47 de cazuri (28.48%). Importana leucocitozei ca
5. Ureterohidronefroz element decizional n urgentarea interveniei este, potrivit statisticii noastre, pus
Ureterohidronefroza este prezent la gravidele lotului studiat n special n sub un semn de ntrebare amnarea instituirii drenajului doar pentru faptul c
semestrul II i III de sarcin n concordan cu datele raportate i n literatura de leucograma este n limite normale poate fi o eroare.
specialitate.
Hidronefroza apare frecvent odat cu modificrile fiziologice n timpul
sarcinii. Procesul poate ncepe nc din a asea sptmn de sarcin iar 90% dintre
femei vor avea un episod de hidronefroz pn n sptmna a 28 de sarcin [45,
46]. Mecanismul este neclar, dar poate fi rezultatul unei combinaii de presiune
asupra ureterelor i relaxare a musculaturii netede secundare schimbrilor
hormonale din timpul sarcinii. Este mai frecvent ntlnit pe dreapta, probabil din
cauza rotaiei uterului i colonului sigmoid [47]. n cele mai multe sarcini, aceste
modificri rmn asimptomatice i nu provoac complicaii. Ele sunt denumite,
prin urmare, modificri fiziologice. Este necesar un examen urologic n cazul
hidronefrozei cauzate de staz urinar, care predispune la infecii ale tractului
urinar (ITU) i pielonefrit ca o complicaie a bacteriuriei i urolitiazei [48, 49].
Aceste complicaii au fost asociate cu avortul spontan, hipertensiune arterial,
prematuritate i ntrziere n creterea uterin. Deseori este dificil de diagnosticat Fig.23 Leucograma n lotul de studiu
obstrucia patologic, n special din cauza calculilor ureterali, deoarece simptome
cum ar fi greaa, vrsturile, durerile de spate i disuria, pot fi prezente n timpul

20 21
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Se remarc faptul c majoritatea aspectelor clinice la internare au o


pondere ridicat pentru pacientele la care sarcina este n trimestrul II sau III. Cele
mai frecvente au fost piuria microscopic n trimestrul II de sarcin (53.01%),
durerile lombare n trimestrul II de sarcin (52.17%) i leucocitoza n trimestrul III
de sarcin (55.32%). Aceste rezultate confirm corelaia semnificativ (2=36.38,
r=0.657, p=0.0017, 95%CI) ntre aspectele clinice la internare i trimestrul al II-lea
de sarcin.

III.3. Manifestri clinice ale pacientelor cu afeciuni urologice n


sarcin internate n Clinica Urologic Iai
Tabloul clinic al afeciunilor urologice n timpul sarcinii este asemntor
cu manifestrile acestor boli i la celelalte categorii de pacieni, diferene pot apare
n evoluia i complicaiile acestora prin efectele att asupra mamei ct i a ftului
Afeciuni urologice care pot surveni n timpul sarcinii sunt hidronefroza
acut de sarcin, infeciile, litiaza urinar i insuficiena renal iar tabloul clinic al
Fig.24 Aspecte clinice la internare leucocitoza vs. trimestrul de sarcin acestor manifestri este dominat de durere, stare septic sau manifestri legate de
alterarea funciei renale. n general tratamentul medical al acestor simptome se
Leucocitoza s-a regsit n lotul de studiu n special la pacientele n bazeaz n principal pe administrarea de antiinflamatoare, antialgice i antibiotice
trimestrul II i III de sarcin. Astfel, 55.32% din pacientele cu leucocitoz sunt n i, de aceea am considerat util s fac o prezentare pe scurt a datelor din literatur
trimestrul III de sarcin i doar 10.64% sunt n trimestrul I. referitoare la utilizarea i potenialul risc al acestor medicamente n sarcin.
Creterea semnificativ a frecvenei cazurilor cu leucocitoz la gravide Calculii ureterali n timpul sarcinii prezint nu numai o provocare de
odat cu creterea trimestrului de sarcin poate fi motivat pe de o parte de sarcin diagnostic, dar, de asemenea, un management dilem. Unele studii prezint o
iar pe de alt parte se poate datora prezenei mai frecvente a complicaiilor inciden a urolitiazei simptomatice n timpul sarcinii de 0,35% ce au loc in n
infecioase n trimestrul al III-lea de sarcin. special n al III-lea trimestru de sarcin (55.5%) [50]. Managementul conservator n
perioada sarcinii poate avea succes la pn la 61% dintre paciente, urmnd ca apoi
acestea s beneficieze de tratament definitiv.
Incidena raportat n cazul nefrolitiazei simptomatice n timpul sarcinii
variaz foarte mult de la 1 la 244 sarcini la 1 la 1240 sarcini (Lewis, 2003).
Apariia urolitiazei n timpul sarcinii prezint un risc nu numai pentru mama, dar i
pentru ft i poate fi un factor care contribuie la natere prematur.
Diagnosticul n timpul sarcinii este dificil de stabilit n primul rnd din
cauza limitrilor privind utilizarea de raze X i hidronefrozei fiziologice din timpul
sarcinii [51]. n cazurile n care se impune tratamentul invaziv se poate utiliza
stent-ul dublu-J sau nefrostomia percutanat acestea reprezentnd tehnicile mai
puin invazive pentru drenaj urinar. Inseria unui cateter dublu-J poate fi realizat
sub control pn la sfritul termenului de sarcin. Nefrostomia percutanat poate
fi, de asemenea, realizat cu anestezie local sub ghidaj ecografic, realiznd un
drenaj extern, fr iritarea vezicii urinare.
Din totalul pacientelor (165 cazuri) internate 58 (35.15%) au prezentat
colici nefretice subintrante cu hiperleucocitoz iar 95 (57.58%) au avut colici
nefretice nsoite de sindrom febril.
Fig.25. Repartiia cazurilor n funcie de aspectele clinice i de laborator la
internare

22 23
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Funcia renal a fost normal n 160 cazuri (96.97%), alterarea acesteia antalgic, n colica din hidronefroza de sarcin durerea se amelioreaz sau chiar
constatndu-se doar n 5 cazuri (3.03%), prin stare septic n 3 cazuri (1.82%) i dispare dac gravida este culcat pe partea opus celei dureroase.
ureterohidronefroz infectat pe rinichi unic congenital n dou cazuri (1.21%). n situaii rare, n care obstrucia este bilateral, colica se nsoete i de
oligurie sau chiar anurie. Aceste fenomene urinare pot fi nsoite de manifestri
digestive determinate reflex i anume grea, vrsturi sau ileus dinamic.
n absena infeciei, temperatura este normal i urina limpede. Dac, n
schimb urina aflat n staz este infectat apar febr i frisoane iar urina este
tulbure sau hemato-piuric.
Examenul clinic poate evidenia un grad de nefromegalie constatat prin
palparea bimanual a rinichiului dureros.
n timpul sarcinii, urolitiaza simptomatic, asociat cu obstrucie ureteral
i infecia tractului urinar superior constituie o mare urgen urologic ce poate
determina formarea de abcese perirenale, urosepsis sau chiar moartea pacientei. De
asemeni, prezena calculilor urinari poate determina ruperea precoce a
membranelor i natere prematur ntr-un procent variind ntre 2.9% i 7%,
prezentnd un grad ridicat de risc asupra ftului.
Aceste motive conduc la concluzia c, dei urolitiaza este o afeciune
relativ rar n timpul sarcinii, abordarea sa corect necesit o foarte bun colaborare
Fig.26. Repartiia cazurilor n funcie de manifestrile clinice ntre obstetricieni, urologi, radiologi i anesteziti.
Manifestarea clinic cu durere lombar specific sau instalarea brusc a
anuriei i ecografia renal, ce evidenia dilataia important a cilor excretorii,
realizeaz cu relativ uurin stabilirea diagnosticului corect, esenial pentru
aplicarea de urgen a tratamentului adecvat.
Colica nefretic n timpul sarcinii poate fi determinat att de hidronefroza
acut de sarcin ct i de obstrucia intrinsec determinat de un calcul n calea
excretorie. Diagnosticul diferenial nu poate fi realizat dect atunci cnd ecografia
evideniaz n mod direct prezena unui calcul n jonciunea pielo-ureteral sau pe
prima poriune a ureterului lombar. Indiferent de cauz, durerea colicativ renal
trebuie tratat n urgen.

III.4. Aspecte paraclinice la pacientele internate


Hemoleucogram
Leucograma evideniaz existena n unele cazuri a unei leucocitoze cu
neutrofilie. Deoarece n cursul sarcinii exist o leucocitoz fiziologic, se consider
Fig.27. Manifestrile clinice gravide n lotul studiat semnificative numai situaiile n care numrul de leucocite depete cifra de
10.000 mmc. Au existat cazuri n care s-a semnalat prezena unei leucopenii.
Colica nefretic este cea mai frecvent form de manifestare a Aceast ultim categorie pune probleme terapeutice serioase deoarece capacitatea
hidronefrozei acute n sarcin i apare n majoritatea cazurilor pe partea dreapt. De de aprare a organismului matern poate fi deficitar.
cele mai multe ori, aceasta debuteaz ca o durere paroxistic n regiunea lombar n cazurile prezentate n urgen leucograma a prezentat modificri
cu iradiere abdominal antero-inferioar descendent ctre flancul i fosa iliac de semnificative doar n 36 de cazuri (21.82%). Importana leucocitozei ca element
partea respectiv, hipogastru, organele genitale externe i faa intern a coapsei. decizional n urgentarea interveniei este, potrivit statisticii noastre, pus sub un
Spre deosebire de colica din litiaz n care pacienta nu-i poate gsi o poziie semn de ntrebare amnarea instituirii drenajului doar pentru faptul c
leucograma este n limite normale poate fi o eroare, tiut fiind faptul c n starea
24 25
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

septic cu germenii gram negativi poat s apar o scdere semnificativ a


leucocitelor.
Evaluarea indicatorilor statistici pentru rezultatul hemoleucogramei
evideniaz o valoare medie n lotul de studiu de 22.35x103mm3 cu valori maxime
de 39 x103mm3 i minime de 4 x103mm3. 50% din cazurile lotului studiat au avut
valori de peste 2 x103mm3.
Categ. Box & Whisker Plot: GA x10 3mm 3
globule A: F(5,159) = 3.9408, p = 0.02905;
Kruskal-Wallis-H(5,165) = 3.9192, p = 0.5611
30

28

26
21.5
24

22
GA x10 3mm3

20
15.5
18
14.6 14.1 14.1 Fig.31. Repartiia cazurilor n funcie de rezultatul uroculturi
16 13.6

14
Tabelul urmtor prezint succint situaia gravidelor cu urocultur pozitiv.
12
Cel mai frecvent rezultatul sumarului de urin a evideniat prezena leucocitelor
10
Mean (51.52%) i a nitriilor (44.85%). Hematii au fost semnalate doar la 4.85% din
8
PN UHN UHN INF C. Vez CUL CUP
MeanSE
MeanSD
cazuri, iar flora a fost identificat la 3.03% din gravidele lotului studiat.
DIAGNOSTIC

Fig.29. Valorile medii ale globulelor albe n lotul de studiu vs. diagnostic la
internare

Agenii patogeni ai infeciei urinare


Bacilii gram-negativi, dintre care, de departe cel mai frecvent ntlnit este
Escherichia coli ce determin aproximativ 80-90% din infeciile urinare.
Ali bacili gram-negativi responsabili de infeciile tractului urinar sunt
reprezentai de Proteus vulgaris i mirabilis (1.8%), Klebsiella pneumoniae (0.9%),
Pseudomonas aeruginosa i Serratia, acestea din urm neregsindu-se n lotul de
studiu. Acetia conin ureaza, o enzim ce scindeaz ureea i formeaz hidroxilul
de amoniu, alcaliniznd urina i astfel, favorizeaz apariia litiazei urinare
amoniaco-magneziene [86].
Dintre cocii gram-pozitivi n lotul de studiu a fost identificat enterococul
(1.8%), acestia, atunci cnd colonizeaz vaginul femeilor gravide, poate provoca Fig.32. Repartiia cazurilor n funcie de rezultatul uroculturii vs. diagnostic
ruptura precoce a membranelor i natere prematur.
Urocultura a fost negativ n 84 (50,9%) de cazuri i pozitiv n 81 Analiza demonstreaz prezena (2=39.77, p=0.000, 95%CI) uroculturii
(49,09%) dup cum urmeaz: pozitive n special la cazurile cu pielonefrit (100%) i n proporie de 44.54% n
cazul hidronefrozei de sarcin.
Rezultatul sumarului de urin a cazurilor din lotul de studiu a fost pozitiv
n 51.52% din cazuri i a evideniat o frecven crescut a gravidelor ce prezentau
leucocite 51.52% i nitrii 44.85%.

26 27
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Evaluarea ecografic a evideniat modificri prezente n 154 cazuri, o


majoritate covritoare a cazurilor (93.33%).

Fig.33. Repartiia cazurilor n funcie de rezultatul sumarului de urin

Fig.35. Repartiia cazurilor n funcie de modificrile ecografice (ecografie renal)

Ecografia Doppler color face i mai fidel aceast difereniere, dilataia


ureterului sub ncruciarea acestuia cu vasele iliace este un semn evident de
obstrucie patologic. Totodat jeturile ureterale pot fi vizualizate n timp real prin
ecografia simpl sau cea Doppler. Unii autori sugereaz c prezena intravezical a
jetului urinar pe partea cu hidronefroz poate fi un semn de absen a obstacolului
intrinsec i pledeaz pentru hidronefroz de sarcin.
Evaluarea ecografic a rinichiului afectat la internare a relevat urmtoarele
aspecte patologice: hidronefroz (83.64%), transonicitate modificat (24.2%),
litiaz (12.73%) i modificri de ecostructur a parenchimului renal (8.48%).

Fig.34. Rezultatul pozitiv al sumarului de urin

EXPLORRI IMAGISTICE
Ecografia renal
Este o metod rapid i fr riscuri att pentru mam ct i pentru ft.
Ecografia poate prezenta att rezultate fals pozitive ct i fals negative.
Dezavantajul major al acestei explorri const n faptul c nu poate da
informaii funcionale despre rinichiul aflat n suferin i de aceea nu poate
deosebi hidronefroza de sarcin de cea patologic produs prin obstacol intrinsec.
n acest caz se poate folosi o tehnic de examinare dup schimbarea poziiei
pacientei. Astfel, pacienta cu hidronefroz este culcat pentru 20-30 de minute n
decubit lateral pe partea opus durerii i apoi reexaminat ecografic. S-a constatat
c dilataia a sczut semnificativ la pacientele cu hidronefroz de sarcin, aceasta
constituind o metod acceptabil pentru diagnosticul diferenial de obstrucia
litiazic.
Fig.36. Modificrile ecografice (ecografie renal)
28 29
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

n cazul insuficienei renale care a fost identificat la 3.03% (5 cazuri). Aa cum s-a
artat i n studiile anterioare litiaza urinar a fost ntlnit la 12.73% din cazuri iar
infecia tractului urinar n 49.09% din cazuri.

Fig.37. Repartiia cazurilor n funcie de modificrile ecografice (ecografie renal)

Ecografic se deceleaz la nivelul rinichiului dureros prezena de imagini


transsonice (24.4%) care comunic ntre ele (spre deosebire de chisturile renale)
precum i un grad de dilatare a ureterului lombar. n funcie de diametrul
bazinetului msurat ecografic sa considerat c hidronefroza este: Fig.39. Etiopatogenia afeciunilor urologice n sarcin
minor - diametrul maximal este <15 mm (58.18%)
medie - dac diametrul bazinetului este ntre 15 i 20 mm (21.2%) Refluxul vezico-ureteral care poate apare n cursul sarcinii favorizeaz
sever - cnd diametrul depete 20 mm (4.2%) ascensionarea germenilor din vezica urinar ctre cile urinare superioare. Totui,
Ecografia poate prezenta att rezultate fals pozitive ct i fals negative. dei mai frecvent dect n restul populaiei, refluxul vezico-ureteral se ntlnete
Dezavantajul major al acestei explorri const n faptul c nu poate da informaii ntr-un procent de doar 3% la gravide ceea ce conduce la concluzia c
funcionale despre rinichiul aflat n suferin i de aceea nu poate deosebi ascensionarea germenilor ctre cile urinare superioare se realizeaz i prin alt
hidronefroza de sarcin de cea patologic produs prin obstacol litiazic. mecanism. Refluxul vezico-ureteral joac un rol minor n dilataia ureteral la
S-a remarcat faptul c cel mai frecvent afectat a fost rinichiul drept gravide, de altfel incidena sa este estimat la 2-3% n timpul sarcinii.
(67.27%), afectarea bilateral ntlnindu-se la 12.72% din cazuri. n sarcin, se creeaz unele condiii pentru producerea refluxului uretero-
vezical prin deplasarea lateral a orificiilor ureterale, datorit edemului i deplasrii
trigonului, distensia vezical sau instabilitatea detrusorului sunt prezente n unele
cazuri, ns, cu siguran, cea mai frecvent cauz o constituie infecia tractului
urinar. Unele studii au artat c refluxul vezico-ureteral este prezent inconstant n
infeciile urinare n procent ce poate atinge chiar 70%. Astfel, refluxul vezico-
ureteral poate fi un factor favorizant al infeciei urinare, dar i aceasta favorizeaz
refluxul. Att insuficiena renal acut ct i cea cronic pot fi cauzate sau
exacerbate de sarcin.
Principala cauz de IRA prerenal n timpul sarcinii este hipovolemia care
poate fi indus de pierderea important de ap datorat vrsturilor abundente sau
Fig.38. Repartiia cazurilor n funcie de rinichiul afectat de hemoragiile uterine cauzate de avort, placenta previa sau apoplexia utero-
placentar [48] n situaia n care aceste pierderi nu pot fi compensate rapid prin
umplerea patului vascular, azotemia prerenal poate evolua ctre necroz tubular
III.5. Patologia urologic a lotului studiat
n lotul de studiu prezena hidronefrozei a fost semnificativ fiind acut, aceasta fiind cauza cea mai frecvent de IRA de cauz renal. nafara de
semnalat la 72.12% dintre gravidele lotului de studiu. O frecven mai mic a fost necroza tubulare, o alt eventualitate de apariie a IRA renal o reprezint necroza
cortical renal.
30 31
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Urolitiaza n timpul sarcinii reprezint o provocare major, att


diagnostic ct i terapeutic, pentru c simptomele date de calculii urinari pot fi
mascate de sarcin. n plus, diagnosticul este ngreunat de posibilitatea limitat de
CAPITOLUL IV
explorri radiologice, iar tratamentul presupune utilizarea unei forme de anestezie
i a unor proceduri urologice sau chirurgicale ce constituie o agresiune
considerabil att pentru organismul matern ct i pentru produsul de concepie. HIDRONEFROZA N SARCIN
Dei unele studii indic o frecven egal a litiazei pe ambele pri, ali
autori au raportat o inciden mai mare a calculilor tractului pe partea dreapt
datorit dilataiei frecvente ntlnite pe aceast parte i care se constituie n factor
favorizant al litogenezei. Incidena mai mare calculilor tractului pe partea dreapt a Dilataia cilor urinare superioare n cursul sarcinii este un fenomen
fost ntlnit i n studiul de fa. Gravidele internate n Clinica Urologic Iai n cunoscut Goldfarb R.A., 1989 [52].
perioada 2005-2009 i care au fost studiate n lucrarea de fa au prezentat n acest sublot au fost incluse numai pacientele care prezentau
hidronefroz de sarcin, litiaz urinar i pielonefrit acut de sarcin. ureterohidronefroz fr semne directe de calcul la examenul ecografic (119
cazuri).
Hidronefroza fiziologic poate s apar la sfritul primul trimestru i,
crete n severitate pe msur ce vrsta de gestaie crete. Aceast dilatare
fiziologic este cauzat de o combinaie de efecte hormonale i mecanice.
Nivelurile ridicate de progesteron si gonadotropina sunt responsabile pentru
relaxarea musculaturii netede i poate s produc o hipotonie a pelvisului renal si
ureter. Comprimarea mecanic a ureterului de ctre ft, este efectul principal al
hidronefrozei fiziologice.
Este unanim acceptat faptul ca atunci cnd durerile devin greu de stpnit
sau se asociaz cu febra, manevrele endourologice devin necesare. Dintre acestea,
cea mai puin agresiv soluie este considerat inseria sondei JJ sub control
ecografic. Studiul nostru este consacrat evalurii ct mai corecte a acestei soluii
terapeutice mai ales c, n aproape toate cazurile, sonda a fost pstrat pn la
sfritul sarcinii.
Scopul acestui studiu este de a evalua problemele diagnostice i
terapeutice legate de ureterohidronefroz la pacientele gravide i de a monitoriza
impactul sondei ureterale autostatice la acest grup de paciente.
Tratamentul conservator a fost decizia terapeutic iniial dar, n cazurile
n care acesta a euat, s-a recurs la cateterism ureteral sau nefrostomie percutanat
pentru asigurarea drenajului urinar. Evaluarea avantajelor i dezavantajelor inseriei
sondei JJ a fost fcut printr-un chestionar ce a fost completat (dup prealabile
explicaii) de ctre gravid la domiciliu, dup externare.
Hidronefroza acut din sarcin este o consecin patologic a unei situaii
fiziologice. Obstrucia sever sau complet a unuia sau a ambelor uretere poate fi
nsoit sau nu de infecia urinei aflate n staz i s-a constatat c apare, n marea
majoritate a cazurilor, la primipare. Diagnosticul este deseori dificil pentru c n
sarcin, limitarea metodelor de investigaie imagistic, este greu sau chiar imposibil
s deosebim un obstacol intrinsec (calcul) de obstrucia extrinsec a ureterului prin
compresiunea determinat de uterul gravid. Diagnosticul a fost pus pe seama

32 33
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

elementelor clinice, a datelor de laborator i a echografiei, n lotul de studiu fiind


prezente 72.12% din cazuri cu hidronefroz fr litiaz ecografic.

Fig.42. Repartiia cazurilor n funcie de numrul de sarcini vs. hidronefroz de


sarcin
Fig.40. Hidronefroza n lotul de studiu Studii similare (Jeffrey P. et all., 2001) a artat n mod identic c
hidronefroza la primipare este mai evident i se manifest din ce n ce mai puin n
Corelarea hidronefrozei cu trimestrul de sarcin cursul sarcinilor ulterioare.

Manifestri clinice
Colica nefretic este cea mai frecvent form de manifestare a
hidronefrozei acute n sarcin (62.31%) i apare n majoritatea cazurilor pe partea
dreapt.

Fig.41. Hidronefroz de sarcin vs. trimestrul de sarcin

Analiza statistic a cazurilor n funcie de trimestrul de sarcin i prezena


hidronefrozei de sarcin demonstreaz o asociere semnificativ (2=38.12, p=
0.001557, 95%CI) explicat prin incidena mare a cazurilor n trimestrul II i III de
sarcin (72.73% - trimestrul II i 74% - trimestrul III).
Studii similare, Hundley J.M. Jr., susin dilataia progresiv a cilor
urinare superioare ca fiind mult mai evident ctre sfritul sarcinii.
Fig.43. Localizarea rinichiului afectat n hidronefroz
Primiparitatea la gravida cu hidronefroz
Primiparitatea prezint un risc crescut pentru hidronefroz aceste fiind de De cele mai multe ori, aceasta debuteaz ca o durere paroxistic n
3.22 ori mai mare la aceste gravide. Analiza corelaional a demonstrat existena regiunea lombar cu iradiere abdominal antero-inferioar descendent ctre
unei asocieri semnificative ntre numrul sarcinii i hidronefroza de sarcin. flancul i fosa iliac de partea respectiv, hipogastru, organele genitale externe i
(r=0.536, p=0.0206, 95%CI). faa intern a coapsei. Spre deosebire de colica din litiaz n care pacienta nu-i
34 35
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

poate gsi o poziie antalgic, n colica din hidronefroza de sarcin durerea se Manifestrile clinice s-au corelat semnificativ cu trimestrul II de sarcin
amelioreaz sau chiar dispare dac gravida este culcat pe partea opus celei (r=0.51, p=0.002, 95%CI), aspect ce este evideniat de prezena semnificativ a
dureroase. n situaii rare, n care obstrucia este bilateral, colica se nsoete i de acestora n trimestrul II de sarcin, care este i perioada n care hidronefroza se
oligurie sau chiar anurie. manifest cel mai frecvent la gravide.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu abdomenul acut chirurgical criza
de lombosciatic, contraciile uterine, dar mai ale cu colica litiazic diagnosticul DIAGNOSTIC IMAGISTIC. Ecografia renal
clinic fiind aproape imposibil de cele mai multe ori. Examenul clinic poate Datorit anumitor restricii n investigarea gravidei, apare problema
evidenia un grad de nefromegalie constatat prin palparea bimanual a rinichiului metodei de diagnostic. Inexistena unui gold standard face imposibil
dureros. De asemeni semnul Giordano este prezent. determinarea sensibilitii i specificitii ecografiei renale, dar care n cele din
urm rmne metoda de elecie pentru stabilirea diagnosticului datorit faptului c
este ieftin, rapid i fr riscuri att pentru mam ct i pentru ft.
Ecografic sunt evideniate la nivelul rinichiului dureros prezena de
imagini transsonice care comunic ntre ele (spre deosebire de chisturile renale)
precum i un grad de dilatare a ureterului lombar. n funcie de diametrul
bazinetului msurat ecografic se consider c hidronefroza este:
minor - diametrul maximal este <15 mm
medie - dac diametrul bazinetului este ntre 15 i 20 mm
sever - cnd diametrul depete 20 mm

Fig.44. Manifestri clinice i paraclinice n hidronefroza n lotul de studiu

Colica nefretic a fost nsoit de febr i frisoane n 47.9% din cazuri ct


i de 21.85% cazuri de leucocitoz. Aceste date susin decizia noastr de a le
interna i a efectua drenajul cii urinare n urgen.

Fig.46. Evaluarea ecografic a hidronefrozei cazurilor din lotul de studiu

Rezultatele au evidenia o inciden mare a cazurilor cu hidronefroz de


sarcin minor 68.91%. Dezavantajul major al acestei explorri const n faptul
c nu poate da informaii funcionale despre rinichiul aflat n suferin i de aceea
nu poate deosebi hidronefroza de sarcin de cea patologic produs prin obstacol
litiazic.

Aspectul ecogenitii hidronefrozei de sarcin


Dei rezultatele statistice ale lotului de studiu au evideniat un procent de
47.9% paciente cu hidronefroz nsoite de febr i frisoane, transsonicitatea a
reprezentat modificri ntr-un procent de doar 27.7%.
Fig.45. Manifestrile clinice vs. trimestrul de sarcin Acesta relev faptul c nu toate cazurile cu sindrom infecios prezint
modificri ecografice specifice.
36 37
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Fig.47. Repartiia cazurilor n funcie de aspectele ecogenitii hidronefrozei de


sarcin Fig.49. Urocultura n hidronefroza cazurilor din lotul de studiu

n snge s-a remarcat faptul c valorile ureei i creatininei serice ce pot fi


crescute n hidronefroza bilateral, iar n cazul n care semnele clinice pledeaz
pentru infecie se indic efectuarea hemoleucogramei, a VSH-ului i a proteinei C-
reactive din 3 n 3 zile pn la dispariia acestor simptome sub tratament adecvat.
Valorile normale: uree 20-40 mg%, creatinin seric 0.6-1.3 mg%, VSH 2-4.
Categ. Box & Whisker Plot: uree
uree: F(1,161) = 29.7264, p = 0.00000;
KW-H(1,163) = 14.4521, p = 0.0001
75

70

65

60

55 54.21

uree [mg%]
50

Fig.48. Repartiia cazurilor n funcie de aspectele ecogenitii hidronefrozei de 45

sarcin vs. frisoane/febr 40 39.03

35

ansa de a identifica modificri ale transonicitii n hidronefroza de 30

sarcin este de 3.4 ori mai mare n cazurile care colica este nsoit de febr 25
Mean
MeanSE
i/sau frisoane (RR=3.40, r=0.84, 0.00036, 95%CI) prezenta

Ureterohidronefroza
absenta
MeanSD

Diagnostic de laborator Fig.50. Valoarea medie, deviaia standard i eroarea standard a ureei
Examenul citobacteriologic i sumarul de urin au evideniat faptul c nu
prezint modificri n absena infeciei, completate cu urocultur n cazul n care n cazul prezenei uterohidronefrzei valorile ureei sunt semnificativ
acestea sunt patologice. mai mari (F=29.7, p<<0.05, 95%CI) (54.218.6DS), probabil i datorit
Urocultura a fost negativ n 66 (55.46%) de cazuri i pozitiv n 53 vrsturilor sau unui aport hidric insuficient cauzat de agravarea durerilor la
(44.54%), rezultatul uroculturii fiind prezentat n tabelul urmtor: ingestia de lichide.

38 39
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Categ. Box & Whisker Plot: uree Categ. Box & Whisker Plot: VSH
uree: F(2,157) = 65.0827, p = 0.0000; VSH: F(1,163) = 0.0392, p = 0.8433;
Kruskal-Wallis-H(2,157) = 40.4936, p = 0.00000 Kruskal-Wallis-H(1,165) = 0.0158, p = 0.9000
Include condition: Ureterohidronefroza=1 5.0
70
4.8

65 4.6
4.4
60
55.7 4.2
55
4.0
uree [mg%]

50 3.8 3.73
3.68

VSH
3.6
45
3.4
40
36.5 36.2 3.2
35 3.0
2.8
30
Mean 2.6
25 Mean
MeanSE 2.4
dreapta bilaterala stanga MeanSE
MeanSD absenta prezenta
localizare MeanSD
Ureterohidronefroza
Fig.51. Valoarea medie, deviaia standard i eroarea standard a ureei Fig.53. Valoarea medie, deviaia standard i eroarea standard a valorilor VSH
n cazul uterohidronefrozei bilaterale valorile ureei sunt semnificativ Leucograma
(F=65.08, p<<0.05, 95%CI) mai mari (55.79.35DS). Leucograma a prezentat modificri semnificative doar n 47 de cazuri
(28.49%). Importana leucocitozei ca element decizional n urgentarea interveniei
Creatinina este, potrivit statisticii noastre, pus sub un semn de ntrebare amnarea instituirii
Categ. Box & Whisker Plot: UTEROHIDROMEFROZA - creatinina
creatinina: F(1,163) = 8.6706, p = 0.0037; drenajului doar pentru faptul c leucograma este n limite normale putnd pune n
2.0
Kruskal-Wallis-H(1,165) = 8.8283, p = 0.0030
pericol evoluia favorabil a strii gravidei.
1.8

1.6

1.36
creatinina [mg%]

1.4

1.2

1.0 0.96

0.8

0.6

Mean
0.4
MeanSE
absenta prezenta
MeanSD
Ureterohidronefroza

Fig.52. Valoarea medie, deviaia standard i eroarea standard a creatininei

n cazul prezenei uterohidronefrozei bilaterale valorile creatininei


sunt semnificativ mai mari (F=8.67, p=0.0037, 95%CI) (1.360.55DS). Fig.54. Leucocitoza vs. uterohidronefroza

VSH Globule albe


Valorile VSH sunt uor crescute valorile medii ating pragul maxim ns nu Valorile globulelor albe nu prezint modificri n cazul pacientelor cu
sunt prezente diferene semnificative n cazul pacientelor cu uterohidronefroz uterohidronefroz comparativ cu cele fr uterohidronefroz (F=0.00001, p=0.997,
(F=0.039, p=0.843, 95%CI) (3.731.11DS). 95%CI) (14.684.36DS).

40 41
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Categ. Box & Whisker Plot: globule A Doar n 5 din cele 20 cazuri diagnosticate cu ureterohidronefroz bilateral
globule A: F(1,163) = 1.1052E-5, p = 0.9974;
Krukal-Wallis-H(1,165) = 0.9027, p = 0.3421 s-a considerat necesar inseria sondelor JJ bilateral, n restul cazurilor drenajul a
20
fost considerat suficient doar pe partea simptomatic. Rahianestezia a fost utilizat
n 17 cazuri n rest fiind suficient anestezia local cu xylocain gel. Cefaleea
18
postrahianestezie a fost ntlnit ntr-un procent de 11 %, procent asemntor celui
16
descris n literatur. Nu s-au semnalat alte complicaii postanestezice.
14.689 14.693
globule albe

14 Cateterismul ureteral n hidronefroza de sarcin


Introducerea sondei JJ a fost un gest esenial n toate cazurile abordate sub
12 aspectul dispariiei durerii i a remiterii hidronefrozei, fapt evideniat la ecografia
de control care verifica buna poziionare a sondei la 24 de ore de la intervenie. La
10
pacientele cu hidronefroz infectat normalizarea curbei termice s-a produs n
Mean primele 48 de ore la 81,6% din cazuri, iar la restul n urmtoarele 5 zile dup
8
cu uterohidronefroza fara uterohidronefroza
MeanSE
MeanSD
introducerea sondei.
Ureterohidronefroza

Fig.55. Valoarea medie, deviaia standard i eroarea standard a valorilor


globulelor albe

TRATAMENTUL HIDRONEFROZEI DE SARCIN


Din totalul de 130 gravide, la un numr de 11 (8.46%) antecedentele
litiazice erau cunoscute dar, din nefericire, niciuna nu a fcut ecografie renal
nainte de concepie n scopul evalurii strii rinichilor.
Persistena durerilor n 14 de cazuri i a febrei n 28 de cazuri, n ciuda
medicaiei primite (drotaverin, acetaminofen i/sau antibiotice premise n sarcin
(grupa B) au impus inseria sondei JJ. La gravidele n trimestrul II de sarcin am
utilizat, pentru cazuri selectate i tratament cu antiinflamatoare evitnd ns
utilizarea acestei categorii de medicamente la pacientele aflate n trimestrul al III- Fig.57. Utilizarea sondei JJ n hidronefroza acut
lea datorit complicaiilor posibile (nchiderea precoce a canalului arterial).
Sondele ureterale utilizate au avut calibru variat, adaptat particularitilor
fiecrui caz n parte. Astfel, n marea majoritate a situaiilor am utilizat sonde
Rusch 6 Ch ntruct, din experiena anterioar, tiam c sunt foarte bine tolerate.
n cazurile n care cateterismul ureteral a evideniat urin intens tulbure
am preferat sonde de calibru mai mare, respectiv 8 Ch.

Fig.56. Tratamentul hidronefrozei de sarcin


42 43
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

CAPITOLUL V


LITIAZA N SARCIN

Dei n studiul de fa numrul pacientelor cu litiaz a fost relativ


sczut, este posibil totui ca inciden acestora s fie mai mare, dar ntruct nu
Fig.58. Calibrul sondei JJ n hidronefroza acut s-au efectuat explorri radiologice (radiografie renal simpl i nici urografie
intravenoas, acest aspect nu a putut fi dovedit , diagnosticele la internare
In dou cazuri aspectul clinic i ecografic au impus inseria bilateral a bazndu-se doar pe explorarea ecografic i datele de laborator.
sondelor JJ 6 Ch. Montarea sondelor JJ este ntr-o bun msur o manevr "oarb". Incidena urolitiazei la gravide este estimat ntre 0,026 i 0,531% -
Introducerea firului ghid i apoi introducerea sondei nu pot fi controlate Hendricks (1991). Studiile efectuate pn acum nu au identificat o legtur
fluoroscopic la gravide. Experiena intraoperatorie a urologului este decisiv n etiopatologic direct cu litiaza, dar dilataia arborelui pielo-caliceal explicat de
aprecierea imposibilitii inserrii sondei JJ i a momentului n care se impune compresiunea ureteral i constelaia endocrin a gravidei, faciliteaz migrarea
efectuarea unei nefrostomii. Este evident c o perforaie ureteral iatrogen prin calculilor preexisteni sarcinii.
forarea depirii obstacolului cu sonda ar avea ca i consecin posibila scurgere Dificultile diagnosticului de litiaz reno-ureteral n timpul sarcinii sunt
de urin infectat n spaiul retroperitoneal cu urmri grave pentru mam i ft. legate de interpretarea uneori eronat a durerilor (comune n aceast perioad!),
Odat ajuns n sistemul pielo-caliceal, captul proximal al sondei JJ a fost intensitatea redus a durerilor colicative, dar cel mai mult de, imposibilitatea
vizualizat ecografic, certificndu-se astfel buna poziionare. efecturii explorrilor imagistice cu raze X, aliatul principal al urologului n
Protocolul operator a inclus observaia legat de locul n care a fost evaluarea ct mai corect a ureterohidronefrozei.
"perceput" obstacolul la introducerea sondei, raportndu-ne la orificiul ureteral i Stothers (1992) aprecia c 65-85% din calculii ureterali la femeile gravide
gradaiile sondei ureterale. sunt eliminai spontan, cu ajutorul androgenilor i a unui flux urinar sporit. Din
Inseria sondei a determinat evacuarea urinei infectate din sistem, cu nefericire, prezenta litiazei are si alt impact negativ: pe o analiz a gravidelor cu i
consecine benefice vizibile asupra curbei febrile i a strii generale a pacientei. n fr litiaz, Lewis (2003) [53], constat un procent semnificativ mai mare de
26 cazuri urina evacuat a fost limpede macroscopic. Considerm c antibioterapia ruptur prematur de membrane (7% vs. 2.9%) ceea ce justific o atenie sporit ce
empiric nceput nc de la internare/domiciliu/serviciu ginecologic este posibil trebuie acordat gravidelor litiazice. Diagnosticul de litiaz renal n timpul sarcinii
s fi determinat negativarea uroculturilor postintervenie. s-a bazat pe aspectele clinice, prezena hematuriei i constatrile imaginilor
Dei sunt autori care recomand schimbarea sondei JJ la 4-6 sptmni ecografice. Cele mai multe dintre cazuri au fost diagnosticate prin metode
dup inserie cu motivaia clar de a evita nedorita calcificare am considerat c, convenionale. Rata rezultatelor fals negative este mare iar sensibilitatea metodei de
pentru acele gravide care aveau mai mult de 3 luni pn la natere, schimbarea s detectare a calculilor la femeile gravide variaz de la 34% la 47%. Pentru a
fie fcut la acest interval (12 sptmni ca i n alte cazuri). Privind retrospectiv, mbunti acuratea metodei de evaluare trebuie s se vizualizeze ntregul ureter.
strategia noastr a fost corect, doar intr-un singur caz am constat prezena de McNeily a raportat potrivit unui studiu o vizualizare a calculilor utererali lombari
concreiuni calcare semnificative pe sond. n 77% din cazuri n hidronefroza la gravidele asimptomatice. n cazul calculilor
ureterali pelvini sau situai ntr-o parte terminal a ureterului se poate solicita
anterior o abordare transabdominal sau endovaginal. Laing et al [54] au artat c
abordarea endovaginal poate mbunti sensibilitatea de detecie a calculilor mici
din poriunea terminal al ureterului. Studiul efectuat a artat ca incidena calculilor
ureterali a fost aceeai n ambele pri, rezultatele fiind comparabile cu observaiile
44 45
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

anterioare [12,13], n ciuda predominanei la gravid a hidronefrozei fiziologice pe Se poate aprecia faptul c 75% din cazuri au vrsta mai mic de 28 ani
partea dreapt n 80% din cazuri [14]. (Q75=28). Vrsta minim a fost de 24 ani iar cea maxim de 33 ani. Valoarea
medie calculat a fost de 28.72.81SD.
Prezena antecedentelor de nefrolitiaz
Numrul de sarcini a cazurilor cu litiaz

Fig.59. Antecedente de nefrolitiaz vs. litiaza

Exist o asociere semnificativ ntre antecedentele de nefrolitiaz ale Fig.62. Distribuia cazurilor n funcie de numrul de sarcini a gravidelor cu
gravidei i prezena litiazei (r=0.157, p=0.246, 95%CI). litiaz
Riscul de litiaz este de 18.68 ori mai mare n cazul n care gravida
prezint nefrolitiaz n antecedente (RR=18.68). Distribuia cazurilor cu patologie litiazic n funcie de numrul de sarcini
n antecedente evideniaz o frecvena crescut a gravidelor multipare (80.95%).
Vrsta pacientelor cu litiaz
Vrsta sarcinii gravidelor cu litiaz
Histogram: Varsta pacientelor cu litiaza Gravida cu litiaz a prezentat sarcin n trimestru II i III, proporia
Kolmogorov-Smirnov d=.17164, p> .20; Lilliefors p<.10
Expected Normal acestora fiind aproximativ egal (47.62% respectiv 52.38%).
9

8
8

6
No. of obs.

4
4

3 3
3

2
2

1
1

0
22 24 26 28 30 32 34
X <= Category Boundary
Fig.63. Distribuia cazurilor n funcie de vrsta sarcinii gravidei cu litiaz
Fig.60. Distribuia cazurilor n funcie de vrsta pacientelor cu litiaz
Analiza vrstei gestaionale a evideniat o frecven mare a sarcinilor cu
vrst de gestaie ntre 15 30 sptmni. Mai puin frecvente au fost cazurile
gravidelor cu vrsta sarcinii ntre 10-15 sptmni (4.76%).
46 47
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Histogram: VG - in litiaza Studiul urmtor i propune s identifice gradul de corelaie a


Kolmogorov-Smirnov d=.15325, p> .20; Lilliefors p<.15
Expected Normal
manifestrilor clinice i paraclinice cu prezena colicii nefretice datorate litiazei
8
(prezena calculilor).
7
7

6
6

5
No. of obs.

3
3

2 2
2

1
1

0
10 15 20 25 30 35 40

X <= Category Boundary

Fig.64. Histograma valorilor vrstei sarcinii la gravidele cu litiaz


Categ. Box & Whisker Plot: VG
VG: F(1,71) = 1.118, p = 0.02939; Fig.67. Prevalena aspectelor clinice i de laborator vs. litiaza
Kruskal-Wallis-H(1,73) = 0.3157, p = 0.5742
34

32 Colica nefretic de cauz litiazic la gravide


30
Scopul studiului a fost de a examina etiologia colicii nefretice n timpul
28
sarcinii i ncercarea de a determina manifestrile clinice i de laborator
caracteristice i care fac diferena ntre colica nefretic datorat nefrolitiazei sau
26
24.76
hidronefrozei fiziologice de sarcin.
VG

24
22.81
22

20

18

16
Mean
14
MeanSE
fara litiaza cu litiaza
MeanSD
LIT IAZA

Fig.65. Indicatorii statistici ai vrstei sarcinii n litiaz

Vrsta sarcinii este semnificativ (F=12.29, p=0.029, 95%CI) mai mare n


Fig.68. Colica nefritic vs. litiaz
lotul pacientelor cu litiaz (VGlitiaz=24.76.7DS) comparativ cu VG a celorlalte
gravide din lotul de studiu. Nu exist o asociere semnificativ ntre prezena aspectelor litiazice i
colica nefretic prezent la internare (r=0.25, p=0.3366, 95%CI), posibil i datorit
Manifestri clinice i paraclinice ale litiazei n sarcin imposibilitii diagnosticului diferenial ntre hidronefroza de sarcin i litiaz n
Analiza corelaional privind prevalena caracteristicilor clinice i de absena efecturii investigaiilor radiologice.
laborator a cazurilor ce prezint colic nefretic n cazul prezenei sau absenei
Colica nefretic litiazic n sarcin
diagnosticului documentat de litiaz a avut n vedere: colica, febr sau frisoane, Colica nefretic n sarcin are o frecven sczut ns ea afecteaz att
hematurie macroscopic, hematuria microscopic, piurie, infecii ale tractului gravida ct i ftul pe parcursul dezvoltrii sarcinii, prin investigaiile invazive i
urinar, antecedente de nefrolitiaz.
48 49
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

tratament, producnd efecte adverse materne i fetale. Dei pe parcursul ultimelor Prezena hematuriei macro-/microscopice
decenii au aprut algoritmi standard de management pentru nefrolitiaza
documentat, exist nc o anumit incertitudine cu privire la modul cel mai corect
de a diferenia nefrolitiaz din hidronefroza fiziologic de sarcin. Cazurile cu
hidronefroz fr nici o dovad pentru existena calculilor au fost clasificate ca
avnd colici datorate hidronefrozei fiziologice din sarcin. n lotul de studiu 161
cazuri de femei gravide prezentau colic nefretic Din cazurile lotului de studiu
(165 cazuri) la 4 cazuri au fost identificate antecedente litiazice documentate iar 14
cazuri au prezentat eliminri spontane de calculi.

Fig.71. Hematurie macro-/microscopic vs. litiaza

Exist o asociere semnificativ ntre prezena hematuriei macro-


/microscopice i diagnosticul de litiaz la internare (r=0.85, p=0.000, 95%CI).
Riscul litiazei la gravid n cazul prezenei hematuriei macro-/microscopice
este de 18.15 ori mai mare.
Fig.69. Colica nefretic vs. antecedente litiazice
Prezena piuriei
Nu exist o asociere semnificativ ntre prezena antecedentelor litiazice i
colica nefretic prezent la internare (r=0.21, p=0.37, 95%CI).

Prezena febrei / frisoanelor

Fig.72. Piurie vs. litiaza

Nu exist o asociere semnificativ ntre prezena piuriei i diagnosticul de


litiaz la gravid (r=0.21, p=0.1523, 95%CI).
Fig.70. Febra / frisoanele vs. litiaza
Prezena infeciei tractului urinar
Nu exist o asociere semnificativ ntre prezena febrei/frisonului i Nu exist o asociere semnificativ ntre infecia tractului urinar i
diagnosticul de litiaz la internare (r=0.35, p=0.042, 95%CI). diagnosticul de litiaz al gravidei (r=0.157, p=0.246, 95%CI).

50 51
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Pe baza datelor din lotul studiat s-a evaluat prospectiv riscul (RR risc
relativ) de litiaz corelat cu semnelor clinice la internare. Astfel, rezultatele au
demonstrat un risc de 18.15 (RR=18.15) ori mai mare la pacientele cu hematurie
(macro/microscopic) i un risc de 18.68 ori mai mare (RR=18.68) la cele cu
antecedente litiazice. Aspectele clinice la internare au prezentat o corelaie
semnificativ cu diagnosticul de litiaz a gravidei, concluzie demonstrat de
rezultate testului de corelaie multipl. Cu alte cuvinte aspectele clinice i de
laborator la internare pot sugera diagnosticul de litiaz, ns nu toate aspectele
prezentate confirm acest diagnostic. Pentru a evidenia aspecte clinice i de
laborator cele mai relevante s-a recurs la analiza multivariat.
Rezultatele analizei multivariate indic factorii predictivi ai profilului
gravidei cu litiaz. Analiza profilului s-a realizat n raport cu: prezena colicilor
nefretice, febr, frison hematurie macro-i microscopic, piurie, infecii ale
Fig.73. Infecia tractului urinar vs. litiaza
tractului urinar, antecedente de nefrolitiaz i a fost realizat utiliznd metode de
analiz multivariat. n acest studiu s-au luat n discuie rezultatele corelaiei
Tabelul 108. Evaluarea raportului de risc n litiaz pe baza aspectelor clinice la
multiple avndu-se n vedere modificrile profilului la internare a gravidei cu
internare
afectare urologic. Valoarea nesemnificativ a nivelului de semnificaie (p) calculat
RR Raportul de risc pentru litiaz
n cazul variabilei intercept indic faptul c pe lng factorii luai n studiu nu
Aspecte clinice la internare
RR
p- mai sunt i ali factori predictivi n determinarea profilului urmrit.
nivel de semnificaie 95%CI
Colic 0.86 0.66337 ns
Tabelul 109. Corelaia multipl a diagnosticului de litiaz a gravidei vs. aspectele
Febr sau frisoane 0.32 0.0429 ns
clinice la internare
Hematurie macro-/microscopic 18.15 0.000 ss
Corelaia multipl Valoare estimat
Piurie 0.49 0.1523 ns
Coeficient de corelaie multipl 0.7262
Infecii ale tractului urinar 0.32 0.2463 ns
Multiple R2 0.5273
Antecedente de nefrolitiaz 18.68 00000 ss
F 171.414
Total 165
p (95%CI) 0.000
Std.Err. of Estimate 0.312

Coeficient de p
Corelaie parial corelaie t 95% interval
(Beta) de confiden
Intercept 0.5637 0.77731
Colic 0.7221 0.98 0.5474
Febr sau frisoane 0.6479 0.87 0.2926
Hematurie macro-/microscopic 0.8473 3.46 0.000
Piurie 0.6313 0.49 0.5798
Infecii ale tractului urinar 0.370657 0.57 0.7064
Antecedente de nefrolitiaz 0.472282 4.87 0.000

Unele aspectele clinice i de laborator ale gravidelor din lotul de studiu nu


au prezentat o corelaie semnificativ cu diagnosticul de aspecte ce au fost
Fig.74. Evaluarea raportului de risc n litiaz pe baza aspectelor clinice la prezentate n tabelul i graficul anterior.
internare Tabelul conine factorii predictivi n ordinea importantei (primii cei mai
importani) doar cei cu rou sunt factori predictive.

52 53
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Valorile coeficienilor de corelaie indic puterea de asociere a fiecrui


parametru cu profilul privind aspectele clinice i de laborator la internare al
gravidei cu litiaz.
Pareto Chart of t-Values for Coefficients; df=157
Variable: aspectele clinice si de laborator la internare vs. diagnosticul de litiaza al gravidei
Sigma-restricted parameterization

4.87
4.87
Antecedente de nefrolitiaza
0.57
0.57
Infectii ale tractului urinar

0.49
Piurie 0.49
3.46
3.46
Hematurie macro-/microscopica
0.87
0.87
Febra sau frisoane

0.98
Fig.76. Rezultatul examenului imagistic
0.98
Colica

p=.05

t-Value (for Coefficient;Absolute Value)

Fig.75. Valorile statisticii t n corelaia multipl a vrstei sarcinii vs.


aspectele clinice la internare

Parametrii prezentai anterior prezint o corelaie semnificativ cu


aspectele clinice i de laborator la internare a gravidei, aspect ce permite definirea
profilului pe baza coeficienilor pariali de corelaie. Valoarea coeficientului de
determinare R2 (R2=0.527, p<<0.00, 95%CI) apreciaz faptul c 52.7% dintre
paciente respect acest profil, aspect foarte important n analiza multivariat.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC. Ecografia reno-vezical Fig.77. Localizarea calculilor decelai prin ecografie
Decizia terapeutic n cazul pacientelor ce prezint dureri colicative n
timpul sarcinii nu este uoar. Ne-am confruntat i noi ca i ali autori [55, 56, 57, TRATAMENT
58], cu urmtoarea problem: marea majoritate a datelor clinice i de laborator nu Toate pacientele internate cu colic nefretic au primit iniial tratament
au fost de ajutor n a identifica prezena unui calcul obstructiv. Aceasta poate s fie medical care n cazul litiazei a fost destul de puin eficient doar 4 paciente
i explicaia faptului c din totalul de 165 cazuri doar la 21 paciente (12.73%) a prezentnd ameliorarea sindromului dureros iar la restul cazurilor fiind necesar
putut fi evideniat imagistic litiaza. drenajul ci urinare superioare.
Majoritatea pacientelor la care s-a obiectivat ecografic litiaza prezentau Tratamentul medical a inclus drotaverina n toate cazurile, iar la cele la
calculi ureterali pelvini (77.19%), calculii ureterali lombari i litiaza bazinetal care s-a practicat manevr endourologic s-a asociat profilaxie cu antibiotice.
fiind ntlnit n 3 cazuri (14.29%), respectiv 2 cazuri (9.52%). Cazurile de litiaz bazinetal cu pielonefrit asociat au beneficiat de cateterism
ureteral i antibioterapie cu spectru larg sub stricta supraveghere a medicului de
terapie intensiv.

54 55
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

ureteral, n alte 2 cazuri pielografia descendent a indicat un calcul ureteral pelvin


rezolvat prin ureteroscopie retrograd, iar n alte 4 cazuri, dup suprimarea sondei
de nefrostomie postcalcul controlul ecografic a artat un aspect normal.
Cei mai muli autori precum i ghidul Asociaiei Europene de Urologie
care au publicat informaii despre loturi de gravide cu colic i/sau febr n timpul
sarcinii au utilizat, n cazuri selecionate ureteroscopia retrograd ca metod
diagnostic i/sau terapeutic. [59, 60, 61, 62, 63].
Neavnd un ureteroscop flexibil, nu ne-am hazardat s facem
ureteroscopie retrograd cu ureteroscopul semi-rigid aflat n dotarea clinicii de
teama unor posibile complicaii traumatice intraoperatorii.

Fig.78. Tratamentul litiazei la gravide

n timpul cateterismului ureteral s-a constatat prezena unui obstacol


ureteral (litiaz sau stenoz) la diverse nivele.

Fig.79. Obstacolul ureteral

n 6 cazuri (3.64%) tentativa de inserie a sondei JJ a euat datorit unor


obstacole situate ntre 2 i 5 cm n amonte de orificiul ureteral ceea ce a impus
efectuarea nefrostomiei percutanate cu ghidaj ecografic. Din aceste cazuri, 5 au
avut o evoluie favorabil, drenajul urinei infectate (3 E.coli, 1 Proteus) fiind
benefic. Sondele utilizate au avut calibru variat n marea majoritate a situaiile
utilizndu-se Rusch 6 Ch.
Dificultile de inserie legate de un calibru ureteral redus i/sau litiaz
anclavat ne-au determinat s folosim n 2 cazuri sonde ureterale autostatice mai
subiri calibru 4,75.
n cele 6 cazuri, meninerea nefrostomiei pn dup natere a fost urmat
de o evoluie favorabil, n 2 cazuri producndu-se eliminarea spontan a calculului

56 57
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

n cazul n care boala evolueaz bilateral se instaleaz oligo-anuria i


semne clinice de insuficien renal rapid progresiv. Deoarece prezint un risc
CAPITOLUL VI semnificativ de morbiditate i mortalitate, pielonefrita acut ar trebui s fie
diagnosticat i tratat rapid la pacientele gravide. Pacientele gravide cu
pielonefrita acut necesit adesea spitalizare i tratament parenteral cu antibiotice
INFECTIILE TRACTULUI URINAR N SARCIN [68]. Terapia iniial ar trebui s includ un spectru larg de antibiotice, cum ar fi
ampicilina sau cefalosporine [69]. Cefalosporinele de a doua sau a treia generaie
pot fi, de asemenea, administrate ca terapie cu un singur agent antimicrobian. Dup
2 sptmni de administrare oral de antibiotice, dup ce a rspuns la tratamentul
Tabloul clinic al infeciilor urinare n timpul sarcinii cuprinde trei entiti parenteral, pacientele pot fi externate. Cazurile cu infecii recurente ale tractului
patologice majore i anume: bacteriuria asimptomatic, pielonefrita acut sau urinar ar trebui s fie tratate cu doze mici de antibiotice profilactice pe tot parcursul
cronic i cistita acut sarcinii [70]. Este important punerea n aplicare a programelor de screening pentru
PIELONEFRITA ACUT GRAVIDIC depistarea i tratamentul bacteriuriei asimptomatice, astfel morbiditatea tractului
Pielonefrita acuta apare la 1%-4% din femeile gravide, i pn la 20% - urinar superior asociat cu infecii ar poate fi redus n mod semnificativ. Gravidele
40% la femeile cu bacteriurie asimptomatic netratat [64, 65]. Pielonefrita acuta cunoscute cu infecie urinar sau cele eliminatoare de calculi cu risc crescut de
apare n special n al treilea trimestru de sarcin, atunci cnd hidronefroza recidiv (antecedente heredo-colaterale litiazice, antecedente personale de infecie
fiziologic este mai pronunat. Cu toate acestea, tratamentul precoce al bacteriuriei urinar recidivant) au constituit i trebuie s constituie preocuparea major de
poate reduce semnificativ incidenta pielonefritei acute cu 90% [66]. monitorizare uro-ginecologic.
Simptomele pielonefritei sunt similare cu cele observate la pacientele Vrsta pacientelor cu pielonefrit acut gravidic n lotul de studiu
negestante (febr, frisoane, grea, vrsturi etc.). Mai mult dect att, pielonefrita Distribuia cazurilor cu pielonefrit acut gravidic n funcie de vrsta
acut n timpul sarcinii poate provoca anemie, insuficienta renala, sindrom de pacientelor a evideniat o frecven mare a cazurilor cu vrst mai mic de 24 ani.
detres respiratorie acut, i / sau sepsis la mama, i poate duce la prematuritate, Se poate aprecia faptul c 75% din cazuri au vrsta mai mic de 24 ani
greutate mica la natere sau mortalitate fetal [67]. (Q75=24). Vrsta minim a fost de 20 ani iar cea maxim de 33 ani. Valoarea
Debutul este de obicei brusc, cu frison solemn urmat de febr, tahicardie, medie calculat a fost de 25.484.71SD.
dureri lombare, cefalee, insomnie i sindrom cistitic. Numrul de sarcinii
n perioada de stare tabloul clinic este dominat de triada simptomatic:
durere lombar unilateral, febr i frisoane. Durerea lombar este constant i
rareori mbrac aspectul de colic nefretic produs datorit obstruciei ureterului
cu grunji puruleni. Febra este un simptom constant i de obicei prezint ascensiuni
vesperale n cursul serii i al nopii.
Frisoanele preced de obicei ascensiunile febrile i pe parcursul lor se
recomand recoltarea de hemoculturi. Aceste simptome ntlnite cvasiconstant n
pielonefrita acut pot fi nsoite i de:
fenomene vezicale polakiurie, miciuni dureroase i imperioase, tenesme
vezicale, la femeia gravid acestea pot fi prezente chiar i n absena infeciei
urinare
modificri ale aspectului urinei urini tulburi cu flocoane (piurie) sau
hematurie
Fig.82. Distribuia cazurilor n funcie de numrul de sarcini
fenomene digestive greuri, vrsturi i tulburri de tranzit intestinal
(constipaie sau diaree) determinate prin mecanism reflex
n lotul de studiu 48% din cazurile cu pielonefrit acut gravidic erau la
transpiraii, mialgii i artralgii
prima sarcin, iar 28% la a doua sarcin.
tahicardie 90-140 bti/minut, cefalee
Vrsta sarcinii
contracii uterine aprute cu precdere n timpul ascensiunilor febrile
58 59
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Histogram: Trimestrul sarcinii Aspectele clinice la internare au prezentat o corelaie semnificativ cu


Include condition: PN= Pielonefrita acuta gravidica
16
56%
diagnosticul de pielonefrit gravidic, concluzie demonstrat de rezultate testului
14
14 de corelaie multipl care evideniaz profilul pacientei n funcie de simptomele la
internare.
12

10 Tabelul 121. Corelaia multipl a pielonefritei vs. aspectele clinice la internare


No. of obs.

8 28% Corelaia multipl Valoare estimat


7
Coeficient de corelaie multipl 0.80905
6
Multiple R2 0.65456
16%
4
4 F 36.94989
p (95%CI) 0.00000
2
Std.Err. of Estimate 0.21673
Coeficient de p
0
Corelaie parial t
Trim.I Trim.II Trim.III Corelaie (Beta) 95% interval de confiden
Category
Intercept 3.1672 0.001852
Fig.83. Distribuia cazurilor n funcie de vrsta sarcinii Febr -0.618807 2.5417 0.007517
tenesme vezicale 0.059087 0.3029 0.232909
Distribuia cazurilor n funcie de vrsta sarcinii gravidelor cu pielonefrit Trimestrul sarcinii 0.047197 0.2952 0.687361
cefalee -0.101668 -0.2776 0.059287
acut gravidic a evideniat o frecven crescut pentru vrsta de gestaie mai mic
fenomene digestive -0.089905 -1.3418 0.121367
de 20 sptmni. Se poate aprecia faptul c pielonefrita acut gravidic este polakiurie -0.404866 -1.7028 0.048673
ntlnit n special la gravide cu vrst de gestaie cuprins ntre 10-30sptmni i tahicardie 90-140 bti/minut -0.513835 -1.8878 0.025974
mai puin frecvent n afara acestui interval. miciuni dureroase i imperioase -0.514337 -2.3952 0.024897
Vrsta sarcinii este semnificativ mai mic n lotul pacientelor cu Durere lombar unilateral -0.600590 -2.4303 0.0250324
pielonefrit acut gravidic comparativ cu vrsta sarcinii n cazurile din lotul de contracii uterine -0.770243 -3.6061 0.000000
studiu ce prezint alte afeciuni (F=3.254, p=0.02829, 95%CI). Pareto Chart of t-Values for Coefficients; df=154
Variable: Pielonefrita acuta gravidica
Sigma-restricted parameterization
Manifestri clinice ale pacientelor cu pielonefrit acut gravidic
Semnele clinice pot fi grupate n 3 mari categorii: semne datorate infeciei contracii uterine 3.6064

urinare, manifestri datorate localizrii i extinderii leziunilor renale i manifestri Febra 2.541

generale necaracteristice. Durere lombara unilaterala 2.4303


mictiuni dureroase
2.3952
si imperioase
tahicardie 1.8878

polakiurie 1.7028
1.3418
fenomene digestive 1.3418

tenesme vezicale 0.3029


0.3029
0.2952
Trimestrul sarcinii 0.2952

cefalee 0.2776
0.2776

p=.05

t-Value (for Coefficient;Absolute Value)

Fig.87. Valorile statisticii t n corelaia multipl a PN vs. aspectele clinice la internare


Pe baza rezultatelor corelaiei multiple se poate stabili un profil al gravidei
cu risc pentru pielonefrit acut gravidic ce implic aspectele pentru care
Fig.86. Pielonefrita acut gravidic - simptome coeficienii pariali ai corelaiei multiple au un impact semnificativ statistic asupra
Aspecte clinice la internare prezenei afeciunii. Astfel putem spune c durerea lombar unilateral (p=0.025,
60 61
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

95%CI), febra (p=0.0075), miciuni dureroase i imperioase (p=0.024), contraciile


uterine (p<<0.001) i tahicardia sunt factori importani de pronostic n pielonefrita
acut gravidic.

Diagnostic de laborator
Examenul de urin este esenial pentru afirmarea diagnosticului de
pielonefrit acut.
Sedimentul urinar evideniaz leucociturie cu neutrofile intacte sau
degradate, izolate sau aglutinate. Uneori sunt vizibile celule Sternheimer-Malbin
care reprezint leucocite ale cror granule intracitoplasmatice au micri browniene
i aspect strlucitor. Prezena cilindrilor leucocitari este sugestiv pentru afectarea
parenchimului renal. Analiza cantitativ a sedimentului urinar prin metoda Fig.89. Aspecte clinice la internare urocultura vs. PN
Stansfeld-Webb evideniaz peste 10leucocite-mm3. Uneori se deceleaz prezena Bacilii gram-negativi, dintre care, cel mai frecvent ntlnit este
de hematii, mai ales n faza acut a bolii [71]. Escherichia coli a determinat 92% din infeciile urinare n cazurile cu pielonefrit
Examenul microscopic direct ntre lam i lamel a urinei proaspt emise acut gravidic. Dintre cocii gram-pozitivi n lotul de studiu a fost identificat
poate evidenia numeroi germeni mobili iar frotiul colorat Gram orienteaz asupra enterococul la dou cazuri (8%), acesta fiind incriminat n ruptura precoce a
naturii acestora. Urocultura cu antibiograma sunt eseniale pentru diagnostic membranelor i naterea prematur.
ntruct identific microorganismul infectant i testeaz sensibilitatea acestuia la Examenele de snge sunt modificate nespecific.
diverse antibiotice. Urina pentru acest examen trebuie recoltat steril nainte de Formula leucocitar evideniaz leucocitoz cu neutrofilie i deviere la
instituirea oricrei terapii antiinfecioase. Proteinuria poate fi prezent, ns e stnga. Testele de inflamaie sunt de asemeni pozitive: accelerarea VSH, creterea
redus cantitativ (<0,5-1g-zi) i are aspect de proteinurie tubular. Excreia de uree fibrinogenului i proteinei C reactive n ser. n 10-25% din cazuri hemocultura este
este normal, poate apare tranzitoriu o reducere a densitii urinare care, de cele pozitiv. Ureea i creatinina sunt de obicei normale ns poate s apar uneori o
mai multe ori, este ns normal. Scderea puterii de concentrare urinar este cel uoar degradare a funciei renale prin vrsturi abundente azotemie extrarenal
mai fidel exprimat prin msurarea osmolaritii urinare sau prin proba de prin cloropenie.
concentrare urinar.

Fig.91. Aspecte clinice la internare leucocitoza vs. PN


Fig.88. Repartiia cazurilor n funcie de rezultatul sumarului de urin n PN
Leucocitoza este prezent frecvent n cazurile de pielonefrit acut
gravidic, aspect demonstrat de rezultatul corelaie neparametrice Spearman
Urocultura n pielonefrita acut
(r=0.48, p=0.01626, 95%CI). n pielonefrita acut gravidic se pot ntlni valori
Urocultura a fost pozitiv n toate cazurile de pielonefrit acut gravidic,
crescute ale VSH, creterea fibrinogenului i proteinei C reactive n ser. Ureea i
aspect ce demonstreaz asocierea semnificativ (r=0.84, p<<0.001, 95%CI) i
creatinina sunt de obicei normale ns poate s apar uneori o uoar degradare a
reprezint criteriul obiectiv major pe baza cruia s-a stabilit diagnosticul.
funciei renale prin vrsturi abundente.

62 63
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

DIAGNOSTIC IMAGISTIC n primele sptmni de sarcin bacteriuria matern care este


Ecografia renal asimptomatic, poate evolua ctre un tablou clinic sever n aproximativ 30% din
Ecografia renal este de obicei normal, sau poate arta o uoar cazuri, fiind nsoit de anemie hipocrom, hipertensiune arterial i chiar de o
nefromegalie, modificri de ecostructur a parenchimului renal, tergerea alterare a funciei renale prin reducerea att a filtrrii glomerulare ct i a
diferenierii corticomedulare si eventual vizibilitatea sistemului pielocaliceal. capacitii de concentraie tubular. Efectele asupra produsului de concepie
constau n ntrziere n dezvoltarea intrauterin i creterea incidenei avorturilor
spontane i a naterilor premature [19].

Fig.92. Evaluarea ecografic a pielonefritei din lotul de studiu


Examenul ecografic a evideniat modificri de ecostructur a
parenchimului renal n 14 cazuri (56%), acestea fiind asociate n 2 cazuri cu
distensia sistemului pielocaliceal.
Bacteriuria matern
Analiza sumarului de urin i a uroculturii a fost efectuata la toate
gravidele internate din dorina de a evidenia prezenta unei eventuale bacteriurii Fig.94. Complicaii ale bacteriuriei materne
nemanifeste clinic pentru prevenirea complicaiilor cunoscute ale acesteia. Prezena
bacteriilor nu este limitat numai la vezica urinar, s-a constatat c jumtate dintre n lotul studiat bacteriuria matern a dus la apariia anemiei hipocrome n
gravidele cu bacteriurie prezent microorganisme i la nivel ureteral sau chiar n 46.05% din cazuri i la hipertensiune arterial n 7.88% din cazuri. Nu au fost
esutul renal [72]. cazuri cu avorturi spontane ci un procent mic de nateri premature 1.82% i
ntrziere n dezvoltarea intrauterin.
Complicaii ale pielonefritei acute la gravide n lotul studiat
Pielonefrita acut gravidic poate prezenta urmtoarele complicaii:
Insuficiena renal acut este o complicaie rar care poate fi att de
cauz prerenal, prin deshidratare, ct i prin afectare
parenchimatoas, atunci cnd boala evolueaz bilateral
Pielonefrita cronic n caz de recidive frecvente sau factori favorizani
cum sunt staza urinar, refluxul vezico-ureteral sau glicozuria,
ntlnite frecvent n cursul sarcinii
Abcese: cortical, cortico-medular sau perirenal ce pot surveni mai ales
n pielonefritele produse prin nsmnare hematogen
Septicemia i ocul toxico-septic sunt complicaii severe ce determin
hipotensiune pn la colaps, hipotermie, acidoz, obnubilare, IRA,
Fig.93. Bacteriuria matern coagulare intravascular diseminat i pot evolua ctre MSOF i
deces.

64 65
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

n funcie de vrsta sarcinii i evoluia pielonefritei, aceasta poate Evoluia ulterioar a fost favorabil, nenregistrndu-se reapariia sindromului
determina: iminen de avort sau de natere prematur, avort spontan, infecios dup suprimarea sondei.
natere prematur sau chiar moartea ftului.
Forme clinice particulare ale pielonefritei acute gravidice [7] EFECTELE AFECIUNILOR UROLOGICE ASUPRA
PNA form gravido-toxic cu evoluie extrem de grav manifestat EVOLUIEI SARCINII
prin semne de infecie i intoxicaie general, manifestri digestive, Complicaiile urologice n sarcin sunt determinate de durere sunt
hepatice, urinare, neurologice i hematologice. contraciile uterine i suferin fetal.
PNA cu oc endotoxinic cu hipotensiune i hipotermie. Evoluia n cazul n care urina este infectat pot apare bacteriemie, stare septic sau
este de obicei foarte grav determinnd, nu de puine ori, deces prin chiar oc toxico-septic ce poate avea ca i consecin moartea ftului i chiar a
CIVD i MSOF. mamei.
n lotul studiat cea mai frecvent complicaie a fost iminena de O complicaie rar, dar absolut redutabil, o constituie ruptura spontan a
avort/naterea prematur ntlnit la 16% din cazuri fiind urmat de insuficiena rinichiului care adesea este fatal [73]. Acesta poate apare mai ales n situaiile n
renal acut care a fost prezent la 8% din cazurile cu pielonefrit acut i s-a care parenchimul renal este mai fragil datorit unor stri patologice n antecedente:
datorat evoluiei bilaterale a afeciunii. infecie, traumatisme, intervenii chirurgicale. Atunci cnd ruptura renal survine
dup sptmna a 18-a se manifest clinic cu durere lombar, hematurie, tumoare
Tratamentul pielonefritei acute n sarcin palpabil n flanc (hematom) i hipotensiune arterial.

Fig.96. Tratamentul pielonefritei acute n sarcin


Fig.97. Complicaiile hidronefrozei n sarcin
Toate cazurile de pielonefrit acut au fost tratate cu antibiotice din grupa
B, a acelor care pot fi utilizate la gravide i care n afara posibilitii reaciilor
alergice nu prezint efecte secundare legate de utilizarea lor n timpul sarcinii.
Alegerea acestor antibiotice a fost influenat de starea clinic a pacientei,
importana sindromului febril i evoluia clinic n colaborarea cu medicul de
terapie intensiv. Datorit evoluiei favorabile sub antibioterapia aleas iniial nu a
fost nevoie de asocieri antibiotice.
n dou cazuri, prezena ecografic a litiazei bazinetale cu distensia
sistemului pielocaliceal i evoluia clinic trenant a impus drenajul ci urinare
superioare cu sonda JJ, nsoit de antibioterapie n doze mici timp ndelungat.

66 67
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

- Cefaclor 9 cazuri (9.47%)


- Cefalexin 16 cazuri (16.84%)
CAPITOLUL VII Antibioticele utilizate au fost din grupa celor acceptate n timpul sarcinii
iar alegerea a fost influenat de starea clinic a pacientei, importana sindromului
febril, valoarea leucogramei n colaborare cu medicul de terapie intensiv.
TRATATMENTUL GENERAL AL AFECIUNILOR
UROLOGICE N SARCIN

Colica nefretic la gravide constituie o provocare pentru urolog n
contextul n care evaluarea urologic a gravidelor nu este obligatorie. Dificultile
majore cu care urologii se confrunt n aceste cazuri sunt: n primul rnd
imposibilitatea efecturii investigaiilor imagistice cu raze X care s precizeze
sediul i tipul obstacolului iar pe de alt parte, n acelai context, efectuarea
cateterismului ureteral i inseria sondei ureterale autostatice se face n lipsa unui
control fluoroscopic adecvat. Practic, experiena urologului este decisiv n a stabili Fig.100. Intervenia n urgen
intraoperator dac introducerea sondei ureterale este posibil, riscul unei perforaii
ureterale cu consecine grave impunnd efectuarea unei nefrostomii percutanate sub Din cele 165 cazuri, tratamentul medical instituit n urgen (98 cazuri) a
ghidaj ecografic. determinat o evoluie favorabil, monitorizat atent clinic, ecografic i hematologic
n 66 de cazuri (67.35%).
TRATAMENTUL AFECTIUNILORUROLOGICE

1.68%

28.57%
Nefrostomie percutanat
8.00%
65.55%
52.38%
Inserie sond JJ

32.77% 92.00%
19.05%
Exclusiv medical

Fig.98. Tratamentul general n afeciunile urologice n sarcin Fig.101. Evoluia cazurilor n urma tratamentului medical instituit n urgen

n cazul colicii nefretice toate pacientele au primit drotaverin (Nospa) Ameliorarea clinic s-a produs n primele 12 ore de la instituirea
(pn la doza maxim de 6 fiole/zi) asociat, dup caz, cu paracetamol (Perfalgan). tratamentului medical.
Cazurile care au prezentat la internare manifestri clinice de sindrom Persistena simptomatologiei sau accentuarea ei, n ciuda tratamentului
infecios au primit i antibioterapie dup cum urmeaz: medical instituit la internare pentru sindromul dureros i/sau febril, a determinat
- Amoxicilin 49 cazuri (51.58%) intervenia endourologic.
- Cefoperazon 21 cazuri (22.1%)
68 69
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

n studiul urmtor este prezentat timpul scurs de la momentul internrii Diferena timpului pn n momentul interveniei este semnificativ mai
pn la cel al interveniei n funcie de suferina clinic. Se remarc faptul c durata mic n cazul colicii nefritice asociat cu febr (F=18.9, p=0.00002, 95%CI).
pn n momentul interveniei n cazul colicilor subintrante este semnificativ mai Interveniile efectuate au constat n:
mare comparativ cu durata pn n momentul interveniei n cazul colicilor - cateterisme ureterale cu sond autostatic JJ
nefretice nsoite de febr (F=18.94, p=0.0000002, 95%CI). unilaterale 83
bilaterale 8
- nefrostomii percutanate (n cazurile de eec al tentativei de cateterism -6) 8
cazuri.

Fig.102.Manifestri clinice vs. durata pn n momentul interveniei

Aspectul corelaional al momentului interveniei cu tipul de colic a


evideniat faptul c intervenia dup 24 ore se asociaz semnificativ cu colicile Fig.104. Tipul interveniei
subintrante iar cea efectuat n primele 12 ore cu colica nefritic asociat cu febr
(r=0.5411, p=0.00421, 95%CI). n colicile subintrante frecvena cazurilor n toate cele 8 cazuri la care decizia a fost inseria bilateral a sondelor JJ
pentru care s-a optat pentru intervenia endourologic n primele 12 ore a fost mai funcia renal a fost normal, motivaia interveniei bilaterale fiind durerea cu
mic (58.73%) comparativ cu frecvena cazurilor cu colic nefretic asociat cu caracter colicativ bilateral. Toate interveniile au fost realizate cu anestezie local
febr. sau loco-regional i numai sub ghidaj sau control ecografic.
Categ. Box & Whisker Plot: timp interventie
timp interventie: F(1,163) = 18.949, p = 0.00002;
n timpul interveniei ntr-un numr de 29 cazuri (17.57%) s-a constatat
Kruskal-Wallis-H(1,165) = 17.8318, p = 0.00002 prezena unui obstacol ureteral (litiaz sau stenoz) la diverse nivele, prezentate n
34
32 tabelul urmtor (tabelul).
30 Decizia terapeutic n cazul pacientelor ce prezint dureri colicative n
28
26
timpul sarcinii nu este uoar. n astfel de situaii problema major o constituie
20.59
24 faptul c datele clinice i de laborator nu au fost de ajutor n a identifica prezena
timp interventie [ore]

22
20
unui calcul obstructiv. Aceasta poate s fie i explicaia faptului c din totalul de
18 165 cazuri doar la 21 paciente (12,73%) a putut fi evideniat ecografic litiaza.
12.93
16
14
n 8 cazuri (4.85%) tentativa de inserie a sondei JJ a euat datorit unor
12 obstacolelor situate ntre 2 i 5 cm n amonte de orificiul ureteral ceea ce a impus
10
efectuarea nefrostomiei percutanate cu ghidaj ecografic. Din aceste cazuri, 4 au
8
6 avut o evoluie favorabil, drenajul urinii infectate (3 E.coli, 1 Proteus) fiind
Mean
4
Colici subintrante Colica nefretica + febra
MeanSE benefic.
MeanSD
colica

Fig.103. Valoarea medie a timpului (momentul internrii-momentul interveniei)


vs. colic

70 71
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Nici n acest caz nu ne-am confruntat cu incidente care ar fi justificat alt


atitudine, cu excepia unui singur caz la care, dup 3 luni a fost necesar extragerea
ureteroscopic a sondei, constatndu-se calcificri importante.
Investigaiile biochimice efectuate ulterior au evideniat o hipercalciurie
idiopatic ce poate explica, alturi de infecia urinar bine tolerat cu E.coli, acest
incident.

Fig.105. Obstacolul ureteral

Din cele 91 de paciente pentru care tratamentul a constat din inseria


sondei JJ, 89 cazuri (97.8%) au avut o evoluie favorabil iar n 2 cazuri (2.2%)
pacientele au decedat tot n context de sepsis sever, n ciuda drenajului ureteral Fig.106. Schimbarea sondei JJ
efectuat n urgen.
ntr-un caz n care sonda JJ a fost inserat unei paciente n sptmna a
n cazul cateterismului ureteral cu sond autostatic JJ la unele din 14-a de sarcin pentru colic renal necomplicat i hidronefroz gradul I, datorit
cazurile cu evoluie favorabil (89 cazuri) a fost necesar schimbarea sondei pentru fenomenelor vezicale intense, aceasta a fost suprimat fr a mai fi nlocuit.
ca drenajul s fie meninut pn dup natere la 27 gravide (30.34%). Ulterior pacienta a nscut la termen prezentnd la controlul ecografic
ureterohidronefroz dreapt gradul I dar fr suferin clinic.
Dei unii autori [74, 75] recomand limitarea stenturilor ureterale atunci
cnd vrsta sarcinii nu depete 22 sptmni, considernd nefrostomia percutan
ca soluie optim de drenaj, noi am practicat cateterismul ureteral la 44 de gravide
cu vrsta sarcinii pn n 22 sptmni (22%). Majoritatea cazurilor la care s-a
practicat inseria sondei JJ au avut vrsta sarcinii cuprins ntre 25 -30 sptmni,
vrst semnificativ mai mare comparativ cu gravidele care nu au avut nevoie de
drenaj urinar intern (F=4.327, p=0.03906, 95%CI).
Nu ne-am confruntat cu incidente majore la inseria sondei i nici
pacientele nu au relatat despre o tolerare mai dificil a sondei.
Pentru aprecierea tolerabilitii sondei JJ am folosit la un numr de 42 de
paciente un chestionar de evaluare a toleranei sondei JJ.
Considerm c introducerea chestionarelor de evaluare a toleranei sondei
JJ a fost benefic pentru toi cei implicai n acest studiu, doctori i paciente
Fig.47. Evoluia n urma inseriei sondei autostatice JJ deopotriv. Intensitatea simptomelor subiective a fost marcat pe o scar de la 1 la
5. Pacientele au fost responsabilizate i implicate activ in monitorizarea strii de
n cazurile n care a fost necesar schimbarea sondei ureterale sntate la externare (5 dintre ele aveau sub 20 de ani!) iar medicii au avut la
autostatice am procedat n consecin dup 3 luni de zile, dei majoritatea ndemna un instrument util (i perfectibil!) de evaluare al impactului sondei JJ
studiilor recomand ca aceasta s se fac dup 3 4 sptmni.
72 73
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

asupra vieii de zi cu zi a gravidei. Din totalul de 42 paciente la care a fost utilizat singur pacient a notat nivelul 5 de suferin la aceasta rubric, caz n care, la
chestionarul doar n 36 de cazuri au putut fi prelucrate statistic. cerere, sonda a fost suprimat nainte de termen.
Medicaia recomandat i folosit pentru calmarea durerilor si a
tenesmelor vezicale a fost drotaverina la un numr de 7 paciente, care, n anumite
momente au declarat c au tolerat mai greu sonda. n cazul special menionat mai
sus, n care a trebuit suprimat sonda, pacienta a declarat c drotaverina nu a fost
deloc eficient.
La ntrebrile legate de perturbarea activitilor zilnice i /sau tulburri ale
strii generale legate de stent, doar 7 paciente (19,4%) s-au declarat nemulumite (6
nivelul 2 i 3 - cele 2 paciente cu sonde JJ bilateral - i una nivelul 5). Menionm
c din acestea, 3 erau la a doua sarcin i au putut compara evoluia ultimei
perioade de sarcin (cu i fr sonda JJ).
Dincolo de informaiile preioase oferite de rspunsurile punctuale la
ntrebri, considerm c este semnificativ mai ales rspunsul la index-ul de
evaluare a al calitii vieii. Aici rezultatele au fost dup cum urmeaz:
18 paciente au notat un index 1 (satisfcut)
7 paciente au index 2 (mai mult satisfcut)
5 paciente au notat un index 3 (satisfcut si nesatisfcut n egal msur)
5 paciente au menionat un index 4 (mai mult nesatisfcut)
1 pacient a notat index 5 (nemulumit), ceea ce a determinat, dup cum
menionam anterior, decizia suprimrii sondei.

Fig.109. Rezultatul chestionarului privind evaluarea toleranei sondei JJ

Astfel, un numr de 12 au relatat despre cel puin un episod de hematurie


macroscopic, fenomen pe care l-am corelat cu efectul iritativ al sondei asupra
mucoasei vezicale. Dintre acestea 83,4% au remarcat episoadele hematurice mai
ales in urma unor eforturi fizice. Din acest grup fac parte i cele dou paciente cu
sonde JJ bilateral. Polakiuria a fost menionat de 75% din paciente dar aceast
cifr trebuie pusa sub rezerva implicaiei directe a uterului n cretere asupra
umplerii vezicale. Din acestea, mai mult de jumatate au notat n chestionar nivelul
2 i 3 de intensitate i doar 2 paciente au acuzat nivelul 4 i, respectiv 5 cele cu
sonde JJ bilateral. Durerile lombare in timpul urinrii, sugestive pentru un posibil
Fig.110. Index-ul de evaluare a al calitii vieii
reflux vezico-ureteral au fost menionate de un numr relativ restrns de paciente 8
(22,2%), iar intensitatea acestui fenomen a fost perceput n cea mai mare parte la
Dup suprimarea sondei evoluia sarcinii a fost, din fericire, lipsit de
nivelul 2. Nu a fost necesar introducerea sondei uretro-vezicale pentru combaterea
incidente ceea ce ne face s credem c cele 2 luni petrecute cu sonda au facilitat
simptomatologiei, tratamentul cu drotaverin pe o perioad de 7-10 zile fiind
eliminarea spontan a calculului fr dificulti majore.
suficient. Durerile n etajul abdominal inferior au fost notate la 15 dintre gravide
Per ansamblu, dac includem pacientele de la index 2 i 3 n aceeai
(41,7%), perceperea sondei ca un corp strin care jeneaz fiind resimit de 5 la
categorie i dac inem cont c din categoria pacientelor nemulumite, 6 la numr,
nivelul 1, 6 ca fiind de nivelul 2, de 2 paciente de nivelul 3 i de una de nivel 4. O
dou aveau sond JJ bilateral, putem considera c 83,4% din paciente au tolerat

74 75
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

relativ bine sonda JJ, ceea ce recomand aceast intervenie endourologic ca i o prezena sondei, la una dintre acestea sonda fiind suprimat la cerere la 8 sptmni
soluie de succes la gravida n colic. dup instalare.
Trebuie menionat c nu s-a realizat nici o evaluare radiologic (renal
simpl sau urografie) nainte de natere, dei unii autori au propus utilizarea razelor
X n sarcin, cu precauie. Ali autori sugereaz c, investigaiile radiologice pot fi
fcute cu noile sisteme de monitorizare a radiaiilor i cu protecia ftului cu un
scut de plumb.

Fig.112. Sonda JJ vs. trimestrul de sarcin


Fig.111. Fenomene ntlnite dup inseria sondei JJ
Un numr de 36 de cazuri au fost tratate conservator, medicaia fiind
Din cele 91 de cazuri, marea majoritate au tolerat foarte bine sonda eficient, naterile decurgnd normal. Dintre acestea doar 11 au revenit n clinic
ureteral autostatic JJ, doar n 17 cazuri (18.68%) nregistrndu-se fenomene iar investigaiile imagistice (echografie, renal simpl i n 9 cazuri i urografie) au
vezicale relativ suprtoare care au cedat sub terapie antispastic iar n 9 cazuri identificat litiaz renal care a impus tratament endourologic (5 cazuri ESWL, 2
(9,89%) s-a nregistrat pielonefrit de reflux ce a impus antibioterapie i drenajul cazuri NLP i 2 cazuri ureteroscopie retrograd).
temporar al vezicii urinare cu sond Foley demeure. Am evitat efecuarea ureteroscopiei retrograde i distrucia eventualilor
Din cele 8 paciente care au fost purttoare de sonde ureterale bilateral, 3 calculi cu Swiss Lithoclast, din raiuni de siguran pentru mam i ft.
(60%) au menionat la chestionarul de evaluare impedimente minore legate de Avnd n vedere vrsta sarcinii n momentul diagnosticului urologic, la un numr
protezarea bilateral a rinichiului, n timp ce 2 (40%) au acuzat un disconfort de 22 gravide sonda a fost nlocuit dup o perioad de 10-12 sptmni pentru a
semnificativ. Aa cum subliniam mai sus, din totalul de gravide luate n studiu, evita un posibil proces de ncrustare. Menionm c doar ntr-un singur caz sonda
doar la 51,2% a fost necesar inseria unei sonde ureterale JJ, cu rezultate certe n ureteral nlocuit prezenta semne evidente de ncrustare.
ameliorarea simptomelor (febr, dureri lombare). Una din grijile urologului dup
montarea sondei JJ la gravide trebuie s fie legat de posibilitatea migrrii sondei, CONCLUZII
migrare posibil n contextul hidronefrozei fiziologice Evans, 2001 [150]. Multe cazuri de hidronefroz simptomatic n cursul sarcinii pot fi tratate
Statistica publicat de Parulkar [152] n 1998, arat c la o treime din conservator sub supraveghere urologic n servicii bine dotate i cu experien n
cazurile la care a fost inserat sonda JJ a fost necesar o intervenie endourologic tehnicile endourologice. Investigaia radiologic, periculoas pentru ft mai ales n
din cauza migraiei, ncrustrii sau a simptomelor iritative severe. Denstedt [221] primul trimestru de sarcin, poate fi nlocuit cu succes de echografie.
recomand n urma propriei experiene cu sondele JJ la gravide, inseria lor dup ce Sub anestezie local sau rahianestezie, inseria unei sonde JJ este eficient
vrsta sarcinii a trecut de 22 de sptmni, pn atunci fiind preferabil nefrostomia iar n caz de eec, soluia este nefrostomia percutan.
percutanat. Sondele JJ au fost bine tolerate iar n cazurile n care a fost necesar
Toi autorii sunt de acord c imposibilitatea efecturii cateterismului nlocuirea lor, aceasta s-a realizat fr incidente.
ureteral (sub ghidaj echografic!) impune de la sine realizarea nefrostomiei. n Considerm c utilizarea acestor chestionare are dublu impact pozitiv. Pe
statistica noastr nu ne-am confruntat cu cazuri n care sonda s-a depoziionat de o parte n responsabilizarea gravidelor vis-a-vis de monitorizarea evoluiei i
incidental dar, ntr-un numr de 6 cazuri, pacientele au suportat foarte greu familiarizarea lor cu posibilele complicaii, iar pe de alt parte, sunt un instrument

76 77
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

util n cuantificarea obiectiv a simptomelor induse de prezena sondei/sondelor JJ.


Din acest motiv recomandm utilizarea acestor chestionare n toate serviciile n
care se realizeaz manevrarea endo-urologic a gravidelor.
Sondele JJ sunt relativ bine tolerate in proporie de 83,4 % dar, dac pn
la natere este o perioad mai lung de 3 luni este prudent ca sonda s fie nlocuit.
Atunci cnd situaia a impus inseria bilateral, sondele au fost mai greu tolerate,
dup cum era de ateptat. Drotaverina aduce o ameliorare parial a simptomelor
provocate de sondele JJ. Nu am putut face corelaii cu valoare statistic ntre
calibrul mai mare al sondei i incidena simptomelor notate.
Gravidele care, dup externare, au avut o activitate restrns, fr
deplasri lungi sau eforturi, au tolerat semnificativ mai bine sonda JJ.
Gravidele din mediul rural au tolerat mai bine sonda JJ la domiciliu dar
colaborarea cu ele, dup natere, a fost mai defectuoas, n timp ce pacientele din
mediul urban au avut chestionare mai corect redactate i au colaborat mai bine
pentru rezolvarea eventualei litiaze dup suprimarea sondei ureterale. Este imperios
necesar ca pe durata spitalizrii s se insiste asupra educaiei igienico-sanitare a Fig.114. Reinternare n cazul afeciuni urologice n sarcin
gravidelor mai ales, din mediul rural, cu un nivel de pregtire mai sczut.
Schimbarea sondelor la 3 luni (12 sptmni) contravine prerilor Evoluia lotului studiat
exprimate n literatura de specialitate care recomand schimbarea acestora dup 3-4 Marea majoritate a pacientelor cu afeciuni urologice n cursul sarcinii
sptmni. Drenajul urinii infectate trebuie s fie efectuat relativ rapid, tratate n Clinica Urologic Iai au avut o evoluie simpl cu sarcina dus la termen.
antibioterapia admis n timpul sarcinii nu trebuie prelungit peste 12 ore n Cele care aveau sond JJ i sond de nefrostomie au primit indicaie de a nate prin
condiiile n care evoluia clinic-biologic nu este favorabil. operaia cezarian pentru cele ce au beneficiat de tratament medical neexistnd
Evoluia nefavorabil ce a dus la decesul a 3 paciente (1.82%) prin restricii privind modalitatea de decurgere a naterii.
complicaii septice cu evoluie fulminant atrage atenia asupra dirijrii n urgen a Dou paciente cu sond JJ au prezentat natere prematur i o alt
pacientelor ctre un serviciu specializat cu experien n endourologie. pacient, care a fost internat de mai multe ori n serviciul urologic pentru
pielonefrit de reflux a decedat la naterea prin operaie cezarian. Necropsia a fost
Evoluia cazurilor n lotul de studiu neconcludent neputndu-se stabili o legtur de cauzalitate ntre afeciunea
Evoluia nefavorabil ce a dus la decesul a 3 paciente (1.82%) prin urologic i deces. Pentru alte dou paciente s-a recurs la operaie cezarian n luna
complicaii septice cu evoluie fulminant i atrage atenia asupra dirijrii n a 8-a datorit declanrii naterii spontane.
urgen a pacientelor ctre un serviciu specializat cu experien n endourologie.
Din numrul total de decese dou s-au nregistrat la mai puin de 24 ore
dup cateterismul ureteral, iar ntr-un caz eecul inseriei sondei JJ a impus
efectuarea nefrostomiei n cursul aceleiai intervenii cu evoluie ulterioar ctre
oc toxico-septic i deces.
Din cele 165 cazuri internate n clinica urologic 34 cazuri (20.61%) au
necesitat mcar o reinternare pentru schimbarea sondei JJ, n dou cazuri s-a tentat
suprimarea sondei dar reapariia simptomatologiei a impus reinseria acestora
(1.21%). Cinci paciente care anterior fuseser tratate medical cu succes s-au
reinternat pentru reapariia simptomatologiei ceea ce a necesitat cateterism ureteral
cu sonda JJ.
Dou dintre pacientele care au tolerat cu dificultate sonda JJ au fost
reinternate pentru suprimarea sondei, evoluia favorabil ulterioar determinnd Fig.115. Naterea la gravidele din lotul de studiu
renunarea la acest tip de drenaj.
78 79
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

CONCLUZII GENERALE
Pacientele cu sond JJ au revenit n clinic ntre a 3-a i a 6-a sptmn
dup natere pentru suprimarea sondei.
Dintre acestea la 11 investigaiile imagistice (ecografie renal simpl i Tabloul clinic al afeciunilor urologice n timpul sarcinii este asemntor cu
urografie) au identificat litiaz renal care a impus tratament endourologic (5 cazuri manifestrile acestor boli i la celelalte categorii de pacieni, diferene pot
ESWL, 2 cazuri NLP i 2 cazuri ureteroscopie retrograd). apare n evoluia i complicaiile acestora prin efectele att asupra mamei ct i
a ftului.
Din datele statistice rezult c incidena afeciunilor urologice n timpul
sarcinii este semnificativ mai mare la primipare (35.15%) fa de celelalte
categorii de gravide luate n studiu.
Exist o asociere semnificativ ntre prezena hematuriei macro-/microscopice
i diagnosticul de litiaz la internare (r=0.85, p=0.000, 95%CI). Riscul litiazei
la gravid n cazul prezenei hematuriei macro-/microscopice este de 18.15 ori
mai mare.
Explorrile imagistice trebuie s fie efectuate avnd n vedere eventualele
efecte nocive asupra produsului de concepie. n lotul studiat am putut stabili
diagnosticul ecografic astfel nct nu a fost necesar utilizarea n nici un caz a
razelor X.
Multe cazuri de hidronefroz simptomatic n cursul sarcinii pot fi tratate
conservator sub supraveghere urologic n servicii bine dotate i cu experien
n tehnicile endourologice.
Colica nefretic va fi tratat iniial conservator prin controlul ingestiei de
Fig.116. Tratamentul postpartum n afeciunile urologice n sarcin lichide, antialgice i antispastice iar n caz de colic hiperalgic sau febril se
indic drenajul n urgen al cilor urinare superioare, realizat cel mai frecvent
Dousprezece dintre pacientele care au fost internate n cursul sarcinii prin cateterism ureteral sau nefrostomie percutanat.
pentru colic nefretic au revenit n clinic pentru o reevaluare urologic complex Tratamentul litiazei renale este, de asemeni, conservator n sarcin i doar n
nainte de urmtoarea sarcin, ceea ce demonstreaz impactul major pe care cazul litiazei simptomatice sau complicate se indic tratamentul urologic.
suferina clinic i complicaiile tratamentului le-au avut asupra pacientelor. Antibioticele ce pot fi administrate n sarcin sunt: penicilinele, cefalosporinele
(cu excepia moxalactam-ului) i eritromicina (nu forma estolat
hepatotoxicitate matern)
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt, n principiu, contraindicate n sarcin n
special n timpul ultimului trimestru, iar antalgicele admise sunt paracetamolul
i, ntr-o oarecare msur, opiaceele.
n colic nefretic asociat cu febr indicaia de intervenie endourologic n
urgen (primele 12 ore) a fost mai frecvent dect pentru cazurile cu colici
subintrante.
Drenajul urinei infectate trebuie s fie efectuat relativ rapid, antibioterapia
admis n timpul sarcinii nu trebuie prelungit peste 12 ore n condiiile n care
evoluia clinic-biologic nu este favorabil.

80 81
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

Evoluia nefavorabil ce a dus la decesul a 3 paciente (1.82%) prin complicaii


septice cu evoluie fulminant atrage atenia asupra dirijrii n urgen a BIBLIOGRAFIE SELECTIV
pacientelor ctre un serviciu specializat cu experien n endourologie.
Sondele JJ au fost bine tolerate n proporie de 83,4% iar n cazurile n care a
fost necesar nlocuirea lor, aceasta s-a realizat fr incidente.
1 Dunlop, W., Davison, J.M.: Renal haemodynamics and tubular function in human
Schimbarea sondelor la 3 luni (12 sptmni) contravine prerilor exprimate n
pregnancy, Clin Obstet Gynaecol 1:769, 1987.
literatura de specialitate care recomand schimbarea acestora dup 3-4 2 Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and
sptmni. pathophysiology. Am J Med Sci 1992; 303: 184:205.
n caz de eec al inseriei sondei JJ soluia este nefrostomia percutanat sub 3 Lindheimer, M.D., Katz, AI: The kidney and hypertension in pregnancy. In Brenner BM,
anestezie local sau rahianestezie. Rector FC, editors: The kidney vol II, Philadelphia, 1991, WB Saunders Co.
Utilizarea chestionarelor de tolerabilitate a sondelor cuantific obiectiv 4 Wright, A., et al: The urinary excretion of albumin in normal pregnancy, Br J Obstet
simptomele induse de prezena sondei JJ. Gynaecol; 94:408, 1987.
Nu am efectuat ureteroscopie datorit lipsei di dotarea clinicii a 5 Boler, L., et al. Quantitation of proteinuria in pregnancy by the use of single voided urine
ureteroscopului flexibil. samples, Obstet Gynec 70:99-100, 1987.
6 Gertner, J.M., et al: Pregnancy as state of physiologic absorptive hypercalciuria, Am J Med
Toate tehnicile anestezice local, regional i general pot fi utilizate n
81:451-456, 1986.
sarcin iar impactul lor asupra ftului este aproximativ similar, totui, atunci 7 Marya, R.K. Rathee, S. and Manrow, M: Urinary calcium excretion in pregnancy, Gynecol
cnd este posibil, anestezia general va fi evitat. Obstet Invest 23:141-144, 1987.
Pacientele purttoare de sond JJ au primit indicaie de natere prin operaia 8 Jeannette M. Potts. Essential urology, a guide to clinical practice, Management of urologic
cezarian. problems during pregnancy, Kevin R. Loughlin, 2004 Humana Press Inc., 299
Gravidele cunoscute cu infecie urinar sau cele eliminatoare de calculi cu risc Riverview Drive, Suite 208, Totowa, New Jersey 07512, p.1-3.
crescut de recidiv (antecedente heredo-colaterale litiazice, antecedente 9 Baylis, C.: Glomerular filtration and volume regulation in gravid animal models, Clin
personale de infecie urinar recidivant) au constituit i trebuie s constituie Obstet Gynaecol 1:789, 1987.
preocuparea major de monitorizare uro-ginecologic. 10 Brown, M.A. et al: Potassium regulation and progesterone-aldosterone interrelationships
in human pregnancy. A prospective study, Am J Obstet Gynecol 155:349, 1986.
11 Brown, R.D., Strott C.A. and Liddle, G.W.: Plasma deoxycorticosterone in normal and
abnormal pregnancy, J Clin Endocrinol Metab 35:736, 1972.
12 Wilson, M., et al: Blood pressure, the renin-aldosterone system and sex steroids
throughout normal pregnancy, Am J Med 68:97, 1980.
13 Hsueh, W.A., et al: Changes in active and inactive renin throughout pregnancy, J Clin
Endocrinol Metab 54:1010, 1982
14 Rossi V. La Delatazione Delle Vie Urinarie Nella Gravidanza Normale (Studio
Sperimrnysle). Arch. Ital. Urol. 13 : 232, 1936.
15 Christensen, T., et al: Changes in renal volume during normal pregnancy, Acta Obstet
Gynecol Scand 68:541-543, 1989.
16 Van Wagenen,G., Newton, W.H. Pregnancy in the monkey after removal of the fetus,
Surg Gynec Obst 77:539, 1943.
17 Rasmussen, P.E., Nielsen, F.R.: Hydronephrosis during pregnancy: A literature survey,
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 27:249, 1988.
18 Jeffrey P. Weiss, MD. FACS Urologic Issues During Pregnancy ,
http://www.duj.com/Article/Weiss/Weiss.html, 2001.
19 Hofbauer J. Structure and function of the ureter during pregnancy. J. Urol. 20 : 43, 1928.
20 Brogstedt H.H., Benjamin J.A., Emmel V.M. The role of histamine in ureteral function. J.
Pharmacol. Exp. Ther. 136:386, 1962.
21 Butcher H.R. Jr., Sleater W. Jr., Schmandt W.P. A study of the peristaltic conduction
mechanism in the canine ureter. J. Urol. 78:221, 1957.

82 83
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE

22 Boyarsky S., Labay P., Gerber C. Prostaglandin inhibition of ureteral peristalsis. Invest. 45 Gulmi F, Felsen D, Vaughan ED. Pathophysiology of urinary tract obstruction.
Urol. 4 : 9, 1966. Campbells Urology, 8th edn.Philadelphia, PA: Saunders; 2002.
23 Boyarsky S., Labay P., Pfautz J. The effect of nicotine on ureteral peristalsis. Southern 46 Stables D. The Renal Tract Section 2B. Pregnancy the mother. In: Cunningham FG,
Med. J. 61:573, 1968. MacDonald PC, Gant NF et al. eds. Physiology in Childbearing with Anatomy and
24 Boyarsky S., Labay P., Shinoda T., Moles S. The effect of acute hypocalcemia on ureteral Related Biosciences. Edinburgh, UK: Hauscent Publishing Limited; 2000; 236246.
peristalsis in the dog. Clin. Res. 12:2, 1964. 47 Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF et al. Physiology of pregnancy: Maternal
25 Boyarsky S., Labay P. Ureteral dynamics. Williams & Wilkins, Baltimore, 1972, chapt. adaptations to pregnancy. In: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF et al. eds.
VII, p. 305. Williams Obstetrics, 20th edn. London: Prentice Hall International; 1999; 21912265
26 Hundley J.M. Jr., Diehl W.K., Diggs E.S. Hormonal influences upon the ureter. Am. J. 48 Beischer N, Mackay EV, Colditz PB. Medical and surgical disorders of pregnancy: The
Obstet. Gynecol. 44: 858, 1942. urinary system. Obstetrics and the Newborn: An Illustrated Textbook, 3rd edn. London:
27 Saitz O. Uber veranderungen an den Harnleitern Wahrend der Menstruation und W.B. Saunders, 1997; 371376
Graviditat. Zentralbl Gynak 55 : 347, 1931. 49 Enkin M, Keirse MJ, Neillson JP et al. Infections in pregnancy. A Guide to Effective Care
28 Guyer P.B., Delaney D.J. Over distensibility of the female upper urinary tract. Clin. in Pregnancy and Childbirth, 3rd edn. Oxford, UK: Oxford University Press, 2000.
Radiol. 25:367, 1974. 50 Yung-Shun Juan, Wen-Jeng Wu, Shu-Mien Chuang, Management of Symptomatic
29 Polishuk W.Z., Schwartz A., Hermann G. The ureters in ovarian stimulation syndrome. Urolithiasis During Pregnancy, Kaohsiung J Med Sci May 2007, 23:5; 241-245.
Inter. Surg. 53 : 286, 1970. 51 Gorton E, Whitfield HN. Renal calculi in pregnancy.Br J Urol 1997;80(Suppl 1):49
30 Baird D. The upper urinary tract in pregnancy. Lancet 2:983, 1932. 52 Goldfarb RA, Neerhut GJ, Lederer E, et al. Management of acute hydronephrosis in
31 Philipp E. Pyelitis und Pyelonephritis in der Schwagerschaft. Zentralb Gynak 61 : 1820, pregnancy by ureteral stenting: risk of stone formation. J Urol 1989;141:9212.
1937. 53 Lewis DF, Robichaux AG, Jaekle RK, et al. Urolithiasis in pregnancy. Diagnosis,
32 Lubin S., Drexler L.S., Bilotta W.A. Postpartum pyeloureteral changes following management and pregnancy outcome. J Reprod Med 2003;48:2832.
hormone administration. Surg. Gynecol. Obstet. 73 : 391, 1941. 54 Laing FC, Benson CB, DiSalvo DN, Brown DL, Frates MC, Loughlin KR. Distal ureteral
33 Smith B.A. Hydronephrosis of pregnancy following ureterosigmoidostomy. J. Urol. 71: calculi: detection with vaginal US. Radiology 1994;192:5458.
159, 1954. 55 Drago JR, Rohner TJ Jr, Chez RA. Management of urinary calculi in pregnancy. Urology.
34 Rossi V. La Delatazione Delle Vie Urinarie Nella Gravidanza Normale (Studio 1982;20:578-581
Sperimrnysle). Arch. Ital. Urol. 13 : 232, 1936. 56 Shokeir A, Abdulmaaboud M. Resistive index in renal colic: a prospective study. Br J
35 Warre H.H., Main R.J. Abdominal pregnancy near term with successful termination, Urol. 1999;83:378-382
retained placenta and observations on post partum excretion of prolan. Am. J. Obstet. 57 Loughlin KR, Kerr LA. The current management of urolithiasis during pregnancy. Urol
Gynecol. 27:756, 1934. Clin North Am. 2002;29:701-704.
36 Van Wagener G., Jenkins R.H. Pyeloureteral dilatation of pregnancy after death of the 58 Swanson SK, Heilman RL, Eversman WG. Urinary tract stones in pregnancy. Surg Clin
fetus. Am. J. Obstet. Gynecol. 56:1146, 1948. North Am. 1995;75:123-142.
37 Hundley J.M., Diehl W.K. The influence of gynecologic disorders on the urinary system. 59 European Association of Urology, Guidelines 2011 edition, EAU Guidelines Office.
J.A.M.A. 127 : 572, 1945. 60 Yeong CT, Lim TL, Tan KH. Ureteral injuries in an obstetric and gynaecology teaching
38 Kauppila A., Ylostalo P., Litonius U. Puerperal dilatation of upper urinary tract in hospital. Med J Malay 1998;53(March (1)):518.
relation to the site of the placenta, parity and the birth weigh of the infant. Ann. Chirurg. 61 Keating MA, Heney NM, Young HH, et al. Ureteroscopy: the initial experience. J Urol.
Gynecol. Fenniae 61 : 318, 1972. 1986;135:689-693
39 Fayad M.M., Youssef A.F., Zahran M., Kamel M., Badr M. The ureterocalyceal system 62 Hamm M, Knopfle E, Wartenberg S, et al. Low dose unenhanced helical computerized
in normal pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 52:69, 1973. tomography for the evaluation of acute flank pain. J Urol. 2002;167:1687-1691
40 Lindheimer MD, Katz AI. Gestation in women with kidney disease: prognosis and 63 Denstedt JD, Razvi H. Management of urinary calculi during pregnancy.J Urol.
management. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994;8:387404. 1992;148:1072-1074
41 Chaliha C, Stanton SL. Urological problems in pregnancy. BJU Int 2002;89:46976. 64 Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin
42 Mitchell H. Katz, Multivariable Analysis A Practical Guide for Clinicians, Cambridge, North Am. 1997;11:13-26.
University Press, 1999. 65 Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in
43 Boiculese Lucian V., Dimitriu Gabriel, Mihaela Moscalu, Biostatistica, Editura. PIM, pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis Clin North Am.
Iai, 2007, ISBN 978-973-716-523-7. 1997;11:593-608.
44 Brian S. Everitt, Moderrn Medical Statistics, Oxford University Press Inc., New York, 66 Harris RE. The significance of eradication of bacteriuria during pregnancy. Obstet
2003 Gynecol. 1979;53:71-73.

84 85
CERCETRI PERSONALE

67 Gilstrap LC, 3rd, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol
Clin North Am. 2001;28:581-591.
68 Schaeffer AJ. Infections of the urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., et
al, eds. Campbells Urology, 8th ed. Philadelphia: W B Saunders; 2002:516-602.
69 Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract
infections during pregnancy. Urol Clin North Am. 2007;34:35-42.
70 Sandberg T, Brorson JE. Efficacy of long-term antimicrobial prophylaxis after acute
pyelonephritis in pregnancy. Scand J Infect Dis. 1991;23:221-223.
71 Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, Whalley PJ. 1981. Acute pyelonephritis in pregnancy:
an anterospective study. Obstetrics and Gynecology 57:409 413
72 Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in
pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis Clin North Am.
1997;11:593-608.
73 Lifshitz DA, Lingeman JE. Ureteroscopy as a first-line intervention for ureteral calculi in
pregnancy. J Endourol. 2002;16:19-22
74 Zwergel T, Lindenmeir T, Wullich B. Management of acute hydronephrosis in pregnancy
by ureteral stenting. Eur Urol 1996; 29: 292297
75 Jarrard DJ, Gerber GS, Lyon ES. Management of acute ureteral obstruction in pregnancy
utilizing ultrasound-guided placement of ureteral stents. Urology 1993; 42: 263268.

86