Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAPITOLUL II
MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI...................................................8
II.1. Motivaia alegerii temei ........................................................................8
II.2. Material i metod ................................................................................8
II.3. Scopul i obiectivele lucrrii ................................................................9
CAPITOLUL III
STUDIUL PATOLOGIEI UROLOGICE N OBSTETRIC............10
III.1 Aspecte descriptive ale lotului de studiu ...........................................10
III.2. Aspecte clinice i paraclinice la internare.........................................13
III.3. Manifestri clinice ale pacientelor cu afeciunilor urologice n
sarcin .........................................................................................................23
III.4. Aspecte paraclinice la pacientele internate.......................................25
III.5. Patologia urologic n sarcin ...........................................................30
CAPITOLUL IV
HIDRONEFROZA N SARCIN..........................................................33
CAPITOLUL V
LITIAZA N SARCIN ..........................................................................45
CAPITOLUL VI
INFECIILE TRACTULUI URINAR N SARCIN.........................58
CAPITOLUL VII
TRATAMENTUL GENERAL AL AFECIUNILOR
UROLOGICE N SARCIN ..................................................................68
CONCLUZII GENERALE....................................................................................81
BIBLIOGRAFIE .....................................................................................................83
INTRODUCERE
1
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
dezoxicorticosteron [11]
CAPITOLUL I estrogeni [12]
ACTH
prolactin
cortizon
MODIFICRILE FIZIOLOGICE GENERALE hormonul de cretere
hormonul placentar lactogen (Lindheimer, 1991).
DIN SARCIN Influena axei renin-angiotensin asupra homeostaziei sodiului este
mediat de metabolismul aldosteronului [13].
Consecina tuturor factorilor menionai asupra metabolismului sodiului o
n timpul sarcinii apar de asemeni modificri foarte importante la nivelul reprezint existena unei eliminri crescute n primele dou trimestre i a unei
aparatului urinar att funcionale ct i morfologice . uoare retenii saline n timpul trimestrului al treilea. Retenia hidric n timpul
I.1. Modificri funcionale sarcinii este ns proporional mai mare dect cea de sodiu determinnd scderea
Rata filtrrii glomerulare este crescut de obicei n sarcin cu aproximativ natremiei i, implicit hipotonicitate plasmatic [14].
30-50% [1] iar fluxul plasmatic renal este cu 60-80% mai mare [2], n special ntre I.2. Modificri morfologice
sptmnile 9-11 (Dafnis 1992), valorile normale ale ureei i creatininei serice fiind Volumul renal este crescut cu pn la 30% mai mult fa de cel normal
cu aproximativ 25% mai mici n timpul sarcinii. Aceste modificri se datoreaz datorit creterii fluxului plasmatic renal i suprafeei glomerulare sub influena
creterii debitului cardiac, scderii rezistenei vasculare i creterii nivelelor serice prolactinei i a efectului su asemntor hormonului de cretere [15].
de progesteron, aldosteron, dezoxicorticosteron, hormonului lactogen placentar i a Sistemul pielo-caliceal i ureterele se dilat semnificativ ncepnd chiar cu
gonadotrofinei corionice [3]. Creterea filtrrii glomerulare i a fluxului plasmatic primul trimestru. Cauzele acestei dilataii sunt att mecanice ct i hormonale.
renal determin creterea excreiei urinare de glucoz, aminoacizi, proteine, i Staza cauzat de dextro-rotaia uterului n cretere este principalul factor
vitamine [4, 5]. Tot datorit creterii hemodinamicii renale, medicaia administrat mecanic care conduce la ureterohidronefroza de sarcin i explic de ce aceasta
poate fi excretat rapid ceea ce impune, n unele cazuri, ajustarea dozelor. este mai frecvent pe dreapta ntr-un procent de aproximativ 86% din cazuri.
Glicozuria poate fi explicat att prin creterea ratei filtrrii glomerulare n acelai timp, creterea valorilor sanguine a estrogenilor, progesteronului
ct i prin scderea capacitii de reabsorbie tubular a glucozei. Valoarea crescut i prostaglandinelor produce dilataia cilor urinare superioare n absena
a glucozei n urin este un factor favorizant al infeciilor urinare n timpul sarcinii. obstruciei acestora n cursul sarcinii [16, 17].
Albuminuria poate fi prezent n sarcin, valoarea acesteia nedepind 250 I.2.1. Hidronefroza de sarcin
mg/24h (o valoare de peste 500 mg/zi fiind considerat patologic). De peste o sut de ani este cunoscut faptul c, n timpul sarcinii, calicele,
O alt modificare ce apare n sarcin este hipercalciuria secundar bazinetul i ureterul lombar sunt dilatate semnificativ la aproximativ 90% dintre
creterii ratei filtrrii glomerulare i, implicit, a filtrrii calciului, precum i creterii femeile gravide. Acest fenomen apare n sptmnile 6-10 i atinge un maximum
absorbiei intestinale a calciului prin existena unui nivel plasmatic crescut de ntre sptmnile 22-24 de sarcin. n jurul sptmnii a 40-a se observ o uoar
calcitriol [6, 7]. La acestea se adaug reabsorbia tubular sczut a calciului ceea reducere a gradului dilataiei pentru ca aceasta s dispar progresiv pn n primele
ce conduce la o dublare a concentraiei urinare a acestuia. Concomitent exist ns sptmni dup natere.
i o eliminare crescut de factori inhibitori ai cristalizrii: citrat, magneziu i Bazinetul i ureterul superior sunt dilatate, ureterul inferior mai jos de
glicozaminoglicani, ceea ce face ca sarcina s nu fie asociat unei frecvene mai strmtoarea pelvin are aspect normal, iar jonciunea uretero-vezical, care n mod
crescute a litiazei urinare [8]. normal este ngust, n timpul sarcinii are aspect de plnie larg. Aceste modificri
Creterea ratei filtrrii glomerulare produce de obicei pierderea zilnic a sunt mult mai evidente i mai frecvente pe partea dreapt dect pe stnga. Nu a
5000-10000 de mEq de sodiu (Lindheimer, 1991). Exist o serie de factori care putut fi stabilit o relaie cauzal ntre prezentaia i poziia ftului i dilataia
diminueaz aceast pierdere determinnd meninerea homeostaziei sodiului ureteral.
reprezentai de: Aceste modificri sunt mult mai pregnante la primipare i apar din ce n ce
reabsorbia tubular [9] mai puin evidente n cursul sarcinilor ulterioare. Dilataia fiziologic a cilor
aldosteron [10] urinare superioare este, de cele mai multe ori asimptomatic, dar capt o
importan deosebit atunci cnd se complic n special cu infecia urinar [18].
2 3
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
Din acest motiv se justific eforturile de a identifica mecanismul de producere al demonstrat prezena distensiei pielo-ureterale n 63% din femeile cu dismenoree n
ureterohidronefrozei n sarcin. timpul ciclului menstrual [27], de asemeni s-a constatat prezena unei oarecare
Stabilirea etiologiei acestei dilataii a aparatului urinar superior la femeile dilataii la un numr semnificativ de femei care utilizeaz contraceptive orale [28]
gravide a provocat i produce nc numeroase controverse. Compresiunea precum i la cele tratate cu estrogeni i progesteron n post-menopauz.
ureterului la nivelul marginii bazinului osos (liniei nenumite) de ctre uterul gravid S-a observat c stimularea ovarian cu medicaie gonadotrofinic precum
este foarte bine documentat i, cu acest aspect, majoritatea autorilor sunt de acord. i administrarea de progestative orale poate determina dilataie ureteral acut [29].
Cu toate acestea i alte teorii sunt avute n vedere. nafara posibilului efect al O alt observaie care concluzioneaz c atonia ureteral indus hormonal
hormonilor asupra cilor excretorii, trebuiesc menionate i alte fenomene este principalul factor de dilataie a aparatului urinar superior i nu cel mecanic, o
obstructive i anume: dilataia venelor ovariene, arterelor iliace i chiar constituie dilataia mult mai redus sau chiar absent la femeile cu chisturi ovariene
compresiunea ureterului ntre uterul gravid i muchiul psoas. De asemeni, mari, care exercit o presiune chiar mai mare asupra ureterului dect uterul gravid
presiunea crescut din vezica urinar i existena, n unele cazuri a unui reflux [30].
vezico-ureteral este un alt factor care poate contribui la hidronefroza din sarcin. Dilataia ureteral a fost constatat la femeile care au fost transfuzate cu
n general, baza producerii dilataiei tractului urinar o reprezint rata snge provenind de la gravide [31]. n alt studiu s-a constatat c hormonul hipofizar
fluxului urinar comparativ cu rezistena ntlnit la nivelul cilor excretorii. Se tie posterior a accelerat dispariia hidronefrozei postpartum [32].
c n cursul sarcinii fluxul plasmatic renal i rata filtrrii glomerulare sunt crescute Smith [33] a fcut o observaie foarte interesant la o pacient cu rinichi
semnificativ. Depirea mecanismului de reabsorbie tubular poate determina o stng unic chirurgical la care s-a practicat o anastomoz uretero-sigmoidian
eliminare crescut de urin. Aceasta poate produce o oarecare dilataie chiar i n stng. Cnd pacienta a fost observat n cursul unei sarcini ulterioare s-a constatat
absena obstruciei, fapt ntlnit, de exemplu, n diabetul insipid dup ingestia existena unei hidronefroze tipice de sarcin care a diminuat progresiv
exagerat de lichide. postpartum, astfel nct urografia intravenoas efectuat la trei luni avea un aspect
Sistemul urinar i cel reproductiv au origine embriologic comun (sinusul normal. n acest caz poziia uretero-sigmoido-anastomozei face ca ureterul s nu
uro-genital) i este logic ca acestea s fie influenate de aceeai hormoni. mai fie supus compresiunii uterine i, astfel, factorul de obstrucie mecanic s nu
Modificrile induse de hormoni la nivelul tractului urinar sunt dovedite histologic. mai intervin n etiologia hidronefrozei.
Separaia fibrelor din straturile musculare determin o oarecare laxitate a acestora. Pentru a demonstra rolul modificrilor hormonale n sarcin, asupra cilor
Hofbauer [19] a demonstrat hiperplazia i hipertrofia ureterului intramural. Aceast excretoare au fost efectuate i o serie de experimente de laborator.
ngroare, considerat a fi parte component a modificrilor tisulare generalizate a Astfel, s-a constatat c activitatea ureterelor izolate de la animale este
cilor excretorii n sarcin, a fost interpretat ca o posibil cauz a dilataiei cilor inhibat de extrasul de corpus luteum i, n acelai timp, este stimulat de extrasul
urinare superioare. Totui, dei aceste modificri tisulare se produc cu adevrat, nu de foliculin din ovare.
pot explica de ce ureterul deasupra acestei hipertrofii, dar sub creasta iliac, nu este Urografiile intravenoase efectuate la iepuroaice gestante au artat o
dilatat. ntrziere n eliminarea substanei de contrast, efect care se constat i la iepuroaice
Ineficacitatea tratamentului medicamentos n colica nefretic la gravide a negestante dar care au fost transfuzate cu snge de iepuroaice gestante [34].
indus n eroare pe muli autori care au crezut c ureterul nu rspunde farmacologic. Cea mai interesant contribuie n stabilirea rolului factorului hormonal se
Totui s-a constatat c musculatura bazinetului i a ureterului, ca ntreaga bazeaz pe observaia c maimuele rhesus gravide prezint aceleai modificri ale
musculatur neted, rspunde la aciunea multor substane ca: histamine [20], tractului urinar superior ca i la om i c acestea apar chiar i n timpul unei sarcini
antihistamine [21], prostaglandine [22] i nicotin [23]. Dezechilibrele electrolitice tubare. Aceasta dovedete c placenta, efectund aceste modificri prin fluxul
pot afecta ureterul [24] i s-a demonstrat c statusul hormonal poate influena sanguin, devine organ cu secreie intern. Modificrile fiziologice din sarcin se
funcia ureteral [25]. menin un timp i dup extragerea ftului dac placenta rmne viabil [35].
n cursul sarcinii exist nivele crescute de estrogeni, progesteron i Wagener i Jenkins [36]. au demonstrat, la maimue, c dilataia tractului urinar se
gonadotrofine care pot influena intensitatea, frecvena contraciilor i tonusul menine, chiar dac ftul a fost extras, atta timp ct placenta rmne funcional n
musculaturii ureterale. uter.
S-a observat c ureterul prezint o diminuare a peristalticii chiar din n afar de observaiile fcute pe animale de experien, au fost realizate i
primul trimestru de sarcin care se accentueaz progresiv, pentru ca n trimestrul al unele studii pe femeile gravide prin introducerea unor catetere ureterale i
treilea s devin relativ atonic [26]. Influenele hormonale au fost considerate mult msurarea tonicitii la acest nivel. Traut i colaboratorii au fost primii care au
timp responsabile de diminuarea tonusului ureteral. Au fost studii care au utilizat un hidroforograf n 1937 demonstrnd atonia ureteral n sarcin. Totui,
4 5
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
studii mult mai documentate au fost realizate mai trziu de Kiil n 1957 care a stng, ceea ce nu poate fi explicat prin influena hormonal care ar aciona
ataat cateterele ureterale la un transductor standardizat de msurare a contraciilor, simetric bilateral.
demonstrnd existena unei peristaltici normale n sarcin. Aceast asimetrie ar putea fi explicat att prin diferenele anatomice ct
Sala i Rubi au demonstrat n 1967 c intensitatea, frecvena i tonusul i funcionale ntre cele dou pri. Din punct de vedere anatomic, ureterul drept, la
contraciilor ureterale n sarcin nu sufer modificri. De asemenea, creterea ncruciarea cu vasele iliace i ovariene ctre pelvis, face un unghi aproape drept.
tonusului ureteral, care apare la 15, 20 i 25 cm deasupra jonciunii uretero-vezicale Pe stnga acest unghi este mult mai larg iar traiectul su este aproape paralel cu
n cursul sarcinii, nu se constat i la 5 i 10 cm (inferior crestei iliace). vena ovarian. Pe de alt parte, vena ovarian dreapt care se vars n vena cav
Marchand a realizat un studiu pe 4 tipuri de paciente: inferioar, ncrucieaz oblic ureterul drept, n timp ce vena ovarian stng rmne
1. femei gravide paralel cu ureterul stng n timpul ascensiunii sale ctre vena renal stng.
2. paciente cu endometrioz tratate cu doze mari de progestative Totodat vena ovarian dreapt este format din mai multe ramuri care se unesc
3. paciente cu adenocarcinom de endometru, fr distensia cilor nainte de vrsarea n vena cav inferioar. Compresiunea exercitat de aceste vene,
urinare superioare, tratate cu doze mari de progestative precum i existena unei tunici fibroase format din esut conjunctiv care
4. paciente tratate cu doze mari de stilbestrol. nglobeaz att vena ovarian dreapt ct i ureterul pot explica dilataia mai
Dup introducerea de catetere ureterale i ataarea acestora la un frecvent la nivelul ureterului drept sindromul de ven ovarian.
transductor de presiune Sanborn a fcut nregistrri la diverse nivele n fiecare n alt studiu, Kaupila, examinnd ecografic 135 de paciente din punct de
ureter. La pacientele care nu erau gravide nu s-a notat nici o modificare n vedere al dilataiei pielo-caliceale corelate cu poziia placentei a constatat c
morfologia sau funcia ureteral, iar la cele gravide, dei unele prezentau dilataie dilataia ureterului drept a fost mai frecvent atunci cnd placenta era inserat n
ureteral, nu au putut fi identificate modificri funcionale, complexele contraciilor partea de jos sau de mijloc a uterului, iar dilataia ureterului stng este mai
ureterale fiind normale. frecvent cnd placenta este situat pe peretele posterior, fa de situaiile cnd este
O alt observaie care contrazice teoria hormonal a producerii fixat de peretele anterior. Aceste diferene au fost atribuite variaiilor de flux
hidronefrozei n sarcin const n aceea c eforturile de a o reproduce la femeile venos cauzate de localizarea placentei i, ca urmare, compresiunii ureterale de ctre
nafara sarcinii, prin administrare de estrogen, progesteron i gonadotrofin venele dilatate.
corionic, au euat. n explicarea asimetriei dilataiei ureterale n sarcin s-a presupus c
i alte observaii clinice sunt interesante. De exemplu, autopsia efectuat sigmoidul are rol protector al ureterului stng, interpunndu-se ntre acesta i
unui pacient decedat prin corioepiteliom testicular i care, la examenele biochimice bazinul osos i astfel mpiedicnd compresiunea i dilataia pe partea stng.
anterioare decesului, prezenta cantiti crescute de gonadotrofin corionic n urin, Aceast observaie a fost realizat de Baker i Lewis n 1935, care au emis i
nu s-a constatat nici o dilataie a tractului urinar, dei ureterul juxta-vezical era net ipoteza c dextrorotaia uterin se datoreaz sigmoidului. Aceste concepii au fost
hipertrofiat (comparabil cu modificarea produs hormonal n sarcin). ns contrazise de Smith n 1970 care a artat n studii pe cadavre c sigmoidul nu
n acelai timp, nu s-a constat prezena distensiei tractului urinar superior joac nici un rol n protejarea ureterului stng i c excizia acestuia nu modific cu
la pacientele cu mol hidatiform i nici la pacienii cu cancer de prostat care au nimic aspectul aparatului excretor n sarcin.
fost tratai cu estrogen.
Pe de alt parte, hidronefroza se poate produce i nafara sarcinii prin
compresiunea indus de tumorile ovariene gigante i chiar de ctre uterul
fibromatos [37].
Un alt factor care atest c obstrucia prevaleaz asupra mecanismului
hormonal l constituie observaia c exist o inciden net mai mare a hidronefrozei
atunci cnd ftul depete 2500g comparativ cu celelalte situaii [38].
Faptul c presiunea mecanic exercitat de uterul gravid este factorul
esenial de obstrucie a mai fost evideniat i de studii care, prin renogram
izotopic i urografie intravenoas, au dovedit c dilataia s-a remis parial prin
modificarea poziiei din cea culcat pe spate n decubit lateral [39].
Unul din cele mai pertinente argumente n favoarea obstruciei mecanice l
reprezint incidena preponderent a dilataiei pe partea dreapt comparativ cu cea
6 7
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
8 9
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
Paciente venite
de la domiciliu
(cu/fr salvare)
78.2%
Afeciunile urologice n sarcin constituie unul din capitolele cele mai
dificile ale patologiei urologice i foarte important n patologia obstetrical.
n clinica de urologie a Spitalului Clinic C.I.Parhon Iai, ntr-un interval Paciente venite de la domiciliu (cu/fr salvare)
de 10 ani (2000-2009) au fost diagnosticate i tratate un numr de 304 cazuri de Paciente dirijate din seciile de obstetric-ginecologie
Vrsta sarcinii. Se remarc o frecven mare a cazurilor n trimestrul II Din datele statistice rezult c incidena afeciunilor urologice n
i III de sarcin, identificndu-se un numr foarte mic de gravide n primul timpul sarcinii este semnificativ mai mare la primipare (35.15%) fa de
trimestru de sarcin (9.09%). celelalte categorii de gravide luate n studiu.
Varsta sarcinii
Repartiia cazurilor n funcie de mediul de provenien
Mediul de provenien al pacientelor a evideniat o omogenitate a celor
provenite din mediul rural (49.7%) i urban (50.3%), aspect ce indic faptul c
Trimestrul III
40.00% adresabilitatea acestor cazuri nu este influenat de mediul de provenien al
gravidei. Din datele prezentate rezult faptul c mediul de provenien nu
Trimestrul II
50.91% influeneaz semnificativ complicaiile urologice n timpul sarcinii.
Motivul adresrii
Trimestrul I
9.09%
Motivul general al internrii a fost prezena durerilor lombare cu caracter
colicativ acesta fiind identificat n 161 cazuri (97.58%). Absena durerilor lombare
0% 20% 40% 60%
a fost foarte rar ntlnit n doar 4 cazuri (2.42%).
Fig.8. Distribuia cazurilor n funcie de vrsta sarcinii
40
29
tratate prompt. Etiologia, manifestarea clinic i gestionarea situaiilor de urgen
30
urologice n timpul sarcinii sunt prezentate pe larg n acest studiu.
20
15 Din totalul pacientelor luate n studiu 165 cazuri un numr de 4
10
4
(2.42%) au prezentat un episod litiazic documentat n antecedente, n timp ce un
3
0 numr de 14 paciente au declarat eliminarea spontan de calculi fr a fi
sarcini 1 2 3 4 5 6
14 15
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
Parametrii de regresie ce apar n formula de mai sus sunt estimai Pareto Chart of t-Values for Coefficients; df=157
lund n considerare datele de antrenament cunoscute (prezena colicelor nefretice, Variable: Varsta sarcinii
Sigma-restricted parameterization
piurie macro-i microscopic, febr, frison, fenomene vezicale,
ureterohidronefroz, leucocitoz). Trimestrul 19.1051
Primul obiectiv al metodei regresiei liniare multiple l constituie obinerea Colici nefretice
5.6786
5.6786
unui hiperplan care se potrivete optimal norului de puncte format de datele de
3.4029
antrenament (prezena colicelor nefritice, piurie macro-i microscopic, febr, Febra Frison 3.4029
frison, fenomene vezicale, ureterohidronefroz, leucocitoz); acest scop este atins leucocitoza
2.3663
2.3663
prin calcularea estimatiilor 0, k pentru parametrii b0,bk . Formula de calcul este: 0.9292
Ureterohidronefroza 0.9292
Y = 0 + k Xk, n care 0 este numit interceptul, iar k sunt numii coeficienii
pariali de regresie. Fenomene vezicale
0.5953
0.5953
prezena colicelor nefretice, piurie macro- i microscopic, febr, t-Value (for Coefficient;Absolute Value)
frison, fenomene vezicale, ureterohidronefroz, leucocitoz Fig.16. Valorile statisticii t n corelaia multipl a vrstei sarcinii vs.
i a fost realizat utiliznd metode de analiz multivariat. aspectele clinice la internare
n acest studiu s-au luat n discuie rezultatele corelaiei multiple avndu-
se n vedere modificrile profilului la internare a gravidei cu afectare urologic. Parametrii prezentai anterior prezint o corelaie semnificativ cu
Valoarea nesemnificativ a nivelului de semnificaie (p) calculat n cazul variabilei aspectele clinice i de laborator la internare a gravidei, aspect ce permite definirea
intercept indic faptul c pe lng factorii luai n studiu nu mai sunt i ali factori profilului pe baza coeficienilor pariali de corelaie. Valoarea coeficientului de
predictivi n determinarea profilului urmrit. determinare R2 (R2=0.3874, p<<0.00, 95%CI) apreciaz faptul c 38.74% dintre
paciente respect acest profil, aspect foarte important n analiza multivariat.
Tabelul 18. Corelaia multipl a vrstei sarcinii vs. aspectele clinice la internare
Corelaia multipl Valoare estimat Localizarea durerilor lombare
Coeficient de corelaie multipl 0.622463 Durerile lombare au fost localizate n special pe partea dreapt, la 43.64%
Multiple R2 0.38746 dintre gravide localizndu-se la acest nivel, n timp ce bilateral au fost ntlnite la
F 8.486827
p (95%CI) 0.004080
18.79%. Localizarea pe partea stng a fost semnalat la 35.15% din cazuri.
Std.Err. of Estimate 0.150864
Coeficient de p
Corelaie parial corelaie t 95% interval
(Beta) de confiden
Intercept 0.61607 0.540818
Trimestrul sarcinii 0.741629 4.16561 0.000132
Colici nefretice 0.799004 3.79444 0.000423
Piurie microscopic 0.122716 0.69156 0.492618
Febra, frison 0.661120 3.29455 0.001879
Fenomene vezicale 0.075457 0.05862 0.953506
Ureterohidronefroz 0.655055 2.25394 0.028903
Leucocitoz 0.623525 2.09030 0.032026
Fig.17. Localizarea durerile lombare n lotul de studiu
16 17
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
cursul unei sarcini normale. n plus, este tiut faptul c n timpul sarcinii se evit
efectuarea urografiei intravenoase sau a tomografiei computerizate (CT).
20 21
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
22 23
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
Funcia renal a fost normal n 160 cazuri (96.97%), alterarea acesteia antalgic, n colica din hidronefroza de sarcin durerea se amelioreaz sau chiar
constatndu-se doar n 5 cazuri (3.03%), prin stare septic n 3 cazuri (1.82%) i dispare dac gravida este culcat pe partea opus celei dureroase.
ureterohidronefroz infectat pe rinichi unic congenital n dou cazuri (1.21%). n situaii rare, n care obstrucia este bilateral, colica se nsoete i de
oligurie sau chiar anurie. Aceste fenomene urinare pot fi nsoite de manifestri
digestive determinate reflex i anume grea, vrsturi sau ileus dinamic.
n absena infeciei, temperatura este normal i urina limpede. Dac, n
schimb urina aflat n staz este infectat apar febr i frisoane iar urina este
tulbure sau hemato-piuric.
Examenul clinic poate evidenia un grad de nefromegalie constatat prin
palparea bimanual a rinichiului dureros.
n timpul sarcinii, urolitiaza simptomatic, asociat cu obstrucie ureteral
i infecia tractului urinar superior constituie o mare urgen urologic ce poate
determina formarea de abcese perirenale, urosepsis sau chiar moartea pacientei. De
asemeni, prezena calculilor urinari poate determina ruperea precoce a
membranelor i natere prematur ntr-un procent variind ntre 2.9% i 7%,
prezentnd un grad ridicat de risc asupra ftului.
Aceste motive conduc la concluzia c, dei urolitiaza este o afeciune
relativ rar n timpul sarcinii, abordarea sa corect necesit o foarte bun colaborare
Fig.26. Repartiia cazurilor n funcie de manifestrile clinice ntre obstetricieni, urologi, radiologi i anesteziti.
Manifestarea clinic cu durere lombar specific sau instalarea brusc a
anuriei i ecografia renal, ce evidenia dilataia important a cilor excretorii,
realizeaz cu relativ uurin stabilirea diagnosticului corect, esenial pentru
aplicarea de urgen a tratamentului adecvat.
Colica nefretic n timpul sarcinii poate fi determinat att de hidronefroza
acut de sarcin ct i de obstrucia intrinsec determinat de un calcul n calea
excretorie. Diagnosticul diferenial nu poate fi realizat dect atunci cnd ecografia
evideniaz n mod direct prezena unui calcul n jonciunea pielo-ureteral sau pe
prima poriune a ureterului lombar. Indiferent de cauz, durerea colicativ renal
trebuie tratat n urgen.
28
26
21.5
24
22
GA x10 3mm3
20
15.5
18
14.6 14.1 14.1 Fig.31. Repartiia cazurilor n funcie de rezultatul uroculturi
16 13.6
14
Tabelul urmtor prezint succint situaia gravidelor cu urocultur pozitiv.
12
Cel mai frecvent rezultatul sumarului de urin a evideniat prezena leucocitelor
10
Mean (51.52%) i a nitriilor (44.85%). Hematii au fost semnalate doar la 4.85% din
8
PN UHN UHN INF C. Vez CUL CUP
MeanSE
MeanSD
cazuri, iar flora a fost identificat la 3.03% din gravidele lotului studiat.
DIAGNOSTIC
Fig.29. Valorile medii ale globulelor albe n lotul de studiu vs. diagnostic la
internare
26 27
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
EXPLORRI IMAGISTICE
Ecografia renal
Este o metod rapid i fr riscuri att pentru mam ct i pentru ft.
Ecografia poate prezenta att rezultate fals pozitive ct i fals negative.
Dezavantajul major al acestei explorri const n faptul c nu poate da
informaii funcionale despre rinichiul aflat n suferin i de aceea nu poate
deosebi hidronefroza de sarcin de cea patologic produs prin obstacol intrinsec.
n acest caz se poate folosi o tehnic de examinare dup schimbarea poziiei
pacientei. Astfel, pacienta cu hidronefroz este culcat pentru 20-30 de minute n
decubit lateral pe partea opus durerii i apoi reexaminat ecografic. S-a constatat
c dilataia a sczut semnificativ la pacientele cu hidronefroz de sarcin, aceasta
constituind o metod acceptabil pentru diagnosticul diferenial de obstrucia
litiazic.
Fig.36. Modificrile ecografice (ecografie renal)
28 29
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
n cazul insuficienei renale care a fost identificat la 3.03% (5 cazuri). Aa cum s-a
artat i n studiile anterioare litiaza urinar a fost ntlnit la 12.73% din cazuri iar
infecia tractului urinar n 49.09% din cazuri.
32 33
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
Manifestri clinice
Colica nefretic este cea mai frecvent form de manifestare a
hidronefrozei acute n sarcin (62.31%) i apare n majoritatea cazurilor pe partea
dreapt.
poate gsi o poziie antalgic, n colica din hidronefroza de sarcin durerea se Manifestrile clinice s-au corelat semnificativ cu trimestrul II de sarcin
amelioreaz sau chiar dispare dac gravida este culcat pe partea opus celei (r=0.51, p=0.002, 95%CI), aspect ce este evideniat de prezena semnificativ a
dureroase. n situaii rare, n care obstrucia este bilateral, colica se nsoete i de acestora n trimestrul II de sarcin, care este i perioada n care hidronefroza se
oligurie sau chiar anurie. manifest cel mai frecvent la gravide.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu abdomenul acut chirurgical criza
de lombosciatic, contraciile uterine, dar mai ale cu colica litiazic diagnosticul DIAGNOSTIC IMAGISTIC. Ecografia renal
clinic fiind aproape imposibil de cele mai multe ori. Examenul clinic poate Datorit anumitor restricii n investigarea gravidei, apare problema
evidenia un grad de nefromegalie constatat prin palparea bimanual a rinichiului metodei de diagnostic. Inexistena unui gold standard face imposibil
dureros. De asemeni semnul Giordano este prezent. determinarea sensibilitii i specificitii ecografiei renale, dar care n cele din
urm rmne metoda de elecie pentru stabilirea diagnosticului datorit faptului c
este ieftin, rapid i fr riscuri att pentru mam ct i pentru ft.
Ecografic sunt evideniate la nivelul rinichiului dureros prezena de
imagini transsonice care comunic ntre ele (spre deosebire de chisturile renale)
precum i un grad de dilatare a ureterului lombar. n funcie de diametrul
bazinetului msurat ecografic se consider c hidronefroza este:
minor - diametrul maximal este <15 mm
medie - dac diametrul bazinetului este ntre 15 i 20 mm
sever - cnd diametrul depete 20 mm
70
65
60
55 54.21
uree [mg%]
50
35
sarcin este de 3.4 ori mai mare n cazurile care colica este nsoit de febr 25
Mean
MeanSE
i/sau frisoane (RR=3.40, r=0.84, 0.00036, 95%CI) prezenta
Ureterohidronefroza
absenta
MeanSD
Diagnostic de laborator Fig.50. Valoarea medie, deviaia standard i eroarea standard a ureei
Examenul citobacteriologic i sumarul de urin au evideniat faptul c nu
prezint modificri n absena infeciei, completate cu urocultur n cazul n care n cazul prezenei uterohidronefrzei valorile ureei sunt semnificativ
acestea sunt patologice. mai mari (F=29.7, p<<0.05, 95%CI) (54.218.6DS), probabil i datorit
Urocultura a fost negativ n 66 (55.46%) de cazuri i pozitiv n 53 vrsturilor sau unui aport hidric insuficient cauzat de agravarea durerilor la
(44.54%), rezultatul uroculturii fiind prezentat n tabelul urmtor: ingestia de lichide.
38 39
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
Categ. Box & Whisker Plot: uree Categ. Box & Whisker Plot: VSH
uree: F(2,157) = 65.0827, p = 0.0000; VSH: F(1,163) = 0.0392, p = 0.8433;
Kruskal-Wallis-H(2,157) = 40.4936, p = 0.00000 Kruskal-Wallis-H(1,165) = 0.0158, p = 0.9000
Include condition: Ureterohidronefroza=1 5.0
70
4.8
65 4.6
4.4
60
55.7 4.2
55
4.0
uree [mg%]
50 3.8 3.73
3.68
VSH
3.6
45
3.4
40
36.5 36.2 3.2
35 3.0
2.8
30
Mean 2.6
25 Mean
MeanSE 2.4
dreapta bilaterala stanga MeanSE
MeanSD absenta prezenta
localizare MeanSD
Ureterohidronefroza
Fig.51. Valoarea medie, deviaia standard i eroarea standard a ureei Fig.53. Valoarea medie, deviaia standard i eroarea standard a valorilor VSH
n cazul uterohidronefrozei bilaterale valorile ureei sunt semnificativ Leucograma
(F=65.08, p<<0.05, 95%CI) mai mari (55.79.35DS). Leucograma a prezentat modificri semnificative doar n 47 de cazuri
(28.49%). Importana leucocitozei ca element decizional n urgentarea interveniei
Creatinina este, potrivit statisticii noastre, pus sub un semn de ntrebare amnarea instituirii
Categ. Box & Whisker Plot: UTEROHIDROMEFROZA - creatinina
creatinina: F(1,163) = 8.6706, p = 0.0037; drenajului doar pentru faptul c leucograma este n limite normale putnd pune n
2.0
Kruskal-Wallis-H(1,165) = 8.8283, p = 0.0030
pericol evoluia favorabil a strii gravidei.
1.8
1.6
1.36
creatinina [mg%]
1.4
1.2
1.0 0.96
0.8
0.6
Mean
0.4
MeanSE
absenta prezenta
MeanSD
Ureterohidronefroza
40 41
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
Categ. Box & Whisker Plot: globule A Doar n 5 din cele 20 cazuri diagnosticate cu ureterohidronefroz bilateral
globule A: F(1,163) = 1.1052E-5, p = 0.9974;
Krukal-Wallis-H(1,165) = 0.9027, p = 0.3421 s-a considerat necesar inseria sondelor JJ bilateral, n restul cazurilor drenajul a
20
fost considerat suficient doar pe partea simptomatic. Rahianestezia a fost utilizat
n 17 cazuri n rest fiind suficient anestezia local cu xylocain gel. Cefaleea
18
postrahianestezie a fost ntlnit ntr-un procent de 11 %, procent asemntor celui
16
descris n literatur. Nu s-au semnalat alte complicaii postanestezice.
14.689 14.693
globule albe
CAPITOLUL V
LITIAZA N SARCIN
anterioare [12,13], n ciuda predominanei la gravid a hidronefrozei fiziologice pe Se poate aprecia faptul c 75% din cazuri au vrsta mai mic de 28 ani
partea dreapt n 80% din cazuri [14]. (Q75=28). Vrsta minim a fost de 24 ani iar cea maxim de 33 ani. Valoarea
medie calculat a fost de 28.72.81SD.
Prezena antecedentelor de nefrolitiaz
Numrul de sarcini a cazurilor cu litiaz
Exist o asociere semnificativ ntre antecedentele de nefrolitiaz ale Fig.62. Distribuia cazurilor n funcie de numrul de sarcini a gravidelor cu
gravidei i prezena litiazei (r=0.157, p=0.246, 95%CI). litiaz
Riscul de litiaz este de 18.68 ori mai mare n cazul n care gravida
prezint nefrolitiaz n antecedente (RR=18.68). Distribuia cazurilor cu patologie litiazic n funcie de numrul de sarcini
n antecedente evideniaz o frecvena crescut a gravidelor multipare (80.95%).
Vrsta pacientelor cu litiaz
Vrsta sarcinii gravidelor cu litiaz
Histogram: Varsta pacientelor cu litiaza Gravida cu litiaz a prezentat sarcin n trimestru II i III, proporia
Kolmogorov-Smirnov d=.17164, p> .20; Lilliefors p<.10
Expected Normal acestora fiind aproximativ egal (47.62% respectiv 52.38%).
9
8
8
6
No. of obs.
4
4
3 3
3
2
2
1
1
0
22 24 26 28 30 32 34
X <= Category Boundary
Fig.63. Distribuia cazurilor n funcie de vrsta sarcinii gravidei cu litiaz
Fig.60. Distribuia cazurilor n funcie de vrsta pacientelor cu litiaz
Analiza vrstei gestaionale a evideniat o frecven mare a sarcinilor cu
vrst de gestaie ntre 15 30 sptmni. Mai puin frecvente au fost cazurile
gravidelor cu vrsta sarcinii ntre 10-15 sptmni (4.76%).
46 47
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
6
6
5
No. of obs.
3
3
2 2
2
1
1
0
10 15 20 25 30 35 40
24
22.81
22
20
18
16
Mean
14
MeanSE
fara litiaza cu litiaza
MeanSD
LIT IAZA
tratament, producnd efecte adverse materne i fetale. Dei pe parcursul ultimelor Prezena hematuriei macro-/microscopice
decenii au aprut algoritmi standard de management pentru nefrolitiaza
documentat, exist nc o anumit incertitudine cu privire la modul cel mai corect
de a diferenia nefrolitiaz din hidronefroza fiziologic de sarcin. Cazurile cu
hidronefroz fr nici o dovad pentru existena calculilor au fost clasificate ca
avnd colici datorate hidronefrozei fiziologice din sarcin. n lotul de studiu 161
cazuri de femei gravide prezentau colic nefretic Din cazurile lotului de studiu
(165 cazuri) la 4 cazuri au fost identificate antecedente litiazice documentate iar 14
cazuri au prezentat eliminri spontane de calculi.
50 51
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
Pe baza datelor din lotul studiat s-a evaluat prospectiv riscul (RR risc
relativ) de litiaz corelat cu semnelor clinice la internare. Astfel, rezultatele au
demonstrat un risc de 18.15 (RR=18.15) ori mai mare la pacientele cu hematurie
(macro/microscopic) i un risc de 18.68 ori mai mare (RR=18.68) la cele cu
antecedente litiazice. Aspectele clinice la internare au prezentat o corelaie
semnificativ cu diagnosticul de litiaz a gravidei, concluzie demonstrat de
rezultate testului de corelaie multipl. Cu alte cuvinte aspectele clinice i de
laborator la internare pot sugera diagnosticul de litiaz, ns nu toate aspectele
prezentate confirm acest diagnostic. Pentru a evidenia aspecte clinice i de
laborator cele mai relevante s-a recurs la analiza multivariat.
Rezultatele analizei multivariate indic factorii predictivi ai profilului
gravidei cu litiaz. Analiza profilului s-a realizat n raport cu: prezena colicilor
nefretice, febr, frison hematurie macro-i microscopic, piurie, infecii ale
Fig.73. Infecia tractului urinar vs. litiaza
tractului urinar, antecedente de nefrolitiaz i a fost realizat utiliznd metode de
analiz multivariat. n acest studiu s-au luat n discuie rezultatele corelaiei
Tabelul 108. Evaluarea raportului de risc n litiaz pe baza aspectelor clinice la
multiple avndu-se n vedere modificrile profilului la internare a gravidei cu
internare
afectare urologic. Valoarea nesemnificativ a nivelului de semnificaie (p) calculat
RR Raportul de risc pentru litiaz
n cazul variabilei intercept indic faptul c pe lng factorii luai n studiu nu
Aspecte clinice la internare
RR
p- mai sunt i ali factori predictivi n determinarea profilului urmrit.
nivel de semnificaie 95%CI
Colic 0.86 0.66337 ns
Tabelul 109. Corelaia multipl a diagnosticului de litiaz a gravidei vs. aspectele
Febr sau frisoane 0.32 0.0429 ns
clinice la internare
Hematurie macro-/microscopic 18.15 0.000 ss
Corelaia multipl Valoare estimat
Piurie 0.49 0.1523 ns
Coeficient de corelaie multipl 0.7262
Infecii ale tractului urinar 0.32 0.2463 ns
Multiple R2 0.5273
Antecedente de nefrolitiaz 18.68 00000 ss
F 171.414
Total 165
p (95%CI) 0.000
Std.Err. of Estimate 0.312
Coeficient de p
Corelaie parial corelaie t 95% interval
(Beta) de confiden
Intercept 0.5637 0.77731
Colic 0.7221 0.98 0.5474
Febr sau frisoane 0.6479 0.87 0.2926
Hematurie macro-/microscopic 0.8473 3.46 0.000
Piurie 0.6313 0.49 0.5798
Infecii ale tractului urinar 0.370657 0.57 0.7064
Antecedente de nefrolitiaz 0.472282 4.87 0.000
52 53
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
4.87
4.87
Antecedente de nefrolitiaza
0.57
0.57
Infectii ale tractului urinar
0.49
Piurie 0.49
3.46
3.46
Hematurie macro-/microscopica
0.87
0.87
Febra sau frisoane
0.98
Fig.76. Rezultatul examenului imagistic
0.98
Colica
p=.05
DIAGNOSTIC IMAGISTIC. Ecografia reno-vezical Fig.77. Localizarea calculilor decelai prin ecografie
Decizia terapeutic n cazul pacientelor ce prezint dureri colicative n
timpul sarcinii nu este uoar. Ne-am confruntat i noi ca i ali autori [55, 56, 57, TRATAMENT
58], cu urmtoarea problem: marea majoritate a datelor clinice i de laborator nu Toate pacientele internate cu colic nefretic au primit iniial tratament
au fost de ajutor n a identifica prezena unui calcul obstructiv. Aceasta poate s fie medical care n cazul litiazei a fost destul de puin eficient doar 4 paciente
i explicaia faptului c din totalul de 165 cazuri doar la 21 paciente (12.73%) a prezentnd ameliorarea sindromului dureros iar la restul cazurilor fiind necesar
putut fi evideniat imagistic litiaza. drenajul ci urinare superioare.
Majoritatea pacientelor la care s-a obiectivat ecografic litiaza prezentau Tratamentul medical a inclus drotaverina n toate cazurile, iar la cele la
calculi ureterali pelvini (77.19%), calculii ureterali lombari i litiaza bazinetal care s-a practicat manevr endourologic s-a asociat profilaxie cu antibiotice.
fiind ntlnit n 3 cazuri (14.29%), respectiv 2 cazuri (9.52%). Cazurile de litiaz bazinetal cu pielonefrit asociat au beneficiat de cateterism
ureteral i antibioterapie cu spectru larg sub stricta supraveghere a medicului de
terapie intensiv.
54 55
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
56 57
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
urinare, manifestri datorate localizrii i extinderii leziunilor renale i manifestri Febra 2.541
polakiurie 1.7028
1.3418
fenomene digestive 1.3418
cefalee 0.2776
0.2776
p=.05
Diagnostic de laborator
Examenul de urin este esenial pentru afirmarea diagnosticului de
pielonefrit acut.
Sedimentul urinar evideniaz leucociturie cu neutrofile intacte sau
degradate, izolate sau aglutinate. Uneori sunt vizibile celule Sternheimer-Malbin
care reprezint leucocite ale cror granule intracitoplasmatice au micri browniene
i aspect strlucitor. Prezena cilindrilor leucocitari este sugestiv pentru afectarea
parenchimului renal. Analiza cantitativ a sedimentului urinar prin metoda Fig.89. Aspecte clinice la internare urocultura vs. PN
Stansfeld-Webb evideniaz peste 10leucocite-mm3. Uneori se deceleaz prezena Bacilii gram-negativi, dintre care, cel mai frecvent ntlnit este
de hematii, mai ales n faza acut a bolii [71]. Escherichia coli a determinat 92% din infeciile urinare n cazurile cu pielonefrit
Examenul microscopic direct ntre lam i lamel a urinei proaspt emise acut gravidic. Dintre cocii gram-pozitivi n lotul de studiu a fost identificat
poate evidenia numeroi germeni mobili iar frotiul colorat Gram orienteaz asupra enterococul la dou cazuri (8%), acesta fiind incriminat n ruptura precoce a
naturii acestora. Urocultura cu antibiograma sunt eseniale pentru diagnostic membranelor i naterea prematur.
ntruct identific microorganismul infectant i testeaz sensibilitatea acestuia la Examenele de snge sunt modificate nespecific.
diverse antibiotice. Urina pentru acest examen trebuie recoltat steril nainte de Formula leucocitar evideniaz leucocitoz cu neutrofilie i deviere la
instituirea oricrei terapii antiinfecioase. Proteinuria poate fi prezent, ns e stnga. Testele de inflamaie sunt de asemeni pozitive: accelerarea VSH, creterea
redus cantitativ (<0,5-1g-zi) i are aspect de proteinurie tubular. Excreia de uree fibrinogenului i proteinei C reactive n ser. n 10-25% din cazuri hemocultura este
este normal, poate apare tranzitoriu o reducere a densitii urinare care, de cele pozitiv. Ureea i creatinina sunt de obicei normale ns poate s apar uneori o
mai multe ori, este ns normal. Scderea puterii de concentrare urinar este cel uoar degradare a funciei renale prin vrsturi abundente azotemie extrarenal
mai fidel exprimat prin msurarea osmolaritii urinare sau prin proba de prin cloropenie.
concentrare urinar.
62 63
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
64 65
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
n funcie de vrsta sarcinii i evoluia pielonefritei, aceasta poate Evoluia ulterioar a fost favorabil, nenregistrndu-se reapariia sindromului
determina: iminen de avort sau de natere prematur, avort spontan, infecios dup suprimarea sondei.
natere prematur sau chiar moartea ftului.
Forme clinice particulare ale pielonefritei acute gravidice [7] EFECTELE AFECIUNILOR UROLOGICE ASUPRA
PNA form gravido-toxic cu evoluie extrem de grav manifestat EVOLUIEI SARCINII
prin semne de infecie i intoxicaie general, manifestri digestive, Complicaiile urologice n sarcin sunt determinate de durere sunt
hepatice, urinare, neurologice i hematologice. contraciile uterine i suferin fetal.
PNA cu oc endotoxinic cu hipotensiune i hipotermie. Evoluia n cazul n care urina este infectat pot apare bacteriemie, stare septic sau
este de obicei foarte grav determinnd, nu de puine ori, deces prin chiar oc toxico-septic ce poate avea ca i consecin moartea ftului i chiar a
CIVD i MSOF. mamei.
n lotul studiat cea mai frecvent complicaie a fost iminena de O complicaie rar, dar absolut redutabil, o constituie ruptura spontan a
avort/naterea prematur ntlnit la 16% din cazuri fiind urmat de insuficiena rinichiului care adesea este fatal [73]. Acesta poate apare mai ales n situaiile n
renal acut care a fost prezent la 8% din cazurile cu pielonefrit acut i s-a care parenchimul renal este mai fragil datorit unor stri patologice n antecedente:
datorat evoluiei bilaterale a afeciunii. infecie, traumatisme, intervenii chirurgicale. Atunci cnd ruptura renal survine
dup sptmna a 18-a se manifest clinic cu durere lombar, hematurie, tumoare
Tratamentul pielonefritei acute n sarcin palpabil n flanc (hematom) i hipotensiune arterial.
66 67
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
1.68%
28.57%
Nefrostomie percutanat
8.00%
65.55%
52.38%
Inserie sond JJ
32.77% 92.00%
19.05%
Exclusiv medical
Fig.98. Tratamentul general n afeciunile urologice n sarcin Fig.101. Evoluia cazurilor n urma tratamentului medical instituit n urgen
n cazul colicii nefretice toate pacientele au primit drotaverin (Nospa) Ameliorarea clinic s-a produs n primele 12 ore de la instituirea
(pn la doza maxim de 6 fiole/zi) asociat, dup caz, cu paracetamol (Perfalgan). tratamentului medical.
Cazurile care au prezentat la internare manifestri clinice de sindrom Persistena simptomatologiei sau accentuarea ei, n ciuda tratamentului
infecios au primit i antibioterapie dup cum urmeaz: medical instituit la internare pentru sindromul dureros i/sau febril, a determinat
- Amoxicilin 49 cazuri (51.58%) intervenia endourologic.
- Cefoperazon 21 cazuri (22.1%)
68 69
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
n studiul urmtor este prezentat timpul scurs de la momentul internrii Diferena timpului pn n momentul interveniei este semnificativ mai
pn la cel al interveniei n funcie de suferina clinic. Se remarc faptul c durata mic n cazul colicii nefritice asociat cu febr (F=18.9, p=0.00002, 95%CI).
pn n momentul interveniei n cazul colicilor subintrante este semnificativ mai Interveniile efectuate au constat n:
mare comparativ cu durata pn n momentul interveniei n cazul colicilor - cateterisme ureterale cu sond autostatic JJ
nefretice nsoite de febr (F=18.94, p=0.0000002, 95%CI). unilaterale 83
bilaterale 8
- nefrostomii percutanate (n cazurile de eec al tentativei de cateterism -6) 8
cazuri.
22
20
unui calcul obstructiv. Aceasta poate s fie i explicaia faptului c din totalul de
18 165 cazuri doar la 21 paciente (12,73%) a putut fi evideniat ecografic litiaza.
12.93
16
14
n 8 cazuri (4.85%) tentativa de inserie a sondei JJ a euat datorit unor
12 obstacolelor situate ntre 2 i 5 cm n amonte de orificiul ureteral ceea ce a impus
10
efectuarea nefrostomiei percutanate cu ghidaj ecografic. Din aceste cazuri, 4 au
8
6 avut o evoluie favorabil, drenajul urinii infectate (3 E.coli, 1 Proteus) fiind
Mean
4
Colici subintrante Colica nefretica + febra
MeanSE benefic.
MeanSD
colica
70 71
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
asupra vieii de zi cu zi a gravidei. Din totalul de 42 paciente la care a fost utilizat singur pacient a notat nivelul 5 de suferin la aceasta rubric, caz n care, la
chestionarul doar n 36 de cazuri au putut fi prelucrate statistic. cerere, sonda a fost suprimat nainte de termen.
Medicaia recomandat i folosit pentru calmarea durerilor si a
tenesmelor vezicale a fost drotaverina la un numr de 7 paciente, care, n anumite
momente au declarat c au tolerat mai greu sonda. n cazul special menionat mai
sus, n care a trebuit suprimat sonda, pacienta a declarat c drotaverina nu a fost
deloc eficient.
La ntrebrile legate de perturbarea activitilor zilnice i /sau tulburri ale
strii generale legate de stent, doar 7 paciente (19,4%) s-au declarat nemulumite (6
nivelul 2 i 3 - cele 2 paciente cu sonde JJ bilateral - i una nivelul 5). Menionm
c din acestea, 3 erau la a doua sarcin i au putut compara evoluia ultimei
perioade de sarcin (cu i fr sonda JJ).
Dincolo de informaiile preioase oferite de rspunsurile punctuale la
ntrebri, considerm c este semnificativ mai ales rspunsul la index-ul de
evaluare a al calitii vieii. Aici rezultatele au fost dup cum urmeaz:
18 paciente au notat un index 1 (satisfcut)
7 paciente au index 2 (mai mult satisfcut)
5 paciente au notat un index 3 (satisfcut si nesatisfcut n egal msur)
5 paciente au menionat un index 4 (mai mult nesatisfcut)
1 pacient a notat index 5 (nemulumit), ceea ce a determinat, dup cum
menionam anterior, decizia suprimrii sondei.
74 75
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
relativ bine sonda JJ, ceea ce recomand aceast intervenie endourologic ca i o prezena sondei, la una dintre acestea sonda fiind suprimat la cerere la 8 sptmni
soluie de succes la gravida n colic. dup instalare.
Trebuie menionat c nu s-a realizat nici o evaluare radiologic (renal
simpl sau urografie) nainte de natere, dei unii autori au propus utilizarea razelor
X n sarcin, cu precauie. Ali autori sugereaz c, investigaiile radiologice pot fi
fcute cu noile sisteme de monitorizare a radiaiilor i cu protecia ftului cu un
scut de plumb.
76 77
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
CONCLUZII GENERALE
Pacientele cu sond JJ au revenit n clinic ntre a 3-a i a 6-a sptmn
dup natere pentru suprimarea sondei.
Dintre acestea la 11 investigaiile imagistice (ecografie renal simpl i Tabloul clinic al afeciunilor urologice n timpul sarcinii este asemntor cu
urografie) au identificat litiaz renal care a impus tratament endourologic (5 cazuri manifestrile acestor boli i la celelalte categorii de pacieni, diferene pot
ESWL, 2 cazuri NLP i 2 cazuri ureteroscopie retrograd). apare n evoluia i complicaiile acestora prin efectele att asupra mamei ct i
a ftului.
Din datele statistice rezult c incidena afeciunilor urologice n timpul
sarcinii este semnificativ mai mare la primipare (35.15%) fa de celelalte
categorii de gravide luate n studiu.
Exist o asociere semnificativ ntre prezena hematuriei macro-/microscopice
i diagnosticul de litiaz la internare (r=0.85, p=0.000, 95%CI). Riscul litiazei
la gravid n cazul prezenei hematuriei macro-/microscopice este de 18.15 ori
mai mare.
Explorrile imagistice trebuie s fie efectuate avnd n vedere eventualele
efecte nocive asupra produsului de concepie. n lotul studiat am putut stabili
diagnosticul ecografic astfel nct nu a fost necesar utilizarea n nici un caz a
razelor X.
Multe cazuri de hidronefroz simptomatic n cursul sarcinii pot fi tratate
conservator sub supraveghere urologic n servicii bine dotate i cu experien
n tehnicile endourologice.
Colica nefretic va fi tratat iniial conservator prin controlul ingestiei de
Fig.116. Tratamentul postpartum n afeciunile urologice n sarcin lichide, antialgice i antispastice iar n caz de colic hiperalgic sau febril se
indic drenajul n urgen al cilor urinare superioare, realizat cel mai frecvent
Dousprezece dintre pacientele care au fost internate n cursul sarcinii prin cateterism ureteral sau nefrostomie percutanat.
pentru colic nefretic au revenit n clinic pentru o reevaluare urologic complex Tratamentul litiazei renale este, de asemeni, conservator n sarcin i doar n
nainte de urmtoarea sarcin, ceea ce demonstreaz impactul major pe care cazul litiazei simptomatice sau complicate se indic tratamentul urologic.
suferina clinic i complicaiile tratamentului le-au avut asupra pacientelor. Antibioticele ce pot fi administrate n sarcin sunt: penicilinele, cefalosporinele
(cu excepia moxalactam-ului) i eritromicina (nu forma estolat
hepatotoxicitate matern)
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt, n principiu, contraindicate n sarcin n
special n timpul ultimului trimestru, iar antalgicele admise sunt paracetamolul
i, ntr-o oarecare msur, opiaceele.
n colic nefretic asociat cu febr indicaia de intervenie endourologic n
urgen (primele 12 ore) a fost mai frecvent dect pentru cazurile cu colici
subintrante.
Drenajul urinei infectate trebuie s fie efectuat relativ rapid, antibioterapia
admis n timpul sarcinii nu trebuie prelungit peste 12 ore n condiiile n care
evoluia clinic-biologic nu este favorabil.
80 81
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
82 83
CERCETRI PERSONALE CERCETRI PERSONALE
22 Boyarsky S., Labay P., Gerber C. Prostaglandin inhibition of ureteral peristalsis. Invest. 45 Gulmi F, Felsen D, Vaughan ED. Pathophysiology of urinary tract obstruction.
Urol. 4 : 9, 1966. Campbells Urology, 8th edn.Philadelphia, PA: Saunders; 2002.
23 Boyarsky S., Labay P., Pfautz J. The effect of nicotine on ureteral peristalsis. Southern 46 Stables D. The Renal Tract Section 2B. Pregnancy the mother. In: Cunningham FG,
Med. J. 61:573, 1968. MacDonald PC, Gant NF et al. eds. Physiology in Childbearing with Anatomy and
24 Boyarsky S., Labay P., Shinoda T., Moles S. The effect of acute hypocalcemia on ureteral Related Biosciences. Edinburgh, UK: Hauscent Publishing Limited; 2000; 236246.
peristalsis in the dog. Clin. Res. 12:2, 1964. 47 Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF et al. Physiology of pregnancy: Maternal
25 Boyarsky S., Labay P. Ureteral dynamics. Williams & Wilkins, Baltimore, 1972, chapt. adaptations to pregnancy. In: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF et al. eds.
VII, p. 305. Williams Obstetrics, 20th edn. London: Prentice Hall International; 1999; 21912265
26 Hundley J.M. Jr., Diehl W.K., Diggs E.S. Hormonal influences upon the ureter. Am. J. 48 Beischer N, Mackay EV, Colditz PB. Medical and surgical disorders of pregnancy: The
Obstet. Gynecol. 44: 858, 1942. urinary system. Obstetrics and the Newborn: An Illustrated Textbook, 3rd edn. London:
27 Saitz O. Uber veranderungen an den Harnleitern Wahrend der Menstruation und W.B. Saunders, 1997; 371376
Graviditat. Zentralbl Gynak 55 : 347, 1931. 49 Enkin M, Keirse MJ, Neillson JP et al. Infections in pregnancy. A Guide to Effective Care
28 Guyer P.B., Delaney D.J. Over distensibility of the female upper urinary tract. Clin. in Pregnancy and Childbirth, 3rd edn. Oxford, UK: Oxford University Press, 2000.
Radiol. 25:367, 1974. 50 Yung-Shun Juan, Wen-Jeng Wu, Shu-Mien Chuang, Management of Symptomatic
29 Polishuk W.Z., Schwartz A., Hermann G. The ureters in ovarian stimulation syndrome. Urolithiasis During Pregnancy, Kaohsiung J Med Sci May 2007, 23:5; 241-245.
Inter. Surg. 53 : 286, 1970. 51 Gorton E, Whitfield HN. Renal calculi in pregnancy.Br J Urol 1997;80(Suppl 1):49
30 Baird D. The upper urinary tract in pregnancy. Lancet 2:983, 1932. 52 Goldfarb RA, Neerhut GJ, Lederer E, et al. Management of acute hydronephrosis in
31 Philipp E. Pyelitis und Pyelonephritis in der Schwagerschaft. Zentralb Gynak 61 : 1820, pregnancy by ureteral stenting: risk of stone formation. J Urol 1989;141:9212.
1937. 53 Lewis DF, Robichaux AG, Jaekle RK, et al. Urolithiasis in pregnancy. Diagnosis,
32 Lubin S., Drexler L.S., Bilotta W.A. Postpartum pyeloureteral changes following management and pregnancy outcome. J Reprod Med 2003;48:2832.
hormone administration. Surg. Gynecol. Obstet. 73 : 391, 1941. 54 Laing FC, Benson CB, DiSalvo DN, Brown DL, Frates MC, Loughlin KR. Distal ureteral
33 Smith B.A. Hydronephrosis of pregnancy following ureterosigmoidostomy. J. Urol. 71: calculi: detection with vaginal US. Radiology 1994;192:5458.
159, 1954. 55 Drago JR, Rohner TJ Jr, Chez RA. Management of urinary calculi in pregnancy. Urology.
34 Rossi V. La Delatazione Delle Vie Urinarie Nella Gravidanza Normale (Studio 1982;20:578-581
Sperimrnysle). Arch. Ital. Urol. 13 : 232, 1936. 56 Shokeir A, Abdulmaaboud M. Resistive index in renal colic: a prospective study. Br J
35 Warre H.H., Main R.J. Abdominal pregnancy near term with successful termination, Urol. 1999;83:378-382
retained placenta and observations on post partum excretion of prolan. Am. J. Obstet. 57 Loughlin KR, Kerr LA. The current management of urolithiasis during pregnancy. Urol
Gynecol. 27:756, 1934. Clin North Am. 2002;29:701-704.
36 Van Wagener G., Jenkins R.H. Pyeloureteral dilatation of pregnancy after death of the 58 Swanson SK, Heilman RL, Eversman WG. Urinary tract stones in pregnancy. Surg Clin
fetus. Am. J. Obstet. Gynecol. 56:1146, 1948. North Am. 1995;75:123-142.
37 Hundley J.M., Diehl W.K. The influence of gynecologic disorders on the urinary system. 59 European Association of Urology, Guidelines 2011 edition, EAU Guidelines Office.
J.A.M.A. 127 : 572, 1945. 60 Yeong CT, Lim TL, Tan KH. Ureteral injuries in an obstetric and gynaecology teaching
38 Kauppila A., Ylostalo P., Litonius U. Puerperal dilatation of upper urinary tract in hospital. Med J Malay 1998;53(March (1)):518.
relation to the site of the placenta, parity and the birth weigh of the infant. Ann. Chirurg. 61 Keating MA, Heney NM, Young HH, et al. Ureteroscopy: the initial experience. J Urol.
Gynecol. Fenniae 61 : 318, 1972. 1986;135:689-693
39 Fayad M.M., Youssef A.F., Zahran M., Kamel M., Badr M. The ureterocalyceal system 62 Hamm M, Knopfle E, Wartenberg S, et al. Low dose unenhanced helical computerized
in normal pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 52:69, 1973. tomography for the evaluation of acute flank pain. J Urol. 2002;167:1687-1691
40 Lindheimer MD, Katz AI. Gestation in women with kidney disease: prognosis and 63 Denstedt JD, Razvi H. Management of urinary calculi during pregnancy.J Urol.
management. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994;8:387404. 1992;148:1072-1074
41 Chaliha C, Stanton SL. Urological problems in pregnancy. BJU Int 2002;89:46976. 64 Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin
42 Mitchell H. Katz, Multivariable Analysis A Practical Guide for Clinicians, Cambridge, North Am. 1997;11:13-26.
University Press, 1999. 65 Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in
43 Boiculese Lucian V., Dimitriu Gabriel, Mihaela Moscalu, Biostatistica, Editura. PIM, pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis Clin North Am.
Iai, 2007, ISBN 978-973-716-523-7. 1997;11:593-608.
44 Brian S. Everitt, Moderrn Medical Statistics, Oxford University Press Inc., New York, 66 Harris RE. The significance of eradication of bacteriuria during pregnancy. Obstet
2003 Gynecol. 1979;53:71-73.
84 85
CERCETRI PERSONALE
67 Gilstrap LC, 3rd, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol
Clin North Am. 2001;28:581-591.
68 Schaeffer AJ. Infections of the urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., et
al, eds. Campbells Urology, 8th ed. Philadelphia: W B Saunders; 2002:516-602.
69 Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract
infections during pregnancy. Urol Clin North Am. 2007;34:35-42.
70 Sandberg T, Brorson JE. Efficacy of long-term antimicrobial prophylaxis after acute
pyelonephritis in pregnancy. Scand J Infect Dis. 1991;23:221-223.
71 Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, Whalley PJ. 1981. Acute pyelonephritis in pregnancy:
an anterospective study. Obstetrics and Gynecology 57:409 413
72 Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in
pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis Clin North Am.
1997;11:593-608.
73 Lifshitz DA, Lingeman JE. Ureteroscopy as a first-line intervention for ureteral calculi in
pregnancy. J Endourol. 2002;16:19-22
74 Zwergel T, Lindenmeir T, Wullich B. Management of acute hydronephrosis in pregnancy
by ureteral stenting. Eur Urol 1996; 29: 292297
75 Jarrard DJ, Gerber GS, Lyon ES. Management of acute ureteral obstruction in pregnancy
utilizing ultrasound-guided placement of ureteral stents. Urology 1993; 42: 263268.
86