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Continuum ORL 2016PATOLOGA EN EL REA ORL

PUNTOS CLAVE
1. La etiologa mas frecuente de las infecciones de vas altas es la vrica.
2. Las infecciones respiratorias de vas altas son la causas ms frecuente de
prescripcin antibitica en las consultas de pediatra.
3. El estreptococo beta-hemoltico del grupo A (SBHGA), Streptococcus
pyogenes, es el principal agente etiolgico de las faringoamigdalitis (FAA)
bacterianas.
4. En los casos en los que no se pueden realizar los test de diagnstico rpido
de deteccin del EBHGA, se sobrediagnostican las faringoamigdalitis como
causadas por este germen y por consiguiente son sobretratadas con
antibiticos.
5. El tratamiento de eleccin de la FAA estreptoccica es la penicilina o la
amoxicilina.
6. Tanto la otitis media aguda como la sinusitis presentan etiologas
bacterianas similares y est relacionada con los grmenes que colonizan
habitualmente la nasofaringe.
7. En este momento el Streptococcus pneumoniae (neumococo) sigue siendo el
germen ms frecuente, aunque desde la introduccin de las vacunas
antineumoccicas conjugadas ha habido una disminucin de otitis y
sinusitis causadas por este germen.
8. El tratamiento de eleccin para la OMA y la sinusitis, salvo que existan
factores de riesgo o alergia, es la amoxicilina.
9. La resistencias del neumococo a la amoxicilina se vencen duplicando las
dosis utilizadas.

Introduccin:
Las infecciones respiratorias de vas altas (IRVA) son los procesos patolgicos ms
frecuentes en la edad peditrica. En esto influye la anatoma de la zona, la gran
cantidad de patgenos que colonizan este rea, el sistema inmunolgico que est
en desarrollo y la baja memoria inmunolgica que existe en las edades tempranas
de vida1.
Los virus respiratorios, sobre todo en las primeras edades de la vida, provocan
gran cantidad de infecciones, provocan a una alteracin del equilibrio de la flora
bacteriana que coloniza la zona y llevar a una sobreinfeccin bacteriana.
Estas IRVA son adems el motivo mas frecuente de prescripcin antibitica en
pediatra, a pesar de que los beneficios de estos tratamientos han demostrado, en
general, ser bajos. Adems en la poblacin peditrica, estos tratamientos conllevan
el riesgo de inducir bacterias resistentes que se trasmiten fcilmente entre los
contactos de los nios, a los compaeros de guardera y familiares2.

FARINGOAMIGDALITIS (FAA):

DEFINICIN3,4:

Inflamacin aguda de la faringe y estructuras adyacentes, amgdalas y vula. Suele


comenzar de manera brusca con dolor de garganta, pudindose acompaar de
fiebre alta.
ETIOLOGA3:
La etiologa vrica es la ms frecuente (Tabla 1), sobre todo en los nios por debajo
de los tres aos. De las causas bacterianas el Estreptococo betahemoltico del
Grupo A (EbhGA) es la causa mas frecuente en nios entre 3-13 aos.
3-13 aos---30-40%
2 y 3 aos---5-10%
< 2 aos-----3-7%
Es inslita en los menores de 18 meses.
Es importante poder diagnosticar la presencia de EbhGA, porque en estos casos
est indicada la administracin de tratamiento antibitico para:
- Evitar la aparicin de complicaciones supuradas o no supuradas

- Acortar el curso de la enfermedad y evitar la transmisin

- Adecuar el tratamiento antibitico, minimizando los posibles efectos


adversos por una terapia antibitica inadecuada.

Tabla 1Etiologa infecciosa mas frecuente de las faringoamigdalitis3

VIRUS CUADRO CLNICO


Rhinovirus Catarro
Virus Influenza Gripe
Virus Herpes Simple Gingivo-estomatitis
Virus Coxackie A Herpangina
Mano-boca-pie
Virus Epstein Barr Sndrome mononuclesico
Citomegalovirus Sndrome mononuclesico
Adenovirus Fiebre faringo-conjuntival

BACTERIAS CUADRO CLNICO

Estreptococo betahemoltico grupo A Amigdalitis Escarlatina


Estreptococos betahemoltico C y G Amigdalitis
Anaerobios Angina Vincent
Neisseria Gonorrhoeae Amigdalitis
Corynebacterium Diphteriae Difteria

CLNICA de la faringoamigdalitis estreptoccica (FAE):

Tras una incubacin de 1 a 4 das (Tabla 2), aparece de forma brusca dolor
importante de garganta que se puede acompaar de fiebre, aparicin con
frecuencia de exudado amigdalar, odinofagia, nauseas y vmitos, dolor abdominal,
adenopatias cervicales anteriores que suelen ser dolorosas, enantema en paladar y
vula. Si adems hay ambiente epidmico familiar o escolar, deberemos sospechar
que estamos frente a una infeccin por EbhGA. La presencia de exudado amigdalar
(placas) no tiene asociacin estadisticamente significativa con la infeccin por
EbhGA. Ms de un 30% de las faringoamigdalitis bacterianas no presentan
exudados y hasta en un 65% de las vricas los podemos encontrar.
Si la sintomatologa comentada, a cualquier edad, se acompaa de rinorrea,
conjuntivitis, tos, disfona, aftas, diarreas, nos debe hacer pensar en etiologa vrica.
La FAA es un proceso autolimitado, suele evolucionar a la curacin sin tratamiento,
pero las producidas por EbhGA pueden tener complicaciones supuradas o no
(Tabla 2). La fiebre reumtica sigue siendo un problema sanitario en los pases en
desarrollo, siendo mucho menos frecuentes en los pases desarrollados por el
mayor uso de antibiticos.

Tabla 2

CLNICA
Fiebre alta de aparicin brusca
Exudado farngeo
Faringodinia
Odinofagia
Nauseas
Vmitos
Dolor abdominal
Adenopatas Cervicales Anteriores
Enantema en paladar y vula.

Tabla 3

Complicaciones supuradas:
- Otitis media
- Sinusitis
- Abscesos periamigdalinos y retrofarngeos
- Adenitis cervical
Complicaciones no supuradas:
- Fiebre reumtica. Es una enfermedad inflamatoria sistmica, con base
autoinmune, que puede afectar al corazn, piel y tejidos subcutneos,
articulaciones y sistema nervioso central.
- Glomerulonefritis aguda, Lesin inflamatoria glomerular de patogenia
autoinmune., que puede aparecer tras un periodo de latencia de 1-2
semanas tras una infeccin por EbhGA. El cuadro ms florido en un
sndrome nefrtico agudo con edemas, hipertensin arterial y hematuria.
Aparece descenso de complemento. El tratamiento es el de la clnica que
presente.
- Artritis postestreptoccica. Tras una infeccin por EbhGA aparece
artralgias y o artritis reactivas (no hay invasin de la articulacin por el
germen)
- Sndrome PANDAS: sndrome neuropsiquitrico autoinmunitario
asociado a infeccin por estreptococo en la edad peditrica de inicio brusco
unas dos semanas despus de haber padecido la FAA..

DIAGNSTICO:

Por la clnica y exploracin es difcil diferenciar si la etiologa es vrica o


bacteriana, ya que no existen sntomas o signos especficos para cada una de ellas.
En un 30-50% de los pacientes que presentan criterios clnicos de
faringoamigdalitis se confirmara en un cultivo la presencia de estreptococo.
Las distintas escalas de prediccin que se pueden utilizar (las mas usadas la Centor
y McIsaac (Centor ponderada por la edad)) (Tabla 4) solo ayudan a una
aproximacin diagnstica. S nos podran servir para seleccionar a los pacientes a
los que debe realizarse pruebas diagnosticas7.
La prueba patrn oro para el diagnstico sigue siendo el cultivo de exudado
farngeo, cuyo resultado se suele demorar al menos 48 horas3.
Existen en la actualidad test de deteccin antignica rpida del estreptococo (TDR)
( se basan en la extraccin rpida o enzimtica del antgeno carbohidrato
especifico de la pared celular del EbhGA) con una precisin diagnstica muy
prxima a la del cultivo, con una buena seleccin de los pacientes a los que se les
realice, (sensibilidad 84-99%, especificidad 95-99%) y cuyo resultado se obtiene
entre 5-10 minutos. Son especficos para el EbhGA y no detectan a los del grupo C
y G, que no producen fiebre reumtica8.
La tcnica de recogida de la muestra es esencial para evitar resultados errneos y
fallos. La muestra se recoge con un hisopo raspando en la superficie de ambas
amgdalas y en los pilares posteriores de la faringe. Es importante evitar el
contacto con la mucosa bucal y lingual y con la saliva3.

Tabla 4

CRITERIO PUNTOS
Fiebre (>38) 1
Hipertrofia amigdalar 1
Ausencia de tos 1
Adenopata laterocervical dolorosa 1
Edad: 3-15 aos 1
> 15 aos 0

TRATAMIENTO3,4,9:

El tratamiento antibitico estara indicado en las infecciones por EbhGA para


evitar la trasmisin, acortar el curso de la enfermedad, evitar la aparicin de
secuelas tanto supuradas con no supuradas y basndonos en el uso racional del
antibitico deberamos usar los antibiticos que cubriendo al EbhGA produzcan un
menor gasto y con un espectro mas bajo( disminuir la aparicin de cepas
resistentes).Lo ideal sera tratar solo a los pacientes confirmados tanto por TDR
como por cultivo exudado farngeo.
La penicilina se sigue considerando tratamiento de eleccin (por su bajo coste y
espectro reducido). Las dosis utilizadas penicilina V (fenoximetilpenicilina) (va
oral (VO)) en <27kg 250 mg(400000 UI) y en >27kg 500mg (800000 UI) cada 12
horas, durante 10 das. No se puede administrar con alimentos, se altera su
absorcin ( administrar una hora antes o dos horas despus de una comida
principal).
La penicilina G benzatina (intramuscular (IM)), cuya administracin es muy
dolorosa, solo se recomendara en casos de vmitos o ante la sospecha de mal
cumplimiento del tratamiento va oral. La dosis de <27kg 600000 UI y >27kg
1200000 UI, en dosis nica.
La amoxicilina, que es efectiva, presencia mejor adherencia al tratamiento y no se
modifica su absorcin por la ingesta de alimentos, si bien su espectro es ms
amplio. Actualmente se considera de primera eleccin junto con la
fenoximetilpenicilina. La dosis sera a 50 mg/kg /da cada 12-24 horas, con dosis
mxima de 500mg cada 12h o de 1g cada 24h.

En alrgicos a la penicilina, reaccin retardada no mediada por IgE, se puede


utilizar cefalosporina de 1 generacin.
Cefadroxilo a 30 mg/kg/d cada 12h durante 10 das (VO)(mximo 1g al
da).
En alrgicos a la penicilina, reaccin inmediata, mediado por IgE, macrlidos
Azitromicina 20mg/kg d dosis nica, durante 3 das (VO) (mximo 500mg)
Si hay resistencias a macrlidos de 14 15 tomos:
Josamicina 30-50 mg/kg/d, cada 12h durante 10 das (VO) (mximo 1g al
da).
Clindamicina 20-30 mg/kg/d, cada 8-12h durante 10 das (VO) (mximo
900mg al da)
Diacetato de midecamicina: 40 mg/kg/d, cada 12h durante 10 das (VO)
(mximo 1,5g al da).

SEGUIMIENTO3:

Tras 24 horas de tratamiento antibitico el paciente deja de contagiar y la mejora


clnica suele producirse sobre las 48 horas. Solo si la evolucin es desfavorable se
debera realizar cultivo o TDR.
Se habla de fracaso clnico, cuando tras el tratamiento persiste la clnica de FAA y
se confirma la presencia de EbhGA. Las causas ms frecuentes son el mal
cumplimiento del tratamiento, la aparicin de complicaciones supurativas en la
zona o resistencia a macrlidos si se han utilizado estos.
Tambin puede no tratarse de un fracaso teraputico sino de una infeccin vrica
en un paciente portador de EbhGA
Se considera recada cuando aparecen nuevos sntomas en los 15 das siguientes a
terminar el tratamiento. Se considera que la infeccin es por el mismo germen y se
recomienda una dosis de penicilina G benzatina, u otros antibiticos activos frente
a grmenes productores de betalactamasas, por si su presencia dificulta la accin
de la penicilina.
Si la clnica aparece despus de 15 das de termina el tratamiento se considera una
nueva infeccin y se tratar con los antibiticos de primera eleccin.
Tras finalizar el tratamiento (bien realizado) y con curacin clnica pueden quedar
pacientes portadores de EbhGA o aparecer un fracaso bacteriolgico al
tratamiento. En la mayora de los casos no precisarn tratamiento de nuevo (Tabla
5).

Tabla 5
Tratamiento en estado portador o fracaso bacteriolgico
Antecedentes de fiebre reumtica del paciente o convivientes.
Brotes familiares frecuentes de FAA familiares
Enfermedad invasiva
Portadores en instituciones cerradas
Si se plantea la realizacin de amigdalectoma.

En faringoamigdalitis de repeticin con cultivos persistentemente negativos


debemos plantearnos el Sndrome PFAPA (acrnimo en ingls de fiebre peridica,
adenopatias, faringitis y aftas)8 (Tabla 6). Se trata de una enfermedad
autoinflamatoria . La clnica se caracteriza por tener una presentacin peridica
cada 3-9 semanas, con una duracin de 3-6 das y que se repite durante un
periodo limitado entre 4-8 aos, hacindose cada vez menos frecuente hasta la
desaparicin. Los antibiticos no estn indicados al no tratarse de una patologa
infecciosa. El tratamiento de eleccin son los corticoides. Aunque el cuadro es de
carcter benigno y autolimitado que se resuelve espontneamente en la mayora
de los casos durante la pubertad, al tener una presentacin cclica conlleva una
mala calidad de vida. No afecta al desarrollo pondero-estatural del paciente10.

Tabla 6

Criterios diagnsticos del Sndrome PFAPA.


Criterios diagnsticos de Thomas del sndrome PFAPA
- Episodios de fiebre recurrente de inicio antes de los cinco aos.
- Sntomas constitucionales en ausencia de infeccin de vas respiratorias
altas con al menos uno de los siguientes: estomatitis aftosa, linfadenitis
cervical, faringitis.
- Exclusin neutropenia cclica.
- Ausencia de sntomas entre episodios.
- Crecimiento y desarrollo normales.
Criterios diagnsticos de Padeh del sndrome PFAPA
- Fiebre recurrente a cualquier edad.
- Posible estomatitis aftosa.
- Linfadenopata cervical.
- Cultivo exudado farngeo negativo.
- Completamente asintomtico entre los episodios.
- Rpida respuesta a una dosis nica de corticoides.

ABSCESO PERIAMIGDALINO11:
Invasin bacteriana entre la capsula amigdalar y el musculo constrictor de la
faringe superior y el msculo palato-farngeo. Puede aparecer como complicacin
tras padecer una faringoamigdalitis y puede ocurrir en un paciente
amigdalectomizado.
Suele ser unilateral (97% de los casos) y su localizacin mas frecuente es en el polo
superior de la amgdala.
Tras una FAA tratada o no el paciente puede presentar empeoramiento clnico con
dolor severo y frecuentemente trimus (tabla 7).

Tabla 7
Clnica de absceso periamigdalino.
Fiebre
Trismus, que dificulta la apertura de la boca.
Odinofagia que puede irradiar a odo
Alteracin de la voz
Halitosis
Adenopata ltero-cervical anterior dolorosa
Exploracin del absceso periamigdalino
Asimetra de la orofaringe, desplazamiento de la amgdala y la vula.

El diagnstico suele ser clnico. Su localizacin puede llevar a un compromiso


respiratorio local y si drena espontneamente aspiracin y broncoconstriccin.
Suele precisar ingreso hospitalario. El tratamiento consiste en la aspiracin-
drenaje y antibioterapia intravenosa. El cultivo del pus suele ser flora mixta
aerobios y anaerobios, siendo el EbhGA el ms frecuente. El antibitico de eleccin
ser la amoxicilinaclavulnico, en alrgicos a las penicilinas la clindamicina.
Puede recurrir si el paciente presenta faringoamigdalitis de repeticin.

ABSCESO RETROFARINGEO11:

Infeccin de los ganglios linfticos de la pared posterior de la faringe y fascia


paravertebral.
Suele afectar a nios menores de 5 aos y puede aparecer tras padecer una
faringoamigdalitis.
Aparece un empeoramiento de la clnica a la que se le aade signos de obstruccin
de va area y digestiva (Tabla 8).
Tabla 8

Clnica de absceso retrofarngeo:


Disfagia
Babeo
Trismus
Dolor en el cuello, tortcolis
Cambio en la voz
Dificultad respiratoria
Masa en el cuello
Dolor pulmonar si se extiende a mediastino

El diagnstico se basa en la clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias


(laboratorio, Rx de cavum y partes blandas o TAC con contraste)
Precisar ingreso hospitalario para asegurar la permeabilidad de la va area y
antibioterapia intravenosa (amoxicilina-clavulnico o clindamicina).

AMIGDALECTOMIA12:
La extirpacin de las amgdalas est indicada cuando se presenten:
Amigdalitis de repeticin (Tabla 8).
Obstruccin severa con Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS).
Amigdalitis crnicas que no responden a tratamiento antibitico.
Haber padecido ms de un absceso periamigdalino.
Sndrome FPAP8.

Tabla 8
Amigdalitis de repeticin, entendida como las siguientes situaciones clnicas:
7 o ms episodios de amigdalitis aguda al ao en el ltimo ao.
5 o ms episodios al ao en los ltimos dos aos
3 o ms episodios al ao en los ltimos 3 aos.
Sntomas persistentes al menos un ao.
Adems cada episodio debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:
Exudado purulento sobre las amgdalas.
Fiebre >38,3.
Linfadenopatas cervicales anteriores.
Cultivo positivo para EbhGA.

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

Definicin13,14:
La OMA (actualmente en CIE-10 denominada otitis media supurativa), se define
como la presencia de exudado en el odo medio con signos y sntomas de
inflamacin aguda, como la hiperemia timpnica intensa y la otalgia, que en
lactantes se suele manifestar como irritabilidad, llanto, insomnio y/o rechazo del
alimento.
La otitis media con efusin (actualmente en CIE-10 denominada otitis media no
supurativa) se define como la presencia de exudado en el odo medio sin signos ni
sntomas de inflamacin aguda.

Bacteriologa13:
Los dos grmenes que con mayor frecuencia son responsables de OMA son
Streptococcus pneumoniae (35%) y el Haemophilus influenzae no tipificable (25%).
Otros agentes como Moraxella catharralis, Streptococcus pyogenes y Staphilococcus
aureus son menos frecuentes en nuestro medio.
En los ltimos aos desde la introduccin de las vacunaciones antineumoccicas
conjugadas 7-valente y posteriormente la 13-valente, el Haemophilus influenzae no
tipificable est incrementado su presencia por los cambios en la colonizacin
nasofarngea.

Epidemiologa13,14,15:
Es la patologa peditrica que provoca ms prescripcin de antibiticos en la edad
peditrica. Es ms frecuente en varones. Dos de cada tres pacientes suelen
presentar su primer episodio de OMA antes del ao de vida y ms de un 90% lo
presentan antes de los 5 aos.
Entre los factores que pueden favorecer la presentacin de una OMA estn la
asistencia a guardera, el hacinamiento, el bajo nivel socioeconmico, las
infecciones respiratorias de vas altas, los patgenos que colonizan la nasofarngea
y la exposicin al humo del tabaco. Hay que destacar que en los nios lactados con
bibern a los que este se les administra en decbito la leche puede refluir a travs
de la Trompa de Eustaquio (TE). Las TE en los primeros aos de vida son ms
cortas, ms horizontales y estrechas lo que favorece la entrada de la leche en ellas
y provocar irritacin de la mucosa que predispondr a las otitis.
Entre las funciones de la TE estn el intercambio de gases, la trasudacin de
lquidos y mantener en equilibrio las presiones entre odo medio y la atmsfera.
Est cubierta de epitelio pseudoestratificado ciliado con clulas caliciformes, una
continuacin del epitelio de la cavidad nasofarngea. En procesos con aumento de
secreciones nasales, hipertrofia adenoidea u otros se puede taponar, dificultando
el drenaje de la misma, favoreciendo el acmulo de secreciones y el
sobrecrecimiento bacteriano.
Hay patologas de base como la rinitis alergia, las disfunciones ciliares
(mucoviscidosis), el Sndrome de Down o la disfuncin palatina que tambin
predisponen a padecer una OMA.

Manifestaciones clnicas13,15:
La otalgia es el sntoma ms comn y un buen predictor de OMA.
Los nios pequeos pueden presentar sntomas y signos inespecficos como son la
irritabilidad, el llanto, el rechazo de la comida, insomnio.
La fiebre puede estar presente en la mitad de los casos.
Puede presentarse con otorrea (salida de lquido por el conducto auditivo externo
CAE)

Diagnstico13,15,17:
El diagnstico se basa en el cumplimento de tres criterios:
Episodio agudo de sntomas y signos.
Presencia de exudado en odo medio, manifestado por:
Abombamiento timpnico.
Nivel hidroareo.
Otorrea.
Timpanograma plano (timpanometra).
Alteracin de la movilidad timpnica, limitada o ausente (otoscopia
neumtica).
Sntomas o signos de inflamacin en odo medio:
Hiperemia timpnica marcada.
Otalgia/irritabilidad con interferencia en la actividad normal o el
sueo.
Esto podra dejar fuera casos posibles de OMA, por lo que en 2007 en el
documento de consenso espaol, en el que participaron pediatras y
otorrinolaringlogos, recoge la posibilidad de matizar el diagnsticosi no pueden
confirmarse los tres criterios.
Si se cumplen los tres criterios proponen denominarla OMA confirmada.
Si hay otalgia sin otoscopia diagnsticau otoscopia significativa sin otalgia
proponendenominarla OMA probable.
Una OMA probable que se acompaa de un catarro de vas altas y de algn
factor de mal pronsticoen la evolucin (edad <6 meses, OMA recurrente o
recidivante o familiares de 1er grado con secuelas ticas por OMA) se
consideraOMA confirmada.

Exploracin13,17:

Utilizaremos el otoscopio para la visualizacin de la membrana timpnica.La


visualizacin en los nios pequeos puede ser difcil por las diferencias
anatmicas, la falta de cooperacin o la presencia de cerumen en el CAE.
Los hallazgos a considerar en la otoscopia son:
Abombamiento timpnico
Cambios en el color, de transparente nacarado a rojo (o hipermico),
amarillento o deslustrado.

La otoscopia neumtica es una tcnica que se basa en la observacin de la


movilidad de la membrana timpnica (MT). La movilidad de la MT depende de las
presiones entre el CAE y el odo medio.
Se utiliza un otoscopio al que se le ajusta un sistema neumtico que permite
ejercer presin sobre la MT, con un espculo que permite el cierre hermtico del
CAE.
Si no hay patologa al introducir aire en el CAE la MT se mover hacia el odo medio
y al quitar el aire la MT vuelve a su posicin inicial.
Cuando hay obstruccin de la Trompa de Eustaquio, se provoca una presin
negativa en el odo medio por lo que al realizar la presin la MT tiene un
movimiento muy lento.
Cuando hay lquido en odo medio la movilidad es mnima o nula, que es lo que
ocurre en una OMA.

El signo del trago no est presente, salvo en lactantes pequeos (CAE


cartilaginoso). El dolor a la presin del CAE estara presente si la OMA va
acompaada de una otitis externa.

Complicaciones:
Extracraneales:
Perdida de audicin por presencia de lquido en el odo medio o por fijacin de
la cadena de huesecillos.
Alteraciones del equilibrio.
Perforacin timpnica, timpanoesclerosis.
Extensin de la supuracin a estructuras adyacentes: mastoiditis, petrosistis,
laberintitis.
Colesteatoma
Tras una otitis puede aparecer una retraccin de la membrana timpnica
que provoca un crecimiento anormal del epitelio escamoso en el odo medio
y la mastoides. Este crecimiento epitelial puede rodear y destruir la cadena
de huesecillos.
Un factor de riesgo para que aparezca es la OMA recurrente.
Presenta perdida de audicin.
En la otoscopia podemos observar una retraccin del tmpano y una masa
blanquecina.
Se puede encontrar drenaje de ms de 2 semanas de evolucin a pesar del
tratamiento antibitico.
Intracraneales:
Meningitis.
Absceso cerebral, absceso epidural, empiema subdural.
Trombosis del seno lateral, trombosis del seno cavernoso.

Tratamiento13,17:

El objetivo del tratamiento es disminuir los sntomas y evitar las complicaciones:

1.- Tratamiento del dolor:


Tratar el dolor durante 24-48 horas con los analgsicos habituales:
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas (VO).
Ibuprofeno 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas (VO).

2.- Antibiticos:
La OMA es una de las patologas que conlleva ms prescripcin de antibiticos en
la edad peditrica.
En la evolucin de la OMA se ha observado que hasta en un 70% de los pacientes
con infeccin por Moraxella catharralis pueden presentar una resolucin
espontanea sin tratamiento antibitico, hasta en un 50% si la infeccin es por
Haemophilus influenzae, pero solo en un 21% si el germen es el Streptococcus
pneumoniae13.
El uso inadecuado de antibiticos llevo a un aumento de las resistencias del
neumococo a la penicilina, siendo ms altas en nios y en aislamientos de odo
medio, aunque se ha observado una disminuido en la ltima dcada, siendo uno de
los factores ms importantes la introduccin de las vacunas antineumoccicas.19
La introduccin de dichas vacunas ha supuesto un cambio en la frecuencia de los
grmenes responsables de las infecciones ORL en pediatra (cambios en la
portacin nasofarngea, desaparicin de serotipos)20. Con la vacuna
antineumoccica 7valente se observ una disminucin de los serotipos que
contena, pero aumentaron determinados serotipos, entre ellos el serotipo 19A
(muy agresivo y multiresistente a antibiticos). En estudios tras la implantacin de
la vacunaantineumoccica 13valente (aceptada desde 2010 y que incluye el
serotipo 19A) se est observando una disminucin de la portacin nasofarngea de
los nuevos serotipos incluidos en ella, sin que los nuevos serotipos que ocupan el
nicho dejado sern muy agresivos o resistentes a antibiticos. Debemos esperar a
que la vacunacin en Espaa se haga de forma universal para poder obtener datos
concretos sobre esta evolucin, aunque si parece haber una disminucin del S.
Pneumoniae y un aumento relativo de H. Influenzae no tipable.
Amoxicilina, 80 mg/kg/da cada 8 horas (VO). Se utilizan dosis altas para vencer
el mecanismo de resistencia de los neumococos por la alteracin de las protenas
transportadoras de penicilina (PBP). Espaa es uno de los pases europeos con
tasas ms altas de resistencias 19.
Amoxicilina-clavulnico, 80mg/kg/da.
En situaciones de mal cumplimiento o si las circunstancias lo requieren se puede
administrar cada 12 horas en ambos antibiticos. Las dosis altas permiten
mantener una buena concentracin en odo medio.
Tratamiento alternativo en alergia a betalactmicos no mediada por IgE
(retardada)Cefuroxima- axetilo: 30mg/kg/da cada 12 horas, 10 das(VO)

En alergia a betalactmicos mediada por IgE

Azitromicina: dosis nica al da durante 5 das.(VO)

1er da 10mg/kg/da, (mx. 500mg/da).


2-5 da 5mg/kg/da, (mx.250mg/da).

Claritromicina: 15mg/kg da cada 12 horas, 10 das (VO).


Los macrlidos no ofrecen una adecuada cobertura antibitica para los grmenes
habituales de la OMA. En caso de fracaso teraputico con macrlidos, el
levofloxacino a 10 mg/kg/da, cada 12-24 horas, segn la edad, sera una
alternativa precisando una amplia informacin sobre la idoneidad de su uso a los
tutores del paciente.
Ceftriaxona, 50 mg/kg/da (IM) (mx. 1g). Podemos administrarla en caso de
intolerancia y a las 24 horas continuar con la va oral. Si la intolerancia persiste se
puede administrar durante 3 das, que equivaldr al tratamiento completo.
No est recomendado el tratamiento profilctico antibitico para reducir la
frecuencia de los episodios en nios con OMA recurrentes. Tampoco estn
recomendados tratamientos con antihistamnicos y descongestivos solos o
asociados, no solo carecen de beneficio sino que pueden perpetuar la presencia de
exudado en el odo medio.

Como medidas preventivas:


Evitar el humo del tabaco.
En los lactantes administrar los biberones con el nio incorporado.

Observacin sin tratamiento antibitico:13,17

Tratamiento sintomtico con analgsicos durante 48-72 h en pacientes mayores


de 2 aos, que no presenten ni OMA grave (otalgia intensa, fiebre >39, ms de 48h
de evolucin), otorrea, ni otitis bilateral.El inicio de la terapia antibitica sera
diferido y consensuado con los padres, cuando no haya mejora o se produzca un
empeoramiento de los sntomas y signos en las siguientes 48-72 h.

Tratamiento inmediato con antibitico, grupos de riesgo de mala evolucin:

El antibitico de eleccin sera la amoxicilina


Menores de 2 aos, sobre todo menor de 6 meses, por mayor riesgo de
complicaciones y recurrencias . Curacin espontanea es poco frecuente al
ser el neumococo el germen mas frecuente en estas edades .
En los siguientes casos el antibitico de eleccin es amoxicilina-clavulnico
Menores de 6 meses
Clnica grave en nios menores de 2 aos.
Tratamiento antibitico previo en los ltimos 30 das.
Antecedentes familiares de secuelas ticas por OMA.
OMA ms conjuntivitis
OMA recurrente
Fallo del tratamiento inicial con amoxicilina

Protocolo de tratamiento de OMA (Documento de Consenso 2012)13:

- Paciente menor de 2 meses:


Se recomienda ingresar, tratamiento IV y timpanocentesis.
Con una afectacin importante al inicio cefotaxima o amoxicilina
clavulnico IV a dosis estndar. Al mejorar pasar a VO.
Sin sntomas graves se recomienda ingreso, tratamiento con amoxicilina-
clavulnico VO a dosis altas, observacin 2-3 das y si buena evolucin alta y
seguimiento.

- Paciente 2-6 meses: Grupo con mayor riesgo de complicaciones y OMA de


repeticin
Ante sospecha por clnica compatible, sin diagnstico de certeza, antibitico
durante 10 das. Amoxicilina- clavulnico 80-90 mg/kg/da en 2-3 dosis .

- Paciente 6 meses-2 aos:


Duda diagnstica o enfermedad leve, analgsicos durante 48-72 h y
reevaluar.
Con diagnstico de certeza sntomas graves, antibitico durante 7-10 das.
Amoxicilina 80-90 mg/kg/da o Amoxicilina- clavulnico 80-90 mg/kg/da.

- Paciente mayor de 2 aos:


Duda diagnstica o enfermedad leve, analgsicos durante 48-72 h y
reevaluar.
Con diagnstico de certeza y sntomas graves Amoxicilina 80-90 mg/kg/da
7-10 das..

Debe informarse a los padres de la posible evolucin y de los motivos para


consultar de nuevo:
Mala tolerancia al medicamento
Persistencia de la fiebre 72 horas
Persistencia del dolor 48 horas
Rechazo total de los alimentos
Se debe realizar un control entre 7-10 das del tratamiento y a los 3 meses.
Durante este tiempo puede persistir la hiperemia de la membrana timpnica, sin
que precise de nuevo tratamiento si no hay sintomatologa acompaante.

Complicaciones16:
Mastoiditis aguda.
Parlisis facial.
Laberintitis.
Meningitis.
Absceso cerebral.
Hipoacusia.

Fallo teraputico:
Cuando aparezca empeoramiento de los sntomas en cualquier momento.
No mejora de los sntomas a los 48-72 horas
Si estaba en observacin se le administrar antibioterapia
Si estaban recibiendo amoxicilina se le cambiar a amoxicilina-clavulnico.
Si tratamiento inicial con amoxicilina-clavulnico o macrlidos, derivar para
estudio.

Se derivarn al ORL para su estudio y control


OMA recurrentes21:
3 mas episodios en 6 meses
4 mas episodios ltimo ao
Pacientes tratados con macrlidos, que no presenten una buena evolucin, para
realizacin de timpanocentesis y cultivo de secrecin con antibiograma para
adecuar el tratamiento

Derivar a Urgencias:
- OMA en < 3 meses

- Inmunodeficientes

- Fallo teraputico, en el caso de que ya se est administrando


amoxicilina-clavulnico, o en caso de los alrgicos a la penicilina
tratados con macrlidos

MASTOIDITIS22:

La mastoides es la prominencia sea del hueso temporal, situada por detrs del
conducto auditivo externo, formada por cavidades o celdas llenas de aire. Su
infeccin provoca una mastoiditis que suele ser una complicacin de la OMA,
llegando a veces a ser la primera manifestacin de esta.
Suele ser una complicacin en menores de dos aos. El padecer otitis recurrentes
puede ser un factor de riesgo.

Microbiologa:
Las bacterias responsables son similares a las de OMA
En la mastoiditis aguda (OMA, fiebre y tumefaccin retroauricular) los grmenes
ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus,
Streptococcus pyogenes.
En la mastoiditis crnica (otorrea de mas de 3 semanas de duracin, generalmente
sin fiebre e hipoacusia), suele ser polimicrobiana, Staphilococcus aureus,
Pseudomona aeruginosa, anaerobios
La frecuencia de los neumococos con alta resistencia a la penicilina en nios con
mastoiditis ha disminuido desde la introduccin de la vacuna antineumoccica 13-
valente, muy relacionada con la disminucin del serotipo 19A.
Clnica:
Edema, eritema y dolor en la zona posterior del pabelln auricular
Protrusin de la oreja
Dolor de odos, que en los nios pequeos se manifiesta como irritabilidad.
La fiebre no siempre est presente.
En el momento de hacer el diagnstico hasta un 50% de los nios pueden estar
recibiendo tratamiento antibitico por la OMA.

Diagnstico diferencial:
Deber hacerse con:
Linfadenopatas postauriculares.
Pericondritis auriculares.
Parotiditis.
Tumores retroauriculares.

Pruebas complementarias:
El hemograma y la PCR (protena C reactiva) son inespecficos.

Pruebas radiolgicas:
En un primer momento el diagnstico es clnico y las pruebas radiolgicas pueden
ser necesarias para confirmar una clnica sugestiva, determinar las estrategias a
seguir o descartar complicaciones.
Para detectar complicaciones extracraneales es de eleccin la TAC, para las
intracraneales la RMN con contraste

Estudios microbiolgicos:
Se deben realizar para adecuar el tratamiento antibitico.
Cultivo de las secreciones ticas obtenidas por miringotoma, timpanocentesis,
teniendo en cuenta que si hay perforacin de la membrana timpnica se pueden
contaminar con las bacterias del conducto auditivo externo (CAE)
Cultivo de lquido cefalorraqudeo en caso de que haya meningitis.
Hemocultivo si el paciente presenta fiebre 39.
Cultivo del material obtenido del drenaje si este se realiza.

Complicaciones:
Extracraneales:
Absceso subperistico, parlisis facial, prdida de audicin, laberintitis,
osteomielitis.
Intracraneales:
Meningitis, absceso en lbulo temporal, trombosis del seno venoso.

Tratamiento23,24:

Los pacientes deben ingresar para tratamiento antibitico intravenoso (IV) y


seguimiento por Servicio de ORL.
El tratamiento antibitico es emprico al inicio (cubriendo patgenos similares de
la OMA), hasta que se obtenga antibiograma del cultivo de las secreciones ticas.
Con la membrana timpnica ntegra hay una buena correlacin entre el germen
aislado y el responsable. Si est perforada al tomar la muestra puede haberse
producido contaminacin por bacterias de odo externo (Pseudomona aeruginosa).

Mastoiditis aguda no complicada (ver tabla de antibiticos):


Cefalosporinas de tercera generacin IV.
Como alternativa amoxicilina-clavulnico IV.
En alrgicos a la penicilina Clindamicina IV.
Si se sospecha MRSA (Staphilococcus aureus meticilim resistente)
vancomicina IV.
Mastoiditis crnica (ver tabla de antibiticos),
Si se sospecha la presencia de Pseudomona aeruginosa, ceftazidima IV
Si la sospecha es la presencia de Staphilococcus aureus cloxacilina IV

Antibiticos en mastoiditis
Cefalosporinas de tercera generacin
Cefotaxima 100-150 mg/kg/da cada 8 horas IV
Ceftazidima 100-150 mg/kg/da cada 8 horas IV
Ceftriaxona 50 mg/kg/da cada 24 horas IV
Penicilinas
Amoxicilina clavulnico 100 mg/kg/da (de amoxicilina) IV cada 8 horas
Amoxicilina clavulnico 80 mg/kg/da (de amoxicilina) VO cada 8 horas
En alrgico a la penicilina
Clindamicina 40 mg/kg/da IV cada 8 horas
Si se sospecha Staphilococcus aureus:
Cloxacilina 50-100 mg/kg/da IV cada 6 horas
Vancomicina 40 mg/kg/da IV cada 6 horas

Drenaje

El tratamiento de la mastoiditis suele precisar drenaje del pus del odo medio y/o
de la cavidad mastoidea. Debera hacerse siempre para adecuar el tratamiento
antibitico, interrumpir el proceso que lo est provocando y prevenir
complicaciones.
Miringotoma, incisin de la membrana timpnica, que cierra sola en una
semana.
Timpanocentesis, puncin-aspiracin del pus del odo medio.
Tubos de ventilacin, se pueden colocar tras miringotoma, suelen
rechazarse en 6-8 meses
Mastoidectomia, extirpacin quirrgica de una parte de la mastoides, que
puede ser simple o radical. Se utiliza para limpiar y drenar la zona. Las
indicaciones seran:
Sospecha de absceso subperistico
Mastoiditis complicada
Mastoiditis en paciente con otitis supurativa crnica o colesteatoma
Mala evolucin a pesar de tratamiento antibitico y haber realizado
miringotoma/timpanocentesis

Mastoidectoma:
Simple, retirada del hueso cortical y celdillas subyacentes,
conservando la parte posterior del CAE.
Radical, se aade la extirpacin de la parte posterior del CAE.

SINUSITIS:

DEFINICIN25:
La sinusitis aguda (SA) es una infeccin bacteriana de los senos paranasales cuyos
sntomas duran menos de 30 das.

DESARROLLO DE LOS SENOS:

Para poder padecer una sinusitis, los senos deben estar presentes. Su desarrollo y
neumatizacin varia segn la edad:

Los etmoidales estn presentes al nacimiento y neumatizan entre los 6


meses y 5 aos.
Los maxilares estn presentes al nacimiento y neumatizan sobre los 3 aos.
Los esfenoidales aparecen entre 1-2 aos y se neumatizan sobre los 5 aos
Los frontales aparecen entre los 7-8 aos y neumatizan sobre los 10 aos.
CLASIFICACIN25,26:
Agudas: en la que los sntomas duran entre 10 y 30 das.

Subagudas: la duracin de los sntomas est entre 1 y 3 meses.

Crnicas: Los sntomas duran ms de 3 meses.

Recurrente: episodios repetidos de infeccin bacteriana de los


senos paranasales cuyos sntomas duran menos de 30 das (cada
episodio) separados por intervalos asintomticos de 10 das de
duracin. El paciente debe presentar 3 episodios en 6 meses 4 en
12 meses.

ETIOLOGA26,27:

En ella influir la colonizacin nasofarngea, los tratamientos antibiticos previos y


la vacunacin recibida por el paciente.

La mayora de las infecciones sinusales son vricas y solo un pequeo nmero se


sobreinfectan por bacterias.
Las bacterias responsables ms frecuentes son:

Neumococo (30%)
H. influenzae (20%)
M. catharralis (15%)
Estreptococos y Estafilococos (2-5%)
Al igual que ha ocurrido en la otitis media aguda (OMA) la introduccin de las
vacunas antineumoccicas ha supuesto un cambio en la frecuencia de los
grmenes responsables con una disminucin del S. Pneumoniae y un aumento
relativo de H. Influenzae no tipable. Es preciso realizar ms estudios para conocer
el impacto que la implantacin de la vacuna antineumoccica 13valente ha
supuesto en la frecuencia de los grmenes responsables de sinusitis pues los
estudios actuales se han realizado tras la introduccin de la vacuna 7valente (que
no inclua el serotipo 19A, muy agresivo y multiresistente a antibiticos).
FACTORES PREDISPONENTES25,27:

Infecciones respiratorias de vas altas


Asistencia a guarderas.
Uso previo de antibitico.
Exposicin al humo del tabaco.
Atopia o alergias.
Reflujo gastroesofgico.
Deformidad rinoseptal.

Clnica25:
Los pacientes presentan sintomatologa catarral con evolucin ms prolongada o
ms intensa de lo habitual: congestin nasal, que suele ser bilateral, rinorrea, de
cualquier tipo, tos que suele empeorar por la noche. Otros sntomas acompaantes
pueden ser vmitos, halitosis, fiebre.

Tambin podemos encontrar dolor facial (menos prevalente en los nios), cefalea,
en algunos casos puede ser el nico sntoma (esfenoiditis), que de forma aislada no
son datos especficos de sinusitis.
Se debe sospechar complicaciones si aparece alteracin de movimientos oculares,
edema periorbital, reaparicin de la fiebre, cefalea importante, vmitos, focalidad
neurolgica, alteracin de la conciencia o convulsiones.

Formas de presentacin:
* Persistencia de sntomas: Cuadro catarral con una duracin superior a 10-14 das
de la rinorrea (sea cual sea el tipo de moco, mucoso, seroso o purulento) con o sin
tos diurna que se puede agravar al acostarse. Es frecuente la halitosis. Es la forma
ms frecuente de presentacin.

* Intensidad de sntomas: Esta segunda forma es bastante menos frecuente,


presentando fiebre 39C y secrecin nasal purulenta durante 3-4 das de
evolucin y sensacin de gravedad, se puede acompaar de una importante
cefalea localizada encima o detrs del ojo.

* Empeoramiento de los sntomas. Una tercera forma es el empeoramiento de los


sntomas catarrales, a los 6-7 das de evolucin con aumento de tos, secreciones y
aparicin o reaparicin de fiebre (presentacin bifsica).

Diagnstico27:
El diagnostico de la SA se basa en la clnica, ya expuestas las posibles formas de
presentacin que podemos observar. Las pruebas complementarias se realizarn
ante la sospecha de complicaciones, mala respuesta al tratamiento, recurrencias,
patologa grave crnica o inmunosupresin.

Pruebas complementarias:
No esta indicada de forma sistemtica la realizacin de estudios analticos, ni la
radiografa de senos (aunque sensible es poco especifica). Si se sospechan
complicaciones la TAC ofrece mejor rendimiento diagnstico.
La ecografa de senos es poco conocida y practicada, pero en manos expertas ha
demostrado una sensibilidad (>86%) y especificidad (>96%), aunque no servir
para senos etmoidales y esfenoidales.

El diagnstico diferencial lo deberemos hacer con patologas que presenten


obstruccin y secrecin nasal, tos prolongada, dolor facial/craneal, patologas
crnicas.

Infecciones respiratorias CVA


CVA recurrentes
Procesos con obstruccin/rinorrea Rinitis alrgica y por irritantes
Cuerpo extrao nasal
Estenosis coanal
Adenoiditis
Alteraciones del tabique nasal
Plipos
Tumores
Procesos con tos prolongada Asma
Bronquitis bacteriana
Tosferina
TBC
RGE
Otras causas de tos crnica
Dolor facial/craneal Cefalea tensional
Dolor de origen dental
Dolor facial neuroptico atpico
Disfuncin tmporo-mandibular
Enfermedades de base Alergia
Diabetes
Fibrosis qustica
Dficit inmunes
Disfuncin ciliar

Complicaciones28:
Las ms frecuentes son las orbitarias, intracraneales y seas

Complicaciones orbitarias Datos clnicos

Celulitis periorbitaria (preseptal) Edema del prpado superior sin


cambios visuales o extraoculares
Edema palpebral y periorbitario,
Celulitis orbitaria (postseptal) proptosis, quemosis, movimientos
extraoculares limitados o no
Desplazamiento del globo ocular hacia
abajo y lateralmente.
Absceso subperistico
Afectacin de la motilidad extraocular y
la agudeza visual
Absceso orbitario Proptosis grave.
Oftalmopleja completa
Afectacin de la agudeza visual que
puede progresar a ceguera irreversible
Dolor orbitario, equimosis, proptosis,
Trombosis del seno cavernoso sepsis, oftalmopleja. Puede progresar
al ojo contralateral

Complicaciones endocraneales

Absceso epidural o subdural, absceso Fiebre alta, cefalea intensa, signos de


cerebral, meningitis, cerebritis y afectacin intracraneal (nuseas,
trombosis del seno cavernoso vmitos, signos menngeos y alteracin
de la conciencia)
Proptosis bilateral, exoftalmos,
neuralgia del nervio oftlmico, cefalea
retroocular, oftalmopleja completa,
papiledema. Afectacin de pares
craneales VI y VII
Tumefaccin frontal dolorosa (tumor
seas: osteomielitis maxilar o de huesos
blando o edematoso de Pott
frontales
Fiebre

Criterios de derivacin:
A hospital:
Paciente con aspecto sptico
Fallo teraputico
Sospecha de complicaciones
A ORL:
Sinusitis recurrentes
Sinusitis crnicas
Sospecha de anormalidades anatmicas

CUERPO DE LA PANTALLA:
Tratamiento25,29,30:

Medidas generales:
Analgesia, con los frmacos habituales en pediatra.
Lavados nasales con soluciones salinas isotnicas o hipertnicas.
Evitar el humo del tabaco.
En caso de pacientes con rinitis alrgica puede ser beneficioso administrar
corticoterapia nasal
Los descongestivos, mucolticos y antihistamnicos no estn recomendados
al igual que los corticoides orales.

Observacin:
Hasta en un 60-80% de las sinusitis agudas no complicadas pueden tener
curacin esponta nea, por lo que en la actualidad se tiende a recomendar la
prescripcin de antibiticos solo para los casos persistentes o complicados.
Se recomienda no comenzar con tratamiento antibitico en aquellos nios, que a
pesar de tener durante ms de 10 das sntomas, presentan una clara evolucin
favorable. En estos casos se debe adoptar una actitud expectante y vigilar la
evolucin.

Tratamiento antibitico25,29:
De eleccin:
- Amoxicilina: 80mg/kg/da cada 8 horas, 10 das(VO) (o 7 das ms tras la
mejora de los sntomas).
- Amoxicilina-Clavulnico: 80mg/kg/da cada 8 horas, 10 das (VO), en
pacientes con factores de riesgo.
- Menores de 2 aos.
- Sinusitis frontales y esfenoidales.
- Enfermedad moderada o severa.
- Inmunodeprimidos o con enfermedades crnicas.
- Fallo teraputico con amoxicilina.

Tratamiento alternativo en alergia a betalactmicos no mediada por IgE


(retardada)

- Cefuroxima- axetilo: 30mg/kg/da cada 12 horas, 10 das(VO)


En alergia a betalactmicos mediada por IgE

- Azitromicina: dosis nica al da durante 5 das.(VO)


1er da 10mg/kg/da, (mx. 500mg/da).
2-5 da 5mg/kg/da, (mx.250mg/da).
- Claritromicina: 15mg/kg da cada 12 horas, 10 das (VO).

Los macrlidos no ofrecen una adecuada cobertura antibitica para los grmenes
ms frecuentemente responsables de SA, por lo que en estos casos se recomienda
especialmente actitud expectante si son leves y si hay afectacin importante o
fracaso teraputico con macrlidos levofloxacino en dosis de 10-20 mg /kg/da,
cada 12 24 horas, 10 das
En intolerancia digestiva ceftriaxona (IM)50mg/kg/da una dosis cada 24h de 1-3
das, seguido de una de las pautas anteriores hasta completar los 10 das.

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