Sunteți pe pagina 1din 11

Cascada coagulrii.

Determinarea fibrinogenului n plasm

Hemostaza = procesul fiziologic de oprire a sngerrii. Implic 4 faze:

1. Vasoconstricia pentru limitarea fluxului sanguin n aria leziunii (Vasopresina


stimuleaz vasoconstricia).

2. Activarea plachetelor sanguine (trombocite) formarea unui cheag temporar


(trombus primar) pentru oprirea sngerrilor minore. Activarea plachetelor duce la
eliberarea unor substane din compoziia acestora (serotonina, TxA 2 Aspirina inhib sinteza
de TxA2) care produc vasoconstricie.
Activarea plachetelor cuprinde 3 mecanisme:
adeziunea
agregarea (stimulat de Desmopresin, Etamsilat)
secreia

ADEZIUNEA = interaciunea dintre trombocit i stratul endotelial al peretelui


vascular. Lezarea endoteliului vascular duce la expunerea colagenului, a factorului von
Willebrand (vWF) i al altor componente ale matricei.
vWF = protein sintetizat de celulele endoteliale, megacariocite (precursori ai
trombocitelor); este localizat n matricea subendotelial, granulele trombocitelor, n
circulaie este legat de F VIII.
Membrana trombocitelor conine glicoproteine (GP) care se leag de colagen i de
vWF aderarea plachetelor la stratul subendotelial.
AGREGAREA
a) la legarea colagenului de ctre GPIa trombocitele i schimb forma dintr-un disc plat
ntr-o celul sferic care emite pseudopode care faciliteaz interaciunea trombocit-trombocit
(are loc agregarea celulelor).
b) legarea vWF de ctre GPIb duce la modificri ale membranei plachetare cu expunerea
situsurilor de legare GPIIb/IIIa pentru fibrinogen i vWF. Legarea fibrinogenului de
trombocitele activate este necesar pentru agregarea acestora.
SECREIA = unele plachete elibereaz coninutul granulelor lor dense (Ca2+, ADP,
ATP, serotonina) i a granulelor (fibrinogen, vWF etc.).
Trombina = proteaz activat de ctre cascada coagulrii, este un activator important
al trombocitelor prin legarea de un receptor specific de la nivelul membranei trombocitare.

3. Scindarea fibrinogenului de ctre trombin duce la formarea de monomeri de


fibrin, care polimerizeaz, se agreg i formeaz cheagul definitiv (trombus permanent)
acesta oprete sngerarea la locul adeziunii.
Dac trombusul permanent conine doar trombocite TROMBUS ALB; dac conine
i eritrocite TROMBUS ROU.
trombus permanent = cheag definitiv = cheag de fibrin

4. Fibrinoliza = resorbia parial sau complet a cheagului.

CASCADA COAGULRII = o serie de reacii biochimice care are ca i finalitate formarea


cheagului de fibrin.
Factorii de coagulare:
sunt proteine plasmatice i ionul Ca2+;
se noteaz cu cifre romane (n ordinea descoperirii lor);
au dou forme: inactiv i activ; se noteaz cu a = forma activat.
1
Sunt clasificai, de asemenea n:
Cofactori (conin situsuri de legare pentru ali factori): III, IV, V, VIII (V, VIII =
profactori prin activare cofactori).
Enzime: - factorii II, VII, IX, X (sufer -carboxilare - necesit vit. K; mai sunt
necesari Ca2+, fosfolipide ale membranei trombocitare),
- factorii XI, XII - sunt serin proteaze (endopeptidaze),
- factorul XIII este transglutaminaz (transpeptidaz).
Serin-proteaze = PROENZIME; prin activare (la proteaze) duc la scindarea urmtoarei
proenzime din cascad care devine activ Accelerarea i amplificarea rspunsului.

PROTEINE ALE COAGULRII SNGELUI


FACTOR DENUMIRE FUNCIE/FORMA ACTIV
I Fibrinogen Fibrin formarea cheagului
II Protrombin Serin-proteaz
III Factorul tisular Receptor i cofactor
IV Ca2+ Cofactor
V Proaccelerina; factor labil Cofactor
VI Accelerina FVa
VII Proconvertina Serin-proteaz
VIII Factorul antihemofilic A Cofactor
IX Factorul antihemofilic B; Serin-proteaz
factorul Christmas
X Factorul Stuart-Prower Serin-proteaz
XI Antecedentul tromboplastinei Serin-proteaz
plasmatice
XII Factorul Hageman Serin-proteaz
XIII Factorul stabilizator al fibrinei Transglutaminaz dependent de Ca2+

PROTEINE REGLATOARE FUNCIE


TROMBOMODULINA Receptor la nivelul celulelor endoteliale.
Leag trombina
PROTEINA C Activat de ctre complexul
trombomodulina-trombina.
Este serin-proteaz
PROTEINA S Leag proteina C activat.
Este cofactor al proteinei C

Proteinele cascadei coagulrii au rol de enzime sau de cofactori. Toate aceste proteine
sunt prezente n plasm sub form de proproteine (zimogene), fiind activate prin scindarea
proteolitic a lanului polipeptidic la nivelul unuia sau mai multor situsuri.
Elementul cheie n formarea corect a trombusului = reglarea proteazelor care
activeaz aceste zimogene.

PROCESUL DE COAGULARE A SNGELUI

Esena coagulrii const n transformarea fibrinogenului solubil n fibrin insolubil,


sub aciunea trombinei activate.
n procesul de coagulare intervin 2 ci:
CALEA EXTRINSEC dependent de stimuli externi (ex: njunghiere).
CALEA INTRINSEC dependent de stimuli interni.

2
! Aceste ci nu funcioneaz separat.

n caz de traumatism extern esutul lezat elibereaz n circulaie FIII (tisular) care
stimuleaz faza extrinsec a coagulrii.
FVII se leag de FIII i autocatalizeaz propria activare la FVIIa.
FVIIa activeaz FX la FXa (calea extrinsec), i FIX la FIXa (calea intrinsec).
Activarea ambelor ci duce la activarea FX la FXa.
Toate aceste etape necesit prezena Ca2+. Ionii de calciu sunt indispensabili n
procesul normal de coagulare, intervenind n majoritatea etapelor declanate ca urmare a
lezrii vasului. Substanele care chelateaz Ca2+ au aciune anticoagulant in vitro sunt
utilizate la recoltarea probelor de snge (acid citric, EDTA, fluorura de sodiu)
Cofactorii proteici VIIIa i Va = prezint situsuri pentru formarea complexelor enzim-
cofactor la suprafaa trombocitelor, accelernd astfel i localiznd reacia. Rezultatul:
formarea trombinei care i amplific propria formare prin activarea FV, VIII, XI i stimularea
degranulrii trombocitelor.
Activarea iniial a protrombinei (FII) proces lent, deoarece factorii activatori VIIIa
i Va sunt prezeni n cantiti sczute. Odat ce o cantitate mic de trombin este format,
aceasta i accelereaz propria formare prin activarea FVIII i V. ! Calea intrinsec susine
procesul de coagulare iniiat de calea extrinsec.
Fibrinogenul = substratul trombinei prin hidroliz monomeri de fibrin
polimerizare agregare. Agregarea polimerilor de fibrin necesit FXIIIa care este activat
prin scindarea FXIII de ctre trombin.

COMPLEXE DE FACTORI

n cteva dintre etapele eseniale ale cascadei coagulrii, proteaza activat (factorul
activat) este legat ntr-un complex ataat de suprafaa plachetelor agregate la locul leziunii.
Complexele accelereaz formarea trombinei de cteva sute de mii de ori hemostaza rapid.

3
REGLAREA PRIN FEED-BACK A FORMRII TROMBULUI

Trombina
stimuleaz propria sintez prin activarea FV, VIII, XI;
activeaz agregarea plachetar; efect
stimuleaz eliberarea FVIII i vWF; protrombotic
catalizeaz XIII XIIIa;
se leag de trombomodulin (care are efect antitrombotic) i o blocheaz.

Procesul coagulrii se afl, ca ntregul proces de hemostaz, sub un control strict la


care particip reacii amplificatoare i inhibitorii pentru a-l menine n limite fiziologice.
Reacii de amplificare (de tip feed-forward):
1. trombina i factorul Xa activeaz factorii VII, VIII i V;
2. FXIIa activeaz prekalikreina la kalikreina ce activeaz la rndul su pe FXII.

Reacii inhibitorii:
1. Viteza fluxului sanguin dilueaz i ndeprteaz din focar factorii coagulrii care sunt
activai;
2. Trombina se fixeaz i se ncorporeaz n trombus;
3. Trombina este inactivat de trombomodulina din celulele endoteliale;
4. Alfa-trombina i auto-catalizeaz transformarea n beta i gamma-trombina inactive;
5. Trombina i FXa sunt inactivai la nivelul grupelor de heparan sulfat de pe celulele
endoteliale n prezena antitrombinei III (cel mai important inhibitor fiziologic al
trombinei);
6. Inhibitorul cii factorului tisular formeaz un complex binar cu FXa, neutralizndu-l,
apoi formeaz un complex cuaternar cu factorul VIIa asociat cu factorul tisular se
inhib calea extrinsec;
7. Factorii Va i VIIIa sunt proteolizai de proteina C (activat de trombin n prezena
proteinei S i a fosfolipidelor membranare);
8. Factorii activai sunt epurai de ctre ficat.

Heparina se leag de antitrombina ATIII (Liz) modificarea alosteric a situsului de


Arg din ATIII se accelereaz legarea ATIII de trombin.
Funcia heparinei este catalitic, deoarece formarea complexului ATIII-trombin duce
la eliberarea heparinei.
Complexul ATIII-heparin inactiveaz urmtoarele serin-proteaze: IIa, IXa, Xa, XIa,
XIIIa.
Complexul ATIII-heparin nu are nici un efect asupra: VIIa, proteinei C activate.

TROMBOREZISTENA ENDOTELIULUI VASCULAR


n mod fiziologic, n absena unei leziuni, celulele endoteliale nu activeaz sistemul
coagulrii = au o suprafa non-trombogenic datorit:
sarcinii negativ a membranei externe resping trombocitele a cror
membran este negativ.
sintetizeaz 2 cofactori care inhib aciunea trombinei (trombomodulina,
heparan-sulfat).

4
FIBRINOLIZA = liza cheagului de fibrin.

Fibrinoliza este un proces enzimatic, fiziologic, care intervine n ultima faz a


hemostazei (hemostaza definitiv); asigur distrugerea reelei de fibrin concomitent cu
refacerea peretelui vascular.
coagularea sngelui - fenomen reversibil.
n lipsa fibrinolizei, extinderea cheagului de snge ar depi limitele impuse de
stoparea unei hemoragii, ajungndu-se la formarea unui "tampon" intravascular destul de
mare, capabil s obtureze vasele sanguine (tromboz) cangren, accident vascular cerebral
trombotic, infarct, etc.).
Coagularea (fibrinogeneza) i fibrinoliza, sunt fenomene complementare i conjugate,
care intervin n hemostaz i n homeostazia acesteia.
Fibrinoliza reface i menine permeabilitatea vascular i a glandelor exocrine. Multe
canale mici, aa cum sunt, spre exemplu, tubii renali, s-ar colmata cu reea de fibrin, n lipsa
fibrinolizei.

Sistemul enzimatic care asigur fibrinoliza (sistemul fibrinolitic)


n lipsa factorilor declanatori, principala enzim care iniiaz fibrinoliza plasmina
se afl n stare inactiv (proenzim).
Plasminogenul - este o proenzim circulant, de origine hepatic, reprezentnd forma
inactiv a plasminei. Activarea plasminogenului are loc odat cu declanarea coagulrii, la
nivelul reelei de fibrin. Plasminogenul prezint afinitate pentru reeaua de fibrin, de care se
ataeaz cu uurin.
Plasmina - este o proteaz. Ea are capacitate s "digere" att fibrina i fibrinogenul,
ct i alte proteine din snge, ntre care i factorii V i VIII ai coagulrii.
Sub aciunea plasminei, fibrina este degradat rezultnd produi de degradare a
fibrinei (PDF).

Activatorii plasminogenului - Exist numeroi activatori tisulari, plasmatici sau de


alt natur ai plasminogenului, respectiv a fibrinolizei:

GRUPA COMPUI ACTIVATORI EXPLICAII


AI PLAMINOGENULUI

Activatori tisulari ai - activatorul tisular al Este o glicoprotein prezent n diferite organe


plasminogenului plasminogenului (t-PA) (ficat, glande endocrine, prostat, etc.), precum i
(TPA) n endoteliul vascular. Se elibereaz n cantiti
mai nsemnate, n stres, efort fizic, traumatisme.
- histamina Este o amin care se acumuleaz n diferite
esuturi, ndeosebi n urma unor reacii alergice.
- urokinaza Urokinaza este o enzim prezent n endoteliul
cilor urinare, n mucoasa gastric, n macrofage,
n celulele tumorale, .a.
Activatori plasmatici - factorii IXa, XIa i XIIIa Sunt factori ai coagulrii.
ai plasminogenului
Activatori bacterieni - streptokinaza Substan fibrinolitic secretat de ctre
ai plasminogenului streptococul -hemolitic.
- stafilokinaza Compus sintetizat de ctre stafilococi.

5
ACTIVATORI AI

PLASMINOGENULUI
FIBRIN
PLASMINOGEN PLASMIN
PDF

Inhibitorii plasminogenului i inhibitorii plasminei

GRUPA COMPUI EXPLICAII


INHIBITORI
FIBRINOLIZEI

Inhibitori ai plasminogenului - PAI 1 Se gsete n endotelii, ficat, pancreas


(acioneaz de fapt prin inhibarea fibroblaste.
activatorilor tisulari al plasminogenului Crete, uneori semnificativ, n rezistena la
- TPA, numindu-se, mai exact: insulin i n obezitate.
"inhibitori ai activatorilor de - PAI 2 Se sintetizeaz n placent, fiind prezent
plasminogen- PAI") doar n timpul sarcinii.
PAI 2 inhib urokinaza.
- PAI 3 Este activat de ctre heparin.
Inhibitori ai plasminei - 2-antiplasmina Este o glicoprotein care inhib repede
plasmina, cu care se cupleaz.
Compusul are importan n formarea
reelei de fibrin (acioneaz n prezena
factorului XIIIa) i n aderarea
plasminogenului la aceast reea.
Intervenia antiplasminei este benefic i
chiar necesar att naintea fibrinolizei ct
i dup. n urma degradrii reelei de
fibrin, acest compus inactiveaz plasmina.
- 2-macroglobuina Se sintetizeaz n ficat, acionnd lent
asupra complexului 2-antiplasmina -
plasmin.
- 1-antitripsina Este o antienzim fibrinolitic cu aciune
lent

INHIBITORI AI INHIBITORI AI

PLASMINOGENULUI PLASMINEI
FIBRIN
PLASMINOGEN PLASMIN
PDF

Streptokinaza este un activator exogen al plasminogenului, de origine bacterian


(streptococ -hemolitic), nu este o enzim, ci un factor al plasminogenului uman, participnd
la formarea plasminei printr-o reacie auto-catalitic.
t-PA activator tisular al plasminogenului (tissue plasminogen activator); are afinitate
crescut pentru fibrin.
Streptokinaza (mai ieftin, mai multe efecte adverse) i t-PA (human ATEPLASE sau
recombinant - RETEPLASE) tratamentul IM acut (scade mortalitatea).

6
PATOLOGIE

1. Hemofilia A (hemofilia clasic) boal cu transmitere X-linkat (1:10000 brbai


afectai).
- cea mai frecvent coagulopatie, deficiena FVIII;
- timpi de coagulare prelungii;
Clinic:
sngerri n esuturile moi (hematoame), muchi, cavitatea peritoneal, tract
digestiv;
sngerri articulare (hemartroz) n timp deformarea i imobilizarea
articulaiilor.
Tratament:
n trecut: FVIII uman. Dezavantaje: donatori multipli risc HIV. Peste 50%
dintre pacienii hemofilici tratai cu FVIII uman n anii 1980 n Europa de Vest i
America de Nord au fost infectai cu HIV.
n prezent: FVIII recombinant.

2. Hemofilia B (boala Christmas)


deficiena FIX;
clinic: similar cu hemofilia A.

3. Boala von Willebrand


deficiena FVIII;
cauza: mutaii multiple n gena vWF tablou clinic polimorf (vWF
stabilizeaz FVIII i l protejeaz de degradare n circulaie).

4. Purpura trombocitopenic idiopatic = boal autoimun (plachetele sunt distruse


de ctre splin).
Clinic precoce: pete mici roii pe tegumente (hemoragii peteiale) sngerri
capilare. Distrucii minore ale celulelor vasculare endoteliale sunt cauzate constant de ctre
forele mecanice ale fluxului sanguin.

7
5. Purpura trombocitopenic trombotic microtrombi n circulaie formai din
plachete agregate. Efecte:
distrucie eritrocite anemie hemolitic
distrucie perete vascular endotelial expunere colagen, eliberare
vWF agregare plachetar suplimentar depleie plachetar
hemoragii interne.

6. Factorul V Leiden = mutaie punctiform n gena FV (Arg Gln) FV Leiden


este rezistent la aciunea proteinei C activate.
Risc de a dezvolta tromboz venoas profund: de 6-8 ori mai mare pt. heterozigoi,
de 30-140 ori mai mare pentru homozigoi.

1. AGENI ANTIHEMOSTATICI

1.1 Ageni antiplachetari



ASPIRINA (ac. acetilsalicilic) acetilarea ireversibil a enzimei ciclooxigenaz 1
inhib sinteza TxA2. Doz: 100 mg/zi. Efectul dureaz 7-10 zile.
Indicaii: profilaxia primar a IM, prevenia secundar a vasculopatiilor.

CLOPIDOGREL / TICLOPIDINA : inhib agregarea plachetar mediat de ADP.
Indicaii: prevenirea trombozei la pacienii cu stent coronarian.

ABCIXIMAB indicaii in sindrom coronariam acut.

1.2. Ageni anticoagulani

In vitro: citrat, EDTA leag Ca2+

In vivo (anticoagulante cu administrare oral): Derivaii de cumarin: pe baza


asemnrii structurale se comport ca anti-vitamin K mpiedic reconversia vitaminei
n form naftochinonic prin inhibarea epoxid-reductazei NADH dependent mpiedic
carboxilarea resturilor glutamice din protrombin. Exemplu:

WARFARINA

8
- blocheaz carboxilarea factorilor II, VII, IX i X nu se leag Ca 2+ nu se
formeaz complexele necesare iniierii cascadei coagulrii.
- blocheaz activitatea proteinelor anticoagulante endogene S i C.
- agent anticoagulant nespecific necesit monitorizarea permanent a pacientului
prin timpul de protrombin (INR = International Normalized Ratio; val.
recomandate: 2-3).
- Indicaii: tromboembolism venos, IM (previne reocluzia), fibrilaie atrial, AVC.

In vivo+in vitro:

HEPARINA: se leag de antitrombin III inactivarea trombinei (FIIa), FIXa, FXa,
FXIa, FXIIa.
Forme de administrare:
Heparina nefracionat (M: 5000-6000 Da) amestec heterogen de GAG cu o
lungime medie a catenei de 45 monozaharide. Este obinut pentru uzul comercial din
esut pulmonar bovin sau mucoas intestinal de porc. Activitatea anticoagulant este
variabil, deoarece lungimea catenei afecteaz activitatea (legarea de proteinele
plasmatice) i clearance-ul heparinei. Necesit monitorizare constant a pacientului
prin APTT (timpul de tromboplastin parial activat).
Heparina fracionat (M<5000 Da) fragmente de heparin fracionat coninnd
<18 monozaharide. Are mai puine interaciuni nespecifice fa de heparina
nefracionat nu necesit monitorizarea constant a pacientului. Denumiri generice
(comerciale): Dalteparina, Enoxaparina, Nadroparina.

Efecte adverse ale terapiei cu heparin: hemoragii (se administreaz PROTAMINA


SULFAT), trombocitopenie (coagulare excesiv a sngelui cu scderea numrului de
trombocite circulante).

9

HIRUDINA inhibitor specific al trombinei (tratament alternativ la Heparin). Este
izolat din organismele hematofage (ex: lipitori). Aceste organisme nu ar putea s se
hrneasc dac sngele ar coagula la locul puncionrii secret inhibitori ai
trombinei. n cazul Hirudinei, formarea complexului hirudin-trombin este un proces
ireveribil e necesar monitorizarea constant a pacientului (prin APTT).
Formele recombinante, de tipul LEPIRUDIN i BIVALIRUDIN, au afinitate i
specificitate crescut pentru trombin, dar efectele lor asupra trombinei sunt tranzitorii
tratament mai sigur pe termen lung.

FONDAPARINUX = formula sintetic a pentazaharidului necesar interaciunii
heparinei cu ATIII. Crete de 300 ori interaciunea FXa-ATIII, fiind specific pentru
inhibarea FXa. Nu afecteaz activitatea trombinei sau activarea plachetar. Nu se
leag de factorul plachetar 4 nu exist riscul trombocitopeniei.

1.3. Ageni fibrinolitici (trombolitici)



De prim generaie: STREPTOKINAZA (iv), UROKINAZA (iv).

De a 2-a generaie: ANISTREPLAZA (complex activator plasminogen-streptokinaza
(iv)), t-PA (activator tisular al plasminogenului; activeaz plasminogenul legat de
fibrin. Forme recombinante: ATEPLASE, RETEPLASE).

Efecte adverse ale terapiei fibrinolitice:


- sngerri (tratament cu antifibrinolitice, plasm proaspt sau factori de
coagulare);
- reacii alergice (Streptokinaza).
Indicaii:
- IM acut;
- tromboz venoas profund;
- embolism pulmonar;
- tromboembolism arterial acut.

2. AGENI HEMOSTATICI

I. HEMOSTATICE LOCALE n hemoragii capilare, epistaxis, extracii dentare, tieturi


superficiale. Pot aciona prin:
vasocontricie - adrenalina, noradrenalina
transformarea fibrinogenului n fibrin trombina uman i bovin
prin absorbia sngelui (sub form de burete) fibrina uman, gelatina, oxiceluloza

II. HEMOSTATICE SISTEMICE

10
2.1. Intervin la nivelul procesului de coagulare
FACT. DE COAGULARE PLASMATIC : lipsa/deficitul unor factori ai
coagulrii este condiionat genetic hemofilii
VIT. K
PROTAMINA SULFAT antidot n exces de heparin, dar folosit n
exces are rol de anticoagulant!
ESTROGENI CONJUGAI
2.2. Activeaz vasoconstricia
VASOPRESINA
-SIMPATOMIMETICE (Clonidina)

2.3. Activeaz agregarea plachetar


DESMOPRESINA
ETAMSILAT
2.4. Ageni antihemolitici
ACID TRANEXAMIC
APROTININA
Indicaii: supradozaj al fibrinoliticelor, intervenii chirurgicale care duc la creterea agenilor
fibrinolitici endogeni (ex: transplant hepatic).
Efecte adverse: complicaii trombotice, AVC, IM.

11