Sunteți pe pagina 1din 52

NOTIUNI DE BAZA IN

COLPOSCOPIE
Dr. Arabela Marin
Definitie
Colposcopia reprezinta examinarea vulvei, a
vaginului si a colului prin intermediul unui instrument
are mareste imaginea-colposcopul.
Este o procedura diagnostica
SCOPURI

Identificarea leziunilor cervicale


Alegerea locului din care se va face biopsia
Alegerea celei mai adecvate metode de biopsiere
si de tratament a leziunilor
Infectia HPV
Conditia necesara pentru aparitia cancerului de col
uterin;
Foarte frecventa in populatia generala, de obicei este
o infectie autolimitata;
Mod de transmitere: predominant prin contact sexual
Cca. 200 de tulpini
Tinta : epiteliile
Nu toate tulpinile duc la aparitia leziunilor
precanceroase si a cancerului de col;
Infectia HPV
HPV HR vs. HPV LR
HPV HR: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 68 (prezente in leziunile de grad inalt si in
cancer)
HPV LR: 6, 11, 42, 43, 44 (prezente in leziunile de
grad scazut, condiloame);
Riscul cel mai mare: 16, 18;
Infectia HPV
HPV produce carcinogeneza in zonele de
transformare (ex. anus, vulva, vagin, col uterin,
penis)
Proteinele E6, E7-rol important in carcinogeneza
prin blocarea pRb si p53
Pentru aparitia leziunilor de grad inalt si a
cancerului invaziv, infectia HPV HR trebuie sa fie
persistenta;
Factori de risc
HPV HR-CRESTE RISCUL DE 300-500 ORI
LIPSA SCREENING-ULUI/ SCREENING NEADECVAT
Debutul precoce al vietii sexuale
Multiparitatea
Fumatul
Contraceptivele orale
Prezenta altor BTS
Imunosupresia
Screening-ul pentru cancerul de col
uterin
Cancerul de col: carcinom scuamos si
adenocarcinom;
Rol: depistarea precoce a leziunilor precanceroase
si a cancerului invaziv;
Tratamentul leziunilor precanceroase scade riscul
pentru cancer invaziv;
Screening-ul a scazut incidenta si mortalitatea prin
cancer de col uterin;
Screening-ul pentru cancerul de col
uterin
Infectia HPV HR-rol central
HPV 16 si 18
Alti factori de risc: lipsa screening-ului, fumatul,
contraceptivele orale;
Metode de screening: ex. BPN, testarea HPV,
metode de inspectie vizuala (VIA, VILI)
Recomandari pentru screening
Initiere: la 21 ani, indiferent de momentul debutului
vietii sexuale;
21-30 ani: ex. BPN la 3 ani;
Peste 30 ani: ex. BPN la 3 ani sau co-testare
(BPN+testare HPV) la 5 ani;
Incetare: la 65 de ani daca screening-ul a fost
adecvat, nu a existat istoric de cancer de col sau
leziuni precanceroase si nu au alti factori de risc (in
absenta acestor criterii, screening-ul se va continua
pana la 75-80 de ani);
Metode vizuale de screening
In tarile cu resurse limitate
VIA sau VILI
Costuri reduse (nu este nevoie de personal medical
inalt calificat sau de aparatura complexa)
see and treat sau screen and treat
Citologia Babes-Papanicolaou
Conventionala sau in mediu lichid;
Avantaj mediu lichid: se poate face si testare HPV
concomitenta;
Pentru ambele metode se obtin prin raclare celule de la
nivelul exocervixului si a endocervixului;
Recoltarea se face in timpul examenului cu valvele sau
cu speculul;
Instrumente de recoltare: spatula de lemn/plastic,
periuta endocervicala, cytobrush, lame de sticla/
recipient cu mediu lichid, lichid de fixare
Mod de raportare: sistemul Bethesda 2001
Screening-populatii speciale
Adolescente: nu se face screening!!!
Histerectomia totala pentru cauze benigne: se
intrerupe screening-ul;
Histerectomia totala pentru neoplazie: contina
screening-ul cel putin 20 de ani dupa tratament;
Histerectomia subtotala: screening de rutina;
DES: citologie anuala;
Screening-populatii speciale
Pacientele imunocompromise: ex. BPN annual
incepand cu varsta de 21 de ani +/- testare HPV
anuala;
Pacientele cu HIV: BPN de doua ori in primul an de
la diagnostic, apoi annual;
Gravide: screening de rutina;
Pacientele vaccinate HPV: screening de rutina;
Indicatiile colposcopiei
Citologie modificata
Leziuni macroscopice ale colului
Infectia cu HPV HR
Modificari la VIA sau VIAM
Modificari la VILI
Sangerari postcoitale
Abuzul sexual
Polipi ai colului uterin
Preoperator la pacientele neinvestigate
Monitorizarea leziunilor precanceroase dupa tratament
Indicatiile colposcopiei- citologie
initiala modificata
ASCUS repetat
ASCUS+HPV HR +
LSIL
ASCH
HSIL
AGC
Carcinom invaziv
Indicatiile coploscopiei-monitorizare
Citologie ASCUS dupa colposcopie initiala
negativa
ASCUS sau persistenta HPV HR dupa tratamentul
unei leziuni precanceroase
Persistenta HPV HR la 1 an cu citologie negativa
Citologie ASCUS dupa LSIL confirmat histologic
Materiale
Colposcop Pensa port-tampon
Masa ginecologica Pensa Pean
Masa de instrumentar Specul endocervical
Manusi de unica folosinta Biotom, cureta
Acid acetic 3-5% endocervicala
Solutie Lugol Solutii hemostatice
(Monsel, nitrat de argint)
Ser fiziologic
Tampoane de vata
Specule
Materiale pentru recoltat
Departator vaginal produse biologice
Prezervative Solutie de fixare pt.
Pensa de col citologie
Materiale-colposcopul
Microscop cu putere de marire mica(6-40 ori)
Obiectiv
2 oculare
Sursa de lumina
Poate fi conectat la un aparat de fotografiat sau
computer
Colposcop clasic vs. videocolposcop
Etapele colposcopiei
EXPLICAREA PROCEDURII!!!
CONSIMTAMANT INFORMAT!!!
ANAMNEZA!!! (motivul colposcopiei, antecedente
fiziologice si patologice, comportamente, medicatie-
in special preparate hormonale, prezenta DIU)
Etapele colposcopiei
Pozitionarea pacientei pe masa ginecologica
Insertia speculului vaginal
Optional: recoltarea de citologie BPN, alte
examene de laborator
Vizualizarea colului fara preparare , dupa
aplicarea de ser fiziologic
Vizualizarea colului cu filtrul verde
Etapele colposcopiei
Aplicarea de acid acetic 5%
Aplicarea de solutie Lugol
Biopsii tintite
Curetaj endocol
Inspectia vaginului, vulvei si regiunii perineale si
perianale
Documentarea colposcopiei
Discutia cu pacienta
Acidul acetic
Determina coagularea/precipitarea
nucleoproteinelor si a citokeratinelor
Straturile superficiale ale epit. scuamos normal
contin nucleoproteine in cantitate scazuta
Epiteliile imature sau displazice au un continut mai
mare de proteine-precipitarea lor duce la
opacifierea epiteliului, acesta capatand culoarea
alba;
Solutia Lugol
Iodul coloreaza in maro inchis tesuturile bogate in
glicogen
Epiteliul scuamos original si cel metaplazic matur
sunt bogate in glicogen-vor avea culoarea maro
Epiteliul cilindric, epiteliul metaplazic imatur,
epiteliul displazic, cancerul invaziv, epiteliul
inflamat- acestea nu contin glicogen si vor avea
culoarea galbena
Notiuni de anatomie si histologie a
colului uterin
Colul uterin-portiunea inferioara a uterului,
accesibila examninarii vizuale directe
3-4 cm lungime/2,5 cm diametru (variabil in functie
de varsta, paritate)
Ectocervix
Endocervix- nu este accesibil examinarii directe
Notiuni de anatomie si histologie
Epiteliu scuamos: la nivelul ectocervixului,
pluristratificat (15-20 straturi), roz palid
Epiteliul cilindric: la nivelul endocervixului,
unistratificat columnar, culoarea rosie, formeaza
cripte glandulare si proiectii papilare prin
plicaturare
Jonctiunea scuamo-cilindrica
Epiteliu metaplazic
Jonctiunea scuamo-cilindrica
Linia de demarcatie intre cele doua tipuri de
epiteliii ale colului
Aflata intr-o continua dinamica, pozitia sa
depinzand de varsta, paritate, status hormonal
De aici porneste procesul de metaplazie scuamoasa
Tot de aici pornesc procesele neoplazice
Ectropionul/ectopia
Epiteliul cilindric eversat la nivelul exocolului;
Aspect de zona rosie periorificiala;
Aici are loc procesul de metaplazie scuamoasa;
Confundata des cu leziunile de col : rana pe col-
este de fapt un aspect normal al colului si nu
necesita investigatii suplimentare sau tratament.
Metaplazia scuamoasa
Proces fiziologic si ireversibil de inlocuire a
epiteliului cilindric cu epiteliu pluristratificat
Apare datorita expunerii epiteliului cilindric la
mediul acid vaginal
Rol important: celulele de rezerva ce apar la baza
epiteliului cilindric
Celulele de rezerva se multiplica si duc la aparitia
epiteliului scuamos metaplazic, care inlocuieste
treptat epiteliul cilindric;
Metaplazia scuamoasa
Metaplazia imatura: epiteliu unistratificat sau cu
putine straturi; se gaseste in apropierea JSC
Metaplazia matura: epiteliu scuamos stratificat,
identic cu epiteliul scuamos originar; se gaseste in
apropierea jonctiunii initiale;
Procesul de mataplazie lasa in urma orificii
glandulare deschise si chisturi de retentie (Naboth)
Metaplazia scuamoasa
Epiteliul metaplazic imatur poate urma doua
directii:
1. Transformarea in epiteliu metaplazic scuamos
matur, identic cu epiteliul scuamos originar
2. Transformarea intr-un epiteliu atipic, displazic, sub
efectul infectie cu HPV HR; acest epiteliu poate
regresa, persista sau evolua catre un cancer
invaziv;
Zona de transformare
Zona situata intre jonctiunea originara si jonctiunea
nou formata prin procesul de metaplazie
scuamoasa;
Tipica atunci cand este formata din epiteliu
metaplazic imatur si/sau matur;
Atipica atunci cand apar modificari de tip displazic;
Aspectul colposcopic al colului normal

La aplicarea de solutie salina, epiteliul scuamos este


roz palid
Epiteliul scuamos originar are o nuanta de roz mai
inchis decat epiteliul metaplazic scuamos matur
Orificii glandulare deschise, chisturi de retentie in
zona de transformare;
Epiteliul cilindric are culoarea rosie, aspect de
ciorchine de struguri datorita vilozitatilor
Colul normal-vascularizatie
Epit. Scuamos-doua tipuri de capilare: in retea si in
ac de par
Aspect regulat al retelei vasculare, cu ramificatie
progresiva, calibrul vaselor scade pe masura ce se
ramifica;
Epit. Cilindric: contine capilare de tip terminal,
fiecare vilozitate contine propria retea capilara
Colul normal-acid acid acetic
Epit. Scuamos capata o nuanta de roz mai palid
Epit. Cilindric: vilozitatile devin mai evidente,
culoarea rosie scade in intensitate;
Metaplazia imatura: apare ca EAA fin, transparent,
cu contur flu
JSC: apare ca o linie care face trecerea brusca de
la epit. scuamos la epit. cilindric;
Vizualizarea in intregime a JSC-colposcopie
satisfacatoare;
Nevizualizarea sau vizualizarea partiala a JSC-
colposcopie nesatisfacatoare
Colul normal-sol. Lugol
Epiteliul scuamos: capata culoarea maro inchis,
uniforma
Epit. Cilindric nu capteaza iodul culoare roz sau
galbuie
Metaplazia imatura: grade diferite de captare a
iodului
Colul anormal-CIN
Ce trebuie urmarit atunci cand vedem o leziune:
1. Culoare
2. Margini
3. Suprafata
4. Vascularizatie
5. iodocaptarea
Cele mai multe leziuni precanceroase apar in zona
de transformare
Diferentiere intre CIN 1 si CIN 2-3;
Atunci cand exista dubii: BIOPSIATI!!!
Colul anormal-solutie salina
Epit. anormal poate avea culoarea mai inchisa
decat cel normal;
Vascularizatie anormala: punctatie, mozaic, vase
atipice
Leucoplazie: zona de hiperkeratoza, de culoare
alba; se biopsiaza intotdeauna;
Leziuni exofitice: condiloame-aspect de creasta de
cocos, suprafata papilifera, fiecare papila contine
cate un capilar;
Colul anormal-acid acetic
Cel mai important semn: epiteliul acetoalb (EAA);
EAA se gaseste aproape intotdeauna in contact cu
sau in apropierea JSC;
EAA nu este specific epiteliilor displazice;
Diferentierea leziune de grad scazut-leziune de
grad inalt
Leziunile de grad scazut
CIN 1, condiloame
Histologic, sunt caracterizate de anomalii nucleare in
1/3 inferioara a epiteliului scuamos si prezenta de
koilocite in 1/3 superioara
EAA fin, bine delimitat, cu margini in harta geografica
Pot prezenta mozaic si/sau punctatie fine
In contact cu JSC sau la distanta de aceasta
Culoarea se estompeaza rapid
Leziunile de grad inalt
Histologic, anomaliile nucleare cuprind mai mult de din
grosimea epiteliului
EAA gros, opac, cu margini bine definite, uneori
supradenivelate
Apar rapid si dispar mai greu;
Mozaic si/sau punctatie grosiere;
Pot patrunde in canalul endocervical
Pot fi supradenivelate si se pot detasa cu susrinta la
atingere
Aspectul de leziune in leziune
Glande cu guleras acetoalb
Colul anormal-sol. Lugol
Epit. scuamos normal, matur capteaza iodul-
culoarea maro inchis, uniforma
Epiteliile displazice nu capteaza iodul-culoare
galbena
Epiteliile displazice se pot detasa usor, ducand la
formarea unei eroziuni
Aspecte colposcopice in carcinomul
invaziv
Vase atipice, cu directii si forme bizare, calibru
mare
Proliferari neregulate, exofitice, ce pot oblitera
OCE
EAA grosier, opac, supradenivelat, friabil
EAA grosier pe suprafata epit. cilindric, cu
fuzionarea papilelor
Zone de necroza, ulceratie, hemoragie
Situatii in care colposcopia este
nesatisfacatoare
Nevizualizarea/vizualizarea incompleta a JSC
Imposibilitatea vizualizarii complete a extensiei
endocervicale a leziunilor
Neconcordanta intre gradul anomaliei citologice si
examenul colposcopic (cu 2 grade sau mai mult)