Sunteți pe pagina 1din 127

CUPRINS

1 A. Vascularizaia arterial a pielii ........................................................................................... 1


2 A. Enumerai micrile posibile n articulaia trapezo-metacarpian. .................................... 2
2 B. Vascularizaia scafoidului................................................................................................... 2
3 A. Precizai localizarea vinculelor TFP ................................................................................... 3
3 B. Vascularizaia tendoanelor flexoare la nivelul degetelor. .................................................. 3
4 A. Enumerai variantele de transplant de piele liber dup grosimea acestora. ...................... 4
4 B. Clasificarea grefelor de piele. ............................................................................................. 5
5 A. Enumerai lambourile pediculate heterodigitale................................................................. 6
5 B. Enumerai tipurile de lambouri pediculate ......................................................................... 6
5 C. Clasificarea lambourilor n funcie de compoziie. ............................................................ 8
6 A. Precizai care sunt efectele ncrucirii lambourilor triunghiulare. .................................... 8
6 B. Enumerai tipurile de lambouri locale tegumentare. .......................................................... 8
7 A. Precizai tipul de lambou ncruciat ce permite alungirea cu 50% a unei bride retractile. 9
7 B. Precizai rata de alungire obinut dup ncruciarea lambourilor triunghiulare cu
unghiuri de 45 i de 60. ........................................................................................................... 9
8. Indicaiile chirurgicale ale homogrefelor de piele. ............................................................... 10
9. Precizai care este lungimea maxim a unui transplant osos pentru a fi transferat liber...... 11
10 A. Enumerai mijloacele terapeutice actuale utilizate n tratamentul cicatricilor cheloide. 11
10 B. Enumarati cicatricele patologice. ................................................................................... 12
10 C. Atitudinea terapeutic n cazul cicatricelor hipertrofice. ................................................ 12
10 D. Enumerai etapele cicatrizrii. ........................................................................................ 12
11. Semnele clinice ale ocului traumatic - enumerare. ........................................................... 13
12 A. Semnele clinice ale ocului hemoragic-enumerare. ....................................................... 14
12 B. Semnele paraclinice ale ocului hemoragic-enumerare. ................................................. 15
13 A. Enumerai particularitile ocului postcombustional. ................................................... 15
13 B. Semnele clinice n ocul postarsur. ............................................................................... 16
13 C. Tratamentul n ocul cronic postarsur. .......................................................................... 19
14. Formula de calcul a IP la bolnavii ari. .............................................................................. 19
15 A. Enumerai carateristicile clinice ale arsurii de grad I. .................................................... 20
15 B. Caracteristicile escarei postcombustionale. .................................................................... 20
15 C. Clasificarea arsurilor dup profunzimea leziunilor. ....................................................... 21
16. Enumerai complicaiile caracteristice stadiului II al bolii arsului. .................................... 22
17 A. Tratamentul chirurgical n stadiul III al bolii arsului. .................................................... 22
17 B. Tabloul clinic n stadiul III. ............................................................................................ 24
17 C. Complicaiile perioadei a III a. ....................................................................................... 24
18 A. Enumerai caracteristicile plgilor granulare specifice stadiului IV al bolii arsului. ..... 25
18 B. Complicaiile perioadei IV ............................................................................................. 25
19 A. Enumerai semnele paraclinice specifice ocului cronic. ............................................... 25
19 B. Etiologia MSQF n arsuri. .............................................................................................. 25
19 C. Prevenirea sepsisului n arsuri. ....................................................................................... 27
20. Precizai formula de evaluare a necesitailor energetice ale unui bolnav ars. .................... 27
21 A. Principiile tratamentului local n stadiul I al bolii arsului. ............................................. 27
21 B. Indicaiile exciziei tangeniale precoce n arsuri-enumerare. ......................................... 28
21 C. Tipurile de excizie ce pot fi practicate n arsuri. ............................................................ 29
22 A. Tratamentul chirurgical al bridelor cicatriceale volare postcombustionale. .................. 29
22 B. Mijloace profilactice utilizate n tratamnetul cicatricilor postcombustionale precoce. .. 29
22 C. Tratamentul profilactic al bridelor retractile axilare. ...................................................... 30
23 A. Principiile primului ajutor n arsura chimic. ................................................................. 31
23 B. Agenii chimici ce pot provoca arsuri. ............................................................................ 31
23 C. Tratamentul chirurgical al arsurilor chimice. ................................................................. 32
24 A. Tratamentul chirurgical de urgen n electrocuie......................................................... 32
24 B. Diagnosticul diferenial electrocuie-flam. ................................................................... 33
25 A. Enumerai muchii eminentei tenariene. ........................................................................ 33
25 B. Descriei ramurile terminale ale nervului ulnar. ............................................................. 33
26. Principiile urgenei amnate n traumatismele grave ale minii. ....................................... 35
27 A. Tratamentul fracturilor subcapitale ale metacarpianului V ............................................ 35
27 B. Fractura Bennet - definiie i tratament. ......................................................................... 36
28 A. Atitudinea chirurgical n seciunea tendonului flexor din zona II. ............................... 37
28 B. Atitudinea chirurgical n seciunea recent a TFP n zona I. ........................................ 38
28 C. Metode de reconstrucie tendinoas n zona II. .............................................................. 39
28 D. Degetul n ciocan. ........................................................................................................... 41
28 E. Degetul n butonier........................................................................................................ 42
28 F. Complicaii ale reparrii TE. ........................................................................................... 44
29. Semnele clinice ale paraliziei joase de median. ................................................................. 44
30. Enumerai principiile abordrii chirurgicale ale fracturii tip IIIc ale gambei. ................... 45
31. Tratamentul chirurgical de urgen al traumatismelor grave ale extremitilor cu distrugeri
ntinse de pri moi. .................................................................................................................. 46
32 A. Tratamentul chirurgical al seciunii tendoanelor flexoare n zona V. ............................ 47
32 B. Enumerai semnele clinice ale paraliziei de nerv radial. ................................................ 48
33 A. Enumerai formele anatomoclinice ale sechelelor postcombustionale ale feei dorsale
mna. ........................................................................................................................................ 49
33 B. Tratamentul chirurgical al bridelor retractile volare postcombustionale ale degetelor
minii. ....................................................................................................................................... 49
34 A. Principiile tratamentului chirurgical n encondromui minii. ........................................ 50
34 B. Precizai tipurile de tumori la nivelul minii. ................................................................. 50
34 C. Precizai cele mai frecvente 10 tumori ale minii. ......................................................... 52
35 A. Enumerai tehnicile de reconstrucie a policelui. ........................................................... 52
35 B. Reconstrucia microchirurgical a policelui. .................................................................. 53
36 A. Principiile tratamentului chirurgical n sindromul de canal carpian. ............................. 54
36 B. Descriei tabloul clinic al nevritei de cubital. ................................................................. 54
36 C. Descriei semnele clinice ale sindromului de canal Guyon. ........................................... 55
36 D. Nivele de compresie ale nervului median - enumerare. ................................................. 56
37 A. Semnele clinice ale paraliziei joase de ulnar. ................................................................. 56
37 B. Diagnosticul leziunilor de plex brahial. .......................................................................... 57
37 C. Tratamentul leziunilor de plex brahial............................................................................ 58
38 A. Mijloace alloplastice utilizate n tratamentul sechelelor grave ale minii reumatismale.
.................................................................................................................................................. 59
38 B. Indicaiile protezrii i tipurile de proteze n mna reumatismal.................................. 60
38 C. Indicaiile tratamentului chirurgical n mna spastic. ................................................... 61
39. Principiile de recuperare dup repararea leziunilor nervilor periferici. ............................. 61
40 A. Tipuri de incizii n tratamentul chirurgical al maladiei Dupuytren-enumerare.............. 63
40 B. Clasificarea Toubiana a maladiei Dupuytren. ................................................................ 64
40 C. Principiile tratamentului chirurgical al maladiei Dupuytren. ......................................... 64
41 A. Atitudinea chirurgical n formele grave sechelare ale sindromului Volkman. ............. 65
41 B. Enumerai procedeele chirurgicale utilizate n boal Volkmann. ................................... 65
41 C. Tratamentul chirurgical n stadiul I al bolii Volkmann. ................................................. 67
41 D. Teorii patogenice ale bolii Volkmann. ........................................................................... 68
42 A. Enumerai ramurile terminale ale nervului facial. .......................................................... 68
42 B. Enumerai unitile estetice ale feei. .............................................................................. 68
43. Atitudinea chirurgical n cazul lambourilor precare de la nivelul feei. ........................... 69
44 A. Principile microchirurgicale ale replantrii scalpului total al capului. ........................... 70
44 B. Indicaiile replantrii de scalp......................................................................................... 70
45. Tratamentul chirurgical al ectropionului cicatriceal pe pleoapa inferioar. ....................... 71
46 A. Tehnica Abbe n chirurgia reconstructiv a buzelor - principii...................................... 71
46 B. Metode de reconstrucie a defectelor medii de buza inferioar. ..................................... 72
47 A. Tehnica Le Mesurier. ..................................................................................................... 73
47 B. Precizai 5 sindroame n care apar DBP. ........................................................................ 73
47 C. Clasificarea cheilopalatoschizis. ..................................................................................... 73
47 D. Enumerai metodele de reconstrucie n DB unilateral. ................................................ 76
48. Atitudinea chirurgical n reconstrucia polar superioar a pavilionului auricular. ......... 76
49. Principiile tratamentului chirurgical n cicatricile complexe ale feei. .............................. 77
50 A. Tehnicile microchirurgicale n sechele definitive ale paraliziei faciale unilaterale. ...... 78
50 B. Enumerai tehnicile microchirurgicale utilizate n paralizia facial recent. ................. 79
50 C. Indicaiile tratamentului microchirurgical n leziunile acute de nerv facial. .................. 80
51. Tratamentul microchirurgical n hemiatrofia facial. ........................................................ 80
52. Mijloace alloplastice folosite n reconstrucia peretelui abdominal. .................................. 81
53 A. Enumerai principalele tehnici microchirurgicale n limfedemul cronic. ....................... 81
53 B. Tratamentul chirurgical al limfedemului cronic. ............................................................ 82
54. Atitudinea chirurgical n scalpul tegumentar al organelor genitale externe masculine. ... 82
55 A. Enumerai formele clinice ale epiteloamelor bazocelulare. ........................................... 83
55 B. Tratamentul recidivelor carcinomului bazocelular. ........................................................ 84
55 C. Factori de risc pentru melanomul malign. ...................................................................... 84
55 D. Imunoterapia n melanomul malign. .............................................................................. 85
55 E. Tumora glomic. ............................................................................................................. 85
56 A. Principiile tratamentului chirurgical n radionecroza peretelui toracic. ......................... 86
56 B. Tipurile de lambouri utilizate n acoperirea defectelor post radionecroza toracic........ 86
57 A. Clasificarea Gustillo-Anderson. ..................................................................................... 87
57 B. Atitudinea chirurgical n fracturile deschise ale gambei cu distrugere de pri moi fr
leziuni vasculare. ...................................................................................................................... 88
57 C. Atitudinea chirurgical n fracturile de tip III C. ............................................................ 88
58. Tratamentul chirurgical al osteitelor cronice reziduale posttraumatice de tibie. ............... 89
59. Principiile rezolvrii chirurgicale ale ulcerelor trofice ale membrelor inferioare. ............. 91
60. Lambouri musculare de vecintate utilizate n escarele sacrate. ........................................ 92
61 A. Tratamentul chirurgical n infeciile acute extensive ale extremitilor. ........................ 93
61 B. Diagnosticul pozitiv n fasceita necrozant. ................................................................... 94
62. Semnele clinice ale abdomenului acut. .............................................................................. 94
63 A. Semnele clinice ale pneumotoraxului posttraumatic. ..................................................... 95
63 B. Tabloul clinic al voletului costal. ................................................................................... 95
63 C. Lambouri musculare utilizate n reconstrucia toracelui. ............................................... 97
64 A. Enumerai tipurile de investigaii imagistice optime n diagnosticarea traumatismelor
cranioencefalice. ....................................................................................................................... 97
64 B. Fongusul cerebral -manifestri clinice. .......................................................................... 98
65. Tehnica anastomozei microvasculare termino-terminale. .................................................. 99
66 A. Tehnica microchirurgical de coaptare direct n leziunile nervilor periferici. ........... 100
66 B. Descriei principalele tehnici microchirurgicale de reparare a nervilor periferici. ....... 100
67 A. Enumerai principali timpi operatori ai replantrii digitale. ......................................... 104
67 B. Secvenele replantrii n 1/3 medie antebra. ................................................................ 105
67 C. Indicaiile replantrilor. ................................................................................................ 105
67 D. Contraindicaiile replantarilor. ..................................................................................... 106
68 A. Mijloace paraclinice de evaluare a necesitaii interveniei chirurgicale n sindromul de
compartiment - enumerare. .................................................................................................... 107
68 B. Tratamentul chirurgical al sindromului de compartiment. ........................................... 108
68 C. Etiologia sindromului de compartiment. ...................................................................... 109
69. Indicaii chirurgicale ale lambourilor fasciocutane n traumatismele gambei. ................ 110
70 B. Clasificarea lambourilor musculare n funcie de vascularizaie. ................................. 111
71 A. Enumerai tipurile de lambouri transferate liber microchirurgical n reconstrucia
snului. ................................................................................................................................... 111
71 B. Descriei lamboul liber osteofasciocutan radial............................................................ 112
71 C. Etapele recoltrii lamboului chinez. ............................................................................. 113
71 D. Indicaiile transferului liber de esuturi. ....................................................................... 114
71 E. Utilizarea transferului gracilis. ..................................................................................... 115
71 F. Metode de reconstrucie a snului dup rezecia oncologic. ....................................... 115
72 A. Indicaiile chirurgicale ale expanderelor tegumentare. ................................................ 116
72 B. Indicaiile expanderelor n reconstrucia de sn. .......................................................... 120
73 A. Evaluarea rezultatelor clinice la distan n cultura de esuturi ale tegumentelor. ....... 120
73 B. Cultura de keratinocite.................................................................................................. 121
74 A. Valoarea procedeelor reconstructive n degerturile de la nivelul picioarelor. ............ 122
74 B. Tratamentul chirurgical al degerturilor. ...................................................................... 122
75. Enumerai principalele procedee indicate n hipospadiasul penoscrotal. ......................... 123
76. Tehnici de reconstrucie a penisului. ................................................................................ 123
77. Enumerai cile de abord n instalarea protezelor mamare. ............................................. 123
1 A. Vascularizaia arterial a pielii

Epidermul este total avascular.


Dermul este bogat vascularizat - structura eseniala n asigurarea nutriiei pielii.
Hipodermul (es. subcutanat) are o vascularizaie srac, fiind mai ales un loc de
tranzit pentru vasele sangvine.
A. Arterele cutanate directe
rare.
n general arterele nutritive majore i au originea ntr-un trunchi mai mare dup ce
au penetrat fascia profund, arterele cutanate directe au un traiect destul de lung n esutul
subcutanat i n final ajung n derm. Pe parcursul traversrii esutului celular subcutanat din
ele emerg o serie de arteriole care formeaz plexul dermal profund al pielii, nsoite n general
de 1 sau 2 vene comitante.
B. Arterele musculocutanate
o anumit zon a pielii poate fi hrnit de ramuri multiple perforante cu originea
din vascularizaia muchiului subiacent. Acestea perforeaz corpul muscular i fascia
profund, ptrund n esutul subcutanat i se altur plexului dermal profund al pielii.
mai subiri.
stau la baza funcionrii lambourilor musculocutanate.
C. Arterele fasciocutanate
provin din arterele principale ale membrelor.
ajung la suprafaa trecnd prin septurile intermusculare.
pornesc din perforantele fasciocutanate situate de-a lungul septurilor care despart
compartimentele musculare adiacente. Aceste perforante pleac din acelai trunchi de vase
mari i perforeaz septul respectiv, apoi se ramifica n cte 2 (n general) perforante mai mici.
sunt cele mai importante vase ale pielii.
stau la baza lambourilor fasciocutane i septocutane.
Arteriolele subcutanate = vasele hipodermului: au diametru mai mic de 0.3
mm; au traiect i dau ramuri n esutul celular subcutanat.
Plexul arterial dermic profund: se gsete la interfaa dintre derm i esutul
subcutanat. Arteriolele dau o serie de ramuri care se anastomozeaz i se
interconecteaz unele cu altele, formnd plexul. Acest plex d la rndul su
ramuri care formeaz cele 3 tipuri de plexuri din derm: n jurul foliculilor

1
piloi, gladelor sudoripare i plexul subpapilar.
Plexul subpapilar: se gsete la nivelul jonciunii dintre straturile papilar i
reticular al dermului. Este format din arteriole mai mici provenind din plexul
dermal profund.
Plexul papilar = capilar: format dintr-o bucl arterial ascendent i una
venoas descendent dintr-o papil. Aceast ans provine din plexurile
subpapilare arteriale i venoase i tot n acestea se i vars. Astfel, ea hrnete
epidermul avascular mergnd de-a lungul interfeei dermo-epidermice.

2 A. Enumerai micrile posibile n articulaia trapezo-metacarpian.

flexie
extensie
abducie 80
adducie 30
antepulsie 80
circumducie
opoziie/repoziie.

2 B. Vascularizaia scafoidului

sursa principal este artera radial i ramurile ei: plexul parmar superficial i
plexul dorsal carpian.
vascularizaia scafoidului mai provine i din ligamentele care fac legtura cu
restul oaselor carpiene i cu radiusul.
vascularizaia este sraca n polul proximal comparativ cu cea din cele 2/3 distale.
s-au descris:
o 3 grupe arteriale principale (cea mai frecvent clasificare):
dorsal - surs major de vascularizaie, sunt ramuri din ramul carpian
dorsal al arterei radiale.
lateral volar - ramuri din ramul palmar superficial al arterei radiale.
distal - ramuri din ramul palmar superficial al arterei radiale.
o 2 grupe arteriale:
dorsal.
volar-limitat la tubercul.

2
3 A. Precizai localizarea vinculelor TFP

Fiecare tendon flexor (profund i superficial) are 2 vincule: scurt (brevis), i lung
(longa).
Vincula brevis profund - structur de form triunghiular, cu origine n distal a F2
i cu inserie pe TFP proximal de inseria acestuia. Sursa sa arterial provine din arcul digital
mijlociu transvers.
Vincula longa profund - origine de obicei la nivelul decusaiei TFS, inserie pe TFP.
Sursa sa arterial o continu pe cea din VBS din arcul digital proximal transvers. Poate lipsi
n 6%.
Prin ele intr ramuri segmentare din arterele digitale, ce irig tendonul.
Vincula brevis superficialis - origine la nivelul gtului F1, inseria la nivelul capului
F1 pe decusaia TFS. Sursa sa arterial provine din arcul digital proximal transvers al arterele
digitale colaterale.
Vincula longa superficialis - origine la nivelul bazei F1, inserie pe una din cele 2
bandelete ale TFS proximal de decusaie. Sursa sa arterial provine dintr-un ram comunicant
transvers al arterei metacarpiene volare. Poate fi absent (21%).

3 B. Vascularizaia tendoanelor flexoare la nivelul degetelor.

Perfuzia vascular a tendoanelor flexoare cuprinde:


1. Vase longitudinale care intr n palm i din care merg ramuri ce trec prin canale
intratendinoase.
2. Ramuri segmentare din arterele colaterale digitale care ajung la nivelul tecilor
tendinoase prin vinculele lung i scurt.
3. Vase care intr n palm la nivelul pliului sinovial proximal.
4. Vase care ptrund TFS i TFP la nivelul inseriilor lor osoase.
Fiecare tendon flexor (profund i superficial) are 2 vincule: scurt (brevis), i lung
(longa).
Vincula brevis profund - structura de form triunghiular, cu origine n distal a F2
i cu inserie pe TFP proximal de inseria acestuia. Sursa sa arterial provine din arcul digital
mijlociu transvers.
Vincula longa profund - origine de obicei la nivelul decusaiei TFS, inserie pe TFP.
Sursa sa arterial o continu pe cea din VBS din arcul digital proximal transvers. Poate lipsi
n 6%. Prin ele intr ramuri segmentare din arterele digitale, ce iriga tendonul.

3
Vincula brevis superficialis - origine la nivelul gtului F1, inseria la nivelul capului
F1 pe decusaia TFS. Sursa sa arterial provine din arcul digital proximal transvers al arterele
digitale digitale colaterale.
Vincula longa superficialis - origine la nivelul bazei F1, inserie pe una din cele 2
bandelete ale TFS proximal de decusaie. Sursa sa arterial provine dintr-un ram comunicant
transvers al arterei metacarpiene volare. Poate fi absent (21%).
La police:
VP I: origine proximal de AMF, inseria la nivel Al. Absent n 15%. Sursa sa arterial
sunt arterele digitale colaterale sau principala policelui.
VP II: origine AIF, inserie: A2. Este constant. Sursa arterial este din ambele artere
digitale prin arcul degital transvers.
Vascularizaia intrinsec = intrafasciculara: reea ce comunica cu sistemul segmentar
care vine pe suprafaa profund a tendonului, cu dispoziie uniform pe toat lungimea
tendonului.
Vasele din mezotenon dau pachete oblice i transversale (1 arter i 2 vene) ce intr pe
suprafaa profund a tendonului i traverseaz septurile de esut conjunctiv intratendinos, i se
anastomozeaz cu vasele longitudinale paralele cu fasciculele tendinoase.
Rezult o vascularizaie de tip segmentar, ce irig o poriune specific, 2cm proximal
i distal punctului de penetrare.
Vascularizaia tendinoas exist mai ales pe faa dorsal a tendoanelor, att TFS ct i
TFP, avnd zone relativ avasculare F1. TFP mai are o zon scurt avascular la nivelul F2.
Difuziunea fluidului sinovial reprezint o alternativ eficienta nutritiv pentru tendon
i o cale de lubrefiere. Mecanismul folosit este imbibiia.

4 A. Enumerai variantele de transplant de piele liber dup grosimea acestora.

- PPLD - subiri (Thierch). Grosime de 0,15-0,25mm. 1/4 - 1/3 din grosimea dermului
intermediare (Blair). Grosime de 0,25-0,45mm. 1/3 - 1/2 din grosimea
dermului.
groase. Grosime de 0,50-0,65mm. Mai mult de 2/3 din grosimea dermului.
- PLTG - toata grosimea (Padget, Wolf-Krause), pn la nivel grsos subcutanat.
Grosimea de 0,40-0,65 mm. 3/4 din grosimea dermului.

4
4 B. Clasificarea grefelor de piele.

Dup ORIGINE:
1. Autogrefe: grefe transplantate dintr-o regiune n alta la acelai individ.
2. Allogrefe: transplantul ntre 2 indivizi genetic diferii aparinnd aceleiai specii.
3. Xenogrefe-Heterogrefe: transplantul ntre 2 indivizi diferii din 2 specii diferite
4. Izogrefe: transplantul ntre 2 indivizi identici genetic = gemeni univitelini.
Dup GROSIME:
1. PPLD - subiri (Thierch). Grosime de 0,15-0,25mm. 1/4 - 1/3 din grosimea
dermului.
2. PPLD - intermediare (Blair). Grosime de 0,25-0,45mm. 1/3 -14, din grosimea
dermului.
3. PPLD - groase. Grosime de 0,50-0,65mm. Mai mult de 2/3 din grosimea dermului.
4. PLTG - toat grosimea, (Padget, Wolf-Krause), pn la nivel grsos subcutanat.
Grosimea de 0,40-0,65 mm. 3/4 din grosimea dermului.
Dup SUPRAFA:
1. Insulare.
2. Fragmentare.
3. ntinse.
Dup ZONA DE ACOPERIT:
1. Ortotopice: acoper defecte cutanate.
2. Heterotopice: acoper un defect al altei structuri.
Dup VECHIME:
1. PLD proaspete.
2. PLD conservate.
INDICAII:
1. Defecte traumatice fr posibilitatea de sutur primar.
2. Defecte dup rezecii oncologice.
3. Reconstrucia dup arsuri.
4. Reconstrucia dup cicatrici.
5. Defecte congenital: sindactilie, atrezie vaginal.
6. Alopecie
7. Vitiligo

5
8. Reconstrucia complexului areolo-mamelonar
CONTRAINDICAII:
ABSOLUTE:
1. Pat avascular.
2. Infecie.
3. Cancere nerezecate oncologic.
RELATIVE:
1. Leziuni de decubit.
2. Leziuni de iradiere.
3. Vasculite.
4. Insuficienta arterial.
5. Malnutriie.
6. Leziuni n arii sensibile cosmetic.

5 A. Enumerai lambourile pediculate heterodigitale.

1. Cross finger - clasic


- sensibilizat
- dorsal
- laterodigital
Insular
Laterodigital pentru police
Cross finger pentru police cu pedicul proximal
Cu pedicul - lateral
- proximal
- distal (revers)
Rasturnat-dezepidermizat, rsturnat i grefat
2. Lamboul n steag

5 B. Enumerai tipurile de lambouri pediculate

Randomizate sau axiale.


Fiecare din acestea pot fi locale sau la distan.
LOCALE:
De rotaie.

6
De transpoziie.
De avansare.
De interpoziie.
LA DISTAN:
Transferate direct.
Transferate indirect (cu o gazd intermediar).
Randomizate: 1. De tip plat (Italian).
2. De tip tubul ar (Filatov).
Axiale (lambouri cu vascularizaie cutanat direct).
LAMBOUL ITALIAN:
Cross-finger.
Cross-arm.
Cross-leg.
Lamboul buzunar Negri (m).
Lamboul bipediculat Hacker-Scrifanovski.
Lamboul pediculat brahio-antebrahial tip Olson.
Lamboul Kilian-Klapp
LAMBOUL FILATOV:
Acut.
Lambou gigant cu pedicul intermediar De River.
Lambouri plurilobate.
Lambouri cu extensie.
Lambouri cu 2 suprafee epiteliale.
AXIALE: pot fi utilizate sub 3 forme-pediculate, insulare, transferate micro-vascular.
Deltopectoral.
Hipogastric.
Inghinal McGregor.
Dorsalis pedis.
Scapular.
Parascapular.

7
5 C. Clasificarea lambourilor n funcie de compoziie.

1. Cutanate.
2. Fasciocutane.
3. Fasciale pure.
4. Musculocutanate.
5. Musculare +/- grefe tendinoase.
6. Osteocutane.
7. Specializate: - senzoriale-includ un nerv senzitiv cutanat.
- transfer funcional muscular-conservarea ramului motor.
8. Compozite: elemente tisulare multiple.
9. Venoase - flux sangvin retrograd.
10. Viscerale.

6 A. Precizai care sunt efectele ncrucirii lambourilor triunghiulare.

1. Migrarea de esuturi pentru rezolvarea unor deficite cutanate de diferite origini i


rotarea de esuturi n scopul rezolvrii unor deficite estetice.
2. Alungirea pe direcia inciziei mediane-alungirea tegumentului n direcia dorit i
desfiinarea bridelor.
3. Schimbarea direciei unei cicatrici.
4. Obinerea de formaiuni conice, care sunt evidente numai dac unghiurile sunt
inegale i unul este mai mare de 90.

6 B. Enumerai tipurile de lambouri locale tegumentare.

A. NTMPLTOARE (RANDOMIZATE).
- supravieuiesc prin plexurile vasculare dermice.
- L/1 = 2/1.
- H = 1/10L.
1. De avansare:
Unipediculate.
Bipediculate.
V-Y.
Y-V.

8
2. De rotaie - lamboul bilobat Esser.
3. De transpoziie:
Lamboul Dufourmentel.
Lamboul Limberg.
Lambourile triunghiulare ncruciate.
4. De interpoziie:
Cu pedicul cutanat.
Cu pedicul subcutanat.
Insulare.
B. AXIALE.
- Conin un sistem arteriovenos anatomic care le perfuzeaz eficient.
Artera i vena satelit.
Artera predominat.
Vena predominant.

7 A. Precizai tipul de lambou ncruciat ce permite alungirea cu 50% a unei


bride retractile.

- simetrice 45/45
- asimetrice 30/90.

7 B. Precizai rata de alungire obinut dup ncruciarea lambourilor


triunghiulare cu unghiuri de 45 i de 60.

Lambouri triunghiulare cu unghiul de 45 - 50% alungire.


Lambouri triunghiulare cu unghiul de 60 - 75% alungire.
Utilizate pentru:
Alungirea unor cicatrici contractile liniare (cu esut sntos).
ntreruperea formrii unei cicatrici liniare.
Realinierea unei cicatrici de-a lungul liniilor de minim tensiune.
Transpoziia a 2 lambouri de form triunghiular ce conin tegument i esut
subcutanat, bazate pe o circulaie ntmpltoare:
Simetrice:
30-30 = 25%
45-45 = 50%
60-60 = 75%
9
75-75 = 100%
90-90- 125%
Asimetrice:
30-75 = 47%
30-90 = 50%
30-105 = 52%
Consecine:
1. Migrare de esuturi.
2. Alungire pe direcia inciziei mediane.
3. Redistribuirea tensiunilor i dispersia cicatricei.
4. Obinerea de formaiuni conice.
Indicaii:
1. Alungirea tegumentelor pe direcia dorit.
2. Schimbarea direciei unei cicatrici.
3. Rezolvarea unor defecte cutanate de diverse origini.
4. Rotaia unor esuturi n scopul rezolvrii unor deficite estetice.
Avantajele plastiei n Z:
ntrerup o cicatrice liniar.
mbuntesc direcia cicatricei n raport cu liniile de minim tensiune.
Alungesc o cicatrice retractil.
Utilizeaz toat pielea disponibil.
Aduc esut sntos pentru relaxarea tensiunilor din cicatrici.
Dezavantajele plastiei n Z:
Alungirea excesiv a cicatricei duce la creterea ariei/suprafeei acesteia (dac
nu e bine desenat).

8. Indicaiile chirurgicale ale homogrefelor de piele.

1. Insuficiente zone donatoare n arsurile cu peste 30% grad 2-3, excizate precoce i
acoperite de homogrefe.
2. Suprafee mari granulare ce nu pot fi acoperite cu autogrefe n totalitate.
3. Acoperirea de necesitate a unor plgi granulare cu aspect incert (infecii, sfaceluri).
4. Acoperirea unor teritorii n care alterneaz zonele granulare cu zonele epitelizate
spontan.

10
5. Suprafaa cutanat ars mai puin de 30% cu stare general ameliorata dar cu
interesarea extensiv a zonelor estetice i funcionale. Autogrefele acoper preferenial aceste
zone, n rest folosindu-se homogrefe.
6. Acoperirea zonelor granulare la bolnavii n oc cronic sau stare general proast,
pentru pregtirea autogrefrii.
7. Acoperirea zonelor arse la pacienii care necesit n mod imperios grefarea dar nu
se poate face din diverse motive.
8. Acoperirea temporar a ulcerelor gambiere.
9. Acoperirea temporar a zonelor donatoare de lambouri/grefe.
10. Acoperirea temporar a vaelor, tendoanelor.
11. Acoperirea temporar a plgilor postexcizionale (ex. nevi pigmentri gigani).

9. Precizai care este lungimea maxim a unui transplant osos pentru a fi


transferat liber.

Grefa liber 5-6 cm.


Transferuri libere vascularizate - peroneu 5-25cm.
- creasta iliac 5-15 cm.
- radius 10-12 cm.
- metatarsian II 7-8 cm.
- coasta 12cm + latissimus.

10 A. Enumerai mijloacele terapeutice actuale utilizate n tratamentul


cicatricilor cheloide.

Metode fizice, farmacologice, chirurgicale.


Metode fizice:
radioterapie 1500 - 1800 rad n 5-6 edine.
presoterapia, cu conformatoare elastice individualizate.
crioterapia-gheaa uscat sau azot lichid. Triamcinolon + crioterapia.
laser terapia (Nd: YAG).
Metode farmacologice:
infiltraii intraiezionale cu Triamcinolon.
Latirogen+Colchicina.
vit. E
Metode chirurgicale:

11
n cicatrici cheloide cu istoric de infecie.
cnd intervenia chirurgical este singura opiune terapeutic pentru a modifica
traiectul perpendicular pe liniile de tensiune ale cicatricii.

10 B. Enumarati cicatricele patologice.

hipertrofice.
cheloide.
extinse n S
discromice.
hipercheratozice.
ulcerate.
ulcere Marjolin = cicatrici canceroase.

10 C. Atitudinea terapeutic n cazul cicatricelor hipertrofice.

Metode FIZICE:
presoterapia.
asociat cu imobilizarea regiunilor foarte mobile (cot, axila, genunchi).
benzi de silicon.
crioterapia +/-.
laserterapia +/-.
radioterapia +/-.
Metode FARMACOLOGICE:
injectarea de steroizi intralezional (Triamcinolon).
vitamina E +/-.
Latirogen+Colchicina. +/-.
Metode CHIRURGICALE - Excizia chirurgical:
dac cicatricea hipertrofic a aprut ca urmare a infeciei plgii.
dac e necesar reorientarea cicatricei prin plastii n Z sau W.
n general asociat cu alte metode terapeutice.

10 D. Enumerai etapele cicatrizrii.

1. Faza de INFLAMAIE: zilele 1-4 - >6.


fenomene de tip vascular

12
fenomene de tip citologic
fenomene de tip metabolic
fenomene de tip mechanic
fenomene de tip hemostatic.
2. faza CELULAR.
3. faza PRECOLAGENIC.
4. faza COLAGENIC TNR = PROLIFERATIV: zilele 4-21.
5. faza de MTURARE = REMODELARE: sptmna 3-luna 9.

11. Semnele clinice ale ocului traumatic - enumerare.

1. hipotensiune
2. tahicardie
3. polipnee
4. extremiti reci, cianotice, transpirate
5. absena pulsului capilar
6. oligurie
Se adaug semnele clinice specifice fiecrei zone traumatizate.
Traumatisme craniocerebrale:
sngerare orificial - epistaxis, hematemeza, fractura baza de craniu, plgi
maxilofaciale
semne clinice ale fracturilor
echimoze palpebrale
alterri ale strii de contienta, semne meningeale, convulsii.
Traumatisme ale coloanei cervicale:
contienta alterat
vegetativ - respirator, circulator, tulburri sfincteriene, tulburri ale secreie
sudorale
funcia motorie - pareze
sensibilitate: dureri, parestezii.
Traumatisme toracice:
insuficient respiratorie: dispnee, cianoza
pneumotorax: torace imobil, timpanic, bombat
instabilitate toracic: crepitaii, emfizem interstiial, retracie hemitorace (volet

13
costal) de partea traumatizat
hemotorax i tamponada cardiac - puls filiform, hipotensiune arterial,
jugulare turgescente.
Traumatisme abdominale:
sindrom de peritonita-durere, contractura abdominal, pneumoperitoneu.
sindrom de hemoragie interna-durere, contractura, semne de hipovolemie,
colaps.
Traumatismele membrelor:
fracturi:
Semne de certitudine:
1. mobilitate anormal
2. crepitaii
3. ntreruperea conturului osos
4. netransmiterea micrii
Semne de probabilitate:
1. durere n punct fix
2. echimoza
3. deformare local
4. atitudine vicioas.

12 A. Semnele clinice ale ocului hemoragic-enumerare.

1. hipotensiune
2. tahicardie
3. polipnee
4. extremiti reci, cianotice, transpirate
5. absena pulsului capilar
6. oligurie
7. scderea presiunii venoase centrale
8. scderea presiunii capilare pulmonare
9. scderea debitului cardiac
10. creterea rezistenei vasculare periferice.
Suferina vascular, semne tardive:
1. IRA

14
2. Hiperventilaie
3. alterarea strii de contienta (obnubilare, confuzie).

12 B. Semnele paraclinice ale ocului hemoragic-enumerare.

1. Hemoglobina i hematocrit iniial n valori normale sau chiar crescute; Dup


administrarea de lichide i dup ce au avut loc shimburile lichidiene compesatorii, valorile Hb
i Ht sunt sczute.
2. Hemoconcentraie n urma pierderilor plasmatice.
3. Hipernatriemie n urma pierderilor de ap.
4. Acidoza metabolic, rspuns al esuturilor la ischemie.
5. Hiperbilirubinemie direct
6. Enzimele de citoliza cresc - transaminazele
7. Presiuni pariale O2 i CO2 normale, saturaia O2 normal sau uor sczuta -
funcia pulmonar nu e efectuat.
8. Hipocloremie, hipopotasemie, hipomagnezemie.
9. Ureea i creatinina n cretere.
10. Urina hiperconcentrata cu densitate crescut.
11. EKG - relevant sau nu. Tahicardie sinusal simpl sau tulburri de ritm.
12. Investigaii imagistice: Rx, ecografii, CT, RMN, etc. - pot evidenia cauza ocului
hemoragie.
Rspunsul fiziologic normal la hipovolemie: meninerea presiunii de perfuzie
pentru inima i creier, i instaurarea unui volum sangvin circulant eficient.
Crete activitatea simpatic.
Apare hiperventilaia.
Vasele de capacitana ale sistemului venos intr n colaps.
Sunt eliberai hormonii de stres.
Crete volumul intravascular prin fluidele interstiiale i intracelulare.
Scade diureza.

13 A. Enumerai particularitile ocului postcombustional.

Mari pierderi i dislocri lichidiene.


Marile dislocri lichidiene se produc n aria arsurii dar i n alte zone, ducnd la
edeme, hipovolemie grav, anemie, hipoxie, oligoanurie, catabolism accentuat n

15
condiii de anoxie.
Spre deosebire de alte tipuri de oc, acesta nu se instaleaz imediat.
Z 1-3 - pierderi lichidiene
hemoconcentratie, hipoproteinemie
tahicardie, tulburri de ritm, infarctizri, tromboze i embolii
Renal - IRA - ologurie, acidurie, azotemie, scadeK sang, scade Na urinar,
uree/creatinina urinar crescute.
- IRA org. - uree/creatinina urinar scade, crete Na urinar.
Tub digestiv - hipomotilitate, hiposecreie - ileus, autoliza mucoasei, sidr. ocluziv,
HDS
Hepatic - insuficien hepatic, greuri, vrsturi, intoleran digestiv, dilataie
gastric.
Hematologic - hemoconcentraie, scade masa eritrocitar
- anemie hipocroma, hemolitica, citotoxica, mielogena,
hiporegenerativ.
- leucocitoze moderat, leucopenie/leucocitoz
- coagulare + fibrinoliza - hipocoagulabilitate, tromboze, embolii, CID
trombotica/hemoragic
Sist. imunitar - PMN, scade capacitatea fagocitar, bactericid i chemotactismul.
- scad imunog 1G i M, scade prod deAc

13 B. Semnele clinice n ocul postarsur.

Cuvintele cheie, ce trebuiesc menionate: ocul postcombustional - zilele 1-3, ocul


cronic - dup ziua 60, etc.
Clinic i FP: 2 perioade: 1. ocul hipovolemie postcombustional, 2. Reacia
dismetabolica, metaagresionala, care se extinde i pe perioada chirurgical clasic.
Sunt rezultatul aciunii concomitente asupra organismului a:
Hipovolemiei
Dezechilibrelor electrolitice i metabolice
Cascadei de mediatori chimici
Aceste semne clinice apar n:
Arsuri pariale > 10-20 % sc la copil i vrstnici
Arsuri pariale > 15-25 % sc la adult

16
Arsuri toat grosimea dermului. 10% sc la orice vrst.
Clinic se constat:
oc hipovolemie (scderea volumului plasmatic)
Scderea debitului cardiac
Scderea diurezei
Reducerea fluxului sangvin periferic
1. Depresia funciei miocardice
2. Edem pulmonar acut (n special dac exist leziuni inhalatorii)
3. Scderea debitului cardiac, persistenta i dup reanimarea lichidian eficace
4. Vasoconstricie
5. Hemoconcentratie - duce la creterea vscozitii sangvine
6. Cele 2 de sus duc la creterea rezistenei vasculare periferice
7. Hipoproteinemie
Aparat CARDIOVASCULAR:
1. oc hipovolemie cu hemoconcentratie i hipoproteinemie
2. Tahicardie
3. Tulburri de ritm
4. IMA la bolnavii cu ateromatoza coronarian
Aparat RENO-URINAR
1. IRA prerenala: oligurie, azotemie, scad K seric i Na urinar, cresc ureea i
creatinina urinare, i duc la ->2.
2. Necroza tubular hipoxica, ce duce la -> 3.
3. IRA intrarenala: crete Na urinar, scad ureea i creatinina urinare.
Aparat DIGESTIV:
1. Hipomotilitate
2. Hiposecreie
3. Ileus
4. Sindrom ocluziv
5. Hemoragii digestive
6. Autoliza mucoasei
7. Flora bacterian digestiv intra n circulaie
8. Insuficient hepatic

17
Aparat RESPIRATOR
1. Intoxicaia cu cianuri sau CO: duce la blocarea enzimelor mitocondriale celulare,
blocarea Hb cu HbCO, deplasarea curbei de disociaie la stnga - scade eliberarea 02 n
esuturi.
2. Arsuri ale cariilor aeriene superioare; apar n spaii nchise, hiperemie, ulceraii,
edem al mucoaselor orofaringiene, laringiene, i traheea, duce la obstrucie i axfisiere.
3. Leziuni ale bronhiolelor: chimic (iritani din fum), bronita, spasm, bronhoree,
pseudomembrane, toate duc la obstrucia de cai respiratorii mici.
4. Scderea ampliatiilor toracelui i scderea compliantei cutiei toracice prin edem
tegumentar i escare constrictive.
5. Traheobronita.
6. Bronhopneumonie, frecvent fatal.
7. SDRA n oc septic.
Tulburri HEMATOLOGICE:
1. Hemoconcentratie, dar masa total eritrocitara este sczut.
2. Anemie hipocroma, hiporegenerativa, normocitara, hemolitica, citotoxica,
mielogena.
3. Leucocitoza moderat cu creterea formelor tinere.
4. n sepsis - leucocitoza grav i leucopenie.
5. Activarea cascadei de coagulare, duce la embolii, tromboze periferice.
6. CID, iniial trombolitic, hemoragie n MSOF.
Sistem IMUNITAR:
1. Neutrofile: scade chemotaxia, fagocitoza, capacitatea bactericid.
2. Imunitatea celular: scade rspunsul limfocitelor, creterea LTS mai mare dect
creterea LTH.
3. Imunitatea umoral: scad imunoglobulinele circulante (IgG, IgM), scade producia
de anticorpi, scade fibronectina circulanta.
METABOLISMUL:
1. n oc - scade rata proceselor celulare, hipoxie foarte crescut.
2. Dup oc - hipertemie (recalibrarea termostatului hipotalamic), crete de 2-3 ori
rata metabolic bazal, balana azotat negativ, i creterea catabolismului proteic, ce duce la
hipoproteinemie marcat i hipoalbuminemie, intoleranta periferic la glucoz.
SEPSIS I OC SEPTIC.

18
13 C. Tratamentul n ocul cronic postarsur.

Modalitate de evoluie cauzat de: pierderea momentului operator, ngrijire


necorespunztoare, arsur grav.
La 60 de zile prezint plgi granulare pe regiuni ntinse, ceea ce duce la: denutriie
grava, prbuire imunitara, dezechilibre metabolice.
Socul cronic nainte de ziua 60 apare n: arsuri foarte grave, copii mici, copii
malnutrii, vrstnici, tarai.
Paraclinic:
1. Anemie (eritrocitele sub 1-2 milioane)
2. Hipoproteinemie cu disproteinemie (P = 3g).
3. Transaminaze fff crescute.
Clinic:
1. Casexie.
2. Areactivitate.
3. Adinamie.
4. Prostraie.
5. Anorexie.
6. Subfebrilitate.
7. Plgi cu secreii crescute, fetide, fr granulaie normal (atrofice).
8. Depresie marcata.
9. Edeme.
10. Tegumente palide, pergamentoase.
11. Escare de decubit.
TRATAMENT:
1. Reechilibrare intens: HE, proteine, lipide, vitamine, etc.
2. Grefare urgen: substitueni sintetici de piele i homogrefe - temporar, autogrefe
definitiv.
3. Asanarea infeciilor.

14. Formula de calcul a IP la bolnavii ari.

IP = suma din Sc x G
UBS = % suprafaa total + 3 x % grad III
UBS = 0-50 = arsur grav

19
50-100 = foarte grav
100-150 = extrem de grav
Ip se dubleaz cu fiecare decad de vrsta ntre 55-75 de ani i la fiecare 5 ani peste 75
de ani
IP < 40 - arsuri fr risc vital
IP > 40 - arsuri cu risc vital
40 60 = pot aprea complicaii, vindecarea este regul
60 - 100 = complicaiile egaleaz evoluiile bune
100 - 140 = complicaii ca regul, decese frecvente
140 - 180 = decesele egaleaz vindecrile
> 180 = decesele sunt majoritare, supravieuirea excepie.

15 A. Enumerai carateristicile clinice ale arsurii de grad I.

Lezeaz numai epidermul;


Edem local, eritem, durere. Senzaia de usturime i cldura local. Se vindec spontan
cu restitutio ad integrum n cteva zile (2-3).
Hiperpigmentare i descuamare tranzitorii.

15 B. Caracteristicile escarei postcombustionale.

Escara apare n arsurile de gradul 2B - parial profunde (afecteaz aproape n


totalitate dermul) i n arsurile profunde de gradul 3, totale (toate straturile
pielii sunt distruse).
n arsurile parial profunde (2B): escara alba-analgezic, sau rou-viu-durere
vie.
n arsurile totale (3): escara alb sau alb-cenusie, indolora.
Escara de arsur este o plag deschis. Toate proprietile i funciile asigurate
de tegumentul ndemn au disprut.
Escara nu mai reprezint o barier pentru agenii infecioi, i dimpotriv, este
un mediu ideal de cultur pentru bacterii, ceea ce duce la infecia postarsur.
Escara este permeabila, permind pierderea de lichide, electrolii i proteine.
Agraveaz ocul i ntrzie vindecarea.
Escara poate agrava consumul plachetar i de factori de coagulare.
Escara determin producia de mediatori chimici ai inflamaiei, ceea ce duce la

20
amorsarea sistemului inflamator sistemic.
Escara nu mai ndeplinete rolul de termoreglare al tegumentului normal.
esuturile devitalizate din escara conin produi de denaturare termic i toxine
care ptrund n circulaie, ducnd la alterri ale sistemelor interne.
Escara cu distribuie circular (cervical, toraco-abdominal, extremiti)
produce efecte de compresie local cu consecine potenial severe, fiind
necesare escarotomii precoce.
Atitudinea chirurgical este de excizie precoce a escarei, ct mai complet, i
grefarea tegumentar a defectului cutanat restant.

15 C. Clasificarea arsurilor dup profunzimea leziunilor.

Clasificarea romneasc veche:


Grad 1: eritem.
Grad 2: flictena.
Grad 3: escara dermic.
Grad 4: escara total (esut distrus complet).
Clasificarea anglo-saxon:
Grad 1: eritem.
Grad 2A: (superficial) flictena.
Grad 2B: (profund) escara dermic.
Grad 3: escara total (esut distrus complet).
GRAD 1:
Eritem
Edem (eliberare de histamina i enzime vasodilatatorii)
Durere
Energie n cantitate mic, dermul superficial nealterat
Fenomene reversibile integral
Vindecare cu restitutio ad-integrum n cteva zile.
GRAD 2:
Flictena cu coninut clar
Edem
Durere
Straturi superficiale dermale distruse, plex capilar subepidermic lezat

21
Strat bazal germinativ integru
Vindecare per primam intentionem n 10-12 zile
GRAD 3:
Flictena cu coninut sangvinolent
Derm de culoare roie, cu puncte hemoragice
Zone de escarificare n tabla de ah (escara subire, elastic, alb)
Grosimi variabile de derm distruse: plex capilar dermic intermediar lezat
Vindecare spontan posibil, n circa 3 sptmni, dar cu cicatrici patologice
(hiper, hipo pigmentri, hiper, hipotrofice, cheloide).
GRAD 4:
Escara retractil, uscat, indolora
Galben-cafenie (caramelizare), alb-cenuie (calcinare)
Escarificare d'emblee
Vase sangvine trombozate vizibile prin transparen
Toate straturile pielii distruse
Nu exist anse de vindecare spontan.

16. Enumerai complicaiile caracteristice stadiului II al bolii arsului.

1. Septicemia, infecia extensiv locul 1 n cauzele de deces dup ziua 4. Frecvent


pulmonare, febrile, urinare.
2. Complicaiile traheostomei
3. Complicaiile plgii tratate cu topice
4. Complicaiile digestive
5. Complicaiile trombembolice
6. Complicaiile urinare
7. Complicaii hepatice - zilele 6-7
8. Complicaii neuropsihice: nevroze de reacie, depresie, tulburri de comportament,
sevraj la etilici.

17 A. Tratamentul chirurgical n stadiul III al bolii arsului.

Std III - Z 22 - 60 - reprezint perioada chirurgical.


Grefare ncepe n Z 22 - 28 i asigur o evoluie bun a pacientului.

22
Z40-45, toate plgile granulare trebuiesc acoperite. Pierderea acestui moment
echivaleaz cu epuizarea rezervelor biologice i diminuarea anselor de supravieuire, cu
evoluie ctre ocul cronic.
Grefa de piele autogrefa - cea mai bun variant de acoperire. Se folosete cu
preponderen n zonele de flexie, fa i mini. Dac suprafaa ars e foarte mare, restul se
acoper cu homogrefe (donatori sau cadavre) sau substitueni de piele.
Substitueni temporari de piele - pansamente biologice
- membrane amniotice
- polimeri de silicon sau poliuretan
- xenogrefe liofilizate.
Substitueni permaneni de piele - autogrefaxulturi autologe de epiteliu
- fibroblasti pe gel de cultur + cel. epidermice de cultur
- homogrefa de derm expandat + culturi autologe de keratinocite.
Condiiile aplicrii culturilor de keratinocite-hemostaz perfect, lipsa plgilor
granulare, doar a celor chirurgicalizate, excizia plgilor granulare i aplicarea direct pe fascie.
Condiii biologice:
proteinemie > 4,5%
A/G > 0,5, Ht > 35% Hb > 8g%
Se practic o toalet chimic i chirurgical, minim degranulare a plgilor fiind
inutil.
Zona donatoare reprezint o nou cale de pierdere. Pentru zonele mari grefarea se face
pe etape de cte 10%. Se folosesc PPLD subiri auto sau homogrefe. Excepie fac zonele
funcionale i faa unde se aplic PPLD de grosime medie, aplicarea fcndu-se transversal
fa de axul lung pentru a evita cicatricile vicioase. Zonele donatoare se pot folosi de 3 ori la
rnd cu excepia pielii proase a capului care permite 6 prelevri.
n cazul zonelor mici de arsur, se grefeaz cu piele din zone asemntoare
Zonele funcionale se acoper primele. Aici grefele nu se expandeaz = prejudiciu
estetic i funcional. Se corecteaz poziiile vicioase i segmentele se imobilizeaz n poziii
funcionale.
Grefele se sutureaz marginal i la patul defectului.
Patul receptor trebuie s fie plan, fr esuturi necrotice i fr sngerare.
n cazul n care calitatea granulaiilor nu este bun, dar pacientul trebuie imperios
grefat, se vor folosi homogrefe.
Febra fr stare septic nu contraindic grefarea ci o solicit imperios. Se fac

23
pansamente uscate/umede, tie-over, pentru o ct mai bun fixare la pat. Faa se trage ferm dar
lejer, atela n poziie de funcie pn la scoaterea firelor.
Grefele nu se aplic circular, se grefeaz n dou etape.
Prima grefat este mna, se ncepe grefarea dinspre proximal spre distal.
Zona grefat se panseaz a doua zi pentru a corecta o eventual derapare a grefei,
evcuarea hematoamelor sau seroamelor.
Aspectul
- n prima zi, asemntor cu momentul grefrii
- Ziua 2 penetrare vase, culoare cianotic, violacee.
- Ziua 5-6, culoare roz
- Ziua 14, integrare
Homogrefele - pentru suprafee mari ce nu permit autogrefe, acoper granulaii de
aspect incert, acoperirea zonelor cu plgi granulare i epitelizare spontan.
Homo + autogrefe - folosire n arsurile mari.
Xenogrefele - liofilizate, au doar efect de pansament biologic, pregtesc zona pentru
grefare.

17 B. Tabloul clinic n stadiul III.

Vezi ocul din subiectul 13 B.

17 C. Complicaiile perioadei a III a.

Sunt aceleai cu cele ale perioadei II la care se adaug factorii eseului grefrii, care pot
fi generali i locali.
GENERALI:
Hb < 8
Ht < 35%
Hipoproteinemie, (4,5g) A/G <0,5.
LOCALI:
absena unei granulaii trofice capabile de a dezvolta muguri vasculari
ncrctura microbian mare, > 105 germeni/cm2
nerealizarea unui contact intim ntre grefa i patul receptor
nesuturarea grefei la pat
lipsa imobilizrii segmentului grefat

24
pansamente excesiv de compresive

18 A. Enumerai caracteristicile plgilor granulare specifice stadiului IV al bolii


arsului.

Plgile granulare sunt atone, atrofice, palide acoperite de mucoziti i infarctizri.


Grosimea lor este minim, frecvent fiind subdenivelate. Sunt bogat colonizate de flora
microbian, permit pierderi energetice i plastice.

18 B. Complicaiile perioadei IV

Convalescen
Bolnav fragil
decompensri renale
decompensri hepatice
ulceraii ale cicatrici lor mature
tulburri ale circulaiei periferice
oc cronic post-combustional

19 A. Enumerai semnele paraclinice specifice ocului cronic.

1. hipoproteinemie
2. A/G<0,5
3. anemie sever, <1 500 000 hematii/mm
4. trombocitopenie
5. granulocto/eozinopenie tranzitorie
6. TGO, TGP crescute
7. VSH crescut, fibrinogen>1000mg%
8. Lipemie crescut
9. glicemie crescut prin neutilizarea n periferie i creterea secreiei de cortizon
10. acidoz
11. scade Na sgv, crete K sgv

19 B. Etiologia MSQF n arsuri.

Apare prin asocierea: plgii arse, aportului inadecvat de O2, sepsisului, alterarea
barierei intestinale.

25
Clinic - precoce:
1. eec reanimare lichidian
2. ARDS
3. IRA
4. IH
5. IC
6. Insuficien digestiv
7. Infecie
Clinic - tardiv:
1. Insuficien pulmonar
2. IR
3. IH
4. Instabilitate hemodinamic
5. Insuficien digestiv
Criterii de diagnostic 1:
A. CV:
1. AV < 54 bti/minut
2. TA < 49 mm Hg
3. TV, FiV
4. Ph < 7,24, PaC02 < 49 mmHg
B. Respirator:
1. RR < 5 respiraii/min., sau > de 40 resp./min.
2. Pa CO2 > 50mm Hg
3. Ventilat mecanic > 4 zile
C. Renal:
1. Diureza < 479 ml. zi, sau <159 ml/8h
2. Uree > 100 mg/dl
3. Creatinin > 3,5 mg/dl
D. Hematologic:
1. Neutropenie < 1000/mm3
2. Trombocite < 20000
3. Ht < 20%
E. Neurologic:
1. GCS < 6

26
Prevenirea MSOF:
1. Prevenire sepsis
2. Susinere bariera intestinal prin nutriie enteral precoce, decontaminare intestinal
precoce
3. Oxigenare adecvat
4. Suport nutriional
5. Imunoterapie.

19 C. Prevenirea sepsisului n arsuri.

1. Abordarea chirurgical precoce a tuturor plgilor arse.


2. Antibioterapia preoperatorie, scade riscul de bacteriemie.
3. Tratamentul local zilnic/bicotidian, previne infecia invaziv a plgii arse.
4. Recunoaterea rapid a diverselor complicaii septice ce pot prea i intervenia
local i general rapid i eficace (TBF, EC, sinuzita supurativ, colecistita, artrita septic,
etc.).
5. Evitarea manevrelor invazive inutile i practicarea lor n condiii de asepsie
riguroas.
6. Protocol strict de instituire a liniilor venoase: din periferie n zone nearse n
superioar a corpului; cateterele centrale se schimb la 7 zile.
7. Monitorizarea bacteriologic sistematic a pacientului i controlul calitii mediului
de ngrijire.

20. Precizai formula de evaluare a necesitailor energetice ale unui bolnav ars.

Necesar caloric
- adult 25 Kcal/kgc +40 Kcal/% suprfa ars
- copil 1500-2000 Kcal/m + l500-2000 Kcal/mSA
Necesar proteic
- adult 1g/kg +3g /% SA
- copil 3g/hg + lg /% SA

21 A. Principiile tratamentului local n stadiul I al bolii arsului.

Scopul tratamentului local-crearea de condiii de asepsie care s permit plgii i


esuturilor vecine o bun evoluie.

27
- Diminuarea pierderilor lichidiene i prevenirea tulb ischemice
- Limitarea agravrii leziunilor
- Limitarea rezorbiei de toxine
- Diminuarea fenomenelor algice
- Evitarea reaciilor alergice i de hipersensibilizare
- Favorizarea i modularea fenomenelor de aprare local, protecia antibacterian,
meninerea sub control a infeciei.
- Grbirea detersrii escarelor i obinerea unui pat granular optim i ct mai rapid, apt
procesului de grefare.
- Protecia asistat i dirijarea epitelizrii.
- Vindecarea leziunilor ct mai rapid, cu minim de sechele estetice i funcionale.
Variante de trat local
1. clasic, conservativ, cu epitelizare spontan controlat a lez. de grad I i II,
detersarea controlat a escarelor cu grefarea ct mai rapid dup ziua 21 cu homo sau auto
grefe.
2. Excizia - grefare imediat, precoce sau secvenial. Sunt folosite n electrocuii,
arsurile chimice escarele termice i grad II b pe zone funcionale.
n ambele cazuri n primele 24 de ore se practic pansament.

21 B. Indicaiile exciziei tangeniale precoce n arsuri-enumerare.

Excizia n primele 5 zile dup arsur.


Cu dermatomul.
Fr band.
Pn n esut sntos, apar picheteuri hemoragice.
1. Arsurile profunde i intermediare pe zone funcionale - mini, pliuri de flexie.
2. Arsuri chimice.
3. Arsuri prin flama.
4. Electrocuii.
5. Arsuri prin solide fierbini.
6. Arsuri pe suprafaa corporal > 20 %.
7. Arsuri de gradul III.

28
21 C. Tipurile de excizie ce pot fi practicate n arsuri.

Excizia tangenial:
o ndeprtarea succesiv (cuit Goulian) a straturilor de escar pn n esut
sntos - sngerare.
o Chirurg cu experien.
o n caz de sngerare mare, se pune garou la baza extremitii afectate, dar limita
dintre esuturile viabile i neviabile devine mai puin evident.
o Cu dermatomul electric pe zone plane, nu n zone cu arhitectur complicat
(mna).
Excizia fascial:
o Arsuri masive subepidermice
o Excizia esutului necrotic n bloc, pn la fascie.
o Pro: intervenia mai rapid, i sngerare mai puin abundent.
o Contra: pat de grefare mai prost, i modificri definitive ale conturului zonei
prin excizia esutului celular subcutanat.

22 A. Tratamentul chirurgical al bridelor cicatriceale volare postcombustionale.

n cazul unei bride cicatriceale liniar simpl, se poate face ntreruperea i alungirea
prin plastii n Z.
Se poate ncerca excizie i sutur direct, dac tegumentul permite.
Gradul de alungire se obine prin folosirea tegumentului de vecintate, prin lambouri
triunghiulare ncruciate cu laturi egale sau inegale.
n cazul unui deficit tegumentar important rezultat n urma exciziei bridei, se practic
plastie cu PPLD.
Se pot folosi i lambouri locale sau lambouri de la distan, ca opiuni secundare.
Postoperator-imobilizare n poziie de funcie.

22 B. Mijloace profilactice utilizate n tratamnetul cicatricilor postcombustionale


precoce.

Sunt procedee de dirijare a maturrii cicatriciale.


1. Presoterapia:
Precoce postarsur

29
Combinat cu poziionare, protezare, fizio i kineto-terapie.
Reduce excesul vascular.
Realiniaz fibrele de colagen.
Reduce durata i intensitatea proliferrii cicatriceale.
Previne diformitile.
2. Masajul zonei cicatriceale
3. Aplicarea unguentelor hidratante i antiifi amatorii
Hidrateaz i asuplizeaz cicatricea
Favorizeaz masajul
Amelioreaz confortul pacientului
4. Hidroterapia.
5. Aplicarea foliilor i gelulilor de silicon
Efect evident de netezire, hidratare, asuplizare, i accelerare a maturrii
cicatriciale.
6. Administrarea steroizilor intracicatriceali.
Reduce intensitatea fenomenelor inflamatorii
Accelereaz maturaia cicatriceal.

22 C. Tratamentul profilactic al bridelor retractile axilare.

Clasificare:
Tipul I: contractura la nivelul pliului axilar anterior/posterior.
Tipul II: contractura la nivelul ambelor pliuri axilare, cu o insul de tegument
intact n loja axilar.
Tipul III: implicarea tegumentului axilar n totalitate mpreun cu ntreaga
structur intern axilar.
Tratament:
Plastii n Z, eventual secveniale n tipul II.
Tipul III:
Grefe de piele - grad crescut de recurente, pansamente compresive,
vacuum.
Lambouri: pediculate regionale - scapular, parascapular,
fasciocutane, transferate liber.
Substitueni de derm (Integra).

30
Tratamentul profilactic:
1. Procedee de dirijare a maturrii cicatriceale
o Masajul zonei
o Topice locale - unguente hidratante i antiinflamatorii
o Hidroterapia
o Presoterapia
o Folii i geluri de silicon
o Steroizi intracicatrieali
o Mobilizare precoce activ i pasiv.
2. Imobilizare umr n rotaie extern i abducie de cel puin 90. Cotul imobilizat n
extensie i supinaie antebraului.

23 A. Principiile primului ajutor n arsura chimic.

Au ca scop ndeprtarea agentului chimic sau diminuarea concentraiei sale.


- Intervenia prompt reduce gravitatea leziunilor i diminu riscul de toxicitate
sistemic.
- ndeprtarea rapid a hainelor mbibate
- Splarea cu ap 25-30 n jet, abundent 15-30 min., cu excepia arsurilor prin oxid de
Ca, care se ndeprteaz uscat.
- NU se aplic soluii neutralizante pentru c se poate declana o reacie chimic
exoterm ce agraveaz leziunea iniial.
- Irigare cu ser fiziologic pn la ndeprtarea substanei.
- IOT n caz de intoxicare cu substane rezultate din arderea unor substane toxice.
- Dializa rapid pentru ndeprtarea toxicului deja asimilat
- Monitorizarea temperaturii, ionogramei serice.
Analgezie suplimentar
Ageni chelatori
Plgile se trateaz dup principiul exciziei i grefrii precoce, vindecarea spontan
ducnd ntotdeauna la formarea de cheloide.

23 B. Agenii chimici ce pot provoca arsuri.

1. Reductori: reducerea legturilor amidice duce la eliberare de cldura. Alchil


mercuric, dicloran.
2. Oxidani: adugarea unui atom de O, S, halogen la structura proteinelor altereaz

31
funcionalitatea acestora. Hipoclorit de Na, peroxizi, permanganat de K.
3. Corozivi: corodeaz tegumentul - denaturai proteice importante. Fenol, hidroxid de
Na, K, Ca.
4. Toxice plasmatice: formeaz esteri cu proteinele sau inhib ioni anorganici ce sunt
necesari funciei celulare normale. Acid formic, acetic, oxalic.
5. Desicani: extrag apa din esuturi n cadrul unor reacii de obicei exoterme. Acizii.
6. Vezicani: acioneaz prin alchilarea ADN. Produc vezicule n urma eliberrii de
proteaz din lizozomii celulelor bazale alterate.
Clasificarea chimic:
Acizi: donatori de protoni, pH < 7, duc la alterarea structurii proteice, desicare,
chelare de Ca (reacii exoterme).
Baze: accept protoni, duc la alterarea structurii proteice, formarea de sruri i
spunuri, aciune coroziv.

23 C. Tratamentul chirurgical al arsurilor chimice.

De la subiectul 23 A plus:
Tratamentul local comun cu arsurile termice.
Particularitile arsurii chimice sunt date de caracterul progresiv i durat mai
ndelungat a procesului de vindecare.
Plaga se cura de detritusuri, se badijoneaz cu betadin, se aplic ermazin, se
panseaz steril.
Escarele < 10% i pe zone funcionale (mini, articulaii, fa) - se face excizie,
grefare precoce. Toate leziunile profunde i cele intermediare n zone funcionale
se excizeaz-grefeaz precoce.
Compuii chimici care impun tratamentul chirurgical de urgen: fosforul alb,
anilin, etc.
Excizie larg fa de zona de escara pentru a avea certitudinea existenei de esut
viabil.
Excizia grefare precoce este de asemenea cea mai eficient metoda de prevenire a
sechelelor postcombustionale.

24 A. Tratamentul chirurgical de urgen n electrocuie.

Tratamentul chirurgical local este esenial, se instituie imediat, avnd ca scop

32
ndeprtarea rapid a necrozelor i degajarea circulaiei. Necrectomia este principalul element
de deocare i evitare a agravrii ulterioare a leziunilor.
Dificultatea o reprezint lipsa delimitrii nete a leziunilor.
- Se practic incizii largi, pn n esutul sntos, debridarea larg a esuturilor
devitalizate, necrectomie.
- Se verific permeabilitatea vascular a segmentului.
- Se practic fasciotomii largi i fasciectomii, decomprimarea nervilor, inventarierea
esuturilor profunde, chiar dac esutul superficial e normal.
esuturile devitalizate se excizeaz, pentru a preveni infecia i resorbia produilor
toxici (mioglobina). Se deschide larg tot traseul parcurs de curent.
Dup 24 de ore se face un bilan i eventual o nou excizie.
Se face grefare rapid, fr a atepta apariia esutului de granulaie. Dac se impune
amputaia, bontul nu se nchide.

24 B. Diagnosticul diferenial electrocuie-flam.

Arsura prin flama electric este o arsur termic cu acelai mecanism lezional i
aceeai fiziopatologie, prognostic i tratament cu arsura clasic termic, dar
temperatura degajat este de 2000-2500 (flacra are 900-1200, lichidele fierbini
100), ceea ce duce la escare profunde mai frecvent.
Electrocuia este leziunea rezultat n urma pasajului curentului electric prin
esuturi ntre poart de intrare i cea de ieire, rezultnd o necroza de coagulare
limitat n S + parcursul electronilor. Structurile centrale ale membrului afectat
sunt mai grav lezate dect cele superficiale.

25 A. Enumerai muchii eminentei tenariene.

De la suprafa spre profunzime i dinspre radial spre ulnar:


scurt abductor police
opozant police
scurt flexor police
adductor police

25 B. Descriei ramurile terminale ale nervului ulnar.

La nivelul ARC i mna, n. ulnar nsoit de a. ulnar ptrunde n canalul Guyon dup

33
ce s-a apropiat de faa radial a pisiformului. La nivelul 1/3 distale a antebraului, nervul este
situat ntre FUC i FDS. n canalul Guyon, nervul este situat astfel:
radial de anul ulnar al pisiformului
ulnar de artera ulnar
volar fa de ligamentul carpian transvers
dorsal fa de ligamentul carpian palmar.
Nervul prezint 2 grupe fasciculare mature:
un grup motor situat posterior i ulnar
un grup senzitiv situat anterior i radial.
n apropierea polului distal al pisiformului, cele 2 grupe fasciculare se separ i devin
ramul profund, respectiv ramul superficial al nervului ulnar.

RAMUL SUPERFICIAL:
Dup separarea de ramul profund, ramul superficial trece distal sub fascia
hipotenara, pe sub m. palmar scurt, dnd ramuri pentru pentru m. palmar scurt i
cteva ramuri senzitive pentru eminena hipotenar.
Dup aceea se divide n:
Nervul digital colateral pentru bordul ulnar al degetului V. Acesta trece pe
deasupra flexorului scurt al degetului V spre deget. La nivelul AMF ncrucieaz
artera digital i apoi merge volar de artera de-a lungul degetului.
Nervul digital cornul pentru spaiul comisural IV. Acesta trece pe sub artera
digital comun, apoi pe sub bordul radial al musculaturii hipotenariene i sub
TF al degetului V. Deseori d un ram comunicant care se anastomozeaz cu
nervul digital comun pentru spaiul III din n. median. La nivelul AMF se mparte
n nervii colaterali digitali bord radial deget V i bord ulnar deget IV.
RAMUL PROFUND:
Dup separarea de ramul superficial are un scurt traiect n canalul Guyon.
Apoi, nsoit de ramul profund al arterei ulnare, trece prin tunelul pisohamat i apoi
prin tunelul opozantului degetului V, i se ndreapt i mai n profunzime, se
ntoarce radial n jurul crligului hamatului i intr n spaiul mediopalmar.
n spaiul mediopalmar nervul urmeaz cursul arcului palmar profund i merge
radial pe sub fascia palmar interosoas, sub TF i sub muchii lombricali. Dup ce
ptrunde printre cele 2 capete ale adductorului de police, se divide n 2 ramuri

34
terminale, pentru capul profund al flexorului scurt de police i pentru primul spaiu
interosos dorsal.
Ramul motor pentru abductorul degetului V emerge n general din ramul profund al
nervului ulnar n canalul Guyon, nainte de intrarea n canalul pisohamat.
Ramul motor pentru opozantul degetului V emerge n tunelul opozantului.
Ramul motor pentru flexorul scurt al degetului V emerge nainte de intrarea n cele
2 tuneluri.
D ramuri motorii pentru muchii interosoi ai spaiului comisural II care emerg la
nivelul de penetrare printre cele 2 capete ale adductorului de police mpreun cu
ramurile pentru acest muchi.
Inerveaz de asemenea muchii interosoi palmari i dorsali ai spaiilor III i IV
(fiecare muchi primete un singur ram motor).
Lumbricalul IV poate fi inervat dintr-un ram mai mic provenit din ramul pentru
opozantul degetului V sau dintr-un ram ctre interosoii spaiului IV.
Lumbricalul III are inervaie motorie provenind din ramul pentru interosoii
spaiului III.

26. Principiile urgenei amnate n traumatismele grave ale minii.

Constau n pstrarea deschis a plgii operatorii rezultate dup excizie.


Excizia trebuie s fie impecabil cu scopul reducerii edemului reacional i
autocuririi lichidiene a plgii, al hemostazei spontane, drenarea hematoamelor.
Plaga se nchide la 24-48-72 de ore prin unul din procedeele indicate n situaia dat.
Urgena amnat nu reprezint de fapt o amnare, ci este vorba de o serie de msuri active
menite s diminueze efectele contaminrii/infectrii sau necrozrii esuturilor.

27 A. Tratamentul fracturilor subcapitale ale metacarpianului V

Tratamentul chirurgical:
1. Dac fractura este cu minim deplasare palmar, sunt acceptate variate grade de
deplasare (20-70 grade), dar cele mai importante consideraii sunt:
s nu existe un decalaj al extensorului sau tendina deformrii degetului i s
nu existe punct dureros la nivelul palmei.
cele mai mari deformri sunt acceptate pentru fracturile subcapitale ale
metacarpianului IV i V, pentru c baza lor are mobilitate compensatorie.

35
2. Reducere nchis i fixare cu broa: pentru fracturile cu angulaie inacceptabil,
reducerea i meninerea ortopedic nu este suficient.
Evitarea interesrii n osteosinteza tendonului extensor i articulaiei,
preferndu-se broa oblic sau transvers.
3. Reducere sngernd i fixare intern - n cazul fracturilor deschise, pierderilor
osoase:
a) broe Kirschner
b) fixator extern, dup vindecarea plgii - urmat de grefare osoas
c) broa K + cerclaj pentru fracturi cominutive i fracturi transversale
d) uruburi
e) plac cu uruburi
d) i e) se folosesc rar - n fracturi metacarpiene transversale, grefe os, osteotomii de
rotaie.
Imobilizare gipsat:
articulaie proximal i una distal
se evita reducerea
AIF pot fi lsate libere
mna n poziie de funcie

27 B. Fractura Bennet - definiie i tratament.

Este o fractur frecven a policelui. 1882 - dr. Edward Bennet.


Fractura-luxaie n ACMC I: fractura oblic intraarticular la nivelul bazei MC I,
fragmentul rmnnd ataat la nivelul ligamentului palmar.
Clinic:
1. durere n tabachera anatomic
2. edem semnificativ
3. deformarea regiunii: trapez nclecat peste MC I
4. palparea MC I subluxat
5. nchiderea spaiului comisural I
6. limitarea micrilor de opoziie a policelui
Diagnosticul diferenial se face cu luxaia TMC, dac se face traciune pe police -
deformarea dispare, ncheierea traciunii - deformarea reapare.
Scopul tratamentului este restabilirea congruentelor articulare i stabilizarea ATMC

36
prin realinierea fragmentelor.
Tratamentul conservator:
reducere nchis - traciune pe police la 45, abducie n planul palmar i compresie
pe baza luxat a MC I (diafiza MC I e deplasat dorsal i radial, fiind tras de
ligamentul LabP i AddP).
imobilizare pe atela gipsat 4-6 sptmni.
Tratamentul chirurgical:
Reducere nchis i fixare percutana cu broe K transversale, cu solidarizarea MC I
la MC II, sau cu broe oblice prin fragmentul Bennet.
Reducere deschis i fixare intern.
Dac fragmentul < 15-20 % din suprafaa articular se face reducere nchis i
osteosinteza cu broe K percutane n ATMC.
Dac fragmentul > 20% din suprafaa articular, atunci reducere deschis i
osteosinteza cu uruburi, sau 2 broe K prin fractur.
Broele K se extrag la 6 sptmni.
Complicaii: neconsolidarea fracturii, ducnd la recurenta sau persistenta
subluxaiei n ATMC.

28 A. Atitudinea chirurgical n seciunea tendonului flexor din zona II.

INDICAIILE REPARRII PRIMARE TENDINOASE:


1. Plaga cur cu margini netede, fr potenial septic.
2. Acoperire tegumentar bun.
3. Repararea leziunilor asociate n acelai timp operator.
4. Condiii operatorii favorabile.
5. Pacient cooperant.
INDICAIILE REPARRII SECUNDARE:
1. Plaga infectat.
2. Leziuni asociate grave - defecte de acoperire, fracturi instabile.
3. Boli asociate grave - hemofilie, DZ necompensat.
4. Condiii operatorii nefavorabile.
5. Pacient necooperant.
Zona II = ntre scripetele proximal A1 i inseria tendonului flexor superficial -
rezultate funcionale slabe dup repararea tendonului n aceast zon.

37
Cicatricile rezultate evolueaz frecvent ctre aderene i compromiterea funcional a
tendonului. Cnd sunt secionate ambele tendoane, lipsa flexiei AIFD i AIFP.
Cnd e secionat tendonul flexor superficial = deformare n gt de lebd cu
hiperextensia AIFP.
Pentru plgile curate i cu transa clar de seciune se face repararea primar; plgile
contaminate, strivite, cu pierdere de substana reprezint contraindicaii ale reparrii primare.
Se practic tenoplastii secundare, cu grefa tendinoas sau alte metode de reconstrucie.
De cele mai multe ori se evit repararea n urgen, mai ales n cazurile n care sunt
secionai ambii flexori, datorit edemului posttraumatic. Se prefer repararea doar a TFP i
excizia TFS, pentru a asigura o culisare ct mai lejer a tendonului prin canal. Se acord
atenie pstrrii scripeilor A2 ai A4.
n cazul n care tendonul nu se poate repara n urgen, iar scripeii sunt distrui, se
practic montarea unei tije de silicon i refacerea sistemului de scripei i lsarea acesteia timp
de 3 luni pentru refacerea sistemului de alunecare. Dup 3 luni, se practic tenoplastie cu
grefa tendinoas. C grefa tendinoas se poate folosi TFS cnd aceasta exist, sau palmarul
lung.

28 B. Atitudinea chirurgical n seciunea recent a TFP n zona I.

Zona I se ntinde la degete distal de inseria TFS, rezultnd ca o leziune tendinoas n


aceast zon nu poate interesa dect TFP.
Clinic:
Imposibilitatea flexiei AIFD.
Instabilitatea F3 n pensa digito-digital i pensa crlig de fora.
Fora de flexia a degetului este semnificativ sczut.
Tendonul secionat se retrage proximal dar este reinut de vincula n canalul
osteo-fibros la nivelul chiasmei lui Camper.
Dac lezarea tendonului are loc n timpul unei prize de fora, vincula se rupe,
captul proximal se retract n palm, i este necesar prelungirea plgii
proximal i distal prin incizii caracteristice n vederea unui abord adecvat.
Teaca tendinoas se deschide de-a lungul marginii radiale sau ulnare astfel nct
s creeze un lambou. Important este pstrarea scripetelui A4.
Bontul proximal poate fi adus n palma prin simpl flexie a pumnului.
Dac tendonul e retractat n palm, se efectueaz o contraincizie la baza F1 n

38
pliul de flexie palmar distal, tendonul este recuperat i trecut pe sub scripei. Se
evit traumatizarea plcii volare care determin contractura n flexie.
Atitudinea chirurgical:
Dac bontul distal > 1 cm, tenorafie primar cu core-suture cu 4-6 fire (non-
absorbabile) 3/0, 4/0.
Dac bontul distal < 1 cm, avansarea bontului proximal i reinseria acestuia pe
os.
Dac au fost necesare incizii suplimentare, dup tenorafie se repar teaca i
scripetele A4, dac acesta a fost lezat sau deschis intraoperator, cu fir
monofilament 6/0. Dac scripetele A4 a fost distrus, se efectueaz recontrucia
sa cu o bucat din retinaculul extensorilor sau o gref venoasa.
Reinseria pe os: se ridic un lambou osteo-periosteal la nivelul feei volare a
bazei F3. Se d o gaur n os pornind pe sub lambou, cu traiect oblic pn pe faa
dorsal a degetului la nivelul repliului unghial. Tendonul proximal este reataat
de F3 (faa volar) cu ajutorul unui fir monofilament 3/0 trecut de 2 ori prin
tendon i care apoi este dirijat prin os, astfel nct capetele firului s perforeze
unghia (sutura folosit se ndeprteaz dup ce s-a mplinit perioada de
vindecare). Apoi tendonul este aezat cu ajutorul aceluiai fir 3/0 n spatele
lamboului osteo-periosteal, fixat n poziie i ancorat prin nc cteva suturi prin
teaca periostului i cu pansament tie-over peste unghie.
Imobilizare postoperatorie pe atela gipsat 4-8 sptmni.

28 C. Metode de reconstrucie tendinoas n zona II.

TENDOANELE FLEXOARE
Zona II la degete: ntre scripetele proximal A1 i inseria tendonului flexor
superficial pe F2 = no man's land.
Police: pe FI, de la Al la AIF.
Reparare:
o Primar
o Primar amnat: ziua 1-4.
o Secundar:
Precoce: Sptmna 2-5
Tardiva: > sptmna 5.

39
Condiii:
o OP sub magnificaie i band
o Incizii gndite n aa fel nct:
S menin viabilitatea tegumentului
S permit o expunere larg
S mpiedice formarea de cicatrici retractile.
Volare n zig-zag
Lateral
Combinate
1. Manipulare a structurilor tendinoase minim traumatic - scade aderenele.
Vizualizare tendinoas bun
Identificarea i protejarea PVN
Protejarea scripeilori anulari, scripeii cruciformi pot fi deschii
Capetele tendoanelor sunt aduse n aceiai fereastr
recuperarea captului proximal se face prin:
o mulgerea dinspre proximal spre distal
o Pensa/conductor/crlig trecut retrograd prin teac
o Incizie suplimentar proximal + conductor.
core-suture cu 4-6 fire (non-absorbabile) 3/0, 4/0
Sutur continu epitendinoas 5/0, 6/0 monofilament.
Reparare scripei A2 i A4 obligatorie, altfel apare fenomenul de bow-
stringing. Dac exist un defect care las mai puin de 1/3 din scripete pe loc,
se reconstruiete scripetele.
Reparare teac (nutriie tendon prin difuziune) dac se nchide uor fr a
ngusta canalul, cu 6/0 resorbabil, dac nu se deschis.
Imobilizare: ARC neutru sau flexie de 30, AMF flexie 45-70, AIF flexie 15.
Grefe de tendon dac leziunea iniial se nsoete de striviri masive cu
probabilitatea unor vindecri cu aderene mari.
Traversarea zonei lezate de ctre tendoane cu structura relativ normal duce la
scderea numrului de aderente; siteul reparri este transferat ntr-o zon cu un
potenial bun de rectigare a motilitii, adic n palma sau antebra.
Timpii operatori pot fi: unul singur, sau n general 2:
o Timpul 1:

40
Excizia cicatricilor i a tendonului lezat
Implantarea unei tije de silicon pentru recreerea tecii:
Fixat distal la bontul TFP sau
Fixat n uruburi de F3 i lsata liber proximal ntre TFP i
TFS la antebra
Reconstrucia A2 i A4 deasupra tijei dac este cazul
Excizia lumbricalilor retractai (se evit sindromul + intrinsec)
Capsulotomii
o Timpul 2:
La 3 luni
Excizia tijei siliconice
nlocuirea sa cu o gref tendinoas
Tenorafie tip Pulvertaft n proximal i simpl distal pe F3
La police:
o TFLP se repar ca i TFP
o Prezervarea sau reconstrucia scripeilor Al i Oblic.
TENDOANELE EXTENSOARE:
Zona II corespunde fetei dorsale a F2.
Leziuni pariale (mai mici de 50%):
o Nu se repara
o TCP, sutur
o Mobilizare activ la 7-10 zile.
Leziuni mai mari de 50% din tendon:
o Tendon subire
o Sutur continu cu 4/0 i epitendinoas cu 5/0
o Imobilizare 6 sptmni. AIFD i AIFP libere.
Policele:
o LEP poate fi reparat cu core-suture i epitendinoas
o Imobilizare AIF 6 sptmni cu AMF liber.

28 D. Degetul n ciocan.

Tip I: leziune nchis, seciune tendinoas, cu sau fr fragment osos avulsionat.


Tip II: plaga la nivel AIFD, sau proximal de AIFD plus seciune tendinoas.
Tip III: defect tegumentar de esuturi moi i de tendon.

41
Tip IV:
A. Fractura prin placa transepifizar la copil
B. Fractura 20-50% din suprafaa articular
C. Fractura > 50% din suprafaa articulara, plus subluxaie volar F3.
TRATAMENT:
Tip I:
Imobilizare AIFD n hiperextensie cel puin 6 sptmni + 2 sptmni noaptea.
Atela dorsal volar.
Monitorizare atent a necrozelor/maceraiilor tegumentare.
Broa K percutan pentru meninerea AIFD n hiperextensie (ocupaional,
pacieni necooperani).
Chiar i un singur episod de flexia i se reia tot procesul de la nceput.
Tip II*:
Sutur cu fir monofilament pein piele i tendon.
Firele se scot la 10-14 zile.
Imobilizare AIFD ca n tipul 1.
Tip III:
Reconstrucia esuturilor moi cu lambouri.
Reconstrucia tendonului secundar, cu grefa.
Tip IV:
Reducere nchis + broa K percutan cnd e posibil
Reducere deschis + broa K axial sau oblic, i reinseria transosoas
aponevroz extensoare.
Imobilizare 6 sptmni, apoi extragerea broelor i mobilizare progresiv.
POLICE:
Leziunile nchise - imobilizare ca la restul degetelor.
Leziunile deschise - tenorafie primar (EP e mare) + imobilizare 6 sptmni.

28 E. Degetul n butonier.

Este produs de leziunea aponevrozei extensoare n zona III (AIFP).


ETIOLOGIE:
o Striviri cu dislocare volar - flexie forat a AIFP care anterior se afl n
extensie activ.

42
o Leziuni deschise cu seciuni ale aparatului extensor.
o Arsuri.
o Tenosinovite infectate.
o Artrite.
o PR sau alte afeciuni inflamatorii.
DIAGNOSTIC:
o Edem i durere la baza F2, FD
o Extensia AIFP este slab contra rezistenei, i se ine cu o singur bandeleta
lateral intact
o Flexia AIFP i hiperextensia AIFD dup secionarea/avulsia bandeletei
centrale, elongarea ligamentului triunghilar i deplasarea volara a
bandeletelor colaterale; ligamentul retinacular oblic i transvers sunt relaxate.
Prevenirea leziunii e mult mai accesibil dect tratamentul ei.
Dac diagnosticul e pus precoce - imobilizare cu rezultate bune.
TRATAMENT:
o Obiectivul tratamentului este corecia deformrii i restabilirea balanei ntre
bandeleta contrala i cele laterale.
o Clasic - n leziuni nchise: imobilizarea AIFP n hiperextensie timp de 6
sptmni, sau broa K percutana cu meninerea hiperextensiei.
o Chirugical:
Indicaii:
Leziuni nchise cu instabilitate articular, sau cu avulsii de
fragmente osoase.
Leziuni vechi.
Eec al tratamentului conservator.
Leziuni deschise.
Se realizeaz repararea primar a bandeletei centrale, a ligamentelor
colaterale i a plcii volare + broa K oblic timp de 6 sptmni cu
AIFP n hiperextensie.
Procedeul Fowler - seciunea incomplet a aparatului extensor la
jonciunea 1/3 proximal cu cea medie a F2, printr-o incizie dorsal la
nivel AIFP, cu prezervarea ligamentului retinacular oblic bandeletele
latarale gliseaz proximal extensia AIFP. Se imobilizeaz AIFP n

43
hiperextensie 6 sptmni.
Procedeul Littler - seciunea bandeletelor laterale la nivel AIFP i sutur
lor dorsala la bandeleta central + meninerea AIFP n hiperextensie cu
broa K, are indicaie cnd bandeletele laterale sunt scurtate i aderente la
capsul.
Reconstrucia bandeletei centrale - se reface un lambou tendinos median
local. Cte 1/2 medila din fiecare bandeleta lateral e secionat i
suturat la cealalt la nivel AIFP lambouri axiale - grefon tendinos. Se
imobilizeaz AIFP n hiperextensie 6 sptmni cu AMF liber.

28 F. Complicaii ale reparrii TE.

1. Rupturi secundare sau dehiscente ale zonei suturate:


Rar
Cteva zile-sptmni
Reparare de urgen
La cazurile mai vechi sau n dilacerri tendinoase se practic tenoplastii.
2. Blocajul tendinos:
Mai rar la TF
Kinetoterapie iniial
Tenolize la 3-9 luni de la tenorafie
RE poate fi sacrificat
Bandeletele sagitale se pstreaz.
3. Afectarea balanei TE:
Deformare n gt de lebd
Deformare n butonier
Contractura extrinsecilor
Contractura intrinsecilor
Subluxaii ale TE cu deviaie ulnar.

29. Semnele clinice ale paraliziei joase de median.

Paralizia muchilor scurt abductor police, opozant police, cap superficial flexor scurt
de police, lombricali I i II.
Exist 3 forme clinice de manifestare:

44
1. paralizia scurt abductor i opozant - apare doare atrofia eminentei tenare
2. paralizie scurt abductor, opozant i fascicul superficial FSP, cea mai frecvent.
Apare imposibilitatea antepulsiei maxime n articulaia TMC, afectarea opoziiei
pentru pensele police degete, pensele pulpo-pulpare sunt imposibile.
3. paralizie scurt abductor, opozant i FSP n totalitate: deficit de antepulsie, asociat
cu deficit de adducie police, care pierde opoziia, cu apariia instabilitii AMF -
semnul Froment pozitiv.
Deficitul senzitiv e dominant la primele 3 degete, efectul fiind considerat grav
deoarece afecteaz pensele cele mai importante (faa palmar a minii, fee volare degete I-III,
partea radial a degetului IV).
Pielea devine neted, lucioas, pierzndu-i relieful crestelor dermice, palid sau
cianotic.
Atrofie unghial, concomitent cu pulpa degetelor, devenind friabile, n sticl de
ceasornic.
esutul celular subcutanat i pierde consistena.
Atrofie muscular rapid, osteoporoza, durere, vasoconstricie cutanat.
Contractura spaiului I comisural.
Mna simiana: policele n adducie i supinaie i n acelai plan cu celelalte degete.

30. Enumerai principiile abordrii chirurgicale ale fracturii tip IIIc ale gambei.

Fractura produs de o fora de energie mare, cominuie important, pierdere cutanat,


devitalizarea musculaturii, poluare intens, smulgere periost i expunere os, leziuni ale axului
vascular principal, ce impune repararea chirurgical pentru pstrarea membrului.
toaleta chirurgical cu excizia esuturilor devitalizate, prelungirea inciziei
fasciotomie, fasciectomie
eschilectomie, hemostaza, lavaj abundent
explorarea esuturilor pentru a observa viabilitatea
explorarea vaselor mari
decomprimarea nervilor
fixator extern
refacerea axelor vasculare
transpoziii musculare pentru acoperirea elementelor nobile i a osului
UA - acoperire ulterioar - lambouri de vecintate, transferuri libere, grefe,

45
defectul osos se rezolv cu grefa dup vindecarea plgii

31. Tratamentul chirurgical de urgen al traumatismelor grave ale


extremitilor cu distrugeri ntinse de pri moi.

Tratament general:
Reeechilibrare hidro electrolitica
Temporizarea interveniei chirurgicale
ATP A
Anti coagul ante, antiagregante, antislugde
Antibioterapie.
Tratament local:
1. De urgen n 2 timpi - urgen amnat.
a. Rezolvarea problemelor circulatorii i asigurarea oxigenrii.
Transfuzii
Refacerea continuitii vasculare.
Incizii de decompresiune.
b. TCP:
fr banda hemostatic dac e posibil.
splare cu ser fiziologic, Ringer.
ndeprtare corpi strini, cheaguri, etc.
explorarea esuturilor pentru a evalua viabilitatea lor.
Excizia esuturilor devitalizate, eschilectomie.
fasciotomie, fasciectomie.
hemostaz.
controlul permeabilitii vasculare i descoperirea leziunilor de elemente
nobile.
refacerea continuitii arterelor i nervilor.
decompresia nervilor.
prepararea lambourilor tip Krassavitov, dac e necesar i posibil.
acoperirea elementelor nobile cu lambouri de vecintate.
pregtirea pentru UA, hemostaza adecvat, lavaj abundent.
c. Refacerea continuitii osoase: tije, fixatoare.
d. Post operator:

46
imobilizare pe atela.
poziionarea elevat a membrului.
Rx de control.
antibioterapie, anticoagulante, antiagregante.
2. La 24-48-72 de ore - URGEN AMNAT:
a. Verificarea viabilitii esuturilor, completarea exciziilor.
b. Refacerea nveliului tegumentar.
c. Acoperirea integral a defectelor
sutur fr tensiune
grefa
lambouri
d. Drenaj aspirativ.
PRINCIPIILE URGENEI AMNATE
Reprezint o meninere deschis a plgilor operatorii rezultate dup TCP.
NU este o amnare, ci un proces de urmrire activ a plgii, menit s
diminueze efectele contaminrii/infeciei i recupereze esuturi care preau
imediat post traumatism irecuperabile.
Pansamentele se fac zilnic.
Excizia ireproabil a plgilor cu scopul:
o scderii edemului reacional,
o autocuririi lichidiene a plgii
o hemostazei spontane
o drenajului hematoamelor.
Msurile active (pansamentele zilnice) au ca scop:
o diminuare efectelor infeciei - drenaj lichidian
o reechilibrarea pacientului
o delimitarea esuturilor neviabile de cele viabile.
UA nu nseamn abandonarea bolnavului.

32 A. Tratamentul chirurgical al seciunii tendoanelor flexoare n zona V.

Zona V = proximal de canalul carpian


Tend flexoare i FRC trebuiesc reparate pentru a menine o flexie adecvat la nivelul
pumnului.

47
Leziunile n acesta zon sunt frecvent asociate cu leziuni ale nervilor median i ulnar
precum i al arterelor.
Se practic fasciotomie, fasciectomie, prelungirea inciziei pentru explorare.
Se prefer tenorafia primar, repararea arterelor, de preferat naintea tendoanelor.
Nervii se repar dup tenorafie. Unii excizeaz tendoanele superficiale, reparnd doar
profunzii pentru o cicatrice ct mai mic, sau se folosesc capetele proximale ale TFS la
captul distal de TFP. Tenorafia este uor de realizat, dup o bun aliniere.
Sutur nu se face sub tensiune ci ferm, cu fir neresorbabil 3/0 sau 4/0. Tipuri de sutur:
Kessler, Kessler modificat, Bunnel. Secundar se pot face tenolize, rezecie cicatrice, grefe
tendinoase.
Repararea primar amnat, se poate face pn la 4 sptmni, dar apare scurtarea
tendoanelor prin retracie, ajungndu-se la gref.

32 B. Enumerai semnele clinice ale paraliziei de nerv radial.

PARALIZIA NALT DE NERV RADIAL:


1. Paralizia tricepsului este excepional, n general ntinde cotul.
2. Atrofia musculaturii lojei posterioare a antebraului apare n 4-5 sptmni.
3. Imposibilitatea extensiei active ARC i imposibilitatea micrilor de lateralitate a
minii (paralizie LERC, SERC, EUC)
4. Imposibilitatea extensiei active AMF cu pumnul n poziie neutr (paralizia ECD).
5. Imposibilitatea extensiei i antepulsiei policelui.
6. Dispariia reliefului TLEP, TSEP, TLAbP n tabachera anatomic.
7. Afectarea prehensiunii - posibil doar priza cilindric cu mna flectat, scderea
forei penselor.
8. Paralizia BSR i a scurtului supinator, estompat de micrile compensatorii ale
bicepsului brahial.
9. Deficit senzorial: anestezie, hipoestezie pe faa dorsal a cotului i antebraului, pe
faa dorsal a spaiului interosos I, pe faa dorsal a minii (fr deget V i F2-3
degete II-IV).
PARALIZIA JOAS A NERVULUI RADIAL:
1. Deficit senzorial absent
2. Lezare ram anterior - paralizie TLEP, TSEP, TLAbP, EP deget II.
3. Imposibilitatea extensiei i antepulsiei policelui
4. Lezare ram posterior = paralizie ECD, EP V, EUC = imposibilitatea extensiei

48
maxime a ultimelor 3 degete - extensia AMF cu pumnul n dorsiflexie posibil
pn la 70 prin aciunea interosoilor.

33 A. Enumerai formele anatomoclinice ale sechelelor postcombustionale ale


feei dorsale mna.
brida cicatriceala
cicatrice hipertrofic/cheloida
bloc cicatricial
placard cicatricial
malignizarea cicatricilor - ntotdeauna arsuri care au epitelizat spontan dup
evoluie ndelungata
grifa postcombustional
deformarea n Z a degetelor - degete n butoniera
sindromul de - intrinsec = flexie ARC, hiperextensie AMF cu flexia AIFP i
AIFD. Tratamentul e imobilizarea imediat a minii n poziia de sigurana (+
intrinsec), i cu policele n abducie maxim.

33 B. Tratamentul chirurgical al bridelor retractile volare postcombustionale ale


degetelor minii.

Profilaxia - n faza acut:


1. Poziia anticontractura = ARC n uoara dorsiflexie, flexie AMF la 90, extensie
AIFP i AIFD, policele n abducie.
2. Fizioterapie, hidroterapie, stimulare electric, ultrasunete.
3. Mobilizare activ/pasiv.
4. Aele statice/dinamice.
5. Presoterapia - controversat.
n retraciile palmare degetele sunt flectate n palm.
1. Brida liniara simpl:
ntreruperea bridei i alungirea prin plastii n Z.
excizia bridei i sutur direct dac tegumentele intacte o permit.
2. Gradul de alungire e obinut prin folosirea tegumentelor din vecintate cu ajutorul
plastiilor n Z cu laturi egale sau inegale, n funcie de unghiul acestora.
3. Cel mai frecvent exist un deficit important tegumentar ce devine evident prin
excizia bridei, fiind necesar plastia cu grefa liber PLTG.

49
4. Se pot folosi i lambouri tegumentare locale, dac exist tegumente sntoase, sau
lambouri la distan (opiuni secundare).
5. Postoperator: imobilizare n poziie de funcie i recuperare funcional.
6. Bridele cicatriceale se trateaz cel mai frecvent i cu rezultatele cele mai bune prin
plastii n Z.

34 A. Principiile tratamentului chirurgical n encondromui minii.

Reprezint 90% din leziunile osoase ale minii, solitar sau multiplu, solitar la nivelul
falangelor i metacarpienelor, nu n oasele carpului.
Multiplu = boala Ollier,
Sindrom Maffucci = encondroame multiple + hemangioame adiacente la piele
Solitar
prevenirea apariiei fracturilor patologice
osteotomie - curetaj complet material fibrocartilaginos, plombaj cu spongie,
recoltat din 1/3 distala a radiusului sau din alte zone (creasta tibial, iliac)
imobilizare 4 sptmni
Cnd e diagnosticat dup o fractur patologic, se trateaz cu reducere i fixare.
n cazul fracturilor, ablaia encondromului determina scderea suportului mecanic al
corticalei cu deformri i angulari ale degetelor.
Multiplu
diagnosticat prin deformri osoase
se face trat deformrilor, leziunea nu e indicat s fie tratat
dac deformarea este mare, se face amputaie

34 B. Precizai tipurile de tumori la nivelul minii.

Tumorile pot fi:


osoase
musculare/musculo-scheletale
pri moi
cutanate
Tumorile beningne:
Epiteliale - epidermice sau anexiale.
Conjunctive

50
Chistice
Vasculare
Ale sistemului pigmentar
TUMORI BENIGNE:
Chiste sinoviale
Incluziuni chistice
Cornuri cutanate
Dermatofibromul
Fibroame
Tumora cu celule gigantice - tumora/masa tisular
Tumora glomic
Guta - masa netumoral
Hemangiomul
Keratoza - actinica i seboreica
Keratoacantomul - discuii/benign/malign
Lipomul
Limfangiomul
Neurofibromul
Nevii
Facilita nodulara - masa netumoral
Tumorile glandelor sudoripare
Veruca vulgaris
Encondromul - boala Ollier, sindrom Maffucci
Condromul periosteal
Osteocondrom
Fibromul condromixoid
Osteomul osteoid
Osteoblastom
TUMORI MALIGNE:
Epiteliomul bazo-celular
Epiteliomul spino-celular
Melanomul malign

51
Sarcomul epiteloid
Dermatofibrosarcomul
Histiocitomul fibros malign
Fibrosarcomul
Sarcomul Kaposi
Carcinomul cu celule Merkel
Carcinomul glandelor sudoripare
Condrosarcom
Sarcomul osteogenic
Sarcomul Ewing
Tumori metastatice

34 C. Precizai cele mai frecvente 10 tumori ale minii.

1. Chistul sinovial
2. Tumora cu celule gigante
3. Chitele de incluziune epidermice
4. Encondromul
5. Tumori ale nervilor periferici
6. Epiteliomul spino-celular
7. Epiteliomul bazo-celular
8. Melanomul malign
9. Condrosarcomul
10. Tumora gnomic

35 A. Enumerai tehnicile de reconstrucie a policelui.

n treimea distala, pn la AIF


vindecare spontan
grefa de piele liber de grosime medie
lambouri de avansare V-Y
lambouri avansate palmar
lambou avansat palmar cu incizie proximal de eliberare
cross-finger
lambouri insulare pediculate neurovascular

52
cross-finger cu lambou inervat radial (faa dorsal FI deget II + ram nervos din
radial)
cross-finger cu lambou dublu inervat (radial i nerv colateral)
wrap-arround
n treimea medie pn la capul metacarpianului I
distal adncire spaii
plastie n Z
Plastie n Z cu 4 lambouri
lambou de rotaie dorsal - falangizarea metacarpianului I i lambou de rotaie
dorsal
falangizare metacarpian I i cross arm
n treimea proximal - la nivel AMF
policizare deget II-III (transferul unui deget lezat la police)
grefa osoas din creasta iliac acoperit cu lambou local sau italian
distracie metacarpian
lambou insular compozit din radial
transfer liber de haluce sau deget II de la picior.

35 B. Reconstrucia microchirurgical a policelui.

Transfer microchirurgical de degete de la picior.


n funcie de particularitatea cazului - nivel amputai e/dimensiuni, exista urmtoarele
variante:
1. Transfer liber de haluce, n amputaiile la nivel MC distal i FI.
2. Transfer liber de deget II: la copii, sau dac amputaia este MC proximal (-)
musculatura tenarian.
3. Transfer liber parial de haluce: amputaie FI, sau MC distal (pulp, unghie,
articulaie).
4. Wraparound: amputaie distal de AMF; lambou de esuturi moi + unghie din
haluce.
5. Transfer liber de lambouri compozite de la nivelul haluce sau deget II -
trimmed toe.

53
36 A. Principiile tratamentului chirurgical n sindromul de canal carpian.

- Incizie paralel cu pliul de flexie tenarian situat la 6mm ulnar de acesta, ce ncepe
de la pliul de flexie ARC i are o lungime de 2-3 cm. Proximal se continu pe antebra cu o
incizie n zig-zag cu prima latur n direcie ulnar pentru a proteja ramura cutanat palmar a
n. median. Se are n vedere evitarea ramurilor senzitive palmare, i a ramului motor tenarian.
Se practic disecie, cu identificarea n. median proximal sub fascia antebraului. Se practic
secionarea ligamentului transvers carpian, cu eliberarea n. median, inspectarea acestuia
proximal i distal, secionarea eventualilor muchi accesorii ce comprim nervul, inspectarea
prezenei de formaiuni de orice fel la nivelul canalului i ndeprtarea acestora. Se
inspecteaz tecile flexorilor i se excizeaz sinoviile ngroate. Se paractic neuroliza extern
a n. median dac este cazul. Se poate deschide i canalul Guyon n cazurile asociate de
compresie a n ulnar.
Se inspecteaz podeaua canalului pentru a identifica osteofite, cluuri vicioase dup
fracturi, toi gutoi, i se realizeaz excizia lor. Fascia antebraului se deschide proximal
pentru a evita orice compresie a n. median. Hemostaza ngrijit, lavaj abundent. Se nchide cu
fire separat i eventual drenaj aspirativ. Imobilizare pe atela dorsal 14 zile.

36 B. Descriei tabloul clinic al nevritei de cubital.

Nevritade cubital reprezint sindromul de compresie al nervului ulnar n canalul


cubital, la nivelul cotului.
Stadii:
1. Grad 1: compresie minim, fr slbiciune muscular.
2. Grad 2: compresie medie, atrofie i slbiciune muscular.
3. Grad 3: compresie severe, pareza, paralizia interosoilor + deformare n grifa
cubital.
Clinic:
1. Parestezii ale degetelor IV i V, disestezii, anestezie.
2. Slbiciunea pensei, n special la apucarea obiectelor.
3. Dureri la nivelul cotului i pe faa intern a antebraului, n 1/3 proximal,
lancinante sau surde, iradiate superior/inferior.
4. Test Tinel pozitiv la cot
5. Exacerbarea simptomelor la flexia cotului.
6. Afectarea sensibilitii pe faa dorsal i palmara a razei digitale V i ulnar

54
a razei digitale IV.
7. Slbiciunea: TFP degete IV i V, FUC, precum i atrofia primului interosos
dorsal n cazuri severe.
8. Muchii intrinseci pot s nu fie afectai datorit anastomozei Martin-Gruber cu
medianul.
9. Defromarea minii n grifa cubital - inconstant.
10. Manevre de provocare:
a. Hiperabducia ADSON
b. Poziia militreasc a braului
c. Examenul mobilitii cotului - palparea nervului n timpul flexiei-
extensiei pentru a determina subluxarea lui
d. Testul de flexie al cotului - flexia maxim a cotului cu antebraul n
supinaie i pumnul n extensie simptomele apar ntr-un minut (test
pozitiv)
e. Testul Semmes-Weinstein (sensibilitatea discriminativa ntre 2 puncte)
pozitiv - examenul sensibilitii pe faa dorsal a minii.

36 C. Descriei semnele clinice ale sindromului de canal Guyon.

Sindromul de canal Guyon reprezint sindromul de compresie al nervului ulnar la


nivel ARC. La nivelul canalului Guyon se pot ntlni 3 tipuri de leziuni ale nervului ulnar:
1. Leziunea troncular care atinge att fibre senzitive ct i fibre motorii
2. Leziunea ramurii profunde - sindrom Ramsey-Hunt.
3. Atingerea singular a ramurii superficiale a nervului ulnar.
Mai frecvent apare leziunea troncular i cea a ramurii profunde.
n compresiile tronculare apar:
1. Disestezii ale degetelor IV i V, care pot merge de la parestezii pn la senzaia de
arsur violenta sau chiar durere pn la nivelul pumnului.
2. Dificultate de coordonare n executarea micrilor fine ale degetelor.
3. Scderea semnificativ a forei pensei police-deget V.
4. Atrofia muchilor interosoi pe fata dorsala a minii.
5. Atrofia muchilor tenarieni inervai de ulnar - adductor de police i cap profund al
flexorului scurt de police.
n leziunile ramurii profunde apar:
1. Exist fenomenelor dureroase este posibil, dar ele sunt rare.

55
2. Cel mai pregnant se constat semnele deficitului muscular, obiectivate mai ales n
micrile de abducie-adducie ale degetelor.
3. Scderea forei de prindere n pensa tripulpar - police-index-medius.
4. Deficienta micrilor fine ale minii.
n lezarea ramurii superficiale apar:
1. Pierderea sensibilitii n teritoriul ulnar palmar.
2. Sensibilitatea n teritoriul ulnar dorsal este normal.
De reinut:
Hiperextensia sau hiperflexia ARC accentueaz durerea.
Se testeaz sensibilitatea - testul Semmes-Weinstein pozitiv.
Test Tinel pozitiv la nivel ARC.
Test Phalen pozitiv - reproducerea simptomatologiei la flexia ARC.
Testarea funciei intrinsecilor: se verific opoziia degetului V i micrile de
abducie-addcuie.
Debutul este insidios.

36 D. Nivele de compresie ale nervului median - enumerare.

1. La bra: la 5 cm deasupra cotului printr-un tubercul supracondilian.


2. La cot i antebra:
a. Lacertus fibrosus - expansiune bicipitala.
b. Muchiul rotund pronator - ntre cele 2 capete de inserie.
c. Arcada flexorului superficial al degetelor.
3. La pumn: canal carpian - sindromul de canal carpian.
a + b + c = sindromul pronator.
b = sindrom IOA.

37 A. Semnele clinice ale paraliziei joase de ulnar.

- grifa cubital pentru dg IV i V- paralizia m. intrinseci, cu excepia primilor 2


lombricali - Hext AMF dg IV, V
- flex AIFP i AIPD.
- manevra Bouvier - blocarea AMF n flexie produce extensia maxim AIFP.
- semn Froment - pierdere funcional a primului interosos dorsal, al doilea interosos
palmar i adductor police - AIF police flectat ca pentru pensa de apucare.

56
- semn Jeanne-Hext AMF police n timpul efecturii pensei pentru cheie - pierdere
adductor.
- semn Wartenberg - imposibilitatea adduciei i ext. dg V dat. paraliziei interosos
palmar III, aplatizare musc hipotenariana i adncirea sp interosoase.
- pierderea sensibiliti - faa volar dg V i bord ulnar dg IV
faa dorsal metacarpian i dg V i bord ulnar dg IV cnd paralizia e
proximal de desprinderea ramurii dorsale a n. ulnar.
NU se produc-add abducie dgV, adducie police i opoziie dg V
NU se fac prehensiune i pense pulpare, fiind nlocuite cu cele unghiale.
Police-deficit de retropulsie metac I (adductor I i II, interosos)

37 B. Diagnosticul leziunilor de plex brahial.

A. Examen clinic:
1. Motor:
Toate grupele musculare ale membrului superior i umr.
Se noteaz: funcia activ i pasiv, mobilitatea articulaiilor, atrofia.
Comparativ cu partea contralateral.
2. Senzitiv:
Discriminarea a 2 puncte.
Teste vibratorii.
Testul Tinel.
3. Vascular:
Dac exist leziuni vasculare = leziune nervoas sever.
Pulsuri periferice
Test Allen.
Dippler.
B. Teste electrodiagnostice:
1. EMG:
la 3 sptmni post traumatic.
Seriate
Fibrilaii musculare sczute, potenialele unitii motorii crescute.
2. Viteza de Conducere Nervoas: muchi paralizat + VC normal n nervul periferic
= avulsie de rdcini.

57
C. Teste imagistice:
1. Rx simpl: coloana cervical, umr, clavicula, torace.
2. Mielograma cervical: pseudomenigocel/deviaii de rdcina - avulsii de plex
C8-T1.
3. CT/mielografie: excelenta metoda - specificitate 98%, sensibilitate 95%.
4. RMN: (+) pentru avulsia de rdcini, (-) leziuni joase.
5. Angiografia: n acut, pentru asocierea cu leziuni vasculare.

37 C. Tratamentul leziunilor de plex brahial.

SCOP:
1. Restaurarea flexiei cotului - funcia hand to mouth.
2. Stabilizarea articulaiei umrului - previne subluxaia.
3. Reconstrucia amnata a extensiei ARC i a flexiei degetelor:
Transferuri tendinoase
Transferuri musculare
4. Restabilirea sensibilitii.
TIMING:
Reparare primar n leziunile deschise, sau cteva zile post-traumatic
Primar amnata n leziunile nchise, 1-3 luni post accident.
Mai trziu de 6 luni, rezultate slabe.
Dup un an - fibrele musculare sunt denervate, atrofiate, nlocuite de esut
conjuctiv i grsime.
PROCEDURI:
1. Neuroliza intern i extern.
2. Neurorafie direct.
3. Neurorafie cu grefa interpoziionat (liber sau vascular).
Sural, cutanai brahial/antebrahial mediali, cutanat antebrahial lateral,
ramura superficial radial, cutanat femural lateral, peronier superficial,
safen, cablu din ulnar.
Ulnar vascularizat.
4. Transfer nervos = neurotizare: nervii funcionali sunt transferai la bonturile
nervoase distale.
Abducia umrului: frenic + spinal accesor, simultan, la C5 sau axilar +

58
suprascapular.
Flexia cotului: 3 intercostali la musculocutan/ulnar parial-
musculocutan.
Flexia manii + sensibilizare: C5-C6 ipsilateral/C7 controlateral la
median cu interpoziia unei grefe libere vascularizate de ulnar.
5. Proceduri secundare:
Transferuri tendinoase i musculare
Relaxarea contracturilor
Transfer liber funcional de gracilis.
6. Transferuri libere musculare funcionale - flexie cot i flexie i etensie degete;
nu extensie cot i abducie mna.
n sechelele de plex se folosesc 4, 5, 6.

38 A. Mijloace alloplastice utilizate n tratamentul sechelelor grave ale minii


reumatismale.

AIFD - implantul - double stemmed - silicon- Swanson


- single stemmed
AIFP
1. rejecie artroplastica- spatiator de silicon
2. artroplastie cu proteza siliconic Swanson
3. implanturi cimentate din cauciuc flexibil
4. spaiere din silastic
AMF
1. artropalstie cu implant siliconic Swanson cu protectoare de titan pentru
implanturile metacarpofalangiene (la interfaa os-implant)
2. proteza siliconic Sutter - silicon Dacron
3. proteza Nemiflex - are unghi de 30 de grade
4. proteza cimentat Steffer - un cap din polietilen i un cap metalic
5. protez din cobalt-crom proximal i polietilen cu molecul foarte mic
AMF police
1. implant siliconic Swanson
2. proteza cimentat Steffer
3. fuziunea interfalangiana cu ciment (ciment n metacarpianul I + spongie i 2
broe n F I)

59
ATMC police
1. implant siliconic pentru trapez Swanson (rar)
2. implant condilar din titan necimentat
3. protez din polietielna
Pumn
1. scafoid - elastomer din silicon
- protez din titan
2. semilunar - silicon
- implant din titan
3. rndul proximal carp - protez flexibil din silicon i titan fixat la radius i
metacarpianul III
ARC radiocarpian - protez silicon Swanson + titan
- articulaia radioulnara distala - protez silicon pentru cap distal ulna
- protez ceramic pentru cap distal ulna (Herbert)
Protez total de pumn
1. metal i plastic Menli
2. proteza biaxiala
3. CFV - metal i polietilen
4. Menon
5. proteza total trisferic.

38 B. Indicaiile protezrii i tipurile de proteze n mna reumatismal.

Indicaiile tratamentului chirurgical: deformri progresive cu durere i impoten


funcional neresponsive la tratamentul conservator.
Tipuri de proteze: vezi 38 A.
Chirurgical:
1. Sinovectomie.
2. Tenosinovectomie.
3. Chirurgia tendoanelor.
4. Artroplastii i artrodeze.
Stadializare tratament chirurgical:
1. Scderea durerii.
2. mbuntirea funciei.
3. ntrzierea progresiei bolii.

60
4. mbuntire aspectului.
Pentru scderea durerii: Artroplastii i artrodeze.
Reconstrucia ARC prin artroplastie cu implant de silicon/silastic - indicaii:
Deformri i instabilitate cu afectare funcional.
Durere persistent ce nu cedeaz la medicamente.
Distrugere articular progresiv vizibil radiografie.
Artroplastii AMF, ATMC, AIFP dac:
Alianamentul osos este bun.
Articulaiile adiacente, tendoanele i prile moi sunt bune.
Scop: reluarea mobilitii.

38 C. Indicaiile tratamentului chirurgical n mna spastic.

Evaluare a pacientului i a obiectivelor:


1. Folosirea voluntar a minii. Pacienii cu ataxie, artroza, i diskinezii semnificative
nu au indicaie.
Pacienii care nu-i pot folosi voluntar mna nu vor beneficia de mbuntiri
funcionale dup tratamentul reconstructiv.
Totui, tratamentul chirurgical poate mbunti aspectul minii, i preveni
problemele legate de degenerescen.
2. Sensibilitatea:
Discriminarea n 2 puncte trebuie s fie mai mic de 10 mm.
3 din 5 obiecte recunoscute.
Grafestezie (recunoaterea numrului n palm).
3. IQ mai mare de 70:
Totui pacienii cu paralizii cerebrale nu au rezultate corecte la testare.
IQ-ul nu e relevant dac procedura nu e dependent de reeducarea motorie
sau senzitiv.
4. Atroza - atrodeze n general.

39. Principiile de recuperare dup repararea leziunilor nervilor periferici.

1. electrostimulare
pentru regenerarea nervilor (regenerarea se produce cea 1 mm/zi). Cu ct
leziunea e mai nalt, cu att e mai lung programul de recuperare. Cca 6 cure,

61
cte 2 sptmni cura.
pentru meninerea contractilitii muchilor i a viabilitii plcii
neuromusculare pn la recuperarea nervilor.
2. kinetoterapie
pentru pstrarea mobilitii articulare,
pentru creterea contractilitii muchilor,
pentru creterea forei de contracie.
3. psihologic - pentru corticalizarea membrului reparat.
4. reeducarea sensibilitii.
Evaluarea regenerrii nervoase se face prin semnul Tinel i electrostimulare.
Recuperarea urmrete obinerea a ct mai bune funcii ale membrului dup repararea
nervoas, att motorie ct i senzitiva, ntoarcerea la locul de munc i integrarea n societate.
Recuperarea este cu att mai bun cu ct nivelul leziunii este mai jos, leziunile nalte
recupernd mai greu i n timp mai lung.
1. Confirmarea procesului de regenerare: Tinel mai mare sau egal cu 3-4 spt de
la repararea nervoas, viteza de regenerare este de aproximativ 1 mm/zi,
evoluie pozitiv la 8-10 spt de la reinervare distal.
2. Asigurarea condiiilor optime pentru regenerare
vit B
cmp electric pulsatil - crete vascularizaia local, scade
edemul postoperator - se face 6 luni postoperator, 3 edine pe sptmna
3. Prevenirea tulburrilor trofice distale
a) limitarea atrofiei musculare prin
electrostimulare muscular - pentru:
creterea troficitii musculare
creterea forei musculare
creterea excitabilitii
scderea fatigabilitii
mobilizare pasiv
masaj
kinetoterapie
masaj
poziionare

62
ghea
tratament termic
fizioterapie antalgic
b) asigurarea mobilitii
micri pasive
imobilizare dinamic
Reeducarea funcional
recuperare senzitiv
sensibilitate termic i dureroas
sens tactila vibratorie joas, nalta, la micare, la presiune
recuperare motorie - primele apar semnele electrice, revenirea sensibilitii la
presiune, contracii palpabile sau vizibile ale musculaturii superficiale,
contracii insuficiente pentru mobilizarea articulaiilor, dar care le menin n
poziie efectorie pasiv, contracii musculare eficiente pentru mobilizarea
articulaiilor.
kinetoterapie.

40 A. Tipuri de incizii n tratamentul chirurgical al maladiei Dupuytren-


enumerare.

a) Incizii longitudinale - permit extensia progresiv:


ntrerupte de plastii n Z.
n zig-zag Brunner.
multiple lambouri de avansare V-Y (incizie n zig-zag cu incizii laterale
adugate).
curbe mici Moerman (de-a lungul corzii = aponevrectomie segmentar).
b) Incizii transversale - du determina contractura n flexie.
nchise direct sau cu PLTG
lsate deschise i vindecate secundar - tehnica palmei deschise McCash.
combinarea inciziilor transversale cu cele longitudinale pentru 2 degete
alturate.
Cea mai folosit: incizie n pliul de flexie palmar distal prelungit, proximal
mediopalmar i incizii longitudinale pentru fiecare deget afectat.

63
40 B. Clasificarea Toubiana a maladiei Dupuytren.

Se msoare deficitul de extensie n grade nsumat AMF, AIFP, AIFD.


GRAD I: noduli fr retracie.
GRAD II: 0-45
GRAD III: 45-90
GRAD IV: 90-135
GRAD V: > 135.

40 C. Principiile tratamentului chirurgical al maladiei Dupuytren.

Momentul interveniei:
Stadiul 0,1 - rezerv
Stadiul II - urmrire
Stadiul III - tratament chirurgical.
Indicaii:
Retracii > de 30.
AMF corecteaz uor retracia n flexie 30 nu e o urgen.
AIFP corecteaz greu retracia n flexie indicaie chirurgical chiar la < de
30, imediat dup apariia sa.
Contraindicaii:
Tulburri trofice i vasomotorii crescute: mana rece, umed, cianozata,
edematiata.
Relative: vrsta naintat, epilepsia, alcoolismul.
Rezultatele tratamentului chirugical depind de severitatea contracturii, i de articulaia
implicat.
Nu exist tratament conservator.
Metode:
1. Aponevrectomia.
2. Aponevrectomia pariala/complet.
3. Dermoaponevrectomia (dermofasciotomia).
4. n recidive: Artrodeze i amputaii de raza.

64
41 A. Atitudinea chirurgical n formele grave sechelare ale sindromului
Volkman.

n formele grave apare afectarea musculaturii flexorii i extensorii, sunt incluse


fracturi de antebra, cicatrici retractile ale pielii, cazuri vechi de contractur articular i
eecurile tratamentului chirurgical anterior.
n cazul unei contracturi severe cu degenerare muscular la un copil examinat la
cteva luni de la traumatism se face excizia de urgen a zonei necrotice + neuroliza. Ulterior
transfer muscular pentru reinstaurarea funciei motorii. n caz de degenerare sever se face
excizia rapid a zonei necrozate, neuroliza, pentru a salva ct mai mult din funcia nervului, se
face i transpoziie nervoas.
n cazul afectrii nervoase prin compresiune cu reducerea dimensiunilor nervului la
1/3- 1/4 = nerv cu aspect de cordoane fibroase - se realizeaz excizia nervului pn n esut
nervos sntos i apoi grefon nervos.
Transferul tendinos
excizii zone necrozate, FSD FPD + toi muchii degenerai din jurul nervului =
restabilirea circulaiei sanguine + decomprimarea nervului
corecia flexoarelor de pumn i degete = rezecie distala FRC, FUC + excizie
zone necrotice. Drenaj, sutur
Postoperator se ncearc scderea contracturii articulare, creterea forei i recptarea
sensibilitii degetelor i funciei musculaturii intrinseci.
Transferurile tendinoase fixeaz brahioradialul pe flexorul lung de police, extensorul
lung radial de carp pe flexorul comun de degete. Tendoanele flexoare de pumn sau extensorul
propriu de deget V se folosesc pentru restabilirea opoziiei policelui. Ca alternative -
transferuri libere de pectoral mare, gracillis sau semitendinos.
Procedee asociate
artrodeza de pumn
artrodeza carpo-metacarpiana
osteotomie metacarpian I cu fixarea policelui n opoziie
grefe nervoase.

41 B. Enumerai procedeele chirurgicale utilizate n boal Volkmann.

Metode clasice:
Rezecie parial a oaselor carpului.

65
Scurtare de radius i ulna + secionarea tendoanelor flexoare.
Tenoplastii de alungire.
Contractura uoara (localizat):
Intereseaz parial TFP II-V.
Clinic:
o contractur n flexie pe 2-3 degete,
o afecteaz n general degetele III-IV.
o tulburri senzitive absente sau minime.
o la nivelul feei volare a antebraului se palpeaz cordoane dure-tendoane
fibrozate.
o muchii intrinseci ai manii sunt foarte puin afectai.
Tratament:
o disecia i excizia tendoanelor flexoare.
o alungirea tendoanelor flexoare.
o coborrea originii masei musculare flexoare profunde.
Contractura moderat:
Intereseaz TFP II-V, TFLP, uneori TFS i TFRC, TFUC.
Clinic:
o contractur n flexie afectnd toate degetele.
o tulburri de sensibilitate n teritoriul nervilor median i ulnar.
Tratament:
o detaarea spre proximal a originii muchilor de pe radius,
o neuroliz nervilor median i ulnar.
o transferuri tendinoase pentru cinematizare (BSR pr TFLP, i TELRC pe
FCPD).
Contractura sever:
Degenerare a musculaturii flexoare i parial extensoare.
Clinic:
o afecteaz toate degetele.
o contracturi.
o tulburri de sensibilitate.
Tratament:
o excizia maselor musculare compromise,

66
o neuroliz nervilor median i ulnar.
o transferuri tendinoase dup 6 luni (BSR pr TFLP, i TELRC pe FCPD,
flexoarele de pumn sau TEP deget V pentru restabilirea opoziiei
policelui).
o transferuri libere de muchi pectoral mare, gracilis, semitendinos.
+ alte intervenii:
artrodeza de pumn
artrodeza carpo-metacarpiana
osteotomie metacarpian I cu fixarea policelui n opoziie
grefe nervoase.
Soluia ideal: prevenia sindromului Volkmann
Toate interveniile de mai sus sunt precedate de:
1. Incizii largi la nivelul zonelor lezate.
2. Deschiderea compartimentelor.
3. Fasciotomii largi de decompresiune.
4. Fasciectomii.
5. Eliberarea arterelor i nervilor din esuturile fibroase cicatriceale retractile
ce le nconjoar.

41 C. Tratamentul chirurgical n stadiul I al bolii Volkmann.

1. Excizia musculaturii flexoare profunde afectate - dac e limitat la


flexoare.
2. Tenolize i alungiri tendinoase n Z.
3. Neurolize.
Plus:
1. Incizii largi la nivelul zonelor lezate.
2. Deschiderea compartimentelor.
3. Fasciotomii largi de decompresiune.
4. Fasciectomii.
5. Eliberarea arterelor i nervilor din esuturile fibroase cicatriceale retractile
ce le nconjoar.

67
41 D. Teorii patogenice ale bolii Volkmann.

Controversat.
1. Teoria vascular:
Ischemia duce la miozita acut retractil.
Traumatismul iniial duce la lezarea vascularizaiei arterelor refleze
nociceptive simpatice vasoconstrictoare agravarea ischemiei.
Argument pro: rezultate bune dup simpatectomia periarterial, i dup
arterectomie.
2. Teoria nervoas:
Tulburri senzitive, trofice, motorii.
Participare nervoas traumatica, sau secundar ischemiei.

42 A. Enumerai ramurile terminale ale nervului facial.

Ram frontal (frontotemporal)


Ram zigomatic
Ram bucal
Ram mandibular
Ram cervical
Ram superior temporofascial dau
ram temporal
frontal
orbital
suborbital
bucal superior
Ramurile inferioare cervicofaciale dau
ram bucal inferior
mentonier
cervical

42 B. Enumerai unitile estetice ale feei.

Unitile estetice ale feei sunt delimitate de elementele de relief extern i


caracteristicile tegumentare.

68
1. Regiunea frontal.
2. Regiunea sprncenoas = supraorbital.
3. Regiunea orbital - palpebrala superioar i inferioar.
4. Regiunea nazal.
5. Regiunea labial.
6. Regiunea mentonier.
7. Regiunea auricular.
8. Regiunea jugal:
Regiunea zigomatic.
Regiunea infraorbital.
Regiunea temporal.
Regiunea parotido-maseteriana.
Regiunea bucal.

42 C. Anatomia scheletului nazal.

A. Osos:
1. Median:
Partea nazal a frontalului.
Oasele nazale.
2. Lateral: procesele frontale al maxilarului.
B. Cartilaginos:
1. Cartilajul septal.
2. Cartilajele laterale (2).
3. Cartilajele alare mari:
Prelungire (crus) lateral.
Crus mediale.
4. Cartilajele nazale accesorii - se situeaz ntre cartilajele laterale, septal, i alare.
5. Cartilajele alare mici - posterior i inferior de laterale, posterior de alarele mari.
6. Cartilajul vomeronazal - inferior de sept.

43. Atitudinea chirurgical n cazul lambourilor precare de la nivelul feei.

Toaleta chimic, ndeprtare hematoame i corpi strini, excizie minimal - lambourile

69
rezist datorit vascularizaiei bogate,
nchidere n planuri anatomice, refacerea musculaturii cu fir resorbabil.
Avulsii cutanate - prelucrare Krassavitov i reaplicare ca grefa PLTG = rezultat estetic
bun.

44 A. Principile microchirurgicale ale replantrii scalpului total al capului.

1. Dac scalpul nu e contuzionat i prezint bonturi arteriale-reaplicare i


refacerea a cel puin o arter i o ven.
2. Periost integru-scalp necontuzionat cu bonturi vasculare = reaplicare i suturi
microvasculare. La a. temporal superficial sau a. occipital.
Pediculi vasculari = 5 vase cu traiecte concentrice spre vertex.
Anterior - pedicul frontal
- pedicul supraorbital
Lateral - pedicul temporal
- pedicul retro auricular
Posterior - a. occipitala.
Vase este bun, se fac anastomoze
Timpul de ischemie: max. 17 ore, pentru c nu exist mas muscular, dac e inut n
condiii de temperatur sczut. Anastomozele se fac la distan de zonele lezate = grefe
vasculare.
Dup o replantare reuita poate crete i pr.
Se nchide cu drenaj.

44 B. Indicaiile replantrii de scalp.

Oricnd nu exist contraindicaii:


Instabilitate hemodinamic.
Segment amputat macerat sever, sau cu multiple leziuni etajate.
Alte traume asociate amenintoare de via care mpiedic desfurarea
unei operaii de lung durat.
Dac e posibil, trebuie ncercat replantarea, deoarece nu exist o alt metod de
reconstrucie ntr-un singur timp operator a pielii proase a capului, sprncenelor,
musculaturii frunii i urechilor.
Rezultatele replantrii sunt mult superioare fa de orice alt metod de reconstrucie.

70
45. Tratamentul chirurgical al ectropionului cicatriceal pe pleoapa inferioar.

- ngustarea/scurtarea esutului cutanat al pleoapei +/- scurtare orbicular.


- Cauze: arsuri, radiaii, infecii, exereza chirurgical n exces a pielii n blefaroplastie,
traumatisme.
Tratament:
grefa PLTG retroauricular (supraclavicular, pleoapa superioar).
excizie cicatrice, tie-over i ancorare la marginea orbital superioar 5 zile. Firele
se scot la 5-7 zile.
1. Cicatrice linear - excizie i plastie n Z
2. lambouri locale
3. dac exist i o relaxare tarsal - excizie n V a tarsului i sutur + grefa
a) - incizie la 2mm sub marginea ciliara, extins medial pn la nas. Lateral spre
exterior plasat ntr-un pliu-antul rsului.
- decolare margine tegumentar de sub linia genelor, pentru corectarea iversrii-
conjunctivei i punct lacrimal (conj. inversat se keratinizeaz = aspect rou de-a lungul
marginii palpebrale, inversie puct lacrimal = epifora)
- grefa PTG de form eliptic ce realizeaz efectul de lat la niv. reg. centrale.
- hipercorecie 20% (grefa se las s cad pe defect).
- se poate face preexpandarea reg. retroauriculare = crete cant. de gref.
b) Lambou miocutan cu baza lateral din PS
c) Lambou cutanat pe circ ntmpltoare din zona suprasprancenoas
d) Lambou nazogenian cu pedicul superipor +/- grefa condro-muscular
e) Lambou miocutan bipediculat TRIPIER din PS
f) Expander subcutanat la nivelul labei de gaca, dac e nevoie doar de tegument.

46 A. Tehnica Abbe n chirurgia reconstructiv a buzelor - principii.

Procedeu chirurgical de reconstrucia a buzei superioare sau inferioare, pentru defecte


mari (> 30%) centrale i paramediane.
Lamboul nu se recolteaz de la nivelul filtrului.
Este un lambou miocutan pe pedicul din artera labial.
Buza superioar. Reconstrucie subtotal
Incizie completa ntr-o parte (lateral) i se noteaz poziia vaselor marginale.
n cealalt parte a IC se pstreaz vasele marginale intacte.

71
Rotare pedicul pe vasele marginale, la nivelul buzei superioare.
Sutur n planuri.
Seciune pedicul la 10 zile.
Metod bun de reconstrucie dar las cicatrice pe buza inferioar i diferena
de culoare.
Lamboul se inerveaz prin neurotizare.
Buza inferioar. Reconstrucie subtotal
- peste 30%, lambou Abbe revers
Lamboul se ridic la jonciune 1/3 medii cu 1/3 lateral a buzei superioare. Nu
se folosete filtrul sau comisurile bucale pentru c acestea nu poate fi
reconstruite.
Dimensiuni maxime de 2-3 cm (pentru o buz medie de 8 cm) pentru ca zona
donatoare s poate fi nchis primar, fr disfuncii.
Lamboul poate fi mai larg sau mai ngust.
Lambou bilateral Abbe, pentru a menine simetria buzei superioare.
Cea mai convenabil zona este cea a coloanelor filtrului,
o Baz este lateral pe vasele labiale.
o Roteaz n defect - se face sutur ntre ele i la defect,
o Pediculul se secioneaz la 10 zile.
reconstrucia sechelelor dup despicturi ale buzei, n deficitul orizontal de
buza.
lambou miocutan pe pedicul din a. labial
pentru reconstrucia filtrului, buza sup lateral i buza inferioar
nu se recolteaz de la nivelul filtrului, se afla fa n fa cu deficitul.

46 B. Metode de reconstrucie a defectelor medii de buza inferioar.

nseamn defecte ntre 1/3 i 2/3 din buza inferioar.


1. Dac exist suficient rezerve de esut:
a. i afecteaz comisura:
i. Karapandzic.
ii. Estlander.
b. i nu afecteaz comisura:
i. Abbe.

72
ii. Karapandzic.
2. Insuficiente rezerve de esut:
a. Bernard-Buran.

47 A. Tehnica Le Mesurier.

Avantaje:
1. uurina de msurare fa de tehnica triunghiului
2. salveaz mucoasa lateral
3. determina aspect natural al jonciunii vermion-tegument
4. conserva vermion lateral
5. msurarea se face naintea infiltrrii
cicatrice apreciabil la nivelul filtrului
alungire vertical apreciabil a buzei sup.
reintervenia dup aceast operaie e dificil
nlimea prtii intacte a buzei de la podeaua nostriliului la vrful lui
Cupidon AB (12mm).

47 B. Precizai 5 sindroame n care apar DBP.

1. Apert 30% DP.


2. Treacher-Collins 35% DP.
3. Gillenhar 7-15 % DB, 30 % DP/DBP.
4. Pierre-Robin DP.
5. Sindromul velocardiofacial DP.
6. Van der Woute DBP
7. Sticker.
DB DP este cea mai frecvent malformaie facial, i este rar asociat cu un
sindrom.
DP: pn la 50% din pacieni fac parte dintr-un sindrom sau au alte malformaii
asociate.

47 C. Clasificarea cheilopalatoschizis.

Gaura incisiv = linia de demarcaie ntre palatul primar i cel secundar.


Palatul primar:

73
Premaxiala.
Sept anterior.
Buza (prolabium).
Palatul secundar: de la gaura incisiv la uvula.
A. Despicturi de palat primar:
1. Buza:
a. Unilateral:
Dreapta.
Stnga.
1/3
2/3
Complet.
b. Bilateral:
1/3
2/3
Complet
c. Median:
1/3
2/3
Complet
d. Prolabium:
Mic.
Medie.
Mare.
e. Cicatrice congenital:
Dreapta.
Stnga.
Median.
2. Proces alveolar:
a. Unilateral:
Dreapta.
Stnga.
a. 1/3

74
b. 2/3
c. Complet.
b. Bilaterala:
1/3
2/3
Complet.
c. Median.
d. Submucoas:
Dreapta
Stnga
Mediana.
e. Absena incisivilor.
B. Despicturi de palat secundar:
1. Palat moale:
a. Posterio-anterioar:
1/3
2/3
Complet.
b. Transversal.
c. Scurtare palatal.
d. Despictura submucoas:
1/3
2/3
Complet.
2. Palat dur:
a. Posterio-anterioara;
1/3
2/3
Complet.
b. Transversal.
c. Ataarea vomerului:
Dreapta
Stnga

75
Absent.
d. Despictura submucoas:
1/3
2/3
Complet.

47 D. Enumerai metodele de reconstrucie n DB unilateral.

1. Rose-Thompson.
2. Randall-Jenisson.
3. Le Mesurier.
4. Miliard - lambouri de avansare - rotaie.
5. Bardach-Salyer.
6. Blair-Brown.
7. Lip adhesion.

48. Atitudinea chirurgical n reconstrucia polar superioar a pavilionului


auricular.

Traumatisme acute:
replantare microch. n general nu se face dect pentru amputare complet de
pavilion auricular
tratament nemicrochirurgical
1. defect mic, limitat la apex: sutur direct n IC, avansare helix, lambou
preauricular.
2. defect mare:
lambou temporoparetal fascial acoperit cu grefa de piele,
dermabraziune i buzunar tegumentar, exteriorizat la 2 spt. i dorsal
grefa.
ndeprtarea teg. medial, incizii cartilaginoase n cartilagiul amputat i
aplicarea lui ca grefa compozita.
replantarea nevascularizat ca i grefa compozita+ heparina.
lambou n steag cu baza anterosuperioara n anul auriculocefalic + grefa
de cartilaj.
grefa de conca din urechea controlat ancorat la helix, acoperit ca un

76
buzunar de pielea retroauriculara.
lambou din platisma.
Defecte nonacute.
excizie n IC + sutur + grefa posterioar
lambou temporoparietal fascial
grefa cartilaj i buzunar tegumentar
lambou auriculocefalic + grefa cartilaj
tehnica Atia = recostrucie de helix. Se creeaz dou lambouri
condrocutanat de o parte i de alta a defectului, ce se avanseaeza n V-Y i
se sutureaz central. Incizia implica tegumentul de pe partea anterioar +
cartilaj, NU teg posterior.

49. Principiile tratamentului chirurgical n cicatricile complexe ale feei.

Tratamentul are ca scop restabilirea funciei i aspectului estetic. Faa este format din
uniti estetice i funcionale, fapt foarte important pentru reconstrucia feei, care se face n
funcie de aceste uniti.
Pentru un rezultat estetic ct mai bun,
nu se trateaz simultan, n acelai timp operator, leziuni cicatriceale din dou
uniti estetice vecine.
se ntrerupe o cicatrice ce trece dintr-o zon n alta, cu ajutorul plastiei n Z.
cnd exist o pierdere important de tegument, sau e necesar o excizie masiv
a unei cicatrici hipertrofice/cheloide, se nlocuiete n totalitate, zona estetic
cu ajutorul grefei de piele. La pleoape se face economie, evitnd sacrificare
zonelor sntoase.
se ine cont de caracterele de culoare i structur a tegumentului = autoplastii
locale n locul celor la distan.
traiectul cicatricilor se pune paralel cu ridurile expresivitii i pliurile cutanate
naturale dar perpendicular pe direcia muchiului mimicii.
inciziile sunt ct mai scurte posibil, disimulate, paralele cu liniile de fora.
grefele sunt ct mai groase, nedespicate, pentru un rezultat estetic bun.
tratamentul chirurgical se face dup maturarea cicatricilor 6-12 luni.
Ordinea refacerii feei se ncepe cu regiunea cu deficitul funcional cel mai sever
ectropion-grefa

77
nas-lambouri locale, de la distan, grefe compozite,
buzele-tracionarea bridelor comisurale = plastii locale, n Z.
obraz-grefe, plastii locale.
reg. cervical - bride superficiale = excizie + grefe, bride profunde = excizie +
lambou local sau pediculat.
sprncene-lambouri insulare pe a. temporal superficial, acoperire
tegumentar.
omogenitatea-culoarea i textura tegumentului trebuie s fie uniforme n reg.
estetice (grefele i lambourile care nu au culoare i textura asemntoare cu
cele din jur, au aspect de petice).
simetria - ce se face pe o parte a feei, se face i pe alta.
Dac nu mai o parte are cicatrici, scopul reconstruciei este nlocuirea
esutului cicatriceal cu teg. asemntor cu zona ndemna = lambou
tegumentar de vecintate.
Dac ambele hemifete au cicatrici extensive, se face grefarea complet a
feei/acoperire n ntergime cu lambouri.
restabilirea conturului i formei feei, prin nlocuire/excizie cicatrici,
remodelare (augmentare, reducere, ambele, proceduri estetice:
ntinderea/plicaturarea platismei, implanterinoplastie, blefaroplastie).

50 A. Tehnicile microchirurgicale n sechele definitive ale paraliziei faciale


unilaterale.

1. Transpoziie nervoas
dac jonciunea neuromuscular a musculaturii faciale, e capabil de a fi
reinervat, se folosesc n. cranieni - se secioneaz un n. cranian sau de la
nivelul gtului i se anastomozeaz la captul distal al n. lezat. NU se face
nainte de a se fi mplinit 2 ani de la instalarea paraliziei. Cel mai frecvent se
folosete hipoglosul, deficitul din zona inervat fiind mic, necesit reeducare
cortical.
n. spinal accesor
n. glosofaringian dau rezultate mai slabe.
2. Cross-face dac musculatura de pe partea afectat poate fi reinervat i dac exist
un nerv receptor = transfer prin grefa nervoas a impulsului, de pe partea sntoasa la cea

78
afectat.
n. sural = avantaje = se folosete partea sntoasa, prin denervare pariala se
produce scderea tonusului muc. Sntoase scade retracia prii afectate.
Grefa este suturata la ramurile motorii
Un timp=grefa suturata la n. sntos i apoi la terminaiile muc receptoare -
doi timpi-grefa suturata la n. sntos i apoi la terminaiile nervoase recipiente
La 3-6 luni-neurorafie la nerv recipient. Se face biopsie pentru a se vedea dac
axonul a strbtut grefa.
3. Crossface +
Cnd musculatura nu e capabil de reinervare.
Etapa 1 - cross face = n. sural la facialul sntos - buza superioar. Regenerarea se
evalueaz prin semnul Tinel.
Etapa 2 - transfer liber microchirurgical - gracilis
- pectoral mic
- extensor scurt degete
- dinatul anterior
Gracilisul are morbiditate minim
Pentru toi apare o scdere a forei musculare i a cursei.

50 B. Enumerai tehnicile microchirurgicale utilizate n paralizia facial recent.

1. Proceduri de neurorafie sau transpoziie:


a. Neurorafia direct.
b. Interpoziia de grefa nervoas.
c. Grefa nervoas transfacial transfer muscular liber.
d. Transferul pe nervul facial al:
i. Nervului hipoglos.
ii. Nervului ansa hipoglosului.
iii. Nervului spinal accensor.
2. Proceduri de neurotizare a:
a. Muchiului omohioidian.
b. Muchiul digastric.
3. Proceduri palpebrale:
a. Statice.

79
b. Dinamice.
4. Proceduri bucale:
a. Statice.
b. Dinamice.
5. Proceduri de control al hiperreactivitii contralaterale:
a. Neurotomia cu toxina botulinic.
b. Miomectomia.

50 C. Indicaiile tratamentului microchirurgical n leziunile acute de nerv facial.

Repararea imediat se face pn la 3 sptmni, cu anse crescute de regenerare.


Indicaii:
1. Traumatisme.
2. Dilacerri.
3. Leziuni iatrogene.
4. Rezecii tumorale (ex. Tumori de parotida).

Se practica:
1. Neurorafia primar:
Intracranial.
Intratemporal.
Extratemporal.
2. Utilizarea de grefe interpoziionate:
Sural.
Auricular mare.
Plex cervical.
Nerv temporal cutanat lateral.

51. Tratamentul microchirurgical n hemiatrofia facial.

Tratamentul microchirugical se aplic n cazul defectelor mari ce necesit transferuri


libere.
Omentul mare = cel mai frecvent
Lambou inghinal dermograsos-artera circumflexa iliaca superficial a-vase mici
0,7-1 mm, pedicul scurt, nu se poate mpri n digitaii mici pentru a acoperii

80
defectele, nu se poate degresa, tendina de a cdea cu gravitaia.
Omentul mare = cea mai bun opiune pentru hemiatrofia mic sau muli
segmentar.
- pedicul gastroepiploic lung, diametru 2mm
- se poate segmenta n digitaii
- consistenta bun pentru reconstrucie
- nu exista atrofie
- cade i el cu timpul. (singurul dezavantaj) -anastomoza la a. facial
anterioar i vena facial posterioar.
Indicaii - hemiatrofia facial netratat
- Complicaii - fibroase dup injectare cu silicon.
- fistule.

52. Mijloace alloplastice folosite n reconstrucia peretelui abdominal.

Defecte aprute n urma rezeciilor tumorale, radioterapie, traumatisme, hernii sau


anomalii congenitale.
1. Plasa de Harlex - din polietilena - recostrucie dup defecte postincizionale,
traumatisme, infecii masive. Scopul = acoperirea viscerelor, scderea presiunii
n cavitatea abdominal, exteriorizarea marginilor plgii asigurnd drenajul. n
infecii se las s granuleze peste plasa de Harlex, apoi se grefeaz.
2. Pentru defectele de peritoneu
- plasa de silastic, peste ea se pun comprese cu ser. Sub ea se formeaz o membran
endogen=neoperitoneu-4-5 spt. Se ndeprteaz plasa iar neoperitoneul se acoper cu grefa
sau lambouri locale. La 6-8 spt, lambourile se ridic i se pune o plas de Harlex pentru
defectul fascial.
3. Plase de Darcon, Mersilene-se infiltreaz cu esut fibros i rmne elastic.
4. Plase de Prolene=suport puternic pentru defectul fascial. Se poate acoperi cu
lambouri locale, dac nu-granulaie i grefare.

53 A. Enumerai principalele tehnici microchirurgicale n limfedemul cronic.

1. Anastomoze limfovenoase=vase limfatice mici la venele vecine.


- Zone bogate n limfatice paralele cu venele. - 1/3 medie AB, cot, 1/3 prox bra,
maleola intern, spaiul popliteu, partea intern a coapsei.

81
Canalul limfatic=lmm.
Se fac ct mai multe anastomoze.
Scade incidena celulitei.
Pe termen lung beneficiile nu sunt stabile.
Nu se folosesc n limfedemul primar n care exista agenezie de canale limfatice.
2. Transferul liber de oment mare.
3. Anastomoza ggl limfatic la o ven=secionare ggl cu pstrarea comunicrii aferent-
eferent.

53 B. Tratamentul chirurgical al limfedemului cronic.

Indicaii:
Edeme gigante, ireductibile n repaus.
Incapacitatea funcional progresiv a membrului.
Procese inflamatorii.
A. Derivaii spre teritoriile vecine:
1. Drenajul esutului subcutanat (mtase, nylon, dacron, tuburi de cauciuc) -
rezultate slabe.
2. Punte de drenaj dintr-un lambou. (ex. Lambou lung de pe bra - transferat
pe abdomen sau coaps).
3. Transfer liber de oment cu pedicul pe una din arterele gastro-epiploice.
4. Punte entero-mezenteric.
5. Anastomoze microchirurgicale limfo-venoase, limfo-limfatice.
B. Creterea capacitii de transport a sistemul limfatic prin transplant de colectoare
limfatice/vene.
C. Scderea ncrcturii de limf:
1. Excizii seriate elipsoidale = sutur direct.
2. Excizii locale + lambou local.
3. Excizii radicale suprafasciale + PPLD/PLTG.
4. Liposucia suprafascial + terapia compresiv controlat.

54. Atitudinea chirurgical n scalpul tegumentar al organelor genitale externe


masculine.

Pot varia de la rni simple pn la avulsii complexe. Datorit elasticitii pielii


genitale, de obicei este avulsionat pielea i fascia, dartos, lsnd expuse, corpii cavernoi,

82
uretra i testiculele. Se verific integritatea uretrei i a sfincterului anal. De obicei avulsia se
face n plan avascular, superficial de fascia Buck.
1. Avulsii mici-se trateaz ca simple plgi-excizie-sutur
2. Avulsii extinse
- debridare +gref
- dac delimitarea nu este net, se las UA i se grefeaz.
3. Avulsii extensive
- includ i pielea scrotului
- Testiculele sunt plasate ntr-un buzunar la nivelul coapsei, medial, sub piele.
- Lambouri locale -lambouri de coaps - medial i supramedial
- testicule suturate medial i acoperite cu gref de piele.
Grefa = piele subire - despicat pentru scrot i nedespicat pentru penis.
Alte lambouri
- lambou inghinal - circumflex iliac superficial
- lambou fasciocutan pe femurala inferioar
- lambou medial al coapsei.
Repaus la pat 5 zile pentru a evita deplasarea grefei.
Cateter suprapubian.
Activitate limitat 4-6 spt. Activitate sexual reluat dup 8-10 spt.

55 A. Enumerai formele clinice ale epiteloamelor bazocelulare.

A. Epitelioamele ulceroase sau endofitice


- forma perlat
- forma perlat ulcerat = ulcerarea zonei centrale + cruste detaabile
- form plan perlat ulcerocicatriceal = superficial ulceraie care se ntinde ctre
periferie, central se cicatrizeaz, la margine chenar perlat = forma terebrant.
- ulcus rodens = ulceraie profund (ughi int. ochi, buza sub, pielea scalpului). Nu
exist chenar perlat, evoluie spre forma terebrant.
- forma terebrant = form avansat a celorlalte = suprainfecie, recicive, merge n
profunzime pn la os = deces.
B. Forme vegetante (exofitice)
- forma globuloas - proeminent, neted, translucid, dur, cvasicartilaginos
- forma pseudochistic - epit. globulos cu consisten elastic
Ambele forme pot ulcera.

83
- forma polilobat = forma multipl a epit. globulos
- forma vegetant-burjonant = masa tumoral roie, ulcerat, cruste, la periferie chenar
translucid.
C. Forme superficiale.
- forma pagetoid = placarde eritematoase, atrofice, scuame, keratozice, cruste,
ulceraii mici. Margini lucioase, translucide = perle.
- forma eritematoasa = plac eritematoas, uor infiltrat, scuame, asemntor cu
psoriazisul sau lupus.
D. Epit morfeiform (sclerodermiform) - fa - mic plac albicioas - roz - glbui,
deprimat.
E. Epit pigmentat - pigmentare periferic la nivelul chenarului perlat.

55 B. Tratamentul recidivelor carcinomului bazocelular.

Este strict chirurgical.


Recidivele CBC iniial tratat cu radioterapie, nu mai rspund la radioterapie.
Excizie cu margini de siguran, 1,5 - 3 cm.
Chirurgia Mohs.
Dac recidiva a aprut pe gref, lambou, sau cicatrice - excizie.
Localizri periorbitale - > invazie n fosa cranian anterioar.
Asociere de chimioterapie la tratamentul chirurgical (5-FU).

55 C. Factori de risc pentru melanomul malign.

1. Modificri macroscopice ale unor formaiuni melaninice preexistente.


2. Sindromul nervului atipic + AF de melanom malign.
3. Nev congenital gigant cu diametrul > de 15 cm.
4. Ras alb.
5. AF de melanom malign.
6. Nevi multipli.
7. Nevi atipici.
8. Imunosupresie.
9. Alte cancere cutanate.
10. Hipereactivitate la radiaii + expunerea la radiaii ultraviolete.
11. Traumatisme.

84
55 D. Imunoterapia n melanomul malign.

1. Nespecific:
Metoda necomfirmat, parial abandonat.
Concept: crete capacitatea de aprare imun a organismului.
Vaccin BCG i Cornybacterium parvum.
2. Specific:
Vaccinuri preparate avnd la baz culturi de celule melanice tumorale de la
pacieni cu melanom malign confirmat.
Creterea a rspunsului imun.
Creterea ratei de supravieuire, cu semnul ntrebrii.
3. Interferon + interieukin anticorpi monoclonali:
Cretere mic a supravieuirii.
Efectele adverse puine i rezultatele bune au dus la ncurajarea acestui
tratament.

55 E. Tumora glomic.

Benign, autozomal dominant.


Clinic:
Leziuni unice/multiple, roz purpurii, cu diametru mai mic de 0,5 - 1 cm.
Durere la presiune pe zon, i corelat cu variaii termice.
Localizri frecvente: cap, gt, degete, ureche, penis.
Tumorilor glomice multiple sunt similare cu hemagioamele, mai puin durerea.
Histopatologic:
Aglutinare de celule glomice, vase sangvine, fibre nervoase nemielinizate.
Leziuni unice: vase sangvine + celule glomice numeroase + fibre nervoase
nemielinizate.
Leziuni multiple: ectazii vasculare + puine celule glomice + fibre nervoase
nemielinizate.
Patogenie: proces degenerativ la nivelul canalului Duquet-Hoyer.
Tratament:
Excizia chirurgical complet.
Recidive apar numai dup tratament chirurgical nesatisfctor.

85
56 A. Principiile tratamentului chirurgical n radionecroza peretelui toracic.

Radionecroza = mrturia intensitii ischemiei dermice, determin ulceraie mai mult


sau mai puin adnc, dureroas, atona cu evoluie cronic. Cicatrizare spontan nu exist sau
este urmat de o recidiv rapid. Cea mai grav form o reprezint transformarea malign =
epiteliomul spinocelular.
Tratamentul este chirurgical.
- Excizia complet a zonei afectate i acoperirea n acelai timp operator = optim.
- Funcie de calitatea vascularizaiei patului restant - gref sau lambou.
- n cazul lambourilor excizia se face n piele sntoas ct mai departe de marginile
radionecrozei.
- Lamboul local risc s fie i el iradiat deci e predispus la suferin.
- Lamboul la distan poate fi n suferin datorit vascularizaiei precare a zonei
primitoare, de aceea trebuie antrenat. n transferul liber trebuie anastomozat pe vase situate la
distan de zona iradiat. Lamboul trebuie s aduc o ct mai bun vascularizaie.
Posibil (musculocutan, muscular, epiplon grefat).
Vasele receptoare - pachetul toraco-dorsal, anastomoza termino-lateral la a. axilar i
termino-lateral la vena brahial, necesitnd grefon venos pentru artera. Se mai poate folosi i
a mamara intern dac nu e iradiat. Se evit folosirea materialelor alloplastice i sutura n
tensiune.
Se poate realiza n acelai timp reconstrucie mamar cu lambou pediculat sau liber
(TRAM).

56 B. Tipurile de lambouri utilizate n acoperirea defectelor post radionecroza


toracic.

De obicei se folosesc lambouri loco-regionale. Lambouri musculare, musculocutane,


cu vascularizaie intrinsec bun. Foarte rar se practic transfer liber.
1. Pectoral mare - lambou de avansare, revers, compozit miocutan, bazat pe a.
toracoacromial, ramul pectora.
2. Latissimus dorsi - bazat pe a. toracodorsala.
3. Drept abdominal - bazat pe a. epigastrica superioar, inferioar.
4. Dinat anterior - bazat pe a. toracica lateral, a. toracodorsal, ramul dinat.
5. Oment - bazat pe a. gastroepiploic dreapta, a. gastroepiploica stnga.

86
57 A. Clasificarea Gustillo-Anderson.

Iniial a fost conceput pentru fracturile deschise ale oaselor gambei, apoi s-a
generalizat la toate fracturile deschise.
Gradul I:
Fractur deschis produs de o for de mic energie ce determin o fractur
deschis.
Plaga este < de 1 cm, puin poluat, n general pielea este perforat din
interior spre exterior.
Contuzie muscular minim.
Gradul II:
Fractur deschis produs de o for de energie moderat ce determin o fractur
cominutiv mic/moderat. Plaga > 1 cm, cu poluare mai accentuat, pielea este perforat din
extern. Contuzie muscular moderat.
Leziuni extensive ale esuturilor moi, lambouri sau avulsii.
Gradul III:
III. A.
Fractur deschis produs de o for de mare energie, ce determin o fractur
cu cominuie important.
Dilacerri tegumentare, lambouri devitalizate.
Devitalizri musculare grave.
Poluare intens.
III. B.
Fractur deschis cominutiv, dilacerri de pri moi, etc.
Smulgerea periostului i expunerea osului - asta e n plus fa de III A.
Contaminare intens.
a. C.
a. III A +

b. Leziunea axului vascular, cu leziuni ce impun repararea lor.

87
57 B. Atitudinea chirurgical n fracturile deschise ale gambei cu distrugere de
pri moi fr leziuni vasculare.

Poate fi III A sau III B.


Tip III = energie nalt ce determin o deplasare nalt sau o cominuie important
asociat cu pierderi extinse ale pielii i devitalizri musculare.
Atitudinea:
- prelungirea inciziei
- TCP, debridare zonelor devitalizate, se excizeaz toat pielea dezmnuat i
musculatura strivit, necontractil.
- Fasciotomie, fasciectomie, pentru prevenirea sindromului de compartiment
- Explorarea elementelor nobile, eventual trombectomie.
- Decompresia nervilor.
- Eschilectomia fragmentelor mici, fragmentele mari ataate de esuturile moi, pot fi
pstrate.
- Lavaj abundent.
- Fixarea osoas cu fixator extern pentru a micora riscul de infecie ca n cazul fixrii
interne. i pentru a proteja vascularizaia osului.
- Acoperirea = imediat, dac starea tegumentului i a esuturilor moi o permite i
traumatismul nu a fost foarte grav.
Drenaj aspirativ.
- Cel mai indicat UA = acoperire cu lambouri musc locale, transferate liber
- dac exist defect osos = grefa de os dup vindecarea plgilor.

57 C. Atitudinea chirurgical n fracturile de tip III C.

Fractura produs de o for de energie mare, cominuie important, pierdere cutanat,


devitalizarea musculaturii, poluare intens, smulgere periost i expunere os, leziuni ale axului
vascular principal ce impune repararea chirurgical pentru pstrarea membrului.
- Toaleta chirurgical cu excizia esuturilor devitalizate, prelungirea inciziei
- Fasciotomie, fasciectomie
- Eschilectomie, hemostaz, lavaj abundent
- Exploarea esuturilor pentru a observa viabilitatea
- Explorarea vaselor mari

88
- Decomprimarea nervilor
- Fixator extern
- Refacerea axelor vasculare
- Transpoziii musculare pentru acoperirea elementelor nobile i a osului
- UA - acoperire ulterioar - lambouri de vecintate, transferuri libere, grefe,
defectul osos se rezolv cu grefa dup vindecarea plgii.

58. Tratamentul chirurgical al osteitelor cronice reziduale posttraumatice de


tibie.

Osteitele cronice reziduale reprezint o complicaie tardiv a fracturilor deschise.


Cauzele-contaminarea iniial, devascularizarea esuturilor moi i osului, ntrzierea
vindecrii primare.
Tratament:
I. excizia radical a tuturor esuturilor devitalizate i a osului devascularizat i
necrozat (pn sngereaz) i a esutului de granulaie infectat. i stabilizarea
focarului de fractur cu fixator extern dup debridare.
II. acoperirea se face cu esuturi de bun calitate, sntoase i bine vascularizate.
A. lambouri locale musculare i musculocutane:
a. Fasciocutane:
1. lambou fasciocutan gambier intern cu pedicul proximal (2/3 sup)
2. lamb fasciocutan gambier extern cu pedicul proximal (gemelara ext.)
(genunchi anterior extern i 1/3 superioar)
3. lamb asciocutan gambier posterior cu pedicul proximal (faa intern
i 1/3 medie gamba)
4. lamb fasciocutan gambier anteroextern cu pedicul proximal (a tibiala
anterioar) (1/3 superioar i mijlocie)
5. lamb axat pe septul intermuscular anterior (1/3 sup a septului tibial)
6. lamb fasciocutan gemelar intern cu pedicul distal (tibiala post) (1/3
mijlocie cu inferioar) (faa intern calcanean)
7. lamb fasciocutan gemelar posterior cu pedicul distal, (a peroniera)
8. lamb fasciocutan gemelar posterior cu pedicul distal - tibial a post i
peroniera (1/3 mijlocie i inferioar +calcaneu)
9. lamb fasciocutane peroniere insulare cu pedicul proxima/distal - 1/3
inf. sau sup.

89
b. Lambouri musculocutane: - mai rezistente la infecia prilor moi.
1. M. tibial anterior-1/3 medie
2. M. extensor lung de degete III-IV - 1/3 medie, defecte mici.
3. M. extensor lung de degete + peronier lung - 1/3 medie i distala
(tibiala anterioar i peronier)
4. M. extensor lung de haluce - 1/3 medie i distala (tibiala anterioar i
peronier)
5. M. peronier lung - 1/3 medie, 1/3 distala alturi de ali muchi, (a.
tibiala anterioar + aa. Peroniera, distal)
6. M. peronier scurt - 1/3 medie + distala
7. M. Gastrocnemian-medial 1/3 superioar, lateral
8. M. Solear a. (tibiala post i peronier)
b. - 1/3 mijlocie
c. - revers - 1/3 inf.
1. M. Flexor lung de degete - 1/3 inf.
2. M. Flexor lung de haluce 1/3 inf.
B. Cross leg:
a. Fasciocutan:
1. lambou gemelar posterior cu pedicul proximal
2. lambou gemelar posterior cu pedicul distal.
b. musculocutan - gastrocnemian.
C. Transfer liber.
III. Trat. defectelor osoase ntr-un timp ulterior:
a. nti se practic alungirea osoas.
b. Se practic transfer liber osos ca i grefa liber, pentru defecte ntre
5-6 cm.
c. Transfer liber osos vascularizat.
IV. Antibioterapie intit prelungit 4-5 sptmni.
V. Imobilizare corect.
VI. Se ia n calcul i amputaia atunci cnd reconstrucia i recptarea funciei nu mai
este posibil.

90
59. Principiile rezolvrii chirurgicale ale ulcerelor trofice ale membrelor
inferioare.

Ulcerele venoase
- Superficiale cu margine neregulat, fundul ulcerului acoperit de fibrin.
- Hiperpigmentari, hemosiderina
- Dermatita de staz
- Induraie lemnoas
- Se pot transforma malign = carcinom cu celule scuamoase = ulcer Marjolin.
Ulcere venoase - n general, trat poate fi medicamentos
Elevarea membrului pelvin
Bandaje compresive la ortostatism prelungit
Ulcerele arteriale
- Localizate distal, dureroase
- Bine delimitate, baza avascular, fr granulaii
- Penetreaz profiind = os, tendon
- Durere pulsatil, paloare, parestezii
- Claudicaie
Ulcerele arteriale:
- trat. insuficienei arteriale - revascularizare, by-pass, endarterectomie.
- Medical - vasodilatatorii.
Tratamentul chirurgical al ulcerelor varicoase - pacieni selectai, se corecteaz dou
condiii patologice
1. Anomaliile microcirculaiei
2. Hipertensiunea venoas
Iniial = curire i pansament
Principii:
1. ntreruperea limfaticelor dermice proximal de ulcer = excizie i gref
2. Acoperire adecvat = gref
3. Ameliorarea varicozitilor superficiale
- Stripping sau excizie
- Ligatura venelor incompetente
- Ageni de sclerozare.
4. Reconstrucia venelor profunde-valvuloplastii, transpoziii de valve, transplant de

91
valve.
Afeciuni frecvent asociate:
A. -vasculite, lupus, poliarterita nodoas, b. Wegener.
Se impune controlul bolii de baz, tratamentul leziunilor.
B.- Hemoglobinopatii - siclemia = transfuzii cu Hb tip A, apoi grefare.
C.- Diabet-ulcere pe zone de presiune = ulcere neuropate, profunde, periferice, zone
hiperkeratozice.
Se impune controlul glicemiei, talonete.
Trat. chirurgical = excizie ulcer i proeminente osoase, reconstrucie cu lambouri
locale. Nu se fac transferuri libere.
D. - boli ce determin scderea sensibilitii = neuropatia diabetic, boli congenitale
(siringomielie, neuropatii).
Se face controlul sensibilitii, orteze, reconstrucie cu lambouri locale.
E.- Infecii - piciorul de Madura:
Tratamentul chirurgical = circumvalare periulceroas, excizie sutur, excizie-grefare,
excizie larg subaponevrotic - grefare, excizie - lambouri locale.

60. Lambouri musculare de vecintate utilizate n escarele sacrate.

Escarele de presiune se formeaz deasupra proeminentelor osoase. Semnele de


necroz de la nivelul pielii sunt mai mici dect cele din es. subcutanat
Principii de trat.:
- excizie necroz
- osteotomie dac e cazul
- nchiderea defectului cu esut ct mai bine vascularizat
Modaliti de nchidere:
- sutura direct
- lambouri rombice
- lamb. avansate V-Y, fasciocutanate
- lamb. fasciocutane avansate, rotate
- lamb musculare i musculocutane
1. Lamboul muscular folosit este din marele fesier, pe pedicul sup. sau inf., unilateral
sau bilateral, muscular sau musculocutanat
- rotat/avansat/revers.
Artera fesier

92
- superioar
- inferioar
Vascularizaia bun a lamboului permite o mare versatilitate, fiind folosit mai ales
cnd alte lambouri au euat.
- Aduce mas muscular n zona de presiune.
- Vascularizaia bogat permite vindecarea infeciilor
- Instabilitate old = recoltare doar a prtii superioare, la paraplegici se poate folosi
muchiul n totalitate. Anat: tip III - a hipogastric - 2 pediculi dominani = a gluteala
superioar i inferioar.
Funcie = extensia, rotaia lateral a coapsei
- Menine trunchiul n poziie aplecat prin rotaia pelvisului n jurul capului femural
Lamboul
- muscular, transpozitionat sau rsturnat
- se folosete sau tot
- incizia este oblic sau curb la pacienii care au mai avut lambouri rotate local se
excizeaz inseria pe trohanter i tractul iliotibial = rsturnat peste defect cu 5 cm peste linia
median, apoi se grefeaz.
Rezultate: stabilitate pe termen lung, rezultat cosmetic bun.
Atenie: la lezarea vaselor gluteale i a n. sciatic
Complicaii: hematom/serom
Liza grefei, lezare sciatic, infecie.
2. Lambou muscular latissimus dorsi pediculat pe perforante lombare = zona sacrat
superioar.
Vase
= a. toracodorsala la inserie
= a. intercostale
= a. lombare

61 A. Tratamentul chirurgical n infeciile acute extensive ale extremitilor.

- Incizii i excizii largi, multiple, a tuturor esuturilor devitalizate i tranformate septic.


- Debridare focare septice.
- Eliminare esuturi necrotice i corpi strini.
- Splare abunden cu ap oxigenat i cloramin.
- Recoltare secreii pentru antibioterapie i ex. bacteriologic.

93
- Controlul septurilor musculare i a tecilor tendinoase.
- Focare difuze = necrectomii extinse pn n esut sntos.
Plgile se las deschise pentru drenaj.
Tratamentul general-antibiotic cu spectru larg pn la rezultatul antibiogramei, apoi
antibioterapie intit.
- Combaterea ocului septic, echilibrare hidro-electrolitic, circulatorie, metabolic,
hemodinamic.
- Pansament, imobilizare.
Abia dup rezolvarea infeciei se realizeaz nchiderea/acoperirea plgii sau a
defectului restant.

61 B. Diagnosticul pozitiv n fasceita necrozant.

Este o infecie extensiv a fasciei i esutului subcutanat, cu progresie spre muchi i


tegumente. Agenii cauzatori:
Streptococ anaerob.
Gram negativ anaerob.
Eikenella corrodens.
Este rezultatul unui sinergism polimicrobian.
Clinic:
Celulit insidioas iniial, devenind n scurt timp (ore) fulminant.
Progresie la nivelul fasciei, esutului subcutanat, muchi, vase => determina necroze,
tromboze -> afectare perforante septocutane.
Eritem, durere - vezicule, bule, necroz franc.
Anestezie tegumentar - impoten funcional.
Stare general alterat precoce: toxemie, sepsis disproporionate fa de semnele
locale.
Progresie spre MSOF foarte rapid.
Paraclinic:
Culturi.
Imagistic: CT, RMN.

62. Semnele clinice ale abdomenului acut.

Tabloul clinic al abdomenului acut este format din dou sindroame - cel hemoragic i

94
cel de iritaie peritoneal.
Sindr. Hemoragic = hemoragie intern peritoneal/extraperitoneal, datorit leziunii
organelor parenchimatoase, mezouri, vase.
- Hipotensiune, tahicardie
- Polipnee
- Paloare, transpiraii reci, senzaia de frig
- Tegumente i mucoase palide
- Agitaie
- Oligurie-anurie-colaps
- Absena pulsului capilar
- Abdomen dureros, meteorizat +/- contracturi musculare
- Fund de sac dureros sau impastat.
Sindr. de iritaie peritoneal - leziune de organe cavitare
- Durere care n timp devine difuz cu localizare n funcie de organul lezat.
- Contractura muscular - imobilitate abdominal sau rigiditate lemnoas
- Hiperestezie cutanat
- +/- pneumoperitoneu - dispariia matitii hepatice (timpanism la percuie)
- Ileus
- Durere la tueu rectal/vaginal.
Sindromul mixt = cele dou sindroame se pot combina.
Sindromul complex al politraumatizailor.

63 A. Semnele clinice ale pneumotoraxului posttraumatic.

- Dispnee intens cu tahipnee


- Cianoza rapid instalat
- Hemitoracele afectat este destins cu ampliaii respiratorii reduse
- Timpanism, abolirea murmurului vezicular
- Distensie jugular
- Emfizem subcutanat
- Anxietate

63 B. Tabloul clinic al voletului costal.

Volete angrenate i posterioare: deficit respirator sczut.

95
Volete nfundate: Insuficien cardiac + insuficien respiratorie data de:
Durere
Compresiune,
Leziuni viscerale.
Volete mobile: insuficien respiratorie.
1. Tulburri ventilatorii induse de:
Respiraia paradoxal
Colaps pulmonar
Aer pendulant
ncrcare traheo bronic
Epanamente pleurale
Durere
2. Tulburri circulatorii date de:
Hemoragii
Hemotorax
Contuzie miocardic.
3. Tulburri ventilaie - perfuzie:
Hipoxemie - hipoxie tisular - acidoza metabolic.
Hipercapnie - tulburri cerebrale i metabolice.
Hipoxie: hipertensiune pulmonar - hipersecreie pulmonar - hipoxemie.
Ventilaie paradoxal: hipoxie - hiperventilaie - are ca rezultat creterea
ventilaiei paradoxale.
4. Tulburri miocardice:
Tulburri de ritm
Fibrilaie ventricular
SC
5. SNC: simptomele SNC cresc anoxia.
Tahipnee
Com
Agitaie
6. Rinichi: tardiv.

96
63 C. Lambouri musculare utilizate n reconstrucia toracelui.

1. Cutanate: de rotaie, de avansare, de transpoziie.


Deltopectoral = toracoacromial.
Toracic lateral.
Scapular, scapular revers, parascapular.
2. Musculare/musculocutanate:
1. Locale:
a. Pectoral mare
b. Dinat
c. Trapez
d. Latissimus dorsi.
2. La distan:
a. Drept abdominal
b. Oblic extern.
3. Alte esuturi regionale:
Oment
San contralateral
Bra.
4. Transfer liber:
Latissimus contraiaterai.
Tensor fascia lat.
Drept abdominal.
Anerolateral de coaps.
Oment.

64 A. Enumerai tipurile de investigaii imagistice optime n diagnosticarea


traumatismelor cranioencefalice.

Rx cranian simpl.
Arteriografia carotidian
= deplasarea a. vertebrale anterioare.
= ascensionarea a. Silviene
= zone avasculare laterocerebrale (hematoame)

97
= sinus cavernos
Pneumoencefalografia = contraindicat n hernetoamele intracraniene.
- Pentru sistemul ventricular
- Hidrocefalie
- Aer pericerebral > atrofii corticale
TC - cea mai important investigaie
= edem cerebral
= hemoragie subarahnoidiana
= dilacere cerebral =hematoame injracraniene
RMN
Monitorizarea presiunii intracraniene = urmrete edemul cerebral.
Puncia lombar contraindicat n edemul cerebral.
Electroencefalograma = anularea activitii electrice a creierului.

64 B. Fongusul cerebral -manifestri clinice.

Reprezint faza evolutiv a unei plgi cranio-cerebrale ce const n hermierea


substanei cerebrale infectate la exterior prin defecte de meninge, craniu, scalp.
Este consecina tratamentului incorect al unei plgi cranio-cerebrale. Are indicaie
chirurgical absolut, dar nu imediat.
Preoperator:
Antibioterapie.
Asanarea infeciei plgii.
Controlul tensiunii intracreaniene (deschiderea).
Ameliorarea strii generale i neurologice.
Scderea volumului fongusului.
Operator:
Excizia i debridarea plgii de scalp.
Eschilectomie.
Regularizarea marginilor breei durale.
Extirparea fongusului (creier herniat + zona de necroz).
Plastie dural.
Sutur scalp.
Postoperator:

98
Puncii rahidiene zilnice.
Antibioterapie.
CT seriate.

65. Tehnica anastomozei microvasculare termino-terminale.

- Disecie atraumatic sub lupe sau microscop operator cu ndeprtarea adventicei.


- Vasele trebuie s aib intim intact.
- Fluxul sangvin trebuie s fie normal.
- Anastomozele se fac fr tensiune, se poate folosi grefa venoas.
- Calibrul s fie asemntor ca diametru.
- Debridare adecvat, scoaterea vaselor din aria traumatic.
- Irigare cu heparin i Na cl.
- Combaterea spasmului-xilin, verapamil, ser cldu.
Tehnica:
- Rezecia vasului pn n esut sntos cu foarfec ascuit.
- Testare flux.
- Irigare cu antispastice.
- Clampare vase, clipsuri sau aproximator.
- n cazul cavitilor sutur se face n plan vertical sau oblic orizontal, se pune o
compres sub vas.
- Preparare vas - se ndeprteaz adventicea prin disecie, traciune i excizie.
- Dilatarea vasului cu pensa de micro.
- Corectarea diametrului prin tiere oblic a vaselor mici sau dilatate.
- Sutur termino-terminal e cea mai comun, n condiiile n care diametrele sunt
egale.
- Fir 9, 10, 11/0
- Se prinde suficient perete i la distane egale, fr tensiune.
- Se menine vasul deschis cu ajutorul pensei.
- Sutura se face din dou micri, primul nod este dublu.
- Tensiunea n fir nu trebuie s fie mare
- Atenie s nu se prind i peretele posterior
- Se fac cte 3 suturi pe anterior apoi se rotete vasul.
- Se face o sutur pe posterior la mijloc, apoi nc 2 uturi pe fiecare segment rezultat.

99
- Se realizeaz minim 8 suturi.
- Primul se scoate clipsul distal i refluxul spal anastomoza. Dac mai este nevoie se
adaug fire de sutur, se face splarea permanent a vaselor pentru a nu se usca.
- Se verific patenta anastomozei cu 2 pense, pensa distal scoate sngele n distal i
rmne nchis. Se elibereaz pensa proxilmal i se observ trecerea sngelui. Dac
anasttomoza nu este patenta, se reia.
Pentru vene - colabeaz uor, tensiune sczut la afrontare, 6-8 noduri. Se evita sutura
continu care aduce material strin. Risc mai mare de trombozare.

66 A. Tehnica microchirurgical de coaptare direct n leziunile nervilor


periferici.
Vezi urmtorul subiect.

66 B. Descriei principalele tehnici microchirurgicale de reparare a nervilor


periferici.
Se realizeaz sub microscopul optic. Necesit instrumentar de microchirurgie, i band
hemostatic. i stimulat de nervi dac este posibil.
1. Urmrirea n cmpul MO a:
a. Dimensiunilor fasciculeleor nervoase - fasciculele motorii au diametru
mai mare.
b. Culorii: motorii - gri-cenuiu, senzitive - alb sidefiu, vegetative - alb
glbui.
c. Strlucirii.
d. Protruziei axonale (ciupercizarea).
e. Diferenierii esutului conjuctiv de cel nervos.
f. Dispoziiei grupelor fasciculare.
g. Dispoziiei microvascularizaiei - reper de orientare.
2. Prepararea trunchiului nervos:
a. Aezarea background-ului.
b. Rezecia epinervului.
c. Rezecia nevroamelor i ajustarea transelor de seciune - secionarea
capetelor nervoase cu bisturiul prin meninerea capetelor pe un plan
dur.
d. Disecia interfascicular la nevoie.

100
3. Aproximarea capetelor:
a. Reducerea tensiunii pe linia de sutur.
b. Aprecierea corect a defectului - imediat dup seciune capetele
nervoase se retrag din cauza forelor elastice.
c. Punerea n contact a capetelor nervului secionat prin fire de
aproximare plasate la 180, la distan de leziune i strict prin epinerv,
la magnifiaie de 25x, innd cont de desenul vascular epineural i de
corespondena grupelor fasciculare.
4. Coaptarea nervului:
I. Direct:
a) Epineural.
b) Perineural - Interfascicular.
c) Epiperineural.
II. Indirect
i. Grefe libere de nerv nevascularizate:
Tronculare
Sectoriale
Pe grupe fasciculare
Interfasciculare
n cablu.
ii. Grefe libere de nerv vascularizate.
iii. Conductori nervoi:
Tuburi de silastic/silicon.
Conductori de colagen, acid poliglicolic etc.
Grefoane venoase, muchi, etc
Alogrefe nervoase
Adezivi.
Reguli pentru sutura nervoas:
1. S se execute sub magnificaie pentru a diferenia corect structurile.
2. Modul de trecere a acului trebuie s fie ct mai atraumatic.
3. Firul va trece numai prin structurile specifice tipului de sutur:
Epineural: fir numai prin teaca extern de nveli.
Perineural sau fascicular: fir numai prin perinervul fascicular.

101
Epiperineural: combinarea primelor 2.
4. Numrul punctelor de sutur va fi cel minim necesar pentru meninerea
alinierii.
5. Rolul suturii nervoase este de a menine aliniamentul fasciculelor, nu
etaneitatea.
6. Plasarea primelor 2 puncte de sutur la 180, cu capetele lsate lungi.
7. Plasarea celorlalte fire de pe faa anterioar - la 1 cm de marginea leziunii.
8. Rsturnarea nervului.
9. Plasarea punctelor de sutur pe faa posterioar.
10. Secionarea capetelor lungi.
11. Rotirea nervului.
12. Fire 8/0 pentru uturi n tensiune, restul 9/0, 10/0.
13. Fire cu 3 noduri, nu fire n tensiune.
14. Numr minim de fire:
Nerv digital: 2-3.
Nerv ulnar: 6-8.
Nerv median: 8-10.

SUTURA EPINEURAL:
Cea mai simpl.
Prin epinervul extern.
Protejeaz coninutul neural de cicatrici.
Avantaje:
Simpl
Rapid
Disecie nervoas minim
Traumatizeaz minim nervul.
Dezavantaje: aliniere fascicular imperfect - anarhie fascicular.
Timpi operatori:
1. Secionare amezonervului.
2. Mobilizarea capetelor.
3. Aezarea background-ului.
4. Orientare capete: funcie de poziia nervului, mezou, grupe fasciculare, la

102
magnificatie 20x.
5. Sutur epinerv la 1 mm de margine, din exterior n interior oblic, apoi interior
spre exterior oblic.
6. Se strnge nodul la 16x.
7. Firele se las mai lungi.
8. Al 2-lea punct de sutur la 180, cu capetele mai lungi.
9. nc 2-3 puncte de sutur.
10. Apoi se rotete nervul cu ajutorul firelor mai lungi i se menine cu fire
tractoare.
11. Se sutureaz posterior.
12. Se ntoarce.
13. Plasarea primelor 2 puncte este eseniala pentru alinierea fasciculelor.
14. La sfrit toate firele se taie scurt.
15. Se ncepe cu 8/0, apoi 9/0, 10/0.
16. Numrul minim de punte de sutur pentru asigurarea coaptrii.

SUTURA EPIPERINEURAL:
Firul este trecut prin epinervul intern i prin perinervul fascicular.
Avantaje:
Cea mai folosit.
Aliniament bun al fasciculelor.
Nu irit esutul interfascicular.
Cicatrice mult mai mic.
Rezultate mult mai bune.

SUTUR FASCICULAR:
1. Excizie epinerv circular la extremiti sau numai parial.
2. Conservarea componentelor intraneurale.
3. Disecia i izolarea fascicular la ambele capete prin neuroliza intern.
4. Pentru evitarea tensiunii pe linia de sutur se pot folosi fire epineurale de
aproximare.
5. Rezecia epinerv la nivelul capetelor pe o distan de 1 cm.
6. Plasare fire de aproximare.

103
7. Disecia fascicular dinspre esut sntos spre captul liber.
8. Fasciculele izolate se lateralileaz pentru a simplifica manipularea celorlalte.
9. Extremitile grupelor fasciculare se excizeaz cu forfeca la nivele diferite -
interdigitaii fasciculare.
10. Refacerea schemei cartografice fasciculare.
11. Sutur la 25x cu fir 10/0 sau 11/0: 2-3 puncte.
12. Se neap perinervul al 5 mm de margine la 45, nu la 90, apoi epinervul
separat.
13. Contrapresiune cu pensa pentru a ghida ieirea acului.
14. Se ncepe cu coaptarea celui mai important sector.

GREFELE DE NERV (AUTOGRFE):


Nevascularizate-libere.
Pediculate.
Vascularizate.
n situ.
n insul.
Libere revascularizate.

CONDUCTORII NERVOI, (de povestit).


Pentru defecte de pn la 3 cm.
Din diferite materiale.
Urmrirea i prepararea nervului ca i pentru neurofarie direct.
Se sutureaz cu minim 2 puncte n horizontal matress, la 1 cm n interiorul
tubului.
Se injecteaz n lumen ser fiziologic pentru a evita umplerea tubului cu
cheagul sangvin.

67 A. Enumerai principali timpi operatori ai replantrii digitale.

1. localizarea i marcarea vaselor i nervilor (n bont i segmentul amputat).


2. TCP, excizia i debridarea celor dou bonturi.
3. scurtarea osoas i osteosinteza - refacerea continuitii osoase.
4. repararea tendoanelor extensoare.

104
5. repararea tendoanelor flexoare.
6. anastomoza arterial microchirurgical cu fir 9/0, 10/0.
7. repararea nervoas microchirurgical cu fir 10/0.
8. anastomoza venoas - 2 vene pentru fiecare arter reparat; microchirurgical
cu fir 10/0, 11/0.
9. acoperire tegumentar - sutur tegumentar - plastii n Z la niv. inciziilor, grefe
de piele.

67 B. Secvenele replantrii n 1/3 medie antebra.

1. Identificarea elementelor.
2. TCP, excizie, fasciotomii, faciectomii.
3. Stabilizarea scheletului.
4. Anastomozele arteriale.
5. Anastomozele venoase profunde.
6. Neurorafiile.
7. Relaxarea garoului.
8. Tenorafii, miorafii.
9. Anastomozele venoase superficiale.
10. Acoperirea tegumentar (sutur, grefe, lambouri).

67 C. Indicaiile replantrilor.

ABSOLUTE:
Police la orice nivel.
Un singur deget distal de inserie
Amputaii digitale multiple.
Zonele III-V.
Cot i proximal de cot (traumatisme tip ghilotin i avulsii moderate).
Oricare segment la copil.
Mna paucidigital a.
RELATIVE:
1/3 medie bra.
1/3 proximal antebra.

105
Un singur deget la nivel F2.
Amputaii nete, strivire absent sau moderat.
Considerente estetice i funcionale.

67 D. Contraindicaiile replantarilor.

ABSOLUTE:
1. Injurii asociate severe - politraume cu risc vital.
2. Strivire masive, leziuni etajate.
3. Boli sistemice severe/cronice ce nu permit o anestezie de lung durat.
4. Boli sistemice persistente: neoplasme, LES, vasculite, ATS sever.
5. Instabilitate emoional.
6. Transport inadecvat: contact direct cu gheaa timp ndelungat.
7. Timp crescut de:
Ischemie cald:
Proximal de carp, mai mult de 6-8 ore.
Degete, mai mult de 18-24 de ore.
Ischemire rece:
Proximal de carp, mai mult de 12-14 ore.
Degete, mai mult de 48 de ore.
8. Deget individual la adult (nu police), proximal de inseria TFS.

RELATIVE:
1. Ulcer peptic (contraindic heparinizarea).
2. IMA recent.
3. Suferine respiratorii.
4. Mn sechelar (redori articulare, tulburri de sensibilitate).
5. Extremitate plegic/paretic.
6. Deget individual la adult (nu police), proximal de inseria TFS.
7. Vrsta > de 60 de ani.
8. Strivire moderat/avulsie.
9. Amputaii prin dezmanusare.
10. Leziuni de avulsie prin verighet.
11. Grad nalt de contaminare a plgii.

106
12. Segmentul liber cel mai bun la bontul cel mai bun.

68 A. Mijloace paraclinice de evaluare a necesitaii interveniei chirurgicale n


sindromul de compartiment - enumerare.

Examenul clinic reprezint piatra de temelie a diag. n sindr de compartiment,


diagnosticul este n primul rnd clinic, bazat pe semne i simptome, induse de ischemia
muscular i nervoas. Se poate msura presiune intracompartimental, dar decizia efecturii
fasciotomiei trebuie s se bazeze pe examenul clinic i pe o nelegere clar etio-patogeniei.
Examenul clinic are dou dezavantaje, e parial subiectiv i necesit cooperarea pacientului.
Paraclinic
1. Msurarea presiunii intracompartimentale
- Tehnica perfuziei = Whitesides. Pres. normal este 0-8mmHg. la pres. > 20 mm Hg
se indic fasciotomie. Hipo i hipertensiunea arterial influeneaz presiunea
intracompartimental.
2. Tehnica monitorizrii continue
- Indicaie de fasciotomie p > 20-30 mm Hg
- Pacient necooperant/incontient p > 30mm Hg timp de 8 h
- HTA, pre este cu 20 mmHg < p diastolic timp de 8 - 10 h
Presiune musc. intrinseci normal<15mm Hg.
- Stimularea nervoas direct = nu exist rspuns motor dac paralizia este rezultatul
unei afeciuni cerebrale/medulare
- Arteriografia
- nu are valoare n diagn.
- Dg diferenial cu leziunile vasculare
- prelungete timpul de ischemie.
- Fluorometria doppler - nu are valoare diagnostic. Fluxul sangvin bun nu exclude
sindr. de compartiment.
- CT localizeaz necrozele musculere, nu are valoare dg.
RMN - nu are valoare dg.
- Pulsoximetria - desaturarea Hb nu este asociat cu creterea presiunii
intracompartimentale.

107
68 B. Tratamentul chirurgical al sindromului de compartiment.

Fasciotomia cu degajarea compartimentelor n tensiune.


Profilactic:
o Traumatisme majore cu strivire de mase musculare,
o Ocluzii arteriale (leziuni, emboli, tromboze).
o Replantri.
n urgen:
o Include dermotomii, epimisiotomii.
Tardiv: discutabil.
A. Membru superior - antebra:
Incizii fa volara:
1. Incizie volara.
2. Incizie volara ulnara.
3. n zig-zag.
4. Rowland.
Incizii fa dorsal:
1. 2 incizii drepte, pentru compartimentele lateral i dorsal.
Principii:
1. Lezarea a ctor mai puini nervi cutanai i vene longitudinale.
2. Lambouri tegumentare create astfel nct s acopere n. median (ARC), i n.
ulnar (cot).
3. Nervii ulnar i median sunt inspectai de-a lungul ntregului compartiment i
sunt eliberai n canalul carpian i Guyon.
4. Explorare a. brahial.
5. Pumn i cot - incizii curbe pentru evitarea contracturilor.
Incizii longitudinale faa dorsal metacarpian II i IV - interosoii dorsali, volari,
adductor police.
Incizii longitudinale bord radial metacarpian I, ulnar metcarpian V; eminentele
tenarian i hipotenarian.
Deget: incizie axial lateral pe bordul digital nefuncional.
B. Membrul inferior - gamba:
2 incizii:

108
o ntre diafiza fibulara i creasta tibial - compartimentele anterior i lateral.
o 2 cm posterior de marginea mediala posterioara tibie - compartimentele
posterior-superficial i profund.
Plgi nchise dup 7-10 zile, direct prin grefe.
Pansamente lejere.
Imobilizare n poziii funcionale.

68 C. Etiologia sindromului de compartiment.


Creterea presiunii intracompartimentale prin:
A. Scderea volumului compartimentului:
1. nchiderea defectelor fasciale.
2. traciuni excesive pe fracturile membrelor.
B. Creterea coninutului compartimentului:
1. Hemoragii:
o Leziuni de vase mari.
o Defecte de coagulare.
o Tumori vasculare traumatizate.
o Terapie anticoagulant.
o Postop.
2. Creterea filtrrii capilare:
o Creterea permeabilitii capilare.
o Reperfuzie dup ischemie.
o Bypass arterial.
o Embolectomie.
o Cateterizare cardiac.
3. Traumatisme:
o Fracturi,
o Contuzii,
o Leziuni circulare.
4. Utilizare crescut muscular:
o Exerciii fizic eintense.
o Eclampsie.
o Tetanie.
5. Arsuri, electrocuii.

109
6. Injectare intrarterial de droguri.
7. Degerturi.
8. Chirurgie ortopedic
9. Muctura de arpe.
10. Creterea presiunii capilare:
o Obstrucie venoas - ligaturi.
o Folosire musculaturii intensiv.
11. Scderea osmolaritii - sindrom nefrotic.
12. Altele:
o Perfuzii paravenoase.
o Sngerare lng cateterul de dializ.
o Metastaze n musculatura scheletic.
o Hipertrofie muscular.
o Infecii.
o Rabdomioliza acut.
o Avulsie tendinoas.
o Turniquet prelungit.

69. Indicaii chirurgicale ale lambourilor fasciocutane n traumatismele gambei.

1. defectele de pri moi ce nu necesit volum mare.


2. acoperirea elementelor nobile.
3. acoperirea osului nedeperiostat (fa ant tibie)
4. acoperirea zonelor specializate-genunchi, fosa polpitee, glezna.
Pot fi lambouri fasciocutane locale sau transferate liber. Cele mai bune sunt
lambourile musculare sau musculocutanate, datorit vascularizaiei bune, pot fi folosite i n
cazuri de osteite, infecii.
5. lambouri compozite osteo-moi-fasciocutan (radial) pentru defecte osoase.

70 A. Indicaiile chirurgicale ale lamboului miocutan latissimus dorsi.


1. Principala indicaie e reprezentat de reconstrucia de sn dup mastectomie n
cancere +/- protez mamar/reconstrucie abdominal.
2. Reconstrucia de bra, fa intern dup reparare vascular/nervoas.
3. Reconstrucia gtului.
4. Reconstrucie endobucal.

110
5. Recostrucie obraz.
6. Trunchi posteroinferior-escare sacrate superioare.
7. Defecte congenitale vertebrale (mielomeningocel).
8. Acoperirea defectelor post radionecroza = stern, coloana vertebral.
9. Transfer liber pentru orice zon.
CI: iradiere zonal, distrugerea venelor de drenaj n intervenii pe axila, muchi
denervat.

70 B. Clasificarea lambourilor musculare n funcie de vascularizaie.

TIP I: 1 pedicul vascular - tensor fascia lat, gastrocnemian.


TIP II: 1 pedicul dominant + mai muli minori - gracilis, biceps femoral, drept
femural, platysma, SCM.
TIP III: 2 pediculi dominani - gluteus maximus, drept abdominal, dinat anterior.
TIP IV: mai muli pediculi segmentri - croitor, vast medial.
TIP V: 1 pedicul dominant + mai muli segmentri - latissimus dorsi, pectoral mare.

71 A. Enumerai tipurile de lambouri transferate liber microchirurgical n


reconstrucia snului.

1. Lambou fasciocutan inghinal - a. circumflex iliac superficial la a. axilar sau


vasele gastroepiploice n cazul iradierii a. axilare. +/- protez
2. Lambou musculocutan din latissimus - s nu fie iradiat, s nu fie denervat - a
toracodorsal - 4-5 mm, lungime 9 cm.
3. Lamb musculocutan din fesierul mare
Absena congenital a snului=sindr. Poland
Reconstrucie primar dup mastectomie.
Reconstrucie secundar dup mastectomie.
4. Lambou liber TRAM
CI: laparotomii transversale
a. epigastrica inferioar (2-4mm, 3mm vena)
5. Lambou Rubens=periiliac-bazat pe vasele circumflexe iliace profunde, pentru
femeile cu exces adipos la nivelul oldurilor. Se ridic cu ntreaga grosime de
esut de la nivelul oldului, inclusiv m. oblic i m. transvers.
6. Lambou omental

111
71 B. Descriei lamboul liber osteofasciocutan radial.

Lamboul radial este un lambou de tip C n clasificarea Cormack-Lambert:


lambou vascularizat prin multiple perforante care l abordeaz pe toat lungimea
i care provin dintr-o arter profund, situat la nivelului unui sept muscular.
Axat pe a. radial i perforanele ei.
Dimensiuni medii: 16/8 cm, dimensiuni maxime: 40/10 cm.
Se deseneaz pe faa volar a antebraului, n cele 2/3 inferioare, ntre fosa
antecubitala i ARC, se poate ntinde ntre pumn i cot.
Utilizri:
o Acoperirea:
Antebra - Cot
Pumn
Mna
Police
o Transfer microchirurgical pentru acoperirea:
Cap i gt
Trunchi posterior
Membru superior
Membru inferior,
o Reconstrucia:
Esofag.
Penis.
+ ..
+ etapele recoltrii de mai jos.
Avantaje:
1. Arc foarte mare de rotaie.
2. Suprafa mare.
3. Lambou subire ce nu mai necesit degresare.
4. Poate include os, muchi, tendon, nerv.
5. Poate fi transferat liber fr dificulti - vase de calibru mare.
Dezavantaje:
Criteriul estetic i funcional.

112
71 C. Etapele recoltrii lamboului chinez.

LAMBOUL STANDARD:
Lamboul poate avea orice form i mrime pe faa volar a antebraului ntre cot i
pumn. Se poate ridica o insul cutant sau mai multe.
1. Se marcheaz plica cotului, pliul distal de flexie al ARC, marginile radial i
ulnar a antebraului.
2. Se identific i se localizeaz pediculul vascular: se traseaz o linie ntre a
fosei antecubitale i bordul ulnar al ARC unde se palpeaz pulsul ce reprezint
traiectul arterei radiale. Aceast linie reprezint axul central al insulei cutanate.
3. Incizie distal se face de obicei prima pentru identificarea pediculului la acest
nivel - a. radial se venele comitante pe bordul ulnar al TFRC i vena cefalic
pe bordul radial al TFRC; la civa cm de ARC.
4. Incizia proximal pentru identificarea pediculului ntre BSR i FRC.
5. Incizii longitudinale pentru determinarea insulei cutanate.
6. Disecia ncepe de pe bordul ulnar al lamboului i se continu profund de fascie
ridicnd lamboul dinspre bordul ulnar spre cel radial.
7. E foarte important conservarea paratenonului TF, pentru acoperirea cu gref a
zonei donatoare.
8. La marginea radial a FRC perforantele septocutane emerg din septul
intermuscular. Ele trebuie gsite i conservate.
9. Vena bazilic i nervul cutanat antebrahial medial sunt identificai i secionai
la nivelul inciziei proximale.
10. Disecia ncepe apoi i de pe bordul radial al lamboului, profund de fascie,
ctre bordul ulnar.
11. La nivelul septului intermuscular se identific i se prezerv perforantele
septocutane.
12. BSR se retract radial pentru a expune artera radial i ramul senzitiv al
nervului radial.
13. Vena cefalic i nervul cutanat antebrahial lateral se identific la marginea
radial a lamboului.
14. nainte de secionarea distal a arterei radiale, aceasta se clampeaz pentru a
evidenia buna vascularizaie distal a minii prin a. ulnara.
15. Se secioneaz artera i venele comitante, rezultnd un lambou insular utilizat

113
pentru acoperirea defectelor regionale.
LAMBOU REVERS:
1. Punctul de rotaie e n zona palprii pulsului - antebraul distal.
2. Insula cutanat se deseneaz proximal pentru a avea un arc de rotaie suficient
de mare.
3. Inciziile se fac la marginea superioar i inferioar a lamboului.
4. Se identific elementele dup aceiai tehnica.
5. Se face apoi o incizie distal de-a lungul arterei radiale pn la ARC cu
mobilizarea arterei radiale i a venelor comitante dinspre proximal spre distal.
TRANSFERUL LIBER MICROCHIRURGICAL:
1. Tehnica de ridicare este cea descris pentru lamboul standard.
2. Se secioneaz ambele capete ale arterei radiale i venele comitante ce pot fi
anastomozate la arterele din proximitatea defectului pentru a stabili un lambou
flow-through.
3. Artera radial reprezint un grefon interpoziionat cu insula cutanat
supradiacenta.
4. Lamboul poate fi fascial, neurosensibilizat, i s includ os, tendon, muchi.

71 D. Indicaiile transferului liber de esuturi.

Acoperirea cu pri moi a structurilor vitale, (vase, nervi, tendoane).


Restaurarea deficitelor funcionale.
Pentru membrul inferior:
o Pierderi importante de pri moi, os.
o Iradiere.
o Osteite, osteomielite.
o Fracturi vicios consolidate.
o Arsuri, electrocuii.
o Degerturi.
o Pseudartroze postraumatice congenitale.
o Reconstrucia dup tumori, boli vasculare periferice, DZ.
Pentru membru superior: (Lamboul inghinal, Dorsalis pedis, Scapular,
parascapular, Fascie temporoparietal):
o Transfer de muchi funcional pentru reconstrucia minii (gracilis, LD,

114
TFL, drept femural, gastrocnemian)
Restabilirea flexiei-extensiei.
Dup boala Volkamann.
Electrocutii, arsuri chimice.
Amputaii.

71 E. Utilizarea transferului gracilis.

Avantaje:
Uor de sacrificat.
Nu exist probleme funcionale cnd l ndeprtezi.
Incizie greu vizibil.
La distana:
Cap i gt.
Membru superior.
Membru inferior.
Picior.
Transfer muscular funcional:
1. Paralizia facial.
2. Reconstrucia membrului superior.

71 F. Metode de reconstrucie a snului dup rezecia oncologic.

PROCEDEE AUTOLOGE:
1. Lamboul abdominal TRAM:
Pedicul unic.
Pedicul dublu.
Transfer liber.
DIEP transferat liber/SIEA.
2. Lambou musculocutan Latissimus Dorsi
3. Lambou fesier transferat liber: pedicul superior, pedicul inferior.
4. Lambou periiliac Rubens transferat liber.
5. Lambou antero-lateral de coapsa transferat liber.
6. Lambou toraco-epigastric.
7. Lambou abdominal superior orizontal.

115
8. Lambou abdominal vertical.
9. Lambouri abdominale tubul are.
10. Lambou musculocutanat din gracilis transferat liber.
PROCEDEE ALLOPLASTICE:
1. Implant cu gel siliconic. (netede/texturate, rotunde/anatomice).
2. Implant siliconic umplut cu ser fiziologic.
3. Expandere.
4. Implante-expandere definitive (ajustabile).
PROCEDEE COMBINATE:
1. Lambou LD + implant.
2. Lambou TRAM + implant.

72 A. Indicaiile chirurgicale ale expanderelor tegumentare.

Expandarea tisular asigur esuturi cu trsturi asemntoare zonelor implicate -


culoare, textur, caracteristici senzoriale i ale anexelor.
Se bazeaz pe proprietile vascolastice ale pielii.
Principii:
1. Seleci pacientului: orice vrst pentru pacienii stabili psihic.
2. Selecia expanderului: funcie de zona i dimensiunile zonei de acoperit.
3. Zona donatoare: oriunde n corp, chiar i deasupra vaselor, nervilor, traheei. NU
sub esut cicatriceal, deoarece crete riscul complicaiilor.
4. Plasarea: sub piele i esut subcutanat:
Dac exist risc de extruzie - submuscular.
Supapa: ntr-o zon ce se poate palpa i la distan.
Nu traverseaz articulaiile.
5. Umflarea:
Tensiune minim n plaga.
Se ncepe imediat.
10% pe sptmn.
Pn cnd se albete pielea/apare senzaia de discomfort.
Avantajele expandrii:
1. Aduce esuturi de calitate pentru acoperirea defectelor.
2. esuturile sunt asemntoare ca textur, culoare, anexe, sensibilitate.

116
3. esuturile sunt sensibile.
4. Defectul donator este minim.
5. Rezultatele sunt estetice - cicatricea e mai bun dect prin folosirea altor tehnici.
6. Poate fi fcut la pacieni care nu sunt internai, sub anestezie local.
7. Permite crearea de lambouri mari cu vascularizaie bun pentru acoperirea unor
defecte mari.
8. Poate fi folosit n diverse regiuni ale corpului pentru a aduce esuturi cu funcie
senzorial i anexe caracteristice.
9. Lambourile expandate sunt mai rezistente la invazia bacterian dect cele cu
circulaie ntmpltoare.
10. Dac apare infecia, expanderul se ndeprteaz i se repoziioneaz dup 2-3
luni.
Dezavantajele expandrii:
1. Deformare temporal n timpul expandrii.
2. Durata relativ lung a procesului.
3. Preul ridicat al expanderului.
4. Procedee chirurgicale. Multiple.
5. Complicaiile legate de introducerea tegumentar a unui implant.
INDICAIILE EXPANDRII:
1. Defect tegumentar important.
2. Minimizarea sechelelor zonei donatoare prin sutur direct.
3. Necesitatea acoperirii cu tegument cu aceiai structur (textur, culoare,
foliculi piloi).
4. Reconstrucii post combustionale.
5. Reconstrucii postmastectomie.
6. Reconstrucia extremitilor.
7. Reconstrucia capului i gtului.
8. Tratamentul alopeciei.
9. Expandarea pediculilor vasculari/nervoi.
Complicaii:
1. Dehiscenta i experiorizare implant datorit:
a. Disecie inadecvat
b. Expandare inadecvat.
c. Umflare prea rapid sau excesiv.

117
2. Spargere implant.
3. Ischemie i necroza lambou.
4. Infecii precoce/tardive.
5. Comprimarea structurilor.
6. Hematoame/seroame.
Contraindicaiile expandrii:
Absolute:
1. Expandarea n vecintatea unei tumori.
2. Expandarea sub o gref de piele.
3. Expandarea sub un esut n tensiune (slab vas cui ari zat).
4. Expandarea lng o plag deschis la nivelul piciorului.
5. Expandarea unei zone iradiate.
6. Infecii n vecintate.
Relative:
1. Expandarea n vecintatea unei plgi deschise (excepie scalp).
2. Expandarea n vecintatea unui hemangiom.
3. Expandarea sub o linie de incizie.
4. Expandarea la pacieni cu probleme psihice/cu tratament chimioterapie.
Reconstrucia de sn:
Imediat, sau la distan (umflare dup 3-4 luni).
Expanderul poate fi poziionat sub pectoral sau deasupra lui (preferabil sub).
Perioada maxim de umflare: 4-6 sptmni, apoi se ndeprteaz
expanderul, proteza definitiv poate fi montat dup 7-14 zile.
Areola se reface la 4-6 luni dupa recontrucia snului.
Indicaii:
Dup mastectomie (subcutanat, radical, modificat).
Mamoplastie de augmentare - sindrom Poland, asimetrie mamar, sni
hipoplazici).
Intoleran la implante.
Implante mai mari de 300mh
Sni tuberoi.
Asocierea cu lambouri de la distan.
Proteze expandate permanente (Becker).

118
Avantaje:
Tehnic relativ simpl.
Vindecare rapid.
Culoare i textur locale.
Cicatrice minim.
Incidena contracturii capsulare sczut.
Fr morbiditate a zonei donatoare.
Timp operator sczut.
Dezavantaje:
2 operaii.
Revizii necesare - poziionarea corect a sntului submamar sau
reconstrucia lui, reconstrucia areolei.
Perioad lung de umflare a expanderului.
Reconstrucia scalpului:
Expanderul se monteaz sub galee.
Expanderea pielii proase poate avea loc pn la dublu fr modificri ale
densitii sau calitii foliculilor piloi.
Corecia alopeciei posttraumatice sau de alte etiologii.
Tratamentul calviiei.
Acoperirea defectelor mari, post traumatice, post neoplazice, iradiere, arsuri,
grefe.
Nevi congenitali gigani.
Reconstrucia feei - frunte/1/3 medie fa/gt:
Frunte=zone = (I) l/3 dreapta, (III) 1/3 stnga, (II) mijlocie=cele mai frecvente defecte.
= (IV) defect transvers
1/3 medie fa + gt - preauricular - uor din I i III
- mijloc obraz - greu de reconstruit - nazomaxilar
- pleoapa inferioar i obraz - din I, II, III - gt
- buza superioar
- buza inferioar + brbie
Reconstrucia total a nasului - traumatic; neoplazic (regiune frontal median)
Reconstrucia urechii (80-120ml) - traumatica-helix
- helix +antehelix

119
- din regiuni adiacente - total
- congenital
Plasarea expanderelor se face n esutul subcutanat deasupra fasciei superficiale
(SMAS).
Reconstrucia toracelui:
Cicatrici postcombustionale.
Nevi gigani.
Defecte extinse.
Radionecroze.
Escare.
Spina bifid.
Reconstrucia membrelor:
Expandri multiple.
Se monteaz lateral i medial de defect.
Malformaii congenitale.
Sechele posttraumatice.
Transferuri libere.
Escare de decubit.
Defecte postexcizionale mari: tumori benigne, cicatrici cheloide, retractile,
dehiscente, tatuaje.
NU se monteaz:
Fa palmar mn.
Fa intern bra.
Col peroneu.
Picior.
1/3 inferioar gamb.

72 B. Indicaiile expanderelor n reconstrucia de sn.


Vezi subiectul precedent.

73 A. Evaluarea rezultatelor clinice la distan n cultura de esuturi ale


tegumentelor.

Reconstituirea pielei umane n laborator este nc n faza de cercetare. Exist mai


multe tipuri de substitueni permaneni de piele.

120
cultur autolog de epiderm=fibroblasti pe gel de cultur + celule epidermice
de cultur
homogrefa de derm expandat + cultur autolog de keratinocite
cultur autolog de derm i keratinocite (f. scumpe). Se aplic n cazuri
selecionate.
Evoluia substituenilor permaneni de piele, e asemntoare autogrefelor
prima zi - cu aspectul din ziua grefrii
a doua zi - penetrare vase = cianotic violacee
ziua 5-6 - roz
ziua 14 - integrare.
Evoluia la distana se face:
dup aspectul clinic-integrarea-colorit-zonei de unde a fost prelevat biopsia
pentru cultur.
elasticitatea-retractat/nu, mobil/nu, supl/nu.
evoluie spre cicatrice hipertrofic/keloida
sensibilitatea cu cea a zonei de unde a fost recoltata biopsia.

73 B. Cultura de keratinocite.

1. Biopsie cutanat ce conine derm i epiderm - fragmente de piele n mediul de


cultur.
Fibroblastii dermici prsesc fragmentle de esut - se multiplic - acoper
suprafaa pe care o au la dispoziie - strat continuu de fibroblasti.
Multiplicarea se oprete spontan: inhibiie de contact.
Se decoleaz stratul de fibroblasti.
Se rensmneaz ntr-un vas cu suprafaa crescut - o nou faz de
multiplicare.
Mai multe pasaje de replicare.
Se includ fibroblastii ntr-o matrice de colagen - o structur relativ stabil.
Pregtirea autogrefrii.
2. Cultura de keratinocite epidermice: cultivarea fibroblastilor pn formeaz un
strat continuu - iradiere fibroblastii supravieuiesc, dar nu se divid.
Stratul de fibroblasti e apoi nsmnat cu celule epidermice ce se dezvolta
foarte rapid = 1 m2/sptmn.

121
Cost foarte crescut.
Utilizat n arsuri extensive.

74 A. Valoarea procedeelor reconstructive n degerturile de la nivelul


picioarelor.

74 B. Tratamentul chirurgical al degerturilor.

Iniial:
1. Debridarea flictenelor i necrozelor.
2. Fasciotomii (scad presiunea intracompartimentala) >
3. Escarotomia - circulaie limitat, motilitate afectat.
4. Amputaii precoce - rar necesare.
5. Simpatectomia chirurgical.
Se ateapt delimitarea necrozelor cutanate.
Inspecie zilnic: puls, umplere capilare, culoare.
Acoperirea defectelor rezultate:
o nchidere primar.
o plastii-PPLD, PLTG.
o lambouri locale (rotate/avansate), regionale, de la distan.
o lambouri transferate liber.
o reconstrucie extremiti: nas, urechi, degete.
Lambouri de la distana:
Inghinal
Perete abdominal.
Fasciocutan radial.
Transferuri libere:
Deltoid.
Brahial lateral.
Scapular.
Dorsalis pedis.
Radial.
Lateral de coaps.

122
75. Enumerai principalele procedee indicate n hipospadiasul penoscrotal.

1. Avansarea meatului i glanduloplastie.


2. Avansare uretr.
3. Uretroplastie cu tubulizara tegumentului penian - n situ.
4. Uretroplastia prin tehnica Horton-Devine (flip-flap).
5. Uretroplastia prin tehnica grefrii tegumentare Horton-Devine.
6. Uretroplastia cu lamboul insular prepuial transvers vascularizat Duckett.
Stenturi - se recomand dup terminarea tratamentului chirurgical.

76. Tehnici de reconstrucie a penisului.

77. Enumerai cile de abord n instalarea protezelor mamare.

1. Periareolar.
2. Inframamar.
3. Transaxilar.
4. Periombilical.
5. inghinal.

123