Hernia Inguinal

Nmeros

Incidencia 15:1000.
700,000 herniplastas
inguinales se realizan por
ao en U.S.A.
Causas
1. La tos, prostatismo, estreimiento y trabajo.
2. La obesidad.
3. El embarazo.
4. El envejecimiento.
Hoy, la esperanza de vida es 74 aos y la
incidencia de hernias directas es 40%.
En comparacin, haban 5% al empezar
siglo XX, cuando la esperanza de vida era
47 aos.
Mejoras
Han ocurrido mejoras en centros que se
especializan en la ciruga de la hernia:
Algunas instituciones dedicadas a exclusividad
informan fracasos de menos del 1%.
La tasa de fracaso para cirujanos generales
que realizan hernioplastias son ms altas:
10% para las hernias primarias.
5% a 35% para las hernias recurrentes.
Exito
1. La durabilidad de la
reparacin.
2. Menos complicaciones.
3. Menos costos.
4. Ms temprana reintegracin
a las actividades normales.
 Causas del xito

Depende de que el cirujano:

1. Comprenda la anatoma.
2. Fisiologa del rea quirrgica.
3. Tcnicas y materiales
actualmente disponibles.
 Los anatomistas
Vesalius (Flandes) Fallopius Describieron el ligamento inguinal.
(Italia) y Poupart (Francia)
Heister Primero en describir las hernias directas. (1724)

Pott (Inglaterra) La anatoma de hernias congnitas; los mtodos de encarcelamiento

Camper (Holanda) Describi la fasciala hipodrmica superficial

Scarpa (Italia) Describi la fascia hipodrmico profund; la importancia anatmica y

quirrgica de hernias con deslizamiento (1814)
Sir Ashley Cooper Describi la anatoma y el tratamiento quirrgico de las hernias crurales y
(Inglaterra) umbilicales; la anatoma de la ingle incluso el ligamento superior pbico
Hunter (Cooper);
Da nfasislaalfascia
papel cremasteriana y la fascia transversalis
del proceso vaginal

Morton Describi el tendn conjunto.

Cloquet El cierre postnatal del proceso vaginal; hizo observaciones del tracto del
iliopubic
Hesselbach (Alemania) Defini el tracto iliopubic; describi la importancia del tringulo medio de
la ingle (incluido el canal femoral); describi la "corona mortis" (crculo
De Gimbernat formado
Describe por la vasos epigstricos
el ligamento y arteria
medial del canal obturatriz).
femoral (ligamento lacunar), y la
divisin de ste en el tratamiento de hernias femorales estranguladas.
Richter (Alemania) Describe la obstruccin parcial y encarcelamiento de una pared del
intestino en un defecto herniario.
Evolucin quirrgica
Hammurabi Redujo la hernia y aplic de vendas para prevenir la protrusin
(1700A.C.)
Hipcrates (400 Describi la hernia como" una lgrima en el abdomen."
A.C.)
Galeno (200 A.C.) Describi la anatoma de la pared abdominal

Heliodorus (200 Describi su mtodo original para la reparacin de la hernia.

A.C.)
Celsus (100 DC) Introdujo la translumination; describi seales clnicas que diferencian una hernia de
un hydrocele
Paulus Aegina Clasific la hernia en el enterocele (las vsceras abdominales descienden en el
escroto), y bubonocele (inflamacin de otros tejidos en la ingle y no desciende en el
escroto)
Maupassius (1559) Primero en relevar como se producia una hernia estrangulada

Caspar Stromayr (16 Escribi Practaica Coposa; defini las hernias directas e indirectas; enfatiz
siglo) importancia de diseccin alta del saco indirecto; propuso el levantamiento del
testculo y el cordn espermtico para la hernia indirecta
De Gimbernat Inform de la presencia de los diverticulum de Meckel en el saco de la hernia

DeGarengeot Describi el apndice en el saco de la hernia

El orificio miopectineo

Es el lugar de paso para los grandes vasos a la extremidad

inferior, y del testculo para alcanzar el escroto.
Los tringulos de la
ingle
Inervacin
 Sntomas

Los pacientes informan de una

tumoracin que aparece
cuando se levanta y
desaparece cuando est
echado (Fenmeno herniario).
 Hernia con
deslizamiento

Pielografa excretoria en un paciente con hernia inguino escrotal

Hernia de Richter
 Hernia Crural

Las variantes de las hernias crurales.

Hernia Inguinal
Peditrica

Los varios grados de cierre del proceso vaginal.

Clasificacin clsica

Directas, indirectas, mixtas y crurales.

 Clasificacin
HERNIA INGUINAL

No Complicada Complicada

Reductible No Reductible Incarcerada Estrangulada

Cohersible Incohersible Con Deslizamiento

Evolucin de la
reparacin
 Evolucin de la
reparacin
Marcy (1871) Publica sobre la herniorrafia antisptica (" Un nuevo uso de la ligadura de Catgut")

Czerny (1876) El describi la ligadura y seccin del saco peritoneal indirecto a travs del anillo externo

Kocher Torci e hizo una sutura transfixiante del saco peritoneal a travs del anillo externo

MacEwen Invagin el saco y coloc un tapn para bloquear el anillo interno.

(1886)

Lucas- Abri lal aponeurosis del oblicuo mayor para exponer el canal del inguinal.
Championniere
 Bassini: Padre de la
reparacin moderna
En 1887 tiene 8 fracasos en 206 hernia
reparadas durante un perodo del 3
aos.
Antes de su trabajo, las proporciones
de fracasos eran entre 30% y 40% en el
primer ao postoperatorio y casi 100%
despus de 4 aos.
 Bassini: Padre de la
reparacin moderna
1. Abri la aponeurosis del oblicuo
mayor a travs del anillo externo.
2. Resec la fascia cremasteriana para
exponer el cordn espermtico.
3. Cort la pared posterior del canal
para exponer el espacio preperitoneal
e hizo una diseccin alta y ligadura del
saco peritoneal.
 Bassini: Padre de la
reparacin moderna
4. Reconstruy la pared posterior del canal en 3
capas:
Aproxim el msculo oblicuo menor, transverso y
fascia transversalis al ligamento inguinal con
suturas interrumpidas.
5. Repuso el cordn y reconstruy la pared cerrando
la aponeurosis oblicuo mayor encima de l,
restaurando con eso el efecto canal y reformando
el anillo inguinal externo.
Bassini clsico
 Bassini modificado

La pared posterior no se abre. Las suturas se ponen entre el arco del transverso y el
ligamento inguinal, lo que crea tensin en los tejidos aproximados.
 McVay y Anson
Ellos reconocieron que el ligamento de
Cooper es la estructura ideal por reconstruir
la pared posterior de una hernia del inguinal,
desde que comparte el mismo plano y
derivan del mismo origen.
Muchos cirujanos encontraron que a veces
era difcil de aproximar el transverso al
ligamento de Cooper y producan tensin de
la lnea de sutura lo que requera una o ms
incisiones relajantes.
 McVay y Anson
Los pacientes se quejaban de dolor postoperatorio
considerable y prolongado, y las proporciones de
fracaso se volvieron inaceptables.
Este procedimiento, sin embargo, ha tenido el valor
de mostrar a los cirujanos la fuerza del ligamento de
Cooper y mostrar su utilidad en la hernia grande y
difcil de repara, incluso las hernias insicionales. Es
una estructura fiable a la que el material protsico
puede fijarse.
McVay y Anson
 McVay y Anson

La incisin relajante requerida para reducir la tensin en la lnea de la sutura.

 Reparacin de
Shouldice
Ha sido considerada como estndar de
oro en las ltimas 4 dcadas.
Su tcnica hace revivir la tcnica de
original de Bassini.
Aplica el principio de imbricar la pared
posterior con sutura del monofilamento
continua.
 Reparacin de
Shouldice
En la cnica de Shouldice, se usa el
alambre de acero quirrgico para
todas las capas de la reparacin,
incluso las ligaduras usadas en la capa
hipodrmica.
 Reparacin de
Shouldice
La anestesia local se usa rutinariamente y
normalmente se reparan separadamente las
hernias bilaterales, con intervalo de 2 das.
Los pacientes van caminando a y de la sala
de operaciones, empiezan la terapia del
ejercicio en el da de ciruga, y reasumen sus
actividades usuales dentro de un tiempo
razonable despus del tratamiento.
Reparacin de
Shouldice
 Cambio en la tcnica
La aceptacin del concepto libre de
tensin.
El uso rutinario de malla protsica.
El uso del espacio preperitoneal para la
hernioplasta.
El uso de la ciruga videoendoscpica.
 Reparacin
preperitoneal

Un tapn es ms efectivo, dentro que fuera, de un barril.

 Tcnicas
preperitoneales
Propuso el abordaje
Annandale (1876
preperitoneal
Incisin en la lnea media,
Cheatle (1920)
luego Pfannenstiel.
Henry y McEvedy Para tratar la hernia
femoral.
Para defectos directos e
Nyhus, Condon, y Harkins
indirectos
No se requiere el cierre
Stoppa del defecto de la pared
abdominal
 Reparacin
preperitoneal

Stoppa, la malla se sostiene en el lugar por la presin

intra-abdominal, una aplicacin del principio de
Pascal.
 Reparacin
preperitoneal
 Reparacin
preperitoneal

Reparacin unilateral: Nyhus

 Anestesia

Anestesia local: Se infiltra el campo quirrgico, no los

nervios especficos.
Anestesia
 Reparacin libre de
tensin
Usher (1958) describi una reparacin de la
hernia usando malla de Marlex, sin usar
tensin, abri la pared posterior y sutur un
trozo de malla de polipropileno a la cara
posterior de la margen del defecto (qu l
describi como la fascia transversalis y el
tendn conjunto) y al borde inclinado del
ligamento inguinal. l cre las colas de la
malla que abrazan el cordn espermtico y
los afianz al ligamento inguinal.
Reparacin libre de
tensin

Reparacin de Usher
 Reparacin libre de
tensin: Lichtenstein
 Reparacin libre de
tensin: Lichtenstein

La aponeurosis oblicuo externo se abre en la direccin de

sus fibras y la hoja inferior se libera del cordn espermtico
 Reparacin libre de
tensin: Lichtenstein
 Reparacin libre de
tensin: Lichtenstein

Se hace una abertura en la malla que crea dos colas, la

ms ancha (2/3) arriba, y la delgada (1/3) abajo.
 Reparacin libre de
tensin: Lichtenstein

Con el cordn retrado hacia abajo, el borde superior de la malla se

sutura a la aponeurosis del oblicuo menor utilizando unas suturas
absorbibles interrumpidas evitando la lesin del nervio iliohipogstrico.
 Reparacin libre de
tensin: Lichtenstein

Usando un punto de monofilamento no absorbible se suturan los bordes ms

bajos de las dos colas simplemente al margen inclinado del ligamento inguinal,
lateral al nudo de la sutura corrida. Esto crea un nuevo anillo interior hecho de
malla. Las colas se dejan aproximadamente 3-4cm ms all del anillo interno.
 Reparacin libre de
tensin: Plug de Gilbert.

Tapn paraguas construido que se us inicialmente en

el anillo interno para el tratamiento de hernias
inguinales indirectas.
Reparacin libre de
tensin

Perfix Plug. Tapn de polypropylene con ptalos

mltiples, se unen con puntos a la abertura del
anillo para acomodar el cordn espermtico
 Reparacin libre de
tensin: Plug de Gilbert.
 Reparacin libre de
tensin: Plug de Gilbert.
Reparacin libre de
tensin: Plugstein.

Opcionalmente una malla

Reparacin libre de
tensin

Parche de Kugel. Ovalado de polypropylene. La

medida es ms grande para sostener el injerto
de forma plana.
Reparacin libre de
tensin
Reparacin libre de
tensin
Reparacin libre de
tensin

PROLENE Hernia System (PH) l. Un dispositivo con un disco

redondo para la reparacin preperitoneal que cumple un
efecto tapn, y un componente oval que sirve de refuerzo.
Reparacin libre de
tensin

PROLENE Hernia System

 Anatoma
videoendoscpica
 Anatoma
videoendoscpica
TEP
TAPP
Tratamiento ???
 Clasificacin de la
hernia: Nyhus
Tipo 1: hernia indirecta con un anillo interior normal.
Tipo 2: hernia indirecta con un anillo interior agrandado.
Tipo 3:
3a: hernia del inguinal directa;

3b: hernia mixta.

3c: hernia femoral.

Tipo 4: hernia recurrente.

4a:Directa.

4b: Indirecta.

4c: Crural.

4d: Combinaciones.
 Tcnicas quirrgicas
sugeridas
Tipo 1 Plug
Tipo 2 Plugstein
Tipo 3
3a Lichtenstein
3b Plug, Nyhus Stoppa
3c
Tcnicas mixtas
Tipo 4
Nyhus, Stoppa o
Laparoscpica
Yo conozco ms de cien cirujanos a
quienes permitira alegremente que
operaran mi vescula biliar, pero slo
uno, o quiz dos, a quienes dejara
exponer mi canal inguinal.
Henage Ogilvie.
 HERNIAS
DIAFRAGMTICAS
 CLASIFICACIN

Hernia hiatal: herniacin del estmago a travs

del hiato esofgico.

Hernia de Bochdaleck: defecto congnito por

falta de cierre de la membrana pleuroperitoneal.
Generalmente izquierdas.

Hernia de Morgagni: defecto congnito. La

hernia esta recubierta por pleura y peritoneo.
Generalmente derechas.

Hernia traumtica
Hernia hiatal

La rx simple de trax permite diagnosticar la presencia de una

masa mediastnica inferior con nivel hidroareo en su interior
sugestiva de hernia de hiatus.
Hernia hiatal
HERNIA POR
DESLIZAMIENTO

Herniacin del estmago hacia el

HERNIA POR
ROTACIN
mediastino medio.
La obesidad y el aumento de
presin intrabdominal son factores de
riesgo.
Asintomtica/Sntomas de reflujo.
Las hernias volumiosas pueden
incarcerarse y volvularse.
Mujer de 76 aos
diagnosticada de
adenocarcinoma de
endometrio y hernia
de hiato (flechas) .

La TC muestra el importante deslizamiento del

estmago hacia la cavidad torcica.
Hernia de hiatus y vlvulo

Diferentes pacientes con hernia de hiatus y

vlvulo gstrico organoaxial .El estudio
baritado muestra un divertculo de pulsin
en paciente de 81 aos con hernia hiatal y
volvulo organoaxial de 180.
 Hernia
Paraesofgica

Herniacin progresiva del estmago anterior

al esfago a travs de un hiato esofgico amplio y en
ocasiones, a travs de un foramen diafragmtico distinto.
La complicacin ms grave es el vlvulo gstrico
HERNIAS BOCHDALECK
Hernias psterolaterales
Frecuentes en el lado izquierdo por
efecto protector del hgado
75% SINTOMTICAS
Dolor abdominal intermitente
Dolor torcico
Disnea
Contienen
(estmago,omento,riones)
Hernia Bochdaleck
La Rx de trax muestra mltiples
radiolucencias en el interior del
hemitrax como consecuencia de
la herniacin de asas.
La TC muestra el contenido graso
y la presencia del estmago y del
colon en la cavidad torcica.
Hernia Bochdaleck

Herniacin del rin y de asas de IG hacia la

cavidad torcica ,como se demuestra en los
diferentes planos de la RM (flechas)
 Hernia
Bochdaleck

Herniacin del estmago,

de asas de IG y de grasa
mesentrica hacia la
cavidad torcica ,como se
demuestra en los
diferentes planos de la TC
Hernia de Morgagni

Generalmente se presentan como

masas en el ngulo cardiofrnico.
Paciente con herniacin de grasa y
hgado a travs de la unin del
diafragma al esternn.
Hernia Traumtica

La ruptura diafragmtica se
asocia a grandes traumatismos
Penetrantes / cerrados.
Frecuentemente se lesiona el
diafragma izquierdo
Signo directo: visualizar el
mun diafragmtico
Signos indirectos: herniacin de
vsceras huecas (colon y
estmago) hacia la cavidad La Tc muestra la ruptura del
torcica. diafragma (flecha) y la herniacin
del estmago y colon a cavidad
torcica
Varn de 48 aos que sufre un importante traumatismo
torcico. EL TC muestra la ruptura del cartlago condrocoastal
con hemomediastino asociado (flecha blanca) y herniacin del
estmago hacia la cavidad torcica, este es un signo indirecto
de ruptura. Las flechas negras indican el mun diafragmtico.
 Definicin
Es una situacin patolgica que se da
cuando parte del estmago se introduce
hacia el trax.

El esfago entra en el abdomen desde

el trax a travs de un agujero o hiato
que se encuentra en el diafragma.

El estmago protruye a travs de este

hiato debilitado y produce pirosis y dolor
torcico.
 Clasificacin
A. Hernia deslizante, tipo I
Dislocacin ceflica del cardias en
el mediastino posterior.

Estmago intratorcico.
B. Hernia paraesofgica o por
rodamiento, tipo II:
Dislocacin ceflica del fondo gstrico
con cardias en posicin normal.

Estmago intratorcico.
C. Hernia mixta o combinada deslizante
por rodamiento, tipo II:
Dislocacin ceflica del cardias y el
fondo gstrico.
 Incidencia
Hernia hiatal deslizante (48 aos) 7
veces mayor que la hernia
paraesofgica (61 aos).
Hernia tipo I hernias mixtas tipo III
Hernias tipo II poco frecuentes.
(mujeres)
 Etiologa
Existe deterioro estructural de:
La membrana frenoesofgica, lo cual
implica un adelgazamiento de la capa
fascial superior de la membrana
frenoesofgica (la continuacin
supradiafragmtica de la fascia
intratorcica)

Y la prdida de elasticidad de la capa

fascial inferior (la continuacin
infradiafragmtica de la fascia transversal)
 La membrana frenoesofgica cede y
se estira en direccin craneal por la
persistencia de la presin intra-
abdominal y el tirn que produce el
acortamiento esofgico durante la
deglucin.
Estos estiramientos ocurren ms en la
parte anterior que en la posterior, con
fijacin del pilar izquierdo del diafragma
al estmago (3:00).
Esto crea un saco herniario anterior y
posterior, este ltimo a menudo se
encuentra lleno con grasa epifrnica y
retroperitoneal.

Edad
Obesidad
Tabaquismo
Postura (esfuerzos)
Tos crnica
Congnita (nios)
GERD (bebs)
Fisiopatologa
La suficiencia del cardias
depende de una interrelacin
entre:
la presin del esfnter esofgico
inferior
La extensin del esfnter que se
encuentra expuesta al medio
abdominal con presin positiva
La longitud total del esfnter

Insuficiencia del cardias sin

considerar si hay hernia o no.
Hernia paraesofgica + insuficiencia del
cardias = esfnter esofgico inferior con
presin normal, pero acortamiento
general y desplazamiento fuera del
medio abdominal con presin positiva.
Manifestaciones clnicas
Asintomticos.
Disfagia.
Plenitud posprandial.
Pirosis.
Regurgitacin
 Diagnstico
Rx de trax nivel hidroareo por
atrs de la silueta cardiaca: hernia
hiatal o estmago intratorcico.
Esofagoscopia con fibra ptica: dx y clasificacin de la hernia hiatal ya
que es posible retroflexionar el instrumento.

Bolsa recubierta con con pliegues gstricos que se extienden por

encima de la impresin que causa el borde del diafragma, o al medir
por lo menos 2 cm entre el borde del diafragma y la unin
escamocolumnar cuando se retira el endoscopio.
 Tratamiento
Quirrgico : complicaciones que ponen
en riesgo la vida, como sangrado,
infarto y perforaciones.
Transabdominal: laparoscpica o
abierta.
Transtorcica.
 Pronstico y
complicaciones
Alivio de sntomas en >90% tras la reparacin
quirrgica.
Mejora sintomtica en 80 a 90%.
Recurrencia 10 a 15%.

Aspiracin del contenido gstrico por

pulmones.
Sangrado lento y anemia ferropnica (debido a
una hernia grande)
Estrangulacin (obstruccin) de la hernia
HERNIA
DIAFRAGMATICA
CONGENITA

DR LUIS ANTONIO
MALDONADO NEYRA
 HERNIAS
DIAFRAGMATICAS