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CAPTULO 15

La intervencin psicolgica

Cuando hablamos del papel profesional del terapeuta, nos refe-


rimos al proceso intencionado, profesional, para el cual se
requiere capacitacin, conocimientos, habilidades especficas y
supervisin por parte de otros profesionales del equipo de la
salud.
En muchos mbitos clnicos es una convencin distinguir
entre dos papeles distintivos del trabajo del psiclogo. El prime-
ro se basa en el desarrollo de una evaluacin exhaustiva de una
persona a travs de la entrevista, la aplicacin de diversas prue-
manual moderno Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

bas psicolgicas y la investigacin de cualquier otro factor per-


sonal o contextual relevante para el caso. El segundo es como
terapeuta o psicoterapeuta, instancia ms comn de interven-
cin en psicologa. Para fines prcticos y para evitar connotacio-
nes de ndole terico llamaremos simplemente intervencin
psicolgica a cualquier forma de psicoterapia.
En este captulo haremos nfasis en la entrevista como medio
teraputico o de intervencin, toda vez que la valoracin y el
diagnstico han quedado establecidos. El captulo se organiza
en dos vertientes: la primera se centra en la intencionalidad de
la interaccin en etapas de inicio, desarrollo y cierre; la segunda
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en los procesos psicolgicos a considerar en el establecimiento


de una relacin teraputica.

FASES DEL PROCESO TERAPUTICO

En la literatura especfica es muy frecuente encontrar diversas


descripciones del proceso de la intervencin psicolgica. Por lo
general, la mayora de los autores coinciden en identificar un
proceso ms o menos predecible en su evolucin y desarrollo
(Garfield y Bergin, 2000).
En trminos generales, se coincide en identificar una fase ini-
cial o de contacto, una fase de desarrollo en la cual surge el rap-
port, luego una alianza teraputica, finalmente una fase terminal
de cierre. Sin embargo, ste no es un proceso estandarizado e
inmutable, en muchas ocasiones el proceso de entrevista queda
trunco por la desercin del paciente, necesidad de terapias opcio-
nales o escasez de recursos, entre otras. Como en cualquier otra
intervencin basada en cnones cientficos, la probabilidad de
xito y fracaso depende del caso y de las circunstancias.
Orlinsky y Howard (1992) han definido la intervencin tera-
putica como todos los hechos incluidos en un procedimiento
profesional delimitado, derivados de tcnicas de psicoterapia, es
decir, que comprenden tareas y procedimientos especficos diri-
gidos por el psiclogo en respuesta a problemas manifiestos de los
pacientes. Con fines de dis-cusin, y an conscientes de las mu-
chas variaciones en el proceso de intervencin, en este captulo se
describen algunos hitos del proceso.

Fase inicial

Muchos clnicos veteranos afirman que el primer contacto con el


paciente es fundamental. Existe el dicho de que la primera
impresin es clave. Por lo anterior, el psiclogo clnico debe
poner especial cuidado en los pacientes con quienes trabaja por
primera vez y tener en mente algunas consideraciones impor-
tantes.
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En la primera consulta con el terapeuta cada detalle es de


suma importancia: el espacio, la luz, los objetos, la decoracin.
La manera cmo recibe al paciente es muy importante.
Es decir, una terapia es como un buen encuentro, aquel que nos
da el sentimiento de estar ante alguien que comprende nuestro su-
frimiento y sentimos la confianza de que nos ayudar a eliminarlo.
En este sentido, no existe un esquema fijo para la primera
entrevista. Algunos terapeutas pueden tomar nota; pero otros
no. Algunos pueden realizar un cuestionario estndar breve,
mientras que otros pueden slo realizar algunas preguntas acor-
des con lo expresado por el paciente para precisar las cuestiones
determinadas de una problemtica. Pero, en general, se trata de
que libremente y sin temor a ser enjuiciado se pueda hablar a
partir de donde el paciente quiera.
El entrevistado debe ser recibido de manera corts; pero no
efusivamente. Procure llamarlo por su nombre y presntese de
inmediato. Explique los motivos de su presencia y describa breve
y concisamente su papel en el equipo multidisciplinario y los
posibles beneficios de la intervencin. Hblele del secreto profe-
sional y de los principios de confidencialidad y permita hacer
preguntas y clarifique en todo momento las dudas.
Algunos autores afirman que el primer contacto es determi-
nante en la prediccin de la evaluacin futura del acto terapu-
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tico; es decir, un buen inicio quizs no garantice el xito; pero un


mal inicio, por lo general, se asocia con la interrupcin de la
intervencin y la ausencia de resultados positivos.
La primera impresin que se hace el psiclogo clnico del
paciente es fundamental y determina en gran parte la clnica
general, ya que en el primer contacto se percibe una idea global
del estado general y mental del paciente; de la actitud, disposi-
cin, estado fsico y muchos otros aspectos generales y primor-
diales en la evaluacin clnica.
En relacin con los rasgos fsicos, el psiclogo clnico debe
observar el porte, la forma de vestir, la presencia de cicatrices,
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tatuajes y accesorios que puedan otorgarnos alguna informacin


acerca del sujeto.
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El clnico debe observar en el primer contacto el inters, la


preocupacin, el empeo y la apertura del paciente, tanto hacia
el psiclogo como hacia el proceso de intervencin y establecer si
acude de manera voluntaria con ganas de resolver sus proble-
mas y tomar decisiones, o si se muestra persuadido u obligado
por un tercero.
De igual forma resulta indispensable en la primera sesin cla-
rificar los propsitos de la intervencin psicolgica y delimitar
los productos y expectativas de este proceso, es decir, el pacien-
te deber tener claro lo que s y lo que no puede esperar, tanto
del psiclogo como del proceso de intervencin psicolgica. Por lo
tanto, en la primera sesin, se deben clarificar y delimitar los
objetivos, metas de la intervencin, el papel del psiclogo, sea-
lar la responsabilidad del paciente en las decisiones por tomar y
en el resultado del proceso. En muchos casos ser necesario esta-
blecer un contrato, verbal o por escrito, de los tiempos, obligacio-
nes mutuas y costos de la intervencin.
No es superfluo enfatizar este punto, ya que uno de los ries-
gos ms grandes del proceso de intervencin psicolgica son los
posibles daos que pudieran ocurrir en el paciente con expecta-
tivas irreales acerca del mismo. La iatrogenia debe ser una con-
sideracin habitual en los mbitos psicolgicos, como lo es en los
mdicos. Como toda intervencin profesional, los resultados e
ndices de xito varan, por lo cual es necesario explicarle al
paciente las probabilidades de cambio, los factores que promue-
ven y dificultan el mismo, no se deben crear expectativas irrea-
listas ni hacer falsas promesas, las cuales no slo daan al
paciente particular sino que tienen un efecto negativo en la pro-
fesin en general.
Desde la primera sesin es importante establecer una rela-
cin afectiva y sensata con el paciente, generando un clima de
confianza y un ambiente de proteccin que facilite la expresin
de los sentimientos y pensamientos durante el proceso de inter-
vencin psicolgica. Al establecimiento de un vnculo afectivo y
de respeto se le llama rapport y ste es un precursor insoslaya-
ble de la relacin teraputica (Snchez y Valds, 2003).
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Fase de desarrollo

La fase de desarrollo se refiere a todo lo que ocurre despus del


contacto inicial y hasta el cierre.
Quiz muchos autores estn de acuerdo en que an en las for-
mas ms variadas de intervencin psicolgica, existen algunos
beneficios para los pacientes, quienes se mantienen en tratamien-
to por un periodo razonable de tiempo. Por lo anterior, es im-
portante revisar algunos aspectos relevantes en este periodo de
desarrollo, el cual puede variar segn las caractersticas del
paciente, la pericia y la perspectiva terico metodolgica del tera-
peuta, el problema que presenta el paciente, la ndole y la calidad
de la interaccin entre el profesional y el paciente y los eventos,
cambios y vicisitudes sucedidos durante el proceso mismo.
Ya que son incontables las contingencias posibles durante el
proceso de intervencin, en este apartado seleccionamos algu-
nas de las interrogantes que el psiclogo en fase de entrena-
miento se hace con ms frecuencia.
Una primera pregunta sera cuestionarse cul es el periodo
que, en opinin de muchos autores, pudiera ser el ptimo para
alcanzar un cambio o un efecto ms o menos significativo en
vida de la persona. Orlinsky y Howard (1992), en su vasta revi-
sin de intervenciones, sealan que la terapia breve, la inter-
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vencin corta de cuatro a ocho sesiones con un promedio de seis


es el periodo ms efectivo de tiempo.
Una segunda interrogante reside en clarificar cul es el pro-
ducto o resultado de la intervencin. En este sentido, se han
identificado algunos indicadores de cambio o de efecto. Por
ejemplo, el cambio en la conducta, la cual es ms o menos per-
manente (dejar de consumir drogas, no repetir relaciones abusi-
vas), el cambio en el pensamiento o visin sobre un evento (ver
la prdida del trabajo como una ganancia a largo plazo, tomar
como benfico el que un hijo se vaya de la casa en bsqueda de
su independencia), el cambio en los sentimientos (perdonar, sentir
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alivio de una culpa, aceptar la prdida del ser querido). Aunque


son muchos y diversos los criterios de cambio o mejora, segn
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las diversas orientaciones tericas, el cambio ms o menos per-


manente y significativo del pensamiento, conducta o aspecto
del paciente es el criterio primordial de efecto en la interven-
cin psicolgica; en otros escenarios menos positivos el cambio
o la mejora se describe en trminos de la desaparicin de sen-
timientos que le causaron malestar o dolor psicolgico: angus-
tia y ansiedad, entre ellos.
Por ltimo, durante la fase de desarrollo se debe responder a
la interrogante cules son los criterios para establecer el xito
en el proceso de intervencin psicolgica? Este ltimo punto
resulta an ms difcil, ya que la investigacin al respecto pre-
senta resultados inconsistentes y en algunos casos ambiguos.
Sin embargo, en una postura netamente eclctica, cualquier
tcnica o intervencin que no cause dao al paciente y s produz-
ca un cambio ms o menos permanente en su conducta pensa-
miento y sentimientos, es finalmente una tcnica efectiva; en
cambio si no tendr ningn efecto perdurable en l, no es una
tcnica efectiva o eficiente.

La relacin teraputica
En la fase de desarrollo el rapport inicial se transforma en una
relacin profesional sui generis, la cual consiste en una vincula-
cin afectiva y emocional especial entre el paciente y el profesio-
nal. sta es una relacin desigual en cuanto al ejercicio del
poder, responsabilidad, propsito y riesgos; pero necesaria para
facilitar algunas de las ocurrencias comunes a la cual se le atri-
buye beneficios en la intervencin como la aparicin de senti-
mientos y pensamientos antes reprimidos, la promocin del
insight a travs de la confrontacin, la abreaccin y el descubri-
miento de nuevas soluciones, la experiencia aja, etc.
Esta relacin teraputica o relacin de trabajo, consiste en
una conversacin caracterizada por la revelacin de ideas y sen-
timientos y la sensacin de un ambiente de confianza y confi-
dencialidad que permiten el anlisis profundo del problema.
En la relacin teraputica el paciente percibe genuinamente al
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psiclogo clnico como un aliado y confidente. A veces, como un


espejo donde ve reflejados sentimientos que antes no eran cons-
cientes y en algunas otras ocasiones lo vuelve objeto, inconscien-
temente, de sus proyecciones, miedos, deseos y aspiraciones.
Existen varias actitudes del psiclogo clnico que contribuyen
a la creacin y mantenimiento de una relacin teraputica, den-
tro de stas se destacan:

1. La empata, mediante la cual se demuestra al paciente


que lo estamos escuchando y presupone una serie de con-
ductas del psiclogo clnico, como mostrar deseos de com-
prender, tratar lo importante para el paciente, uso de
respuestas que denoten comprensin de las ideas y senti-
mientos explcitos e implcitos del paciente.
2. La autenticidad, la cual ayuda para reducir la distancia
emocional entre el psiclogo clnico y el paciente, aqu se
incluyen conductas de refuerzo no verbal como el contacto
visual; el hecho de no enfatizar el rol y la autoridad; mos-
trar congruencia entre la conducta verbal y no verbal por
parte del psiclogo clnico; y la espontaneidad, es decir,
expresarse con naturalidad.
3. La aceptacin y el juicio no inquisitivo que le permiten
sentirse libre para tratar sus problemticas sin temor de
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ser criticado.

A travs de la alianza teraputica es posible analizar conjun-


tamente la problemtica del paciente. El psiclogo clnico, en
esta fase, deber estar especficamente capacitado para mane-
jar al mismo tiempo el significado de las conductas, el flujo de
pensamiento y los principios que rigen el raciocinio del pacien-
te; as como los sentimientos y emociones que surgen durante el
proceso. El psiclogo clnico deber buscar consistencia y con-
gruencia entre lo que el paciente dice, siente y quiere hacer, tam-
bin facilitar la toma de consciencia sobre las consecuencias de
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las decisiones futuras.


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Fase de terminacin

Es importante que la intervencin psicolgica tenga un final


planeado y el paciente tome consciencia del punto de inicio, de
culminacin y de los cambios y logros obtenidos durante este
intervalo. Por lo anterior, es indispensable que el psiclogo cl-
nico sea, al mismo tiempo, un administrador de los tiempos, los
contenidos, las estrategias y las metas del proceso. La claridad
de stas incrementar la probabilidad de que el paciente conclu-
ya el proceso de orientacin.
En muchos casos se crea cierta dependencia hacia el psiclo-
go clnico, que resulta indeseable de reforzar y debe manejarse
en el cierre del proceso, por ello debe recordarle al paciente el
nmero de sesiones y sealarle la proximidad de la ltima
sesin, con la finalidad de facilitar la preparacin de cierre del
proceso.
En la ltima sesin el psiclogo clnico debe ser capaz de resu-
mir los logros y los avances, estimular al paciente para tomar
las acciones decididas y explorar la posible utilizacin de las
habilidades desarrolladas en otros tiempos y circunstancias. Si
habr acciones de seguimiento o nuevos intentos teraputicos
stos debern discutirse. Es indispensable cerrar los asuntos
pendientes para evitar daos futuros y permitir que el paciente
recurra en un futuro a la intervencin psicolgica.
En algunos casos, los pacientes muestran resistencia ante el
cierre. La causa ms comn es la preocupacin del paciente de
no estar completamente curado. En estos casos es importante
aclararle el grado de avance durante la intervencin y hacerle
notar que con la intervencin psicolgica se aprende a resolver
ms eficazmente los problemas y no a curar los problemas de
manera milagrosa.
Adems, el paciente suele mostrar preocupacin por sufrir
una recada y experimentar de nuevo el problema, en estos
casos se le puede explicar que tiene las puertas abiertas en caso
necesario o planear sesiones de seguimiento espaciadas para
vigilar sntomas tempranos de deterioro o recada. A esta lti-
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ma fase se le llama de seguimiento y es importante para preve-


nir recadas y disminuir los costos a largo plazo de la atencin
en salud mental. Es importante que el psiclogo clnico le ense-
e a los pacientes a identificar de manera temprana y oportu-
na los signos y sntomas del problema y estimular al paciente
para que acuda de manera temprana a los servicios de aten-
cin, antes de que los sntomas se compliquen. Otra tcnica
comn es programar sesiones de seguimiento y espaciarlas de
tal forma que el paciente contine con sus cuidados, la toma de
su medicacin o con las estrategias para afrontar el problema
sin la presencia profesional. Tanto el apego como la dependen-
cia son indeseables en el proceso teraputico y son causas fre-
cuentes de resistencia al cierre.
Los problemas asociados con la desercin o con los procedi-
mientos inconclusos, son muy comunes en la atencin psicolgi-
ca; pero permanecen poco reportados y por tanto no constituyen
un motivo de discusin acadmica ni de suficiente preocupacin
en los mbitos clnicos, an cuando los tratamientos interrum-
pidos y truncos constituyen un fuerte costo para los servicios de
atencin. Si el clnico puede prever que el paciente est deseando
poner fin a la intervencin de manera temprana puede averiguar
las posibles razones y afrontarlas, incrementando la probabilidad
de permanencia y terminacin exitosa.
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Entre las causas comunes de abandono del tratamiento psico-


lgico estn las reacciones negativas hacia el profesional, por
transferencia inconsciente o bien porque est molesto o en desa-
cuerdo con l. En estos casos, la honestidad y calidez son impor-
tantes para abordar la problemtica, puede referirse el paciente
con un colega si esto resuelve la discrepancia o bien puede con-
frontarse el desacuerdo con la finalidad de resolverlo; a fin de
cuentas, lo importante es la conclusin del proceso de interven-
cin con la finalidad de resolver el problema del paciente.
Por ltimo, se debe reconocer que muchos pacientes abando-
nan la terapia por ausencia de mejoras significativas durante
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el tratamiento o recadas durante el mismo o bien por una rpida


mejora de los sntomas. En ambos casos la prevencin reside en
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establecer expectativas realistas de evolucin y en aclararle al


paciente que muchas veces, aunque haya mejora, es indeseable
truncar el proceso teraputico. Igualmente, en algunos casos se
debe fomentar la paciencia y el empeo de pacientes con cua-
dros de difcil evolucin.