Departamento Ciruga

Fundamentos
de Ciruga

Curso 2008-09
Prof. Dr.
M.
M Garca
Garca--Caballero

IInfeccin
f i generall sptica.
ti
Sepsis: etiologa
etiologa, clnica,
clnica tratamiento
http://www.cirugiadelaobesidad.net/
 Infeccin general
Paso de microorganismos o sus toxinas a la circula-
cin sangunea (bacteriemia, fungemia)

Sepsis

Sepsis grave

Shock sptico
 Bacteriemia
Bacteriemia es la presencia de bacterias viables en sangre,
detectada mediante hemocultivo
Fungemia
g es un concepto
p anlogo,
g referido a hongos
g

Septicemia ha sido utilizado en la literatura mdica como

sinnimo tanto de bacteriemia como de sepsis grave, y
puesto
t que puede
d resultar
lt confuso
f es mejor
j evitarlo.
it l
 Sepsis SRIS
A partir de una conferencia de consenso
celebrada en 1991,, el trmino "sepsis"
p
pas a ser sinnimo del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)
debido a una infeccin

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care

Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsisp
and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874.
 Sepsis = SRIS
SRIS se entiende la presencia de ms de
g
una de las siguientes alteraciones:
- Temperatura >38 C o <36 C
- Frecuencia
F i cardiaca
di >96/minuto
96/ i t
- Taquipnea,
aqu p ea, o uunaa frecuencia esp ato a >20/minuto,
ecue c a respiratoria 0/ uto, o
hiperventilacin indicada por una PCO2 <32 mmHg
- Leucocitosis
Le cocitosis >12
>12.000 000 cl
clulas/ml,
las/ml leucocitopenia
le cocitopenia
<4000 clulas/ml, >10% formas inmaduras
(cayados) en el recuento diferencial
 OTROS

TRAUMA
BACTERIEMIA

FUNGEMIA

INFECCION
SEPSIS SIRS
PARASITEMIA

QUEMADURA
VIRUS

OTROS
PANCREATITIS
 Sepsis grave (Sndrome sptico)
La sepsis asociada con
disfuncin de uno o ms rganos,
rganos
signos de hipoperfusin (acidosis lctica, oliguria,
alteracin del estado mental)
hipotensin (presin arterial sistlica <90 mmHg o
reduccin >40 mmHg respecto a las cifras iniciales)
 Shock sptico
Forma de sepsis grave definida como

hipotensin que persiste a pesar de la reposicin

adecuada
d d dde flfluidos,
id j t con
junto

signos de hipo-perfusin o disfuncin orgnica

que no es atribuible a procesos distintos a la

sepsis
 Infeccin general
Paso de microorganismos o sus toxinas a la circulacin
sangunea

Sepsis

Sepsis grave

Shock sptico
 Sepsis: epidemiologa
Frecuencia sepsis ha K por
-Diagnstico
Diagnstico y tratamiento agresivos
-Envejecimiento y corticoides
- K ingreso
i y permanencia i en UCI
-Enfermedades Crnicas asociadas
-Prolongacin ciruga
Uso inadecuado antibiticos
-Uso
-Cepas bacterianas resistentes
 INCIDENCIA en Europa
N
N pacientes con sepsis/ao: 400
400.000
000 - 500.000
500 000 (80.000
(80 000 en
Espaa)
Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x
100.000 habitantes
Ingresos
I hospitalarios
h it l i x sepsis: i 33,44 a 28 casos x cada
d
1000 ingresos

Incidencia de sepsis grave en

UCI polivalente: 3,5 a 7 %
 Sepsis: incidencia en Europa
M t lid d
Mortalidad
-Sepsis 15%

-Sepsis grave 25%

-Shock
Sh k sptico
i 50%
0%

-FMO
FMO (3 mas rganos)) 90%
 Sepsis: etiologa
Gram+ / Gram , y desconocido(30%)
Hemocultivo + : 30-60% sepsis
60-80% shock sptico
(paso transitorio, baja concentracin toxinas)
G.
G Extrahospitalario: E Coli,
Coli S Aureus
Aureus, Epidermidis,
Epidermidis
Nosocomial: S Epidermidis, Aureus (meticilina), Coli,
Enterococos, Enterobacter, Pseudomona y Candidas
Foco:
F urinario,
i i respiratorio,
i t i abdominal,
bd i l hherida,
id catter
tt
 Sepsis: fisiopatologa

Morbi-mortalidad no es consecuencia de la infeccin

sino de la de la Sndrome de Respuesta Inflamatoria

Sistmica a la infeccin
 Sepsis: fisiopatologa
Personas sanas con sepsis meningoccica
Ancianos con malnutricin y Diverticulitis
Pacientes con diabetes, IRC y neumona
perinmune
Hip
mune
Estaado inm
Normal

Recuperacin
oinmune
Hipo

Muerte

Das
 Sepsis: fisiopatologa

Activadores

LPS (gram -) +LBP

Peptidoglicano y cido lipotecoico (gram +)

 Sepsis: fisiopatologa

E t l celulares
Estmulos l l
Monocito/Macrfago:
M it /M f M di d
Mediadores endgenos
d y ffagocitosis
it i
PMN
PMN activados, enzimas lisosmicas
Linfocitos T (IFN), B y NK
Clulas endoteliales y fibroblastos, liberan prostanglandinas,
tromboxano, NO, endotelinas y citokinas, molculas de adhesin
e integrinas
 Bacteria

LPS
Linfocito

+IFN
+IL2
+IL3
- IL4
Macrfago

IL 1 TNF IL 6

Clula endotelial

PAF PMN
Proteasas IL-1
Radicales libres ICAM, ELAM
Eicosanoides
 Sepsis: fisiopatologa
Estmulos humorales
Sistema de la coagulacin
Sistema de la fibrinolisis
Sistema de la quininas
Sistema del complemento
 C3a /C5a
PAF
ENDOTOXINA LTB4
LTC4/D4/E4
PGS
TxA2
TNF
TNF

Radicales
libres
Elastasa

IL--1
IL

M
Macrfago
f Lesin clula endotelial
 EFECTOS BIOLGICOS
Insuficiencia de la microcirculacin
Vasodilatacin y vasoconstriccin de arteriolas y vnulas
CID
Shunts perifricos
g g
Microembolizacin agregados en arteriolas y lesin endotelio
Aumento de la SvO2
Hiperlactacidemia
Hi l t id i
Anmalo comportamiento de la curva DO2/VO2
 AGRESION

RESPUESTA LOCAL
Fase I
Citoquinas
Macrfagos Clulas
endoteliales
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA

ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS Fase II

SIRS Fase III

ENDOCRINO HEMATOLOGICO CORAZN PULMON RION

CEREBRO HIGADO INTESTINO METABOLICO

SDMO/SFMO
 Microorganismos

Toxinas

Monocitos/Macrfagos

Clulas endoteliales

Citokinas

Mediadores secundarios

Efectos miocrdicos Efectos vasculares perifricos

L FEV/distensibilidad Vaso-dilatacin/constriccin
Vaso dilatacin/constriccin
Dilatacin ventricular Lesin endotelial
Agregacin leucocitos

Shock sptico (L RVP/TA,h Permeabilidad)

FMO

MUERTE
 Sepsis: Clnica
No es un cuadro clnico especfico:
-Infeccin loco-regional + Manifestaciones generales: Claro!
-Nios,
Ni ancianos,
i alcohlicos
l hli y enf.f G
Graves: Menos
M Cl
Claro !

Clnica mas frecuente

-Fiebre / Escalofros
-Taquicardia / Taquipnea (muy precoz)
-Mialgias
Mi l i (muslos)
( l )
-Cefaleas,, alteraciones mentales ((irritabilidad, confusin, letargia)
g )
-Hipotermia (Gram-, ancianos, alcohlicos)
 Sepsis: Clnica
Signos cutneos
Hipoperfusin o ditesis hemorrgica
Isquemia en prpura fulminante (N meningitidis)
Eritrodermia general con descamacin (St pyogenes)
Infecciones necrosantes partes blandas (anaerobios)

Nuseas y vmitos
N it / diarrea,
di dolor
d l abdominal
bd i l
Hemorragia digestiva alta
Ictericia con alteracin transaminasas
Dolor torcico y expectoracin purulenta
Oliguria
 Sepsis: Clnica
Sepsis sepsis grave shock???
Sepsis,

K SRIS K GC LRVP K Permeabilidad

P bilid d y
Edema Pulmn L Distensibilidad alveolar / Dificultad
intercambio gases Distress Respiratorio Adulto
Acidosis metablica Depresin miocrdica e
Insuficiencia cardiaca FMO