VIH SIDA 2015 Actualizacion PDF

17/4/2017 Gua clnica de VIH/SIDA
VIH/SIDA
Fechadelaltimarevisin:07/12/2015
ndicedecontenidos
1.Culeselpapeldelosprofesionalesde
atencinprimariaenlainfeccinporVIH?
2.Epidemiologaactualdelainfeccinpor
VIHenEspaa
3.Diagnsticotardoyenfermedadavanzada
4.Papeldelaatencinprimariatrasel
diagnstico
5.Culessonlasvasdetransmisindel
VIH?
6.Estindicadaladeteccindeanticuerpos
frentealVIHcomopruebadecribado?
7.Culessonlasdiferentespruebasde
deteccindelVIH?
8.Cundoestindicadalarealizacindela
serologafrentealVIH?
9.Culeslahistorianaturaldelainfeccin
porVIH?
10.Culessonloscriteriosdiagnsticosde
sida?
11.Qutratamientospreventivosestn
indicadosenestospacientes?
12.Culeseltratamientodelainfeccinpor
elVIH?
13.Efectossecundarioseinteraccionesdelos
frmacosantirretrovirales
14.Interaccionesfarmacolgicas
15.Otrosaspectosaconsiderarconrespecto
altratamientoantirretroviral
16.Indicacionesdeltratamientoantirretroviral
17.Qucombinacionesserecomiendanen
unpacientesintratamientoantirretroviral
previo?
18.Cmoserealizaelseguimientodel
tratamientoantirretroviral?
19.Sepuedesimplificareltratamiento
antirretroviral?
20.Cmosepuedemejorarlaadherenciaal
tratamientoantirretroviral?
21.Tratamientoantirretroviralenlainfeccin
reciente
22.PrevencindelainfeccinporVIH:papel
deltratamientoantirretroviral
23.InfeccinporVIHyenfermedad
cardiovascular
24.CmomodificarelRCVdelpacientecon
infeccinporVIH?
25.Bibliografa
26.Msenlared
Elsevier2017
http://www.sterra.com.mergullador.sergas.es:2048/guias-clinicas/vih-sida/ 1/47
27.Autor
Culeselpapeldelosprofesionalesdeatencinprimariaenlainfeccinpor
VIH?

Desdelaaparicinen1981delosprimeroscasosdeinfeccinporelVIHmuchascosashan
cambiado.Porunapartehahabidounamodificacinsustancialenlosmecanismosdetrasmisin,de
formaqueactualmentesepuedeconsiderarbsicamenteaestapatologacomounainfeccinde
trasmisinsexual(ITS).Porotrolado,traslaintroduccindeltratamientoantirretroviral(TAR)la
enfermedadsehaconvertidoenunprocesocrnicoenelquelasupervivenciadeestospacienteses
similaraladelapoblacingeneral.Comoconsecuenciadeestecambiodelperfildelospacientes
stospresentanpatologascrnicas(HTA,trastornoslipdicos,diabetes,etc.)queprecisan
tratamientoalargoplazo.

Porotraparte,algunosdeloshechosacontecidosenlosltimosaos(creacindeunidadesde
seguimientohospitalarias,complejidaddeltratamientoantirretroviral,etc.)hanalejadoalmdicode
atencinprimaria(AP)delainfeccinporVIHyenconsecuenciastesehadespreocupadode
aspectosenquedebeejercerunpapelclave:laprevencinyeldiagnsticoprecoz.
EpidemiologaactualdelainfeccinporVIHenEspaa

LatasaglobaldenuevosdiagnsticosdeVIHenEspaaestennivelessimilaresalosdeotros
pasesdeEuropaoccidental,aunqueapesardelamejorarespectoadcadaspasadas,dichatasa
essuperioralamediadelaUninEuropea.

DesdeeliniciodelaepidemiaenEspaasehannotificadountotalde84.043casosdesida.La
neumonaporPneumocystisjiroveciiylatuberculosisdecualquierlocalizacinhansidolas
enfermedadesdefinitoriasdesidamsfrecuentes,afectandoambasal24,6%deloscasos,seguidos
porlacandidiasisesofgica(12,7%).

Seestimaqueun30%delossujetosinfectadosdesconocensuestadoserolgico(enlneaconlas
cifrasquesebarajanparaelconjuntodelaUninEuropea)ysepiensaquestossonlos
responsablesdel5070%delasnuevasinfecciones.

EnEspaaenelao2013senotificaron3.278nuevosdiagnsticosdeVIHloquesuponeunatasa
estimadade10,3por100.000habitantestrascorregirelretrasoenlanotificacin.Loshombres
suponenel85%delosnuevosdiagnsticosdeVIHylastasascorrespondientesparahombresy
mujeresfueronrespectivamente12,1y2,1/100000.

Lamedianadeedadaldiagnsticofuede35aos,sindiferenciasporsexo,ylastasasmsaltasse
produjeronenlosgruposdeedadde30a34yde25a29aos.

Latransmisinenhombresquemantienenrelacionessexualesconhombres(HSH)fuelams
frecuente(51,2%),seguidadelaheterosexual(28,5%),ylaqueseproduceentreusuariosdedrogas
inyectadas(UDI)(4,4%).El32,5%delosnuevosdiagnsticosdeinfeccinporelVIHserealizen
personasoriginariasdeotrospases.El46,6%globaldelosnuevosdiagnsticospresentaron
diagnsticotardo.

Tendenciaperiodo20082013:EnUDIlatendenciaesdescendente.Enheterosexualesloscasos
desciendenlevementeenmujeresysemantienenestablesenhombresyenHSHlatendenciaes
ascendente.Eldiagnsticotardodesciendelevementeenelconjuntodedatos,peroladiferenciano
essignificativa.
Diagnsticotardoyenfermedadavanzada

El84%delosnuevosdiagnsticosdeVIHenelao2013disponandeinformacinsobrelaprimera
determinacindelinfocitosCD4+realizadatraseldiagnstico,siendolamedianadeCD4+de378
(RIC,181571).

Eldiagnsticotardo(DT)sedefinecomolapresenciadeunacifradeCD4+inferiora350clulas/dly
constituyeunproblemaimportanteporque:

Aumentalamorbimortalidadyaquealdesconocersuestadoserolgicolospacientesnose
puedenbeneficiardeltratamientoantirretroviral(TAR).As,losindividuosconretraso
diagnsticopresentanunaprobabilidaddefallecerunas8vecessuperiorduranteelprimerao
traseldiagnsticoyelriesgodemuertees5.22vecessuperiorenlospacientesconCDA+<
200oenfermedaddefinitoriadesidaenelmomentodeldiagnstico.
Latasadetrasmisines3.5vecesmayorentrelaspersonasquedesconocensuestado
serolgicoyaquetienenmsprcticassexualesderiesgo.
Encareceydisminuyelarespuestaaltratamiento.

Elporcentajedeenfermedadavanzada(EA)fuedel27,3%,yeldediagnsticotardo(DT)del46,6%.
ElDTaumentaconlaedad,pasandodeun30%enelgrupode20a24aos,hastaun66,2%enlos
mayoresde49aos.

Conclusiones:

LainfeccinporVIHsetransmitemayoritariamenteporvasexual.
Lasrelacionessexualesentrehombresocupanelprimerlugarencuantoalmecanismode
infeccinenelconjuntoglobaldedatos.Porello,elcolectivodeHSHesprioritarioparalos
programasdeprevencin,especialmenteelgrupoentre20y35aos.
LatendenciadelastasasdenuevosdiagnsticosdeVIHenelperiodo20082013varasegn
elmecanismodetransmisin,siendodescendenteenUDIytambinenlatransmisin
heterosexual(aunquemenosmarcadaenestecaso),ycrecienteenlosHSH.Comoresultado
detodoellolastasasglobalesestnestables.
Encasiel50%delaspersonasdiagnosticadasporprimeravezen2013eldiagnsticofue
tardo.Porelloesfundamentallaconcienciacin,tantodelapoblacincomodelos
profesionalessanitarios,dequecualquierpersonaesvulnerablealVIH,ydequeesimportante
diagnosticarlainfeccinloantesposible.
Respectoalosnuevoscasosdesida,lainformacinaportadaporelregistronacionalindica
que,trascasidosdcadasdetratamientoantirretroviraleficazlareduccindelaincidenciade
sidaenEspaahasidoenorme.Noobstante,estedescenso,inicialmenteespectacular,seha
idoralentizadoenlosltimosaos.

Todosestosdatosponendemanifiestoqueademsdereforzarlasmedidasdeprevencin,es
necesariopotenciarlasintervencionesdestinadasapromoverlarealizacindelapruebadelVIH,el
consejoyeldiagnsticoprecozdelainfeccin.LosserviciosdeAPsonundispositivoprivilegiadode
ampliacoberturaparadetectarprecozmenteconductasderiesgoyhacereldiagnsticoprecozdela
infeccin.LaAPeselrecursosanitarioqueeligeunterciodelapoblacinparahacerselapruebadel
VIH.AsdesdeAPdebemos:

Atenderalaspersonasquesoliciteninformacinsobreeltemaoayudapararesolversus
dudas.
Deteccinyatencindepersonasconprcticasderiesgo,parapoderrealizarun
diagnsticoprecozeinstauraractividadesdeeducacinypromocindelasalud.
Papeldelaatencinprimariatraseldiagnstico

Atencinprimariadebeinvolucrarseenlaatencinyseguimientodelpacientedesdeelmomentoen
queserealizaeldiagnstico,secomunicayalolargodetodoelproceso:

Debeofrecerapoyoemocional,fundamentalmenteenelmomentodeldiagnsticopara
minimizarprcticasderiesgoyconductasautolesivasrelacionadasconelimpactoemocional
deldiagnstico.
Responderalasdudasocuestionesqueplanteeelpaciente.
Darapoyosilorequiereparacomunicarsuseropositividad.
Reforzarconductasdemenorriesgoparaevitarcontagiaraotraspersonasascomoevitarel
riesgodereinfeccin.
DerivacindelapersonainfectadaalasunidadesespecficashospitalariasdeVIH.
Atencinapersonasinfectadasoenfermasencoordinacinconelcentrohospitalario.
Contribuiralaadherenciaaltratamientoantirretroviral.
Tratamientodelaspatologascrnicasdelospacientesseropositivorelacionadasconel
incrementodelasupervivenciacomosonlasalteracionesmetablicas:HTA,dislipemias,
diabetes,etc.
Ofreceratencinalafamilia.
Realizarelestudiodecontactos.
CulessonlasvasdetransmisindelVIH?

Existentresnicasvasdetransmisindemostradas:

1.Transmisinsexual:esenelmomentoactuallavamsfrecuentedetransmisindela
infeccin.ElriesgodetransmisindeVIHporunepisodiodeexposicinsexualesvariable
segneltipodeprcticasexual(tabla1).
2.Transmisinparenteral:porexposicinasangre,susderivadosotejidostrasplantados.Esto
puedeoriginarseportransfusionesotrasplantessincontrolsanitarioadecuado(excepcionalen
laactualidad)oporcompartiragujas,jeringuillasuotrosutensiliosutilizadosenelprocesode
preparacinyadministracindeladroga,contaminadosconsangredeunportador.Elriesgo
detransmisindeVIHtambinvarasegneltipodeexposicin(tabla1).
3.Transmisinvertical(perinatal):demadreinfectadaasuhijoduranteelembarazo,elparto,ola
lactancia.Actualmenteesexcepcional,suponiendoel0.3%deloscasos.
Tabla1.Riesgodecontagiosegneltipodeexposicin.
Tipodeexposicin Riesgoestimadodecontagio
Transfusinunaunidadsangre 90100%
Percutneo(sangre) 0.3%
Mucocutneo(sangre) 0.09%
Coitoanalreceptivo 12%
Coitoanalactivo 0.06%
Coitovaginal(mujer) 0.10.2%
Coitovaginal(hombre) 0.030.14%
Sexooralahombre 0.06%
Mujermujerurogenital Slo4casosregistrados
Compartirmaterialdeinyeccin 0.67%
Vertical(sinprofilaxis) 24%
ModificadodeFisher.IntJSTDAIDS2006(UKguidelines).
EstindicadaladeteccindeanticuerposfrentealVIHcomopruebade
cribado?

LapruebadelVIHpuedeser:

Dedeteccin:seofertaatodalapoblacin.Tratadedetectarelmximonmerodecasos.
Diagnstica:existensignososntomasrelacionadosconlainfeccinquehacenoportunasu
solicitud.
Dirigida:serealizaapersonasconriesgoaltodeinfeccindefinidoenfuncinde
caractersticasclnicas,demogrficasodecomportamiento.
Existendiferentesestrategiasdiagnsticasdelainfeccin:
EstrategiaOPTIN:seofertalapruebayserealizasiseacepta.Requiereconsentimiento
informadoespecficooraloescrito.
EstrategiaOPTOUT:seinformadequelapruebaserrealizadaexceptoqueelpacientela
rechace.Seconsiderasuficienteelconsentimientogeneralparacuidadosclnicos.
Enlaactualidadhaycontroversiaencuantoalcribado.LainfeccinporelVIHcumpleloscriterios
paracribadoqueseutilizanparaotrasenfermedades(hipertensin,diabetes,cncerdemama,
cncerdecrvix),esdecir:
Vadirigidoaunaenfermedadgravequesepuedediagnosticarprecozmente.
Eltratamientoprecozesbeneficiosoycontribuyeadisminuirlatransmisin.
Existenpruebasdescreeningfiablesybaratas.
Resultaunaintervencincosteefectivaenpoblacinnodiagnosticadasilaprevalenciadela
patologaessuperioral0,1%.
Laestrategiaenlasolicituddelapruebaesdiferentesegnlosorganismos(tabla2).Enestesentido
enelao2010tantolaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)comoelEuropeanCentrefor
DiseasePreventionandControl(ECDC),publicaronrecomendacionesenrelacinaldiagnsticodela
infeccinporVIHpropugnandoelacercamientodelapruebaatodalapoblacin,haciendoun
especialnfasisenlaspoblacionesmsvulnerables,siempremanteniendolasgarantasde
confidencialidadyvoluntariedad.
Tabla2.RealizacindeltestdelVIHsegndiferentesorganismos.
Cribadouniversaloptoutatodoslos
pacientesde1364aosqueacuden
CentersforDisease alsistemasanitario,independientede
ControlandPrevention laexistenciadeprcticasderiesgo
(CDC).EEUU(2006) salvoquelaprevalenciaenlazona
sea<0,1%,salvoqueelpaciente
expresesunegativa.
Realizacinoptout:1)apacientes
atendidoseninstalacionessanitarias
depasesconepidemiageneralizada
(>1%enembarazadas)2)a
OMS/ONUSIDA(2007): pacientesconindicadoresclnicos
ProviderinitiatedHIV quesealanunaposibleinfeccinpor
testingandcounselling VIH3)msselectivamenteenlos
(PITC) pasesconepidemiadebaja
intensidadoconcentrada.Requiere
deinformacinpretestycounselling
ydebeacompaarsedemedidasde
cuidado,prevencinytratamiento.
BritishHIVAssociation RealizarrutinariamenteeltestdelVIH
(BHIVA)andEuropean optoutalaspersonasconfactores
AIDSClinicalSociety deriesgoindividualoconindicadores
(EACS),(2008) clnicos.

ElMinisteriodeSanidad,ServiciosSocialeseIgualdaddelGobiernodeEspaahapublicadoenabril
de2014undocumentoredactadoporexpertosdetodaslasCCAAdenominadoGuade
recomendacionesparaeldiagnsticoprecozdeVIHenelmbitosanitarioenelqueserecomienda
ofertarlapruebadeformarutinariaa:

a)Poblacingeneral:personasquecumplansimultneamentelostrescriteriossiguientes:

Sersexualmenteactivasyestarentrelos2059aos.
Quehabiendosolicitadoasistenciaenuncentrodeatencinprimariaseleshayaindicadouna
extraccindesangreporcualquiermotivo.
QueresidanenprovinciascuyastasasdenuevosdiagnsticosdeVIHenelgrupodeedadde
2059aosseencuentrenporencimadelpercentil75enestegrupodeedad,calculado
durantelosltimostresaosanivelnacional(estecriteriolocumplenel95%delospacientes
diagnosticadosenEspaa).

b)Mujeresembarazadas.
c)Internoseninstitucionespenitenciarias.

Elpeligropotencialdelageneralizacindelapruebaexisteconalgunasestrategias(optout
screening).Asporejemplonoesticonilegallarealizacindeltestdeformarutinariaparala
contratacindeuntrabajador,sudespidoporlaseropositividadoporsunegativaarealizareltest,
exigenciasderealizacindeltesteninmigrantes,etc.

Perotambindebemostenerencuentalosiguiente:

Elscreeningrutinariodesdehace20aosenlosbancosdesangrehasidomuyefectivopara
eliminarlainfeccinVIHasociadaatransfusionesdesangreyhemoderivados.
Elscreeningenmujeresembarazadas,yelusodeTARenlasmujeresVIH(+)gestantesha
logradounadrsticadisminucinladeinfeccinporVIHperinatal.

EltestdelVIHsiempredeberealizarseprevioconsentimientoinformadoylosprofesionales
sanitariosdebemosgarantizarlaconfidencialidaddelosresultadosdelmismo.Elconsentimiento
puedeseroraloescritoylacomunicacindelosresultadosdeberealizarlaelmismoprofesionalque
seentrevistconlapersonaysoliciteltest,ydebehacerlodirectamentealafectado(nuncapor
telfononiaotrapersonaquenoseaelpaciente).Sinembargohayexcepcionesalconsentimientoy
sonprecisamenteenaquellassituacionesenelqueelpacientenopuedeejercersuautonomacomo:

Situacionesdeurgenciavitalquerequieranunaactuacinmdicainmediatasinquesepueda
comunicarconelpaciente.
Situacionesdeincapacidaddelpaciente:elconsentimientoinformadolorealizarnsus
representanteslegales(tutores).Enloscasosdepacientesincapaces(menoresodeclarados
legalmente,oconcapacidadnaturalreducida),laintervencintienequeefectuarseconel
objetivoprincipaldesupropiobeneficiodirecto.
Graveriesgoparalasaludpblica,loquepuedelegitimaractuacionescoactivas,perono
correspondealmdicoadoptarlasporsucuenta.
Porimperativolegalojudicial.
Situacionesdeprivilegioteraputico:hasidoutilizadoenmuchasocasionesparaocultar
informacinalpacienteperodeberaserexcepcionalensuaplicacin.
CulessonlasdiferentespruebasdedeteccindelVIH?

ActualmenteseutilizaEIAde4generacinquedetectasimultneamenteantgeno(antgenop24)y
anticuerpos(AcfrenteaVIH1yVIH2)quepermitenreduciradoscuatrosemanaseltiempoentrela
adquisicindelainfeccinyladeteccindeunresultadopositivoalVIH.Estastcnicaspresentan
unaexcelentesensibilidad(99,78100%).

UnresultadonegativoenunanlisisdecribadoexcluyelainfeccinporVIH,salvoexposicin
recientealainfecciny/oprimoinfeccin.SeconsideraquenoexisteinfeccinporVIHtrasuna
exposicinderiesgosielEIAesnegativoalas6semanas(enelcasodepruebasdecuarta
generacin).

UnapruebaEIAconresultadopositivodebeserseguidaporotradeconfirmacin.Haypruebasde
EIAqueanalizanotroslquidoscorporalesparabuscarlosanticuerposfrentealVIH:

Pruebasdellquidooral:analizaellquidooral(nolasaliva)queesobtenidodelabocausando
undispositivoespecialderecoleccin.EstapruebadeanticuerposEIAessimilaralaprueba
desangreEIAestndar.
Pruebasdeorina:analizalaorinaenvezdelasangre.Lasensibilidadyespecificidadsonalgo
menoresqueeldelaspruebasdesangreylquidooral.

ElmtododeconfirmacinmsutilizadoeselWesternblot,quedetectalostiposdeantgenosvirales
alosquesedirigenlosAcdelsueroanalizado.Sloseconsideraqueunapersonatiene
infeccinporVIHcuandoelresultadodelapruebadeconfirmacinespositivo.Unresultado
indeterminadopuedeobedeceradiferentescausas:infeccinporVIH2,seroconversin,estadio
avanzadodelainfeccinporVIH,hijosdemadresseropositivasoreactividadinespecfica.Eneste
casodebeanalizarsemedianteEIAyWBuna2muestraalos36mesesyrealizarotraspruebas
complementarias(PCR).

Pruebasrpidas:laspruebasrpidaspermitenobtenerlosresultadosrpidamente,en
aproximadamente20minutos.Estaspruebaspuedenutilizarlasangrevenosaodeunapuncin
digital,obienlquidooralparabuscarlapresenciadeanticuerposfrentealVIH.Ascomoes
necesarioparatodaslaspruebasdedeteccin,unresultadopositivodeunapruebarpidadelVIH
debeserconfirmadaporunapruebaposteriorantesdequesehagaundiagnsticodefinitivode
infeccin.Estaspruebastienentasasdesensibilidadyespecificidadsimilaresalaspruebas
tradicionalesdedeteccinporEIAylamayoradetectanlasdistintasvariantesdeVIH1yVIH2.
CundoestindicadalarealizacindelaserologafrentealVIH?

Larealizacindelapruebaesobligatoriaenlossiguientescasos:donacindesangre,trasplante,
injertooimplantacinderganos,estudiosdedonantesyusuariosrelacionadoscontcnicasde
reproduccinhumanaasistida,yobtencinyrecepcindesemen.Ademshayotrassituacionesen
lasqueporsolicitudexpresadelpaciente,poridentificarunasituacinoconductaderiesgooporuna
sospechaclnica,puedaestarindicadalarealizacindepruebasdiagnsticasparalainfeccinporel
VIH.

1.Deteccindeconductasderiesgo:aquinhayquehacerlapruebadeformadirigida?:

Atodaslaspersonasquelosolicitenporsospecharunaexposicinderiesgo.
ParejassexualesdepersonasinfectadasporVIH.
UDIsactualmenteoconantecedentesdehaberlosido,ysusparejassexuales.
HSHysusparejassexuales(hombresymujeres).
Personasqueejercenlaprostitucin(PEP).
Personasheterosexualesconmsdeunaparejasexualy/oprcticasderiesgoenlosltimos
docemeses.
Personasquedeseandejardeutilizarelpreservativoconsusparejasestables.
Personasquehansufridoagresinsexual.
PersonasquehantenidounaexposicinderiesgoalVIH,ocupacionalonoocupacional
(accidental).
Personasprocedentesdepasesdealtaprevalencia(>1%)ysusparejassexuales.

2.Sospechaclnica:esnecesarialarealizacindelapruebaapersonasconsospechade
primoinfeccinporVIH,conenfermedadesdiagnsticasdesidayenaquellasenfermedadesquese
asocianosepuedenasociaraunaprevalenciaalta(>0.1%)deenfermedadporVIHnodiagnosticada
oqueapesardenoasociarseaunaprevalenciaaltasunodiagnsticopuedetenerimportantes
consecuencias(tablas3,4y5).

Tabla3.EnfermedadesindicadorasdeinfeccinVIHasociadasaunaprevalenciadeVIHno
diagnosticado>0,1%.
Infeccindetransmisinsexual.
Linfomamaligno.
Cncer/Displasiaanal.
Displasiacervical.
Herpeszster.
HepatitisBoC(agudaocrnica).
Sndromemononuclesico.
Trombocitopeniaoleucocitopeniaidiopticaqueduremsde
4semanas.
Dermatitisseborreica/exantema.
Enfermedadneumoccicainvasiva.
Fiebresincausaaparente.
Candidemia.
Leishmaniasisvisceral.
Fuente:adaptadodeHIVinEurope,GrupoHIDES.Enfermedades
indicadorasdeinfeccinporVIH:guaparalarealizacindela
pruebadelVIHaadultosenentornossanitarios.2013.

Tabla4.OtrasenfermedadesposiblementeasociadasaunaprevalenciadeVIHno
diagnosticado>0,1%.
Cncerdepulmnprimario.
Meningitislinfoctica.
Leucoplasiavellosaoral.
Psoriasisgraveoatpica.
SndromedeGuillainBarr.
Mononeuritis.
Demenciasubcortical.
Enfermedaddeltipoesclerosismltiple.
Neuropataperifrica.
Prdidadepesoinjustificada.
Linfadenopataidioptica.
Candidiasisbucalidioptica.
Diarreacrnicaidioptica.
Insuficienciarenalcrnicaidioptica.
HepatitisA.
Neumonadeadquisicinenlacomunidad.
Candidiasis.

Tabla5.CondicionesenlasquelanoidentificacindelapresenciadelainfeccinporVIH
puedentenerconsecuenciasnegativasimportantesparaelmanejoclnicodelapersonaa
pesardequelaprevalenciaestimadadelVIHesprobablementeinferioral0,1%.
1.Enfermedadesquerequierentratamientoinmunosupresor
agresivo:
Cncer.
Trasplante.
Enfermedadautoinmunetratadaconterapia
inmunosupresora.
2.Lesincerebralprimariaocupantedeespacio.
3.Prpuratrombocitopnicaidioptica.
CuleslahistorianaturaldelainfeccinporVIH?

LainfeccinporVIHpresentatresfasesoestadiosevolutivos:

1.Faseaguda(primoinfeccin):abarcadesdeelmomentodelainfeccinhastaqueseproduceel
desarrollodeanticuerpos(312semanas).Trasestafaseagudacaracterizadaporcargasvirales
elevadasydescensosenocasionessignificativosenelrecuentodelinfocitosCD4,como
consecuenciadelarespuestainmune,elpacientequedaconunacargaviralestable(setpointviral).

2.Fasecrnica:suduracinesvariableconunpromediode5a10aos.Esclnicamentesilenteo
concomplicacionesmenores.Lavelocidaddeprogresinesmuyvariabledeunaspersonasaotras
enfuncindedistintosfactorestantodelviruscomodelhusped.Sehandefinido3grupossegnel
tiempoquetranscurredesdelainfeccinhastalaprogresinasida:

Progresoresrpidos(510%):entre15aos.
Progresorestpicos(8090%):apartirdelos5aosconunamediade10aos.
Noprogresores(510%):asintomticosconmsde8aosdeseguimientosin
inmunosupresincelular(CD4+>500).

3.Inmunodeficienciaavanzada:estafasefinalsecaracterizaporrecuentosdeclulasCD4+
inferioresa200/mm3ycargaviralalta.Eldiagnsticodesidaseestablececuandoelpacientesufre
algunadelas26enfermedadesoportunistasespecificadasporconsenso.
Culessonloscriteriosdiagnsticosdesida?

LosCDCdefinenunaclasificacinporestadiosdelaenfermedadparavigilanciaepidemiolgicaque
hasidorevisadaenel2008(tabla6):

Estadio1:nohayenfermedaddefinitoriadesidayelrecuentodelinfocitosCD4+es>de500
cel/loelporcentajedeCD4+deltotaldelinfocitoses>29%.
Estadio2:nohayenfermedaddefinitoriadesidayloslinfocitosCD4+estnentre200499
cel/mm3oelporcentajedeCD4+estentre1428%.
Estadio3:correspondeasida.ElpacientetieneunrecuentodelinfocitosCD4+<200cel/mm3
ounporcentaje<14%osehadocumentadounaenfermedaddefinitoriadesida.Lapresencia
deenfermedaddefinitoriadesidaprevalecesobrelacifraoelporcentajedelinfocitosCD4+y
obligaaclasificaralpacienteenelestadio3(sida).
Finalmente,cuandonoseconoceelrecuentodeCD4+nilasituacinclnica,elpacientees
clasificadocomoinfectadoporVIHenestadiodesconocido.

EnEuropanicamenteseaplicaelcriterioclnicodesida(presenciadeenfermedad
definitoria)ynoelinmunolgico(<200CD4+).

Lasenfermedadesdefinitoriasdesidasedetallanenlatabla7.

Tabla6.ClasificacindelainfeccinporVIHenadultosyadolescentes>13aos.
Diagnstico N %
Estadio Evidenciaclnica
delaboratorio CD4 CD4
Noserequiereausencia
1 + >500 >29 enfermedaddefinitoriade
sida
Noserequiereausencia
200
2 + 1428 enfermedaddefinitoriade
499
sida
Presenciaenfermedad
3(sida) + <200 <14
definitoriadesida
Desconocido + No No Nohaydatos
hay hay
datos datos
SielvalordeCD4yelporcentajenoconcuerdanseaceptaelpeor.
LapresenciadeunaenfermedaddefinitoriadesidaprevalecesobrelosCD4y
obligaaclasificaralpacientecomosida(estadio3).
LaclasificaindelaOMSdivideelestadio2en2(nCD4:350499)y3(CD4:
200349).
LaclasificacindelaOMSllamaalestadio3estadio4.

Tabla7.Enfermedadesdefinitoriasdesida.
Candidiasistraqueal,bronquialopulmonar.
Candidiasisesofgica.
Carcinomadecrvixinvasivo.
Coccidiomicosisdiseminada(enunalocalizacindiferenteoademsde
lospulmonesylosganglioslinfticoscervicalesohiliares).
Criptococosisextrapulmonar.
Criptosporidiasis,condiarreademsdeunmes.
Infeccinporcitomegalovirusdeunrganodiferentedelhgado,bazoo
ganglioslinfticosenunpacientedemsdeunmesdeedad.
Retinitisporcitomegalovirus(conprdidadevisin).
EncefalopataporVIH.
Infeccinporvirusdelherpessimplequecauseunalcera
mucocutneademsdeunmesdeevolucin,obronquitis,neumonitis
oesofagitisdecualquierduracinqueafectenapacientesdemsde
unmesdeedad.
Histoplasmosisdiseminada(enunalocalizacindiferenteoademsde
lospulmonesylosganglioslinfticoscervicalesohiliares).
Isosporidiasiscrnica(msdeunmes).
SarcomadeKaposi.
LinfomadeBurkittoequivalente.
Linfomainmunoblsticooequivalente.
Linfomacerebralprimario.
InfeccinporM.AviumintracelulareoM.Kansasiidiseminadao
extrapulmonar.
Tuberculosispulmonar.
Tuberculosisextrapulmonarodiseminada.
Infeccinporotrasmicobacterias,diseminadaoextrapulmonar.
NeumonaporPneumocystisJiroveci(anteriormenteP.carinii).
Neumonarecurrente.
Leucoencefalopatamultifocalprogresiva.
SepsisrecurrenteporSalmonella.
Toxoplasmosiscerebralenunpacientedemsdeunmesdeedad.
WastingSyndrome.
Qutratamientospreventivosestnindicadosenestospacientes?

1.Quimioprofilaxisdelasinfeccionesoportunistas(IO):

LasIOocurrencomoconsecuenciadelprogresivodeteriorodelainmunidad(sobretododelacelular
aunquetambindelahumoral).Sehademostradounacorrelacinentreelgradode
inmunodeficienciaevaluadoporelrecuentodeCD4+yelriesgodeaparicindelasdistintas
infeccionesoportunistas.

AunquecuandolosCD4+caenpordebajode500yapuedenaparecerinfeccionescomola
tuberculosis,herpeszsterocandidiasisoral,unnivelpordebajode200eselquemarcaunalto
riesgodeinfeccinoportunista,ylasituacinesespecialmentegravecuandoelvalorestpordebajo
de100.EsporelloqueelniveldeCD4+<200seutilizacomocriterioparaintroducirprofilaxisfrentea
infeccionesoportunistas.

Lasindicacionesdeprofilaxissepuedenverenlatabla8.

LaquimioprofilaxismsimportantejuntoaladelatuberculosisesladelainfeccinporPneumocystis
Jiroveciqueserealizacontrimetroprimsulfametoxazol(cotrimoxazol)queademsconfiere
proteccinentreotrosfrentealtoxoplasma.Lapentamidinaenaerosolmensual,esmscarayslo
protegefrentealPneumocystisJiroveci,porloquesloestindicadacuandonopuedautilizarse
medicacinoral.

LaquimioprofilaxisfrentealPneumocystisJiroveciyalToxoplasmagondiisepuedesuspender
cuandoelpacienterena3condiciones:lleve>de6mesesdeTAR+CD4+>200durante3meses+
cargaviral<50copias/ml.

Tabla8.ProfilaxisdelasprincipalesinfeccionesoportunistasenpersonasinfectadasporelVIH.
Profilaxissecundaria
Profilaxis
Infeccin Indicacin Deprimera Desegunda
primaria
eleccin eleccin
Pentamidina
aerosol(300
mg/mes)
CD4<200/mm3 TMP/SMZ Pentamidinaoralo
Candidiasisoral TMP/SMZ(igual
NeumonaP. (160/800 im.
CD4<14% queenprofilaxis
Jiroveci mg/da,3das (4mg/kg/mes)
Enfermedadque primaria)
porsemana) Dapsona(100
definasida mg/da)
Atovacuona
(1.500mg/da)
TMP/SMZ
(160/800
mg/1224
horas,3das Pirimetamina Clindamicina(600
ACanti porsemana) (2550mg/da)+ mg/8horas)+
toxoplasma+ Dapsona(100 sulfadiazina(2 pirimetamina(25
Toxoplasmosis
mg)+ g/da)+cido mg)+cido
yCD4<100/mm3 pirimetamina folnico(15 folnico(15
(50mg),2das mg/da) mg/da)
porsemana
Atovacuona
(1.500mg/da)
Criptosporidiosis No No
AnfotericinaB
complejolipdico
(3mg/kg/da
Antimonio
durante21das)
Leishmaniasis LV No pentavalente(20
AnfotericinaB
mg/kgivoim/mes)
liposomica(4
mg/kg/da2a4
semanas)
Candidiasis No C.orofarngea:
fluconazol(100
200mg/da)o3
dasporsemana
C.esofgica:
fluconazol100
200mg/dao
posaconazol400
mg/da
C.vulvovaginal:
fluconazol150
mg/semana
Fluconazol(200
Criptococosis No mg/da)durante1
ao
Claritromicina
(500mg/12
horas) Claritromicina
Laprofilaxis Azitromicina (500mg/12horas)
primaria (1.200 +etambutol(15
M.avium generalmenteno mg/semana) mg/kg) Aadirrifabutina
intracellulare estindicadaen Azitromicina Azitromicina (300mg/da)
nuestropas (600mgdos (600mg/da)+
<50CD4 vecespor etambutol(15
semana) mg/kg)
Rifabutina
(300mg/da)
Ganciclovir(5
TAR
mg/kg/da/57
manteniendo
CD4<50/mm3y CD4>100con Valgancicloviroral
das/semana)
CMV serologapositiva Foscarnet(90120
revisiones (900mg/da)
aCMV mg/kg/da)
oftalmolgicas
Cidofovir5mg/kg
peridicas
ivcada2semanas
Aciclovir(400
mg/12horas)
Recurrencias
Famciclovir(500
Herpessimple severasomuy No
mg/12horas)
frecuentes
Valaciclovir(500
mg/12horas)
Pacientes Aciclovir(800mg
IgantiVVZIM
susceptiblesa 5vecesalda
enlos
VVZencontacto durante57das)
Herpeszster primeros10
conpersonascon Valaciclovir(1
dastrasla
varicelaoherpes g/8horasdurante
exposicin
zster 57das)

2.VacunacionesenelpacienteVIHpositivo:

LavacunacinenlospacientesVIHpresentaalgunascaractersticasdiferencialesconrespectoal
restodelapoblacin:
1.Comosonenfermosinmunodeprimidospuededisminuirsueficacia,pudiendodesarrollarun
menornmerodeanticuerpos.Lamagnituddelarespuestadelosanticuerpossecorrelaciona
conlosnivelesdeCD4+ylosttulosdeanticuerposdesaparecenantesqueenlosno
infectados.
2.Puedeaumentarelriesgodeepisodiosadversosgravesenespecialconlasvacunasde
organismosvivos,queestnporellocontraindicadassalvoencasosmuyconcretos.Asestn
contraindicadaslasvacunasdevirusvivosatenuados(exceptolatriplevricayla
varicela),poliooral,BCG,fiebretifoideaoral,cleraoralyfiebreamarilla.Sepueden
administrarencasodequeestnindicadaslasvacunasdecleraparenteral,fiebretifoidea
parenteralylarabia.
3.Serecomiendavacunarenfasesinicialesdelainfeccin.Elestadoinmunitarioestenfuncin
delrecuentodelosCD4+deformaquenoserecomiendavacunarapacientesconCD4+
<100/ml.
4.Algunasvacunas(gripeyhepatitisB)puedenproduciraumentotransitoriodelacargaviral
(CV).Porellonodebemedirselacargaviral(CV)hastaquenohayanpasado46semanasde
lavacunacin.
LasvacunasrecomendadasenelpacienteVIHseexponenenlastablas9y10.
Tabla9.VacunacindelpacienteVIHpositivo.
Vacuna CD4<200/ml CD4>200/ml
Ttanosdifteria Primovacunacin(01612meses)1dosisrecuerdocada10aos
Triplevrica Contraindicada 12dosis*
Varicela Contraindicada 2dosis(048semanas)
1dosisanual(nodebeutilizarselavacunanasal[FluMist]por
Gripe
contenervirusvivosatenuados)
Neumococo 1dosis**
HepatitisB 3dosis(01y6meses)***
HepatitisA 2dosis(0y612meses)****
Haemophilus
Vacunacinrutinaria
influenzae
Polio Utilizarlaparenteral(tambinalosconvivientes)
BCG Contraindicada
*Indicadasihistoriadesconocidafrenteaestasenfermedadesysinantecedentesde
vacunacin.La2dosisenadultosinvolucradosenbrotesoviajerosinternacionales.
**Lavacunacinsedebellevaracabomedianteesquemasmixtosconlavacuna
conjugada13valenteylavacunadepolisacridos23valentequesepondralmenos2
mesesdespusdelaconjugada13valente.Seaconsejarepetircada5aos.
***IndicadasiHBsAgyantiHBcnegativosnovacunadospreviamente.Trasla
vacunacinesconvenientepedirlosnivelesdeAcfrentealVHBporsisonnecesarias
msdosis.
****IndicadaentodoslospacientesconhepatitiscrnicaBoC(mayorriesgode
hepatitisAfulminante)uotrahepatopatacrnicadeotroorigen,enlospacientesIgG
antiVHAnegativoconCD4>200,enhombresquepracticansexoconhombres,
usuariosdedrogasporvaIV,hemoflicosypersonasqueviajanaciertaspartesdel
mundodondeesendmicalaenfermedad.

Tabla10.VacunacionesenpersonasinfectadasporelVIH(PAPPS,2014).
Ttanosdifteria(Td) Recomendada
Gripeinactivada Recomendada
Neumococo Recomendada
Triplevrica* Usarsiindicada
Polioparenteral(inactivada) Usarsiindicada
HepatitisB Usarsiindicada
HepatitisA Usarsiindicada
Meningococo Usarsiindicada
Varicela* Usarsiindicada
HaemophilusinfluenzaeB Usarsiindicada
Gripeatenuada Contraindicada
BCG Contraindicada
Poliooral Contraindicada
Fiebretifoideaoral Contraindicada
Cleraoral Contraindicada
Fiebreamarilla Contraindicada
*Parautilizarvacunasdevirusvivosatenuadostenerencuentael
estadoinmunitario(recuentoCD4):
CD4>400,seconsideraninmunocompetentes.
CD4entre200y400,inmunodeficiencialimitada.
CD4<200,nousarvacunasvivas/atenuadas.
CD4<100,noserecomiendavacunar.
CuleseltratamientodelainfeccinporelVIH?

EnlaactualidaddisponemosenEspaa(tabla11)denumerososfrmacosantirretrovirales(FAR)
quepertenecenalassiguientesfamilias:

1.Inhibidoresdelatranscriptasainversa(TI):dentrodeellossedistinguentresgrupos:
Anlogosdelosnuclesidos(ITIAN).
Anlogosdelosnucletidos(ITIANt).
Noanlogosdelosnuclesidos(ITINN).
2.Inhibidoresdelaproteasa(IP):debenirpotenciadoscondosisbajasderitonavir(RTV)o
cobicistat(COBI).
3.Inhibidoresdelafusin(IF).
4.Inhibidoresdelaintegrasa(IInt).
5.AntagonistasdelCCR5.
Tabla11.Frmacosantirretroviralesactualmentedisponibles(FAR).
Familia Frmacos
Inhibidoresdela
transcriptasainversa Didanosina(DDI)/(Videx).
nuclesidos Estavudina(d4T)/(Zerit).
Lamivudina(3TC)/(Epivir,Zeflix,Lamivudina
Normon,TevayTevaPharma).
Zidovudina(AZT)/(Retrovir,Zidovudina
Auribondo,CombinopharmyG.E.S.EFG).
Abacavir(ABC)/(Ziagen).
Emtricitabina(FTC)/(Emtriva).
Asociaciones:
AZT300mg+3TC150
mg/(Combivir,
Lamivudina/zidovudinaMylan
yTeva).
AZT300mg+3TC150mg+
ABC300mg/(Trizivir).
3TC300mg+ABC600
mg/(Kivexa).
FTC200mg+TDF300
mg/(Truvada).
TDF300mg+FTC200mg+
EFV600mg(Atripla).
FTC200mg+RPV25mg+
TDF245mg(Eviplera).
Elvitegravir150mg+cobicistat
150mg+FTC200mg+TDF
245mg(Stribild).
Efavirenz(EFV)/(Sustiva,EfavirenzTeva
EFG).
Inhibidoresdela
Nevirapina(NVP)/(Viramune,NevirapinaKern
transcriptasainversano
Pharma,Mylan,SandozyTevaEFG).
nuclesidos
Etravirina(ETR)/(Intelence).
Rilpavirina(RPV)/(Edurant).
Inhibidoresdela
transcriptasainversa Tenofovir(TDF)/(Viread).
nucletidos
Indinavir(IDV)/(Crixivan).
Ritonavir(RTV)/(Norvir).
Saquinavir(SQV)/(Invirase).
Lopinavir/ritonavir(LPV)/(Kaletra).
Inhibidoresdelaproteasa
Atazanavir(ATV)/(Reyataz).
Fosamprenavir(FPV)/(Telzir).
Tripanavir(TPV)/(Aptivus).
Darunavir(DRV)/(Prezista).
Inhibidoresdelafusin Enfuvirtida(T20)(ENF)/(Fuzeon).
Raltegravir(RAL)/(Isentress).
Inhibidoresdelaintegrasa Elvitegravir(EVG):sloenasociacin(Stribild).
Dolutegravir(DTG)/(Tivicay).
Inhibidoresdel
Maraviroc(MVC)/(Celsentri).
correceptorCCR5

ElVIHentraenlacluladianaporunmecanismoqueincluyeelreconocimientodelreceptorCD4,
seguidodelauninaunodeloscorreceptoresCCR5oCXCR4.LosantagonistasdelCCR5
bloqueanestereceptorimpidiendolaentradadelVIHenlaclula.

Acontinuacinseproducelafusindelasmembranasdelvirusylaclulareceptora,conpasodel
ARNdelVIHalaclulainvadida.Losinhibidoresdelafusinseunenalaprotenagp41dela
envolturadelvirusevitandoloscambiosestructuralesprecisosparaquesteseunaallinfocitoCD4
anfitrinyevitandoaslapenetracin.

TraslapenetracinyporaccindelatrascriptasainversaseproducelatrascripcindelARNvirala
ADN,queposteriormenteseincorporaalADNdelaclulainfectada.LosinhibidoresdelaTI
bloqueanestaenzimavrica,conloqueimpidendichatranscripcin.

TraslatrascripcinelADNproviralseincorporaalADNdelaclulainfectadaporaccinde
laintegrasa(enzimaquecatalizaelprocesodeintegracindelADNproviralenelgenomadela
clulainfectadauniendolosextremosdelADNviralalADNdelaclula).Estepasoesbloqueadopor
losinhibidoresdelaintegrasa.

UnavezintegradoelADNproviralenelADNdelaclulainfectadaseproduceunatrascripcin
generndosepartculasdeRNAviral.Enelprocesodereplicacinseproducenlargascadenasde
protenasquenecesitanfragmentarseentrozosmspequeosparaformarlasprotenasyenzimas
queayudanaconstruirlasnuevaspartculasdevirus.Lafragmentacindelascadenasmslargas
estproducidaporlaproteasaylosmedicamentosinhibidoresdestaimpidenquelafragmentacin
tengalugar,lograndoquelasprotenasqueseformandenlugaracopiasdefectuosasdelVIHqueya
nopuedeninfectarmsclulas,aunquepuedanmataralaclulaqueinfectaron.

AunquelosFARnosonmanejadosenatencinprimaria,aestenivelasistencialacudencon
frecuenciapacientestratadosconlosmismos.Estosfrmacostienenefectossecundariosy
numerosasinteraccionesfarmacolgicas(sobretodolosinhibidoresdelaproteasa)que
convieneconocer,yaquepuedeninterferirconotrostratamientosqueselesprescriba.
Efectossecundarioseinteraccionesdelosfrmacosantirretrovirales

LosefectossecundariosdelosFARpuedenserinmediatos(seproducenenlosprimerosdaso
semanas)otardos(mesesoaos)delcomienzodelmismo.

Latoxicidaddecadagrupodeantirretroviralessemuestraenlatabla12.

Tabla12.Toxicidaddecadafamiliadefrmacosantirretrovirales.
Familia Toxicidad Prevalencia Clnica
Neuropata
perifrica.
Miopata.
Cardiomiopata.
Pancreatitis.
Hepatomegalia.
Inhibidoresdela Esteatosisheptica.
transcriptasainversa Toxicidad Hepatitis.
nuclesidoso 2040%
mitocondrial Acidosislctica.
nucletidos1 Mielotoxicidad.
Alteracintubular
proximalrenal.
Lipoatrofia.
Hiperlipemiay
resistencia
insulnica.
Exantema(variable
Inhibidoresdela enextensiny
transcriptasainversa gravedad).
Hipersensibilidad 1020%
Afectacin
nonuclesidos2 multiorgnica.
Fiebre.
Hipertrigliceridemia.
Inhibidoresdela Hiperlipemia Hipercolesterolemia.
Resistenciaala 2550% Diabetesmellitus.
proteasa3 insulina Lipoacumulacin
intraabdominal.
Inhibidoresdelafusin Inflamacin 6070%
drmicalocal Dolor.
Tumoracin.
Riesgode
infecciones
Inhibidoresdelos
Mecanismo respiratorias.
receptores <2%
desconocido Riesgode
CCR5
cardiopata
isqumica.
Inhibidoresdela Mecanismo
510% ElevacindeCPK.
integrasa desconocido
1Exceptoabacavircuyatoxicidadestmediadaporhipersensibilidadenvezdepor
toxicidadmitocondrial.Ademstenofovirpuedeinducirnefrotoxicidad.
2Efavirenzpuedetenertoxicidadneuropsquicacomoefectoadversosingular.
3Indinavirpuedetenernefrolitiasiseinsuficienciarenalcomoefectoadversosingular.
Atazanavirnocomportaelriesgodealteracionesmetablicascomnaotrosinhibidores
deproteasa,peropuedeproducirhiperbilirrubinemiaynefrolitiasis.
Enlastablas13a18semuestranlosefectossecundariosdelosdiferentesgrupos.
Tabla13.Efectossecundariosdelosinhibidoresdelatranscriptasainversa.
Frmaco Efectossecundarios
Mielosupresin:anemiay/oneutropeniaadosiselevadas.
Cefalea.
Zidovudina Mareo.
(AZT) Intoleranciagastrointestinal.
Lipodistrofia.
Acidosislcticaconesteatosisheptica.
Pancreatitis.
Hiperuricemia.
Neuropataperifrica.
Didanosina
Diarrea.
(ddI)
Nuseas.
Lipodistrofia.
Neuropataperifrica.
Estavudina Pancreatitis.
(d4T) Lipodistrofia.
Lamivudina
(3TC) Lipodistrofia.
Intoleranciadigestiva.
Cefalea.
Fatiga.
Dolorabdominal.
Cefalea.
Exantemacutneo.
Emtricitabina
ElevacinCPK.
(FTC)
Anemia/neutropenia.
Lipodistrofia.
Hipersensibilidad(58%).
Abacavir
Lipodistrofia.
(ABC)
Tenofovir Cefalea.
disoproxil Fatiga.
fumarato(TDF) Dolorabdominal.
Proteinuria.
Exantema.
Nevirapina Aumentodetransaminasas.
Hepatitisaguda.
Exantema.
Sntomasneuropsiquitricos.
Efavirenz
Aumentodelastransaminasas.
Teratogenicidadenmonos.
Etravirina Exantema.
Nuseas(9%),mareos(8%),pesadillas(8%),cefalea(6%).
Insomnio(5%),diarrea(5%).
ProlongacindelintervaloQTcenelECGadosis
Rilpivirina
suprateraputicas.
Aladosisaprobadade25mg/daelefectosobreelQTcno
esclnicamenterelevante.

Tabla14.Efectossecundariosdelosinhibidoresdelaproteasa.
Nefrolitiasis.
IntoleranciaGI.
Hiperbilirrubinemia.
Indinavir Hiperglicemia.
Dislipemia.
Lipodistrofia.
Posibleaumentodelsangradoenhemoflicos.
Ritonavir
IntoleranciaGI(vmitos,diarrea).
Parestesiasorales.
Hepatitis.
Hiperglicemia.
Dislipemia.
Lipodistrofia.
IntoleranciaGI(diarrea).
Cefalea.
Elevacintransaminasas.
Saquinavir Hiperglicemia.
Dislipemia.
Lipodistrofia.
Diarrea.
Hiperglicemia.
Nelfinavir Dislipemia.
Lipodistrofia.
Exantemaautolimitado(usarconprecaucinenpacientes
conalergiaconocidaalassulfamidas).
Cefalea.
Fosamprenavir
Hiperglicemia.
Dislipemia.
Lipodistrofia.
Cefalea.
Astenia.
Lopinavir/ritonavir Hiperglicemia.
Dislipemia.
Lipodistrofia.
Hiperbilirrubinemia.
Cefalea.
Atazanavir Losestudiosdisponiblesalas48semanasnomuestran
alteracioneslipdicasrelevantes.
ATV/r:dislipemialeve.
Tipranavir
AlteracionesSNC(vrtigo,dificultaddeconcentracin,
enlentecimiento,cambiosdehumor).
EncombinacinconRTV,aumentodetriglicridosy
transaminasas.
Sehandescrito14casosdehemorragiaintracraneal,8de
loscualesfueronmortales,entre6.840pacientesincluidos
enensayosclnicos.Lamayoratenanfactoresderiesgo.
Cefalea.
Astenia.
Dislipemialeve.
Darunavir/ritonavir
Erupcincutneaporlogeneralmoderadayautolimitada
(usarconprecaucinenpacientesconalergiaconocidaa
lassulfamidas).
Posibleaumentodesangradoenhemoflicos.

Tabla15.Efectossecundariosdelosinhibidoresdelafusin.
Reaccioneslocaleslevesmoderadasenelpuntodeinyeccin
Enfuvirtida (dolor,eritema,induracinprurito,equimosis).
(T20) Cefalea.
Fiebre.

Tabla16.Efectossecundariosdelosinhibidoresdelaintegrasa.
Diarrea.
Raltegravir Nuseas.
Cefalea.
Diarrea.
Cefalea.
Mareo.
Nuseas.
Elvitegravir Acidosislctica.
Astenia.
Cobicistatreducelevementeelfiltradoglomerularrenalestimado
decreatinina(aunquenoalteraelfiltradoglomerularreal),debido
alainhibicindelasecrecintubulardecreatinina.
Reaccionesdehipersensibilidad.
Sndromedereconstitucininmuneencoinfectadosconvirus
Dolutelgravir
hepatitisBC.
Osteonecrosis.

Tabla17.EfectossecundariosdelosinhibidoresdelCCR5.
Maraviroc
Nuseas,vmitos,flatulencia,dolorabdominal.
Parestesia,disgeusia.
Erupcincutnea.
Astenia.

Tabla18.Efectossecundariostardosdelosantirretroviralesmsutilizados.
Descensodelfiltradoglomerular.Puede
Tenofovir
aumentarelriesgodeinsuficienciarenal.
(factoresderiesgo:afectacin
Disminucindeladensidadmineralsea.
renaluseaprevias,presenciade
Puedeaumentarelriesgodeosteoporosisy
factoresderiesgo
fracturasosteoporticas.
convencionales,duracindela
Puedeproducirhipofosfatemiapor
exposicinaTDFyconcomitancia
tubulopataproximalrenalyagravarun
detratamientoconIP/r)
eventualdficitdevitaminaD.
Sehaasociadoariesgodeinfartode
miocardioenpacientesconaltoriesgo
Abacavir
cardiovascular,aunqueesteefectoclnicoes
controvertido.
Puedeaumentarelriesgodeenfermedad
cardiovascularporsuefectolipdicoyquizs
porotrosefectosquenoseconocenbien.
LPV/rhasidoasociadoaunmayorriesgode
infartodemiocardio,ATVnohasidoasociado
ainfartodemiocardio,ysobreDRV/rnose
disponedeinformacinalrespecto.
ATVpuedeproducirhiperbilirrubinemiay
Inhibidoresdelaproteasa
excepcionalmenteictericiaycolelitiasis.
LPV/ryATV/r(nohaydatosdeDRV/r)sehan
asociadoaunmayorriesgodedisminucin
delfiltradoglomerularestimado,aunqueeste
efectoclnicoescontrovertidoypodra
debersealainteraccinconTDFcuandose
administranconcomitantemente.
ATV/ryDRV/rsehanasociadoalitiasisrenal.
Trastornosneuropsicolgicosmantenidos,
(aunqueseandebajogradopuedenresultar
difcilesdetoleraralargoplazo).
Sehaasociadoaunmayorriesgode
deterioroneurocognitivo,aunqueesteefecto
clnicoescontrovertido.Encultivos
neuronalesinduceneurotoxicidad.
Efavirenz Disminuyeelnivelplasmticode25OH
vitaminaD,peroelsignificadoclnicodeesta
alteracinesdesconocido.
Sehaasociadoaginecomastia,aunqueeste
efectoclnicoescontrovertido.
Puedeserteratognicoyestcontraindicado
enmujeresquedeseenquedarse
embarazadas.
Raltegravir
Puedeproducirelevacindeenzimas
muscularesqueesgeneralmente
asintomticayenpersonasconalteracin
muscularprevia.
Interaccionesfarmacolgicas

LasinteraccionesdelosFARentresoconotrosmedicamentos,productosdeherboristeraeincluso
alimentospuedentenerunaimportanterepercusinclnica.

Lasinteraccionesmsrelevantessuelenserlasfarmacocinticas,quedanlugaraunamodificacin
deconcentracionesdelosfrmacos.

Algunasinteraccionesfarmacodinmicas(modificacindelefectoaniveldereceptor,sincambiosen
lasconcentraciones)tambintienenintersclnico.

Enlastablas19a23semuestranlasprincipalesasociacionescontraindicadasporlasinteracciones.
Sepuedenconsultarenpginaswebespecializadas.Entreellasdestacala
pginahttp://www.interaccionesvih.com/encastellano,queseactualizaperidicamenteyenla
quesepuededescargarunaversinparaAndroideIphone.

Tabla19.InteraccionesITIANeITIANt.
Frmaco Frmacoscontraindicados
Estavudina.
Evitarasociacincontripanavir/ritonavirpordisminuir
Zidovudina(AZT) nivelesdeAZT.
InhibidoresproteasadelVHC:boceprevirytelaprevir
(aumentodelriesgodeanemia).
Alopurinol.
Ribavirina.
Didanosina(ddI)
Evitarlaasociacinconestavudinahidroxiurea.
Tenofovir.
Zidovudinahidroxiurea.
Estavudina(d4T) Evitarlaasociacincondidanosina(aumentariesgode
lipoatrofiaperifrica).
Emtricitabina.
Lamivudina(3TC) Cotrimoxazol(adosisaltasadosisprofilcticasnohay
reaccionesadversas).
Emtricitabina(FTC) Lamivudina.
Evitarasociacincontripanavir/ritonavirpor
Abacavir(ABC)
disminucinnivelesdeABC.
Adefovir.
Tenofovirdisoproxil
Atazanavirnopotenciado.
fumarato(TDF)
Didanosina.

Tabla20.InteraccionesdelosITINN.
Anticonceptivosorales. InhibidoresproteasaVHC:
Atazanavir/ritonavir. boceprevirytelaprevir(por
Claritromicina. ausenciadedatos).
Efavirenz. Itraconazol.
Nevirapina Etravirina. Ketoconazol.
Fosamprenavirno Rifampicina.
potenciado. Rilpivirina.
Hypericum(hierbade Saquinavir.
SanJuan). Voriconazol.
Anticonceptivosorales.
Astemizol.
Atazanavir. Itraconazol.
Inhibidoresproteasa Ketoconazol.
VHC:boceprevir. Midazolam.
Carbamacepina. Nevirapina.
Cisaprida. Pimozida.
Efavirenz
Claritromicina. Posaconazol.
Deriv.Ergotamina. Saquinavirnopotenciado.
Etravirina. Terfenadina.
Fosamprenavirno Triazolam.
potenciado. Voriconazol.
Hypericum(hierbade
SanJuan).
Hypericum(hierbadeSanJuan).
Carbamacepina.
Itraconazol.
Claritromicina.
Ketoconazol.
Dexametasona.
Nevirapina.
Etravirina Diazepam.
Rifampicina.
Efavirenz.
Rilpivirina.
Fenitoina.
Tripanavir/ritonavir.
Fenobarbital.
IPnopotenciados.
Carbamacepina. Inhibidoresproteasa
Dexametasonaporva VHC:ausenciadedatoscon
sistmica(exceptodosis boceprevir.
nica). Lansoprazol.
Efavirenz. Nevirapina.
Etravirina. Omeprazol.
Rilpivirina
Esomeprazol. Oxcarbacepina.
Fenitona. Pantoprazol.
Fenobarbital. Rabeprazol.
HierbadeSanJuano Rifabutina.
Hiprico(Hypericum Rifampicina.
perforatum). Rifapentina.

Tabla21.InteraccionesIP.
Halofrantina.
Hypericum.
Alfuzosina. InhibidoresproteasaVHC:
Amiodarona. boceprevirytelaprevir
Astemizol. (porausenciadedatos).
Atazanavir. Lovastatina.
Cisaprida. Lumefrantina.
Colchicina(siinsuf.renal Meperidina.
oheptica). Midazolam.
Clorazepato. Pimozida.
Indinavir
Clozapina. Piroxicam.
Derivadosergotamina. Propafenona.
Dextropropoxifeno. Quinidina.
Diazepam. Rifampicina.
Encainida. Salmeterol.
Estazolam. Sildenafilo(hipertensin
Flecainida. pulmonar).
Flurazepam. Simvastatina.
Terfenadina.
Triazolam.
Fluticasona.
Halofantrina.
Hypericum(hierbade
Alfuzosina. SanJuan).
Amiodarona. InhibidoresproteasaVHC:
Anticonceptivosorales. sloestpermitidoeluso
Astemizol. deATV/rcontelaprevir.
Cisaprida. Lovastatina.
Cloracepato. Lumefantrina.
Clozapina. Meperidina.
Colchicina(siinsuf.renal Metanfetamina.
oheptica). Midazolamoral.
Ritonavir
Dextropropoxifeno. Pimozida.
Diacepam. Piroxicam.
Deriv.Ergotamina. Propafenona.
Disulfiram. Quinidina.
Encainida. Salmeterol.
Estazolam. Sildenafilo(hipertensin
xtasis. pulmonar).
Flecainida. Simvastatina.
Fluracepam. Terfenadina.
Triazolam.
Voriconazol.
Zolpidem.
Saquinavir
Ajo,suplementos(utilizar Imipramina.
SQV/r). InhibidoresproteasaVHC:
Alfentanilo. boceprevirytelaprevir
Alfuzosina. (porausenciadedatos).
Amiodarona. Lidocaina(sistmica).
Amitriptilina. Lopinavir/ritonavir.
Astemizol. Lovastatina.
Atazanavir/ritonavir. Lumefantrina.
Carbamacepina. Metadona.
Cisaprida. Midazolamoral.
Claritromicina. Nevirapina.
Clozapina. Omeprazolyafines.
Colchicina(siinsuf.renal Pentamidina.
oheptica). Pimozida.
Dapsona. Propafenona.
Dexametasona. Quinidina.
Deriv.Ergotamina. Rifampicina.
Disopiramida. Salmeterol.
Efavirenz. Sildenafilo.
Eritromicina. Simvastatina.
Fenitona. Sotalol.
Fenobarbital. Tadalafilo.
Fenotiazinas. Terfenadina.
Fentanilo. Tioridazina.
Flecainida. Trazodona.
Fluticasona. Triazolam.
Halofantrina. Vardenafilo.
Haloperidol. Voriconazol.
Hypericum(hierbade Ziprasidona.
SanJuan). Medicamentosque
prolonguenelintervaloQT
PR.
Inhibidoresproteasa.
VHC:bocepreviry
Alfuzosina.
telaprevir(porausencia
Amiodarona.
dedatos).
Lovastatina.
Astemizol.
Lumefantrina.
Bupropion.
Midazolamoral.
Carbamazepina.
Omeprazolyafines.
Cisaprida.
Nelfinavir Pimozida.
Colchicina(siinsuf.renal
Quinidina.
oheptica).
Rifampicina.
Deriv.Ergotamina.
Salmeterol.
Fenobarbital.
Sildenafilo(hipertensin
Halofantrina.
pulmonar).
Hypericum(hierbade
Simvastatina.
SanJuan).
Terfenadina.
Triazolam.
Fosamprenavir
Alfuzosina. Lopinavir/r.
Amiodarona. Lovastatina.
Anticonceptivosorales. Midazolamoral.
Astemizol. Pimozida.
Cisaprida. Propafenona(FPV/r).
Colchicina(siinsuf.renal Quinidina.
oheptica). Rifampicina.
Deriv.Ergotamina. Salmeterol.
Flecainida(FPV/r). Sildenafilo(hipertensin
Halofantrina. pulmonar).
Hypericum(hierbade Simvastatina.
SanJuan). Terfenadina.
Inhibidoresproteasa Triazolam.
VHC:telaprevir Voriconazol(FPV/r).
contraindicadoyevitar
boceprevirporausencia
dedatos.
Lumefantrina.
Alfuzosina.
Amiodarona.
Astemizol. Metanfetamina.
Cisaprida. Midazolamoral.
Colchicina(siinsuf.renal Pimozida.
oheptica). Propafenona.
Deriv.Ergotamina. Quinidina.
Encainida. Rifampicina.
xtasis. Salmeterol.
Lopinavir/ritonavir Flecainida. Sildenafilo(hipertensin
Fluticasonainh. pulmonar).
Fosamprenavir. Simvastatina.
Halofantrina. Terfenadina.
Hypericum(hierbade Tipranavir/ritonavir.
SanJuan). Triazolam.
Inhibidoresproteasa Vardenafilo.
VHC:bocepreviry Voriconazol.
telaprevir.
Lovastatina.
Lumefantrina.
Engeneral,los
inductoresdel
CYP3A4(ATV+/RTV).
Alfuzosina.
Astemizol.
BosentanconATVno
potenciado.
Lovastatina.
Cisaprida.
Lumefantrina.
Colchicina(siinsuf.renal
Midazolamoral.
oheptica).
Nevirapina.
Deriv.Ergotamina.
Omeprazolyafines.
Efavirenz(considerar
Pimozida.
ATV/r400/200mgc/24h
Quinidina.
emnaiveevitaren
Rifampicina.
pretratados).
Salmeterol.
Atazanavir Fluticasonainh(ATV/r).
Sildenafilo(hipertensin
Halofantrina.
pulmonar).
Hypericum(hierbade
Simvastatina.
SanJuan).
Terfenadina.
Indinavir.
Triazolam.
Inhibidoresproteasa
Voriconazol(ATV/r).
VHC:boceprevir(la
Evitarfrmacosque
coadministracinpodra
puedanprolongarel
considerarseencasos
intervaloQT.
puntualesenpacientes
conCVdelVIH
indetectableyausencia
desospechade
resistencias,empleando
ATVpotenciado).
Irinotecan.
Tipranavir
Abacavir(evitaramenos Lumefantrina.
quenosedispongade Metanfetamina.
otrosanlogos). Metoprolol.
Alfuzosina. Midazolamoral.
Amiodarona. Omeprazolyafines
Anticonceptivosorales. (reduccindeeficaciade
Astemizol. omeprazolsi
Atazanavir/ritonavir. imprescindible,aumentar
Bosentan. dosis).
Colchicina. Propafenona.
Deriv.ergotamina. Quinidina.
Encainida. Rifampicina.
Estatinas. Salmeterol.
Etravirina. Saquinavir/ritonavir.
xtasis. Sertindol.
Flecainida. Sildenafilo(hipertensin
Fosamprenavir/ritonavir. Simvastatina.
Halofantrina. Terfenadina.
Hypericum(hierbade Tolterodina.
SanJuan). Triazolam.
Inhibidoresproteasa Voriconazol.
VHC:bocepreviry Zidovudina(evitara
telaprevir(porausencia menosquenose
dedatos). dispongadeotros
Lopinavir/ritonavir. anlogos).
Lovastatina.
Alfuzosina.
Amiodarona.
Anticonceptivosorales. Lovastatina.
Astemizol. Metanfetamina.
Budesonidainh. Midazolamoral.
Colchicina(siinsuf.renal Quinidina.
oheptica). Rifampicina.
Deriv.Ergotamina. Salmeterol.
xtasis. Saquinavir.
Darunavir Fenobarbital. Sertindol.
Fenitoina. Sildenafilo(hipertensin
Halofantrina. Simvastatina.
Hypericum(hierbade Tadalafilo(hipertensin
SanJuan). pulmonar).
Inhibidoresproteasa Terfenadina.
VHC:bocepreviry Triazolam.
telaprevir. Voriconazol.
Lidocanasistmica.
Lopinavir/ritonavir.

Tabla22.Interaccionesdelosinhibidoresdelaintegrasa.
Raltegravir Nosehandescrito.
Elvitegravir
Antirretrovirales:IPeITINN.
Ritonavir(cobicistattienelamismaaccin:potenciador
farmacocintico).
Alfuzosina.
Anticonceptivosorales(valorarmtodosalternativos):aumentode
nivelesdelprogestgeno(norgestimato)yreduccindel
estrgeno(etinilestradiol).
Cisaprida.
Colchicina(siinsuf.renaloheptica).
Derivadosdelaergotamina.
Fluticasona.
Lovastatina.
Midazolamporvaoral.
Pimozida.
Rifampicina.
Salmeterol.
Sildenafilo(enhipertensinpulmonar).
Simvastatina.
Triazolam.
Engeneral,evitarfrmacosquepuedanreducirsueficaciacomo
losinductores(carbamacepina,oxcarbazepina,fenobarbital,
fenitonayrifabutina,entreotros)olosanticidos(espaciando2h
elanticidoseevitaestainteraccin).
Engeneral,evitarfrmacosquepuedanreducirsueficaciacomo
losinductores(carbamacepina,oxcarbazepina,fenobarbital,
fenitonayrifabutina,entreotros)olosanticidos(espaciando2h
Dolutelgravir
elanticidoseevitaestainteraccin).
Dofetilida.

Tabla23.InteraccionesdelosantagonistasreceptorCCR5.
Hypericum.
Maraviroc Combinacindedosinductoresenzimticosimportantes(ej:
rifampicina+efavirenz).
Otrosaspectosaconsiderarconrespectoaltratamientoantirretroviral

1.ElVIH1tieneunagrantendenciaaproducirmutantesresistentes.Dichascuasiespecies
mutantesdeVIH1engeneraltienenmenorcapacidadreplicativa(fitness).Lasresistencias
puedeninvestigarsemediantetcnicasgenotpicas,quedetectancambiosespecficosenel
genomadelasenzimasdianadelosFAR(transcriptasainversa,proteasa,integrasa)o
fenotpicas,quedeterminanlarespuestadelapoblacinviralmayoritariaaconcentraciones
crecientesdelosFAR.Lastcnicasgenotpicassonlasqueseutilizanhabitualmenteyaque
sonmssencillas,rpidasyaccesibles.PoresosegnlasrecomendacionesdelGESIDAPNS
de2015,serecomienda:
RealizarunestudiogenotpicoderesistenciasdelVIHenlosgenesdelatranscriptasa
inversayproteasaentodoslospacientes,tantoaldiagnsticodelainfeccincomo
antesdeiniciarelTARsistesedifiere(AII).
Sloserecomiendaestudiarresistenciasenlaintegrasasiexistealtasospechade
transmisinderesistenciasaestafamilia(CIII).
SerecomiendalarealizacindeunestudiogenotpicoderesistenciasdelVIHentodos
lospacientesconfracasovirolgicoconfirmado(AI).
2.Estdescritounsndromedehipersensibilidad(SHI)alabacavir(ABC)desintomatologa
multiorgnicaqueacontececonmsfrecuenciaenpersonasportadorasdelHLAB*5701.Por
tantosedebendeterminarelHLAB*5701atodoslospacientescuandovayanacomenzarTAR
conABC(AI),deformaquesiespositivonosedebeprescribir.
3.ElMVC(nicoantagonistadelcorreceptorCCR5disponible),sedebeprescribir
exclusivamenteenlospacientesconinfeccinporcepasR5deVIH.EltropismodelVIHse
determinamediantemtodosgenotpicos.Porello(GESIDAPNSde2015)sedebedeterminar
eltropismoviralantesdeiniciareltratamientoconunFARinhibidordelreceptorCCR5(AI).
4.NoserecomiendalamedicindeconcentracionesplasmticasdeFARparaelcontrolhabitual
delpacienteconinfeccinporelVIH(AII),aunquelamedicinpuedeestarindicadaen
algunassituacionesclnicas:riesgodeinteraccionesfarmacolgicas,trasplantesderganos,
delgadezextremauobesidadmrbida,embarazo,insuficienciahepticaorenal,etc.,ascomo
paraconfirmarlasospechadeuncumplimientoteraputicodeficiente(BIII).
Nota:paralavaloracindelafuerzadelarecomendacinygradacindelaspruebasquela
sustentansevaautilizarunamodificacindeloscriteriosdelaInfectiousDiseasesSocietyof
America(IDSA).Segnestoscriterioscadarecomendacindebeofrecersesiempre(A),engeneral
(B)uopcionalmente(C)yellobasadoenlacalidaddelosdatosobtenidosapartirdeunooms
ensayosclnicosaleatorizadosconresultadosclnicosodelaboratorio(I),deunoomsensayosno
aleatorizadosodatosobservacionalesdecohortes(II)odelaopinindeexpertos(III).
Indicacionesdeltratamientoantirretroviral

ElTARestindicadoentodoslospacientesconinfeccincrnicaporelVIHaunquelafuerzadela
recomendacindelmismovarasegnlascircunstanciasexpresadasenlatabla24.

Tabla24.IndicacionesdeTARenpacientesconinfeccincrnicaporVIH.
SerecomiendalaadministracindeTARatodoslospacientesconinfeccinpor
VIH.Lafuerzaygradacindelarecomendacinvarasegnlassiguientes
circunstancias.
Condicin/Circunstancia Fuerzaygradacin
EnfermedadesB*oC**delCDC2013 AI
CifradelinfocitosTCD4+

<350/L. AI
350a500/L. AII
>500/L. BIII
Comorbilidades
NefropataporVIH.
HepatitiscrnicaporVHC.
HepatitiscrnicaporVHB.
AII
Edad55aos.
Riesgocardiovascularelevado.
Trastornosneurocognitivos.
Neoplasias.
Riesgodetransmisin

Mujeresgestantes. AI
Transmisinheterosexual. AI
Transmisinsexualentrevarones. AIII
*CategoraB:seaplicaalospacientesquepresentanohanpresentadoenfermedades
relacionadasconVIH(nopertenecientesalacategoraC)ocuyomanejootratamiento
puedanversecomplicadosdebidoalapresenciadelainfeccinporVIH.Comoejemplo
podemostenerlassiguientespatologas:

1.Angiomatosisbacilar.
2.Candidiasisoral(muguet).
3.Candidiasisvulvovaginalpersistente,frecuenteoquerespondemalal
tratamiento.
4.Displasiacervical(moderadaograve)ocarcinomainsitu.
5.Fiebre(>38,5C)odiarreademsdeunmesdeevolucin.
6.Leucoplasiaoralvellosa.
7.Herpeszster(2episodioso1episodioqueafecteamsdeundermatoma).
8.Prpuratrombocitopnicaidioptica.
9.Listeriosis.
10.Enfermedadinflamatoriaplvica,sobretodosisecomplicaconabscesotubo
ovrico.
11.Neuropataperifrica.
12.OtrascomplicacionesmenoresasociadasalainfeccinVIH1.
**CategoraC:enfermedadesdefinitoriasdesida.
Qucombinacionesserecomiendanenunpacientesintratamiento
antirretroviralprevio?

Enlatabla25seexponenlascombinacionesmshabituales.

Tabla25.CombinacionesdeTARdeiniciorecomendadas.
Pauta Tercerfrmaco
Pautaspreferentes:
Pautasqueenensayosclnicosaleatorizadoshanmostradounaeficaciasuperiorfrente
aotras(menosfracasosvirolgicosy/omenosdiscontinuacionesporefectosadversos)
yquepresentanunbajoriesgodeinteraccionesfarmacolgicas.
Sonaplicablesalamayoradelospacientes.
ABC/3TC+DTG
TDF/FTC+DTG IInt
TDF/FTC+RAL
Pautasalternativas:
Pautaseficaces,peroquenoseconsideranpreferentesbienporquesueficaciaha
resultadoinferioralaspautaspreferentesenensayosclnicosoporquetienen
desventajaspotencialesorestriccionesensuindicacin.
Puedensersinembargodeeleccinenalgunospacientes.
TDF/FTC/RPV
ITINN
TDF/FTC/EFV
TDF/FTC/EVG/COBI
IInt
ABC/3TC+RAL
TDF/FTC+DRV/roDRV/COBI*
TDF/FTC+ATV/roATV+COBI* IP/r
ABC/3TC+ATV/roATV/COBI*
Cmoserealizaelseguimientodeltratamientoantirretroviral?

ParamonitorizarlaeficaciadelTARseutilizan3parmetros:lacargaviralplasmtica(CVP),el
nmerodelinfocitosCD4ylaevolucinclnica,siendolostresconjuntamentenecesariosparala
valoracindeltratamiento.

1.Cargaviral(respuestavirolgica):laCVPeselprincipalparmetroparaevaluarlaeficaciadel
TARyparadefinirelfracasodelmismoy,porlotanto,paratomardecisionesdecambiode
tratamiento.

Recomendacionesactuales(GESIDAPNS2015):

SedebedeterminarlaCVPantesdeliniciodelTAR(AII).
LaCVPeselparmetroprincipalparaevaluarlaeficaciavirolgicadelTARyparadefinirel
fracasovirolgico(AI).
LosobjetivosdesupresinvirolgicasedebenconseguirtantoenpacientessinTARprevio
comoenindividuosquehanexperimentadounfracasoprevio(AII).
DebeutilizarseunatcnicadedeterminacindeCVPconunlmitedecuantificacindeal
menos50copias/mLyusarsiemprelamismatcnica(AII).
SisevanatomardecisionesteraputicasenfuncindeunresultadodelaCVP,sedebe
confirmarconunasegundadeterminacin(AII).
SedebeefectuarunadeterminacindeCVPalas4semanasdehaberiniciadoelTARpara
comprobarqueexisteunarespuestavirolgicaycomomedidaindirectadelaadherencia.
Posteriormentedebesolicitarseestadeterminacincada36meses.

Duranteelseguimientohayquetenerencuentalossiguientesconceptos:

Respuestavirolgica:descensodelaCVP>1logalas4semanasdeTARyCVP<50
copias/mLalas1624semanas.
Fracasovirolgico:cualquieradelassiguientessituaciones:
CVPdetectabletras24semanasdeliniciodelTAR.
SitrasalcanzarlaindetectabilidaddelaCVP,stavuelveaser>50copias/mLendos
determinacionesconsecutivas(separadaspor24semanas).

EnalgunospacientesconCVPcontroladasehaobservadoocasionalmentebrotestransitoriosde
viremiadebajonivel(blips)quevuelveespontneamenteaserindetectablesinningncambioenel
tratamiento.Lapatogeniadelosblipsnoestclara.Lamayoradeestudiosnorelacionanlosblips
confracasovirolgico,aunqueunpequeoporcentajepuedendesarrollarfracasovirolgicocon
aparicindemutacionesderesistencia.

2.NmerodelinfocitosCD4+(respuestainmunolgica):

LacifradelinfocitosCD4eselprincipalindicadordelestadoinmunolgicodelpaciente.
Habitualmenteseutilizaelrecuentoabsoluto,perotambinpuedeutilizarsesuporcentaje,quees
msestableyobjetivo,enespecialenpacientesconleucopenia.Seutilizaparaestadiarlainfeccin
porVIHyevaluarlavulnerabilidadadeterminadasinfeccionesoportunistas,establecerlanecesidad
deprofilaxisprimariadeIOascomosudiscontinuacin,yparaestablecerelinicioTAR.

UnavezinstauradoelTAR,elaumentodelacifradelinfocitosCD4+,eslentoperoconstanteenel
tiempo.Aunquenohaydatosquedefinanculeslarespuestainmunolgicaadecuada,seadmite
queduranteelprimeraodeberaexistirunaumentomnimode50100linfocitosCD4+/L.Sin
embargoenalgunospacientesmuyinmunodeprimidosnoseproduceelesperadoaumentode
linfocitosCD4+apesardeunacorrectasupresinvirolgica.

EnlospacientesasintomticosquenorecibanTARdebemedirseloslinfocitosCD4+alos36meses
yanteunhallazgoquejustifiquetomarunadecisinteraputicadeberepetirseencuatrosemanas.

UnaveziniciadoelTAR,sedeterminarnlosCD4+alascuatrosemanasyposteriormentecada36
mesesosiemprequecambiosenlasituacinclnicalohaganaconsejable.

3.Respuestaclnicadelpaciente:

LaevaluacinclnicadeberealizarseantesdeiniciarelTARyposteriormentecada36meses.

Sedeberealizarhistoriaclnica,evaluacinfarmacolgicayexamenfsicoatodopacientecon
infeccinporelVIH,queserepetirconperiodicidadanualocuandolasituacinclnicalorequiera
(AII).

Laevaluacininicialdelaboratoriodebeincluir:hemograma,bioqumicageneral,serologade
toxoplasma,citomegalovirus,les,VHA,VHByVHC,CVP,linfocitosCD4+,mutacionesde
resistenciasprimariasyHLAB*5701(AII).

Esmuyimportantevalorarlaadherencia,latoxicidadylaspotencialesinteraccionesfarmacocinticas
delTARVentodaslasrevisiones.
Sepuedesimplificareltratamientoantirretroviral?

SeentiendeporsimplificacindelTARelcambiodeunesquemateraputicoquehaconseguidola
supresindelareplicacinviralporotromssencilloquesiguemanteniendodichasupresinconel
objetivodemejorarlacalidaddevida,facilitarlaadherenciayprevenirorevertiralgunosefectos
adversos.Asseconsiguereducirelnmerodecomprimidosolafrecuenciadetomas,aprovecharla
comodidaddelascoformulaciones,eliminarlasrestriccionesalimentarias,mejorarlosefectos
secundariosyreduciroeliminarlasinteracciones.

Esimportanteseleccionarmuybienlospacientesalosquesedebesimplificarylaestrategiaa
seguir.Lasimplificacinnosepuederealizaracostadelaprdidadeeficaciavirolgica.Slose
puedeplantearunasimplificacinsinohaexistidofracasoprevioosiseutilizanfrmacos
plenamenteactivosparamantenerelxitovirolgico.
Cmosepuedemejorarlaadherenciaaltratamientoantirretroviral?

SeentiendeporadherenciaalTARlacapacidaddelpacienteparaimplicarsecorrectamenteenla
eleccin,inicioycumplimientodelmismoafindeconseguirunaadecuadasupresindelareplicacin
viral.Laadherenciadescribelacalidadenlaejecucindeltratamientoprescrito.

LafaltadeadherenciaalTAReslaprimeracausadefracasoteraputico.Sehademostradoque
paraqueelTARseaefectivoesnecesariaunaadherenciasuperioral95%.Portanto,escrucialque
lospacientesseanconscientesdesuenfermedad,entiendanculeselobjetivodelTAR,participen
enladecisindeiniciareltratamiento,sesientancapacesdecumplirloycomprendanlaenorme
importanciaquetieneunatomacontinuadaycorrectadelamedicacin.Enesteaspectoel
profesionaldeAPdebejugarsupapel.

Elapoyoemocionalyvital,elhechodequeelpacientecomprendalarelacinentrelaadherenciaal
tratamientoylaaparicinderesistenciasylacapacidadparaincluirlamedicacinenlasactividades
delavidadiariasonfactorespredictoresdeunaadherenciacorrecta.

ParapotenciarlaadherenciaGESIDAPNS2015hacelassiguientesrecomendaciones:

AntesdeiniciarelTARsedebeprepararalpacienteeidentificarycorregirlascausasque
puedenlimitarsuadherencia(AIII).Sielpacientenoestpreparado,engeneralesmejor
retrasareliniciodelTAR.
UnaveziniciadoelTARserecomiendaefectuarunprimercontrolalas24semanaspara
comprobarlaadherenciayeventualmentecorregirla(AIII).
Laadherenciadebemonitorizarseyreforzarsecoincidiendoconlasvisitasclnicas(AIII).En
estepuntoesimportanteelpapelderefuerzodelamismaporpartedelosprofesionalesde
atencinprimariaencualquiercontactoquetenganconelpaciente.
Elcontroldelaadherenciadeberealizarseporunequipomultidisciplinar,queincluyaal
mdico,elpersonaldeenfermera,losprofesionalesdeapoyopsicolgicoylafarmacia
hospitalaria(AIII).
EnpacientesconcumplimientoirregularespreferibleutilizarpautasbasadasenIP/rpara
dificultarlaseleccinderesistencias(AIII).Apesardelapocaexperienciaclnicadisponible,
losdatosinicialesparecenapoyarquelaspautasbasadasendolutegravirpuedensertambin
tilesenestetipodepacientes(BIII).
LacombinacinadosisfijasdeFARsimplificaelTARy,portanto,facilitalacorrecta
cumplimentacinmantenida.Elusoderegmenescompletosencomprimidonicoconstituyela
estrategiamseficienteparaprevenirlamalaadherenciaselectivadefrmacos(AII).

Probablementelaintervencinquehademostradounamayoreficaciaparaaumentarlaadherencia
eselsoporteinterpersonalestructurado,enelquepersonalsanitarioentrenadoempleaestrategias
individualizadas.
Tratamientoantirretroviralenlainfeccinreciente

Lainfeccinreciente(primeros30das)secaracterizaenlamayoradeloscasosporunsndrome
febrilagudoautolimitadosimilaralamononucleosisinfecciosa.

RecomendacionesGESIDAPNS2015paraeltratamientodelainfeccinaguda:

ElTARdeberecomendarseentodoslospacientesconinfeccinagudaporelVIH
independientementedelossntomas,sugravedadysuduracin(AII)ydebecomenzarsetan
prontocomoseaposibleparaobtenerelmximobeneficio.
EngeneralelTARdebeofrecerseatodoslospacientesconinfeccinreciente(BII).Enlos
pacientesconunaciframenorde500linfocitosCD4/Ldebecomenzarseenlosprimeros4
mesesparaobtenerelmximobeneficio.
SedeberecomendariniciarelTARentodosloscasosenlosqueexistaunaltoriesgode
transmisindelVIH(AII).
SedeberecomendarcuandolainfeccinagudaporelVIHocurreduranteelembarazo(AI).
Sedebeefectuarsiempreunapruebaderesistenciayuntropismoviralenelmomentodel
diagnsticodelainfeccinagudaoreciente,sevayaainiciarTARono(AII).
Sinosedisponedelresultadodelestudioderesistenciasespreferiblecomenzarconuna
pautabasadaenunIP/rhastatenerlosresultados(AII).
SiseiniciaelTAR,stedebeadministrarseportiempoindefinido(AI).

EliniciodelTARseharconelmismoqueserecomiendaenlainfeccincrnica(AI).Unapauta
condosITIAN(preferentementeTDF/FTC)yuninhibidordelaintegrasapodrareducirms
rpidamentelaCVPdurantelasprimeras48semanasencomparacinconlosIPoITINN(AI),lo
quepodrafacilitarlareduccindelatransmisindelVIH.
PrevencindelainfeccinporVIH:papeldeltratamientoantirretroviral

Enlosltimosaossehanrealizadonumerosasintervencionesintentandodisminuirlatransmisin
delVIHconsiguindosexitosconlosprogramasdeintercambiodejeringuillasytratamiento
sustitutivoconmetadonaenlosUDI,mediantelacircuncisin(disminucinenvaronesdenuevas
infeccionesenun5060%),ladifusindelusodelpreservativo,elcontroldelasITS(sobretododel
herpesgenital),laespectaculardisminucindelatransmisinvertical,yladisminucindela
transmisinenparejasserodiscordantes.

PorlasmismasrazonesqueelTARhadisminuidolatransmisinverticaldelVIHdeforma
espectacular,puededisminuirlaincidenciadelatransmisinheterosexual.Assehavistocomoel
TARtambindisminuyelaCVPenlassecrecionesgenitales,deformaquesehaobservadoenun
metaanlisisqueelriesgodetransmisinesceroconunaCVP<400copias/ml,ysesabequeel
riesgodetransmisindeunapersonaenTAResde0,5por100personas/aoydeun5,6por100
personas/aodelospacientesnotratados.EstosdatossugierenqueunadifusinampliadeTAR
podrareducirlatransmisinporvasexual.

1.Profilaxispreexposicin(PrPE).

LaPrPEestdirigidoaaquellaspersonasnoinfectadasporelVIHexpuestasaunaltoriesgode
contagio:parejasserodiscordantes(hombresymujeres),hombresquetienenrelacionessexuales
conhombres(HSH),trabajadoras/esdelsexo,yusuariosdedrogasporvainyectada(UDI).

EnlaactualidadenEuropanoexisteningunarecomendacinalrespecto.

Latomaoraldiariade300mgdetenofovirdisoproxilfumarato(TDF)solooencombinacincon200
mgdeemtricitabina(FTC)(TDFFTC)[Truvada],reduceelriesgodeadquisicindevirusdela
inmunodeficienciahumanatipo1(VIH1)enun50%omsentrelaspersonasconunaaltaadhesin
alrgimen,condemostradaeficaciaenlosHSH,heterosexuales,yUDIs.Porelloenjuliode2012la
FDAaprobeltratamientoconTDFFTCdiarioparalaprevencinpreexposicindelVIH1ylos
CDCemitierondicharecomendacinen2014.Sinembargo,TDFFTCfueineficazenlaprevencin
delVIH1enlasmujeresafricanascuyatasadeadhesinfuemenorque40%(estudioFEMPrEP).

TambinsehademostradolaeficaciadeTDFal1%engel,utilizadoantesydespusdelcoito,con
unadisminucindelaincidenciadelatransmisindelVIHdeun39%enmujeresdealtoriesgoen
Sudfrica(estudioCAPRISA004).

Sinembargo,enelestudioVOICEdemuyrecientepublicacin,enquesecomparlautilizacin
vaginaldegeldeTDFvsplaceboengel,TDFoTDFFTVoralvsplacebooralparalaprevencinde
latrasmisindelVIHenmujeresafricanas,ningunodeestostratamientosdemostrunadisminucin
delatrasmisindelVIHtrasanlisisporintencindetratar,siendomuybajalaadherenciaaestos
tratamientos.

2.Profilaxispostexposicin(PPE).

SedebeconsiderarslocuandohayahabidounaexposicinalVIHespordicayexcepcional.

Debidoaquenoexistenensayosclnicosenlosquebasarseparalasrecomendaciones,lasguasde
profilaxispostexposicinseelaboranenbasealaexperienciaclnicaylaopinindeexpertos.

TodoslospacientesenlosqueseindiquePPE,debendeservaloradosdentrodelasprimeras72
horas.Hayqueofrecerleinformacin,seguimientoclnicoyapoyopsicolgico.Sedebeexplicarla
sintomatologadelaprimoinfeccinconelfindequeacudaalaconsultasistaapareciese.Tambin
hayqueinformarsobrelosposiblesefectosadversosdelamedicacin.LaefectividaddelaPPEse
consideraalta,peronoesdel100%.

Debecomenzarseantesdelas6horasdelincidentesiesposible(loidealesantesdelas2
horas),ysiempreantesdelas72horas,deformainexcusable.Laduracinrecomendadaes
de28das.SiseconocelasituacinserolgicadelafuentedebevalorarselacifradelinfocitosCD4,
lacargaviraldelVIHylaposibilidadderesistenciasfenotpicasy/ogenotpicasaliniciodelaterapia
ysinretrasarsta.

2.1.Exposicinocupacional.

Laexposicinocupacionalsedefinecomoelcontactoconsangrey/uotrosfluidosbiolgicosatravs
deinoculacinpercutneaotrasuncontactoconmucosasopielnointactaduranteeldesarrollode
actividadeslaborales.Eltipodeaccidentemscomneselpinchazo(7075%),seguidoporlos
cortes(8%)ycontactoconconjuntivas(6%).

Estudiosprospectivosrealizadosentrabajadoressanitarioshanestimadoelriesgomediode
transmisindespusdeunaexposicinpercutneaenun0,3%(IC95%:0,2%0,5%)ydespusde
unaexposicinporvamucosaenun0,09%(IC95%:0,006%0,5%).

ActuacinfrenteaunaexposicinalVIHaccidental:

Enloscasosdeexposicinpercutnea,sedebepermitirelsangradoyhacerlavadoconagua
yjabn.
Encontaminacincutnea,lavadoconaguayjabn.
Encontaminacindemucosas,lavadoconaguayenelcasoqueocurraenlosojos,irrigarcon
agualimpia,suerofisiolgico,aguaestrilocoliriodepovidonayodadaal10%.
Enloscasosdeexposicinsexualserecomiendalavarconaguayjabnelpeneyconducha
chorrodeagualasmucosas,aserposibledespusdeorinar(arrastredeposiblematerial
contaminadodelauretra).Noserecomiendanlavativasintensasoprofundasdelavaginani
enemasporelriesgoelevadodeheridasenmucosas.

Sepuedevalorarlautilizacindeantispticostpicoscomoelgluconatodeclorhexidinaode
povidonayodada,peronoserecomiendanlaaplicacindesustanciascusticascomolalejani
otrasmaniobrasmsinvasivas.

Elriesgodeinfeccintrasunaexposicinaccidentaldependedevariosfactores:

Factoresrelacionadosconelaccidente:
Profundidaddelpinchazo:
Superficial(erosin).
Profundidadintermedia(aparicindesangre).
Profundo.
Tipodematerialutilizado:
Agujahueca(mayorriesgo).
Agujamaciza.
Bistur.
Existenciadefactoresdebarrera:
Losguantesdisminuyenel50%elvolumeninyectado.
Pielymucosasintactas.
Tipodefluidoalquesehaexpuestoeltrabajador:
Mayorpotencialinfeccioso:
Sangre.
Semen.
Secrecionesvaginales.
Potencialinfecciosodesconocido:
LCR.
Lquidosserosos.
Lquidoamnitico.
Menorpotencialinfeccioso(salvoquecontengasangrevisible):
Vmitos.
Heces.
Saliva.
Sudor.
Lgrimas.
Orina.
Esputo.
Factoresrelacionadosconlapersonafuente:
SilapersonafuenteesconocidaVIH+sedebeconfirmarsucargaviral,valorarel
estadodelainfeccinVIH,coinfecciones,elTARactualsilohubiereylostratamientos
previosascomolosestudiosderesistencias.
SilapersonafuentedesconocetenerlainfeccinVIHsedeberealizaruntestrpidoy
posteriormenteuntestconfirmatorioesaconsejablerealizarcargaviral(perodos
ventana),aunquenoesnecesariorealizarladeformasistemtica.Elinicioprecozdela
PPE(<26horas)esfundamentalyencasodedudadebeinstaurarsesindemoray
reevaluarenlassiguientes2472horas.
SilapersonafuentenoconsienterealizarseeltestVIHseaconsejaconsiderarloVIH+.
Sinosepuederealizarelestudiodelapersonafuentedebeserconsideradacomo
potencialmenteVIHpositivasiperteneceagrupossocialesconaltaprevalenciade
infeccinVIH:hombresquetienesexoconhombres,hombresbisexuales,trabajadores
delsexo,UDIoriginariosdepasesconprevalenciadeinfeccinVIH>1015%,etc.,o
personascuyaparejapertenezcaaalgunodeestosgrupos.
Sedeberecogerunconsentimientoinformadoconlaconformidaddelpacienteparael
iniciodelTAR.
Factoresrelacionadosconeltrabajadorexpuesto:
Sedeberealizarserologacompletatraslaexposicin.
Losfactoresderiesgodeseroconversinaparecenenlatabla26ylasindicacionesdela
PPEOsereflejanenlatabla27.
Pautasdetratamiento:

Comonormageneralserecomiendaunapautaconvencionalcontresfrmacos.Serecomiendauna
combinacinfijadeTDF/FTCasociadaaunIP/r(AIII)oraltegravir(CIII).

Porsumejortoleranciayadministracinunavezalda,seconsideraquelos2ITIANpreferentesson
tenofovir/emtricitabina(TDF/FTC)coformulados(1comprimidoalda).Elusodeabacavirnose
recomiendaporelriesgodereaccindehipersensibilidadadichofrmaco,alnopodertener
disponibleelHLAB*5701enlapersonaexpuestaaliniciarlaPPE.

SilaserologaparaelVIHolosdatossobrelasituacinvirolgicadelapersonafuentedela
exposicinestnpendientesosondesconocidos,ladecisinsobrelaindicacindePPEdebeser
individualizadaencadacaso,dependiendodeltipodeexposicinydelaprobabilidaddequela
fuenteestinfectadaunavezrevisadalainformacinepidemiolgicayclnicadisponible.Siexiste
unaprobabilidadrazonableylaexposicinesderiesgointermediooaltoesmejorempezarla
profilaxisyreevaluarconposterioridadsucontinuacinointerrupcin(niveldeevidenciaC).

Tabla26.Factoresderiesgodeseroconversin.
Factorderiesgo OddsRatio IC95%
Exposicinprofunda 15 641
Sangrevisible 6,2 2,221
Dispositivoenarteriaovena 4,3 712
Pacientefuenteconenfermedadavanzada 5,6 216
PPEconAZT 0,19 0,060,52

Tabla27.RecomendacionesdePPEO.
Tipode Recomendacin
Tipodematerial
exposicin deprofilaxis
Sangre:*
Riesgomuyalto. Recomendar
Riesgoalto. Recomendar
Percutnea Riesgonoalto. Recomendar****
Lquidoquecontienesangre,otroslquidos Recomendar****
potencialmenteinfectantes*****otejidos.
Otroslquidoscorporales. Norecomendar
Valorar
Sangre.
individualmente
Lquidoquecontienesangre,otroslquidos
Mucosas Valorar
infecciosos**otejidos.
individualmente
Otroslquidoscorporales.
Norecomendar
Valorar
Sangre.
individualmente*****
Pielalto Lquidoquecontienesangre,otroslquidos
Valorar
riesgo*** infecciosos*****otejidos.
individualmente*****
Otroslquidoscorporales.
Norecomendar
*Riesgomuyalto:sedefinecomounaccidentecongranvolumendesangre(pinchazo
profundoconagujaquesehautilizadoenunaccesovasculardelpaciente)yquecontenga
cargaviralVIHelevada(seroconversindelpacienteofaseavanzadadelaenfermedad).
Riesgoalto:sedefinecomoaccidenteconaltovolumendesangreoaccidenteconsangre
quecontienecargaviraldeVIHelevada.
Riesgonoalto:pinchazoconagujadesuturaapartirdeunpacienteenfaseasintomticade
lainfeccinporVIHconcargaviralbajaoindetectable.
**Incluyesemen,secrecionesvaginales,LCRylquidossinovial,pleural,
peritoneal,pericrdicoyamnitico.
***Loscontactoscutneosseconsiderandealtoriesgocuandosetratadelquidoscon
cargaviraldeVIHelevada,elcontactoesmuyprolongado,elreaesextensaohayzonas
depielnontegra.
****CuandolacargaviralesindetectablesepuedeconsiderarnorealizarPPEporqueel
riesgodetransmisinesmuybajo.
*****Valorarindividualmentecadacaso.EngeneralrecomendarPPE.Cuandolacargaviral
esindetectablesepuedeconsiderarnorealizarPPEporqueelriesgodetransmisinesmuy
bajo.

2.2.Exposicinnoocupacional.

ElmayorriesgodetransmisindelVIHpordetrsdelatransfusindesangredefuenteVIH+(90%)
eslarelacinanalreceptivanoprotegida(0,53%)convarnVIH+,elintercambiodejeringuillascon
unpacienteinfectado(0,67%),lapuncinpercutneaconunaagujausadaporunapersonaVIH+
(0,3%),larelacinvaginalreceptiva(0,050,8),olavaginaloanalinsertiva(0,050,065).Larelacin
orogenitalreceptivaeinsertivatieneunriesgomenor(0,0050,01).Aumentantambinelriesgola
presenciadeITSylasrelacionessecundariasaagresionessexuales.

Enunestudiosehavaloradoelriesgodetransmisinporactosexualenvaroneshomosexuales,
observndoseunatransmisinenlarelacinanalreceptivadel1,43%siexistaeyaculacinyde
0,65%encasoderetiradapreviaalaeyaculacin.Laprobabilidaddetransmisinporrelacinanal
insertivaenvaronescircuncidadosfue0,11%y0,62%enpacientesnocircuncidados.

EnlasrecomendacionesdelosCDCydelPNS/GesidaseinsisteendosaspectosclavedelaPPEno
ocupacional:
1.LaactuacinmdicanodebeceirseexclusivamenteavalorarlaindicacindePPEconFAR,
sinoquedebecontemplarlaofertadelapruebaparaelVIH,educacinsanitariaparala
reduccindelriesgodeadquisicindelVIH,valoracindelriesgodetransmisindeotras
infeccionesyseguimientoclnico.
2.LadecisindellevaracaboPPEconFARhadesertomadaporelmdicoyelpacientede
formaindividualizada,valorandosusbeneficiosyriesgosydesaconsejndolaenpersonascon
exposicionesrepetidas.LaPPEdebeconsideraseteniendoencuentaelnivelderiesgo,lava
deexposicin,elestadoserolgicoy/oprcticasderiesgodelapersonafuente,ascomoel
TARrecibidoporelpacientefuenteencasodeestarinfectadoporelVIHylaexistenciade
factoresderiesgoaadidos(tabla26).
LaPPEnoocupacionalpuederecomendarseslosisedanlassiguientescondiciones:
Instauracinprecoz(antesde72horas,peropreferiblementeenlasprimeras26horas).
AusenciadecontraindicacionesparalatomadeTAR.
Exposicindecarcterespordicoeinusual(silapersonatieneconductasderiesgoreiteradas
sloseleexplicarnlasmedidaspreventivasdestinadasaevitarlatransmisindelVIH)y
Garantadeseguimientoclnicoyanalticodelpaciente.
Lapautaaseguirdependedelriesgodelcaso(tablas28a31):
1.Exposicionesconriesgoapreciable:serecomiendarealizarprofilaxispostexposicin.
2.Exposicionesconriesgobajo:sepuedeconsiderarrealizarprofilaxispostexposicin.El
trminoconsiderarindicaquelaprofilaxispostexposicinesopcionalyladecisinsetomar
deformaindividualizadaentrelapersonaexpuestayelmdicoresponsable,valorandolos
riesgosylosbeneficiospotenciales.
3.Exposicionesconriesgomnimo,insignificanteonulo:laprofilaxispostexposicinnoest
indicada.
Laeleccindecombinacionesdefrmacosaemplear,duracinyseguimientodelospacientesser
lamismaqueenlaPPEocupacional(AIII).Encasodeexposicinsexualdebevalorarseelriesgode
ITSyembarazo(AIII).

Ademsdeloanteriormentemencionado,deberrealizarse:
Valoracin,profilaxisy/otratamientodeotrasenfermedadesdetransmisinsexualoparenteral.
InmunizacinfrentealvirusdelahepatitisBottanos,encasodequefueranecesario.
Intervencineducativaindividualizadaenlapersonaexpuestasobrelaprevencinporva
sexualoparenteraldeenfermedadestransmisibles.
TenerencuentalaposibilidaddeotrasITS.
SeguimientodelaPPE:

Serecomiendarealizarunhemogramayunabioqumicaplasmticaalas2semanasdesuinicio.El
restodelseguimientodebeserigualtantosiseleadministraprofilaxiscomosino.Elcalendarioylas
determinacionesrecomendadasson:
Alas46semanas:hemograma,bioqumicayserologaparaVIH,VHByVHC.
Alos3meses:serologaparaVIH,VHByVHC.
Alos6meses:serologaparaVIH,VHByVHC.

Tabla28.EvaluacindelriesgodeinfeccinporvasexualcuandolapersonafuenteestinfectadaporelVIH.
Riesgoapreciable Bajo Riesgomnimo

(0,83%) (0,050,8%) (0,010,05%)
Recepcinvaginal
coneyaculacin.*
Recepcinanal
sineyaculacin.* Sexooralsin
Recepcinanal Recepcinvaginal eyaculacin.*
coneyaculacin.* sineyaculacin.* Sexoorogenital
Penetracinanal.* femenino.
Penetracinvaginal.*
Sexoorogenital
coneyaculacin.*
*Sinutilizarpreservativooconroturaomalusodelmismo.

Tabla29.Evaluacindelriesgodeinfeccinporvasexualcuandosedesconoceelestadoserolgicodelapersonafuente.
Bajo Riesgomnimo Riesgodespreciableonulo

(0,050,8%) (0,010,05%) (<0,01)
Recepcinanal
sineyaculacin.*
Recepcinvaginal
Besos.
sineyaculacin.*
Caricias.
Recepcinanal Penetracinanal.*
Masturbacin.
coneyaculacin.* Penetracinvaginal.*
Contactodesecreciones
Sexooralcono
conpielntegra.
sineyaculacin.*
Sexoorogenital
femenino.
*Sinutilizarpreservativooconroturaomalusodelmismo.

Tabla30.EvaluacindelriesgodeinfeccinporVIHporvaparenteral.
Riesgoapreciable Bajoriesgo Riesgomnimo

(0,83%) (0,050,8%) (0,010,05%)
Usodeuna
jeringuilla
deorigen
Compartirelrestodel
desconocido.
materialdeinyeccin
Compartirjeringuillaso Pinchazo
(recipiente,
agujasusadas. superficial
cuchara,algodn,
Pinchazoprofundoo trasusopor
filtro,etc.).
conabundantesangradocon elcaso
Pinchazoaccidental
unajeringuilladeforma fuente.
consangradopoco
inmediatatrashabersido Contacto
intensoconlaaguja
usadaporuncasofuente abundante
deunajeringuillade
desconocido. desangredel
procedencia
casofuente
desconocida.
conmucosas
delsujeto
afecto.

Tabla31.RecomendacionesdePPENO.
Riesgodetransmisinsegn
Tipodeexposicin Recomendacin
fuente
Exposicionesconriesgode
transmisinapreciable:

Relacinsexualanalovaginal,
receptivaoinsertiva,sin VIHpositivoconCVP Recomendar
preservativoomalusodel PPE
detectableodesconocida.3
mismo. VIHdesconocidocon
Compartirjeringuillasoagujas
conUDVP. factoresderiesgo.4
Pinchazopercutneocon
exposicinasangreuotros Exposicionesconriesgode
fluidospotencialmente transmisinbajoomnimo:
infectantes.1
Mordedurashumanascon Valorar
solucindecontinuidadenla VIHpositivoconCVP
indetectable. individualmente5
pielypresenciadesangre.
VIHdesconocidosin
factoresderiesgo.
Exposicionesconriesgode
Relacinsexualorogenital transmisinbajoomnimo:
(pene,vagina,ano),receptivao
insertiva,conosineyaculacin,
sinpreservativouotromtodo VIHpositivoconCVP
debarreraomalusodel detectable,indetectableo Valorar
mismo. desconocida. individualmente5
Exposicindeotrasmucosaso VIHdesconocidocon
depielnointactaasangreu factoresderiesgo.
otrosfluidospotencialmente VIHdesconocidosin
infectantes.1 factoresderiesgo.
Exposicionesconriesgode PPEno
Cualquiertipodeexposicin transmisindespreciableonulo: recomendada
confluidosnoinfectantes.2
Exposicionessobrepielintacta. VIHpositivoconCVP
Mordedurassinroturadepielni detectableoindetectabley
sangrado.Pinchazooerosin VIHdesconocidoconosin
superficialconagujasuotros factoresderiesgo.
objetospunzantesocortantes
abandonadasquenohan
estadoencontactoreciente
consangre.Besos.
Reanimacinbocaabocasin
lesionescutneomucosas.
Caricias.Masturbacinsin
roturadepielniexposicina
sangre.Relacinsexualcon
usoadecuadodelpreservativo.
1Sangre,fluidosquecontengansangrevisible,semen,secrecionesvaginales,lquidos
cefalorraqudeo,pleuralpericrdico,peritoneal,sinovial,amnitico,ylechehumana.
2Orina,heces,saliva,vmitos,secrecionesnasales,lgrimas,sudoryesputo,sino
contienensangrevisible.
3CuantomayorsealaCVPmayoreselriesgodetransmisin.
4HSH,UDVP,trabajadordelsexo,agresorsexual,antecedentesdeingresoencentros
penitenciariosynaturaldeunpasconunaprevalenciadeVIHsuperioral1%(Hait,
Bahamas,Jamaica,Belice,TrinidadyTobago,Estonia,Rusia,Tailandiayfrica
subsahariana).
5Valorarindividualmentecadacaso.EngeneralserecomiendainiciarPPEsilafuentees
VIH+conCVPdetectableodesconocida,osiesVIHdesconocidoconfactoresderiesgo.Si
lafuenteesVIH+conCVPindetectableosiesVIHdesconocidosinfactoresderiesgo,se
puedeconsiderarnorealizarPPEdadoqueelriesgodetransmisinesmuybajo.
InfeccinporVIHyenfermedadcardiovascular

LospacientesconinfeccinporelVIHtienenmayorriesgodeenfermedadcardiovascular(ECV)que
lapoblacingeneral,loquesehapuestodemanifiestoendiversosestudios.EnEspaalaratiode
mortalidadestandarizadaporECVrespectoalapoblacingeneralesde3.1(IC1.36.1).Elexceso
deriesgoseexplicasobretodoporlaelevadaprevalenciadelosFRCVclsicos(enespecialel
tabaco),elconsumodedrogascomolacocanaperotambinalapropiainfeccinysutratamiento.
Cuandolainfeccinnoestcontrolada,lareplicacincontinuadadelVIHylaactivacininmune
subsecuenteconducenaunestadoinflamatoriocrnicoqueprovocaunadisfuncinendotelial,estrs
oxidativoyactivacindelacoagulacin,procesosinvolucradoseneldesarrolloyprogresindel
procesoateroesclertico.

EnrelacinalapatologacardiovascularelpacienteconinfeccinporVIHpresentaalgunas
caractersticasdiferenciales:

Alrededordel6080%delospacientesVIH+sonfumadores,porcentajesuperioraldela
poblacingeneral.
Existenconfrecuenciaalteracionesdeladistribucindelagrasacorporal:lalipoatrofia(LA)y
laacumulacingrasa(ej:esteatosisheptica).
Laprevalenciadealteracionesenelmetabolismohidrocarbonadoesmayorenlospacientes
coninfeccinporVIH,conunrangoquevaraentreun1025%.Laincidenciadediabetes
mellitus(DM)escuatrovecesmayorqueenlapoblacingeneral.

AunquenohayevidenciadequelainfeccinporVIHseasocieaunmayorriesgodehipertensin
arterial(HTA),enalgunosestudioslaprevalenciadeHTAesmselevadaenpacientesinfectadospor
VIHqueenlapoblacingeneral,quizsdebidoalefectodeTAR.

EnpacientesconinfeccinporVIHsintratamientosesueleobservarunpatrnlipdicocaracterstico,
conCTyHDLcbajos,yTGelevados.Encambioenpacientesentratamientolomsfrecuenteesun
patrndedislipemiaaterognica,caracterizadaporHDLcbajoytriglicridos(TG)elevados,
acompaadodeelevacionesvariablesdecolesteroltotal(CT)yLDLc.Habitualmenteestepatrnse
asociaapartculasdeLDLcaterognicas,densasypequeas.

AbordajedelpacienteconinfeccinporVIHenrelacinasuriesgocardiovascular:

1.Clculodelriesgocardiovascular.

EntodopacienteconVIHsobretodosirecibeTAResimportanteelclculodesuriesgo
cardiovascularconelfindeactuarsobrelosFRCVconmayoromenorintensidadsegnelriesgo
calculado.SedebeconsiderarlamodificacindelTARsobretodoenpacientesdeRCVelevado.

Paralacuantificacindelriesgoindividualseempleanlasmismasescalasqueenlapoblacin
general.AunquelaescaladeFraminghameslaquemssehautilizadoenelclculodelRCVen
pacientesinfectadosporVIH,dadoqueestelaboradaapartirdeunapoblacinamericana(con
distintadieta,estilosdevidaybasegenticaalaeuropea),lautilizacindelamismasobreestimael
RCVennuestromedio.Enestesentido,diferentesautoreshansugeridoqueSCOREyPROCAM
seranmsadecuadas,yaqueestnelaboradasconpoblacineuropea,tienenmejorconcordanciay
muestranunabuenacorrelacinconotrosmarcadoresdeaterosclerosis.

LaintervencindebesersobretodoslosfactoresdeRCVdetectados,aunquedeformaaisladala
mayorreduccinderiesgoseconsigueconlacesacindelhbitotabquico,quellegaareducirel
riesgodeenfermedadcoronariaenun50%,porloquedebeserunobjetivoprioritario.

2.Evaluacinclnica.

LaevaluacinclnicadelpacienteconinfeccinporVIHdebeabarcarlassiguientesactuaciones
(tabla32):

Tabla32.EvaluacinclnicadelpacienteconinfeccinporVIH.
1Visita Anualmente Bienalmente
Hclnicacompleta,conespecial ECGy
incidenciaenantecedentesfamiliares estimacinde
dediabetes,cardiopataisqumicae riesgo
HTA,ascomoposiblesdiagnsticos Valoracindelestilodevida cardiovascular
previosdeHTA,diabeteso (recomendacinfuerte,baja (recomendacin
enfermedadvascularocoronaria,y calidaddelaevidencia). fuerte,
estilodevidadelpaciente moderada
(recomendacinfuerte,moderada calidaddela
calidaddelaevidencia). evidencia).
Sielpacienteyaestabatomando
TAR:historiadeTAR,nadirdeCD4y
duracinderegmenesprevios
(recomendacinfuerte,moderada
calidaddelaevidencia).
Exploracinfsicacompleta
Exploracinfsicacompleta (recomendacinfuerte,moderada
(recomendacinfuerte),conespecial calidaddelaevidencia),con
nfasisentomadetensinarterial,* especialnfasisentomade

ndicedemasacorporal, tensinarterial,ndicedemasa
circunferenciadecinturayevaluacin corporal,circunferenciadecintura
clnicadelipodistrofia*. yevaluacinclnicade
lipodistrofia.
Estudiohematolgicoybioqumico Estudiohematolgicoybioqumico
generaltriglicridos,colesteroltotal, generaltriglicridos,colesterol
HDLyLDLglucemiabasal, total,HDLyLDLglucemia,
sistemticodeorina,ycociente protena/creatinina,sistemticode
urinarioprotena/creatinina, orinaycocienteurinario,
estimacindefiltradoglomerular estimacindefiltradoglomerular
(MDRD)/CKD/EPI**(recomendacin MDRD/CKDEPI(recomendacin
fuerte,moderadacalidaddela fuerte,moderadacalidaddela
evidencia). evidencia).
ECGestimacinderiesgo
cardiovascular***(recomendacin

fuerte,moderadacalidaddela
evidencia).
Encasosseleccionadospuedeser
recomendablemedirelndicetobillo
brazooelgrosorntimamedia

carotdeoparadetectaraterosclerosis
subclnica(recomendacindbil,alta
calidaddelaevidencia).
Encasosseleccionadospuedeser
recomendablemedirlas
concentracionesplasmticasdePCR
y/odmeroDparadetectarunestado
hiperinflamatorioy/oprocoagulante
mantenido(recomendacindbil,
moderadacalidaddelaevidencia).
*ConelobjetivodeconocerlacomposicincorporalseraconvenienterealizarunaDEXAen
loscasosenlosquesedispongadelmismo.Sinoesposibleserealizar:ndicedemasa
corporal,circunferenciadecinturayevaluacinmorfolgicadelipodistrofia.
**Engeneralentodoslospacientesperoespecialmenteenaquellosenlossepreveautilizar
unfrmacoconpotencialefectonefrotxico.
***Siguiendolossistemasquecadaprofesionalocentroestimenoportunos(escalasde
Framingham,SCOREuotras).

ModificadodelasrecomendacionesdeGEAM,SPNSyGESIDAsobrealteraciones
metablicasenpacientesconinfeccinporelVIH:Documentodeconsensosobre
alteracionesmetablicasyriesgocardiovascularenpacientesconinfeccinporelVIH
(febrero2014).
Paralavaloracindelacalidaddelaevidenciaylagraduacindelasrecomendacionesseha
utilizadoelsistemaGRADE(GradingofRecommendationsofAssessmentDevelopmentand
Evaluations).
CmomodificarelRCVdelpacienteconinfeccinporVIH?

1.Estilosdevida.

Existeevidenciacientficasobrelaimportanciadelamodificacindeloshbitosdevidaenla
prevencindelasenfermedadescardiovasculares(ECV)yenlapromocindelasaludenpacientes
conelVIH.Lamodificacindeloshbitosalimentarios,elsedentarismoylaexposicinaltabaco
influyensobrelosfactoresderiesgo.

Ladietavariadayequilibradaylarealizacindeejerciciofsico(almenos30minutosdeejercicio
aerbicodiario)sonimportantesparaello.Mencinespecialmereceelconsumodetabaco:como
hemosmencionadoantesdichoconsumoesmsfrecuenteenlospacientesconinfeccinporVIHy
esindividualmenteelFRCVmsimportante.Elconsejomdico,elusodesustitutivosydefrmacos
comoelbupropinylavareniclina(38%44%decesestabquicosalaoentrepacientesVIH+),
obtienenresultadossimilaresalosobtenidosenlapoblacingeneral.Enrelacinalautilizacindel
cigarrilloelectrnico,todavanohaysuficienteevidenciadisponible,aunquehayquetenerencuenta
quesegnuninformedelComitNacionalparalaPrevencindelTabaquismo(CNPT)elcigarrillo
electrnicocontienenicotinaperonoesdispositivoeficazparadejardefumar.Porelcontrariopuede
tenerunefectoindeseablederetenerafumadoresenelconsumodenicotinayenmantenerla
dependenciagestualdelcigarrillo.Elvapordeloscigarrilloselectrnicospuedecontenersustancias
txicasynocivasparalasaludynodeberanutilizarseenespaciospblicoscerrados.

2.Hipertensinarterial.

Eltratamientoylamonitorizacindebensersimilaresalrestodelapoblacinaunquehayqueevitar
elriesgodeinteraccionesentreeltratamientoantirretroviralyelantihipertensivo.Seestimaquela
prevalenciadeHTAenpacientesVIHesdel1525%.Sehancomunicadocomofactoresasociados
conHTAenpacientesVIHelsexomasculino,lacifradelinfocitosCD4baja,mayoredad,mayor
ndicedemasacorporal,lipodistrofia,sndromemetablico,ndicecinturacaderaelevado,diabetes,
obesidadcentralocolesteroltotalelevado.NohayevidenciadequeelTARinfluyasobreelriesgode
HTAenpacientesVIH.

Comoenelrestodepoblacinladecisindecomenzareltratamientovaadependerdelascifras
tensionalesydelriesgoCVdelpacienteyelobjetivoesalcanzarunascifrasdeTAmenoresde
140/90(recomendacinfuerte,altacalidaddelaevidencia).Atodosloshipertensosselesaconsejar
aligualquealrestodelapoblacinmodificacionesdelestilodevida,queincluyanelabandonodel
tabaco,reduccindepeso,reduccindelconsumodealcohol,realizacindeejerciciofsico,
reduccindelaportedesal,aumentodelconsumodefrutasyverdurasydisminucindelasgrasas
saturadasytotales.

LosIECAylosARAIIsonlosantihipertensivosmejortoleradosyconmenorriesgodeinteracciones
conlosfrmacosantirretrovirales,porloquesoneltratamientofarmacolgicodeeleccin
(recomendacinfuerte,altacalidaddelaevidencia).Losdiurticostiazdicosyelamlodipino
tambinsonsegurosysepuedenutilizarendeterminadassituacionesclnicas,sinosepuedenusar
losanterioresosiesnecesariotratamientocombinadodelaHTA.

3.Alteracionesdelmetabolismolipdico.

LasguasmsrecientesdelaSociedadEuropeadeCardiologa(ESC)recomiendanquelos
pacientesconinfeccinporVIHdeberanserconsideradoscomomnimodealtoriesgoCV,yenellos
elobjetivodeLDLcdebeestarpordebajode100mg/dl.

SeconsiderarlamodificacindelTARenpacientescondislipemiayelevadoriesgocardiovascular
sobretodosienelrgimenestincluidounIPporlosquetienenunmejorperfillipdicocomoIN.

Encasodequeseaprecisoutilizartratamientofarmacolgicolasestatinassonlosfrmacosde
eleccin.TodaslasestatinassonmetabolizadasaniveldelcitocromoP450exceptolapravastatina
queutilizaotrasvas,porloqueevitalasinterferenciasconlosFAR.Elfrmacodeprimeraeleccin
eslaatorvastatinadebidoasueficacia,tolerabilidad,experienciayprecio,perotambinpueden
considerarserosuvastatinaypravastatina.Estcontraindicadoelusodelasimvastatinacon
inhibidoresdelaproteasadebidoaunaumentodelriesgodemiopata.Lapitavastatinaesuna
nuevaestatinaqueposeecomoventajaprincipalsuescasacapacidaddeprovocarinteracciones,por
loqueseraunfrmacoaconsiderar.

Serecomiendaelusodefibratossiexistehipertrigliceridemiaimportante(>500mg/dl)queno
respondaamedidashiginicodietticas(recomendacinfuerte,moderadacalidaddelaevidencia),
aunquenoserecomiendalaasociacindeestatinasyfibratossalvoencasosconcretospor
aumentarlatoxicidad(recomendacinfuerte,moderadacalidaddelaevidencia).

Serecomiendavalorarlaasociacindeezetimibaaestatinasencasonecesarioyaquepuede
mejorarelcontroldeladislipemia(recomendacinfuerte,moderadacalidaddelaevidencia).

4.Alteracionesdelmetabolismohidrocarbonado.

Debidoalamayorincidenciayprevalenciadeestasalteracionesenestospacientesserecomienda
determinarcifrasdeglucemiaenayunasenelmomentodeldiagnsticodelainfeccinporVIH,
previoaliniciodeltratamiento,alos36mesesdeuncambio,yanualmenteunavezestabilizadoel
tratamiento(recomendacinfuerte,moderadacalidaddelaevidencia).Encasodeglucemiabasal
alteradaodiabetesconocidadeterminartambinlahemoglobinaglicosilada(HbA1c).Larealizacin
decribadocada3aosenmenoresde45aossinFRCVesmscuestionable.
decribadocada3aosenmenoresde45aossinFRCVesmscuestionable.

EnpoblacinVIH,lamedicindeHbA1cpuedeinfraestimarlosvaloresdeglucemiaplasmticaporel
mayorvolumencorpuscularmedio(VCM)deloshematesyelusodeabacavir,porloquelosvalores
deglucemiabasalypostprandialalcanzanunamayorsignificacin.Detodasformaslahemoglobina
glicosilada(HbA1c)eselparmetrodecontrolautilizarparaeldiagnsticoyseguimiento
(recomendacinfuerte,altacalidaddelaevidencia).Elobjetivodecontroleselmismoqueparala
poblacingeneral(HbA1c<7%)(recomendacinfuerte,altacalidaddelaevidencia).

EltratamientodeladiabetesenpacientesconinfeccinporVIHessimilaralrestodelapoblacin:la
metforminaeslaprimeraopcinfarmacolgicaexceptoenpacientesconlipoatrofiamarcada,riesgo
deacidosislcticaoenfermedadrenalavanzada(recomendacinfuerte,muybajacalidaddela
evidencia).Traslametforminapuedeutilizarsecualquierotrogrupofarmacolgico.Cuandolos
antidiabticosoralesfracasan,hayclnicafrancadehiperglucemia,ocuandosetratadeunadiabetes
tipo1,lainsulinasiguesiendoelfrmacodeeleccin,conunmanejoyajustesimilaraldela
poblacingeneral(recomendacinfuerte,altacalidaddelaevidencia).

SeconsiderarlamodificacindelTARentodoslospacientesconfactoresderiesgodedesarrollar
diabetes,sobretodolosquepresentanlipodistrofia,historiafamiliardeDMeIMCelevado.Enestos
pacientesdeberanevitarselosFARclaramenterelacionadosconresistenciaalainsulinaodiabetes
mellitus(ITIANeIP)(recomendacinfuerte,muybajacalidaddelaevidencia).

5.Alteracionesdeladistribucindelagrasacorporal:lipoatrofiayacumulacingrasa.

Lipoatrofia:losfactoresderiesgoparalalipoatrofiasonlaedad,elsexo,elndicedemasa
corporal(IMC)basalyelgrupotnico.LainfeccinporVIHalteralaexpresingnicaentejido
adiposocontribuyendoaldesarrollodelipoatrofia.TambinlosFARcontribuyenalproceso:los
ITIANtimidnicosestavudina(d4T),didanosina(ddI)yzidovudina(ZDV)especialmente,los
inhibidoresdelaproteasa(IP)especialmentelosdeprimerageneracinyelfrmacoefavirenz
(EFV)parecenmodificarlaadipognesis,promoverlaliplisisylaapoptosisdelosadipocitosy
afectardeformadecisivalasfuncionessecretorasdelasclulasadiposas.
Acumulacingrasa:losmecanismosqueconducenalaadiposidadvisceralsonengranparte
desconocidos,sibiensehademostradoquelosFARproducenunosefectoscaractersticos
sobrelosdepsitosdetejidoadiposovisceralysubcutneo.

EldiagnsticodeestasalteracionessalvolalipoatrofiafacialsehaceconlaAbsorciometra
RadiolgicaDual(DEXA)(recomendacinfuerte,bajacalidaddelaevidencia),queesunmtodo
objetivodemedidadegrasa,baratoyconbajaradiacin.SinoseposeeDEXAsepuedeutilizarla
ecografa(especialmenteparalalipoatrofiafacial),labioimpedanciaylasmedidasantropomtricas
(recomendacindbil,altacalidaddelaevidencia).

Comoeltratamientounavezestablecidasestasalteracionesesmuydifcil,lomsimportanteesla
prevencin.Laprevencinsebasarenrealizarunadietaadecuadayhbitosdevidasaludable
(ejerciciodiario,deporteaerbico,etc.)(recomendacinfuerte,bajacalidaddelaevidencia)queno
llevenamodificacionesimportantes(>5%)delpesoyutilizacinsiemprequeseaposibledeITIANno
timidnicos(recomendacinfuerte,altacalidaddelaevidencia).

Encuantoaltratamientoserecomiendalacirugafacialreparadoracongrasaautlogaosustancias
sintticas(cidopolilctico,poliacrilamidas)enaquellospacientesconlipoatrofia(recomendacin
fuerte,moderadacalidaddelaevidencia).Sloserecomiendalaliposuccinultrasnicaparacorregir
elacumulodegrasacervicalodorsaloenloscasosenlosquesepresenteunaimpotenciafuncional
(recomendacinfuerte,muybajacalidaddelaevidencia)ylareseccinquirrgicaenloscasosde
depsitosdegrasalocalizadayenreduccionesdemama(recomendacinfuerte,muybajacalidadde
laevidencia).
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populations.2014ResumenNGC
Autor
LuisFransiGaliana MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

CentrodeSaludMonteporreiro.ServizoGalegodeSade.Pontevedra.Espaa.


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17/4/2017 Gua clnica de VIH/SIDA

Vacuna CD4<200/ml CD4>200/ml

Triplevrica Contraindicada 12dosis*

Varicela Contraindicada 2dosis(048semanas)

Familia Toxicidad Prevalencia Clnica

Factorderiesgo OddsRatio IC95%

Sangrevisible 6,2 2,221

Dispositivoenarteriaovena 4,3 712

Pacientefuenteconenfermedadavanzada 5,6 216

PPEconAZT 0,19 0,060,52

Riesgoapreciable Bajo Riesgomnimo

Bajo Riesgomnimo Riesgodespreciableonulo

Riesgoapreciable Bajoriesgo Riesgomnimo

1Visita Anualmente Bienalmente

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