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ATLS Y URGENCIAS
CAP 19.1
ESTADO DE CHOQUE
El paso inicial para diagnosticar choque es sospecharlo.
Apreciacin de la presencia de una inadecuada perfusin y oxigenacin.
La definicin: anormalidad del sistema circulatorio que produce inadecuada
perfusin a los rganos y oxigenacin inadecuada.
El segundo paso en el manejo inicial del shock es identificar la causa probable
del estado de shock.
La mayora de pacientes en estado de shock tienen hipovolemia, pero pueden
sufrir de shock cardiognico, neurognico o, en muy raras ocasiones, de shock
sptico. La hemorragia es la causa ms comn de shock en el paciente
traumatizado.
El mtodo ms efectivo de restitucin de un gasto cardiaco adecuado y la
perfusin final de los rganos es restaurar el retorno venoso a la normalidad
mediante la localizacin y el control de la fuente de hemorragia asociada a
restitucin de volumen apropiado.
El control definitivo de la hemorragia y la restauracin de un volumen
circulante adecuado son las metas de tratamiento del estado de shock
hemorrgico
Cualquier paciente lesionado que est fro y taquicrdico debe considerarse
en estado de shock hasta que se demuestre lo contrario.
Basada en signos clnicos, la clasificacin de la hemorragia en cuatro grados es
una herramienta til para estimar el porcentaje de prdida aguda de sangre.
Hemorragia Grado l.
Prdida de hasta 15% del volumen sanguneo. Los sntomas clnicos de una
prdida de volumen con hemorragia clase I son mnimos. En situaciones no
complicadas, se observa una taquicardia mnima y no ocurren cambios
mensurables en la presin arterial, en la presin de pulso o en la frecuencia
respiratoria. En pacientes sanos, esta cantidad de prdida sangunea no
requiere ser repuesta porque el rellenado transcapilar y otros mecanismos
compensatorios restablecen el volumen sanguneo en 24 horas, usualmente
sin necesidad de transfusin sangunea.
Hemorragia Grado 11. Prdida de entre 15% y 30% del volumen sanguneo
En un hombre de 70 kg de peso, el volumen perdido con una hemorragia grado
II representa de 750 a 1500 ml. Los signos clnicos incluyen taquicardia (en un
adulto, frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minuto), taquipnea y
disminucin de la presin de pulso. Este ltimo signo se relaciona en principio
con un aumento del componente diastlico debido a un incremento de las
catecolaminas circulantes, agentes que producen incremento del tono y
resistencia vascular perifricos. La presin sistlica sufre cambios mnimos en
el shock hemorrgico temprano; por lo tanto, es importante evaluar la presin
de pulso antes que la presin sistlica, el sistema nervioso central como
ansiedad temor y agresividad.
A veces, algunos pacientes pueden requerir de una transfusin de sangre, pero
la mayora son inicialmente estabilizados con soluciones cristaloides.
Hemorragia Grado 111.
Prdida de entre 30% y 40% del volumen de sangre La prdida de sangre con
una hemorragia clase 111 (aproximadamente 1500 - 2000 ml en un adulto)
puede ser devastadora. Casi siempre, los pacientes presentan signos clsicos
de perfusin inadecuada que incluyen taquicardia marcada y taquipnea,
cambios significativos en el estado mental y una cada considerable en la
presin sistlica.
Los pacientes con este grado de prdida sangunea casi siempre requieren de
transfusin. Sin embargo, la prioridad en el manejo inicial de estos pacientes
es detener la hemorragia mediante intervencin quirrgica o embolizacin si
es necesario.
Hemorragia Grado IV.
Prdida mayor al 40% del volumen de sangre. El grado de exanguinacin con
una hemorragia grado IV amenaza inmediatamente la vida. Los sntomas
incluyen una marcada taquicardia, una significativa disminucin de la presin
sistlica y una presin de pulso muy estrecha (o una presin diastlica no
obtenible). El gasto urinario es escaso y el estado mental se halla
marcadamente deprimido. La piel est fra y plida. Los pacientes con
hemorragia grado IV frecuentemente requieren de transfusin rpida y de
intervencin quirrgica inmediata.
en la mayora de los pacientes politraumatizados se
debe instituir el tratamiento como si el paciente
tuviera un shock hipovolmico. El principio bsico del
manejo es detener la hemorragia y reemplazar la
prdida de volumen.
El acceso al sistema vascular debe obtenerse
rpidamente. La mejor forma de hacerlo es
insertando dos catteres intravenosos perifricos de
grueso calibre (mnimo 16 Ga), antes de considerar la
insercin de una va venosa central.
Para la reanimacin inicial se deben utilizar
soluciones electrolticas isotnicas como Ringer
Lactato o solucin fisiolgica normal. Este tipo de
soluciones permite una expansin intravascular transitoria, que estabiliza el
volumen vascular mediante la reposicin de las prdidas agregadas de lquidos
desplazados hacia los espacios intersticial e intracelular.
Se administra inicialmente un bolo de lquidos tibios. La dosis usual es de 1 a 2
litros para un adulto y 20 ml/kg para los pacientes peditricos. Los volmenes
absolutos para reanimacin deben basarse en la respuesta del paciente. Es
importante recordar que esta cantidad inicial de lquidos incluye cualquier
lquido administrado en la fase prehospitalaria.
Es sumamente importante evaluar la respuesta del paciente a lareanimacin
con lquidos y tener evidencias de una perfusin y oxigenacin adecuadas (por
ejemplo, a travs del gasto urinario, el nivel de conciencia y la perfusin
perifrica).
La infusin persistente de grandes volmenes de lquidos y sangre en el
intento de normalizar la presin arterial no es un sustituto al control definitivo
de la hemorragia. La administracin excesiva de lquidospuede exacerbar la
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triada mortal de coagulopata, acidosis e hipotermia con activacin de la en cualquier paciente que recibe volmenes grandes de cristaloides es
cascada inflamatoria. calentar estos lquidos a 39 C (102,2 F) antes de administrarlos.

Evaluacin de la Reanimacin con Lquidos y de la Perfusin Orgnica
Los mismos signos y sntomas de una perfusin inadecuada utilizados en el
diagnstico del shock sirven para determinar la respuesta del paciente. El
retorno a valores normales de la presin arterial, la presin y la frecuencia de
pulso son signos que sugieren que la perfusin est volviendo a la normalidad.
La mejora de la PVC y la circulacin de la pielson evidencia importante de la
recuperacin de la perfusin, pero son difciles de cuantificar. El volumen del
gasto urinario es un indicador razonablemente sensible de la perfusin renal
y, por lo general, los volmenes urinarios normales significan un flujo
sanguneo renal adecuado si no fueron alterados por la administracin de
diurticos.
dentro de ciertos lmites, el gasto urinario se utiliza para monitorizar el flujo
sanguneo renal. La reanimacin adecuada con lquidos debe producir una
diuresis de aproximadamente 0,5 ml/kg/hora en el adulto, mientras que 1
ml/kg/hora se considera un gasto urinario adecuado en el paciente peditrico.
En nios menores de 1 ao de edad, se debe mantener una diuresis de 2
ml/kg/hora.
El trauma severo y la hemorragia dan como resultado el consumo de los
factores de la coagulacin y la coagulopata temprana. Esta coagulopata est
presente en hasta 30% de los pacientes severamente lesionados en el
momento de su admisin. La reanimacin masiva con lquidos produce
dilucin de las plaquetas y de los factores de coagulacin. Esto, asociado con
el efecto adverso de la hipotermia en la agregacin plaquetaria y en la cascada
de coagulacin, contribuye a que se produzca la coagulopata en el paciente
traumatizado.
Luego de completar la evaluacin y el manejo inicial del paciente, el riesgo de
una sobrecarga de lquidos se minimiza mediante una cuidadosa
monitorizacin. Se deberecordar que la meta del tratamiento es restablecer la
perfusin orgnica y una adecuada oxigenacin tisular,confirmadas mediante
un gasto urinario adecuado, una funcin adecuada del SNC, adecuado color de
la piel y retorno del pulso y presin arterial a valores normales.

l dficit de base y/o lactato puede ser de utilidad para determinar la presencia
y severidad del shock. Las mediciones seriadas de estos parmetros pueden
utilizarse para monitorear la respuesta al tratamiento. En el tratamiento de la
acidosis metablica secundaria a shock hipovolmico, no se debe utilizar
bicarbonato de sodio.

Decisiones Teraputicas Basadasen la Respuesta a la Reanimacin Inicial con

Lquidos

La respuesta del paciente a la reanimac1on inicial con lquidos es la clave para

determinar el tratamiento subsiguiente.

PRUEBAS CRUZADAS ESPECFICAS Y SANGRE TIPO O

El propsito principal de la transfusin sangunea es la restitucin de la

capacidad del volumen intravascular para transportar oxgeno. Sin embargo,
el proceso depruebas cruzadas completas toma aproximadamente una hora
en la mayora de los bancos de sangre. Para los pacientes que se estabilizan
rpidamente, se debe obtener sangre cruzada y tenerla disponible para
transfusin si fuese necesario.

En pacientes con hemorragia exanguinante y cuando no se puede conseguir

sangre del tipo especfico,se deben administrar concentrados de eritrocitos
tipo O. Para evitar sensibilizacin y futuras complicaciones, se prefiere el uso
de sangre Rh negativo en mujeres en edad reproductiva.

La hipotermia debe ser prevenida y revertida si el paciente llega hipotrmico

al hospital. El uso de calentadores desangre en el departamento de urgencias
es ideal aunque complicado. La manera ms eficaz de prevenir la hipotermia