Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Alfenas/MG
2014
NATALIA MIGUEL MARTINHO
Alfenas/MG
2014
DEDICATRIA
Deus pela experincia e aprendizado nesta caminhada e por fortalecer minha fora de vontade mesmo
nos momentos difceis, fazendo com que fosse persistente em meus objetivos; permitindo-me viver e aprender.
Obrigada, Senhor!
minha famlia pelo apoio, incentivo e confiana. Vocs so parte essenciais de um todo e responsveis
por quem sou hoje. So em quem me espelho e me orgulho. vocs, todo meu amor!!
Em especial, minha me, Gisela, minha maior incentivadora, meu exemplo de amor, batalhadora e
excelente profissional. Agradeo por fazer do meu sonho o seu, no medindo esforos para que eu alcanasse meu
objetivo. Obrigada por estar sempre ao meu lado, incondicionalmente. O que existe de melhor em mim, devo
voc!
meu pai, Joo, exemplo de honestidade e dedicao famlia. Agradeo por acreditar em minhas
idias e investir em mim. Obrigada por se dedicar pela busca das minhas realizaes profissionais. Sem sua ajuda
uma pessoa muito especial que se fez presente todos os dias, por mais que estivesse distante. Meu
namorado, Cristiano, lhe agradeo pelo seu apoio. Acalmando-me quando preciso para que as coisas
continuassem a dar certo, voc se tornou o porto seguro que me equilibra e faz de mim uma pessoa melhor. Voc
querida orientadora Prof Dra Simone Botelho Pereira, pela dedicao na conduo deste trabalho.
Agradeo por me acolher com carinho, perimitindo conviver com sua linda famlia e por compartilhar seus
conhecimentos, fazendo dessa jornada uma experincia acima de tudo prazerosa. Tenho em voc uma referncia
disponvel para auxiliar no que fosse preciso; com orientaes que contribuiram ricamente com esse trabalho.
Muito obrigada!
s queridas amigas do grupo de pesquisa em Urologia feminina: Joseane, Valria, Larissa, Fabola,
Dlcia e Simone. Mais que colegas de trabalho se tornaram verdadeiras amigas! Agradeo pela dedicao,
parceria e pelos estudos e discusses. Sempre bom poder caminhar ao lado de pessoas especiais! Desejo que as
dvidas que nos movem e nos aproximam nunca se acabem, e que nossa amizade possa ser a base do nosso
sucesso!
arquiteta Olvia Schultz que se disps a fazer o boneco ilustrativo para a Dissertao. Obrigada por
Aos professores: Denismar, Leonardo e Slvia que me orientaram na estatstica desse trabalho. Aprendi
braos abertos e acompanhou minha inicializao na atividade docente. com carinho que agradeo a pacincia
e a experincia que obtive com vocs e com os alunos da primeira turma do curso de Fisioterapia. Obrigada!!!
Aos funcionrios da Universidade Federal de Alfenas: Dona Zlia, Luis e Luciana, que sempre se
disponibilizaram a ajudar no que fosse preciso durante o desenvolvimento dessa pesquisa, com um sorriso no
Aos colegas de mestrado pelos conhecimentos e angstias compartilhados durante esta etapa. Em
especial amiga Mnica que sem querer, tornou-se uma grande amiga. Sentirei saudades!!!
s pacientes que participaram voluntariamente dessa pesquisa. Sem elas no teria sido possvel a
concluso deste estudo. Obrigada por me lembrarem diariamente o quanto amo a profisso que escolhi!
Universidade Federal de Alfenas pelo espao fsico e auxlio financeiro para a realizao desta
pesquisa.
A felicidade no est no fim da jornada,
e sim, em cada curva do caminho
que percorremos para encontr-la.
(Autor desconhecido)
Introduo e objetivos: O treinamento dos msculos do assoalho plvico (TMAP) tem sido
valorizado como meio de prevenir e tratar as disfunes uroginecolgicas. Neste contexto, a
realidade virtual parece ser uma ferramenta interessante na preveno e tratamento de tais
disfunes, por sua capacidade de simular atividades realizadas no mundo real, promovendo
treinamento muscular de forma global e ldica, que pode ser adequada de acordo com a condio
desejada. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi investigar o efeito do TMAP por meio da
realidade virtual sobre a funcionalidade dos msculos do assoalho plvico (MAP), quando
comparado a um protocolo de TMAP por meio de cinesioterapia. Material e Mtodos:
Participaram do estudo 47 mulheres com idade a partir de 50 anos e em fase de ps-menopausa,
divididas de forma randomizada em dois grupos: (G1) TMAP por meio de cinesioterapia (n=20) e
(G2) TMAP por meio de realidade virtual (n=27). As participantes foram avaliadas antes e cinco
semanas aps a realizao dos protocolos, quanto funcionalidade dos MAP: fora muscular do
assoalho plvico (por meio de palpao digital e dinamometria vaginal), presena de prolapsos dos
rgos plvicos (por meio do Pelvic Organ Prolapse Quantification), sintomas miccionais, sexuais
e qualidade de vida (por meio de instrumentos validados). Resultados: Verificou-se melhora
significativa (p<0,05) da fora muscular, com concomitante melhora dos prolapsos de parede
anterior e dos sintomas miccionais, em ambos os grupos. A qualidade de vida apresentou melhora
significativa na maioria dos domnios em ambos os grupos; enquanto que a funo sexual
demonstrou melhora no escore total e no domnio lubrificao apenas no grupo de TMAP por meio
de cinesioterapia. Concluso: O TMAP por meio da realidade virtual se equipara ao TMAP por
meio de cinesioterapia quanto melhora da fora dos msculos do assoalho plvico, dos sintomas
miccionais, dos prolapsos de parede anterior e da maioria dos domnios de qualidade de vida,
demonstrando ser efetivo para mulheres na ps menopausa.
Introduction and aims: The pelvic floor muscle training (PFMT) has been highly valued as
means to prevent and treat urogynecological dysfunction. At this context, virtual reality seems to
be an interesting tool in prevent and treat such disorders, by its ability to simulate real-world
activities, promote globally muscle training and playful activities, which can be tailored to the
desired condition. Given the above, the aim of this study was to investigate the effect of PFMT
through virtual reality on the functionality of the pelvic floor muscles (PFM), when compared to
a PFMT through kinesiotherapy protocol. Materials and Methods: The study included 47
women aged over 50 years and in post-menopausal period divided randomly into two groups:
(G1) PFMT through kinesiotherapy (n=20) and (G2) PFMT through virtual reality (n=27).
Participants were assessed before and five weeks after to the implementation of protocols as the
functionality of PFM: PFM strength (by digital palpation and vaginal dynamometry), presence of
pelvic organ prolapse (using Pelvic Organ Prolapse Quantification), voiding and sexual
symptoms and quality of life (by validated instruments). Results: There was significant
improvement (p<0,05) in muscle strength, with concomitant improvement in anterior wall
prolapse and urinary symptoms in both groups. Quality of life improved significantly in most
areas in both groups; whereas sexual function, improved in total score and in the lubrication, only
at PFMT through kinesiotherapy group. Conclusion: PFMT through virtual reality equates to
PFMT through kinesiotherapy regarding the improvement of pelvic floor muscle strength,
voiding symptoms, anterior wall prolapse and quality of life; proving to be effective for
postmenopausal women.
Keywords: Pelvic diaphragm. Lower urinary tract symptoms. Virtual reality exposure therapy.
Muscle strength dynamometer.
LISTA DE ABREVIAES E SIGLAS
AP Assoalho plvico
ADN Ausncia de distribuio normal
B Bexiga
cmH2O Centmetro de gua
DP Desvio padro
DN Distribuio normal
EMG Eletromiografia
EMGs Eletromiografia de superfcie
EAE Esfncter estriado do nus
f Frequncia absoluta
G1 Grupo 1
G2 Grupo 2
CCI Coeficiente de correlao intraclasse
IU Incontinncia urinria
IUE Incontinncia urinria de esforo
IUM Incontinncia urinria mista
IUU Incontinncia urinria de urgncia
IFSF ndice de Funo Sexual Feminina
IMC ndice de massa corprea
IS squio
ICIQ International Consultation on Incontinence Questionnaire
ICIQ-OAB International Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder
International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence
ICIQ UI-SF
Short Form
ICS International Continence Society
IUGA International Urogynecological Association
Kgf Kilograma fora
L Msculo longitudinal do nus
M Mdia
MOS SF-36
Medical Outcome Study 36-item Short Form Health Survey
HS
MP Membrana perineal
MAP Msculos do assoalho plvico
O Obturador
OMS Organizao Mundial de Sade
P Pbis
POP-Q Pelvic Organ Prolapse Quantification
PRA Plat reto-anal
PSF Programa de Sade da Famlia
POP Prolapso dos rgos plvicos
RV Realidade Virtual
RPG Reeducao Postural Global
R Reto
Tra Transverso do abdome
Tra/OI Transverso do abdome/Oblquo interno
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMAP Treinamento dos msculos do assoalho plvico
TMAP_C Treinamento dos msculos do assoalho plvico por meio de Cinesioterapia
TMAP_RV Treinamento dos msculos do assoalho plvico por meio de Realidade Virtual
UNIFAL Universidade Federal de Alfenas
V Vagina
LISTA DE TABELAS
1. INTRODUO.......................................................................................................................14
2. REFERENCIAL TERICO...................................................................................................16
2.1 Recinto abdomino-pelvico: aspectos anatmicos, biomecnicos e funcionais....................16
2.2 Disfunes uroginecolgicas na ps-menopausa e sua influncia na qualidade de vida.....20
2.3 Avaliao funcional dos msculos do assoalho plvico feminino.......................................22
2.4 Treinamento dos msculos do assoalho plvico...................................................................24
2.5 Realidade virtual...................................................................................................................26
3. OBJETIVOS.............................................................................................................................28
3.1 Objetivo Geral......................................................................................................................28
3.2 Objetivos Especficos...........................................................................................................28
4. MATERIAL E MTODOS.....................................................................................................29
4.1 Tipo de estudo......................................................................................................................29
4.2 Amostra................................................................................................................................29
4.2.1.Critrios de incluso......................................................................................................29
4.2.2 Critrios de no incluso...............................................................................................29
4.3 Procedimentos......................................................................................................................30
4.3.1 Avaliao dos dados pessoais, scio-demogrficos, antropomtricos e obsttricos.....30
4.3.2 Avaliao dos sintomas miccionais e sexuais...............................................................30
4.3.3 Avaliao da qualidade de vida.....................................................................................31
4.3.4 Avaliao fsica.............................................................................................................31
4.3.5 Protocolos de interveno.............................................................................................35
4.4 Anlise dos dados.................................................................................................................36
4.5 Anlise estatstica.................................................................................................................37
5. RESULTADOS.........................................................................................................................39
5.1 Quanto s caractersticas da amostra....................................................................................40
5.2 Quanto aos sintomas uroginecolgicos miccionais, proctolgicos e sexuais................42
5.3 Quanto avaliao da qualidade de vida..............................................................................45
5.4 Quanto avaliao da fora muscular do assoalho plvico.................................................46
5.5 Quanto avaliao dos prolapsos dos rgos plvicos (POP).............................................50
6. DISCUSSO.............................................................................................................................51
6.1 Quanto s caractersticas da amostra....................................................................................51
6.2 Quanto aos sintomas uroginecolgicos miccionais, proctolgicos e sexuais....................52
6.3 Quanto avaliao da qualidade de vida..............................................................................53
6.4 Quanto avaliao da fora muscular do assoalho plvico.................................................54
6.5 Quanto avaliao dos prolapsos dos rgos plvicos (POP).............................................58
7. CONSIDERAES FINAIS...................................................................................................60
8. CONCLUSO...........................................................................................................................62
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................................................63
APNDICES.................................................................................................................................75
ANEXOS........................................................................................................................................79
14
1. INTRODUO
2. REFERENCIAL TERICO
Camada superior:
contrao horizontal
CONTINNCIA
Camada inferior:
contrao horizontal
SUSTENTAO
Camada intermediria:
contrao para baixo
ANGULAO RETO, VAGINA E
CORPO VESICAL
sem ocorrer a co-ativao dos MAP de maneira significativa; gerando, ento, aumento da presso
intra-abdominal sem suficiente elevao do colo vesical.
Quando ocorre a incoordenao destes msculos h, antecipadamente, fora excessiva no
abdome superior que sobrecarrega as vsceras contra o AP. Na presena de presso intra-
abdominal aumentada, a insuficincia do AP acrescida da hiperativao da parede abdominal
superior, predispe s disfunes como incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos
(RICHARDSON et al., 1999, SAPSFORD, 2004).
O declnio hormonal considerado uma alterao fisiolgica do ciclo vital da mulher que,
normalmente se inicia no perodo do climatrio ou perimenopausa. Segundo a Organizao
Mundial de Sade (OMS), o climatrio representa uma fase biolgica da vida da mulher que
compreende a transio entre o perodo reprodutivo e o no reprodutivo. Corresponde ao perodo
que se inicia a partir dos 35 anos de idade e vai at os 65 anos, quando a mulher passa a ser
considerada idosa. A menopausa, ltimo ciclo menstrual, o marco desta fase. Devido
possibilidade de ocorrerem ciclos irregulares, somente aps 12 meses da suspenso do perodo
menstrual possvel diagnosticar o perodo ps-menopausa. Isso, normalmente, acontece em
torno dos 50 anos de idade (WHO, 1996).
O primeiro indcio da chegada dessa fase a irregularidade menstrual, sendo caracterizada
pela crescente carncia estrognica, associada aos fenmenos prprios do envelhecimento, que
levam a alteraes fisiolgicas marcantes como ondas de calor, fadiga, dor muscular e alteraes
trficas dos msculos, bem como pode desfavorecer os mecanismos de continncia urinria e
fecal, a harmonia plvica e as relaes entre a sexualidade e feminilidade (SOUZA, 2007).
A deficincia estrognica pode desencadear diversos sinais e sintomas, dentre eles as
alteraes urogenitais, que levam a atrofia do epitlio vaginal, tornando o tecido frgil a ponto de
sangrar. Na vagina, a atrofia causa estreitamento e encurtamento, perda de elasticidade e
diminuio das secrees, ocasionando secura vaginal e desconforto durante a relao sexual
(dispareunia) (SOUZA, 2007).
21
Dessa forma, com o objetivo de se avaliar especificamente a fora dos MAP, nos ltimos
20 anos, vem sendo desenvolvida algumas verses de um equipamento denominado dinammetro
vaginal.
Em 1993, Caufriez desenvolveu um equipamento para avaliar o tnus dos MAP,
denominado tonimtrico; o qual tambm era capaz de registrar foras a partir da contrao ativa
dos MAP (CAUFRIEZ, 1993).
J em 2002, Ashton-Miller e DeLancey (2002) desenvolveram um instrumento
semelhante ao espculo vaginal e equipado com strain gauges para medir a funo dos MAP
(ASHTON-MILLER; DeLANCEY, 2002).
No Canad, Dumoulin; Bourbonnais; Lemieux (2003) desenvolveram um equipamento
semelhante ao anterior, o qual compreende em uma unidade computadorizada central e uma
perifrica, contendo dois braos de alumnio (um fixo e outro mvel) tipo espculo, capaz de
realizar vrias medidas de contraes vaginais, para quantificar a fora muscular. Esse mesmo
equipamento tem sido aprimorado durante os ltimos anos e, hoje em dia, os braos de alumnio
apresentam-se de forma reduzida para o tamanho de um dedo mnimo, permitindo a avaliao de
mulheres com atrofia e dor vaginal.
A partir dos primeiros modelos, vem sendo produzidos novos equipamentos que em suma,
diferem quanto ao tamanho ou a forma, o vetor da fora registrada (fora ntero-posterior, latero-
lateral ou multidirecional) e outras questes tcnicas (VERELST; LEIVSETH, 2004;
CONSTANTINOU; OMATA, 2007; SALEME et al., 2009; NUNES et al., 2011; KRUGER et
al., 2011).
No Brasil, foi fabricado um equipamento semelhante, ainda no publicado na literatura
cientfica, o qual equipado com clula de carga, capaz de medir foras por meio da compresso
unidirecional que a parede anterior da vagina exerce sobre a clula de carga (fora ntero-
posterior), no momento da contrao do AP.
O sistema de medida de fora (sensor endovaginal, sistema de aquisio e software de
anlise) calibrado pelo produtor a fim de determinar a relao entre valores de resistncia lidos
pelo sensor que corresponde a um valor de fora conhecido previamente a partir de um sensor de
fora padro (SALEME et al., 2009).
Os dinammetros vaginais tm demonstrado boa linearidade, repetibilidade e capacidade
de medir a fora resultante a partir de estudo de calibrao in-vitro (ROWE, 1995; DUMOULIN
24
et al., 2003; VERELST; LEIVSETH, 2004). Outros estudos relatam boa confiabilidade no teste-
reteste para avaliao da fora dos MAP (DUMOULIN et al., 2004; VERELST; LEIVSETH,
2004; MILLER et al., 2007; NUNES et al., 2011) e para a avaliao de outros parmetros como
resistncia, velocidade de contrao e tonicidade (fora passiva e rigidez) (MORIN et al., 2007;
KRUGER et al., 2011).
Dumoulin, Bourbonnais; Lemieux (2003) afirmam que o dinammetro vaginal apresenta
uma medida direta da fora dos MAP com forte acurcia frente aos outros mtodos de avaliao,
como a eletromiografia e a perineometria vaginal; uma vez que as medidas dinamomtricas tm
demonstrado mnima influncia dos aumentos de presso intra-abdominal (MORIN et al., 2006).
Arnold Kegel, mdico ginecologista, em 1948, foi o primeiro a introduzir o TMAP para
tratar as disfunes uroginecolgicas, entre elas a incontinncia urinria (IU) feminina. Em seu
estudo, observou 84% de cura (KEGEL, 1948). Embora Kegel tenha recomendado a realizao
de at trezentas contraes dirias para promover o fortalecimento dos msculos do assoalho
plvico, estudos (B, 2004; B; SHERBURN, 2005) indicam que menor nmero de repeties
podem ser igualmente ou at mesmo, mais eficazes.
Atualmente, a literatura cientfica apresenta estudos que demonstram a utilizao de
exerccios com enfoque no recinto abdomino-lombo-plvico como forma de TMAP; uma vez que
estes se apresentam favorveis ao mecanismo de continncia, sendo que a pelve, estaticamente
equilibrada, contribuir para a manuteno de um posicionamento correto das vsceras
abdominais e um perfeito funcionamento dos rgos de sustentao, o que favorecer a correta
transmisso das presses intra-abdominais.
Deste modo, novas pesquisas descrevem a utilizao de tcnicas como a Reeducao
Postura Global - RPG (FOZZATTI et al, 2008); Pilates (CULLIGAN et al., 2010); Exerccios
hipopressivos (CAUFRIEZ, 1997; STUUPP et al., 2011a; BERNARDES et al., 2012) e
exerccios respiratrios (HODGES; SAPSFORD; PENGEL, 2007; LEE et al., 2008), como
forma de TMAP e manuteno da continncia urinria.
25
A realidade virtual definida como uma experincia interativa por meio de um sistema
computacional em trs dimenses que ocorre em tempo real e permite um feedback sensorial, seja
ele, visual, auditivo ou ttil (MUMFORD; WILSON, 2009; BAUMEISTER et al., 2010;
SAPOSNIK et al., 2010). Atualmente, uma alternativa simples e descrita como eficaz o uso de
vdeo games, como o console Wii (Nintendo Co Ltd., Tokyo, Japan). Este sistema apresenta
baixo custo e caractersticas nicas quanto simulao do movimento (DEUTSCH et al., 2008;
DOYLE et al., 2010).
O console Wii utiliza o movimento do jogador para controlar um avatar denominado Mii
(pronuncia-se Me), o qual um personagem virtual que representa o jogador dentro do
ambiente virtual. O movimento do jogador pode ser controlado pelo Wii remote (controle
remoto), nunchuck (outro tipo de controle remoto) ou balance board (plataforma de equilbrio);
ou em combinao; sendo que a utilizao do acessrio depender do jogo que ser utilizado. No
caso do jogo Wii Fit Plus (Nintendo) utilizada a plataforma de equilbrio (FIGURA 3) para
incorporar atividades que testam equilbrio, condio fsica e fora muscular (TAYLOR et al.,
2011); a partir de sensores de presso presentes na plataforma, os quais captam o deslocamento
do jogador e transmite ao avatar, que se movimenta, igualmente, no ambiente virtual.
Figura 3 - Imagem ilustrativa do console Wiia, plataforma Wii Balance Boardb, Wii remotec, nunchuckd e do jogo Wii Fit Plus
(Nintendo)e.
27
O emprego do ambiente virtual tem crescido na ltima dcada e sua aplicao se estendeu
para outras reas que no o entretenimento (BURDEA, 2003; MARTN-MORENO et al. 2008;
BARDURDEEN, 2010; BAUMEISTER et al. 2010); uma vez que a natureza ativa desses
sistemas de jogos virtuais oferece aos terapeutas e pacientes um potencial nmero de benefcios
para complementar as terapias tradicionais (TAYLOR et al., 2011).
Alm disso, ao ser utilizado no processo de reabilitao, a realidade virtual permite ao
terapeuta o controle sobre a intensidade e durao dos exerccios em ambientes virtuais capazes
de simular aqueles realizados no mundo real, o que torna o protocolo mais objetivo. Outra
vantagem desse sistema possibilitar a interao do indivduo com sesses teraputicas mais
agradveis, divertidas, estimulantes e adequadas para a sua condio (BURDEA, 2003; SHIH;
SHIH; CHIANG, 2010); o que poderia contribuir com a aderncia das voluntrias e, consequente
manuteno dos resultados obtidos nos programas de treinamento.
Atualmente, esse recurso tem sido adaptado para a resoluo de problemas
cardiorrespiratrios, posturais, ortopdicos (TAYLOR et al., 2011), de equilbrio postural
(GONZALEZ-FERNANDES et al., 2010) e neurolgicos uma vez que gera estmulos capazes de
contribuir para mudanas comportamentais, assim como induzir a plasticidade neural
(DEUTSCH et al., 2008; SAPOSNIK et al., 2010).
At o momento, apenas um estudo recente demonstrou a utilizao da realidade virtual
como forma de TMAP (ELLIOT, BRUIN, DUMOULIN, 2014). Neste estudo, os autores
realizaram um protocolo de treinamento a partir da combinao entre exerccios de
fortalecimento dos MAP, a reabilitao por realidade virtual e exerccios de contrao esttica
dos MAP realizados em domiclio; sendo testado em mulheres ps-menopausadas e com
sintomas de incontinncia urinria mista. Como resultados, foi encontrada diminuio
significativa da frequncia e da perda de urina, com consequente melhora da qualidade de vida.
Dessa forma, a realidade virtual parece ser um meio interessante para prevenir e tratar as
disfunes uroginecolgicas. A partir de adaptaes realizadas para os jogos e o equipamento
possvel realizar um protocolo de reabilitao com enfoque na reeducao do recinto abdomino-
lombo-plvico. Alm disso, o uso da realidade virtual incentiva e motiva as participantes, o que
reflete na maior aderncia ao tratamento. Tal fato torna-se importante, visto que a manuteno
dos exerccios e sua integrao nas atividades de vida diria necessria para a obteno de
terapias mais eficazes.
28
3. OBJETIVOS
Investigar o efeito do TMAP por meio de realidade virtual sobre a funcionalidade dos
msculos do assoalho plvico de mulheres na ps-menopausa, quando comparado a um protocolo
de TMAP por meio de cinesioterapia.
Avaliar a fora dos MAP por meio de palpao digital e dinamometria vaginal e
correlacionar pr e ps-treinamentos;
Analisar o efeito do TMAP por meio de realidade virtual quando comparado com o
TMAP por meio de cinesioterapia;
4. MATERIAL E MTODOS
4.2 Amostra
A seleo das voluntrias foi realizada a partir dos Programas de Sade da Famlia PSFs
do municpio de Alfenas/MG e dos projetos de extenso universitria do curso de Fisioterapia da
UNIFAL/MG; por meio de palestras informativas sobre o projeto.
As voluntrias foram orientadas quanto aos objetivos da pesquisa e, posteriormente,
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE Apndice 1) aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa da UNIFAL-MG, sob registro nmero 113.398/2012 (Anexo 1).
4.2.1.Critrios de incluso:
Mulheres com idade a partir de 50 anos, que relataram estar no perodo de ps-menopausa
(mnimo de um ano com ausncia de menstruao);
Realizao de terapia de reposio hormonal, por perodo inferior a seis meses (MADILL
et al., 2013);
Portadoras de miopatias e doenas com reconhecida alterao do colgeno;
Portadoras de anormalidades neurolgicas, distrbios cognitivos e limitaes fsicas que
impossibilitem a participao no estudo.
4.3 Procedimentos
Com o intuito de atingir os objetivos propostos, foram investigados dados que poderiam
influenciar direta ou indiretamente nos resultados. Assim, inicialmente, as participantes foram
avaliadas, momento no qual receberam orientaes fisioteraputicas pertinentes sua condio.
Desta forma, dentre as variveis dependentes e independentes, foi proposto como mtodo de
pesquisa a avaliao dos seguintes dados:
(a) ICIQ Urinary Incontinence - Short Form (ICIQ UI-SF): permite quantificar e qualificar a
perda urinria bem como avaliar o impacto do tratamento (Anexo 2).
(b) ICIQ Overactive Bladder (ICIQ-OAB): permite avaliar o impacto dos sintomas da bexiga
hiperativa na qualidade de vida e o resultado do tratamento (Anexo 3).
(c) ndice de Funo Sexual Feminina (IFSF): permite avaliar o funcionamento sexual feminino
na sua totalidade (Anexo 4).
(a) Medical Outcome Study 36-item Short Form Health Survey (MOS SF-36 HS): questionrio
genrico e multidimensional, que considera a percepo do indivduo quanto ao seu prprio
estado de sade. Avalia tanto aspectos negativos de sade (doena ou enfermidade), como
aspectos positivos (bem-estar) (Anexo 5).
A fora muscular do AP foi avaliada por meio de dois exames: um exame clnico,
funcional, habitualmente utilizado na prtica clnica palpao digital e outro objetivo, que
avalia a fora muscular avaliao por sensor endovaginal equipado com clula de carga
dinammetro vaginal (EMG System do Brasil - FIGURA 4).
(b) Avaliao dos prolapsos de rgos plvicos, por meio do sistema POP-Q (Pelvic Organ
Prolapse Quantification System):
(a) TMAP por meio de cinesioterapia (TMAP_C): exerccios com enfoque no recinto abdomino-
plvico intercalados com exerccios de fortalecimento dos MAP baseado nos exerccios de
Kegel. O protocolo utilizado foi baseado no trabalho publicado por Marques et al. (2013),
utilizando como meio teraputico a bola sua; sendo realizadas algumas adaptaes durante
o atendimento, caso necessrio. O treinamento foi realizado em grupo, com no mximo
quatro voluntrias e sob superviso de fisioterapeuta, durao de 30 minutos, freqncia de
duas vezes semanais. As participantes foram acompanhadas por um perodo de 10 sesses,
referente a cinco semanas consecutivas (Anexo 6).
(b) TMAP por meio de realidade virtual (TMAP_RV): exerccios com enfoque no recinto
abdomino-plvico realizados por meio de jogos virtuais. Como meio teraputico foram
adaptados o console Wii e o jogo Wii Fit Plus, utilizando os sub-jogos: Lotus Focus,
Penguin Slide, Table Tilt e Balance Bubble. O protocolo foi projetado para que a participante
jogasse sentada sobre a plataforma Wii Balance Board (FIGURA 6A), realizando exerccios
plvicos (anteverso, retroverso e inclinao plvica lateral FIGURA 6B) que exigiam
controle e estabilizao do tronco por meio da ativao dos msculos abdominais, em
especial do msculo transverso do abdome/obliquo interno (Tra/OI). O treinamento foi
realizado individualmente e sob superviso de fisioterapeuta treinado, durao de 30 minutos
e freqncia de duas vezes semanais. As participantes foram acompanhadas por um perodo
de 10 sesses, referente a cinco semanas consecutivas (Apndice 3).
36
Figura 6 - Posicionamento da participante durante a realizao dos jogos virtuais (6A) e variaes na postura plvica durante as
atividades virtuais (6B).
- Valor mdio de fora: calculado a mdia das trs coletas, a partir do valor mdio fornecido pelo
software do equipamento;
- Endurance: calculado o valor equivalente a 60% do valor mximo de fora e analisado o tempo
de contrao mantida acima desse valor (QUARTLY et al., 2010).
c
Endurance
b a
Valor mdio Valor mximo de fora
Inicialmente, a normalidade dos dados foi testada por meio do teste Kolmogorov-Smirnov.
Para verificar a homogeneidade entre a amostra dos grupos de interveno foi utilizado o teste qui-
quadrado. Para as anlises pr e ps treinamentos foi utilizado o teste t pareado no caso da amostra
de distribuio normal (DN) e o teste de Wilcoxon em caso de ausncia de distribuio normal
(ADN). Da mesma forma, anlises intergrupos foram realizadas por meio dos testes t no pareado
quando houve DN, ou do teste de Mann-Whitney quando houve ADN. As anlises correlacionais
foram realizadas por meio dos testes de Pearson (DN) ou de Spearman (ADN), sendo considerado
para as anlises correlacionais r com valores acima de 0,50 como forte correlao, valores de
0,30 a 0,50 correlao moderada e valores entre 0 a 0,30 baixa correlao (COHEN, 1992).
Foi adotado ndice de significncia de 5% para todas as anlises realizadas.
39
5. RESULTADOS
Entre junho de 2012 e outubro de 2013, foram recrutadas 73 mulheres para a avaliao
inicial, sendo que 13 mulheres no preenchiam os critrios de incluso, devido: presena de
infeco urinria (n=1); limitaes fsicas que impossibilitavam a participao no estudo (n=6),
participantes que estavam em fase de climatrio (n=5) ou que apresentaram grau zero na Escala
Modificada de Oxford (n=1). Todas estas participantes foram, portanto, excludas do estudo,
restando um total de 60 mulheres, as quais foram randomizadas nos dois grupos de treinamento.
O grupo do TMAP_C foi composto inicialmente por 30 participantes, das quais 10
desistiram do treinamento antes de inici-lo ou aps realizar as primeiras sesses; totalizando
uma amostra final de 20 participantes. J o grupo de TMAP_RV foi composto inicialmente por
30 mulheres e apresentou desistncia de trs participantes; totalizando uma amostra final de 27
participantes (FIGURA 8).
73 mulheres brasileiras
13 mulheres excluidas:
- 1 por infeco urinria
- 6 por limitao fsica
- 5 por estarem em fase de climatrio
- 1 por apresentar grau de fora zero na Escala
60 mulheres Modificada de Oxford
RANDOMIZAO
TMAP TMAP
Realidade Virtual Cinesioterapia
n=30 n=30
Desistncia = 3 Desistncia = 10
TMAP_RV TMAP_C
n=27 n=20
Escolaridade (f/%)
Analfabeta 4 (9) 0 (0) 4 (15)
1 grau completo/incompleto 33 (70) 17 (85) 16 (59)
0,1
2 grau completo/incompleto 7 (15) 3 (15) 4 (15)
Superior completo/incompleto 3 (6) 0 (0) 3 (11)
Ocupao (f/%)1
Sem atividade laboral 35 (74) 18 (90) 17 (63)
0,06
Com atividade laboral 12 (26) 2 (10) 10 (37)
Reposio Hormonal (f / %)
No realiza 22 (47) 8 (40) 14 (52)
Realiza 4 (8) 1 (5) 3 (11) 0,4
J realizou 21 (45) 11 (55) 10 (37)
Atividade Fsica (f / %)
No pratica 13 (28) 6 (30) 7 (26)
Pratica at 2x por semana 15 (32) 6 (30) 9 (33) 0,9
Pratica de 3 a 7x na semana 19 (40) 8 (40) 11 (41)
Nmero de gestaes (MDP) 3,7 (2,7) 3,9 (2,7) 3,6 (2,8) 0,6
Via de parto (f / %)
Exclusivamente vaginal 28 (60) 10 (50) 18 (67)
Exclusivamente cesariana 8 (17) 5 (25) 3 (11)
Vaginal e Cesariana 6 (13) 3 (15) 3 (11) 0,4
Somente aborto 1 (2) 1(5) 0 ( 0)
No tiveram partos 4 (9) 1 (5) 3 (11)
Dados apresentados em mdia (M), desvio-padro (DP), frequncia absoluta (f) e percentual (%) dependendo do caso.
IMC: ndice de Massa Corprea.
TMAP= Treinamento dos msculos do assoalho plvico. TMAP_RV= Treinamento dos msculos do assoalho plvico por meio
de Realidade Virtual. TMAP_C= Treinamento dos msculos do assoalho plvico por meio de cinesioterapia.
1Teste Qui-quadrado.
42
Foi realizada anlise estatstica para verificar se existia variabilidade dos dados pessoais,
obsttricos e hormonais entre os grupos; uma vez que estes poderiam ser considerados fatores
condicionantes para os sintomas miccionais. No entanto, no foi encontrada diferena
estatisticamente significativa entre os grupos (p>0,05).
sem fazer uso de protetores ou ter realizado tratamento ou TMAP para IU. No foi encontrado
diferena significativa entre os grupos (p>0,05).
Para identificar quantitativamente o resultado de ambos os treinamentos sob o ponto de
vista dos sintomas miccionais apresentados pelas participantes, foram utilizados os questionrios
ICIQ UI-SF e ICIQ-OAB, antes e aps a interveno. Quanto maior o escore dos questionrios,
mais evidente so as queixas miccionais. A Tabela 6 demonstra a diminuio significativa na
severidade dos sintomas miccionais demonstrado pelo ICIQ UI-SF e dos sintomas de Bexiga
Hiperativa demonstrado pelo ICIQ-OAB; em ambos os grupos de treinamento e sem diferena
estatstica significativa (p>0,05) entre eles.
Tabela 6 - Sintomas miccionais pr e ps-treinamento, avaliados por meio dos questionrios ICIQ UI-SF e ICIQ-
OAB.
Pr-treinamento Ps-treinamento
Questionrios Valor-p1 Power
(Escore - MDP) (Escore - MDP)
Tambm foi investigada a funo sexual das mulheres antes e aps a interveno
especfica, segundo o questionrio IFSF. De acordo com Wiegel, Meston e Rosen (2005) o escore
total do IFSF 26,55 indica presena de disfuno sexual. Este questionrio tambm pode ser
avaliado por domnio, o que permite compreender qual a relao entre causa-efeito com a
presena de disfuno sexual, a saber: desejo, excitao, lubrificao, orgasmo, satisfao e
dor/desconforto. A Tabela 7 apresenta esta anlise, sendo que quanto menor o escore obtido, total
ou por domnio, maior a disfuno sexual apresentada pela participante.
45
Apesar de ter sido observada melhora de alguns sintomas sexuais no grupo de TMAP_C,
ao analisar estatisticamente todos os escores do questionrio IFSF por meio do teste estatstico
Mann-Whitney, no foi observada diferena significativa (p>0,05) quanto melhora dos
sintomas sexuais entre os dois grupos de interveno.
Da mesma forma, foi avaliada a qualidade de vida geral por meio do questionrio
validado MOS SF-36 Health Survey. Este questionrio tambm avaliado por domnios, os quais
permitem identificar as seguintes condies: capacidade funcional, limitao por aspectos fsicos,
dor, estado geral de sade, vitalidade, aspectos sociais, limitao por aspectos emocionais e sade
mental. Os valores de cada domnio variam de zero a 100, sendo que valores prximos a zero
indicam pior qualidade de vida e 100 melhor qualidade de vida. Os valores desta anlise
encontram-se na Tabela 8.
46
Tabela 8 - Avaliao dos domnios do questionrio MOS SF-36 Health Survey, pr e ps-treinamento.
Tempo
Pr-treinamento Ps-treinamento Grupos
Valor-p1,2
Mdia (DP) Mdia (DP) Valor-p3
(Power)
TMAP_C (n=20)
Capacidade funcional 73 (20,1) 83 (16,6) 0,03* (1)
Limitao por aspectos fsicos 71,2 (34,7) 92,5 (24,5) 0,04* (1)
Dor 49,3 (30,9) 70,8 (28,4) 0,03* (1)
Estado geral de sade 55,9 (17,4) 61 (15,6) 0,2 (0,99)
Vitalidade 61,7 (27,9) 82,2 (19,3) 0,002** (1)
Aspectos sociais 73,1 (28,2) 91,9 (13,6) 0,01** (1)
Limitao por aspectos emocionais Vitalidade
73,3 (39,9) 95 (12,2) 0,01** (1)
(p=0,03)
Sade mental 61 (25,4) 73,2 (24) 0,01** (1)
TMAP_RV (n=27)
Capacidade funcional 73,3 (20,7) 83,1 (14,8) 0,004** (1)
Limitao por aspectos fsicos 70,4 (34,7) 87 (29,7) 0,08 (1)
Dor <0,0001**
50,4 (26,3) 71,2 (25,3)
(1)
Estado geral de sade 64,5 (14,3) 68 (14,2) 0,3 (0,99)
Vitalidade 69,4 (20,0) 75 (21,2) 0,1 (0,99)
Aspectos sociais 0,04*
77,8 (19,7) 86,7 (21,6)
(0,99)
Limitao por aspectos emocionais 65,4 (39,7) 84,9 (28,9) 0,05* (1)
Sade mental 71,7 (21,5) 81,8 (17,6) 0,004** (1)
Dados apresentados em mdia (M) e desvio-padro (DP).
TMAP = Treinamento dos msculos do assoalho plvico. TMAP_RV = Treinamento dos msculos do assoalho plvico por meio
de Realidade Virtual. TMAP_C= Treinamento dos msculos do assoalho plvico por meio de cinesioterapia.
1 Teste de Wilcoxon. 2Teste t pareado. 3Teste de Mann-Whitney *p<0,05 **p<0,01
a cinco; sendo que zero indica ausncia de contrao muscular perceptvel aos dedos do
examinador e grau 5 indica forte contrao. Pela anlise estatstica, foi encontrado resultado
significativo quanto melhora pr e ps-treinamentos (TABELA 9), sem diferena estatstica
significativa entre os grupos (p>0,05).
Na Tabela 10 esto apresentados os parmetros obtidos na avaliao dos MAP por meio
do dinammetro vaginal, antes e aps as respectivas intervenes.
48
Tabela 10 - Parmetros obtidos pela avaliao funcional dos MAP por dinamometria vaginal, pr e ps-treinamento.
Tabela 11 - Correlao entre os achados de funcionalidade dos MAP e os sintomas uroginecolgicos da amostra
estudada, pr treinamento.
quanto maior o grau de contratilidade dos MAP avaliada por meio da palpao digital, mais alto o
escore total do IFSF; e, consequentemente, menor o comprometimento dos aspectos sexuais.
Foi realizada por meio do POP-Q e graduada em uma escala que variava de zero a quatro;
sendo que zero indica ausncia de prolapso e quatro indica everso vaginal completa. Neste
estudo foram excludas mulheres com prolapso igual ou maior que trs, ou seja, quelas com
prolapso que ultrapassam a prega himenal. A Tabela 12 apresenta os graus observados pr e ps
treinamentos.
6. DISCUSSO
Observou-se que, apesar da maioria das participantes ser casada ou relatar situao de
unio estvel; 66% relataram no apresentar atividade sexual. Como a faixa etria da populao
estudada variou de 50 a 81 anos (mdia de 62,38,1 anos), uma hiptese para a ausncia de
atividade sexual pode ser devido a idade avanada da mulher ou do parceiro.
Antes e aps as respectivas intervenes foram avaliados os sintomas miccionais por meio
de questionrios especficos e validados na lngua portuguesa, os quais demonstraram melhora
significativa em ambos os grupos.
De acordo com Herderschee et al. (2011); Sherburn et al. (2011) e Madill et al. (2013) o
TMAP um tratamento efetivo para mulheres com IU; que leva reduo dos sintomas
uroginecolgicos devido ao fortalecimento dos MAP, aumento da presso de fechamento uretral
e melhora do suporte dos rgos plvicos. O TMAP visa combater aumentos sbitos da presso
intrabdominal (MILLER; ASHTON-MILLER; DeLANCEY, 1998) e suprimir a urgncia
(BURGIO et al., 1989).
De acordo com a ICS, o TMAP apresenta nvel 1 e grau de evidncia A para o tratamento
da IUE e IU mista (ABRAMS et al., 2010). Apesar de ainda no haver evidencia cientifica (B;
HERBERT, 2013), protocolos mais globalizados, com enfoque no recinto abdomino-lombo-
plvico tem sido estudados e publicados no mbito cientfico (SAPSFORD; HODGES, 2001;
MATHEUS et al., 2006; FOZZATTI et al., 2008) uma vez que tm demonstrado melhora dos
mecanismos de continncia e dos sintomas uroginecolgicos, a partir da existncia de co-ativao
entre os msculos abdominais, em especial o msculo Tra, e os MAP (SAPSFORD; HODGES,
2001; NEUMANN; GILL, 2002; B, 2004; PEREIRA et al., 2013).
Apesar de poucos estudos relatarem os efeitos em longo prazo do TMAP, as chances de
manuteno dos ganhos obtidos com o treinamento variam de 41 a 85% e dependem da taxa de
sucesso obtida em curto prazo, aps a interveno inicial (B; HILDE, 2013).
Quartly et al. (2010) descrevem que h perda da aderncia em longo prazo em programas
de TMAP convencionais, como os exerccios de Kegel (KEGEL, 1948). No presente estudo,
verificou-se que o TMAP_C apresentou taxa de desistncia, aproximadamente, trs vezes maior
53
que no grupo de TMAP_RV. Isso sugere que exerccios ldicos e multidimensionais so mais
atrativos, facilitam a aderncia e a motivao para a continuidade ao treinamento, o que poderia
auxiliar na manuteno dos ganhos obtidos na fase de tratamento.
Em relao abordagem dos sintomas sexuais, Kegel (1952) relatou que o desuso, a
debilidade e a hipotonicidade dos MAP contribuem para a incapacidade orgsmica, diminuio
da excitao e lubrificao vaginal. Estudos sugerem que o TMAP apresenta efeito positivo na
vida sexual das mulheres, uma vez que potencializa tais fatores (GRABER; KLINE-GRABER,
1979; ROSENBAUM, 2007; MA; QIN, 2009).
No presente estudo, utilizando o questionrio IFSF para investigao da funo sexual,
observou-se que, apesar de haver uma melhora do escore total (p=0,002) e do domnio
lubrificao (p=0,03) no grupo de TMAP_C, as mulheres continuaram apresentando disfuno
sexual, uma vez que o escore total continuou menor que 26,55 (WIEGEL, MESTON, ROSEN;
2005).
J no grupo de TMAP_RV no foi encontrado melhora significativa em nenhum dos
escores do questionrio IFSF. Uma hiptese seria que os benefcios para a funo sexual ocorra a
partir de exerccios que foquem diretamente nas contraes dos MAP.
Piassarolli et al. (2010) relatam que os exerccios de contrao dos MAP, aumentam a
circulao e vascularizao local, bem como a sensibilidade clitoriana, com melhora da excitao
e lubrificao vaginal, podendo ser utilizado como abordagem teraputica no tratamento das
disfunes sexuais femininas.
A qualidade de vida refere-se percepo que um indivduo tem de sua vida no sistema
de valores e na cultura em que vive, com base em suas metas e expectativas (ZAHAR et al.,
2001; DeLORENZI; BARACAT, 2005). Os fatores fsicos, mentais, psicolgicos, sociais,
econmicos, culturais e espirituais, exercem influncia na sade. Dentre os fatores associados
qualidade de vida da mulher na menopausa, os mais relevantes so as suas condies fsicas e
emocionais prvias, bem como a sua insero social e experincias frente a eventos vitais
(DeLORENZI; BARACAT, 2005; DeLORENZI et al., 2006)
54
A avaliao da fora muscular do assoalho plvico foi investigada por meio de palpao
digital e dinamometria vaginal, sendo encontrada correlao significativa (r=0,8 e p<0,0001)
entre os dois mtodos utilizados. Essa correlao significativa tambm foi encontrada no estudo
de Morin et al. (2004a), confirmando que ambos os mtodos de avaliao da funcionalidade do
AP so confiveis (r=0,7), desde que realizados por profissional capacitado.
55
De acordo com Hundley, Wu e Visco (2005), a palpao digital representa o mtodo mais
utilizado na pratica clnica para avaliar a funo dos MAP. Botelho et al. (2013) compararam a
palpao digital e EMG de superfcie e demonstraram que existe tambm uma correlao
significativa entre esses dois mtodos, concluindo que ambos podem ser utilizados com
segurana, desde que realizado por profissional treinado e capacitado. Esses autores recomendam
que a palpao digital seja utilizada na pratica clnica, por sua simplicidade e baixo custo,
enquanto que para a pesquisa se utilize mtodos mais objetivos.
Em nosso estudo, foi observada melhora significativa da contratilidade dos MAP, aps
ambas intervenes. Segundo Braekken et al. (2010a) a melhora da contratilidade dos MAP aps
o TMAP promove aumento do volume muscular, maior suporte do pavimento plvico e
fechamento do esfncter uretral, proporcionando, assim, melhora da funcionalidade dos MAP.
Como at o momento no foi encontrado nenhuma pesquisa que utilizasse o dinammetro
vaginal equipado com clula de carga utilizado neste estudo, criamos alguns protocolos de
avaliao dos dados, embasados em pesquisas prvias que utilizaram outros mtodos de avaliao
dos MAP (MORIN et al., 2004a; QUARTLY et al., 2010; BOTELHO et al., 2013). Assim, trs
parmetros distintos foram analisados e comparados entre si: o valor mximo de fora (kgf), o
valor mdio de fora (kgf) e a endurance (segundos).
Considerando a composio histolgica dos MAP, com aproximadamente 70% de fibras
do tipo I (fibras lentas, responsveis pelo mecanismo de sustentao dos rgos plvicos) e 30%
de fibras do tipo II (fibras rpidas - responsveis pelo fechamento uretral durante as atividades
que desencadeiam aumento de presso intra-abdominal) (BOURCIER; BONDE; HAAB, 1991),
igualmente importantes para a manuteno da continncia urinria (MARQUES; STOTHERS;
MACNAB, 2010), acredita-se que tais parmetros permitiram compreender a funo muscular de
ambos os tipos de fibra.
Assim, ao investigar o valor mximo de fora determina-se a capacidade de contrao
rpida, ou seja, o pico de contrao. J, ao analisar o valor mdio de fora e a endurance,
estima-se a capacidade de manuteno da contrao sustentada, ou seja, a contrao lenta.
Dessa forma, verificou-se que o TMAP_C apresentou melhora significativa (p=0,01) no
parmetro valor mximo de fora. J o grupo TMAP_RV apresentou melhora significativa
quando analisado os parmetros valor mdio de fora (p=0,02) e endurance (p=0,05),
56
demonstrando que, apesar de no ter sido encontrado melhora significativa do valor mximo de
fora, essas participantes apresentaram melhora na resistncia e manuteno da fora muscular.
Uma das hipteses para o decrscimo significativo do parmetro endurance no grupo de
TMAP_C se deve ao fato de que esse parmetro calculado a partir do valor mximo de fora.
Nesse caso, o parmetro valor mximo de fora aumentou significativamente, logo, o valor
equivalente a 60% do valor mximo de fora tambm aumentou. Assim, quando analisado o
tempo de manuteno da contrao observou-se que estas participantes no foram capazes de
manter a contrao acima de valores elevados e por um perodo de tempo maior, uma vez que o
valor de pico alcanado por elas foi mais alto.
valido ressaltar, que, este estudo no realizou anlise histolgica das fibras musculares,
e, por isso, a inferncia entre os achados se faz de forma indireta. No foram encontrados outros
estudos que embasassem os resultados do presente estudo, no que diz respeito a anlise
histolgica aps TMAP.
Morin et al. (2007) realizaram um estudo com o dinammetro canadense para avaliar a
confiabilidade teste-reteste das medidas de dinamometria dos MAP durante testes de velocidade e
resistncia dos MAP; sendo encontrado boa confiabilidade no teste-reteste para ambas as
medidas. Os autores ainda acrescentam que a incluso desses parmetros na avaliao dos MAP
altamente recomendada para avaliar mudanas nos MAP aps protocolos de TMAP.
No estudo de Madill et al. (2013) foi encontrado aumento na contratilidade dos MAP aps
protocolo de TMAP quando avaliado por palpao digital, sem refletir na melhora do valor
mximo de fora dos MAP quando avaliada por dinamometria vaginal. Os autores justificam
que as avaliaes por palpao digital e dinamometria vaginal avaliam diferentes aspectos da
funo dos MAP, sendo que a palpao digital, apesar de subjetiva, permite ao investigador uma
percepo mais globalizada da dinmica plvica, as quais podem no ter sido registradas pelo
equipamento intracavitrio. Esses autores complementam que a introduo do dedo do
examinador mais confortvel quando comparado ao dinammetro, o que poderia influenciar na
capacidade mxima de contrao dos MAP, devido ao desconforto que o instrumento causa.
No presente estudo, pode-se observar que a melhora da contratilidade dos MAP avaliada
pela palpao digital se refletiu, quando avaliada por dinamometria vaginal, de forma
diferenciada entre os grupos. Assim, se fossemos avaliar somente o parmetro valor mximo de
fora, observaramos melhora somente no grupo de TMAP_C. Entretanto, aps observarmos os
57
mulheres que no apresentam conscincia e percepo dos MAP (JUNGINGER et al., 2010;
KAMEL et al., 2012), antes de se desenvolver o TMAP apropriado para melhora da fora e
coordenao.
Estudos recentes (MARQUES; STOTHERS; MACNAB, 2010; TALSZ et al., 2012)
afirmam que TMAP bem sucedidos requerem uma abordagem multidimensional do corpo
humano, podendo-se associar outras modalidades de atividade fsica; tal como foi adotado no
TMAP_RV.
Assim, este estudo sugere que exerccios com enfoque no recinto abdomino-lombo-
plvico so capazes de promover o fortalecimento dos MAP, melhorando sua funcionalidade.
Adicionalmente, pode-se inferir que o treinamento ldico, multidimensional e evolutivo pode
promover maior aderncia por parte das pacientes, capacidades estas que so desenvolvidas por
meio da realidade virtual.
Embora a correo cirrgica para o tratamento dos POP seja indiscutivelmente necessria
para os estgios mais avanados (grau 3 e 4), o TMAP tem demonstrado eficcia na reduo dos
sintomas e preveno do agravamento dos prolapsos anteriores de grau leve a moderado (grau de
evidncia B) (HAY-SMITH et al., 2009; ABRAMS et al., 2010; KASHYAP, JAIN & SINGH,
2013.)
Estudos recentes demonstram que o TMAP resulta na elevao do reto e bexiga, bem
como na melhora dos sintomas vaginais associados ao POP tais como: sensao de peso e
abaulamento vaginal, IU de esforo, IU de urgncia e sintomas intestinais como flatos e
incontinncia fecal (HAGEN et al., 2009; BRAEKKEN et al., 2010b; STUPP et al., 2011b;
CULLIGAN, 2012).
Madill et al. (2013) realizaram um estudo com ressonncia magntica aps o protocolo de
TMAP e identificaram um maior apoio dos rgos plvicos determinado a partir do estreitamento
do ngulo anorretal, aumento da altura do ngulo uretrovesical e melhora na capacidade de
elevao durante a contrao muscular. Tais fatores ocorrem, provavelmente, devido melhora
da funo dos MAP.
59
7. CONSIDERAES FINAIS
fato que o TMAP deve ser indicado como terapia de primeira escolha para o tratamento
da IU de esforo e mista, bem como para preveno dos sintomas em mulheres gestantes
(ABRAMS, et al., 2010). Entretanto, pouco se sabe sobre seus efeitos em longo prazo (BO;
HILDE, 2013) e sobre quais treinamentos so mais efetivos para manter a funo dos MAP ou
tratar as disfunes associadas (MARQUES; STOTHERS; MACNAB, 2010). A necessidade de
continuidade dos exerccios para a manuteno dos seus benefcios representa uma das principais
dificuldades. Assim, a criao de mtodos e tcnicas que estimulem a aderncia e satisfao das
pacientes tem sido um grande desafio. Destarte, hipotetizamos que a realidade virtual, to
cobiada e inovadora nos dias atuais, poderia ser uma ferramenta til e eficaz para o treinamento
dos MAP.
Para isso, nossa proposta se embasou na associao da ativao dos msculos do recinto
abdomino-lombo-pelvico, com a dinmica plvica necessria durante a prtica dos jogos. A
adaptao dos jogos virtuais para a postura sentada sobre a plataforma resultou em movimentos
plvicos de retroverso, anteverso, inclinao latero-lateral e circunduo. Ao mesmo tempo, a
participante, engajada em vencer os obstculos dos jogos virtuais selecionados, realizava, de
forma ldica e divertida, inmeras contraes da musculatura envolvida.
Sem dvida, dificuldades existiram, desde a falta de (re)conhecimento da rea de
uroginecologia, considerando seu recente desenvolvimento, at o fato de estar utilizando um
equipamento de avaliao dos MAP (dinammetro vaginal) ainda no utilizado em pesquisas
cientificas. Desta forma, a realizao de estudo piloto se fez necessria para investigao da
correlao com a palpao vaginal, bem como da confiabilidade das medidas do dinammetro
vaginal intra e interexaminador; o que demonstra a capacidade de reprodutibilidade da proposta.
Tendo em vista a faixa etria da populao estudada e considerando que o
hipoestrogenismo desencadeado aps a menopausa pode favorecer a atrofia vaginal, observou-se
que algumas participantes apresentaram dor/desconforto durante a avaliao com o dinammetro
vaginal, devido o dimetro do equipamento, o que limitou a amostra do estudo.
Alm disso, as medidas obtidas pelo dinammetro vaginal utilizado neste estudo captam
apenas foras unidirecionais, no sentido anteroposterior, o que no reflete o comportamento
61
dinmico dos MAP, uma vez que a contrao desse grupo muscular desencadeia um movimento
tanto no plano transversal (latero-lateral) como no plano sagital (anteroposterior) (SALEME et
al., 2009).
Outra possvel limitao seria a durao total da interveno, considerando que o aumento
da fora muscular depende de fatores como o desencadeamento da percepo, controle,
coordenao e hipertrofia das fibras musculares, o que demanda tempo, frequncia e intensidade.
Sherburn et al. (2011) relatam que a melhora dos sintomas pode ser observada precocemente,
entretanto, para ocorrer aumento da fora dos MAP em mulheres menopausadas faz-se necessrio
uma mdia de cinco meses de treinamento; o que pode justificar o poder baixo encontrado nas
anlises de fora dos MAP por meio de dinamometria vaginal.
Desta forma, salientamos a necessidade de novos estudos que impliquem na utilizao de
diferentes protocolos com relao populao alvo e a durao do treinamento, assim como no
follow-up, para que a realidade virtual possa ser ento, indicada como um mtodo eficaz de
preveno e/ou tratamento das disfunes uroginecolgicas.
62
8. CONCLUSO
O protocolo proposto para o TMAP por meio da realidade virtual apresentou boa aceitao,
fcil aplicabilidade e demonstrou-se efetivo frente ao aumento da fora e da capacidade de
manuteno da contrao dos MAP, reduo dos sintomas urinrios e dos prolapsos de parede
anterior; o que refletiu na melhora da funcionalidade dos MAP e da qualidade de vida de mulheres
na ps menopausa.
Alm disso, pode-se acrescentar que o TMAP por meio de realidade virtual se equipara ao
protocolo de TMAP por meio de cinesioterapia referente tais aspectos, podendo ser associado
como tcnica utilizada na prtica clnica em uroginecologia, em populaes semelhantes deste
estudo.
63
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
4. BARDURDEEN, S. et al. Nintendo wii vdeo-gaming ability predicts laparoscopic skill. Sur
Endosc, v. 24, p.1824-1828, 2010.
6. BERNARDES, B.T. et al. Efficacy of pelvic floor muscle training and hypopressive exercises
for treating pelvic organ prolapse in women: randomized controlled trial. Sao Paulo Med J,
v.130, n.1, p.5-9, 2012.
8. B, K.; SHERBURN, M. Evaluation of female pelvic floor muscle function and strength.
Phys Ther, v.85, p.269-82, 2005.
9. B, K.; HERBERT, R.D. There is not yet strong evidence that exercise regimens other than
pelvic floor muscle training can reduce stress urinary incontinence in women: a systematic
review. J Phys, v.59, p.159-168, 2013.
64
10. B, K; HILDE, G. Does It Work in the Long Term? - A Systematic Review on Pelvic Floor
Muscle Training for Female Stress Urinary Incontinence. Neurourol Urodyn, v.32, p.215-
223, 2013.
11. BOTELHO, S. et al. Impact of delivery mode on electromyographic activity of pelvic floor:
comparative prospective study. Neurourol Urodyn, v.29, n.7, p.125861, 2010.
12. BOTELHO, S. et al. Is There Correlation Between Electromyography and Digital Palpation
as Means of Measuring Pelvic Floor Muscle Contractility in Nulliparous, Pregnant, and
Postpartum Women? Neurourol Urodyn, v.32, p.420-423, 2013.
13. BOURCIER, A.P.; BONDE, B.; HAAB, F. Functional assessment of pelvic floor muscles. In:
Appell RA, Bourcier AP, La Torre F. Pelvic floor dysfunction Investigations &
Conservative Treatment. Rome, Italy: Casa Editrice Scientifica Internazionale. P.97-106,
1991.
14. BURDEA, G.C. Virtual rehabilitation - Benefits and challenges. Methods Inf Med, v.42,
n.5, p.519-523, 2003.
15. BURGIO, K.; PEARCE, K.L.; LUCCO, A. Staying dry: A practical guide to bladder
control, Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1989.
16. BRAEKKEN, I.H. et al. Morphological changes after pelvic floor muscle training measured
by 3-dimensional ultrasonography: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, v.115, n.2,
p.317-24, 2010a.
17. BRAEKKEN, I.H. et al. Can pelvic floor muscle training reverse pelvic organ prolapse and
reduce prolapse symptoms? An assessor-blinded, randomized, controlled trial. Am J Obstet
Gynecol, v.203, n.170, p.1-7, 2010b.
18. BRAEKKEN, I.H. et al. Are Pelvic Floor Muscle Thickness and Size of Levator Hiatus
Associated With Pelvic Floor Muscle Strength, Endurance and Vaginal Resting Pressure in
Women With Pelvic Organ Prolapse Stages I-III? A Cross Sectional 3D Ultrasound Study.
Neurourol Urodyn, 2013. doi: 10.1002/nau.22384. [Epub ahead of print]
19. CARRIERE, B. Interdependence of posture and pelvic floor. In CARRIERE B.; FELDT
C.M. The pelvic floor. New York: Georg Thieme Verlag. p.68-81, 2006.
65
22. CICONELLI, R.M. et al. Traduo para lngua portuguesa e validao do questionrio
genrico de avaliao de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol. v. 39,
n. 3, p.143-150, 1999.
23. COHEN, J. Stastical power analysis. Curr Dir Psychol Sci. v.1, n.3, p.98-101, 1992.
24. CONSTANTINOU, C.E.; OMATA, S. Direction sensitive sensor probe for the evaluation of
voluntary and reflex pelvic floor contractions. Neurourol Urodyn, v. 26, n.3, p.386-391,
2007.
25. CULLIGAN, P.J. et al. A randomized clinical trial comparing pelvic floor muscle training to
a Pilates exercise program for improving pelvic muscle strength. Int Urogynecol J, v. 21,
p.401408, 2010.
26. CULLIGAN, P.J. Non surgical of management of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol,
v.119, n.4, 2012.
27. DE LORENZI, D.R.S.; BARACAT, E.C. Climatrio e qualidade de vida. Femina, v.33, n.12,
p. 903-9, 2005.
29. DE LORENZI, D.R.S. et al. Fatores associados qualidade de vida na ps-menopausa. Rev
Assoc Med Bras, v.52, n.5, p.312-7, 2006.
30. DE LORENZI, D.R.S. et al. Qualidade de vida e fatores associados em mulheres climatricas
residentes na Regio Sul do Brasil. Acta Med Port, v.22, n.1, p.51-58, 2009.
31. DEUTSCH, J.E. et al. Use of a low-cost, commercially available gaming console (wii) for
rehabilitation of an adolescent with cerebral palsy. Phys Ther, v.88, n.10, p.1196-1207, 2008.
66
34. DOYLE, J. et al. BASE An interactive technology solution to deliver balance and strength
exercises to older adults. Pervasive Health, p.1-5, 2010.
35. ELLIOTT, V.; BRUIN E.D.; DUMOULIN C. Virtual reality rehabilitation as a treatment
approach for older women with mixed urinary incontinence: a feasibility study. Neurourol
Urodyn, DOI 10.1002/nau, 2014.
36. FILHO, E.A.S.; COSTA, A.M. Avaliao da qualidade de vida de mulheres no climatrio
atendidas em hospital-escola na cidade do Recife, Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet, v.30,
n.3, p.113-120, 2008.
37. FITZ, F.F. et al. Impacto do treinamento dos msculos do assoalho plvico na qualidade de
vida em mulheres com incontinncia urinria. Rev Assoc Med Bras, v.58, n.2, p.155-159,
2012a.
38. FITZ, F.F. et al. Efeito da adio do biofeedback ao treinamento dos msculos do assoalho
plvico para tratamento da incontinencia urinria de esforo. Rev Bras Ginecol Obstet, v.34,
n.11, p.505-510, 2012b.
40. FRAWLEY, H.C. et al. Reliability of pelvic floor muscle strength assessment using different
test position and tools. Neurourol Urodyn, v.25, n.3, p.236-242, 2006.
41. GARDNER, W.; OSBORN, W. Anatomia humana Estrutura do corpo. 2ed. So Paulo:
Editora Atheneu. 93p., 1967.
43. GRABER, B.; KLINE-GRABER, G. Female orgasm: role of pubococcygeus muscle. J Clin
Psychiatry, v. 40, n.8, p.348-51, 1979.
44. GREWAR, H.; MCLEAN, L. The integrated continence system: a manual therapy approach
to the treatment of stress urinary incontinence. Man Ther, v.13, p.375-86, 2008.
45. GUARISI et al. Incontinncia urinria entre mulheres climatricas brasileiras: inqurito
domiciliar. Rev Saude Publica, v.35, n.5, p.428-435, 2001.
46. HAGEN, S. et al. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stages I
and II pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, v.20, p.4551, 2009.
48. HERDERSCHEE, R. et al. Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training
for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, v.46, 2011.
49. HODGES, P.W.; SAPSFORD, R.; PENGEL, L.H.M. Postural and respiratory functions of
the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn, v.12, p.362-371, 2007.
50. HUNDLEY, A.F.; WU, J.M.; VISCO, A.G. A comparison of perineometer to brink score for
assessment of pelvic floor muscle strength. Am J Obstet Gynecol, v.192, n.5, p.1583-91,
2005.
52. JACQUES, C. et al. Standartization of Terminology of pelvic Floor Muscle Function and
Disfunction: Report From the Pelvic Floor Clinical Assessment Group of the International
Continence Society. Neurourol Urodyn, v.24, p.374-380, 2005.
53. JEYASEELAN, S.M. et al. Digital Vaginal Assessment: An inter-tester reliability study.
Physiotherapy, v.87, n.5, p.243-250, 2001.
68
54. JUNGINGER, B.; BAESSLER, K.; SAPSFORD, R.; HODGES, P.W. Effect of abdominal
and pelvic floor tasks on muscle activity, abdominal pressure and bladder neck. Int
Urogynecol J, v.21, p.6977, 2010.
55. KAMEL, D.M.; THABET, A.A.; TANTAWY, S.A.; RADWAN, M.M. Effect of abdominal
versus pelvic floor muscle exercises in obese Egyptian women with mild stress urinary
incontinence: A randomised controlled trial. Hong Kong Physiotherapy Journal, v.31,
p.12-18, 2012.
57. KASHYAP, R.; JAIN, V.; SINGH, A. Comparative effect of 2 packages of pelvic floor
muscle training on the clinical course of stage IIII pelvic organ prolapse. International J
Gynecol Obstet, v.121, p.69-73, 2013.
58. KEGEL, A.H. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal
muscles. American Journal of Obstetrics and Gynecology, v.56, n.2, p. 238-248, 1948.
59. KEGEL, A.H. Sexual functions of the pubococcygeus muscle. West J Surg Obstet Gynecol,
v.60, n.10, p.521-4, 1952.
60. KIM, H. et al. Effectiveness of Multidimensional Exercises for the Treatment of Stress
Urinary Incontinence in Elderly Community-Dwelling Japanese Women: A Randomized,
Controlled, Crossover Trial. JAGS. v.55, n.12, p.19321939, 2007.
62. KO, Y. et al. The impact of urinary incontinence on quality of life of the elderly. Am J
Manag Care, v.11(4 Suppl), p.103-11, 2005.
63. KRUGER, J.P.; NIELSEN, P. et al. Test-retest reliability of an instrumented elastometer for
measuring passive stifness of levator ani muscle. Neurourol Urodyn, v.30, n.6, p.865-867,
2011.
64. LAYCOCK, J.; JERWOOD, D. Pelvic floor muscle assessment: The PERFECT scheme.
Phisyotherapy, v.87, n.12, p.:631-642, 2001.
69
65. LEE, D.G.; LEE, L.J.; McLAUGHLIN, L. Stability, continence and breathing: the role of
fascia following pregnancy and delivery. J Bodywork Mov Ther, v.12, p.333-348, 2008.
66. LIEN, K.C. et al. Levator Ani Muscle Stretch Induced by Simulated Vaginal Birth. Obstet
Gynecol, v.103, n.1, p.31-40, 2004.
67. LOPES, M.H.B.M.; HIGA, R. Restries causadas pela incontinncia urinria vida da
mulher. Rev Esc Enferm USP, v.40, n.1, p.34-41, 2006.
68. MA, Y.; QIN, H. Pelvic floor muscle exercises may improve female sexual function. Med
Hypotheses, v.72, n.2, p.223, 2009.
69. MADILL, S.J.; McLEAN, L. Relationship between abdominal and pelvic floor muscle
activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions in healthy
continent women. Neurourol Urodyn, v.25, n.7, p.722-30, 2006.
70. MADILL, S.J. et al. Effects of PFM rehabilitation on PFM function and morphology in older
women. Neurourol and Urodyn. DOI 10.1002/nau, 2013.
71. MARQUES, A; STOTHERS, L; MACNAB, A. The status of pelvic floor muscle training for
women. Canadian Urological Association, v.4, n.6, p.419-424, 2010.
72. MATHEUS, L.M. et al. Influncia dos exerccios perineais e dos cones vaginais, associados
correo postural, no tratamento da incontinncia urinria feminina. Rev Bras Fisioter, v.10,
n.4, p.387-92, 2006.
73. MARQUES, J. et al. Pelvic floor muscles training program increases muscular contractility
during first pregnancy and postpartum: eletromyographic study. Neurourol Urodyn, v.32,
n.7, p.9981003, 2013.
75. MILLER, J.M.; ASHTON-MILLER, J.A.; DELANCEY, J.O. A pelvic muscle precontraction
can reduce cough-related urine loss in selected women with mild SUI. J Am Geriatr Soc,
v.46, p.8704, 1998.
70
76. MILLER, J.M. et al. Test-retest reliability of an instrumented speculum for measuring
vaginal closure force. Neurourol Urodyn, v.26, n.6, p.858-863, 2007.
77. MOREIRA, S.F.S. et al. Mobilidade do Colo Vesical e Avaliao Funcional do Assoalho
Plvico em Mulheres Continentes e com Incontinncia Urinria de Esforo, Consoante o
Estado Hormonal. Rev Bras Ginecol Obstet, v.24, n.6, p.365-370, 2002.
78. MORIN, M. et al. Pelvic floor maximal strength using vaginal digital assessment compared
to dynamometric measurements. Neurourol Urodyn, v.23, p.336-341, 2004a.
79. MORIN, M. et al. Pelvic floor muscle function in continent and stress urinary incontinent
women using dynamometric measurements. Neurourol Urodyn, v.23, n.7, p.668-674, 2004b.
80. MORIN, M. et al. Influence of intra-abdominal pressure on the validity of pelvic floor
dynamometric measurements. Neurourol Urodyn, v.25, n.6, p.530-531, 2006.
82. MUMFORD, N.; WILSON, P.H. Virtual reality in acquired brain injury upper limb
rehabilitation: Evidence-based evaluation of clinical research. Brain Inj, v.23, n.3, p.17991,
2009.
83. NEUMANN, P.; GILL, V. Pelvic floor and abdominal muscle interaction: EMG activity and
Intra-abdominal pressure. Intern Urogynecol J, v.13, p.125-32, 2002.
84. NUNES, F.R. et al. Reliability of bidirectional and variable opening equipment for the
measurement of pelvic floor muscle strength. PMR, v.3, n.1, p.21-26, 2011.
86. PALMA, P.C.R. et al. Prolapsos genitais: Conceitos e condutas. Campinas: Sociedade
Brasileira de Urologia, 2007.
71
87. PALERMO, L.A. Rieducazione del pavimento plvico nelle donne affette da incontinenza
urinria de stress. Minerva Ginecolgica, v.50, 125-38, 1998.
88. PEREIRA, S.B.; RICCETTO, C.Z. Impacto da via de parto no assoalho plvico feminino.
Urologia Contempornea, v.15, p. 208-14; 2009.
90. PEREIRA, L.C. et al. Are Transversus Abdominis/Oblique Internal and Pelvic Floor
Muscles Coactivated During Pregnancy and Postpartum? Neurourol Urodyn, v.32, p. 416-
419, 2013.
91. PETRUS, P.E.; ULMSTEN, U.I. An integral theory of female urinary incontinence. Acta
Obstet Gynecol Scand, v.69, n.153, p.7-31, 1990.
92. PIASSAROLLI, V.P. et al. Treinamento dos msculos do assoalho plvico nas disfunes
sexuais femininas. Rev Bras Ginecol Obstet, v.32, n.5, p.234-240, 2010.
93. PIRET, S.; BZIERS, M.M. A coordenao motora: aspecto mecnico da organizao
psicomotora do homem. So Paulo (SP). Summus; 2002.
94. PLEVNIK, S. New method for testing and strengthening of pelvic floor muscle. In: Annual
Meeting of the International Continence Society; 1985.p.267-8.
95. QUARTLY, E. et al. Strength and endurance of the pelvic floor muscles in continent women:
An observational study. Physiotherapy, v.96, p.311-316, 2010.
97. RICCETTO, C.; PETROS, P.E. Aplicaes Clnicas da Teoria Integral da Continncia. In:
PALMA, P.C.R.; RODRIGUES NETO, N. CATIUM Curso Avanado de Tratamento de
Incontinncia Urinria na Mulher. So Paulo: Legnar Informtica e Editora, p.23-38, 2005.
72
98. RICCETTO, C.; SAMPAIO, F. Anatomia Funcional do Assoalho Plvico. In: PALMA PCR
e RODRIGUES NETO N. CATIUM Curso Avanado de Tratamento de Incontinncia
Urinria na Mulher. So Paulo: Legnar Informtica e Editora, p.11-22, 2005.
99. RICHARDSON, C. et al. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low
back pain. 1999. Churchill Livingstone, Edinburg.
101. ROWE, P. A new system for the measurement of pelvic floor muscle strength in urinary
incontinence. In 12th International Congress of the World Confederation for Physical Therapy
Abstract Book. 1995.
102. ROGERS, J.R. Anatomia do Suporte Plvico. In: BENT AE, OSTERGARD DR, CUNDIFF
GW, SWIFT SE. OSTERGARD - Uroginecologia e Disfunes do Assoalho Plvico. 5. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,. p.15-25, 2006.
103. ROSENBAUM, T.Y. Pelvic floor involvement in male and female sexual dysfunction and
the role of pelvic rehabilitation in treatment: a literature review. J Sex Med, v.4, n.1, p.4-13,
2007.
104. SALEME, C.S. et al. Multidirectional pelvic floor muscle strength measurement. Ann
Biomed Eng, v.37, n.8, p.1594-1600, 2009.
106. SAPOSNIK, G. et al. EVREST Steering Committee; EVREST Study Group for the Stroke
Outcome Research Canada Working Group. Effectiveness of virtual reality exercises in
stroke rehabilitation (EVREST): Rationale, design, and protocol of a pilot randomized
clinical Trial assessing the Wii gaming system. Int J Stroke, v.5, n.1, p.4751, 2010.
107. SAPSFORD, R.R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization.
Manual Therapy, v.9, p.3-12, 2004.
108. SAPSFORD, R.R.; HODGES, P.W. Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers. Arch Phys Med Rehabil, v.82, p.1081-8, 2001.
73
109. SHERBURN, M. et al. Incontinence improves in older women after intensive pelvic floor
muscle training: An assessor-blinded randomized controlled trial. Neurourol Urodyn, v.30,
p.31724, 2011.
110. SHIH, C.H.; SHIH, C.T.; CHIANG, M.S. A new standing posture detector to enable people
with multiple disabilities to control environmental stimulation by changing their standing
posture through a commercial Wii Balance Board. Res Dev Disabil, v.31, n.1, p.281-6, 2010.
111. SILVA, J.M. Cinesioterapia abdominoplvica para treinamento dos msculos do assoalho
plvico durante as fases gestacional e puerperal remota: avaliao funcional. 2011. 80f.
Dissertao (Mestrado em Cincias da Cirurgia) Faculdade de Cincias Mdicas,
UNICAMP, Campinas, 2011.
112. SOBHGOL, S.S.; CHARANDABEE, S.M. Related factors of urge, stress, mixed urinary
incontinence and overactive bladder in reproductive age women in Tabriz, Iran: a cross-
sectional study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, v.19, n.3, p.367-73, 2008.
114. STASKIN, D. et al. Initial Assessment of Urinary and Faecal Incontinence in Adult Male
and Female Patients. Committee 5 of the International Continence Society. In: ABRAMS, P.;
CARDOZO, L.; KHOURY, S; WEIN, A. Incontinence. 4 th International Consultation on
Incontinence (2008), International Continence Society, 2009.
115. STUUPP, L. et al. Pelvic Floor Muscle and Transversus Abdominis Activation in
Abdominal Hypopressive Technique Through Surface Electromyography. Neurourol
Urodyn, v.30, p.1518-1521, 2011a.
116. STUPP, L. et al. Pelvic floor muscle training for treatment of pelvic organ prolapse: an
assessor-blinded randomized controlled trial. Int J Urogynecol, v.22, p.12339, 2011b.
117. TALSZ, H. et al. Effects of multidimensional pelvic floor muscle training in healthy young
women. Arch Gynecol Obstet, v.285, p.709715, 2012.
118. TAMANINI, J.T.N. et al. Instrumentos de Avaliao (questionrios). In: TRUZZI, J.C.;
DAMBROS, M. editores. Bexiga Hiperativa - Aspectos Prticos. So Paulo: Nome da Rosa,
p. 46-57; 2004.
74
119. TAYLOR, M.J.D. et al. Activity-promoting gaming systems in exercise and rehabilitation. J
Rehab Res Development, v. 48, n.10, p.1171-1186, 2011.
120. TESTA, M.A.; SIMONSON, D.C. Assessment of quality of life outcomes. N Engl J Med,
v.334, n.13, p.835-40, 1996.
121. THIEL, R.R.C. et al. Traduo para portugus, adaptao cultural e validao do Female
Sexual Function Index. Rev Bras Ginecol Obstet, v. 30, n. 10, p.504-10, 2008.
122. TOWERS, G.D. The pathophysiology of pelvic organ prolapse. J. Pelvic Med Surg, v.10,
n.3, p.109-22, 2004.
123. UEDA, M.; TOKUNAGA, M. Effects of exercise experienced in the life stages on
climacteric symptoms for females. J Physiol Anthropol Appl Human Sci, v.19, n.4, p.181-
9, 2000.
124. VERELST, M.; LEIVSETH, G. Force-length relationship in the pelvic floor muscles under
transverse vaginal distension: a method study in healthy women. Neurourol Urodyn. v.23,
n.7, p.662-667, 2004.
125. WALLACH, S.; OSTERGARD, D. Anatomia plvica feminina. In: DAncona CAL,
Rodrigues Netto Jr N. Aplicaes clnicas da urodinmica. 3 ed. So Paulo: Ed. Atheneu,
v.284, p.126-38, 2001.
126. WIEGEL, M.; MESTON, C.; ROSEN, R. The female sexual function index (FSFI): cross-
validation and development of clinical cutoff scores. J Sex Marital Ther, v.31, n.1, p.1-20,
2005.
127. World Health Organization (WHO). Research on the menopause in the 1990s. Geneva:
World Health Organization; 1996. (Technical Report Series 866).
128. ZAHAR, S.E.V. et al. Avaliao da qualidade de vida na menopausa. Reprod Clim, v.16,
n.3, p.163-72, 2001.
75
N. Registro CEP:
Nome da pesquisa: O treinamento por meio de Realidade Virtual melhora a funcionalidade dos msculos do
assoalho plvico de mulheres ps menopausadas?
Este termo de consentimento pode conter palavras que voc no entenda. Pea ao pesquisador que explique
as palavras ou informaes no compreendidas completamente.
Introduo e objetivos: estamos propondo a voc participao voluntria em uma pesquisa que ser realizada na
Escola de Enfermagem Curso de Fisioterapia da UNIFAL. Esta pesquisa tem por finalidade estudar um mtodo de
treinamento dos msculos do assoalho plvico, bem como avaliar o assoalho plvico perneo e os sintomas
uroginecolgicos.
Procedimento de Estudo: durante esta pesquisa voc ser questionada sobre sua sade. Posteriormente, far um
exame fsico para avaliao da contratilidade dos msculos do assoalho plvico. A avaliao ser realizada por uma
fisioterapeuta especializada. O exame de contratilidade do assoalho plvico consta de um exame de palpao
vaginal e posteriormente a introduo de uma sonda vaginal manipulada cuidadosamente, que dever ser seguida
de trs contraes perineais. Esses dados sero armazenados no computador para posterior anlise. Esse exame
tem o objetivo de verificar se os msculos do perneo esto funcionando bem. Aps a avaliao inicial, voc
participar de um programa de 10 sesses de treinamento dos msculos do assoalho plvico, seja por treinamento
por meio de cinesioterapia ou por meio de realidade virtual com o console WiiTM e ser reavaliada aps o trmino do
programa de treinamento.
Riscos e desconfortos: para realizao do exame perineal, ser usado gel lubrificante antialrgico (KY
Johnsons) para evitar o desconforto gerado pela introduo da sonda.
Benefcios: voc receber avaliao e acompanhamento gratuito, instrues fisioteraputicas preventivas sobre
possveis cuidados com o assoalho plvico e desenvolver semanalmente atividades de treinamento, com o objetivo
de melhorar o equilbrio do recinto abdomino-plvico.
Privacidade e segurana: sua participao voluntria. Assim, poder retirar seu consentimento em qualquer fase
da pesquisa, sem qualquer penalizao ou prejuzo a sua pessoa. Todas as dvidas e esclarecimentos que desejar
sero respondidos pelas pesquisadores, durante o estudo. Seus dados ficaro seguros e sero utilizados de forma
annima no momento em que os resultados forem divulgados.
Assinatura do paciente
_____________________________________
____________________________________
Simone Botelho Pereira
Telefone do responsvel pela pesquisa: (35) 3299-1380 Contato da Secretaria do Comit de tica em Pesquisa:
comite.etica@unifal-mg.edu.br
76
MINISTRIO DA EDUCAO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALFENAS
Data _____/_____/____
NOME:_______________________________________________________________________________________
END:___________________________________________BAIRRO:___________________CIDADE:____________
FONE:__________________CEL:_________________e-mail:______________________NASC:_____/_____/_____
DADOS SCIO-DEMOGRFICOS
DADOS PESSOAIS
PESO _________________ ESTATURA _________________ IMC________________ IDADE:_________________
Doenas associadas:
DPOC: (___) Sim (___) No Tosse crnica: (___) Ausente (___) Presente Diabetes: (___) Sim (___) No
Medicamentos em uso: __________________________________________________________________________
Prtica de atividade fsica:
(___) No (___) Sim Tempo: __________ (meses) Frequncia:______(semanal) Especificar:_______________
Treinamento dos MAP: (___) Nunca realizou (___) Realiza atualmente Freqncia:________(semanal)
DADOS OBSTTRICOS:
Nmero de gestaes: _____ Partos vaginais:______ Parto frceps:______ Partos cesariana: _____ Abortos:_____
Maior peso do recm-nascido:_______________(Kg) Maior aumento de peso gestacional:_________________(Kg)
Data ltima menstruao:_____________________ Reposio hormonal: (___) Sim (___) No (___) J fez e parou
Especificar:____________________________________________________________________________________
FREQUENCIA EVACUATRIA:
(___) < que 3 vezes por semana
(___) > que 3 vezes por semana
OBS: Assinale aqui se voc apresenta:
(___) Sensao de esvaziamento incompleto (___) Presena de hemorridas (___) Incontinncia fecal
(___) Infeco urinria (___) Outras ___________________________________
SINTOMAS URINRIOS
Perda de urina:
(___) Nunca apresentei
(___) J apresentei em um momento especfico de minha vida e no tenho mais
(___) Apresento perda urinria atualmente
Especificar:____________________________________________________________________________________
Incio da perda de urina:
(___)Nunca apresentei
(___)Desenvolvi a perda urinria desde minha gestao: (___)1 (___)2 ( ___)3 (___)4 ou mais
(___)Desenvolvi a perda de urina durante o climatrio (menopausa)
(___)No me lembro ou no sei especificar
Tipo de perda urinria:
(___)aos esforos
(___)durante situaes de urgncia
Uso de protetores para conter a perda urinria:
(___)No utiliza
(___)Utiliza
N protetores/dia: ______________
Tratamento para incontinncia urinria:
(___)nunca realizado
(___)realiza/realizou tratamento medicamentoso
(___)realiza/realizou tratamento cirrgico
(___)realiza/realizou tratamento fisioteraputico
(___)outros____________________________________________________________________________________
EXAME FSICO
Avaliao funcional do AP (Escala de Oxford Modificada):
(___) 0 (___) 1 (___) 2 (___) 3 (___) 4 (___) 5
Gh Pb TVL
Ap Bp D
78
Paciente sentada sobre a plataforma Wii balance board, colocada sobre uma cadeira, deve manter-se em postura
esttica pela contrao isomtrica dos msculos posturais, abdominais e perineais; a fim de evitar que a vela se
apague. Qualquer movimento do tronco e/ou pelve ir movimentar a chama da vela, at que esta se apague.
Ser realizado uma repetio do exerccio, com durao varivel de acordo com o tempo da paciente.
Paciente sentada sobre a plataforma Wii balance board, deve realizar movimentos de dissociao lateral da cintura
plvica, a fim de pegar peixes enquanto se equilibra em um cubo de gelo.
Ser estipulado o tempo fixo de cinco minutos, sendo que a participante realizar quantas repeties forem
necessrias para atingir o tempo estipulado.
79
Paciente sentada sobre a plataforma Wii balance board, deve realizar movimentos plvicos de tal forma que leve as
bolinhas para dentro dos buracos, por meio de movimentos de retroverso, antiverso e circunduo plvica.
Ser estipulado o tempo fixo de cinco minutos, sendo que a paciente realizar quantas repeties forem necessrias
para atingir o tempo estipulado.
Paciente sentada sobre a plataforma Wii balance board, deve navegar rio abaixo dentro de uma bolha de sabo,
sem encostar nas laterais do rio. Portanto, deve movimentar a pelve a fim de guiar a bolha rio abaixo.
Ser estipulado o tempo fixo de cinco minutos, sendo que a participante realizar quantas repeties forem
necessrias para atingir o tempo estipulado.
ALONGAMENTO
Ao final da terapia, sero realizados alguns alongamentos focados em regio de abdome e tronco, provendo em
seguida, o relaxamento muscular.
80
3. Em geral, quanto que perder urina interfere em sua vida diria? Circule um nmero de 0 (no
incomoda) a 10 (incomoda muito).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ICIQ-SF Score (1+2+3) = _______________
O quanto isso incomoda voc? Circule um nmero de 0 (no incomoda) a 10 (incomoda muito).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Durante a noite, quantas vezes, em mdia, voc tm que se levantar para urinar?
nenhuma vez 0
1 vez 1
2 vezes 2
3 vezes 3
4 vezes ou mais 4
O quanto isso incomoda voc? Circule um nmero de 0 (no incomoda) a 10 (incomoda muito).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
O quanto isso incomoda voc? Circule um nmero de 0 (no incomoda) a 10 (incomoda muito).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
O quanto isso incomoda voc? Circule um nmero de 0 (no incomoda) a 10 (incomoda muito).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ICIQ-SF Score (1+2+3+4) = _______________ (pode variar de zero a 16)
84
O desejo ou interesse sexual um sentimento que abrange a vontade de ter uma experincia sexual, receptividade s
iniciativas sexuais do parceiro, e pensamentos ou fantasias sobre o ato sexual.
1. Durante as ltimas quatro semanas, com que freqncia voc sentiu desejo ou interesse sexual?
5( ) Sempre ou quase sempre
4( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo) .
3( ) Algumas vezes (cerca de metade do tempo)
2( ) Poucas vezes (menos do que a metade do tempo)
1( ) Nunca ou quase nunca.
2. Durante as ltimas quatro semanas, como voc classificaria seu nvel (grau) de desejo ou interesse sexual?
5( ) Muito alto
4( ) Alto
3( ) Moderado
2( ) Baixo
1( ) Muito baixo ou nenhum
A excitao sexual uma sensao com aspectos fsicos e mentais. Pode aparecer uma sensao de calor ou de
vibrao na genitlia, lubrificao (umidade), ou contraes musculares.
3. Durante as ltimas quatro semanas, com que freqncia voc se sentiu excitada durante o ato ou atividade sexual?
0( ) Sem atividade sexual
5( ) Sempre ou quase sempre
4( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
3( ) Algumas vezes ( metade das vezes)
2( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
1( ) Nunca ou quase nunca
4. Durante as ltimas quatro semanas, como voc classificaria seu nvel (grau) de excitao sexual durante a atividade
sexual?
0( )Sem atividade sexual
5( ) Muito alto
4( ) Alto
3( ) Moderado
2( ) Baixo
1( ) Muito baixo ou nenhum
5. Durante as ltimas quatro semanas, qual foi seu grau de confiana sobre sentir-se excitada durante a atividade
sexual?
0( ) Sem atividade sexual
5( ) Altssima confiana
4( ) Alta confiana
3( ) Moderada confiana
2( ) Baixa confiana
1( ) Baixssima ou nenhuma confiana
6. Durante as ltimas quatro semanas, com que freqncia voc ficou satisfeita com seu nvel (grau) de excitao
durante a atividade sexual?
0( ) Sem atividade sexual
5( ) Sempre ou quase sempre
4( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
3( ) lgumas vezes (aproximadamente a metade do tempo)
2( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
1( ) Nunca ou quase nunca
85
7. Durante as ltimas quatro semanas, com que freqncia voc ficou lubrificada ("molhada") durante a atividade
sexual?
0( ) Sem atividade sexual
5( ) Sempre ou quase sempre
4( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
3( ) lgumas vezes (aproximadamente a metade do tempo)
2( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
1( ) Nunca ou quase nunca
8. Durante as ltimas 4 semanas, qual foi o grau de dificuldade para ficar lubrificada ("molhada") durante a atividade
sexual?
0( ) Sem atividade sexual
1( ) Extremamente difcil ou impossvel
2( ) Muito difcil
3( ) Difcil
4( ) Pouco difcil
5( ) Nada difcil
9. Durante as ltimas quatro semanas, com que freqncia voc manteve sua lubrificao at o final da atividade
sexual?
0( ) Sem atividade sexual
5( ) Sempre ou quase sempre
4( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
3( ) Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo)
2( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
1( ) Nunca ou quase nunca
10. Durante as ltimas quatro semanas, qual foi o grau de dificuldade para manter sua lubrificao at terminar a
atividade sexual?
0( ) Sem atividade sexual
1( ) Extremamente difcil ou impossvel
2( ) Muito difcil
3( ) Difcil
4( ) Pouco Difcil
5( ) Nada Difcil
11. Durante as ltimas quatro semanas, na atividade sexual ou quando sexualmente estimulada, com que freqncia
voc atingiu o orgasmo (clmax)?
0( ) Sem atividade sexual
5( ) Sempre ou quase sempre
4( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
3( ) Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo)
2( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
1( ) Nunca ou quase nunca
12. Durante as ltimas quatro semanas, na atividade sexual ou quando sexualmente estimulada, qual foi o grau de
dificuldade para atingir o orgasmo (clmax)?
0( ) Sem atividade sexual
1( )Extremamente difcil ou impossvel
2( ) Muito difcil
3( ) Difcil
4( ) Pouco Difcil
5( ) Nada Difcil
13. Durante as ltimas quatro semanas, qual foi o grau de satisfao com sua habilidade de chegar ao orgasmo (clmax)
durante a atividade sexual?
86
14. Durante as ltimas quatro semanas, qual foi o grau de satisfao com a quantidade de envolvimento emocional
entre voc e seu parceiro durante a atividade sexual?
0( ) Sem atividade sexual
5( ) Muito satisfeita
4( ) Moderadamente satisfeita
3( ) Indiferente
2( )Moderadamente insatisfeita
1( ) Muito insatisfeita
15. Durante as ltimas quatro semanas, qual foi o grau de satisfao na relao sexual com seu parceiro?
5( ) Muito satisfeita
4( ) Moderadamente satisfeita
3( ) Indiferente
2( ) Moderadamente insatisfeita
1( ) Muito insatisfeita
16. Durante as ltimas quatro semanas, de forma geral, qual foi o grau de satisfao com sua vida sexual?
5( ) Muito satisfeita
4( ) Moderadamente satisfeita
3( ) Indiferente
2( ) Moderadamente insatisfeita
1( ) Muito insatisfeita
17. Durante as ltimas quatro semanas, com que freqncia voc sentiu desconforto ou dor durante a penetrao
vaginal?
0( )No houve tentativa de penetrao
1( )Sempre ou quase sempre
2( )Muitas vezes (mais da metade do tempo)
3( )Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo)
4( )Poucas vezes (menos da metade do tempo)
5( )Nunca ou quase nunca
18. Durante as ltimas quatro semanas, com que freqncia voc sentiu desconforto ou dor aps a penetrao vaginal?
0( )No houve tentativa de penetrao
1( ) Sempre ou quase sempre
2( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
3( ) Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo)
4( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
5( ) Nunca ou quase nunca
19. Durante as ltimas quatro semanas, como voc classificaria seu grau (nvel) de desconforto ou dor durante ou aps
a penetrao vaginal?
0( ) No houve tentativa de penetrao
1( ) Altssimo
2( ) Alto
3( ) Moderado
4( ) Baixo
5( ) Baixssimo ou nenhum
Escore= obtido pela soma dos escores ponderados de cada domnio, podendo variar de 2 a 36.
87
Anexo 5 Medical Outcome Study 36-item Short Form Health Survey (MOS SF-36 HS)
2- Comparada h um ano atrs, como voc se classificaria sua idade em geral, agora?
Muito Melhor Um Pouco Melhor Quase a Mesma Um Pouco Pior Muito Pior
1 2 3 4 5
3- Os seguintes itens so sobre atividades que voc poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido sua sade, voc
teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando?
No, no
Sim, dificulta Sim, dificulta
Atividades dificulta de
muito um pouco
modo algum
a) Atividades Rigorosas, que exigem muito
esforo, tais como correr, levantar objetos 1 2 3
pesados, participar em esportes rduos.
b) Atividades moderadas, tais como mover uma
mesa, passar aspirador de p, jogar bola, varrer 1 2 3
a casa.
c) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3
d) Subir vrios lances de escada 1 2 3
e) Subir um lance de escada 1 2 3
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3
g) Andar mais de 1 quilmetro 1 2 3
h) Andar vrios quarteires 1 2 3
i) Andar um quarteiro 1 2 3
j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3
4- Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular,
como conseqncia de sua sade fsica?
Sim No
a) Voc diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras 1 2
atividades?
b) Realizou menos tarefas do que voc gostaria? 1 2
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades. 1 2
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex. necessitou de 1 2
um esforo extra).
5- Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diria,
como conseqncia de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)?
Sim No
a) Voc diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras 1 2
atividades?
b) Realizou menos tarefas do que voc gostaria? 1 2
c) No realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente 1 2
faz.
88
6- Durante as ltimas 4 semanas, de que maneira sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades
sociais normais, em relao famlia, amigos ou em grupo?
De forma nenhuma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente
1 2 3 4 5
8- Durante as ltimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)?
De maneira alguma Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente
1 2 3 4 5
9- Estas questes so sobre como voc se sente e como tudo tem acontecido com voc durante as ltimas 4 semanas. Para
cada questo, por favor d uma resposta que mais se aproxime de maneira como voc se sente, em relao s ltimas 4
semanas.
Uma
A maior Uma boa Alguma
Todo pequena
parte do parte do parte do Nunca
Tempo parte do
tempo tempo tempo
tempo
a) Quanto tempo voc tem
se sentindo cheio de vigor, 1 2 3 4 5 6
de vontade, de fora?
b) Quanto tempo voc tem
se sentido uma pessoa 1 2 3 4 5 6
muito nervosa?
c) Quanto tempo voc tem
se sentido to deprimido que 1 2 3 4 5 6
nada pode anima-lo?
d) Quanto tempo voc tem
se sentido calmo ou 1 2 3 4 5 6
tranqilo?
e) Quanto tempo voc tem
se sentido com muita 1 2 3 4 5 6
energia?
f) Quanto tempo voc tem se
sentido desanimado ou 1 2 3 4 5 6
abatido?
g) Quanto tempo voc tem
1 2 3 4 5 6
se sentido esgotado?
h) Quanto tempo voc tem
1 2 3 4 5 6
se sentido uma pessoa feliz?
i) Quanto tempo voc tem se
1 2 3 4 5 6
sentido cansado?
10- Durante as ltimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram com as suas
atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)?
Todo A maior parte do Alguma parte do tempo Uma pequena Nenhuma parte do
Tempo tempo parte do tempo tempo
89
1 2 3 4 5
11- O quanto verdadeiro ou falso cada uma das afirmaes para voc?
A maioria A maioria
Definitivamente No Definitiva-
das vezes das vezes
verdadeiro sei mente falso
verdadeiro falso
a) Eu costumo obedecer um
pouco mais facilmente que 1 2 3 4 5
as outras pessoas
b) Eu sou to saudvel
quanto qualquer pessoa que 1 2 3 4 5
eu conheo
c) Eu acho que a minha
1 2 3 4 5
sade vai piorar
d) Minha sade excelente 1 2 3 4 5
90
No mesmo posicionamento anterior (decbito dorsal), a paciente deve realizar contrao rpida de AP
(contrai e relaxa).
Tempo: 1 srie de 10 contraes rpidas (contrai e relaxa).
Inspire para o preparo do movimento. Expire e estenda uma das pernas at o limite. Inspire e volte
posio inicial. Repita com a perna oposta.
Tempo: 3 sries de 10 segundos.
Inspire, para preparar o movimento, mantendo o equilbrio durante a rotao. Expire, mantendo o corpo
apoiado no tapete,tombe as pernas rodando para a direita. Inspire mantendo a posio e depois expire
volte o corpo para posio inicial. (Repetir para o outro lado).
Tempo: 5 vezes para cada lado.
91
Em posicionamento inicial com flexo de quadril e pernas apoiadas na bola em posio de r, inspire para
preparar o movimento, expire e faa dissociao de cintura plvica lentamente, mantendo contrao de
abdmen.
Tempo: 5 vezes para cada lado.
Inspire, para preparar o movimento. Expire e fazendo extenso de quadril e pernas, afastando a bola.
Inspire, mantenha aposio, expire e com contrao de AP e abdmen volte posio inicial.
Tempo: 5 vezes.
Exerccio 8. Ponte
Inspire para preparar o movimento. Expire, eleve o quadril at forma uma ponte. Inspire e mantenha o
movimento. Expire e retorne direcionando o quadril ao solo.
Tempo: 5 vezes.
Observao: Limite da paciente, obedecendo ao ciclo respiratrio.
Inspire para preparar o movimento. Expire e flexione a coluna, iniciando o movimento pela cabea e
rolando a bola com a mo esquerda na direo do p direito. Gire o brao direito e estenda-o para trs.
Expire e retorne a posio inicial.
Tempo: 5 vezes para cada lado.
No mesmo posicionamento anterior (sentada no cho), a paciente deve realizar contrao sustentada de
AP (contra e segura).
Tempo: 1 srie de 10 contraes sustentadas.
Paciente dever fazer movimentos com o cccix para frente, deixando a bola rolar. Retorne plvis
neutra. Puxe o cccix para trs, e role a bola para trs, retornando plvis neutra.
Tempo: 5 vezes em cada direo.
No mesmo posicionamento anterior (sentado sobre a bola), a paciente deve realizar contrao sustentada
de AP (contrai e segura).
Tempo: 1 srie de 10 contraes rpidas.
94
Em p, bola apoiada entre a parede e a coluna dorsal inspire para preparar o movimento. Inspire e prepare
o movimento,expire flexionando os joelhos, mantendo os ps apoiados no solo. Inspire, expire e estenda
os joelhos, voltando para posio inicial.
Tempo: 1 srie de 8 repeties.
Paciente no mesmo posicionamento anterior pede-se a paciente anteverso e retroverso plvica, com
recrutamento de exerccios de assoalho plvico.
Tempo: 1 srie de 8 repeties.
Paciente ereta, com os ps afastados na largura dos quadris com os cotovelos estendidos, inspire e prepare
o movimento.Expire flexionando os cotovelos, deslocar o corpo para frente, pressionando a bola contra a
parede. Flexionar os dedos dos ps. Manter o abdmen contrado.
Tempo: Repetir 5 vezes.
No mesmo posicionamento anterior (posio ortosttica), a paciente deve realizar contrao sustentada de
AP (contrai e segura).
Tempo: 1 srie de 10 contraes rpidas.
Observaes: * A bola teraputica utilizada foi a Gynasticball (55cm ou 65cm, dependendo da altura da
paciente), fabricada pela Carci Ind. e Com. de Apar. Cir. Ortop. Ltda. CNPJ: 061.461.034/0001-78.
Registro no Ministrio da Sade n MS 1.03.142-9.