Sunteți pe pagina 1din 11

Cancerul de prostat:

Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnosticare,


tratament i urmrire
A. Horwich1, C. Parker1, T. De Reijke2 i V. Kataja2, din partea Grupului de Lucru
ESMO pentru Ghiduri Terapeutice*
1
Institute of Cancer Research and Royal Marsden Hospital, Sutton, Marea Britanie; 2Department of Urology, Academic Medical Center, Amsterdam,
Olanda; 3Cancer Centre, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finlanda

Inciden i mortalitate cauzate de cancerul de prostat [3, 4]. Dup o perioad


median de urmrire de 11 ani, studiul clinic european de
Incidena standardizat n funcie de vrst a cancerului evaluare a screening-ului a demonstrat o reducere relativ
de prostat n Uniunea European (UE) a fost de a riscului de deces cauzat de cancer prostatic cu 21% n
65/100 000 de brbai n anul 2008, variind n diverse populaia evaluat (29% dup ajustarea n funcie de non-
state membre ntre 18/100 000 n Grecia i 126/100 000 n complian). Totui, a fost necesar evaluarea prin screening
Irlanda, n special n funcie de prevalena screening-ului a 1055 de brbai i aplicarea tratamentului la 37 de brbai
antigenului specific al prostatei (PSA) [1]. Mortalitatea pentru mpiedicarea decesului cauzat de cancer prostatic
standardizat n funcie de vrst este cuprins ntre 15 i la un pacient. Dup 11 ani de urmrire, nu s-a constatat o
37 la 100 000 [2]. Este cel mai frecvent cancer la brbai, reducere a mortalitii generale dac s-a comparat populaia
n Europa nregistrndu-se un numr estimat de 382 000 monitorizat cu ajutorul PSA cu populaia nemonitorizat.
de cazuri n anul 2008. n UE, mortalitatea anual este ntr-o analiz ulterioar a studiului european de screening,
30,6/100 000 de brbai/ an, iar n anul 2008 s-au nregistrat s-a demonstrat c beneficiile screening-ului au fost
aproape 90 000 de decese, situndu-se astfel pe locul trei diminuate de reducerea numrului de ani-via ajustai n
n clasamentul deceselor cauzate de cancer la brbai [2]. funcie de calitate.
Formele subclinice de cancer prostatic sunt frecvente Recomandare: Screening-ul populaional pentru
la brbaii cu vrsta > 50 ani. Screeningul populaional identificarea cancerului de prostat reduce mortalitatea cu preul
al brbailor sntoi cu vrste ntre 55 i 69 de ani, prin unei rate mari de aplicare a unui tratament excesiv [I, B].
dozarea PSA, reduce mortalitatea prin cancer de prostat
cu 20%. Au fost publicate ase studii clinice i o meta-
Diagnostic
analiz care au evaluat rolul screening-ului, iar trei dintre Dac se utilizeaz tueul rectal (TR), 23-45% dintre
acestea au avut iniial un design de evaluare a mortalitii cancerele de prostat nu sunt identificate, iar dac un cancer
de prostat este diagnosticat pe baza TR, n aproximativ
*Adres de coresponden: ESMO Guidelines Working Group, 50% dintre cazuri este vorba de tumori avansate la
ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, nivel local. TR nu este o investigaie foarte sensibil i
CH-6962 Viganello-Lugano, Elveia; reproductibil i are o valoare de predicie pozitiv (VPP)
E-mail: clinicalguidelines@esmo.org
redus, dar se recomand efectuarea TR n asociere cu

Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru ntocmirea ghidurilor


terapeutice: februarie 2002, ultima actualizare mai 2013. Aceast
dozarea PSA seric la pacienii consiliai adecvat la care
publicaie nlocuiete versiunea publicat anteriorAnn Oncol 2010; 21 exist suspiciunea clinic de cancer de prostat sau la cei
(Suppl 5): v129v133. care doresc investigaii suplimentare pentru identificarea
A. Horwich 2013. Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology.
Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, v rugm s trimitei email la: journals.permissions@oup.com.
Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, 2014.
Acest articol este o traducere a articolului Prostate cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Publicat n Annals of Oncology 00: 19,
2013. doi:10.1093/annonc/mdt208
Horwich et al. 2

unui eventual cancer de prostat. Exist mai muli factori Tabelul 2. Cancerul de prostat localizat: grupuri de risc
care mbuntesc capacitatea de predicie a dozrii PSA (NCCN) [3]
pentru identificarea cancerului [6]. Recent a fost introdus
un nou biomarker al cancerului de prostat, testul PCA3 1. Risc redus: toate condiiile urmtoare - T1 sau T2a, Gleason < 7, PSA < 10
2. Risc intermediar: ntre redus i nalt
urinar. Unele studii au demonstrat c acest test a fost
3. Risc nalt: oricare dintre urmtoarele T3 sau T4, Gleason > 7, PSA > 20
superior dozrii PSA total [7], iar testul PCA3 este n
prezent nregistrat pentru indicaia de re-efectuare a unui
biopsii.
Recomandare: Decizia de a efectua sau nu o biopsie n cazurile n care volumul prostatic a depit 40 cc [8].
prostatic trebuie luat n funcie de rezultatele TR, Utilizarea protocolului de saturaie pentru biopsiile iniiale
de dimensiunea prostatei, de originea etnic, vrsta, nu a oferit niciun avantaj.
comorbiditile, istoricul familial, valorile pacientului i Recomandare: Se recomand efectuarea unei biopsii
de prezena n antecedentele pacientului a unor biopsii prostatice sub ghidaj ecografic transrectal (TRUS,
prostatice, precum i n funcie de nivelul PSA. n prezena transrectal ultrasound) sub acoperire cu antibiotice i
unor valori crescute ale PSA i a unor biopsii iniiale trebuie prelevate cel puin opt eantioane tisulare [II, A].
negative, se poate efectua un test PCA3 pentru a se stabili Gradul Gleason predominant i gradul Gleason maxim
dac este necesar repetarea biopsiei [II, B]. vor stabili scorul Gleason [9], deoarece tumorile cu
Atunci cnd se efectueaz o biopsie prostatic, grad Gleason teriar de 4 sau 5 au un comportament mai
erorile de prelevare sunt inerente. Majoritatea tumorilor caracteristic pentru scorul Gleason 3+4 sau 3+5 dect suma
agresive sunt localizate n periferia prostatei i, de aceea, primelor dou grade Gleason predominante. Se recomand
se recomand prelevarea a cel puin ase eantioane (trei s se evite raportarea gradelor Gleason 1 sau 2 pe baza
din fiecare lob) din aceast regiune periferic. Totui, 20- biopsiilor. Extensia tumoral observat la nivelul biopsiilor
35% dintre tumori nu vor fi identificate dac se preleveaz se coreleaz cu stadiul anatomo-patologic, cu volumul
eantioane tisulare numai din aceste regiuni; de aceea, se tumoral de la nivelul prostatei i cu riscul de existen a
recomand i prelevarea din regiunea antero-lateral a unor margini de rezecie pozitive.
prostatei. O meta-analiz recent a demonstrat creterea Recomandare: n buletinul histopatologic trebuie
ratei de detecie a cancerului de prostat cu 25% dac se precizat extensia maxim a leziunilor tumorale i gradele
recolteaz 12 n loc de 6 eantioane tisulare, n special Gleason cel mai frecvent i cel mai avansat, deoarece aceste
informaii contribuie la anticiparea stadiului anatomo-
patologic i a supravieuirii fr progresia bolii [III, A].
Tabelul 1. Rezumatul stadializrii cancerului de prostat (AJCC/
UICC Cancer Staging Manual, ediia a aptea) Stadializare i evaluarea riscului
T1 Nepalpabil sau nu este vizibil Se recomand evaluarea strii generale de sntate
T1a 5% i a comorbiditilor pacientului. Pacienii pentru care
T1b > 5% tratamentul cu intenie curativ nu este considerat adecvat
T1c Biopsie cu ac din cauza strii precare de sntate nu necesit de regul
T2 Limitat la prostat efectuarea unor investigaii de stadializare. Stadiul clinic
T2a jumtate dintr-un lob
T (Tabelul 1) trebuie stabilit cu ajutorul TR asociat, dac
T2b > jumtate dintr-un lob
este necesar, cu o examinare prin rezonan magnetic
nuclear (RMN). Este esenial ca interpretarea rezultatelor
T2c Ambii lobi
RMN s fie efectuat de ctre un specialist experimentat,
T3a Penetreaz capsula prostatic
iar examinrile RMN cu substan de contrast i cu 3 Tesla
T3b Invadeaz veziculele seminale
pot crete sensibilitatea metodei n stadializarea local
T4 Tumor fixat sau care invadeaz structuri adiacente
a cancerului de prostat. Efectuarea preoperatorie a unui
N1 Ganglioni limfatici regionali
examen RMN poate identifica pacienii la care se poate
M1a Ganglioni limfatici non-regionali efectua o prostatectomie radical cu conservarea inervaiei.
M1b Os Cancerul de prostat localizat clinic trebuie clasificat ca
M1c Alte localizri avnd un risc redus, intermediar sau nalt (de recidiva), iar
cu ajutorul unei clasificri utilizate pe scar larg (Tabelul
Edge SB, Byrd DR, Compton CC, eds. AJCC Cancer Staging
2) sunt identificate tumorile care au o probabilitate de 90%,
Manual. 7th ed. New York, NY.; Springer, 2010.
Utilizat cu permisiunea American Joint Committee on Cancer 60% i 30% de meninere a controlului biochimic dup
(AJCC), Chicago, Illinois. Sursa original a acestui material este 5 ani [10]. Alte nomograme de prognostic pot contribui
AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition (2010), publicat la informarea adecvat a pacientului n vederea stabilirii
de Springer Science and Business Media LLC, www.springer.com. opiunilor terapeutice [11].
Cancerul de prostat:
3 Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnosticare, tratament i urmrire

Recomandare: Boala localizat trebuie s fie clasificat la brbaii cu cancere diagnosticate pe baza nivelurilor
ca avnd un risc redus, intermediar sau nalt, pentru PSA [14]. n subgrupul pacienilor cu boal cu risc redus,
ghidarea stadializrii i a terapiei [III, A]. alctuit din 296 de brbai, riscul de deces prin cancer de
Risc redus: n cadrul categoriei cu risc redus, valorile prostat a fost < 3% dup 12 ani, iar intervenia chirurgical
mai mari ale procentului de eantioane pozitive, ale nu a oferit beneficii semnificative. ntr-adevr, tendinele
dimensiunii maxime a leziunii canceroase, ale densitii observate pentru mortalitatea specific asociat cu cancerul
PSA i un raport mai mic ntre PSA liber/total se asociaz de prostat [indice de risc (HR) 1,48; interval de ncredere
cu riscul de substadializare dac se compar rezultatele cu (CI) 95%: 0,42 5,24)] i pentru mortalitatea general (HR
cele obinute dup prostatectomie [12]. 1,15; CI 95%: 0,80 1,66), a fost n favoarea monitorizrii
Recomandare: Imagistica osoas nu este recomandat active n detrimentul tratamentului chirurgical.
de rutin la brbaii cu boal cu risc redus [II, B]. Studiul 4 al Scandinavian Prostate Cancer Group
Risc intermediar: un studiu al criteriilor de stadializare (Grupului Scandinav de Studiu al Cancerului de Prostat)
cu scintigrafie osoas cu izotopi [13] a stabilit c, n afar a fost primul studiu clinic randomizat, controlat, care a
de cazurile n care gradul Gleason primar a fost cel puin comparat prostatectomia radical cu monitorizarea activ
4, scintigrafiile osoase au fost pozitive la doar 1% dintre [15]. Pacienii eligibili au avut vrsta < 75 de ani i cancer de
brbaii cu scor Gleason < 8, PSA < 20 i stadiul < T3 (95% prostat localizat clinic recent diagnosticat, cu o scintigrafie
CI, 0,3% - 4%). Ghidurile generale sugereaz c scintigrafia osoas negativ, un nivel al PSA < 50 ng/ml i o speran
osoas poate fi luat n considerare dac se supicioneaz de via 10 ani. Acetia au fost recrutai n Scandinavia
clinic prezena metastazelor osoase, dac scorul Gleason la nceputul anilor 1990, pe vremea cnd testarea PSA nu
este 4+3 sau PSA seric este > 10 ng/ml [13]. se efectua de rutin, i este posibil ca rezultatele s nu
Recomandare: Sensibilitatea examinrilor imagistice poat fi extrapolate la cancerele identificate prin screening.
pelvine este mai redus dect stadializarea chirurgical Muli dintre cei 695 de pacieni au prezentat boal cu
a ganglionilor limfatici, dar pacienii cu boal cu risc risc nalt, iar 18% au avut niveluri ale PSA > 20 ng/ml
intermediar care urmeaz c fie tratai cu radioterapie i 13% au prezentat un scor Gleason ntre 8-10. Dup un
radical (RR) ar trebui s fie supui unei examinri RMN interval median de urmrire de 11 ani, au decedat 137 de
pelvine. Se recomand ca pacienii cu risc intermediar brbai din grupul cu tratament chirurgical i 156 din cel
supui unei prostatectomii radicale s discute despre cu monitorizare activ (P= 0,09). Riscul de deces provocat
riscurile/beneficiile diseciei ganglionare pe baza de cancerul de prostat dup 12 ani a fost de 12,5% n
nomogramelor [III, B]. cazul tratamentului chirurgical fa de 17,9% n cazul
Recomandare: Pentru boala cu risc nalt, se recomand monitorizrii active (P=0,03). Cu alte cuvinte, numrul de
efectuarea scintigrafiei osoase i se poate avea n vedere pacieni care a trebuit s fie tratai (NNT, number to treat)
efectuarea unei examinri RMN pelvine [IV, B]. pentru evitarea unui deces cauzat de cancerul de prostat
a fost de 18,5. Acest impact benefic al tratamentului
Managementul bolii locale/loco-regionale
chirurgical asupra mortalitii prin cancer de prostat a
Nu exist un consens n privina managementului optim fost limitat la brbaii cu vrste 65 ani. Prostatectomia
al bolii localizate. Variantele de tratament includ expectativa radical a crescut rata disfunciilor erectile cu 35% (80%
activ, supravegherea activ, prostatectomia deschis, fa de 45%) i rata incontinenei urinare cu 28% (49% fa
laparoscopic sau asistat robotic, RT extern i brahiterapia. de 21%), comparativ cu monitorizarea activ [16], dar este
Crioterapia, terapia cu ultrasunete focalizate cu intensitate posibil ca aceste rate de toxicitate s nu poat fi generalizate
nalt (HIFU, high-intensity focused ultrasound) i terapia la centrele chirurgicale cu volum operator mare; n plus,
focal nu sunt recomandate pentru tratamentul standard acestea nu au prut s determine scderea calitii generale
iniial, ci sunt considerate variante n curs de dezvoltare. a vieii comparativ cu grupul tratat prin monitorizare activ
Pacienii trebuie s fie informai n legtur cu beneficiile i [17].
efectele nocive poteniale ale diverselor opiuni terapeutice. Recomandare: La brbaii cu boal cu risc redus, nu a
Dat fiind varietatea terapiilor disponibile i a reaciilor fost demonstrat un beneficiu al tratamentului activ asupra
adverse ale acestora, pacienii trebuie s aib posibilitatea supravieuirii generale (OS, overall survival). Pentru aceti
s se consulte att cu urologul, ct i cu specialistul n pacieni, trebuie discutat monitorizarea activ, iar aceasta
radioterapie oncologic. Brbaii trebuie s fie avertizai trebuie s reprezinte o variant terapeutic. Opiunile
c tratamentul cancerului de prostat poate cauza disfuncii terapeutice ale pacienilor cu cancer de prostat cu risc
sexuale, infertilitate, probleme rectale i de defecaie i intermediar includ prostatectomia radical, RT externa plus
incontinen. terapia de privare androgenic (ADT, androgen deprivation
therapy) sau brahiterapia Monitorizarea activ cu terapie
Grupurile cu risc redus i intermediar hormonal cu administrare amnat reprezint o opiune
Un studiu clinic randomizat, controlat, PIVOT, a pentru brbaii la care nu se poate administra un tratament
comparat prostatectomia radical cu monitorizarea activ radical [I, A].
Horwich et al. 4

Grupul cu risc nalt sau cu boal avansat la nivel local plus RT radical i au fost randomizai s primeasc sau
Abordarea radical standard se bazeaz pe RT, dei nu nc 2 ani de terapie adjuvant de privare androgenic.
prostatectomia cu limfadenectomie extins poate fi o ntr-o analiz neplanificat de subgrup, adugarea terapiei
opiune pentru cazuri extrem de bine selecionate. Pentru adjuvante a ameliorat OS la pacienii cu scor Gleason 8-10
cancerele cu risc nalt exist numeroase dovezi de nivelul (81,0% fa de 70,7%; P= 0,044). Studiul EORTC 22961
I conform crora asocierea dintre RT i ADT determin [25] a randomizat 970 de brbai pentru administrarea peo
rate semnificativ mai mari ale supravietuirii comparativ perioad de 6 luni i de 36 de luni a terapiei de privare
cu RT administrat singur [18] i comparativ cu ADT androgenic asociate cu RT radical. Mortalitatea general
n monoterapie [19, 20]. Nu este recomandat terapia la 5 ani a fost de 19,0% pentru supresia pe termen scurt i
hormonal nensoit de alte tratamente, iar rezultatele de 15,2% pentru supresia pe termen lung.
a dou studii clinice randomizate, controlate, susin Brbaii care iniiaz terapia cu agoniti ai hormonului
adugarea tratamentului local radical la brbaii cu boal de eliberare a hormonului luteinizant (LHRH) trebuie s
avansat la nivel local. Studiul SPCG-7, n care 875 de tie c exerciiile fizice regulate pot fi utile pentru reducerea
brbai (T2-3; PSA < 70 ng/ml; N0; M0) au primit, timp fatigabilitii i ameliorarea calitii vieii [26].
de 3 luni, blocad androgenic combinat (CAB, combined Recomandare: Terapia neoadjuvant cu agoniti ai
androgen blockade) urmat de monoterapie cu flutamid LHRH timp de 4-6 luni este recomandat la brbaii care
primesc RT radical pentru boala cu risc crescut, iar aceast
i au fost randomizai s primeasc sau nu RT radical la
terapie poate fi avut n vedere i la pacienii cu boal cu
nivelul prostatei [19], a demonstrat impactul benefic al RT
risc intermediar. Terapia hormonal adjuvant timp de
radicale asupra mortalitii de cauze specifice (11,9% fa
2-3 ani este recomandat la brbaii care primesc terapie
de 23,9%, P< 0,001) i a mortalitii generale (29,6% fa
hormonal neoadjuvant i RT radical i care au risc nalt
de 39,4%, P= 0,004). Studiul NCIC/ MRC a randomizat
de deces provocat de cancerul de prostat [I, A].
pacieni cu risc nalt care au primit ADT n monoterapie
Bicalutamida administrat n doz de 150 mg pe zi a fost
pe toat durata vieii sau ADT plus RT. Adugarea RT a
evaluat pentru boala avansat la nivel local ntr-o analiz
crescut probabilitatea de supravieuire la 7 ani de la 66%
de subgrup a unui studiu clinic, dar a fost comparat cu
la 74% (P= 0,003) [20]. Monitorizarea activ asociat cu
placebo i nu cu un agonist LHRH. Poate fi considerat
terapie hormonal cu administrare amnat reprezint o
un adjuvant alternativ pentru terapia cu agoniti ai LHRH
opiune pentru brbaii asimptomatici care nu pot sau nu
la brbaii pentru care este foarte important meninerea
doresc s primeasc tratament radical.
funciei sexuale n timpul tratamentului [27]. Brbaii care
Recomandare: Pacienilor cu cancer de prostat cu
ncep tratamentul de durat (> 6 luni) cu bicalutamid
risc nalt sau avansat la nivel local trebuie s li se ofere
trebuie s aib n vedere RT profilactic la nivelul
RT extern plus tratament hormonal administrat timp mugurilor mamari n prima lun de tratament sau utilizarea
de cel puin 2 ani. n cazuri extrem de bine selecionate, tamoxifenului [28].
poate fi avut n vedere prostatectomia radical nsoit de Recomandare: Terapia hormonal adjuvant poate avea
limfadenectomie extins [I, B]. la baz bicalutamid 150 mg pe zi n locul unui agonist
Tratamentul neo-adjuvant i adjuvant al LHRH la brbaii care prefer profilul de toxicitate
al acesteia i care neleg c datele despre rezultatele
n studiul TROG 96-01 [21], 818 brbai cu cancer
terapeutice sunt limitate [II, C].
de prostat avansat la nivel local au fost randomizai s Trei studii clinice randomizate, EORTC 22911, SWOG
primeasc numai RT, RT plus 3 luni de tratament neo- 8794 i ARO 96-02, au comparat RT post-operatorie cu
adjuvant i CAB sau RT plus CAB timp de 6 luni. Comparativ urmrirea dup prostatectomie la pacieni cu boal avansat
cu utilizarea exclusiv a RT, utilizarea terapiei hormonale la nivel local, dar n aceste studii nu a existat o monitorizare
timp de 6 luni a ameliorat semnificativ progresia PSA (HR sensibil a PSA i terapie precoce de salvare cu RT n
0,57 [0,46 0,72]), supravieuirea specific cancerului de braele de control, iar studiile aflate n curs de desfurare
prostat (HR 0,49 [0,32 0,74], P=0,04) i mortalitatea abordeaz aceste aspecte. Fiecare studiu a demonstrat
de orice cauz (HR 0,63 [0,48 0,83]). Aceste rezultate avantaje asociate cu RT postoperatorie n privina eecului
sunt susinute de ctre un studiu american [22]. n studiul PSA, dar impactul asupra OS este mai neclar. SWOG 8794
a inclus 425 de brbai i a raportat ameliorarea OS asociat
RTOG 86-10, 456 de pacieni cu boal n stadiul T2-4 au
cu iradierea adjuvant (HR 0,72; CI 95%: 0,55, 0,96; P=
primit CAB timp de 2 luni naintea i n timpul RT, sau 0,023). Totui, n studiul EORTC 22911, care a inclus 1005
numai RT [23]. S-a nregistrat o ameliorare semnificativ de brbai [29] nu a fost identificat o ameliorare a OS (OS
statistic a mortalitii specifice cancerului de prostat dup la 10 ani de 76,9% pentru iradierea adjuvant fa de 80,7%
10 ani (23% fa de 36%; P= 0,01) prin adugarea terapiei pentru urmrire).
hormonale. Radioterapia administrat la nivelul prostatei se
n studiul RTOG 9202 [24], 1554 de pacieni au primit asociaz cu riscul reaciilor adverse asupra funciilor
4 luni de tratament neo-adjuvant i CAB concomitent urinare, intestinale i sexuale. De exemplu, studiul SWOG
Cancerul de prostat:
5 Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnosticare, tratament i urmrire

8794 [30] a raportat stricturi uretrale la 17,8% dintre ale calitii vieii. OS median a fost de 8,8 ani i de 9,1 ani
brbaii randomizai pentru a primi RT adjuvant fa de pentru IAD i, respectiv, pentru terapia continu de privare
9,5% la cei tratai numai prin urmrire [risc relativ (RR) androgenic [34].
1,9; CI 95%: 1,1-3,1; P= 0,02]. Incontinena urinar total Recomandare: Terapia hormonal nu este recomandat
a fost observat la 6,5% fa de 2,8% dintre cazuri (RR 2,3; de rutin la brbaii cu cancer de prostat care au suferit
CI 95%: 0,9 5,9; P=0,11), iar complicaii rectale la 3,3% recidive biochimice, cu excepia cazurilor n care s-a
fa de 0% (P= 0,02). produs progresia local simptomatic a bolii sau au aprut
Recomandare: RT postoperatorie imediat administrat metastaze demonstrate, saudac nivelul PSA s-a dublat n
dup prostatectomia radical poate fi avut n vedere, mai puin de 3 luni. IAD nu este inferioar tratamentului
dar nu se recomand de rutin. Nu se recomand terapia continuu de privare androgenic i ofer beneficii legate de
hormonal adjuvant dup prostatectomia radical. creterea calitii vieii [I, C].
Pacienii cu margini chirurgicale pozitive sau cu extensie Boala metastatic
extracapsular dup prostatectomia radical trebuie s fie
Supresia androgenic prin orhiectomie bilateral sau
informai n legtur cu avantajele i dezavantajele RT
prin administrarea unui agonist/ antagonist al LHRH
adjuvante [I, C].
este tratamentul de linia nti. Terapia anti-androgenic
Tratamentul recidivelor dup terapia radical cu durat scurt ar trebui s fie utilizat pentru prevenia
La pacienii cu recidiv biochimic dup prostatectomia acutizrii bolii la iniierea unui agonist al LHRH.
radical, nu se recomand biopsierea esutului prostatic. Antagonitii LHRH dezvoltai recent par s ofere reduceri
Nu exist studii clinice randomizate care s compare RT echivalente ale testosteronului fr necesitatea unui
de salvare cu observaia la brbai cu recidiva PSA dup anti-androgen pentru controlul creterilor tranzitorii
prostatectomia radical. O analiz retrospectiv a brbailor ale testosteronului. Sunt ateptate rezultatele mature
cu recidiv a PSA dup intervenia chirurgical a comparat ale terapiilor IAD, dei rezultatele precoce sugereaz o
rezultatele pe termen lung ale celor tratai numai prin eficacitate echivalent cu cea a ablaiei hormonale continue
monitorizare (n= 397) i ale celor care au primit RT de [35]. Un amplu studiu internaional de faz III [36] a inclus
salvare (n= 160) [31]. S-au nregistrat 116 decese cauzate peste 3000 de pacieni cu cancer de prostat metastatic
de cancerul de prostat n cadrul populaiei analizate. RT de netratat n trecut cu hormoni i a randomizat cei 1535 de
salvare s-a asociat cu o reducere semnificativ a mortalitii participani care au obinut niveluri ale PSA < 4 ng/ml dup
cauzate de cancerul de prostat (HR 0,32; CI 95%: 0,19 blocada androgenic combinat pentru a primi IAD sau AD
0,54; P< 0,001). Reducerea mortalitii cauzate de cancerul continu. Dup o perioad de urmrire median de 9,8 ani,
de prostat indus de RT de salvare a fost mai mare la brbaii supravieuirea median a fost de 5,8 ani cu AD continu i
la care intervalul de dublare a valorilor PSA a fost < 6 luni. de 5,1 ani n grupul tratat cu IAD (HR 1,1, CI 95%: 0,99-
Recomandare: Dup prostatectomia radical, se 1,23), neputnd fi demonstrat non-inferioritatea IAD.
recomand monitorizarea nivelurilor serice ale PSA i, n Mai multe studii clinice au evaluat blocada androgenic
cazul unei recidive a PSA, se recomand RT de salvare la combinat, bazat pe adugarea anti-adrogenilor la terapia
nivelul cmpului prostatic, dac nu exist metastaze. RT de cu agoniti ai LHRH (sau orhiectomie). ntr-o meta-analiz
salvare trebuie iniiat precoce [III, B]. ce a inclus 27 de studii clinice, supravieuirea la 5 ani a fost
ADT administrat pentru recidivele aprute dup de 25,4% n cazul blocadei androgenice combinate fa de
prostatectomia radical sau RT a fost evaluat n cadrul unor 23,6% n cazul utilizrii exclusive a privrii androgenice
serii retrospective. De exemplu, Moul i colaboratorii [33] (P= 0,11) [37]. Totui, o analiz a studiilor care au combinat
nu au observat ameliorarea supravieuirii, dei intervalul un anti-androgen non-steroidian cu deprivarea androgenic
pn la apariia metastazelor clinice a fost prelungit prin a sugerat un mic avantaj n privina supravieuirii (27,6%
administrarea precoce a tratamentului androgenic. O analiz fa de 24,7%, P= 0,005). O diferen mai mare a fost
cumulativ a studiilor cu deprivare androgenic intermitent identificat n studiile precedente n care administrarea
(IAD, intermittent androgen deprivation) publicate pn LHRH ar fi putut fi mai puin constant, iar un studiu mai
n septembrie 2012 a avut la baz un numr total de 5508 recent de mari dimensiuni care a comparat orhiectomia cu
de pacieni i nu a evideniat diferene semnificative ntre orhiectomia plus flutamid [38] nu a demonstrat niciun
rezultatele de tip interval-pn-la-eveniment [HR pentru beneficiu oferit de blocada androgenic combinat, dar a
PFS 0,96 (CI 95%: 0,76 1,20), HR pentru OS 1,02 (CI demonstrat o calitate inferioar a vieii.
95%: 0,94 1,11)] [32]. IAD a fost studiat ntr-un studiu Recomandare: Avndu-se n vedere creterea posibil
randomizat care a inclus 1386 de pacieni cu un nivel al minim a supravieuirii mpreun cu toxicitatea i costul
PSA > 3,0 ng/ml la momentul recidivei la peste un an de terapiei adiionale anti-androgenice, managementul
la RT radical sau de salvare asociat sau nu cu terapia hormonal de linia nti al cancerului de prostat metastatic
hormonal neo/adjuvant (durat 1 an) pentru cancerul de ar trebui s se bazeze numai pe castrarea chimic sau
prostat localizat. Au fost mbuntite mai multe domenii chirurgical [I, B].
Horwich et al. 6

Terapiile hormonale de linia a doua includ anti- 1,5% dintre cei tratai cu docetaxel sptmnal. Alte reacii
androgenii, corticosteroizii, estrogenii i inhibitorii CYP17 adverse au inclus fatigabilitate, alopecie, diaree, neuropatie,
i pot fi eficace la pacienii curecidive n timpul terapiei de edem periferic i distrofie masculin. S-a concluzionat c
privare androgenic. De exemplu, agentul antiandrogenic docetaxel administrat o dat la 3 sptmni a fost superior
flutamid asigur rspunsuri obiective la aproximativ 15% altor tratamente din perspectiva efectelor paliative i a
dintre pacienii cu progresia PSA, dar nu ofer creterea prelungirii supravieuirii. De asemenea, docetaxel asociat
supravieuirii. Corticosteroizii n doze mici reduc funcia cu estramustin [44] este un regim eficace dar pare s fie
glandelor suprarenale, inclusiv sinteza androgenilor, i mai toxic. Regimul standard cu administrare o dat la 3
determin rspunsuri terapeutice la aproximativ o treime sptmni a fost comparat cu administrarea unei doze
din cazuri. De asemenea, estrogenii pot genera rspunsuri la de 50 mg/m2 o dat la 2 sptmni, ntr-un studiu clinic
20% - 40% dintre pacienii la care ADT a euat, dei nu sunt multicentric care a inclus 346 de pacieni cu CPRC
rare reaciile adverse de tipul tulburrilor gastrointestinale, metastatic din Finlanda, Irlanda i Suedia [45]. Regimul cu
reteniei lichidiene i trombozelor venoase. La pacienii care administrare o dat la 2 sptmni pare la fel de eficace,
au rspuns la adugarea anti-androgenilor, se poate obine dar ar putea fi tolerat mai uor i merit s fie studiat n
un rspuns suplimentar dup retragerea anti-androgenului. continuare. La unii pacieni care rspund la chimioterapie
Au fost evaluate mai multe terapii hormonale dezvoltate se poate nregistra o cretere iniial a valorilor PSA.
recent, care au fost administrate dup docetaxel, i care s-au Utilizarea celui mai bun nivel de rspuns al PSA n
dovedit a fi eficace n prelungirea supravieuirii. Acestea calitate de obiectiv surogat pentru evaluarea supravieuirii
includ acetatul de abirateron[39] i enzalutamida [40]. De este controversat i, dac nu se observ un rspuns fr
asemenea, au fost raportate rezultatele studiului clinic care echivoc al progresiei clinice, evaluarea trebuie amnat
a evaluat abiraterona administrat naintea docetaxelului cu cel puin 12 saptamaniMitoxantrona poate fi avut n
n cancerul de prostat rezistent la castrare (CPRC) [41]. vedere dac exist contraindicaii pentru docetaxel, dar
Peste 1000 de pacieni au fost randomizai s primeasc este inferioar din perspectiva efectelor paliative i nu
abirateron plus prednison sau prednison n monoterapie, prelungete supravieuirea.
iar pe braul cu abirateron s-a demonstrat ameliorarea Recomandare: Pentru boala simptomatic, rezistent
supravieuirii fr progresie radiografic (16,5 fa de 8,3 la castrare, trebuie luat n considerare docetaxel n cadrul
luni), existnd totodat o tendin puternic de ameliorare unui regim cu administrare o dat la 3 sptmni [I, A].
a OS (valoare median neatins fa de 27,2 luni). Cabazitaxel a fost studiat n asociere cu prednison
Recomandare: Pacienii care dezvolt CPRC trebuie ntr-un studiu clinic randomizat, prospectiv, n comparaie
s continue supresia androgenic i s fie avui n vedere cu mitoxantron plus prednison la 755 de pacieni care
pentru terapii hormonale ulterioare; chimioterapia ar putea suferiser progresia bolii n timpul sau dup tratamentul
fi preferabil la pacienii cu rspuns insuficient la terapia cu docetaxel. S-a demonstrat ameliorarea supravieuirii
hormonal iniial sau cu simptome severe. n cazul pacienilor fr progresia bolii (2,9 fa de 1,4 luni) i ameliorarea
care prezint progresia bolii dup terapia cu docetaxel, ar supravieuirii mediane (15,1 fa de 12,7 luni). HR pentru
trebui discutat tratamentul cu abirateron sau enzalutamid, deces a fost de 0,7 (P< 0,0001) [46]. Trebuie s se in cont
dac acestea nu au fost utilizate anterior [II, A]. de toxicitatea acestui tratament.
ntr-un amplu studiu internaional multicentric de faza Recomandare: Cabazitaxel este mai eficace dect
III (TAX327) [42, 43], au fost comparate dou regimuri mitoxantrona la pacienii tratai anterior cu docetaxel [I, B].
diferite de docetaxel cu prednison cu o combinaie de Un studiu clinic prospectiv, randomizat, cu 288 de
mitoxantron i prednison. Au fost recrutai 1006 pacieni pacieni cu metastaze osoase dureroase nu a demonstrat
care au fost randomizai pentru a primi docetaxel 30 mg/m2 niciun beneficiu n privina vitezei de debut sau a duratei
sptmnal timp de cinci din fiecare 6 sptmni, docetaxel ameliorrii durerii n cazul radioterapiei cu 30 Gy n 10
75 mg/m2 o dat la 3 sptmni i mitoxantron 12 mg/m2 fracii comparativ cu 8 Gy ntr-o singur administrare [47].
o dat la 3 sptmni. Pacienii din toate braele studiului Aceste rezultate au fost confirmate n mai multe studii
au primit prednison. Supravieuirea median a fost de 19,2 clinice i ntr-o analiz sistematic [48].
luni pentru braul cu docetaxel administrat la 3 sptmni, Recomandare: RT extern trebuie s fie oferit
de 17,8 luni pentru braul cu docetaxel sptmnal i de pacienilor cu un numr moderat de metastaze osoase
16,3 luni dup mitoxantron. Aproape un sfert din pacienii dureroase (regimul cu 1X 8Gy are o eficacitate de reducere
tratai cu docetaxel au nregistrat ameliorri semnificative a durerii similar cu cea a regimurilor cu administrri
ale calitii vieii. Aproape jumtate din pacienii tratai cu multiple) [I, A].
docetaxel au prezentat o scdere de 50% a valorilor PSA. Un tratament unic, de exemplu cu stroniu-89, este
Reaciile adverse ale chimioterapiei cu docetaxel au inclus mai eficace dect placebo n reducerea durerii cauzate de
neutropenia de grad III sau IV la 32% dintre pacienii metastazele osoase [49]. Un studiu canadian [50] a analizat
tratai cu docetaxel o dat la 3 sptmni, dar numai la 126 de brbai care au primit RT extern pentru terapia
Cancerul de prostat:
7 Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnosticare, tratament i urmrire

paliativ a metastazelor osoase i a demonstrat c stroniul bolii, OS sau scorurile de calitate a vieii. Astfel, decizia
a prelungit intervalul pn la apariia ulterioar a durerii privind utilizarea acidului zoledronic n aceast populaie
osoase. Samariu-153 a fost studiat, de asemenea, n studii de pacieni trebuie s fie luat prin cntrirea acestui
clinice randomizate, care au inclus pacieni cu cancer de beneficiu fa de riscul de toxicitate. Efectele toxice ale
prostat [51]. Studiul clinic ALSYMPCA a urmrit terapia bifosfonailor includ anemie, febr, edem, hipocalcemie,
cu radiu-223 comparativ cu placebo la 921 de brbai cu fatigabilitate,mialgie i osteonecroza mandibulei; evaluarea
CPRC cu metastaze osoase. S-a demonstrat o prelungire a sntii dentare trebuie s precead tratamentul.
OS n cazul terapiei cu radiu-223 (median de 14,9 luni fa Un singur studiu amplu de faz III, care a inclus
de 11,3 luni; HR 0,695; CI 95%: 0,581-0,832; P= 0,00007), pacieni cu metastaze osoase cauzate de CPRC, a comparat
o prelungire a intervalului pn la primul eveniment asociat denosumab cu acidul zoledronic [54]. Denosumab a fost
sistemului osos (SRE, skeletal-related event) (median de superior n privina intervalului pn la producerea SRE
15,6 luni fa de 9,8 luni; HR, 0,658; CI 95%, 0,522 [HR 0,82 (0,71 0,95), P= 0,0002], dar s-a asociat cu un risc
0,830; P< 0,001) i un profil favorabil de toxicitate [52], iar crescut de hipocalcemie (13% fa de 6%). Osteonecroza
dup aprobarea punerii pe pia, acest agent poate deveni mandibulei s-a observat n ambele brae ale studiului. Nu
o nou variant terapeutic pentru pacienii simptomatici. au existat diferene n privina OS.
Recomandare: n cazul pacienilor cu metastaze osoase Recomandare: La pacienii cu metastaze osoase
dureroase trebuie avut n vedere terapia intit la nivel osos cu cauzate de CPRC i cu risc nalt de SRE relevante clinic,
unul dintre radionuclizii emitori ai particulelor beta [II, B]. pot fi recomandate denosumab sau acidul zoledronic, iar un
Saad i colaboratorii [53] au raportat un studiu
studiu clinic de mari dimensiuni a constatat c denosumab a
prospectiv, randomizat, cu trei brae, care a inclus pacieni
amnat SRE mai mult dect acidul zoledronic. Prelungirea
cu CPRC i care a comparat tratamentul cu acid zoledronic
n doze de 4 mg iv o dat la 3 sptmni, 8 mg iv o dat supravieuirii nu a fost demonstrat pentru niciunul dintre
la 3 sptmni sau placebo. Pacienii au continuat ADT cei doi ageni [I, B].
sau alte terapii antineoplazice, conform indicaiilor. Au Compresia medular reprezint o complicaie
fost inclui peste 200 de brbai n fiecare bra al studiului. devastatoare a cancerului metastatic de prostat, iar
Obiectivul primar a fost reprezentat de intervalul pn la identificarea precoce este esenial pentru un management
primul SRE, de exemplu fracturi patologice, compresie reuit. Examinarea RMN este tehnica imagistic preferat
medular, intervenie chirurgical, RT pentru durerea [55]. O analiz retrospectiv a pacienilor cu cancer
osoas sau modificarea tratamentului antineoplazic pentru metastatic de prostat i fr semne sau simptome de
durerea osoas. Doza cea mai mare de acid zoledronic a compresie medular a demonstrat c examenul RMN a
cauzat leziuni renale i, n timpul studiului, doza pacienilor
reuit s identifice compresia medular n 16% dintre
repartizai pe 8 mg a fost redus la 4 mg. Dup 15 luni,
cazuri, iar semnele radiografice ale afectrii medulare au
s-au constatat mai puine SRE la brbaii randomizai
iniial pentru a primi 4 mg de acid zoledronic fa de cei putut fi identificate n alte 11% dintre cazuri [56].
randomizai pe placebo (33% fa de 44%, P= 0,02). Totui, Recomandare: Examenul RMN al mduvei spinrii
diferena dintre pacienii randomizai pe tratamentul cu 8 pentru identificarea compresiei medulare subclinice trebuie
mg i cei care au primit placebo nu a fost semnificativ, i avut n vedere la brbaii cu CPRC cu metastaze vertebrale
nu au existat diferene ntre grupuri cu privire la progresia i dorsalgii [III, B].

Tabelul 3. Rezumatul recomandrilor

Subiect Recomandri

Inciden i Screening-ul populaional pentru identificarea cancerului de prostat reduce mortalitatea cu preul unei rate mari de
mortalitate aplicare a unui tratament excesiv [I, B].
Diagnostic Decizia de a efectua sau nu o biopsie prostatic trebuie luat n funcie de rezultatele TR, de dimensiunea prostatei,
de originea etnic, vrsta, comorbiditile, istoricul familial, valorile pacientului i de prezena n antecedentele
pacientului a unor biopsii prostatice, precum i n funcie de nivelul PSA. n prezena unor valori crescute ale PSA
i a unor biopsii iniiale negative, se poate efectua un test PCA3 pentru a se stabili dac este necesar repetarea
biopsiei [II, B].
Se recomand efectuarea unei biopsii prostatice sub ghidaj ecografic transrectal (TRUS, transrectal ultrasound)
sub acoperire cu antibiotice i trebuie prelevate cel puin opt eantioane tisulare [II, A].
n buletinul histopatologic trebuie precizat extensia maxim a leziunilor tumorale i gradele Gleason cel mai
frecvent i cel mai avansat, deoarece aceste informaii contribuie la anticiparea stadiului anatomo-patologic i a
supravieuirii fr progresia bolii [III, A].

Continuare
Horwich et al. 8

Tabelul 3. Continuare

Subiect Recomandri

Stadializare Boala localizat trebuie s fie clasificat ca avnd un risc redus, intermediar sau nalt, pentru ghidarea stadializrii
i evaluarea i a terapiei [III, A].
riscului Imagistica osoas nu este recomandat de rutin la brbaii cu boal cu risc redus [II, B].
Sensibilitatea examinrilor imagistice pelvine este mai redus dect stadializarea chirurgical a ganglionilor
limfatici, dar pacienii cu boal cu risc intermediar care urmeaz c fie tratai prin radioterapie radical (RR)
ar trebui s fie supui unei examinri RMN pelvine. Se recomand ca pacienii cu risc intermediar supui unei
prostatectomii radicale s discute despre riscurile/ beneficiile diseciei ganglionare pe baza nomogramelor [III, B].
Pentru boala cu risc nalt, se recomand efectuarea scintigrafiei osoase i se poate avea n vedere efectuarea unei
examinri RMN pelvine [IV, B].
Managementul La brbaii cu boal cu risc redus, nu a fost demonstrat un beneficiu al tratamentului activ asupra supravieuirii
bolii locale/ generale (OS, overall survival). n cazul acestor pacieni, trebuie discutat monitorizarea activ, iar aceasta trebuie
loco-regionale s reprezinte o variant terapeutic. Opiunile terapeutice ale pacienilor cu cancer de prostat cu risc intermediar
includ prostatectomia radical, RT plus terapia de privare androgenic (ADT, androgen deprivation therapy)
sau brahiterapia Monitorizarea activ cu terapie hormonal cu administrare amnat reprezint o opiune pentru
brbaii la care nu se poate administra un tratament radical [I, A].
Pacienilor cu cancer de prostat cu risc nalt sau avansat la nivel local trebuie s li se ofere RT plus tratament
hormonal administrat timp de cel puin 2 ani. Prostatectomia radical nsoit de limfadenectomie extins poate fi
avut n vedere n cazuri extrem de bine selecionate [I, B].
Tratamentul Terapia neoadjuvant cu agoniti ai LHRH timp de 4-6 luni este recomandat la brbaii care primesc RT radical
neoadjuvant i pentru boal cu risc crescut, iar aceast terapie poate fi avut n vedere i la pacienii cu boal cu risc intermediar.
adjuvant Terapia hormonal adjuvant timp de 2-3 ani este recomandat la brbaii care primesc terapie hormonal
neoadjuvant i RT radical i care au risc nalt de deces provocat de cancerul de prostat [I, A].
Terapia hormonal adjuvant poate avea la baz bicalutamida 150 mg pe zi n locul unui agonist al LHRH la brbaii
care prefer profilul de toxicitate al acesteia i care neleg c datele despre rezultatele terapeutice sunt limitate [II, C].
RT postoperatorie imediat administrat dup prostatectomia radical poate fi avut n vedere, dar nu se recomand
de rutin. Nu se recomand terapia hormonal adjuvant dup prostatectomia radical. Pacienii cu margini
chirurgicale pozitive sau cu extensie extracapsular dup prostatectomia radical trebuie s fie informai n legtur
cu avantajele i dezavantajele RT adjuvante [I, C].
Tratamentul Dup prostatectomia radical, se recomand monitorizarea nivelurilor serice ale PSA i, n cazul unei recidive a PSA, se
recidivelor recomand RT de salvare la nivelul cmpului prostatic, dac nu exist metastaze. RT de salvare trebuie iniiat precoce [III, B].
aprute dup Terapia hormonal nu este recomandat de rutin la brbaii cu cancer de prostat cu recidiva biochimica, cu
terapia radical excepia cazurilor n care s-a produs progresia local simptomatic a bolii sau au aprut metastaze demonstrate,
ori dac nivelul PSA s-a dublat n mai puin de 3 luni. IAD nu este inferioar tratamentului continuu de privare
androgenic i ofer beneficii legate de creterea calitii vieii [I, C].
Boala Avndu-se n vedere creterea posibil minim a supravieuirii pe lang toxicitatea i costul terapiei adiionale
metastatic anti-androgenice, managementul hormonal de linia nti al cancerului de prostat metastatic ar trebui s se bazeze
numai pe castrarea chimic sau chirurgical [I, B].
Pacienii care dezvolt CPRC trebuie s continue supresia androgenic i s fie avui n vedere pentru terapii
hormonale ulterioare; chimioterapia ar putea fi preferabil la pacienii cu rspuns insuficient la terapia hormonal
iniial sau cu simptome severe. La pacienii care sufer progresia bolii dup terapia cu docetaxel, ar trebui discutat
tratamentul cu abirateron sau enzalutamid, dac acestea nu au fost utilizate anterior [II, A].
Docetaxel n cadrul unui regim cu administrare o dat la 3 sptmni trebuie avut n vedere pentru boala
simptomatic, rezistent la castrare [I, A].
Cabazitaxel este mai eficace dect mitoxantrona la pacienii tratai anterior cu docetaxel [I, B].
RT extern trebuie s fie oferit pacienilor cu un numr moderat de metastaze osoase dureroase (regimul cu 1X
8Gy are o eficacitate de reducere a durerii similar cu a regimurilor cu administrri multiple) [I, A].
Terapia intit la nivel osos cu unul dintre radionuclizii emitori ai particulelor beta trebuie avut n vedere la
pacienii cu metastaze osoase dureroase [II, B].
La pacienii cu metastaze osoase cauzate de CPRC i cu risc nalt de SRE relevante clinic, pot fi recomandate denosumab
sau acidul zoledronic, iar un studiu clinic de mari dimensiuni a constatat c denosumab a amnat SRE mai mult dect
acidul zoledronic. Prelungirea supravieuirii nu a fost demonstrat pentru niciunul dintre cei doi ageni [I, B].
Examenul RMN al mduvei spinrii pentru identificarea compresiei medulare subclinice trebuie avut n vedere la
brbaii cu CPRC cu metastaze vertebrale i dorsalgii [III, B].
Medicin Pacienii cu modificri neuroendocrine ale cancerului de prostat trebuie s fie selecionai pentru administrarea
personalizat chimioterapiei, nu a terapiei hormonale [IV, B].
Monitorizare TR de rutin dup terapia local nu este necesar la pacienii asimptomatici ct timp PSA i menine nivelurile
iniiale [II, B] [58].
Biopsierea prostatei dup RT trebuie efectuat la brbaii cu cancer de prostat pentru care se are n vedere terapia
local de salvare (de exemplu, HIFU, crioterapie, intervenie chirurgical de salvare) [V, C].
Simptomele intestinale cronice aprute dup RT trebuie s fie investigate complet de ctre un gastroenterolog [V, B].
Brbaii care primesc terapie de deprivare androgenic de durat trebuie s fie monitorizai pentru identificarea
reaciilor adverse, inclusiv a osteoporozei [IV, B].
Cancerul de prostat:
9 Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnosticare, tratament i urmrire

Medicina personalizat are n vedere terapia local de salvare (de exemplu, HIFU,
crioterapie, intervenie chirurgical de salvare) [V, C].
Cancerul de prostat are o istorie natural extrem Brbaii care dezvolt simptome intestinale dup RT
de heterogen. Dei exist factori importani i clari de trebuie s fie evaluai pentru identificarea bolii inflamatorii
prognostic pentru ghidarea necesitilor terapeutice n intestinale, a unei afeciuni maligne colorectale primare sau
diverse contexte clinice, nu exist biomarkeri cu valoare a unei enteropatii tratabile indusa de radioterapie [59].
predictiv care s sugereze anumite modaliti terapeutice. Recomandare: Simptomele intestinale cronice aprute
Boala avansat care progreseaz fr o cretere semnificativ dup RT trebuie s fie investigate complet de ctre un
a PSA trebuie s fie investigat pentru identificarea unor gastroenterolog [V, B].
eventuale modificri neuroendocrine cu ajutorul biopsiei Deprivarea androgenic poate provoca bufeuri, letargie,
sau al analizelor sanguine de msurare a enolazei specifice tulburri ale dispoziiei, osteoporoz, rezisten la insulin
neuronale i/sau a cromograninei A [57], deoarece acestea i slbiciune muscular.
indic o ans redus de rspuns la terapiile endocrine. Recomandare: Brbaii care primesc terapie de deprivare
n astfel de situaii, sunt necesare cercetri suplimentare androgenic de durat trebuie s fie monitorizai pentru
identificarea reaciilor adverse, inclusiv a osteoporozei [IV,
pentru identificarea makerilor moleculari care ar putea
B] (Vezi Tabelul 3).
determina progrese ale medicinei personalizate.
Recomandare: Pacienii cu modificri neuroendocrine Not
ale cancerului de prostat trebuie s fie selecionai pentru
Nivelurile de eviden i gradele de recomandare
administrarea chimioterapiei, nu a terapiei hormonale [IV, B].
au fost folosite n conformitate cu sistemul prezentat n
Monitorizare Tabelul 4. Afirmaiile fr grade alocate au fost considerate
abordri standard justificate folosite n practica clinic de
Recomandare: TR efectuat de rutin dup terapia local
ctre experi i corpul profesoral ESMO.
nu este necesar la pacienii asimptomatici ct timp PSA i
menine nivelurile iniiale [II, B] [58]. Mulumiri
Recomandare: Biopsierea prostatei dup RT trebuie
Aceast lucrare a fost redactat cu ajutorul Royal
efectuat la brbaii cu cancer de prostat pentru care se
Marsden NHS Foundation Trust care a primit o parte
Tabelul 1. Nivelurile de eviden i gradele de recomandare din fonduri din partea NHS Executive; mulumim pentru
(adaptat dup sistemul de gradare al Infectious Disease Society of finanarea acordat de NHS ctre NIHR Biomedical
America-United States Public Health Servicea) Research Centre. Opiniile exprimate n aceast publicaie
sunt ale autorilor i nu reprezint obligatoriu poziia NHS
Niveluri de eviden
Executive. Aceast lucrare a fost susinut de ctre Insitute
Dovezi din cel puin un studiu clinic de mari dimensiuni,
randomizat i controlat, efectuat cu o metodologie bun (risc of Cancer Research (ICR) i prin bursa cu numrul C46/
I
redus de erori sistematice) sau meta-analize ale unor studii clinice A3970 acordat de Cancer Research UK [CUK] pentru
randomizate, desfurate n condiii bune, fr heterogenitate ICR Section of Radiotherapy.
Studii randomizate de mici dimensiuni sau studii randomizate
ample pentru care exist suspiciuni de erori sistematice Conflicte de interes
II
(calitate metodologic mai redus) sau meta-analize ale unor
astfel de studii, cu heterogenitate demonstrat Prof. Horwich a raportat c instituia sa a inventat
III Studii prospective de cohort abiraterona i primete onorarii pentru drepturi de autor;
IV Studii retrospective de cohort sau studii de tip caz-control
fr conflicte personale de interes. Dr. Parker a raportat
Studii fr un grup de control, cazuri clinice izolate, opiniile onorarii din partea Amgen, Astellas, Bayer, Bristol-Myers
V Squibb, BN ImmunoTherapeutics, Janssen, Sanofi-Aventis,
experilor
Grade de recomandare Takeda. Dr. De Reijke a raportat onorarii de consultan din
Dovezi puternice care susin eficacitatea i un beneficiu partea Janssen, Ferring, Teva, Novartis, Amgen; calitatea de
A
clinic substanial, recomandare ferm membru n consiliul consultativ al Dendreon. Prof. Kataja
Dovezi puternice sau moderate care susin eficacitatea, dar a raportat suport instituional pentru cercetare clinic din
B
cu un beneficiu clinic limitat, n general recomandat
partea Sanofi-Aventis, Bayer Health Care, Orion Pharma
Dovezi insuficiente pentru demonstrarea eficacitii sau
C beneficiile nu depesc riscurile sau dezavantajele (reacii i Merck; aceste acorduri nu presupun suport financiar
adverse, costuri etc.), opional personal din partea companiilor menionate.
Dovezi moderate mpotriva eficacitii sau n favoarea unor
D
rezultate adverse, n general nerecomandat
Bibliografie
Dovezi puternice mpotriva eficacitii sau n favoarea 1. OECD/European Union. Cancer Incidence, in Health at a
E Glance: Europe 2010. OECD Publishing. 2010. http://dx.doi.
rezultatelor adverse, niciodat recomandat
org/10.1787/978926409031618-en.
a
Dykewicz CA. Summary of the guidelines for preventing 2. Bray F, Lortet-Tieulent J, Ferlay J et al. Prostate cancer incidence and
opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant mortality trends in 37 European countries: an overview. Eur J Cancer
recipients. Clin Infect Dis 2001; 33:139-144. 2010; 46: 30403052.
Horwich et al. 10

3. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Prostate-cancer mortality patients with clinically localized prostate cancer: a randomized
at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012; 366: 981990. controlled trial. JAMA 2004; 292: 821827.
4. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, III et al. Prostate cancer 23. Roach M, 3rd, Bae K, Speight J et al. Short-term neoadjuvant
screening in the randomized prostate, lung, colorectal and ovarian androgen deprivation therapy and external-beam radiotherapy for
cancer screening trial: mortality results after 13 years of follow-up. J locally advanced prostate cancer: long-term results of RTOG 8610.
Natl Cancer Inst 2012; 104: 125132. JCO 2008; 26: 585591.
5. Heijnsdijk EA, Wever EM, Auvinen A et al. Quality-of-life effects 24. Hanks GE, Pajak TF, Porter A et al. Phase III trial of long-term
of prostate-specific antigen screening. N Engl J Med 2012; 367: adjuvant androgen deprivation after neoadjuvant hormonal
595605. cytoreduction and radiotherapy in locally advanced carcinoma of the
6. Thompson IM, Ankerst DP, Chi C et al. Assessing prostate cancer prostate: the Radiation Therapy Oncology Group Protocol 9202. J
risk: results from the prostate cancer prevention trial. J Natl Cancer Clin Oncol 2003; 21: 39723978.
Inst 2006; 98: 529534. 25. Bolla M, de Reijke TM, Van Tienhoven G et al. Duration of androgen
7. Hessels D, van Gils MP, van Hooij O et al. Predictive value of PCA3 suppression in the treatment of prostate cancer. N Engl J Med 2009;
in urinary sediments in determining clinic-pathologic characteristics 360: 25162527.
of prostate cancer. Prostate 2010; 70: 1016. 26. Galvao DA, Taaffe DR, Spry N et al. Combined resistance and aerobic
8. Scattoni V, Zlotta A, Montironi R et al. Extended and saturation exercise program reverses muscle loss in men undergoing androgen
prostatic biopsy in the diagnosis and characterisation of prostate suppression therapy for prostate cancer without bone metastases: a
cancer: a critical analysis of the literature. Eur Urol 2007; 52: 1309 randomized controlled trial. J Clin Oncol 2010; 28: 340347.
1322. 27. McLeod DG, Iversen P, See WA et al. Bicalutamide 150 mg plus
9. Epstein JI, Allsbrook WC, Jr, Amin MB et al. The 2005 International standard care vs standard care alone for early prostate cancer. BJU
Society of Urological Pathology (ISUP) consensus conference on Int 2006; 97: 247254.
Gleason grading of prostatic carcinoma. Am J Surg Pathol 2005; 29: 28. Kunath F, Keck B, Antes G et al. Tamoxifen for the management of
12281242. breast events induced by non-steroidal antiandrogens in patients with
10. DAmico AV, Whittington R, Malkowicz SB et al. Biochemical prostate cancer: a systematic review. BMC Med 2012; 10: 96.
outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, 29. Bolla M, van Poppel H, Tombal B et al. Postoperative radiotherapy
or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. after radical prostatectomy for high risk prostate cancer: long term
JAMA 1998; 280: 969974. results of a randomized controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet
11. Shariat SF, Karakiewicz PI, Roehrborn CG et al. An updated catalog 2012; 380: 20182027.
of prostate cancer predictive tools. Cancer 2008; 113: 30753099. 30. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J et al. Adjuvant radiotherapy
Review. for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces
12. Suardi N, Capitanio U, Chun FK et al. Currently used criteria for risk of metastases and improves survival: long-term follow up of a
active surveillance in men with low-risk prostate cancer. An analysis randomized clinical trial. J Urol 2009; 181: 956962.
of pathologic features. Cancer 2008; 113: 20682072. 31. Trock BJ, Han M, Freedland SJ et al. Prostate cancer-specific
13. OSullivan J, Norman AR, Cook GJ et al. Broadening the criteria survival following salvage radiotherapy vs observation in men with
for avoiding staging bone scans in prostate cancer: a retrospective biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 2008;
study of patients at the Royal Marsden Hospital. BJU Int 2003; 92: 299: 27602769.
685689. 32. Niraula S, Le LW, Tannock IF. Treatment of prostate cancer with
14. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM et al. Radical prostatectomy versus intermittent versus continuous androgen deprivation: a systematic
observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012; 367: review of randomized trials. J Clin Oncol. 2013; 31: 20292036.
203213. 33. Moul JW, Wu H, Sun L et al. Early versus delayed hormonal therapy
15. Bill-Axelson A, Holmberg L, Filn F et al. Radical prostatectomy for prostate antigen only recurrence of prostate cancer after radical
versus watchful waiting in localized prostate cancer: the Scandinavian prostatectomy. J Urol 2004; 171: 11411147.
prostate cancer group-4 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2008; 34. Crook JM, OCallaghan CJ, Duncan G et al. Intermittent androgen
100: 11441154. suppression for rising PSA level after radiotherapy. N Engl J Med
16. Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J et al. Quality of life after radical 2012; 367: 895903.
prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 2002; 347: 790 35. Calais da Silva FE, Bono AV, Whelan P et al. Intermittent androgen
796. deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer:
17. Johansson E, Bill-Axelson A, Holmberg L et al. Time, symptom results from a randomised phase 3 study of the South European
burden, androgen deprivation, and self-assessed quality of life Uroncological Group. Eur Urol 2009; 55: 12691277.
after radical prostatectomy or watchful waiting: the randomized 36. Hussain M, Tangen CM, Berry DL et al. Intermittent versus continuous
Scandinavian prostate cancer group study number 4 (SPCG-4) androgendeprivation in prostate cancer. NEJM 2013; 368: 13141325.
clinical trial. Eur Urol 2009; 55: 422430. 37. Prostate Cancer Trialists Collaborative Group. Maximum androgen
18. Bolla M, Van Tienhoven G, Warde P et al. External irradiation with blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomised
or without longterm androgen suppression for prostate cancer with trials. Lancet 2000; 355: 14911498.
high metastatic risk: 10-year results of an EORTC randomised study. 38. Eisenberger MA, Blumenstein BA, Crawford ED et al. Bilateral
Lancet Oncol 2010; 11: 10661073. orchiectomy with or without flutamide for metastatic prostate cancer.
19. Widmark A, Klepp O, Solberg A et al. Endocrine treatment, with or N Engl J Med 1998; 339: 10361042.
without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer: an open 39. de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A et al. Abiraterone and increased
randomised phase III trial. Lancet 2009; 373: 301308. survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2011; 364: 1995
20. Warde P, Mason M, Ding K et al. Combined androgen deprivation 2005.
therapy and radiation therapy for locally advanced prostate cancer: a 40. Scher HI, Fizazi K, Saad F et al. Increased survival with enzalutamide
randomised, phase 3 trial. Lancet 2011; 378: 21042111. in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med 2012; 367: 1187
21. Denham JW, Steigler A, Lamb DS et al. Short-term neoadjuvant 1197.
androgen deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate 41. Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS et al. Abiraterone in metastatic
cancer: 10-year data from the TROG 96.01 randomised controlled prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med 2013;
trial. Lancet Oncol 2011; 12: 451459. 368: 138148.
22. DAmico AV, Manola J, Loffredo M et al. 6-month androgen 42. Tannock IF, de Wit R, Berry WR et al. Docetaxel plus prednisone or
suppression plus radiation therapy vs radiation therapy alone for mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J
Cancerul de prostat:
11 Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnosticare, tratament i urmrire

Med 2004; 351: 15021512. 15741581.


43. Berthold DR, Pond GR, Soban F et al. Docetaxel plus prednisone or 52. Parker C, Heinrich D, OSullivan JM et al. Overall survival benefit of
mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer: updated radium-223 chloride (Alpharadin) in the treatment of patients with
survival in the TAX 327 study. J Clin Oncol 2008; 26: 242245. symptomatic bone metastases in castration-resistant prostate cancer
44. Petrylak DP, Tangen C, Hussain M et al. Docetaxel and estramustine (CRPC): a phase III randomized trial (ALSYMPCA). Eur J Cancer
compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory 2011; 47(Supp 2): 3.
prostate cancer. N Engl J Med 2004; 351: 15131520. 53. Saad F, Gleason DM, Murray R et al. Long-term efficacy of zoledronic
45. Kellokumpu-Lehtinen P-L, Harmenberg U, Joensuu T et al. 2-weekly acid for the prevention of skeletal complications in patients with
versus 3-weekly docetaxel to treat castration-resistant advanced metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst
prostate cancer: a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013: 14; 2004; 96: 879882.
117124. 54. Fizazi K, Carducci M, Smith M et al. Denosumab versus zoledronic
46. de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M et al. Prednisone plus cabazitaxel acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant
or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet 2011; 377:
progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial.
813822.
Lancet 2010; 376: 11471154.
55. Loblaw DA, Perry J, Chambers A et al. Systematic review of the
47. Price P, Hoskin PJ, Easton D et al. Prospective randomised trial of
diagnosis and management of malignant extradural spinal cord
single and multifraction radiotherapy schedules in the treatment of
compression: the Cancer Care Ontario practice guidelines initiatives
painful bony metastases. Radiother Oncol 1986; 6: 247255.
neuro-oncology disease site group. J Clin Oncol 2003; 23: 20282037.
48. Chow E, Harris K, Fan G et al. Palliative radiotherapy trials for bone
metastases: a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25: 14231436. 56. Venkitaraman R, Sohaib SA, Barbachano Y et al. Detection of occult
49. Quilty PM, Kirk D, Bolger JJ et al. A comparison of the palliative spinal cord compression with magnetic resonance imaging of the
effects of strontium-89 and external beam radiotherapy in metastatic spine. Clin Oncol 2007; 19: 528531.
prostate cancer. Radiother Oncol 1994; 31: 3340. 57. Beltran H, Tagawa ST, Park K et al. Challenges in recognizing
50. Porter AT, McEwan AJ, Powe JE et al. Results of a randomized phase- treatmentrelated neuroendocrine prostate cancer. J Clin Oncol 2012;
III trial to evaluate the efficacy of strontium-89 adjuvant to local field 30: e386389.
external beam irradiation in the management of endocrine resistant 58. Doneux A, Parker CC, Norman A et al. The utility of digital rectal
metastatic prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 25: examination after radical radiotherapy for prostate cancer. Clin Oncol
805813. 2005; 17: 172173.
51. Serafini AN, Houston SJ, Resche I et al. Palliation of pain associated 59. Andreyev J. Gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy: a
with metastatic bone cancer using samarium-153 lexidronam: a new understanding to improve management of symptomatic patients.
double-blind placebocontrolled clinical trial. J Clin Oncol 1998; 16: Lancet Oncol 2007; 8: 10071017.