Sunteți pe pagina 1din 39

CAPITOLUL I

CONSIDERATII GENERALE ASUPRA APENDICELUI


VERMIFORM

1.1.Notiuni de anatomie si fiziologie a apendicelui

Apendicele vermiform (Appendix vermiformis) sau simplu "apendicele"


este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat n organ limfoid. El
este implantat n cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub
cilindroido-conic sau fuziform.
Rareori are directia rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansa
cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos. Are o lungime variabila ntre 6-
12 cm si un diametru de 5-8 mm.
La fat si nou-nascuti, apendicele prelungeste n jos fundul cecului si abia
pe la vrsta de 5 ani dobndeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se
poate pastra si la adult(2-3% din cazuri).

Situatie: apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, n loja


cecala, mpreuna cu cecul. El l va urma pe acesta n diferitele lui pozitii
(normala, nalta, joasa, ectopica). In afara nsa de situatia lui determinata de
pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variate si fata decec, dar, oricare ar fi
directia lui, punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se gaseste la 2-3 cm sub
deschiderea ileonul n cec si este marcat la exterior prin ntlnirea celor trei tenii
musculare (acestea, si mai ales tenia libera, servesc drept calauza chirurgului la
reperarea bazei apendicelui).

Mijloace de fixare: apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este
legat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala - mezoapendicele - care i permite
o mobilitate destul de mare, nct uneori poate chiar sa se angajeze ntr-un sac
herniar. Alteori peritoneul l fixeaza de organele din jur. Deseori el este imobilizat
prin aderente secundare unor procese patologice (inflamatii s.a.).
Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea
pozitiilor apendicelui, care ne pare cea mai simpla, logica si usor de retinut este
dupa Testut-Jacob. Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern si
ascendent.
Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Se
gaseste n partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vrful sau

0
Situarea apendicelui

cnd apendicele are o lungime obisnuita - poate ajunge pna la strmtoarea


superioara a pelvisului. Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue)
coboara pe dinapoia vrfului cecului, pna n unghiul diedru format de
peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna. Vine napoi n raport cu
muschiul iliac si fascia sa; nainte - cu fundul cecului si cu peretele
abdominal anterior; medial - cu cecul; lateral - cu ligamentul inghinal si spina
iliaca antero-superioara).
Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se ndreapta spre interiorul
cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu
ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste,
particularitati care creeaza dificultati tehnice chirurgului.
Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-Lafforgue) se
insinueaza retrograd, napoia cecului si chiar a colonului ascendent.

Statistica traditionala Testut-Lafforgue este contrazisa de Wakeley, care pe


10.000 de cazuri a obtinut urmatoarele rezultate: apendice retrocecal si retrocolic
65,28%; pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal
0,4%. Referirile manualelor de chirurgie accepta totmai mult aceasta clasificare.

1
Conformatia interioara a apendicelui. La interior, apendicele are o
cavitate canaliculara (cilindrica, moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine
mucus, chim intestinal, detrirusuri celulare, iar la fat meconiu.

Structura apendicelui: prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului:

- Tunica musculara: fibrele longitudinale grupate n cele trei tenii ale


cecului, se prelungesc n peretele apendicelui formnd un strat
continuu. La vrful apendicelui musculatura este mai subtire, de aceea
cele mai frecvente perforatii sunt cele apicale;

- Tunica submucoasa;
- Tunica mucoasa: prezinta un numar extrem de mare de foliculi limfatici
pe lnga glandele Lieberkuhn si numeroase celule argintafine
endocrine;
- Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular are o dispozitie complexa
ce rezulta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-
apendiculare, a mezoului lor initial si a fenomenelor de coalescenta care se
produc n aceasta regiune.

Peritoneul cecal: n marea majoritate a cazurilor peritoneul nveleste n


ntregime cecul.

Peritoneul apendicular: pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca


pe o ansa intestinala, l nveleste complet si apoi formeaza un mezo-apendice, care se
fixeaza pe cec si pe ileon.
Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaza o serie de plice si
recesuri, cu o mare variabilitate individuala. Ele au o mare importanta chirurgicala. Se
descrie un reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecala vasculara; un reces
ileo-cecal inferior determinat de mezoapendice si plica ileocecala; unul sau mai
multe recesuri retrocecale, determinate de plicele retrocecale.

Vase si nervi

Arterele apendicelui provin din artera ileo-colica. Ea emite:

1. artera cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a cecului;
2. artera cecala posterioara mai voluminoasa, trece napoia varsarii ileonului n
cec;
3. artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara napoia ileonului, apoi
n marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica n peretii apendicelui.
Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculara nsoteste n mod constant
artera omonima. Cnd cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atunci
venele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace.
2
Limfaticele: la nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste strnse
comunicari cu foliculii limfoizi ai organului. Distingem trei grupe de vase limfatice:
- cele anterioare converg spre cteva noduri cecale anterioare situate n
plica cecala vasculara;
- cele posterioare se ndreapta spre un grup de noduri cecale posterioare;

- vasele limfatice ale apendicelui: unele se opresc n nodurile situate n


baza mezoapendicelui, altele stabilesc comunicari cu retelele subseroase
nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale colonului sau a unor regiuni
mai ndepartate. Din cele trei grupe de noduri limfa e colectata n grupul
de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici n
nodurile mezenterice superioare. n cazul unui ceco-apendice
retroperitoneal, reteaua limfatica a sa se poate anastomoza cu limfaticele
pereteluiabdominal posterior.

Apendicita acuta - DEFINIIE

Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala, caracterizata prin inflamatia


acuta a apendicului ileo-cecal si reprezinta una din cale mai frecvente cauze de
suferinta abdominala si de interventie chirurgicala de urgenta.

Apendicita acuta este o boala frecventa n tarile civilizate.


Inflamatia apendicului ileo-cecal se poate nsoti de complicatii grave locale sau
la distanta. De aceea precizarea diagnosticului si a momentului operator optim prezinta
o mare importanta pentru vindecarea bolnavului fara risc sau cu risc minim.

ETIOLOGIE

Etiologia apendicitei acute: este rara dar grava; n primii 20 de ani apendicita
se ntlneste cel mai frecvent, ea scade, devenind rara dupa 60 de ani.
Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului
ceco-colic ce favorizeaza staza stercorala, cudurile apendicelui, diverticulii apendicelui,
pozitia retrocecala care favorizeaza "autoinfectia" prin exaltarea virulentei florei
microbiene.
Corpii straini intraapendiculari: calculii stercorali, smburi, oxiuri pot
astupa complet lumenul apendicelui si ulcera mucoasa exagernd virulenta
microbilor aflati ntr-o cavitate nchisa, adevarat "tub de cultura".
Apendicita acuta traumatica: prin lovituri repetate n fosa iliaca dreapta (la
tmplari) este determinata prin excitatia receptorilor att de numerosi ai regiunii ileo-
ceco-apendiculara deja inflamati.
Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaza pH-ul
digestiv, determinnd tulburari de diskinezie si alterari neurotrofice ceco-
apendiculare.

3
Infectii acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola),
febra tifoida, pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute "epidemice" n
cursul anginelor este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista ntre amigdale
si apendice, considerat "amigdalaabdomenului", datorita bogatiei sale n foliculi
limfoizi.

Infectii intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria, pot


determina prin "propagare" inflamatia apendicelui de origine enterogena, dnd
nastere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita.

Infectia apendiculara poate proveni si de la organele vecine inflamate:


anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita),
pielonefrita.
Infectia se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica
sau prin cale nervoasa prin reflexe viscero-viscerale.
Sindromul gonado-apendicular se ntlneste la fetele tinere
hiperfoliculinice n perioada pre si intermenstruala. Se datoreste hiperfoliculinemiei
care prin hiperacetilcolinogeneza determina o diskinezie si congestie apendicular
puternica.
Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfa
alcatuita din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander,
n care domina colibacilul.
In formele grave, gangrenoase, se constata prezenta anaerobilor: bacilul
funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.

PATOGENIE

Patogenia este complexa, neuro-vasculo-musculo-apendiculara si infectioasa,


factorii fiziopatologici infectiosi si neuro-dureros fiind cel mai constant ntlniti.
Apendicita acuta nsotita de leziuni infectioase este cel mai frecvent observata.
De asemenea se ntlneste frecvent apendicita acuta fara
apendicita (apendicalgia) nensotita de leziuni macroscopice dar obiectivata clinic
prin dureri, leucocitoza, radiologie prin neinjectarea apendicelui n
timpul spasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilor
apendiculari. Apendicita acuta fara leziuni macroscopice vizibile intraoperator mai
poate fi produsa de un diverticul apendicular inflamat.
El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventa cauza a
apendicitei este nsa infectia microbiana.

Infectia n apendicita acuta se poate produce:

- pe cale hematogena;

4
- pe cale mucoasa;

- prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct


prin ischemie si supuratie;

- prin spasm neuromuscular (diskinezie).

Apendicita acuta prin infectie hematogena este rar ntlnita.


Ea apare n timpul anginelor. starilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.

Infectia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot


determina consecutiv o cangrena apendiculara.

Apendicita acuta prin infectie de origine mucoasa se declanseaza


n cursul unui proces de colita, enterocolita, dizenterii, care
favorizeaza inflamatia mucoasei apendicului si prin exacerbarea virulentei
microbiene a florei obisnuite a intestinului n urma transformarii n "cavitate
nchisa" a lumenului apendicular astupat de stercoliti sau diferiti corpi straini
(viermi intestinali).

Apendicita acuta prin spasm neurovascular este consecutiva


iritatiei interoreceptorilor apendiculari prin diferiti excitanti: alimentari, chimici,
sau prin modificari ale pH-ului. Cnd flora microbina intraapendiculara
este virulenta, spasmul vascular determina imediat microtromboze urmate
de micronecroze si supuratia peretelui apendicular n segmentul ischemiat
tardiv. Spasmul vaselor determina tulburari trofice n peretele apendicular ce
favorizeaza dezvoltarea infectiei prin mecanism neurotrofic.

Apendicita acuta prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculara) nu


se nsoteste de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicita
"fara apendicita" este determinata de excitanti specifici sau nespecifici (pH-ul
alcalin, acetilcolina, foliculina) si caracterizata fizio-patologic prin contracturi
peristaltice ale apendicelui, iar clinic prin dureri.
Anatomo-patologic, nu se zaresc leziuni apendiculare vizibile
sau palpabile. In schimb, la examenul microscopic dupa impregnatie argentica
se constata evidente leziuni nervoase.

1.2 ANATOMIE PATOLOGIC

In ordinea gravitatii leziunilor morfopatologice deosebim:


- Apendicita acuta congestiva sau catarala n care apendicele apare
usor tumefiat, cu desen vascular accentuat pe suprafata seroasei apendiculare,
mezoapendice infiltrat. Este manifestarea cea mai benigna de

5
leziune apendiculara acuta, o inflamatie difuza sau localizata a mucoasei si
submucoasei;

- Apendicita acuta flegmonoasa (empiemul apendicular). Apendicele apare


tumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale sters. Se caracterizeaza prin
leziuni nete, marcate de marirea de volum a organului, ce este turgescent, sub
tensiune, friabil (sta sa crape) si de obicei de calibru inegal, avnd vrful mai
gros n "limba de clopot". Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie
inflamatorie, tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absenta germenilor n
cultura. Cavitatea apendicelui. nchisa, contine puroi. Apendicele poate fi liber,
dar cel
maiadesea este aderent la organele din vecinatate, datorita falselor
membrane ce se formeaza n jurul leziunii. Mucoasa prezinta zone
de ulceratie, microabcese n submucoasa si perete, rezultate din distinctia
foliculilor limfatici;

- Apendicita acuta gangrenoasa - reprezinta rezultatul grefarii infectiei


anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau
generalizate. Poate fi localizata cu perforatie pe orice segment
apendicular sau generalizata, putrida, cnd apendicele este tumefiat, de
culoare negricios-verzuie, zona ia aspect de frunza vesteda, este flasca si
se nsoteste de edem al mezoului, de adenopatie regionala si de prezenta
de lichid intraperitoneal, care, indiferent de cantitate este hiperseptic si
extrem de fetid. Poate apare peritonita generalizata, daca evolutia a fost
rapida. Daca evolutia a fost lenta, progresiva, ultimele anse ileale, marele
epiplon, anexele se pot acola prin false membrane ntre ele si blocarea
focarului septic apendicular cu formarea unui abces periapendicular si
ulterior producerea unei peritonite n doi timpi.

CLASIFICARE - FORME CLINICE

Forme clinice topografice:


- Apendicita retrocecala - apendicele este situat retrocecal si, aceasta pozitie,
transfera ntreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo-
abdominal, imprimnd accese de colica renala si mai ales ureterala. Palparea
pune n evidenta att durerea ct si apararea musculara.
- Apendicita pelvina - exista situatii cnd pozitia pelvina a apendicelui sa fie
mai marcata fie prin ptoza cecala, fie printr-o lungime ce depaseste pe cea
normala a apendicelui. ntr -o astfel de situatie procesul inflamator va afecta
o data cu apendicele si organele cu care acesta are rapoarte, n speta cu
peretele rectal, cu vezica urinara iar la femei cu ovarul si trompa dreapta.
Legat de aceasta situatie topografica, la simptomatologia clasica se pot
adauga cteva elemente semiologice orientate n plus; este vorba de

6
tenesmele rectale sau/si vezicale generate de contactul dintre vrful inflamat
al apendicelui cu peretii organelor respective, ca si de unele fenomene
disurice.

- Apendicita mezoceliaca semnifica procesul inflamator care survine pe


un apendice n pozitie latero-interna, pre sau retroileal. pozitie datorata unui
mezoapendice scurt. Pozitia retroileala, cea mai frecventa topografie n
situarea mezoceliaca, corespunde direct bazei mezenterului si. data fiind
profunzimea apendicelui al carui vrf poate veni n contact cu promontoriul,
prezinta putina accesibilitate palparii.

- Apendicita subhepatica - reprezinta procesul inflamator survenit pe


organ n ectopie nalta, situatie n care simptomatologia este net
modificata, lund caracterul unei suferinte de hipocondru drept, greu de
diferentiat de o suferinta a veziculei biliare. Forme clinice simptomatice:
- Apendicita acuta cu peritonita primitiva - corespunde perforatiei
apendiculare ca leziune de debut si este marcata clinic prin durere brusca,
violenta, asemuita cu "lovitura de pumnal". Durerea difuzeaza rapid prin fosa
iliaca dreapta catre tot abdomenul, prezentnd paroxismela orice miscare.
Imediat dupa producerea perforatiei, datorita septicitatii continutului
apendicular, se produce ascensiunea termica marcata si,n cteva ore, se pot
constata semnele peritonitei grave.
- Apendicita cu peritonita septica difuza - corespunde gangrenei apendiculare,
n care formele grave de intoxicatie depasesc reactia peritoneala, astfel nct
semnele locale sunt moderate si contractura abia se contureaza.
- Apendicita toxica - corespunde unei peritonite hiperseptice datorata
unor germeni foarte virulenti. Foarte rapid de la debut se instaleaza
socul toxico-septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intensa care
contrasteaza cu cianoza buzelor si a extremitatilor. Durerile locale sunt
minime sau lipsesc; bolnavul poate prezenta varsaturi abundente, uneori
sanghinolente si diaree fetida, toate acestea ducnd la o deshidratare
care agraveaza mai mult tabloul clinic.
Forme clinice n functie de vrsta
- Apendicita acuta la sugari - este ntlnita extrem de rar dar, atunci cnd se
produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranta. Evolutia bolii la
sugari este rapida, peritonita la aceasta vrsta frageda poate duce n cteva
ore la exitus.
- Apendicita acuta la copil - survine dupa angine, gastroenterite.
Prezinta tulburari locale discrete si tulburari generale toxice grave;
varsaturi abundente adeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic
filiform, tahicardie cu temperatura normala, oligurie prin varsaturi,
hepatonefrita. Alteori se ntlnesc perioade de "acalmie nselatoare" ce pot fi

7
generate de un tratament antispastic, antibiotic si care, nerecunoscute, pot
agrava starea generala a copilului.

- Apendicita acuta la batrni - datorita reactivitatii mai reduse a organismului,


tabloul clinic este la nceput atenuat si boala ramne neidentificata urmnd a
fi recunoscuta ulterior sub masca unor afectiuni ocluzive. Se poate confunda
cu tumorile benigne ale apendicelui sau cu tumorile maligne. Un element
clinic valoros care orienteaza mai mult catre o leziune benigna inflamatorie
este. n aceasta situatie, absenta scaunelor sanghinolente.

- Apendicita acuta la gravida - se ntlneste mai rar si este de un diagnostic


mai dificil datorita mascarii simptomelor. mai ales n primele luni de sarcina,
de durerile abdominale obisnuite din etajul abdominal inferior precum si de
greturile si varsaturile prezente deseori n sarcina.Leucocitoza crescuta,
temperatura ridicata si prezenta unui puls mai frecvent vor conduce spre
diagnosticul de apendicita acuta.

MANIFESTRI CLINICE

Simptomatologia clinica a apendicitei acute este polimorfa, putndu-se


descrie o forma obisnuita a mbolnavirii caracterizata prin simptome subiective
si obiective.

Simptomatologie:

. Durerea - este ntotdeauna prezenta spontana sau provocata.

Durerea spontana survine de obicei n stare de plina sanatate aparenta, sau pe


fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de cteva zile. Este localizata n
majoritatea cazurilor n fosa iliaca dreapta dar poate avea si un caracter difuz
cuprinznd ntreg abdomenul. Poate fi localizata si aparent atipic (paraombilical,
pelvin, lombar) n functie de pozitia anatomo-topografica a apendicelui.

Violenta durerii sileste adeseori pe bolnav sa stea culcat, lund o pozitie


oarecum antalgica (coapse flectate pe bazin).

Durerea provocata local prin palpare si gaseste sediul n marea majoritate


a cazurilor, n fosa iliaca dreapta. Punctul maxim dureros se afla de obicei la
jumatatea liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara: punctul
Mc.Burney. clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui Morris,
mai important fiind nsa triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o linie
dusa de la ombilic la spina iliaca antero-superioara, linia bispinala iliaca
anterioara si verticala dusa pe marginea laterala a muschiului drept abdominal.
8
Intensitatea durerii este variabila fiind n functie de evolutia apendic
itei si de tipul de reactie al bolnavului.

. Greturi si varsaturi - sunt mai tardive. Daca preced durerile, diagnosticul de


apendicita acuta devine improbabil. In peritonita sunt prezente varsaturile
care sunt initial alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizeaza prin
frecventa apendicita.
. Inapetenta - este precoce si lipseste uneori. Senzatia de foame indica faptul
ca bolnavul nu are apendicita acuta.
. Tulburarile de tranzit - se manifesta sub forma de balonare-constipatie.
Sunt prezente la o parte din pacienti de unde tendinta folosirii purgativului.

Diareea poate fi prezenta la copii sau n caz de apendicita acuta cu localizare


pelvina avnd uneori semnificatia unei forme grave.

Subfebrilitatea este aproape constanta. Febra depaseste 38 numai n


complicatiile bolii. Pulsul este tahicardie. Semne obiective:

- generale: bolnavul cu apendicita acuta prezinta o stare generala relativ buna


n majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios,
relevnd o discreta paliditate, mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe
abdomen. Limba este ncarcata, saburala.
- locale - se evidentiaza pe baza examenului obiectiv al abdomenului si sunt
relevate n special de palpare. Aceasta pune n evidenta triada simptomatica
ce caracterizeaza apendicita acuta:
durere;

(Dieulafoy) aparare musculara;

hiperestezie cutanata.

- inspectia:

atitudinea imobila, de evitare a tuturor miscarilor;

crisparea dureroasa la schimbarea pozitiei;

peretele abdominal se blocheaza la inspiratie profunda;

efortul de tuse exagereaza durerile cu efortul bolnavului de a


duce minile n fosa iliaca dreapta;

- palparea: evidentiata de triada lui Dieulafoy

9
- percutia abdomenului este sonora si dureroasa cu maximul de
intensitate n fosa iliaca dreapta.

Apararea musculara: mna care palpeaza n fosa iliaca dreapta percepe o


contractura musculara a peretelui abdominal de diferite intensitati. Este evidenta
la adultul tnar putnd sa fie mai stearsa la copil si la bolnavul vrstnic, fiind n
relatie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. n localizarile apendicelui
n afara fosei iliace drepte, durerea si apararea musculara pot fi percepute n alte
sedii, putnd duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavitatii
peritoneale. Situarea apendicelui n pozitie pelvina determina ca durerea si
apararea musculara sa fie localizata n micul bazin. In apendicita subhepatica
cele doua semne pot fi evidente nhipocondrul drept. In apendicita mezoceliaca
durerea si apararea musculara pot fi localizate paraombilical.

Hiperestezia cutanata - este semnul lui Dieulafoy caracterizat


prin aparitia durerii la o excitatie blnda care se evidentiaza prin
manevra Voskresenski. Examinatorul asezat n partea dreapta a bolnavului ntinde
cu mna stnga camasa tragnd de partea ei inferioara, iar cu pulpele degetelor II-
III-IV ale minii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliaca
dreapta abdomenul fiind relaxat n expiratie, constata reactia bolnavului la
durere cnd degetele ajung n dreptul fosei iliace drepte.

MANEVRE care provoaca durerea:

. semnul clopotelului (Mandel): se percuta egal si progresiv cu un


deget peretele abdominal dinspre fosa iliaca stnga. Cnd se ajunge la nivelul
fosei iliace drepte bolnavul acuza durere.
. manevra lui Rowfing se realizeaza apasnd blnd din fosa iliaca stnga spre
hipocondrul stng, comprimnd continutul gazos al colonului descendent de
jos n sus. Datorita distensiei cecale consecutive, bolnavul acuza durere n
fosa iliaca dreapta.
. semnul psoasului - folosit n localizarile retrocecale ale apendicelui:
bolnavul n decubit dorsal, ridicnd membrul inferior drept extins, prezinta
durere datorita contractiei muschiului psoas care irita apendicele inflamat din
vecinatate.
. manevra Blumberg - evidentiaza prezenta si intensitatea reactiei peritoneale:
apagnd cu vrful degetelor progresiv nspre profunzimea fosei iliace drept
dupa decompresiunea brusca, bolnavul acuza durere accentuata.
. semnul tusei - se cere bolnavului sa tuseasca

Tuseul rectal - poate fi de mare folos, n special n apendicita cu sediul


pelvin, cnd se constata sensibilitatea Douglas-ului mai ales n partea dreapta.

10
Tuseul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze
ginecologice a durerii abdominale.

DIAGNOSTIC POZITIV
- este n primul rnd un diagnostic clinic al carui element esential sunt
durerea spontana si provocata n fosa iliaca dreapta asociata cu apararea
musculara localizata, hiperestezie cutanata, constipatie si leucocitoza cu
polinucleoza.
Numarul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, cresterea
fiind nsa moderata (<<10.000-15.000/mm3>>). Cnd este peste 30.000/mm3
pledeaza pentru o complicatie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic
sprijina supozitia clinica dar adesea sunt nesemnificative.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL APENDICITEI ACUTE


Diagnosticul diferential al apendicitei acute trebuie facut cu acele
afectiuni care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu:
. Afectiuni digestive:

a) Durerea cu localizare centro-abdominala. n stadiile precoce


ale apendicitei poate sugera o gastroenterit. Cheia diagnosticului
de gastroenterita este ca greturile, varsaturile si diareea de
obicei preced durerea. Sensibilitate abdominala este slab localiza
ta.
Pacientul mai poate prezenta si simptome de boala virala ca cefalee,
mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute.
b) Limfadenita mezenterica - durerile sunt localizate centro-abdominal,
flancul drept, cadranul inferior drept dar fara aparare sau contractura.
c) Inflamatia diverticului Meckel prezinta un tablou clinic cu simptome
si semne de nedeosebit de apendicita. Apare de obicei la copii.
d) Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicita mai ales
cnd continutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin santul
parietocolic drept si da nastere la durere si sensibilitate dureroasa n
fosa iliaca dreapta.
e) Ocluzia intestinala nalta - este caracterizata prin
varsaturi incoercibile si distensie abdominala relativ mica n timp
ce ocluzia intestinala joasa produce o distensie marcata si o instalare
mai tardiva a varsaturilor.

f) Peritonita difuza

g) Pancreatita acuta - durerea din etajul abdominal superior se asociaza


cu varsaturi abundente, eforturi de varsatura, dureri iradiate posterior n
bara, hiperamilazemie, hiperamilazurie.

11
h) Masa palpabila n fosa iliaca dreapta ridica problema unei invaginatii
intestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute si a bolii Crohn la
copii mai mari si adulti, unui chist de ovar la femei, unui neoplasm
intestinal la pacientii n vrsta.
. Afectiuni ginecologice:

a) Inflamatia pelvisului poate prezenta simptome si


semne nediferentiabile de apendicita acuta. Dar pot fi deosebite totusi
pe baza unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea la
mobilizarea cervixului, leucoreea ntaresc suspiciunea de boala
inflamatorie a pelvisului.

b) Sarcina ectopica

c) Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura.
d) Torsiunea de ovar - inflamatia ce nsoteste un ovar poate fi palpata
adesea prin examinare pelviana bimanuala.

e) Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate


simula toate stadiile apendicitei acute, ncepnd cu durere colicativa n
fosa iliaca, cu raspndirea durerii si sensibilitatii dureroase pe masura
ce sngele disemineaza n cavitatea peritoneala.

. Afectiuni urologice:

a) Pielonefrita - produce febra nalta, durere si sensibilitate n unghiul


costovertebral. Diagnosticul se confirma printr-un examen sumar de
urina.
b) Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere n flanc, cu
iradiere catre radacina coapsei dar sensibilitatea este putin localizata.
Hematuria sugereaza diagnosticul care este confirmat de pielografia
intravenoasa.

Apendicita pelviana poate fi simulata de salpingita, diverticulite,


neoplasm de colon perforat. Diferentierea ntre aceste afectiuni colonice
si apendicita este greu de realizat mai ales n cazul unei bucle sigmoidiene lungi
care ajunge pna n fosa iliaca dreapta.

Ca o regula generala, n dreapta, sensibilitatea dureroasa este mai difuza


si colonul implicat se poate manifesta ca o tumora localizata la examenul clinic.
Apendicita retrocecala cauzeaza durere si sensibilitate dureroasa situata
mai nalt si mai posterior dect n mod obisnuit si poate mima flegmonul
perinefritic, pielonefrita acuta, neoplasmul colonie perforat sau colecistita acuta.
Febra mare si frisoanele sunt mai caracteristice primelor doua din afectiunile
12
enumerate dect apendicitei, iar piuria si durerea n unghiul costovertebral sunt
de asemenea prezente.
Colecistita acuta se asociaza cu durerea la palparea punctului colecistic
si pozitivarea manevrei lui Murphy n majoritatea cazurilor. Un usor icter si o
masa palpabila n regiunea vezicii biliare sugereaza de asemenea o colecistita
acuta.

EXPLORRI PARACLINICE

. Hemoleucograma - evidentiaza o hiperleucocitoza globala ntre 10.000-


15.000/mm cu preponderenta P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugereaza
formarea de abcese periapendicular sau perforatie cu peritonita. Leucocitoza
nu este esentiala pentru diagnosticul de apendicita ci doar semnificativa, ea
putnd fi ntlnita n multe situatii de abdomen acut. Leucocitoza normala se
ntlneste la 20-30% din pacienti si drept urmare ea nu autorizeaza
expectativa daca semnele clinice sunt evocatoare pentru apendicita acuta.
. Examinarea sedimentului urinar trebuie sa fie sistematica. Cnd apendicele
inflamat este n contact cu ureterul sau vezica urinara se ntlneste piurie sau
hematurie microscopica discreta. Daca sunt abundente, originea durerilor
este sigur urinara. In sediment pot fi gasitiun numar semnificativ de germeni
n caz de infectii urinare sau genitale.
. Radiografia abdominala simpla poate pune n evidenta un apendicolit la 1/3
din copii si 1/5 din adultii cu apendicita. Asocierea dintre durerea
abdominala localizata si apendicolit este factor predictiv pentru apendicita
acuta la peste 90% din pacienti.
n apendicita acuta avansata, datele radiologice de ileus localizat se pun n
evidenta la nivelul cecului si intestinului subtire adiacent.
n plus, apendicele poate produce un efect de masa, deplasnd cecul,
iar edemul tisular poate duce la stergerea grasimii peritoneale prerenal si
la nivelul psoasului.

Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu.

. Ecografia abdominala este de mare importanta la femeile de vrsta


conceptiei si la copii, deoarece poate pune n evidenta alte cauze ale
durerii abdominale.

Datele asociate cu apendicita acuta includ:

- ngrosarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm;

- distensia lumenului;

13
- lipsa compresibilitatii;

- formarea abcesului;

- lichid liber intraperitoneal.

Calitatea si acuratetea examenului ultrasonografic depinde de examinator.


. Tomografia computerizata trebuie luata n considerare la pacientii
atipici la care ecografia nu este disponibila sau este neconcludenta.
Datele tomografice de apendicita sunt reprezentate de:
- distensia apendicelui;

- ngrosarea peretelui;

- desinficarea inflamatorie a tesuturilor nconjuratoare;

- flegmon sau abces pericecal;

- colectie aerica n cadranul inferior drept care semnaleaza perforatia.

. Clisma baritata trebuie considerata cnd tomografia sau ecografia nu sunt de


ajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitata la pacientii cu colite toxice.
Permite evaluarea prezentei lumenului apendicular, examinarea peretelui
colonului pentru efect de masa, diagnosticul afectiunilor colonului drept si
ileonului terminal care pot simula apendicita acuta. Daca substanta de
contrast umple apendicele este putin probabila apendicita acuta.
. Laparoscopia diagnostica este utila la femeie n ovulatie cu examen clinic
echivoc pentru apendicita acuta. La acest subgrup 1/3 din femei se dovedesc a
avea o patologie primitiv ginecologica, apendicele poate fi extirpat cu ajutorul
laparascopului desi avantajele acestei metode fata de cea clasica nu sunt clar
definite.

EVOLUIA SI COMPLICAIILE

Sub actiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar n


formele catarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat, trecnd
ntr-o forma cronica, n celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala are o
evolutie progresiva, dnd o serie de complicatii:plastron, abces, peritonita si
ocluzie.
A) Plastronul apendicular - reprezinta reactia peritoneala locala,
blocnd extinderea infectiei n cavitatea peritoneala. In fosa iliaca dreapta
apare o tumora care creste relativ n dimensiuni, ajungnd de marimea unui
pumn, aceasta tumora da senzatia ca dubleaza peretele abdominal, facnd
corp comun cu el, alungita vertical, este dura, dureroasa, neta cu limite nete.

14
Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizeaza prin
debut de colica apendiculara care cedeaza spontan sau trece neobservata de
bolnav, n special la batrni, varsaturile dispar, pulsul si temperatura scad,
fosa iliaca dreapta redevine nedureroasa. Dupa 4-7 zile de la colica initiala,
reapare suferinta n fosa iliaca dreapta iar la palpare se evidentiaza o
tumora. Plastronul apendicular nu se agraveaza de urgenta sub influenta
tratamentului medical local si general, blocul apendicular poate sa dispara n
15-20 zile. n aceasta situatie bolnavul se externeaza cu indicatia de
apendicectomie dupa 6-8 saptamni.
B) Abcesul apendicular - este complicatia unei apendicite perforate,
este o peritonita localizata. Construirea abcesului trece prin doua stadii:
Stadiul presupurativ - este pur inflamator caracterizat prin aparitia puroiului,
cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

- prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare;

- caracterul subacut al infectiei;

- sediul retrocecal al apendicelui;

- diagnosticul tardiv;

Abcesul apendicular poate fi descoperit n doua cazuri:

- dupa o criza de apendicita acuta atipica urmata de o faza de acalmie, iar la 3-4
zile se formeaza o supuratie localizata;

- dupa o criza de apendicita acuta aparent banala si se constata intraoperator


un apendice perforat cu puroi.

In stadiul supurativ tabloul clinic este diferit:

- semne generale (caracteristice supuratiei localizate): curba termica oscilanta,


transpiratii, frisoane, stare generala alterata, curba leucocitelor ascendenta;

- semne locale - durere vie n fosa iliaca dreapta.

n lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicatii:


- complicatii locale: abcesul sa adere la peretele abdominal determinnd
o fistula, poate sa fistulizeze n rect sau vezica biliara, n cavitatea
peritoneala si determina peritonita generala;
- complicatii generale: septicemie, septicopiemie cu multiple
metastaze, abcese hepatice, abcese pulmonare.

15
Abcesul descris cu localizare n fosa iliaca dreapta are o frecventa mica
comparativ cu abcesele apendiculare secundare infectiei apendicelui care prin
localizarea lor, evolueaza fara semne abdominale obiective, ntrzie diagnosticul
si favorizeaza formarea abcesului.
In functie de topografie abcesul apendicular prezinta o serie
de particularitati chimice.
Abcesul apendicular pelvin este localizat n fundul de sac Douglas. La
semnele de supuratie profunda se asociaza semne vezicale (retentie de urina).
La barbat este mai usor de diagnosticat deoarece prin tuseul rectal
se percepe colectia n sacul Douglas.

La femei se palpeaza o mpastare a fundului de sac vaginal


drept. Absenta leucoreei si unilateralitatea leziunii permit de regula
stabilirea diagnosticului.

Abcesul retrocecal este situat n regiunea retrocecala. Aceasta forma de


apendicita e adeseori recunoscuta abia n stadiul de abces, cnd. la semnele de
supuratie profunda se adauga si semne de localizare ca: durere lombara joasa,
nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stnd n decubit lateral
stng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere si o colectie profunda.

Cteva forme etiologice prezinta aspecte clinice particulare:

- la batrni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumora


colica.
16
- la femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la
abcesare.

Diagnosticul diferential al abceselor apendiculare ridica


probleme. Diagnosticul diferential se face cu:

- cancerul de cec si abces perineoplazic. Antecedentele trebuie sa sugereze


necesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul;

- flegmon pionefritic.

C) Peritonitele apendiculare

Peritonita apendiculara poate constitui modul de debut al unei apendicite


acute (peritonite apendiculare primitive) sau apare ca o complicatie a unei
apendicite acute (peritonita secundara n doi timpi) sau a unui abces apendicular
(peritonita secundara n trei timpi).
Peritonita n doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforatia
apendicelui. Peritonita prin "difuziune" prezinta urmatorul tablou clinic:
Bolnavul a avut n urma cu mai multe zile o colica apendiculara (primul
timp) a carei simptomatologie s-a agravat nsotita de varsaturi frecvente, febra
se ridica, tranzitul intestinal ntrziat, pulsul n discordanta cu temperatura,
leucocitoza. La inspectie abdomenul meteorizat.
Timpul doi corespunde perforatiei apendicelui n peritoneul liber, adesea
declansata de o clisma sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri n fosa
iliaca dreapta si alterarea starii generale.

Peritonita n trei timpi

Primul timp este reprezentat de colica apendiculara care nu atrage


atentia, pentru ca evolueaza subacut.

In ai doilea timp se constituie abcesul apendicular.

n al treilea timp, abcesul perforeaza n cavitatea peritoneala si produce


peritonita generalizata.
In stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de doua categorii de semne:

- aparitia semnelor generate de supuratie profunda, febra oscilanta cu frisoane


si transpiratii;

- transformarea locala a plastronului care devine dureros central si uneori


fluctuant.

17
Forme clinice

Exista mai multe forme de peritonita apendiculara n functie de unele


particularitati simptomatice, topografice, evolutive, etiologice. Forma
simptomatica: forma ocluziva mai frecventa la batrni;

Forma topografica: peritonita generalizata este frecventa ca o


complicatie a apendicitei acute din fosa iliaca dreapta si mezencetalica peritonita
localizata este mai frecvent complicatia apendicitei pelvine si retrocecala;

Forma evolutiva: n prezent domina formele mascate, forme n


care peritonita nu mai poate fi rezolvata dect chirurgical.

Forma etiologica:

- peritonitele la copil sunt mai frecvente si mai grave din cauza


rapiditatii leziunilor la vrste mici;
- peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabileste
foarte greu deoarece lipseste contractura abdominala.
Diagnosticul ntr-o peritonita generalizata la adult: se urmareste etiologia
peritonitei cu apendicita acuta perforata. Se face diagnosticul cu perforatia unei
piocolecistite, cu perforatia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot aparea
manifestari (gastroduodenale) abdominale n cursul pneumoniei, febrei tifoide,
reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele.
Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt:
perforatia diverticulului Meckel, ulcerul gastric, peritonitele primitive
gonococice, streptococice, pneumococice. In cazul unei peritonite generalizate
secundare sunt importante doua aspecte:

- recunoasterea difuzarii unui proces inflamator peritoneal;

- recunoasterea la timp a formarii abcesului apendicular din anamneza.

D) Ocluziile apendiculare
Apendicita este o cauza destul de frecventa de ocluzie
intestinala. Mecanismul ocluziei este foarte variat:

- mecanic - prin strangularea unei anse intestinale,

- mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subtire n jurul focarului


apendicular.

18
Cauza ocluziei este de asemenea variata:

- apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales daca vrful este fixat;

- leziunile periapendiculare sunt de asemenea raspunzatoare de bride


inflamatorii precoce, abces apendicular, care determina ocluzia prin
aglutinarea anselor.
Apendicita acuta mezocolica este tipul apendicitei ocluzive. Exista mai
multe forme clinice n functie de particularitatile simptomatice, topografice,
etiologice:

- forme simptomatice: n unele cazuri apendicita acuta determina ocluzia,


care poate fi mecanica sau paralitica (apendicita mezocolica). n alte

cazuri apendicita apare tardiv consecutiv peritonitei;

- forme topografice: ocluzie complicata mai frecventa datorita rapiditatii


difuziunii leziunilor la peritoneu. La batrni frecventa acestor complicatii se
explica prin ntrzierea diagnosticului, ajungndu-se la stadiul de abces.

Prognostic
Aceasta depinde de stabilirea corecta a diagnosticului, de stadiul
evolutiv al leziunilor, de reactivitatea organismului, de momentul interventiei
chirurgicale si corectitudinea tehnicii chirurgicale.

19
CAPITOLUL II

PARTEA SPECIALA

2.1. MATERIAL SI METODA

Din totalul de 227 de cazuri de apendicita acuta internate n perioada 1


iunie 2001 - 1 iunie 2002 n sectia de Chirurgie a Spitalului judetean nr. 1 am
constatat urmatoarele:

- pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 7-10 ani au fost n numar de 17, din care 8
de sex feminin si 9 de sex masculin;

- pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 10-20 ani au fost n numar de 92, din care
59 femei si 33 barbati;

- pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 20-40 ani au fost n numar de 87, din care
51 femei si 36 barbati;

- pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 40-60 ani au fost n numar de 22, din care
12 femei si 10 barbati;

- pacientii peste 60 ani au fost n numar de 9, din care 5 femei si 4 barbati.

Se constata o incidenta mai crescuta la sexul feminin iar pe categoriile de


vrsta, incidenta crescuta este ntre 10-20 ani. Limita de vrsta este cuprinsa
ntre 7-70 ani.

20
Din punct de vedere anatomo-patologic din lotul studiat de cazuri
de apendicita am constatat prezenta a:

159 apendicite acute congestive; 31


apendicite acute flegmonoase; 25
apendicite acute catarale; 12 apendicite
acute gangrenoase.

21
Din totalul de 227 de apendicite s-au complicat cu Peritonita Generalizata
3 cazuri, un caz cu plastron apendicular si 3 cazuri cu abcese periapendiculare.

22
2.2NGRIJIREA SI TRATAREA BOLNAVILOR CU
APENDICITA
Apendicita acuta beneficiaza att de tratament chirurgical ct
si medicamentos.

Tratamentul chirurgical consta n apendicectomie


(extirparea apendicelui) si se executa cu caracter de urgenta imediat dupa
stabilirea diagnosticului de apendicita acuta.

n caz de plastron apendicular se iau masuri dietetice restrictive (regim


hidric 2-3 zile) si se aplica punga cu gheata pe fosa iliaca dreapta. Bolnavul este
tinut n repaus la pat si se va relua alimentatia obisnuita numai daca evolutia
locala si generala este buna. Se vor administracalmante si antibiotice. Foarte
utila este vaccinoterapia: vaccin DELBET si POLIDIN. Daca procesul s-a
resorbit clinic (nu se mai palpeaza formatiunea tumorala caracteristica
plastronului apendicular) bolnavul va putea merge la domiciliu si va reveni la
spital pentru apendicectomie "la rece" dupa 60-90 zile interval variabil n
functie de ritmul n care a evoluat procesul de resorbtie.

Daca formatiunea tumorala creste n volum si devine fluctuenta, sunt


semne de abcedare si n acest caz se va interveni chirurgical de urgenta.

PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI

Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au ntr-o masura mai mare


sau mai mica teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta medicala va
trebui sa-i faca bolnavului o primire calda si sa arate de la nceput bolnavului ca
are n personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sanatatea lui si ca
acestia vor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din spital sanatos.
Asistenta medicala va conduce bolnavul la patul ce urmeaza sa-1 ocupe,
va avea grija sa amplaseze bolnavul nou internat n saloane cu covalescenti, care
nu au avut complicatii postoperatorii, optimisti, care nu necesita tratamente
medicale multiple.

Asistenta medicala va discuta cu bolnavul n mod foarte


ncurajator asigurndu-1 ca totul se va desfasura n conditii perfecte, ca echipa
operatorie (chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul ca interventia sa se
desfasoare bine.

Ea va da cteva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fi


transportat la sala de operatie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul.

23
De altfel si echipa din blocul operator va face acelasi lucru cnd preia bolnavul,
ca totul se va desfasura normal, sa explice fiecare gest pe care urmeaza sa-1
faca, faptul ca se va trezi la salonul de terapie intensiva sau la pat, operat cu
stare generala buna.
Punerea n tema a bolnavului cu toate aceste actiuni care se desfasoara
asupra lui, este de o mare importanta pentru a ndeparta teama de necunoscut si
surprizele neplacute dureroase, adeseori factor de stres extrem de important,
care poate determina accidente grave.
Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic si se va
ngriji sa-i faca bolnavului toate investigatiile preoperatorii si sa introduca n
foaia de observatie, documentele n legatura cu examenele efectuate.
Actul chirurgical si cel anestezic produc unele modificari organismului
operat. Printr-un tratament adecvat, pre, intro si postoperator se vor remedia
aceste modificari, astfel ca organismul sa suporte bine operatia. Inima, plamnii,
ficatul, aparatul urinar sunt cele care sufera cel mai mult n timpul unei
interventii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala si modul cum vor
raspunde interventiei chirurgicale se vor executa cteva examene obligatorii si
anume:
- daca bolnavul tuseste, se va efectua o radiografie a plamnilor pentru
a depista o eventuala boala pulmonara care necunoscuta si netratata n prealabil
poate complica interventia operatorie;
- se va executa EKG si se va masura tensiunea arteriala, se va numara
frecventa pulsului si cerceta calitatea acestuia;
- analiza simpla de urina va da informatii asupra starii functionale a
rinichilor;
- examinarea sngelui - hemoleucograma - ajuta la slabilirea
diagnosticului:
. determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezenta unei urei
crescute cu peste 0,50g %o releva tulburari renale sau hepatice. n aceasta
situatie mersul postoperator va fi ngreunat urmat chiar de riscuri grave,
motiv pentru care n afara cazurilor de extrema urgenta, cnd se face
corectarea intraoperator se va amna operatia pna la remedierea functiilor
renale hepatice.
Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arata ca bolnavul are un diabet
zaharat. Un bolnav cu diabet nu va fi supus unei interventii chirurgicale, n afara
cazului de maxima urgenta, atunci cnd s-a realizat o reducere a glicemiei la
normal sau cel putin la valori superioare normalului. Acesta se obtine prin
administrarea de insulina si printr-un regim hipoglucidic. Tratamentul se va
continua si intro si postoperator.

. tulburarile de sngerare si coagulare se vor remedia prin administrarea


de vitamine si vitamina K n caz ca se depisteaza o prelungire a timpului de
sngerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute).
24
Tuturor persoanelor trecute de 50 ani si fostilor suferinzi hepatici li se vor face
obligatoriu probele hepatice;

. determinarea grupei sanguine si a factorului R.H este obligatoriu

naintea oricarei interventii care pune ct de ct problema administrarii


intraoperatorii de snge;
- de mare importanta este de asemenea, sa se cunoasca si sa se trateze
daca bolnavul are alergie la unele medicamente;
- bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau hipotensoare, de
tip Hipozin, pot sa faca scaderi tensionale intraoperatorii care adeseori foarte
greu se remediaza si de aceea interventia operatorie la acesti bolnavi trebuie
facuta la 5-8 zile dupa ce au fost luate ultima oara aceste medicamente.
Starea de nutritie a bolnavului trebuie sa fie buna naintea operatiei. Un
bolnav deshidratat si denutrit face importante complicatii postoperatorii.
Femeile trebuie ntrebate n legatura cu data la care trebuie sa apara ciclul
menstrual pentru ca pe de o parte nu este recomandabil a se face interventie
chirurgicala n timpul menstruatiei, iar pe de alta parte pentru ca tulburarile de
ciclu releva stari patologice generale sau genitale ori prezenta unei sarcini.
In cazul apendicitei acute "la rece" bolnavul va servi prnzul si cina n
mod normal, si nu n cantitati crescute pentru ca tractul digestiv sa fie ct mai
liber. El va bea o cantitate normala de lichide. Pentru asigurarea unui somn bun
si nlaturarea starii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara nainte de
culcare, cte o tableta de Luminai si Romergan.

naintea operatiei se va efectua:

- raderea pilozitatii din regiunea nvecinata cu zona unde urmeaza a se


practica incizia;
- efectuarea unei clisme foarte necesara pentru bolnavii operati pe tractul
digestiv.
Femeile si vor lega strns parul. Bolnavii nu vor avea la gt lantisoare,
obiecte de podoaba la mini, la gt. Unghiile vor fi taiate scurt si nu vor fi lacuite
pentru a se putea observa capilarele extremitatilor degetelor. Protezele dentare
vor fi scoase pentru ca acestea sa nu sedeplaseze n timpul anesteziei si sa astupe
caile respiratorii.
Bolnavii batrni cu varice este bine sa li se aplice bandaj elastic pe gamba
si treimea interioara a coapsei, cu scopul de a evita staza si o acumulare prea
mare de snge n aceste vene, aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine,
motiv de producere a unui soc ntra sau postoperator precum si pentru
mpiedicarea aparitiei tromboflebitei postoperatorii. Cu circa 45 minute nainte
ca bolnavul sa fie introdus n sala de operatie i se va administra o fiola de

25
Mialgin intramuscular, iar cu 30 minute nainte o fiola de Atropina, medicatie
asa numita preanestezica.

n toata aceasta perioada preoperatorie asistenta medicala de anestezie si


cea din blocul operator se va preocupa de starea psihica a bolnavului asigurndu-1
ca totul se va desfasura n conditii normale.

ANESTEZIA SI ACTUL CHIRURGICAL

In general este bine ca interventia chirurgicala pentru apendicita acuta, date


fiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavitatii peritoneale, sa se
desfasoare sub anestezie generala, obtinuta fie pe cale respiratorie prin intubatie
traheala, fie prin introducerea unui anestezicintrarahidian. Se introduce 1,5 pna la 3
ml de anestezic n functie de greutatea bolnavului si de durata presupusa
interventiei chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheati n
permanenta si perfuzati cel putin cu ser glucozat n timpul operatiei pentru a mentine
la normalconstantele biologice care au tendinta de a se altera ca urmare a
efectuarii rahianesteziei.
n timpul actului chirurgical se va controla foarte. des tensiunea arteriala,
pulsul, numarul respiratiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor si starea
generala a pacientului. Se administreaza permanent oxigen pe sonda nazala. Ori de
cte ori se face anestezie generala cuintubatie traheala, pentru ca bolnavii sa suporte
bine sonda, se administreaza miorelaxante. Se folosesc ca miorelaxante Miorelaxinul,
Floxedilul.

ACTUL CHIRURGICAL

Consta n apendicectomie McBurney este calea cea mai des folosita pentru
abordarea apendicelui, fiind convenabila pentru rezolvarea celor mai multe situatii.
Este o incizie oblica n flancul si regiunea inghinala dreapta, lunga de 6-8cm.
Lungimea inciziei cutanate trebuie sa fie proportionala cugradul de adipozitate al
individului, ca si cu leziunea presupusa a fi gasita deoarece prelungirea acesteia, dupa
deschiderea cavitatii peritoneale si dupa efectuarea manevrelor infructuase de gasire a
apendicului este greoaie ca executie, necesitnd modificarea cmpurilor de izolare,
ridicarea penselorde reper, executia unei noi hemostaze, etc. De aceea este indicat
ca la bolnavii cu adipozitate marcata sau la cei care se banuieste existenta
unei leziuni apendiculare mai complexe sa se efectueze nca de la nceput o incizie
cutanata mai lunga, de circa 10-15cm. Dupa ce apendicele a fost extirpat, se face
sutura "plan cu plan'' a peretelui abdominal si pansamentul steril.

26
NGRIJIRI POSTOPERATORII

Odata adus bolnavul n salonul sau, sau n cel de terapie


intensiva, asistentei medicale i revine sarcina de a-i acorda atentie deosebita. Ea
trebuie sa nu uite ca orice operatie poate fi marcata de complicatii grave si sa
acorde oricarui semn de alarma pe care l da bolnavul sau oricarui semn patologic
pe care-1 constata n starea generala a bolnavului maximum de atentie.

Daca bolnavul trebuie sa continue o perfuzie de snge sau solutii


de electroliti, asistenta medicala va informa asupra cantitatii pe care o are
de administrat si o va administra. Deasemenea, va da medicatia prescrisa
de medic postoperator de cte ori este necesar va administra
medicamentatia calmanta n limita prescrisa de medic. Asistenta medicala nu va
parasi nici un moment bolnavul, atta timp ct el este sub influenta substantelor
narcotice. Actiunea acestora poate sa revina cu toate ca bolnavul a plecat din
sala de operatie trezit, cu reflexele capatate, poate sa recada sub actiunea
drogurilor administrate si daca nu este supravegheat limba poate sa-i cada
n fundul laringelui, sa astupe glota si bolnavul sa moara asfixiat. In caz ca
bolnavul a transpirat i va schimba lenjeria. Va crea bolnavului cea mai buna
pozitie n pat asezndu-i perna, ridicndu-i spatarul patului, ajutndu-1 sa se
miste pe o parte si pe alta, facndu-i masaje si frectii pe piept si pe spate. Copiii
operati ca si adultii care nu sunt constienti au tendinta sa-si smulga
pansamentele si de aceea trebuie imobilizati la pat si supravegheati foarte
ndeaproape.

Majoritatea bolnavilor care au fost operati, sunt transportati n saloane de


terapie intensiva unde ramn un timp. Aici se trezesc n prezenta unui personal
necunoscut, ntr-un pat si ntr-un spatiu deasemenea strain. Aceasta situatie poate
sa le creeze neliniste, anxietate. De aceea trebuie sa li se explice ca spitalizarea
lor ntr-un salon de terapie intensiva este un procedeu obisnuit dupa narcoza si
un procedeu special pentru respectivul bolnav. I se va arata ca n terapia
intensiva lucreaza cadre de aceeasi calitate cu cele din saloanele obisnuite si li se
va vorbi n oarece masura familiarizat cu noul loc n care se afla. Ramne apoi
sarcina asistentei de terapie intensiva sa demonstreze bolnavului ca este n
deplina securitate. Acelasi lucru i se va explica si familiei care poate sa fie
alarmata ca bolnavul respectiv a fost retinut ntr-un salon de terapie intensiva.
Asistenta medicala trebuie sa stie ca imediat ce pacientul este n situatie
de a pune ntrebari n legatura cu evolutia operatiei, o va face si ca majoritatea
pacientilor se vor interesa daca afectiunea lor nu a fost extrem de grava.

Asistenta este datoare sa asigure bolnavul ca totul a decurs normal, ca nu


a fost nimic grav, si prin raspunsurile clare si simple, pe care le da bolnavului,
nu trebuie sa dea acestuia impresia ca i ascunde ceva ci pur si simplu ca ea stie

27
ca nu a fost nimic deosebit, ca totul s-a desfasurat normal, ca totul a evoluat
bine.

NGRIJIREA PLGII OPERATORII

In obligatiile asistentei medicale intra si ngrijirea plagii operatorii. De la


sala de operatie bolnavul vine cu plaga acoperita cu un pansament steril.
Asistenta medicala trebuie sa examineze acest pansament, sa-1 schimbe zilnic si
sa observe daca acest pansament nu este mbibat cu snge sau cu puroi. Daca
este mbibat, ea trebuie sa anunte imediat medicul, care va examina pansamentul
bolnavului si va da instructiuni necesare suplimentare n functie de caz.

Scoaterea firelor

Firele de sutura se scot n general ntre a IV-a si a V-a zi de la operatie,


iar bolnavul este externat a VI-a sau a VII-a zi de la operatie, daca nu are
complicatii.

COMPLICAIILE POST-OPERATORII sI
PREVENIREA LOR

Complicatiile post-operatorii care pot aparea:

- complicatii hemoragice;

- complicatii bronsice;

- complicatii supurative;

- tromboembolii.

a) Hemoragia intraperitoneala urmarea unei defectiuni sub o forma


sau alta n modul de executie a ligaturii mezoapendicelui. Ea necesita
reinterventie, printr-o cale de acces larga pentru identificarea arterei
ileocecoapendiculare si ligaturarea ei n mod corect.
b) Complicatiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicatii
postoperatorii. Complicatiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonara,
bronsita, pneumonia.
Atelectazia se datoreste unei bronhii mai mult sau mai putin importante
si imposibilitatea de circulatie a aerului, n zona de sub acel segment.
Pneumonia este de cele mai multe ori urmarea unei atelectazii. Din cauza
neventilarii zonei respective, germenii microbienii existenti aici se dezvolta si
dau nastere unei pneumonii, care poate cuprinde si zone mai largi.

28
De obicei complicatia apare la 24-48 ore de la operatie, se
manifesta printr-un puls mai frecvent, respiratii mai numeroase, tuse. dureri
toracice, cianoza si stare de agitatie, n scurt timp apare expectoratia mai mult
sau mai putin abundenta. Aceste complicatii apar de obicei la cei n vrsta,
la fumatori sau cei care varsa n timpul interventiei operatorii si au aspirat o
parte din continutul vomat.
Intubatia traheala si substantele narcotice administrate pe cale
respiratorie favorizeaza complicatiile pulmonare ca si unele infectii ale arborelui
respirator, preexistente operatiei. Complicatiile respiratorii apar la bolnavii care
au stat mult n decubit dorsal dupa operatie.
Terapia acestei complicatii consta n primul rnd n prevenirea aparitiei
ei n timpul operatiei, apoi n aranjarea corecta a pozitiei bolnavului n pat,
evitarea ca acesta sa stea pe un cearceaf mbibat cu transpiratii sau secretii,
plasarea sa ntr-o camera bine aerisita si lipsita degermeni infectiosi. Cu
deosebire bolnavii mai n vrsta vor fi asezati imediat dupa operatie alternativ
cte o jumatate de ora n decubit dorsal, n decubit lateral stng, n decubit lateral
drept.
Secretiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistenta la bolnavii nca
inconstienti. Iar dupa trezire bolnavii vor fi pusi sa le evacueze singuri si ct mai
complex. Imediat ce bolnavul se poate mobiliza din pat; el trebuie sa faca
miscari ct mai lente, mai ales miscari respiratorii iar ori de cte ori se constata ca
are arbore bronsic ncarcat va fi invitat sa tuseasca si sa expectoreze.
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine posibilitatea aparitiei unei
astfel de complicatii, adeseori grava si sa ajute bolnavul sa execute o respiratie
profunda sa-1 sfatuiasca sa expectoreze, sa-i administreze medicatia ajutatoare
pe care o prescrie medicul.
c) Complicatii supurative. Marea majoritate a operatiilor se
vindeca "perprimam" fara sa supureze. Uneori nsa plaga se infecteaza din
diferite motive (de obicei intraoperator) si catre a V-a si a VI-a zi apare un
sindrom peritoneal nsotit de toate semnele peritonitei localizate. In acest caz
este indicata reinterventie chirurgicala de urgenta, cu drenajul
colectiei purulente, prin introducere de tuburi de dren n fundul de sac Douglas.
d) Complicatii circulatorii. Cea mai frecventa si cea mai grava
din complicatiile circulatorii este boala tromboembolica. Formarea de cheaguri
n venele bazinului si ale membrelor inferioare prezinta un pericol postoperator
frecvent. Aceste cheaguri se datoresc ncetinirii circulatiei venoase, unor
traumatisme sau iritatii care s-au produs asupra venelor sau prin compresiune ce
ncetineste circulatia venoasa postoperatorie.
Anestezia si actul chirurgical orict de novice pot fi ele, pot determina
uneori aparitia acestui accident.

Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor mai


ales a color inferioare, chiar imediat dupa operatie sunt factori determinanti ai

29
operatiei cheagurilor n venele membrelor inferioare si ale micului bazin. La
aparitia acestui accident, participa adesea depresiunea respiratorie (amplitudinea
foarte scazuta a miscarilor toracice) cauzata de decubitul dorsal prelungit. Din
cauza unei amplitudini mult scazute a miscarilor respiratorii, circulatia sngelui
venos catre inima, mai ales n vena cava inferioara, este mult ncetinita cauza
frecventa pentru formarea de cheaguri. Printre factorii predispozanti se numara
obezitatea, vrsta naintata, afectiuni cardio-vasculare, debilitate, starile de
nutritie defectuoase, focarele de infectie, prezenta de vene varicoase. Trombii
formati n venele bazinului mic sau ale membrelor inferioare, pot sa se dezvolte
dnd tulburari locale (situatia cea mai frecventa) sau pot sa porneasca de aici
catre plamni dnd nastere unei embolii pulmonare, urmata deseori de moartea
bolnavului. Afectiunea embolica poate depasi plamnul, ajungnd la creier, unde
poate da nastere unei embolii cerebrale urmata de tulburari grave nervoase sau
chiar de moarte.

Boala trombolitica (feblotromboza sau trombofeblite) debuteaza


de obicei prin dureri la pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fie
cnd merge, fie chiar cnd sta n pat. De multe ori acesti bolnavi pot fi surprinsi
de asistenta medicala masndu-si pulpa, cu intentia de a-si calma durerea. Este
un gest inactiv, adeseori extrem de periculos, pentru ca prin masaj, bolnavul
poate sa-si mobilizeze cheagului prins nca de endoane care pornind apoi de-a
lungul venei poate da o emboliza grava, chiar mortala. Tratamentul preventiv
consta n mobilizarea foarte precoce n pat si imediat ce este posibil, miscarea pe
propriile picioare. Tratamentul curativ consta n administrarea de Heparina,
urmata de Trombostop sub controlul examenelor de laborator (timp Quick, timp
Hawell, coagulograma) a starii generale si locale a bolnavului.

Aceste complicatii nu au nimic specific pentru interventia n sine, ele


putnd surveni dupa orice act operator. In ceea ce priveste frecventa cu care
survin dupa apendicectomie, ca si gravitatea lor, acestea depind de multiplii
factori care este modul de solutionare operatorie, urmarirea si tratamentul
postoperator.

30
DOSAR DE NGRIJIRE

Spitalul Clinic judetean nr. 1


Sectia Chirurgie

Surse: - foaia de observatie;

- pacientul;

- echipa de ngrijire;

- apartinatori. Date de identificare:

Nume: Sandoiu

Prenume: Mariana

Data nasterii: 16 august 1977

Vrsta: 25 ani

Nationalitate: romna

Religie: ortodoxa Date despre spitalizare: Data


internarii 27.01.2017 Data externarii 02.02.2017 Diagnosticul la
internare: Apendicita acuta Diagnosticul la externare: Apendicita acuta
flegmonoasa.

Motivele internarii:

- dureri n epigastru si n fosa iliaca dreapta;

- greturi;

- varsaturi;

- insomnie.

Istoricul bolii: Pacienta n vrsta de 25 ani prezinta de aproximativ 5 zile


dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvin
drept, n pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient,
cu treziri repetate.

31
Simptomatologia s-a accentuat n urma cu 24 h, bolnava
prezentnd varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul
de urgenta.

Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome


de apendicita acuta.

Antecedente:

- heredo-colaterale: fara importanta;

- personale-patologice: neaga alte


afectiuni. Situatia familiara si sociala
Situatie familiara: -
necasatorita Numar de copii: -

Situatie sociala: vnzatoare magazin alimentar.

Conditii de viata: - bune. Locuieste mpreuna cu parintii ntr-un apartament de


3 camere.

Persoane cu care se ia legatura.

- mama: Sandoiu Maria

- tata: Sandoiu Valentin Aspecte psihologice


Stare de constienta: constienta, comunica
verbal Comportament: normal

Examenul clinic general:

Stare generala alterata. Tegumente si mucoase normal colorate. esut subcutanat


normal reprezentat.esut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: -
integru morfofunctional. Sistem ganglionar limfatic :- nepalpabil Sistem
respirator: - cai respiratorii superioare permeabile;

- torace normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egale;

- percutie - sonoritate pulmonara;

- auscultatie - murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri.

Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal;

- zgomote cardiace normale;


32
- soc apexian n spatiul V intercostal stng pe linia medioclaviculara;

- artere pulsatile;

- TA 120/70 mmHg;

- puls 65 b/min;

- A.V. 65 b/min.
Aparat digestiv:
- abdomen normal conformat;
durere n fosa iliaca dreapta cu manevra Blumberg pozitiva;

- greturi, varsaturi;

- tranzit intestinal absent;


- aparare musculara discreta n etajul abdominal inferior.

Aparat uro-genital:

- rinichi nepalpabili;

- mictiuni fiziologice;

- semnul Giordano negativ.


Sistemul nervos:
- ROT - prezente bilateral
- RFM - prezente bilateral
Sistem endocrin - normal.

Educatie sanitara

Asistenta trebuie sa instruiasca bolnava n legatura cu


interventia chirurgicala si cu pregatirea preoperatorie necesara. Asistenta pune la
curent bolnava n legatura cu regimul alimentar pe care trebuie sa-1 respecte si
cu consecintele nerespectarii acestuia. Asistenta trebuie sa aduca la
cunostinta bolnavei faptul ca nu trebuie sa fumeze, sa consume alcool si cafea
deoarece dauneaza organismului si eventual interactioneaza cu medicamentele
utilizate pre-, intra- si post-operator. ncaperea trebuie aerisita zilnic si bolnava
trebuie sa respecte orarul meselor si regulile de igiena personala. Apartinatorii
trebuie sa respecte programul de vizite.

33
Anamneza asistentei medicale
Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale

1) A respira.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile, centrul
respirator este maturizat, cutia toracica are o expansiune buna, centrii care
regleaza respiratia functioneaza bine - are o respiratie normala, frecventa
respiratorie este buna = 17 respiratii/minut; este supla, ritmica, ampla pe nas,
miscarile toracice sunt simetrice. Respira bine n pozitiile ortostatism, seznd,
culcat. Respiratia este de tip costal superior.

2) A se alimenta si hidra ta (a bea si a manca).

Pacienta prezinta o denii tie buna, mucoasa bucala integra, roz si umeda,
limba este roz, gingiile sunt roz si aderente dintilor. Masticatia este usoara,
eficace, cu gura nchisa. Refluxul de deglutitie este prezent, programul meselor
consta n: 3 mese si 2 gustari urmate de 10 ore de repaus nocturn, consuma lichide
n functie de nevoie, nu are obiceiuri alimentare deosebite. De cteva zile nevoia
este deficitara - pacienta prezinta o dificultate n digestia si absorbtia
medicamentelor, prezinta greturi si varsaturi, alimentare ocazionala, pierde n
greutate.

3) A elimina.

Nevoia este alterata. Prezinta oligurie (urina excretata sub 800ml n 24


ore datorita varsaturilor incoercibile, prezinta hiperstenurie, urina este foarte
concentrata - are densitate crescuta); prezinta greturi si varsaturi.

Bolnava este constipata, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzit
intestinal deficitar, pierznd astfel orarul obisnuit al eliminarii (1 scaun/zi).

Pacienta prezinta irilabilitate si cefalee din cauza varsaturilor si


a imposibilitatii de a defeca.

4) A se misca, a pastra o buna postura.

Nevoia este partial satisfacuta. Pacienta realizeaza miscari de abductie,


adductie, flexie-extensie, rotatie, pronatie, supinatie, circumductie, uneori executa
exercitii fizice cu scopul de a mbunatati randamentul muschilor si circulatia.

Pacienta prezinta o postura inadecvata ("cocos de pusca")


datorita disconfortului abdominal (dureri n epigastru) si dureri localizate

34
n regiunea fosei iliace drepte, durerea iradiind si n membrul pelvin
drept, genernd dificultate de deplasare.

5) A dormi si a se odihni.
Pacienta obisnuieste sa doarma 6-7 ore pe noapte si 1-2 ore pe zi dupa ce
a servit masa de prnz, sa se culce la aceeasi ora; uneori nainte de culcare face cu
placere o baie calda, serveste o cana de lapte cald si citeste reviste de moda
(ultimele aparitii).
Somnul este regenerator, calm, Iara cosmaruri, fara ntreruperi, adoarme
cu usurinta si se trezeste odihnita, are vise agreabile, placute.
In ultimele doua zile pacienta este obosita deoarece somnul nocturn din
ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor din
epigastru si fosa iliaca dreapta, a avut insomnie.
6) A se mbraca si dezbraca.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta prezinta maturitate psiho-motorie, este
ordonata, i place sa poarte haine curate tot timpul, n orice activitate este
functionala, estetica; poarta vesminte adecvate climatului, statutului socio-
cultural.

7) A-si mentine temperatura corpului n limite normale.


Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta n limite

normale (are 376 C); culoarea tegumentelor se mentine normala


conform temperaturii; seara temperatura pacientei, n urma efortului fizic din
timpul zilei, nu depaseste limitele normale (378oC).

8) A fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele.

Nevoia nu este alterata. Pacienta si face dus zilnic, are obiceiuri de igiena
si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse cosmetice pentru
mentinere si nfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie
normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea
bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au
culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; si spala dintii
de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; si spala parul de doua ori pe
saptamna.

9) A evita pericolele.
Nevoia este deficitara.

a. Pacienta acuza durere n epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prin

facies crispat.

35
b. Practica metode de destindere, de relaxare si de control al emotiilor,
traieste ntr-un mediu salubru cu umiditate cuprinsa ntre 30-60 %,
fara poluare fonica.
c. Pacienta prezinta anxietate datorata incertitudinii fata de prognosticul
bolii manifestata prin insomnie, iritabilitate, ngrijorare.
d. Pacienta prezinta predispozitie la infectii respiratorii (gripa,
amigdalita).

10) A comunica.

Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt ntr-o stare
de buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si
olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa), are un debit verbal usor cu ritm
moderat, foloseste un limbaj clar, precis. si exprima clar gndurile, are o
imagine pozitiva de sine, are o atitudine receptiva si de ncredere n altii, stabileste
relatii armonioase n familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical.

11) A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a


practica religia.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta este de credinta cresti n-ortodoxa, asista
la slujbele religioase din zilele de duminica si la sarbatorile mari, tine posturile
mari si pe cele de miercurea si vinerea de peste an; si face timp pentru
rugaciune si meditatii, participa la fapte de umanitate. Uneori doneaza lucruri n
scopuri caritabile.

12) Nevoia de a fi util.

Nevoia nu este alterata. Pacienta este integra din punct de vedere fizic si
psihic, functiile fiziologice ndeplinesc o activitate optima; uneori are tendinta la
autocritica (atitudine critica fata de ideile si actiunile proprii) si este receptiva
fata de opiniile celor din jur, ncearca sa ia hotarri pe baza chibzuintei proprii (ca
o forma de exprimare a independentei vointei). Sunt prezente starile de stima de
sine si imagine de sine pozitiva.
13) A se recrea.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta efectueaza diverse tehnici de relaxare,
organizeaza activitati recreative individuale sau n grup (jocuri distractive, de
echilibrare si tonificare, auditii muzicale, vizionari de filme), citeste cu placere
orice tip de carti, reviste, ele.
14) A nvata cum sa-si pastreze sanatatea
Nevoia este deficitara. Pacienta are cunostinte insuficiente despre boala
sa, si doreste sa afle mai multe amanunte despre acest lucru, este dornica de a
acumula cunostinte noi; nu cunoaste metode de a preveni infectiile respiratorii la
care este predispusa.

36
Nevoile afectate

Obiective globale:

- pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate;

- pacienta sa aiba stabilita cauza si ntinderea leziunii;

- pacienta sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea


independentei functionale;

- pacienta sa nteleaga importanta spitalizarii si a interventiei chirurgicale.

Obiective intermediare:

- pacienta sa nteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru

stabilirea diagnosticului;

- sa fie capabila pna la sfrsitul spitalizarii sa-si recapete independenta fata de


nevoile afectate si sa aiba ncredere n personalul medico-sanitar;
- sa nteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si totodata sa-1
respecte.
Obiective specifice:

- sa-si mentina n limite optime balanta hidro-electrolitica;

- sa aiba un somn odihnitor;

- sa-i dispara durerea de la nivelul regiunii epigastrice si fosa iliaca dreapta;


- sa-si diminue anxietatea cu privire la interventia chirurgicala, urmarile
acestei interventii, a tratamentului medicamentos.

37
BIBLIOGRAFIE

1. Ghelase F., Georgescu I., Nemes R. - "Chirurgie generala", Edit. Didactica si


Pedagogica, Bucuresti, 1999, p.450-469;

2. S. Daschievici, M. Mihailescu - "Manual de chirurgie", Edit. Medicala,


1999;

3. M. Mihailescu - "Chirurgie", Edit. Medicala, Bucuresti, 1979;

4. M. Mihailescu - "Chirurgie pentru cadre medii", Edit. Medicala, Bucuresti,


1974;

5. "Patologia chirurgicala si mica chirurgie", Edit. Medicala, 1974

6. Papilian V. - "Anatomia omului", Edit. Didactica si Pedagogica, Bucuresti.


1982

7. E. Proca - "Tratat de patologie chirurgicala", Edit. Medicala, 1974;

8. Lucretia Titirca - "Ghid de nursing", Edil. Viata Medicala


Romneasca, editia IV, Bucuresti, Polirom, 1999

9. Silen W. - "Diagnosticul precoce al abdomenului acul", Edit. Medi


cala, Bucuresti, 1994

lO.Caloghera C. - "Chirurgie de urgenta", Edit. Artab, Timisoara,


1993 ll.Beldean L., Gal G., Senchea M. - "Procesul de nursing" - Aspecte

teoretice si practice, Edit. Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu, 1999 12.Titirca


L. - "Breviar de explicari functionale si de ngrijiri speciale

acordate bolnavului", Edil. Viata Medicala Romneasca, Bucuresti,

1994 13.Titirca L. - "Tehnici de evaluare si ngrijiri acordate de asistentii

medicali", Edit. Viata Medicala Romneasca, Bucuresti, 1997 14.

38

S-ar putea să vă placă și