2.5.

PATOLOGIA CHIRURGICALA A PANCREASULUI

PANCREATITA ACUTA

Definitie:

Este o inflamatie acuta a pancreasului de aspect edematos (cu o inflamatie

localizata exclusiv la pancreas) sau necrotica (este hemoragica si inflamatia se extinde
dincolo de pancreas) in raport cu o autodigestie a glandei , aparand in principal intre 40
-50 ani.

Cauze:

litiaza biliara (a canalului coledoc) ;

obstructia canalului pancreatic si a amulei Vater (calculi , neoplasme : inflamatia

sfincterului Oddi) sau poate sa fie o obstructie functionala;

consumul excesiv de alcool ;

modificarile vaselor pancreatice( tromboza capilarelor si venulelor, embolizari

ateromatoase ).

infectiile;

cauze toxice;(intoxicatii cu ciuperci);

alti factori etiologici: hiperlipemia, hipercalcemia, traumatismele ;

ulcerul duodenal , obezitatea .

Simtomatologie:

Simtomele si semnele sunt fruste in pancreatitele acute, edematoase si deosebit

de intense, dramatice in pancreatitele necrotic- hemoragice.

Debutul bolii este brusc.

Clinic:

Durerea abdominala, cu localizare in etajul superior " in bara" , cu iradiere in

spate si mai rar in umeri, simuland ulcerul perforat, este simptomul principal. Este
continua , de intensitate mare. Uneori bolnavul ia pozitii antalgice ( flexiunea
trunchiului, antebratele pe abdomen apasand regiunea dureroasa) .
 Varsaturi ( alimentare, bilioase sau hemoragice)

Meteorism

Tulburari de tranzit ( constipatie sau ileus dinamic ).

Stare de soc in formele grave (paloare,puls mic si rapid,tensiunea arteriala

scazuta,transpiratii,extremitati reci,anxietate,tahipnee).

Semnele locale sunt sarace:

-nu exista contractura musculara,

-uneori o usoara apasare epigastrica,

-pe abdomen apar in unele cazuri pete cianotice(in formele necrotice).

Biologic se cere:

O amilazemie ( crescuta precoce si de 3-5 ori mai mare ca valoarea normala) si o

amilazurie (crescuta secundara)

O hemoleucograma completa , grupa Rh si o ionograma sanguina ( pentru studiul

hemodinamic).

Punerea in evidenta a unei dezhidratari , a unei hiperglicemii , a unei

hipocalcemii, hipoxii , si a unei acidoze metabolice , va agrava prognosticul
global al bolii.

Bilantul hepatic si renal vor fi sistematice.

Morfologic:

Radiografia abdominala simpla : Se realizeaza clisee in picioare , culcat si

centrat pe cupole diafragmatice ,se cauta o imagine de litiaza veziculara , se va
elimina un pneumoperitoneu si se va pune in evidenta un ileus reflex.

Radiografia toracelui: un epansament pleural stang si benzi de etelectazie pot fi

puse in evidenta

Ecografia abdominala:

- cauta o litiaza veziculara sau coledociana ( care se traduc printr-o dilatatie a caii biliare
principale)

- se apreciaza talia pancreasului si omogenitatea parenchimului sau

- se cauta o dilatatie a canalului Wirsung si un epansament abdominal.

Scanerul: practicat cu injectie (substanta de contrast) , evidentiaza o litiaza

eventuala si mai ales apreciaza caracterul edematos sau necrotic al pancreatitei.

Atitudinea de urgenta

Internarea in spital si mentinerea sub observatie medico- chirurgicala.

Atentie! - nu se administreaza mialgin sau morfina ( dau spasmul sfincterului Oddi si

mascheaza procesul inflamator acut).

In faza de prespitalizare

- nu se administreaza nimic peroral ;

- calmarea durerii abdominale. Se poate administra aglocalmin i. m. , bicarbonat de

sodiu 1lingurita peroral

- gheata pe abdomen ;

-aspiratie duodenala cu sonda " a`demeure";

- in caz de stare de soc , daca este posibil:perfuzie cu solutie macromoleculara (dextran

40) sau ser grlucozat 5%, perfuzie care va fi mentinuta in timpul transportului .

In spital:

- recoltarea sangelui pentru examinari de urgenta: amilazemie, calcemie , glicemie,

bilirubinemie, V.S.H. , leucocite. Cresterea amilazei , leucocitelor, a glucozei si scaderea
calciului sunt semnificative pentru diagnostic ,

- recoltarea urinei :amilazurie, glicozurie

-examenul radiologic abdominal pe gol poate pune in evidenta semne de ileus dinamic ,
poate exclude semne directe de ulcer perforat

- calmarea durerii in spital :

mialgin 100-150 mg la interval de 3-5ore .La mialgin se mai adauga :

atropina 0,5-1 mg

papaverina 80 g (2 fiole) l 2 ore i.v

nitroglierina 2-3 tablete sublingual , care anuleaza efectele spastice ale

mialginului
 perfuzie cu xilina -in doza de 2-3 g /zi in ser glucozat de 5% sau in ser fiziologic

fortral i.m.

-combaterea starii de soc

- corectarea tulburarilor hidroelectrolitice:gluconat de calciu i. v. (in caz de hipocalcemie)

20-30ml din sol. de 10% in 24 h.

-glucocorticoizi - H.H.C. (in cazurile grave pentru efectul antiinflamator, antisoc,

antitoxic) in doza medie 100 g /24h.

-antibiotice in caz de infectie

-inhibitori ai tripsinei :

-trasylol i.v. 1-2 fiole a 25.000 U la 6 ore

- katein i.v. 500.000 U.J.K. (5 fiole) numai in formele edematoase la debut! apoi in
perfuzie cate 50.000 U.J.K. /ora

NOTA! Daca tratamentul medical initial nu amelioreaza net starea clinica a bolnavului ,
se intervine chirurgical in scopul drenarii edemului congestiv sau limfatic.

PANCREATITA CRONICA

Definitie:

Pancreatita cronica reperezinta inflamatie prelungita a pancreasului, care conduce

la deteriorarea ireversibila a stucturii si functiilor pancreatice.

Exista trei forme de pancreatita:

-Pancreatita cronica calcifianta ( caracterizata prin prezenta de calculi proteino-calcici,

precipitatii eozinofile, o scadere a proteinelor din calculi si o crestere a lactoferinei din
sucul pancreatic).

-Pancreatita cronica prin obstacol( mult mai rara care se caracterizeaza prin leziuni
regulate ale epiteliului pancreatic si cu concentratia de proteine din calculi si a
lactoferinei normale).

-Pancreatita primitiva inflamatorie ( apare dupa varsta de 60 de ani , mai ales la femei ,
exista o scleroza difuza cu un edem si /sau necroza , sucul pancreatic este normal)

Simtomatologie:

Simtomele pancreatitei cronice pot fi identice cu cele ale pancreatiei acute , iar
de obicei se incadreaza in doua tablouri clinice:

- unul dintre acestea se caracterizeaza prin durere persistenta in regiunea mijlocie a

abdomenului , a carui intensitate variaza

- in celalalt tablou clinic, pancientul prezinta crize intermitente de pancreatita cu

simtome similare cu cele ale pancreatitei acute usoar sau moderate : durerea este severa si
dureaza cateva ore sau chiar zile.

Durerea :

-este prezenta in 95% din cazuri

-este epigastrica , iradiind in hipocondriul stang si/sau drept si/sau spate

-este continua, fara , paroxisme sau acalmie

-este majorata de alimentatie si calmata de pozititia "in cococs de pusca"

Slabire

Icter

Examen clinic normal , in absenta complicatiilor

Biologic:

Amilazemia si amilazuria sunt crescute in pusee si/sau in caz de complicatii

Exesta o hiperglicemie la proba de hiperglicemie provocata

Exista o steatoree si o creatoree

Transaminazele (SGOT) si fosfatazele alcaline sunt moderat crescute

Testul Schilling este uneori perturbat , testul cu D-xiloza este normal

Tubajul duodenal dupa stimulare prin secretina esste perturbat in 8-10 % din
 cazuri

Morfologic:

Radiografia abdominala simpla :

-vom cere clisee din fata , profil si oblic anterioare stangi

- se pun in evidenta calcificari punctiforme au rotunde la nivel L1 -L2

Ecografia:

-exista o crestere difuza a volumului pancreatic

- parenchimul este heterogen

-exista uneori dilatatia canalului Wirsong

Scanerul : este practicat mai ales ca a doua intentie in caz de ecografie de calitate
necorespunzatoare

Wirsunografia retrograda endoscopica :

-este utila in caz de diagnostic incert, permite punerea indicatiilor terapeutice

- ea arata stenozele si /sau dilatatiile de canal Wirsung (uneori chistice ) sau o simpla
neregularitate a canaleleor pancreatice

-permite recoltarea sucului pancreatic

Colecistografia orala sau colangiografia intravenoasa: permit studiul efectuarii

biliare .

Tranzitul-eso-gastro-duodenal

Rar se practica laparotomie exploratorie si arteriografie mezenterica.

Prognostic:

Indicele de supravietuire global este 90% la 5 ani si 80% la 10 ani.

Oprirea intoxicatiei cu alcool este fara efect in evolutia formei calcifiante.

Mortalitatea se datoreaza in principal denutritei si altor complicatii.

Evolutie:
 Recurenta: se traduce prin episoade de pancreatita acuta pe fond de
pancreatita cronica.

Simpla: maladie evolutiva fara puseuri acute, dar prezentand crize dureroase
care devin permanente.

Complicatii:

Falsul chist de pancreas

-Este consencinta obstructiei unui canal secretor

-Asociaza durerea cu icter si febra, o crestere inconstanta a amilazemiei si amilazuriei

- Se poate complica cu hemoragie intrachistica , compresiunea organelor din

vecinatate , cu infectie

Epansamentul seros este bogat in amilaze: este vorba de pleura, peritoneu si

pericard

Hemoragia digestiva:

- Este rara

- Secundara unei rupturi de varice esofagiene, unei tromboze a unei vene splenice sau
unei eroziuni duodenale

Icterul colestatic: in cadrul unei compresiuni de coledoc de catre un fals chist

Tardiv , un diabet si/sau o steatoree

Tratament:

1. Medical:

Todeauna de prima intentie

Asociaza

-Masurile igieno-dietetice (oprirea alcoolului , regim sarac in grasimi (< de 70g/zi) si

in proteine (<100g/zi)

- Aport de enzime pancreatice (Eurobiol 6cp/zi in 3 prize)

- Antalgice (tip Aspirina cu/fara morfinice)

- Suprimarea zaharurilor cu absorbtie rapida pentru diabet

-Tratamentul malabsorbtiei

-Punctionarea unui eventual epansament.

2. Chirurgical:

Metode:

-Wirsungo-jejunostomie latero-laterala.

-Duodeno-pancreatectomie cefalica.

-Pancreactectomie caudala.

Indicatii:

-Tratamentul chirurgical va fi precedat de o arteriografie celiaca si mezenterica

superioara cu colangiografie .

-Principalele sale indicatii: fals chist , dureri persistente in ciuda tratamentului

medicat, icter persistent , hemoragie digestiva.

NEOPLASMUL DE PANCREAS

1. Generalitati:

1. Este un cancer frecvent si al carui porognostic este reductabil din cauza unui
diagnostic in general prea tardiv si a unei estensii locoregionale si metastatice
precoce.

2. Mai frecvent la barbat, apare dupa 60 de ani pe un teren tabagic si adesea cu o

pacreatita cronica subiacenta.

3. Atinge capul pancreasului in 75% din cazuri.

4. Este vorba de un adenocarcinom in 80% din cazuri( proliferarea incepe la nivelul

epiteliului canalicular), mai rar un cistadenocarcinom sau de un nesidioblastom
( insulinom , vipom , glucagonom.)
5. Metastazeaza , adesea si in principal,la nivelul ficatului , in plaman , in os si i in
peritoneu.

B. Diagnostic pozitiv:

1. Circumstante de diagnostic

a) Initial exista:

-o alterare a starii generale

- greturi si varsaturi

-anemie hipocroma sau inflamatorie

-o tromboflebita

b) Tardiv apar:

-un icter nefebril , dar pruriginos

-durere epigastrica surda si fixa

-diaree grasoasa

-hemoragie digestiva

-uneori o vezicula mare , palpabila

- o ascita prin carcinomatoza peritoneala

-urini clare . dar scaune decolorate

2.Biologic:

a) Amilazemia si amilazuria sunt normale

b) Exista o colestaza anicterica, asociind o crestere a bilirubinei conjugate (progresiv)

si a fosfatazelor alcaline , transaminazele fiind normale

c) Se asociaza :

-un sindrom inflamator nespecific.

-steatoree

-diabet latent.

-TP(timp de protrombina)scazut
-prezenta markerului antigenicCA 19-9(90% sensibilitate)

3. Morfologic:

a)Ecografia:

-este un examen fundamental

-pune in evidenta o dilatatie a cailor biliare intra -si extrahepatice si prezenta unei
mase intrapancreatice

b)Scanerul aduce in plus fata de ecografie,precizari cu privire la extinderea asupra

ganglionilor si /sau metastatica(vasculara)

c)Colangiografia retrograda cu wirsungorgrafie:ea arata o stenoza neregulata a

coledocului si a wirsungului si permite un studiu citologic.

d)Tranzit eso-gastro-duodenal(TEGD)

-arata uneori o stenoza duodenala si uneori o deformatie a marginii interne a D2

e)Artereografia selectiva mezenterica superioara nu mai esta practicata in mod

sistematic in preoperator

f)Se face un bilant al extinderilor(plaman,ficat,os)

C. Evolutie si prognostic:

1.Decesul survine in 6 luni la 50-60% din cazuri

2.Singura modalitate de ameliorare a prognosticului este punerea diagnosticului cat

mai precoce posibil.

D.Tratament:

1.Medical:

a)Simptomatic:asociaza antalgicele,controlul diabetului si o corectie a deficitului

pancreatic exocrin,

b)Radioterapia va fi utilizata in postoperatormai ales pentru eficacitatea ei asupra

durerii.

2.Chirurgical:

a)Radical:

-Duodeno-pancreatectomia cefalica
-pancreatectomia caudala

-pancreatectomia totala de principiu sau de necesitate

b)Paliativ:derivatia bilio-digestiva(care permite scaderea icterului si a

pruritului)chirurgicala sau protetica: per-cutanata sau per-endoscopica