Sunteți pe pagina 1din 585
Esentialul in PEDIATRIE editia a 2-a | Editura Medical AMALTEA al\- SERIA ,,LUCRARI FUNDAMENTALE” Esentialul in PEDIATRIE edifiaa 2-a Prof. Dr. Eugen Pascal Ciofu Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila” Bucuresti Seful Clinicii de Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgent pentru Copii ~Grigore Alexandrescu” Bucuresti Dr. Carmen Ciofu Medic primar pediatrie, gef sectie Doctor in Medicin’ Institutul pentru Ocrotirea Mamei si Copilului »Prof. Dr. Alfred Rusescu” Bucuresti, Edditura Medical AMALTEA Bucuresti, 2002 PREFATA LA EDITIA a Il-a Volumul ,.Esenfialul tn Pediairie” are o nowt editie, ta 5 ani de la prima aparitie. A fost un manual de pediatrie foarte apreciat de studengit x medicin’t si rezidenti, constituind leerura de bazd pentru examenele de pediatrie ale primelor niveluri de promovare in aceasté specialitate. Se poate spune cit ,Esengialul in Pediatrie”, editia 1, a fost un best-selter. Jneurajagi de primirea extrem de ciilduroasii din partea cititorilor eérora le era destinat si de faptul cdi a figurat tn tematica si bibliografia examenelor de licen si rezidentiat, autorit, tmpreund cu Editura Medicala AMALTEA, au hotiirat sat ofere publicului interesat 0 noud ediie tmbundit@yitd, imbogdiita si modernizata In cei 5 ani scursi de la prima aparigie, medicina s-a imbogagit cu destwargirea ambitiosului proiect ,Genomul uman”. Au aparut noi vaccinuri pentru profilaxia imbolndtvirilor copiilor, mai sofisticate prin conceptie, mat sigure si mai eficiente la administrare. Numeroase progrese ale medicinel st tehnologiet au fost posibile si in fara noastré, crescand remarcabit calitatea asistengel pediatrice. Din petcate, n aceeasi perioadtt de timp, in Romania s-a Semnalat un numnitr de caztiri, in continudt crestere, dé consumatori de droguri fn randul adolescengilor, de aceea noul volun are inclus un subcapitol referitor la substanjele psihoactive, Autorii au adus la 24 informatia medicala si au propus si un capitol now pe care Lau intitulat , Elemente de geneitcd medical”, fart de care tnyelegerea patologiei pediatrice ar fi rdmas fragmentartt. Iustratia volumului, originaldt totalitate, a fost inlocuittt in cea mai mare parte cu imagini noi, la care au contribuit si dr. Tania Butufei, medic primar radiolog, sef serviciu imagisticd sé dr. Cristina Olteanu, medic cardiolog, ambele de a Spitalul Clinic de Urgent pentru Copii ,Grigore Alexandrescu”. Doud dinire subcapitole au avut colaboratori pe Dr. Micaela Bidulescu, medic primar pediatra si Dr. Nicoleta Bascd, medic primar, doctor in medicind, Institutul de Pneumologie Marius Nasta” Bucuresti Spercim ca editia Il-a a ,,cérfii albastre” ,,Esengiatul in Pediatrie” sit rimand 0 carte de succes ca $i prima editie si sd se bucure de aceeasi calda apreciere din partea studentilor si a colegilor mai tinert. Prof. Dr. Bugen Pascal Ciofu Dr. Carmen Ciofu Bucureyti, 15 aprilie 2002 PREFATA LA EDITIA I Volumul de PEDIATRIE care este oferit cititorului de citre Editura Medicalé AMALTEA este gandit si scris penira studenfié facultitilor de medicina, ctirora, de alifel, le este dedicat. Ideea care a stat la baza atettuirit lui a fost aceea ca, parcurgéindu-l, intr-un volum relativ mic de pagini, studental sa gdseascd nofiunile esentiale pentru infelegerea pediatriet, specialitate pe care urmeazét sau nu si 0 practice dupa terminarea studiilor universitare. Cuprinsul este adaptat programet analitice a Facultijii de Medicin’ .,Carol Davila” din Bucuresti, dar autorii au sist necesar si adauge si alte nogiuni — ca cele referitoare la pediatria preventivit sau relatia mamd-copil. Capitolul referitor la ,,Intoxicatii” are o extindere mai mare, avand in vedere cd In Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgentit pentru Copii ,Grigore Alexandrescu" — Bucuresti, functioneazd unica sectie de toxicologie clinic pediatrica din Bucuresti si experienja acestui colectiv merltt 5 fle Imparttsita. Capitolul de neurologie este relativ restrdns, avand in vedere existena unei alte catedre de profil, care asiguréé invitémantul de specialitare pentru studensii ultimului an de statin, Autorii prezinté cititorului 0 bogatii colectie originala de imagistict si Sorografil medicale, reprecentind cazuistica personal $i cu ajutonul careia sper sa imbunditifeascai remarcabil-infelegerea textului. Sperdim ca volumul pe care Iam intitulat ,,Exentialul in Pediatrie” sit constituie o lecturd util, atractiva si clara pentru studentii facultiiitor de medicind. Credem ea si alte categorii de specialigti (medici recidenti, medici specialigti pediatri) vor putea gasi in aceste pagini material necesar pregitirii examenelor gi concursurilor viitoare, Volumul relativ mic de pagini fix trebuie sa decamatgeasca pe cititor, autorit sirdduindu-se sit treacit tn revist& (la nivel adaptat conditiilor practicii medicale din tara noastré), nofiunile esenfiale de pediatrie, Autorii 1B 1B 3 45 15 23 23 23 23 4 24 25 26 27 29 29 33 34 3 44 49 52 33 33 33 34 36 39. 60 60 68 68 70 R 16 B 81 82 85 85 94. 11 CUPRINS Profays la ediiaT PrefejilaeditiaaTi-a CAPA CAP.2 CAP.3 CAPA cAP.s CAP.6 CAP.7 PEDIATRIA CRESTERM SIDEZVOLTARIL Cresterea si dezveltarea copilului Factori cate determing si influenteazt crestrea si dezvoltarea ‘Metode de apreciere a dezvoltinii fice a copillor Cresterea gi dezvoltarea somatic’ gi neuropsihica a copilulni NUTRITIE SLALIMENTATIE, Principii de nutrtie la sugar si copil Necesarul de ap [Necesarul de calori (aportul energetic) Nevesarul de proteine Necesarul de hidrati de carbon [Necesarul de lipide Necesarul de electroliti si oligoslemente Necesarl de vitamine ‘Alimentatia sugaruui si copilului mic Compozitia lapielui uman Compozitia formutelor de lapte pentru sugari Tipuri de formule pentru sugari rsiticareaalimentatied Tehmica alimentatei copilului sinitos $i bolnav RELATIA MAMA -COPIL PEDIATRIE PREVENTIVA Vaceinttite Contraindicatile generale ale vaccinitilor Roscfii vaccinale Vaccinscile obligatori din Romfinia Noutiti privind vaccinirile Alte vaceinusi disponibile in Romania EXAMENUL CLINIC iNPEDIATRIE ‘Anamneza Examenul fizic ELEMENTE DE GENETICS MEDICALA Generaltigi ‘oli cu transmitere cromozomiali BBoli cu transmitere autozomal domninancs Boli ou transmitere autozomal recesiva Boli cu transmitere X-Hinkata BBoli ou transmitere mitacondeiali oli cu transmitere multifactorial Sfatal genetic BOLICARENTIALE ALE SUGARULUTSICOPILULUI Malnutrigia Rahitismul carential (corm) Anemia carentiali feripriva 10 263 267 an 273 CAP,9 CAP.10 NEONATOLOGIE Nox néseutul Ia termen Evaluarea now néscutuai Ia nagtere Nou niseutul cu ise ‘Asfixia perinatal emoragia meningo-cetebral la nou niseut (HMC) Convulsile neonaiale Sindromul de detest respirator a prematoro Sindromlaspirayiei de meconiu Infectia bacteriand perinatal Infectia viral pesinatalt Enterocoitauleeronecratic& (EUN) Jeteral neonatal Probleme hematologice Probleme metabolice PNEUMOLOGIE Explorarea funejionalé pulmo la copil Infect ale cil seriene supeioare Rinofaingita seed Faringtele acute Adenoiditaacuti. Hipertofia ndenoidian’ ceonick (vepetatit adenoide) Sinwzta aout bacteriand Cita medic Tnfeetit acute ale cilor aerieneinferioare Infect acute ale laingelui si trakelt Epidémiologie si factri de risc in infeyile respiratori nferioare la cop Eriologiancbacterin’ a infeciiloretilor serine infrioare Bronsiolita Pheumonii nedaceriene (atipce) Pheumonil bacteriene Phetmonii cu agenti opostunigt ‘Asim! brongie Fiziopatologia crizei de astm Forme clince de asun Probele functional respirator fa asin Tratamental asi Fibroze chistes. Manifest’ pulmonare Genetica i Fibroza chistict Afectarea pulmonat in fibroas chistic Infeeti pulmonar eroniel eu Pseudomonas aeruginosa ta fibroza chistic& ‘Tratamentulafectiil pulmonare ta Fibroza chisticd CARDIOLOGIE Metode de diagnostic in candiologia pediatric Malfommati congenitale de cord Epidemiotogia malformasilor eongonitate de cord ‘A, Comunicarea anormal ote cireulayiasstemicd sca pulmonar (gut stinga-dreapta) (@efectal septal arial; defectul septal ventricular; canal atrio-venticaar, petsistena canalulu arterial) 'B. Anomalii ale trctul diese din ventriclul stang (Stenoza aortick valvular; SA supravalvulact gi sindroonal Williams; coarctagia de aortt) C Anomli ale ractulut de ieire din ventricctal drept (Stenoza pulmonar’ valvulael izolata:teralogia Fallot) , Origine anormal a marilor vase $a arterelor coronare (Transpozita completa vaselor mari; trnspovita eoretat a vaselor mati trun arterial comun; originea anormal a arerelor eoronare) . Anomalia de intoarcere venoasi pulmonar (Anomalia payial de totoarcere venoasd pulmonar; anomalia total de imbarcere venoasi pulmonae) Modalitti evolutive precoce in cardsl congenital operat la copil 27 278 278 284 288. 290 208 302 310 318. 323 331 331 336 341 341 343 344 347 348. 358 365 366 368, 374 376 380 387 395, 395 397 404 405 407 408, ans 417 20 420 420 42 an 421 422 423 423 429 433 435 437 437 438, 446 452 453, 454 458 458 463 CAP.1L CAP. 12 ‘Transplantul de cord Is copil Boli cardiovasculare dobéndite Endocardita infectioasd (EI) Miocarditele acute Pericarditele ‘Tulburisi de ritm si de conducere Boal Kawasaki Condiomiopatile primitive Insuficienta cardiac’ $Socul a pediatric Hipertensiunea arterial sistemici la copil (HTA) GASTRO-ENTEROLOGIE Metode de explorare a tubului digestiv Varsiturile Hematemeza Constipatia Functional’) ‘Sdagerarca rectal Durer abdominale recurente Infectia ew Helicobacter pylori la copit Diareea acuti Gesiroenterocolita acutt grav’ Antolerania secundart la actozt Alergia la protzinele laptelui de vactt Sindroamé de malabsorbjie Boli inflamatorii cronice ale colonului Parazitoze intestinale Insuficienfa panceeaticd exoerind, Fibroza chistic Hepatita eronic’ viral NEFROLOGIE-UROLOGIE ‘Metode de explorare a aparatului reno-urinar Glomerulonefrita postsireptococica Sindromul nefrotic (SN) ‘Sindromol nefrotie pur Alle forme etiologice si histopatologice de sindzom nefrotic Infectiatractului urinar (TU) Refluxul vezico-nreteral (RVU) Hidronefroza HEMATOLOGIE §LONCOLOGIE, Sindroamele anemice Clasificares anemiilor copilulut Anemii aplastice si hiploplastice Clasificazea anemiilor aplastic gi hiploptastice ‘Anemia hipoplasties congenital Blackfan-Diamond ‘Anemia constituyionals Fanconi Anemii hemolitice ‘Anemii hemolitice eongenitale ‘Anemii hemolitice de cauzt extrinsect (Jobandite) Hemoglobinuria Splenomegalia, hipersplenismul gi indicaza de splenectomie Patologia hemostazei lan de investigafi in tulburirile hemostazei Purparele tzombocitopenice Hemoiflia A HemofiliaB Boala von Willebrand (pseudohemoilia) Histiocitoza cu celule Langerhans Lencemia acuth Leucemia acuti limfoblastct (LAL) Leuceria acuta non-limfoblastie% sou leucemia acuti mieloblastict (LAM) "1 12 465 465 468 470 473 473 478 480 485 493 493 496 499 503, 503, 505 506 507 509 513 518 318 520 522 524 530 530 331 532 333 533 337 539 540 54 ML 545 347 a7 550 550 551 5sL 552 552 553 554 555 558 559 559 502 563, 565 567 568 569 574 576 CAP.14 CAP.15 CAP.I6 Limfoame Boala Hodgkin ‘Limfoame non-hodgkiniene (LNH) ‘Neuroblastomul (NB) REUMATOLOGIE Reumatismul articular seut (RAA) Bolile antoimune LLuposulecitematos sstemic (LES) Atta reumatoiajuvenilé (ARN) Vasculiteimune Purpura Schonlein-Henoch Dermatomiozitajuvenila (DMJ) Sclerodermia ‘ELEMENTE DE NEUROLOGIE ‘Metode de explorare paraclinict 4 sistemblu nervos central (SNC) Convulsiile si epilepsia Epilepsia Descrierea tipurilor ctinive de convulsit Clasificarea epilepstilor ‘Teatamental epilepsici Convulsiile ocazionale Convulsiile febrile Paraliziile cerebrale Sindromul hipoton Sindronsal de hiperténsivne intracraniaait ‘TOXICOLOGIE CLINICA Generalitati Epidemiologia intoxicailor acute la copil Diagnosticul intoxicetilor ‘eatumentul general al intoxicailor acute Ia copil Prevenirea absorbliel toxieulai Gribirea eliminatii toxicelor din organism Neutralizarea toxicelor prin antidotari specifice “Tratamentul nespecific al intoxicagilor (terapia de sustinere) Intoxicatile acute cu medicaments (supradozajul) Medicamente antidepresive, hipnotice, neuroleptice Medicamente analgezice, amtipiretice gi antinflamatorit nesteroidice ‘Medicamente stimulante ale sisterului nervos central Ale intoxicai medicamemtase iit esivaj stop i deriva, zona, Fier mexicamentos) Invoxieapi eu substante chimice din medial casnic si industrial Intoxicatia acuta cu monoxid de carbon Inioxicafia acuti cu alcool etic Intoxicatia acuti cu alcool metilic Intoxicajia acutd cu etilenglicol Tntoxieaiia acutl cu deriva de petrol Toxice meihemoglobinizante Intoxicagia acuté cu substanfe corozive Infoxicaja acuta eu pesticide Invoxicatia acu cu teraetil de plamb Tntoxicatia alimentaré nebacterian’ ‘Tntoxicatia eu ciuperci necomestibile Intoxicaii acute eu substante psitioactve (roguri). Stimulante ale sistemulu nervos central Opiacee si opioide Substanfe halucinogene si disociative Cannabis: marijuana gi hasis BIBLIOGRAFIESELECTIVA ABREVIERT INDEX carrrovu, 1 PEDIATRIA CRESTERII $I DEZVOLTARII CRESTEREA SI DEZVOLTAREA COPILULUI Mecanismul cresterii si dezvottéirii Cresterea i dezvoltarea constituie un proces dinamic, fnceput din momental concepiiei produsului uman §) ‘continuat pani la maturitate, perioadiin care organismal este supus nor permanente modificiri morfo-funetionale si psiho-intelectvale, Cresteroa are douii componente: cresterea cantitativa si cresterea calitativa. Cresterea cantitativa se realizeazt prin procesul de inlocuize a maseé organice lezate, pe tot parcursul viegi, cu métirea greutati si lmgimii organismului. Cresterea se realizeazi prin: hiperplacie (proliferare celular’) gi hipertrofie (oresterea de volum celular). Cresterea calitativa presupune diferentiere celular Mecanismul cresterii si dezvoltarii este conditionat genetic. ADN-ul define gi transmite informatja genctici ARN-ului mesager la nivelul nucleului. Procesul de ltanscriptie se face pe o singur cateni a ADN-ului gi este catalizat de 0 enzimi, numiti transcriptaza, ARN determin asemblarea eminoacizilor i proteine ka nivelul ribozomilor. Aminoacizii activati din citoplasmi se leagt de ARNtgi sunt transportatilanivelul ribozomilor, unde ARNm dicteazi care din aminoaeizii transport ARNtst fie utilizagi pentru sinteza proteiet $i ordinea in care sit fie descareati, apoi ARNt este eliberat in citoplasm pentru a aduce un now aminoacid, ‘Lanul potipeptidie format a nivetu! ribozormului va fi eliberat in citoplasmd, unde va sufeti alte modificir. Multiplicarea colulari se realizeaza prin mitozt pentru cclulele somatice gi prin meiozzi pentru celulele sexuale. Hipertrofia celulara se face prin sintez%. proteic’, Diferengierea celular’ const in aparitia de celule specializate pentru o anumit8 functie. Legile cresterit Cresterea organismului se desfigoara conform urmitoarelor leg: 1. Legea aliernane: segmentele corpului nu erese toate in acclagi timp, ci alternativ (ex. membrele superioare mu erese fn acelagi timp cu cele inferioare). 2. Legea propontitor: pentru fiecare perioad a piltriei exist un anumit ritm de erestere (mai cceleraté I 0-3 ani, mai {enti intre 5-7 ani). 3. Legea antagonismului morfologic si ponderal: tn perioada de crestere acumulativl, diferentierea este redusi gi invers. 4. Legea cresteritinegale: fieca‘e segment al corpului are propriul su ritm de crestere. FACTORI CARE DETERMINA $I INFLUENTEAZA CRESTEREA SI DEZVOLTAREA Factorii exogeni care influenteaza cregterea gi dezvoltarea Modul in eare atest factoiinfluenjeazi dezvoltaea ‘organismului depinde de intensitates gi durata lor de actiune, ca side vast 1a care actionew2’. Perioadele cele mai sensibile sunt cele in care procesul de crestere este cel mai rapid (deci primele siptiméni primele luni, primii ani-de via, pubectatea, 1. Alimentaga este unl dintre acto cae infuentea2 cresterea inc’ din timpul vietit intrauterine. Deficienele fn dieta mamei se vor repercuta asupra stiri de mute a ‘itu. Submutigia mamei va determina nasterea de copii cu greutate mick (small for dare ~ 24-45% dintre cazuti) sicu ungime mai mie fide normal (in 10% dintre cami) Bfectul malnutrtiel intrauterine se vareflectasiasupra dezvolticii nervoase superioure a copilului, deoarece 1 perioada intraterin’ gi primele 6 luni postnatal celulele nervoase se multiple, la el conexiunile dendritice, exeste tuumniul de celule neurogliale si are Toc miclinizarea. Submutiiacalitativa a gravidei(carenja anomitor principi nutritive) poate determina embriopatii si fetopati. Carenga proteinelor din alimentatie va determina ddiminvarea rate de sintez3 a proteinelor in organisinului copiluui. fn carenta proteicd sever pot aptrea tulburSci enzimatice, hormonale, edeme, tulburisi de coagulare, Carenta de séruti mineraleinfluenteazd mineralizarea scheletului. fn contrast cu subalimentatia, supraalimentati precoce va favoriza aparifia obezitigi 2. Mediul geografic influenteazs eresterea prin conde de microclimat: acc, soae, iumint, temperatur, urmiitae, presione atmosferic, raze ultraviolete. Efectele sunt mai mari in primi $ ani de via. Altitudinea de peste 1500 m determing un sitm de crestere mai mie, att in timpul vieti intrauterine, ct si postnatal, datortt hipoxiei cronice. 13 14° | Esonfiatul in PEDIATRIE— ealja a 2a Climatul excesiv se asociazi eu o talie mic’, pe cind climatul temperat pace si fie favorabil dezvolticii in ungime, Anotimpul: fiecare copil are un ritm sezonier propriv de dezvoltare. 3. Faciorii socto-economici care influenteazi crepterea staturo-ponderala sunt: condifiile sanitare, morbiditatea infectioast gi parazitari, alimentatia, locuinta, stress-ul, profesia pirintilor, dinamica social®, situatia financiard 4, Factoritafectiv-educativi: climatal familie’ calm, optimist, care incurajeaztactiunife copilului—va favoriza dezvoltarea acestuia, in timp ce o familie in care exist stiri conflicwuale, unde paring se ceart(familille dezor- ‘ganizate) va contribui la un ritm de dezvoltare intiziat. Aceasta este originea malnutritiei de cauzi nenutritionat ‘Se constat& ct pentru copifi crescuti in leagine exist unit de cresterc mai lent decat la cei crescuti in familie, dar acestia, o datt infiai gi ingrjitiintr-un mediu care le fer afectiunea necesart, ii reiau ritmal de crestere Dezvoltarea cognitiva este stimulatt la copii rovenifi din familii care se preocupai de educarea lor; la else constata sila copiii proveniti din familiinumeroase, unde frag mai mati constituie modele de urmat, la copii care an frecventat grédinita, la copiii educagi in meaiu urban, unde exigenfele educajionale sunt mai mari decat {a mediul rural, 5. Exercitile fizice aplicate din primul an de viagl, la inceput sub forma masajelor, apoi a gimnasticié pentru sugar, iar pe misur ce copifal creste a unui sport adaptat posibilititior lui, ax un rol favorabil, de stimulare a cresterii si dezvoltiri, prin tonifierea museulaturii, Intirrea articulailor, ameliorarea oxigenici, facilitarea tetmogeneze 6. Noxele chimice, radiagitle, diversele traumatisme pot influene negativ cresterea si dezvoltarea. 7. Factorié culturali pot avea efecte limitative tn dezvoltarea copilului, Factorii endogeni care influenteazé cresterea $i dezvoltarea Factor genetici. Controlul genetic al cresteri este plurifactorial. Ereditatea conditioneazA partial talia efinitiva gi dimensiunile copiilor la diferite varste, ca si ritmul menstruagci si momentul instal ei. Copiti cu talie mare provin din piringi care aw gi ei talie mare Negrii nase copii cu 1-2 cm mai mici in lungime gi 100-200 g mai putin fa greutate, datoriti conformatiei dezinului mamei, care este coudisionatl genetic, Ritmal cresterii ponderale este mai accelerat la baietii negri Factorii genetici au rol major in determinarea ligentei,fapt dovedit de gemenii monozigofi crescuti seperat, in conditi diferite de mediu gi care au acclagi cocficient intelectual. Coeficientul de inteligengi este condifionat multifactorial gi copii semini cu picinti doar in procent de 50%. Acedsti posibili lips’ de concordant” poate crea un Insemnat sentiment de insatisactie, in special in famille de intelectual si un sentiment de frustrare resimtit de genitori, cu consecinge nefavorabile in interrelatia parin{i-copii. Factorii hormonali. Factorii hormonali intervin at&t {in timpul vieyiintruterine dt si postnatal. ‘Hormonii fetal au un rol minorin dezvoltare. Hontionl somiatotrop hipofizar se secret din siptimaua a VIll-a de estat, Controlul secefiei de STH prin factoral deliberare bipotalamied se realizeazi ins dupa nastere. Homonii matemni provin din hormonii placentati gi hormonii produsi de organismul mame, care traverseaz bariera placenta. Placenta produce gonadostimutine, care vor influenta dezvoltarea gonadclor fetal, si prolactins, care are efect aseminiitor cu STH asupra cregterii fetale. STH, slucocorticoizii, mineralocorticoizii traverscaz’ bariera placentari, in tizap cc insulina gi hormonii tiroidieni tree Sn cantitate mics Dupiinastcre, controlulcresteri gi dezvoltiri copilulu se afl sub influenta hotmonilor axului hipotalamo- hipofizar. Hipofiza controleazi cresterea prin intermediul hormonului somatotrop (STH), hormon antehipofizar, anabolizant, El iatervine ca reglatoral cresterii. Secretia inadecvata a Iwi determina nanism, iar secretja tn exces sigentism. STH actioneazit fie direct asupra receptorilor de cerestere fc prin intermediul unor factor de crestere nuit somatomedine (somatomedina A, B, C, IGF-1, IGE-2), STH este secretat pulsatil. Reglarea secretici de STH. depinde de dou’ neuropeptide hipotalamice: hormonul de elibérare al STH si somatostatina (hormon inhibitor aleliberirii de STH). Reglarea acestor dou neuropeptide este dependentii de neurotransmifitori, STH influcnjeazd cresterea prin favorizarea prolifertai ccondirocitelorin cartitajulseviat, prin pariciparea la sinteza proteinelor, stimularea catabolismului lipidic, favorizarea retentiei de azot, api, sodiu, cresterea resorbijei tubulare a fosforului si favorizarea calciurici. Tiroida, Hormonii tiroidieni intervin in osteogenez’ {avorizand hipertrofiacondrocitelordincartilajul de ctestere, mineralizarea osoasi, osteoliza si resorbjia osteoclastelor, stimuleaz’ sinteza proteict sé multiplicarea celulart, procesele oxidative tisulare, intervin in metabolismul Tipidie. Timusul arc wctiune sinergic’ cu STH. Suprarenalele, Ghicocorticoizi au actiune inhibitorie asupra procesului de crestere; mineralocorticoizii stimuleaza seeretia de ADN si ARNmn, Pancreasal intervine in crestere prin intermediul insulinei (hormon anabolizant) si prin glucagon (hotmon catabolizant) Capitlul 1~ Pediairia crasterii sidezvoltaii | 15 Paratiroideleintervin in mineralizarea scheletului prin parathormon, Glandele sexuate, Hormonii androgeni exerciti actiune anabolizanta asupra musehilor, oaselor, miduvei cosoase, stimuleazi protiferarea celulelor cartilaginoase, diferenticrea si maturarea sexvali, iar la pubertate opresc cresterea staturalt prin caeificarea cartilajului de crestere. Factori patologici Cresterea gi dezvoltarea pot fi influentate de o serie <ée factori patologici, cum ar fi: anomalii eromozomiale, afectiuni viscerale cronice sau cu evolutie prelungiti (ibroza chistic’, insuficienta renal cronict, malabsorbtie). METODE DE APRECIERE A DEZVOLTARII FIZICE A COPIILOR Aprecierea dezvoltirii fizice a copiilor se face prin doterminarea periodic’ a greutii, indltimii, perimetrului prin metoda percemtilelor sau deviagilor standard, Perimetral cranian se deterchin’ prin misurare la nivelul cel mai proeminent al craniului, respectiv bose frontale si protuberanta occipital. La nagtete, perimetrul cranian este de 34 cm, corespunaiitor percentile’ SO. Perimetral cranian creste {n primul trimestra de via cu 2 cm/lunt, in trimestrul al doilea cu 1 cm/luni, iar in semestrul al doilea eu 0.5 em/lund, La varsta de | an perimetral cranian are 45 cm, le 5 ani 50 cm, iar la 15 ani, 55 em. Circumferinga brazutui se determina la jumétatea Aistanfei dintre acromion si vérful olecranului. Ea apreciazi masa musculara si depozitele de grsime. Pliul cutanat, Grosimea pliului cutanat apreciazi depunerile de grisime gi confinutul in apa extracelulari, Grosimea plilui cutanat variaz fntre 0,S-1 em la now-ntiscut si 1-2 cm la sugerul mare. Peste aceste valor, se vorbeste de obezitat. Aprecierea stiri de nutritie se face prin determinarea urmitorilor parametri: I. Greutatea corporalit 2. Talie 3. Indice pondevat IP = Greutatea actualiv/Greutatea ideal pentru vassti = (0,90-1,2) 4. Indicele statural (1S) IS = Talia actuali/Talia ideal pentru vassth 5. Indicele mutrigionat (7N) IN = Grevtatea actuali/Greutatea varstei pentru talie=1 Clrewmferinga medie a brapulut Pliurile cutanate Examen clinic al copitului Criterii biologice si biockimice: determinarea proteinemici, glicemiei, lipemiei, colesterolemici, sideremiei, zincului serie 10. Criteri functionale ~ urmrese aprecierea func tionalititi aparatelor si sistemelor: determinarea toleranjei digestive, rezistentei la infectii JL Reactivitatea imunotogica 12. Aprecierea dezvottarli psihomoterit so fe ND CRESTEREA $I DEZVOLTAREA SOMATICA SI NEUROPSIHICA ACOPILULUI Evolufia general a dezvoltiri copilului cunoagte 4 perioade si anume: 1. Perioada intrauterinéi cu 2 etape: —embrionari: 0-12 siptimani; fetal: 13 sdptméni — pang la nastere. Prima copildrie: de la nastere Ya 3 ani, cu urma- toarele-etave: etapa neonatal: 0-28 rile; —elapa de sugar: 29 zile — 12 luni —antepregcolar: 1-3 ani 3. A doua copitarie ~ perioadi prescolara: 3-6-7 ani 4. A treia copilcrie: etapa de scolar mic; 6-LI ani fete; 6-13 ani — bite 11-14 ani — fete; 13-15 ani - baicfi. ~adolescenja: dupi 14 ani (fete) gi 15 ani (baieti), png la terminarea cresteci, —etapa de goolar mare: Cresterea $i dezvoltarea intrauterina Tote a 12-2 si a 14-a zi a ciclului menstrual are loc ovulajia. Dupii fecundare, in urmatoarele 6-7 zile oul migreazit de-a lungul trompei uterine si se fixeazi in ‘mucoasa peretelni postero-superior al uterus Inprimele dout stptimani de la fecundatie zigotul se transform in blastocist. In acest timp se produce diferentierea jesuturilor. Blastocistul are la exterior ‘wofoblastul, iar in interior discul embrionar. Celulele ‘rofoblastului se vor nfunda in mitcoasa uterind, forméind un inyelig gros citre exterior. Discul embrionar se va diferentia in ectoderm gi endoderm. fn timpul siptémanii atreia se formeaz mezodermul. 16 |_Esenaluln PEDIATRIE estaa2-a Prin diferentierea ectodermului vor lua nastete tubul neural, cpidermiul, anexele, glandele mamare gi salivare ‘Din tubul neural se vor forma sistemul nervos, retina, urechea interna, hipotiza si epifiza. in endoderm se vor forma tubu! digestiv gt glandete ‘anexe, aparatul respirator, tioida si paratiroidele. Dinmezoderm vor lua nastere muscii,sistemul osteo- articular, rinichii, suprarenalele, cle excretori,seroasele, sistemul vascular, organele hematopoietice gi Timfoide {fn timpul siptimanii a 4-a apar somitele, iar intre stiptiminile 4-8 se produce o diferentiere rapid’. Se contureazi trunchiul, capul, articulatile degetelor de la sini si picioare, gura, nasul, ochi, urechile. ‘intimpul primelor 7 stiptimani de gestafic embrionul ‘este inert, cu excepfia bitilor cordului, care incep din jorul virstei de 4 stiptammdini, Bickenbach a propus un calendar embrionar, care permite o apreciere timpului tn care se formeazti principalale orgene gi, totodats, permite stabilirea retrospectivi'a momentului fn care a avut joc o agresiune generatonre de malformatii (fig. 1.1). ‘Trimestrul a doilea de viag% intrauterind dureaz% tntre siptimdnile 13 si 28 si reprezintt inceputul viet fetale, perioad’ care se caracterizeazi printr-o crestere fetal’ rapidi n special in lungime gi prin achirita de noi func Durata normala a sarcinil este de 280410 zite sau 40 de sipttimani Creslerea in greutate este mai lent tn primele doutt trimestre si mai accentuati in ultimul trimestra, in timp ce cresterea in lungime este mai mare fn primele dou’ trimesire gi mai lent in trimestrul al treilea al viet intrauterine. Cregterea fn lungime in timpul sarcinit se poate calcula in primele 5 luni dupti formula L = V" ia care L = lungime, V = vassta fetal. Dupi luna a cincea se calculeazi dupa formula L = V x5. La nasiere, nou-niseutul normal are © greutate de 2800-4000 g si o lungime de 48-52 om. Lungimea membrelor superioare ¢inferioase este de 18-19 cm, Lungimea capului reprezintd 1/4 dinlungimea total’ a fatului, perimetral cranian este de 35 om, iar perimetrl toracic de 33-34 cm, Sunt prezente 3-4 puncte de osificare (femural distal, tibial proximal, cuboidian sil caputui humeral). Cregterea si dezvoltarea in perioada primei copilarit Perioada neonatal. in aceastt perioada, nou- inisgutul este caracterizat printr-un rita rapid de crestere, at in greutate cit ita lungime, La sférgtu prime luni dle viata copilulaze un cAstig ponderal de 500-750 g, iar pentru talie de Sem. Perioada de sugar, Ritmol de cregtere se mentine accelerat. Majoritatea copiilor niscusi la termen, dup solideree fiziologied in greutate, vor reveni la greutatea avut la nastere in jurul varsiei de 10 zile. Cresterea in greutate pink la virstade 1 an se face in fetal urmator: = In lunile 1-2-3-4 ew 750 glum = in Tunile 5-6-7-8 cu 500 gfluni, = jn lonile 9-10-11-12 eu 250 g/luna Astiel, la virsta de 4 luni, un sugar igi dubleazt ‘greutatea de la nastere, ir la 1 ano tripleaz Cregterea in lungime se va face in fiecare lund cu te 5-4-3-2-1-1--I-L-I-1 em: fo primal an, copitul va creyte in lungime cu aproximativ 20-25 om, in primele luni de vit se observa o crestere evident’ «a esutul celular subcutanat, cu maximum de dezvoltare spre vista de 9 luni. La nivelul eraniului, fontanela anterioart, care la nagtere are dimensiunea normal de 2,5/5 em se va imiesora, pentru a se inchide intre 9-18 luni. Fontanela posterioard poate si fie inchist la nastere sau, dac existi, se ya Inchide in primele 3-4 siptimani. 1. Greer 2. Ochi 3.Tnima “4, Extremitii 5. Dial 6 Urechi 7.Palat 8. Boze 9. Abdomen “Slidin’ iirauterine 12 Fig. 1.1. Galendarul embrionar at lui Biekenbach Captoul 1- Pediatria cresteri si dezvoltérii | 17 Perimetrul toracie-este de 31 cm la nastere, Ritmol su de cresfere fn primul an va fide 3 em in prima lun’, 2em in luna a dova, apoi cite 1 emylund pana la 1 an, cfnd va egala perimetrul cranian. Dentigia .de lapte” (temporart, decidu’) apare Sntre 5-9 luni. Ba este comput din 20 de dingi. fn primul an de via vor aplicea, in ordine, urmitorit ding: ~ incisivi mediani inferiori (2) la 6-8 luni; ‘median superiori (2) ka 8-10 lu — incisivi laterali (4) la 10-12 luni Jn decursul primului an se va imbuniitiiti functia aparatului digestiv, att prin aparitia demtitil, cat gi prin sccretia mai multor enzime, ccea ce va permite trecerea de 1a alimentagia exclusiv lactata 1a alimentagia iversificatt, ‘fn aceastt perioad4 ‘se imbunttlgegte aptrarea amiinfectioasi, Organismul eopilului fncepe si produc proprii sti anticorpi gi se poate vorbi de 0 adevirati dezvoltare ontogenetic a imunititiicelulare si umorale, Aceastt perioadti se caracterizeazt gi printr-o Gezvoltare neuropsiticl rapid, timp i care copilul igi iversifick mijloacele de combnicare cu cei din jurul situ; este perioada nor importante achizitii motorii, ca gia dezvoltiii afectvitai Principalele achizitii care apar in dezvoltarea psihomotorie & sugarului sunt urmatoarele: ~ I lund: pozitie to flexie, hipestonie generalizatt muscular reactioneazs global la excitanti; — 2 tun: priveste c&tevasecunde ojuciie, 22mbeste, pangurestes ,2ambeste provecat”; ~ 3 tun: si menyine capul crept, fg reennoaste mama; — 4 luni: sade sprijinit pentru scust timp; foloseste ‘mana ({ntinde- mina dupii obiecte); — J luni: deosebeste persoanele striine de cele ‘cunoscute; — 6 luni: se Intoarce de pe spate pe abdomen, sti mult timp tn gezut, usor sprijinit; — 7 luni: st8 in gezut pentru scart timp nesprijinit, emite sporadic silabe ma, ta, pa, ba, manifest’ teams fath de stini; ~ 8 luni: se intoarce de pe spate pe abdomen gi de pe abdomen pe spate, sti scurt timp in picioare, sprifinit de mobili; — 9 luni: se ridict singur pe picioare si face pagi laterali tn pat; = 10 juni: umbla in ,patru labe” si poate merge eu premergitorul; ~ 1 luni: werge timut de 2 mAini, ingelege ordine vverbale sitnple (perioada eomunic&riipreverbale); ~ 12tuni: merge finutde oman, are vocabuler activ compus din dowd cuvinte cu semnificatie precisi. Perioada de copil mic (anteprescolar). Ritmul de crestere este mai lent-tn aceast period’, att pentra cresterea in greutate, cat gi in imngime. Astfel, copii va creste cu 2,5-3 ke/an tn greutate gi cu 10-12 em/an tn Jungime. in medie, la 2 ani va avea 12 kg greutate gi 85 cinlungime, iarla3 ani 15 ky grewtate i 95 cm lunge. nga virsta de 3 ani, perimetmal cranian mai crest cu I em, respectiv ajunge la 48 de cm. Perimictrul toracic v2 creste cu 2 ena. ‘In aceasth perionda se definitiveazs eruptia dentari, astfel ei 1a varsta de 2 ani copitul va avea 14-16 ding Ordinea eruptici dentare este urinitoarea: — primi molari ,de lapte” (4) intre 18-24 luni; — caninii (4) apar ttre 8-24 Tunis ~ al doilea rind de molati (4) intre 24-30 lua Se perfectioneazs activitatea neurapsihica si motorie, se dezvoltt limbajul si relaile afective, Citre virsta de ‘un an copiful foloseste cu adresabilitate primele cuvinte, La inceput acestea sunt simple, formate din dou silabe {ama-ina, tata, pa-pa). Multi copii incep inst s& vorbeasc’t ‘mai trziu, Bi sesizeaat multe situafii din jurul lor, stu Siarate pirjle eorpului, obiecte din camera, diferentiaz’ ‘cup’ nume persoanele din jur, execut mici o Aceasta insearnni cl si-au insusit un limba pasiv’ Tn perioada primmilor 3 ani de viath progresele ‘oregistrate fn invitarea vorbirii se vor concretizs ta elaborates de propozifi, la inceput din 2-3 cuvinte. La vrsta de 18 luni copilul cuneaste 100 de cuvinte, la 2 ani 200-300 cuvinte, iar Ia 3 ani 3000 de euvinte fntre 10-14 funi, din pozitia vertical, sprijinindu-se cu mani, copilul se apleac pentru a ridica cu cealalts mAn8 o jucirie, firs si-si piard& echilibral. La 15 luni ridic ua obiect Pir si se sprijine. La 18-24 luni apuct si arunci mingea cu ambele mini si o rostogoleste cu picioral Cresterea $i dezvoltarea copilulul in perioada copilariei a doua (varsta pregcolara) {in aceasti perioad, cresterea este mai lent. Cregterea, {in lungime poate fi apreciatii dup’ formula: L=5V+80 unde L = lungimen; sta copilulu CCresterea fi lungime este de 6-8 crm/an in aveasti taps. Cresterea fn greutate va fi caloulat’ dupti formula: G=2v49 unde G = greutatea; ‘V = varsta copilului Cresterea se face cu 2 kg/an. Configuratia corpulai se schimbt, Lordoza gi abdo- menul proeminent din prima copilarie vor dispérea Masivul facial ereste proportional mai mult decat cel cranian. Membrele cresc alternativ, 1a 3 ani cele superioare, iar Ia 4 ani cele inferioare. 18. | _Esenfalu in PEDIATRIE~ ectia a2-a La 45 ani, copilul atinge un grad de dezvoltare motorie care fi permite si execute migeati izolate cu diferite segmente ale corpului (se fava mersul pe tricicleti), Executt migcéri cu dificultate crescinda (strit, ‘cajirat). La 3 ani urcii scarile alternand picioarcle, iar la 4 ani le coboart alternati Limbajul se perfectioneaz’. La 3 ani copilul giie si foloseasca EU", TU", HL”. incepe si foloseasc& verbele nu numa la prezent, ci si Ia trecut si viitor, perecpe notiunea de feminin si masculin, Este virsta .De 02", ,Cum?", ,Pentru ce?". La 4 ani tsi stabileste 0 anumita independenti si se adapteazi la programul zilnic fixat de adult. Cite 6 ani, toate functiile motor sunt stipanie Pir ificultate, apate géndirea logic’ Cresterea $i dezvoltarea In perioada copilériei a treia Cresterea si dezvoltarea in perioada scolard. Cresterea este lenti, dar se va accentua in perioada prepubertari, cand se va inregistra un salt de crestere. Cresterea tn greutate se face in medie cu 3,5 kg/an, jar in indlfime cu 6 cman Cregterea perimetrutui cranian este foarte lent, atte 6-12 ani perimetral creste de la SI la 53-54 om, Lasfrsitul acestei perioade creierul atinge dimensiunile de adult. Anil de seoali constituic o perioads de actvitatefizieX intensti, Coloana vertebral devine mai puternic, darin acelasi timp este expusd gi deformirilor, prin pozii incorecte. {njurul virstei de 7 ani erupe primul dinte permanent ssiprimul molar, Incepind de la aceastt varsti, inlocuirea awe ‘VARSTA GESTATIE a skein "BUPA NASTERE Capitol 1 ~ Pegiatria cresterii si dezvoltarii | 21 ai 262Gb so 2 osseous ow TALE = wo) | Bete a no we) | Feros AN _ 109 10019 ry % 0 99 s0 fe te ® 0 x » = « > ss a) “ » oo 5 cuore] oS ‘GREUTATE, TT eT HERI N we aw Toone eae we ae VaRsTAIN AN VARTA NAN os eouswam » % 2 os 6erEHmH » % ao 6 65 ss PERMETRUL CRARTAN | pemmemor ceanan 5s BAIETIOANE a[s FETEOL ANT a Fa A se st 8 % se 3 3 a\3 2 2 2 2 4 als st aIst 350 0 Ws ay | ® Jo 3 4 a oa ” " a 4% “6 6 % ® s 4 4 a 4 6 8 8 er) 2 a aoa 4 a 4 0 0 “ oo» 3 » 2 oe 8 x a om a 2 aM 36 %6 % 3s s 3s BoM x» x“ aes 2 3 a on 2 ae a CTT a wae YVARSTAIN LUN 199] 1 1 260 110] 149 1s ra a 100 2 si Ey a ee 4 Esonjialul in PEDIATRIE ~ ediia a2 12345674 9 OUR BE 6 ITB TALE | LSAT ant | | 0 (leegst re Anh Sahk—o—978 12s as e7eomune TALIE FETE 118 ANI 7 ig a ———ae 10] ae Meni 3824508 Wis ws in0 160 iso » Tiaseveown 123456789 wn RG wise ° Dus a VARSTA IN aN 1a34s6759 wn 128 KIS 167 ° ao es e7 eH REM wT 'FERIMETRUL CRANIAN ‘BAIETH 118 ANL o 2° 56 38 Tro 4s e789 WUREMEENE ‘YARSTAIN ANT 58) ( FemmaeTRUL GRANIAN «|* ai FETE HIBAND s ss 56 ss 38 st st 33 3 2 2 st 31 ° 0 4 ° a 8 ” 9 4s 46 4s s “ a a 8 2 a a 4 aaa os o7 Po MUNEMBWOS YVARSTA TN ANI caprrotut 2 NUTRITIE $I ALIMENTATIE PRINCIPII DE NUTRITIE LA SUGAR SI COPIL Nutrtia ar putea fi definita ca un ansamblu de fimesit ale orgenismului care asigur’ transformatea, asimilarea si utilizarea alimentelor sau a substantelor nutritive (alimentatie parenterala) pentru a se asigura nevoile de crestere gi dezvoltare corespunzatoare varsti, o activitate fizicd si intelectalé adecvaté, promoviind o bund stare de sindtate, Necesarul de apa Ape, constituent esentjal al organelor si fesuturilor, vehicul pentra excretia metabolitilor de citre rinichi, constituent al sudorii cu rol esengial in termoreglare, umidificator al cBilor respiratorii, este inclusi intre substantele mtritive. Cantitatea de api din organisnml copitului (70-75%) este diferiti de cea de la adult (60-65%), iar necesarul de apii la varstele mici este sensibil mai mare dec&t Ia varsta maturé. Pierderile insensibile se raportea7A la suprafata corporal gi, cu cat este mai mic, suger are o suprafagt corporal mai mare corespunziitoare fiectrui kg/greutate. Se adaug’ incapacitatea de concentrare a urinei la varstele mici, agadar pierderi urinare care depagese 40-50% din volumul de lichide ingerat, fn conditii de temperatura ambiant crescuta (sau fototerapie!) precum sii condi patologice (pierderi digestive, lipsa de aport) sugarul mic igi pistreaz& cu dificultate balanfa hidric’, avand mare tendingi de deshidratare. Nevoile de lichide depind de varstl, dar side coninutul caloric al alimentelor. Pentru fiecare 100 keal sunt necesare 12 g apa, si aceasta variabil, dup raportul diferitelor macronuitiente din compozitia hranei. Sugarol mic, alimentat natural, nu necesiti suplimentarea cu ceai a aportului hidrie, chiar de temperatur’ ambiant& crescutt(tabel 2.1 Tabel 2.1. Necesarul estimat de ape la diferite varste (milkgi2) Necesarul de calorii (aportul energetic) Ratia caloricd 2 sugaruluit este ratia cu care cregte. O ccurbi ponderalé satisficdtoare este cea mai bundi dovad unui aport caloric adecvat. Foamea este un mecanism fidel,ca indicator al nevoilor calorice la sugarul § copilul Siinitos, Acest mecanism incepe st functioneze dupti viusta de 6 siptimani. Pentru prematuri, postnatal se doreste si se obfind un ritm de erestere egal cu cel de crestere intrauterin’, ceea ce este posibil eu un aport caloric proportional mai mare, care si posta sustine acest ritm accelerat (120 keal/kg). Necesarul caloric depinde de visti gi el este repartizat astfel: 50 keal/kg (sugar) sau 20 kealfkg (adult) reprezinti metabolismul bazal, 1a care se adaugt 12-25 keal/kg/2i pentru activitateafizicd. Necesarul de crestere este de 3-4,5 Keal pentru fiecare gram de spor ponderal. Se previid clorii suplimentare pentru actiunea dinamic& specifica a proteinelor (7-8% din cantitatea total de calorii) precum gi pentru ‘mentineres echilibrului termic, Pentru nou-niiscut, limita superioari a aportului caloric este de 165-180 keal/kg/zi, cei peste aceast valoare calorie nu mai sunt utilizate adecvat pentru crestere. Nou-nascutul creste trun itm optitn cu'100 kealkg/zi dac’ sursa este Iaptele mater gi cu 10% mai multe calorii dact sugarul este alimentat artificial. Necesarul caloric in primul an de viatt se cifreazi la 80-120 keal/kg, urmand ca, pentru fiecare etapa ulterioard de 3 ani, nevesarul calorie sti scadii cu 10 kcal/kg/zi (tabel 2.2) Sursele de azot din alimente sunt valorificate mai ficient in prezentz unui aport caloric adecvat, Pentru a se obfine 0 crestere optim’, cu depunere modderatt de grisimi (20%) si utilizare maxim a proteinelor, este necesar un raport ideal caloriiproteine. Acesta este de 32-35 keal penima fiecare gram de proteine. Acestraport asiguri crestere in greutate de 18-20 gizi, Pentru nevoile zilnice, prematurul cu greutate foarte mit (1180-1500 g. ‘Sugar Copal Premafur ou greuateFoarte mick 102m | Dank TS105 ‘Now nist Too-1s0 | 4 anh 100-110 [Busi 140-160 | 6 anh 90-100 [stunt 130-150___| 10ani 0-85 [Biv 1514s 1 ani 0.60 [2 tant 120-135) Bani 050 24 |_ Esenjiatul in PEDIATRIE—esitiaa 2-2 ‘Tebel 2.2, Necesarul energetic (kcal/kg) estimat pentru prematur, alimentat enteral (dupa Klaus) YArsti gestational’ 27-93 siptimani) se recomandi un aport caloric de 120 keai/kg/zi, aportul de proteine fiind de 3,3-3.6 g/kgfai si raportul kilocalori/proteine 32-35. Din metabolizarea unui gram de proteine rezulti 4 keal, pe cind din metabolizarea unui gram de lipide ~ 9 keal sia unui gram de glucide ~ 4,2 keal. Un procent de 40- 50% din calor trebuie sa rezulte din arderea hidratilor de carbon, 35-40% din arderea lipidelor gi sub 10% din metabolizarea proteinelor. Necesarul de proteine Proteincle sunt constituent obligatori ai alimentelor pentru copii, flind macronutriente cu rol esen{ial in restere, Proteinele din alimentajie asigur’ materialul necesar pentru sinteza hormonilor, a sistemului de aplrare imuni, dezvoltarea sistemtului nervos, sinteza neurotransmifitorilo etc. Sursa exclusiva de proteine tn primele luni de via este laptele uman, respectiv formulele care asigura un aport adecvat calitativ gi cantitativ. Cazeina, zerul si oul sunt considerate surse ideale de proteine, deoarece congin tofi aminoacizii sential. Din tof cei 24 de aminoavizi, 9 sunt esenfiali (au pot fi siatetizati gi tue si se giseascd obligator in hrana eopilului mic). Acegtia sunt: treonina, valina, Jeucina, izolcucina, lizina, triptofanul, fenilalanina, ‘metionina gi histidina. Dac ne referim Ta prematur, se adaugt i arginina cistina gi taurina. Taurina se giseste ‘ncantitate mareia laptele rman gi se sdaug¥ in formulele pentru prematuri deoareee acegtia nu o pot sintetiza din cauza unor eficienfe enzimatice legate de varstf, Are rol in sinteza substanfelor neurotransmistoare gi in desivargirea funciilor rtinei, Uncle proteine din laptele uuman nu sunt absorbite (lactoferina, IzAs), dar ele confer calitiile antiinfeeyioase ale laptelui uman, neavind rol Innutiti, Protcinele din alimentatie care nu sunt specio- specifice (alte surse decit laptcle uman) pot deveni alergenice (Giind antigenice). Orice copil cu anamnezi familial poritivi pentru alergic poate dezvolta alergie Ja proteinele laptelui de vact. in aceste cazuri, se recomand’ ,intarvierea” intsoducerii in alimentatie a proteinelor ,strfine” (came, peste, ou) peste varsta de 6 Juni, Prelungirea alimentatiei naturale este 0 metodi eficients de evitare a alergiei alimentare. Procesul industrial de preparare a formulelor seade potentialul alorgogen al proteinclor din laptele de vacd. Necesarul ‘metabolism bazal a activitate muscular minimd 4 ‘tres ocazional prin scidereatemperaturil amibiante 2 perder fecale is reserea inclusiv ermogeneza care rezultd din metabolizare 5 Total 121, de proteine depinde de varst gi rtm de crestere, precum si de calitatea sursci utilizate. Pentea prematoral ct _greutate foarte mic’ Ta nastere, necesarul recomandat de proteine este de 3.2-3,6 gikg/2i, dar sunt autori care acceptd $i 4 g/kg pentru a asigura postnatal un ritm dé cresfere identic cu cel intrauterin, Pentru toati perioada de sugar necesarul de proteine este de 2-2,2 gfkg/zi, pentru ca intre 1-3 ani fie de 23 gyi, intre 4-6 ani de 30 gizi, tntre 7-10 ani de 34 gli, iar la adolescent si ajung3 ts 50 g/2i. Reginurile hiperproteice la varstele rmici nu sunt avantajoase gi conduc la acidoz si cresterea valorilor uresi: Regimaul hipoproteie se soldeaza1mu numa cu edeme hipoproteice sau malnutritie de tip kwashiorkor, ei are efecte complexe, cici se vorbeste den raport optim intre mineralele din alimentatic (mg) si cantitatea de proteine (g). Conform directivelor ‘Comunitaii Europene, se vorbesle de un minim proteic (1,8 g/100 keal) pentru sugarul alimentat cu formule din lapte de vaca gi de un aport proteic de 2,25 g/100 kal dac sursa de proteine este sia. Dacii un produs dietetic se bazeazt pe hidrolizat de proteine, cu valoare biologicX mai mic, minimul proteic trebuie s5 fie 2,25 g/100 keal Necesarul de hidrati de carbon Gincidele sunt macronutriente utilizate tn organism caprineipalt surst de calor, Singura form de depozitare ahidrafilor de carbon este glicogenul, stocatinficat gi in mugchi. Se gasesc in alimentatie sub forma de monozaharide (glucoz’, galactozX,fructoz2), dizaharide (lactoz8, sucro7a, maltozi) sau potizaharide (amidon). Necesarul de hidrati de carbon este egal cu cantitaten care asiguré 40-50% din nevoile calorice ale copiluli. Un regim hipoglucide (sub 15% din nevoile calorice) cconduce la cetozii de foame, iar un regim cu exces de hidrati de carbon conduce la hiperponderabilitate si obezitate. Nevoia de glucide este de 12 g/kgizi pentru sugar si copilul mic si de 10 gfkg/zi pentru celelalte vérste. Pentru prematur, nou-niscut si sugaral din primele 45 luni, sursa de hidraji de carbon este reprezentatt aproape in exclusivitate de laptele uman sau de formule in care concentratia de lactozi este de 7%. Pentru digestia lactozei este necesari lactaza, enzimisituata la nivelul marginii in perie a epiteliului intestinal. O parte din lactozii ranane neabsorbitd si ajunge.in lumenul intestinului gros unde este fermentati de ciitre flora {ntestinald, asigurd un pH acid al scaunelor si favorizeazt dezvoltarea lactobacilului bifidus, pH-u! acid favorizcaz si absorbjia calciulai gi fosforului, Prematusii ou varsta de gestatie de 30-34 de stiptamani au o activitate sctzutt alactazei, 50% fal de valoarea activitagii nou-nascutulut la termen, motiv penteu care este posibil sii nu tolereze formule cu continut standard de lactoz (7%). Glucoza se absoarbe printr-un mecanism de cotransport actiy, in conjuactie echimolari cu sodiul. Glucoza se poate absorbi fark hidrolizi gi, deci, nu necesit’ nici o interventie cenzimatic\, Amidonul, un potimer de glucoza, se giseste {norma linear sau cu structurd ramificati (amilopectine). nconditii normale, digestia amidonului este asiguratii de amilaza de origine pancreatic sau salivard. Nou-nscutal digert amidonul cv gjutorul ghicoamilazei intestinale, Rezulti produsiintermediari care sunt hidrolizagi pant la stadiul de glacozti de etre suerazt, izomaltaz’ simaltaz- glucoamilaz8. Desi au existat dispute in literatura, s-a demonstrat ci nou-niscutul poate digera amidonul. Fibrele (pectina, celuloza,lignina, hemiceluloza), care nu se pot digera si nu sunt surse de calorii, fae parte de asemenea din grupa hidratilor de carbon. Fibrele lipsese din alimentayia sugarului pant in momentul in care se introduc alimente solide (diversificare). Ele asiguet consistent scaunelor si particip’ la reglarea tranzitului intestinal, absorb apa, acizii organici gi mineralcle, Nu exist date despre rolul fibrefor in reglarea functiei {ntestinalea sugarului, desi rolul de reglator al wranzitulai intestinal indeplinit de supa de morcovi este bine cunoscut in pediattia clasicé. Pentrn viitor, se preconizeazi idea de a se introduce fibre in formulele pentrusugari, ceea ee ar putea rezolva eventual problema colicilor. S-au realizat deja formule pentns sugeri care contin fibre solubile (Conformil/Milupa, Humana HN) Humana). Se estimeazi iasi-ci fbrele din formule ar putea/avea siefecte nedorite, in sensul scaderii absorbtiat substantelor minerale, Necesarul de lipide Lipidele din alienate sunt cea mai important surst energetic, dar Ii se atribuie gi un important rol structural si de vehicul pentru vitaminele liposolubile, Majoritatea surselor alimentare naturale de lipide sunt eprezentate de trighiceride (98%), Acizii gragi care intc in compozitia acestora au catene cu lungime variabila (dc lad Ia 24 atom de carbon) gi un numar variabil de legtturi simple saw duble (nesaturate). in functie de pozitia dublei leg’turi (03 sau 6), aciaii grasi nesaturati au functit biologice distincte. Absorb $i rolil biologic al difertelortipuri de acizi grasi variazd foarte mult. Digestia gi absorbyia sunt de asemenea difrite fn raport cu lungimea eatenelor. ‘Trigliceridele cu languri medi (C:8-C:10) se absorb intacte, fink bidrolizi prealabili, direct in circulayia portals. Capitol 2— Nutrtle si alimentatie | 25 ‘Acestea,ctnoscute sub denumitea internationalécde MCT (medium chain iryglicerides) sunt constitueati indispensabili ai produselor dietetice pentru sugar indicate in afectiuni fn eare exist tulburiri de absorbtie intestinal, dar nu se recomand in formulele destinate sugarilor sinatogi alimentati artificial. ‘Aciali grasi esenyiali (EFA: essential fany acids) 20 pot fi sintetizati in organisin, de aceea el trebuie sf se giseascll obligatoriu in sursa de alimente. Este vorba-de acidul linoleie (C:18:206), acidul alfa linolenic (C:18:303) si acidul arahidonic (C:20:4006),ultimul find cconsiderat esenjal facultatiy deoarece s-a demonstrat ci ar putea fi sintetizat in vivo din acidul linoleic. Acidul linoleic din formule trebuic si acopere 3% din calor (300 mg/100 kcal), acidul alfa-tinolenie 50 mg/100 keal iar raportul acid linoleicfacid alfa-linolenie recomandat de ESPGAN (European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition) este de 5-15. Acstc _acapete de serie” ale acizilor grasipolinesaturafimai sunt cuinoscute sub numele de PUFA (polyuatsaturated fatty ‘acids), Din, prin desaturtsi si clongatii de eaten’, care au loc suceesiv fa microsomii hepatici sau din cteier, se ‘nase alfi compusi eu rol esengial in functionalitates organclor si sistemelor. PUFA (polyunsaturated fatty acids) suntcomponente majore ale lipidelor structurale, care alcdtuiese membranele celulare gi au rol vital in functionalitatea acestora (menjinerea integrit’4ii membranelor gi a funotieienzimelor acestora). PUFA au rot in transportul transmembranar, permeabilitates i afinitatea receptorilor smembranelor celulare. De asemenea, au rol in imunitate a precursori ai eivosanoidelor, sunt reglatori ai metabo- lismului colesterolului si au rol specific tn dezyoltarea creierului gia retnei, Deficienta lor conduce la crestcrea susceptibilitatii la infectii (modifieart structurale ale membrane limfocitare). Efectul antiinflamator al acizilor agragi 3 este legat de inhibarea productici de citokine. Se stiec% 60% cin materialulstructaral al ereierului este aleituit din lipide, dar componentele majore sunt reprezentate de acidul docosahexaenoic (C:22:03) si acidul arahidonic (C:20:4 6). Acizii grasi polinesaturafi cu catenii lung (C:20- €:22), cunoscufi sub denumirea intemationalli de LCP Along chain polyunsaturated fatty acids) sunt componente inlegrale ale membrauelor celulare cirora le asigur’ permeabilitatca, sustindnd gi activitatea enzimelorlegate de membrand. LCP au un rol particular in dezvoltarea creierului fatulut si sugaratui mie; astiel, in ultimele tun de sarcina-este amplificat tansportul transplacentar al acestora, pentru ca in perioada postnatalé sursa lors fie reprezentati de laptele matern. Doar cele mai noi formule speciale pentra alimentarea nou-néscutilor si prematarilor (formule de ultima generatic) congin LCP, devarece chiar now-nascutul Ia termen are o capacitate Himitatt de desaturare a acizilor gra