1

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testimianu "

Catedra de Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi

eful catedrei: d.h.s.m.,prof. Univ.

Academician al A.S. din R.M.:Gheorghe Ghidirim

Conductorul grupei: I.Craciun

Foaie de observaie clinic

A bolnavei: Zavazina Elena

Curator:
Anul.IV, gr. M1234
Facultatea: Medicin
General
 2

I. Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele
Vrsta: 36 ani
Nscut: 18-01-1980
Sex: femenin
Naionalitatea: moldoveanca
Locul de trai: Chisinau, bul. Gagarin 1 ap59
Starea social: necstorita
Profesia: RTE-OPERATOR
Data mbolnvirii:------
Data adresrii la medic: 28.03.2016
Data internrii: 28.03.2016 ora 22.23
Diagnostic:
De ndreptare: colecestita acuta
La internare: colecestita acuta calculoasa
Complicaii : fr complicaii
Operaia : Colecistectomie endoscopica anterograd

II. Date subiective

Acuze:
Slabiciune generala,fatigabilitate,inapetenta,greata,vertij,dureri pronuntate sub
rebordul costal drept si in epigastru, voma repetata,schimbarea culorei
urinei( intunecata), uscaciunea buzelor, febra 37.0C

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Pacienta se consider bolnava din noiembrie 2015 cind de prima data au fost gasiti
petrii la examen USG in vezica biliara. Starea s-a agravat pe data de 28.03.2016,
cnd au aprut dureri violente in regiunea epigastrului si rebordului costal drept, pe
parcursul durerile s-au intensificat, ua aparut greturi, vome repetate, inapetenta. La
medic nu s-a adresat. A primit medicamente Pancreatin, Alohan, No-spa
care nu au avur efect. Pe data de 28.03.2016 ssolicita serviciu AMU, care
transporta pacientul la AMU sectia de internare. Se spitalizeaza in mod urgent
pentru diagnostic si tratament.
Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):Pacienta s-a nscut i a locuit
toat viaa n mun. Chisinau.. Are studii superioare (reabilitarea sociala univ.
I.Creanga). Condiii de trai satisfctoare. Alimentaie cantitativ suficient,
biologic echilibrat. Alcool consum n cantiti scazute. Fumeaz cte 20-30 igri
pe zi de la vrsta de 16 ani.. n 2015 a fost operata Chistectomie endoscopica pe
dreapta. Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni neag.
Contact cu bolnavi cu tuberculoz, hepatit viral, boli venerice n anamnez
neag. Anamneza eredocolateral la mama a fost litiaza liliara(a fost operata).
 3

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituional este
normostenic ( unghiul epigastral este de 90 ). Poziia bolnavului este liber.
Contiina este pstrat, clar, expresia feei obinuit.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea i mucoasele vizibile:

Pielea i mucoasele vizibile roz -pale, pielea cu umeditate i elasticitate pstrate,
turgorul normal. Prul i unghiile normale. Cavitatea bucal mucoasele curate,
roz-pale, limba umed, cu depuneri albiciose.

esutul adipos subcutanat:

esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube este
de 3,5 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determin.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se
determin.

Muchii:
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm.

Oasele:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie.

Articulaiile:
n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau
deformaii, palpator crepitaii nu se determin.

Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor,
fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie )
nu se determin.

Sistemul respirator:
 4

Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale ,
scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate,
uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se
determin. Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii este de
15/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie.

Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe

ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ: Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar
pulmonar.
Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stnga

inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7 costei 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8 costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9 costei 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie
 5

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 15/min. Pe regiunile superioare ale ambilor

plmni auscultativ respiraie vezicular. Pe ariile inferioare se auscult respiraie
aspr.
Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 80/min., ritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului pe
artera radial snt normale. Pulsul se determin bine pe arterele femurale, poplitei,
tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb
cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul
intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului
apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac
nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se
afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita
stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul
coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5
cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului
este normal.
Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 80/min. Contraciile
snt ritmice, regulate, sonore.

Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau

turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente
de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau
flebotromboz.

Tensiunea arterial: TA este 115/80 mm. Hg.

Sistemul digestiv:
Acuza :Slabiciune generala,fatigabilitate,inapetenta,greata,vertij,dureri pronuntate
sub rebordul costal drept si in epigastru, voma repetata, uscacinea bezelor.
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pal, curat. Limba umed,
cu depuneri albiciose..

Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul este

simetric, particip n actul de respiraie, moderat balonat.. Colaterale venoase
( capul meduzei ) nu se determin.
 6

Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu,

sensibil in regiunea epigastrica si sub rebordul costal drept si stng. Semne
peritoneale defans i semnul ciotkin Blumberg nu se determin.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare
moale, indolor.

Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.

n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal

nu se auscult.

Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ
8 cm.
Palpaia
Palpator splina nu este mrit, nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Se determina o proeminen 2-3 cm sub rebordul costal drept ,n regiunea vezicii
biliare.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4
8 cm; ntre punctul 3 i 6 7 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale-
elastica, indolor.
Vezica biliara
 7

Vezicula biliar se palpeaz indurata, marita n volum,cu suprafata neteda,contur

clar. Simptomele Merphy,Ortner Grecov si Mussi-Gheorghievski pozitive.

Sistemul uro genital:

Acuza : Urina de culoarea paiului

Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere

sau retracii n regiunea lombelor.

Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani negativ pe stnga si pe dreapta.

Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.

Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i
hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se
determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde
clar i adecvat la ntrebrile puse.

IV. Diagnostic prezumtiv:

n baza acuzelor bolnavei Slabiciune
generala,fatigabilitate,inapetenta,greata,vertij,dureri pronuntate sub rebordul costal
drept si in epigastru, voma repetata,schimbarea culorei urinei( intunecata),
uscaciunea buzelor, febra 37.0C
a anamnezei: Litiaza biliara confirmata
DATELE OBIECTIVE:
Cavitatea bucal mucoasele curate, roz-pale, limba umed, cu depuneri
albicioase.
Dureri moderate la palpare n regiunea hipocondrului drept,sub rebordul costal
drept si stng.Vezicula biliar se palpeaz indurata, marita n volum,cu suprafata
neteda,contur clar. Simptomele Merphy,Ortner Grecov si Mussi-Gheorghievski
pozitive. Se poate stabili diagnostic de coleestita acuta litiazica.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

Pentru determinarea strii generale a bolnavului se recomand efectuarea
urmtoarelor analize:
 8

1. Analiza general a sngelui- pentru determinarea unei eventuale infectii

bacteriene- leucocitiza cu deviere, VSH marit sau virale- limfocitoza,
parazitare- eozinofilie, unei eventuale anemii, leucemii.
2. Analiza general a urinei (pentru a determina semne de deteriorare
glomerulara sau tubulara (sindrom nefric sau nefrotic).
3. Analiza biochimica a singelui si urinei- pentru a evidenta patologia
pancreasului, colecistului, pentru a exclude patologia ficatului.
4. Analiza sistemului de hemostaza
5. ECG- pentru analiza functiei electrice a animii si descoperirea semnelor ce ar
indica asupra unei ischemii, pericardite, infarct, blocuri, aritmii.
6. USG
7. CPGRE

Rezultatele analizelor:
Analiza general a sngelui
Er 4.3 mln/l
Hb 141 g/l
Leucocite 7.3mii/l
Ht -41
VSH- 23

Analiza general a urinei

Cant 200,0 ml
Culoare galbena
Densitate 1007
Reacie alcalina
Eritrocite 0-1 c/v
Epiteliu plat 1-2 n c/v
Leucocite 1-2 m c/v
Glucoz neg.
Proteine neg.
Ep.ren.-8-10c/v
Analiza biochimica a sngelui
Prot.tot-69g/l
ALAT-403
ASAT-266
Glucaza-4.9
Bl tot-14mcmol/l
Bl dir-2 mcmol/l
Urea-2.8mcmol/l
Blipoproteine- 29
Analiza sistemului de hemostaza
 9

Protrombina -98
Fibrinogen-3.5
TTPA-2.8
Timpul de trombina- 22
MHO-1.03(N 2-3.5)

ECG -ritm sinusal,FCC-75/min ,AE-orizontal,semne de hipertrofie VS

USG colecistita acuta litiazica, fara dereglarea pasajului biliar prin caile biliare
intra/extrahepatice. Steatoza hepatica nesevera. Pancreatita cronica, moderat
pronuntata, fara semen evidente de acutuzare, cu dereglari de pasaj prin ductul
Wirsung, fara modificari parapancreatice

VI. Diagnosticul diferenial:

A. Afectiuni functionale :
1. Dispepsie functionala : Forma ulcer like se prezinta clinic cu durere
epigastrica bine localizata , nocturna , ameliorata de antacide si
alimente.Examenul endoscopic permite diagnosticul diferencial .
2. Colonul iritabil : Dureri in epigastru care dispar in momentul sau dupa
defecatie .
B. Afectiuni digestive organice :
1. Pancriatita cronica : Dureri epigastrice ce apar dupa digestie triptica , cu
iradiere in regiunea precordiala si hipocondru sting . Durerea este calmata mai
mult de antalgice, decit de antacide .
2. Boala Crohn : Localizata in duoden produce dureri continue , endoscopic
ulcere cu margine bine conturate ,uneori aspect de pietre de pavaj .
Diagnosticul pozitiv se stabileste in baza biopsiei si radiografiei intestinului
subtire si gros .
3. Apendecita acuta cu localizara atipica( subhepatica)- Frecvent la copii.
Aprarea muscular i durerea maxim sunt localizate n regiunea subhepatic.
Poate aprea un subicter.l Ea ns nu are caracterul bilioseptic din angiocolit.
Diagnosticul clin se sprijin de obicei pe vrsta bolnavului i pe lipsa
antecedentelor hepatice. Ultrasonografia determin calculi biliari.
4. Pleuropneumonia din dreapta- n aceste cazuri pot aprea dureri n partea
dreapta a abdomenului i chiar dureri provocate de palpaie, ns dac bolnavul
este abtut de la tema durerei,, palparea, inclusiv cea profund este nedureroas.
Boala ncepe cu frison i ascensiune termic nsemnat, dureri toracice. Bolnavul
st n decubit lateral, faa-i este voltuoas, se constat herpes labial. La
auscultaie determinm diminuarea murmurului vezical, raluri i crepitaie.
Examenul radiologic demasc limitarea excursiei diafragmului, opacitate n
segmentele inferioare, uneori lichid n sinus.
 10

VII. Diagnosticul clinic:

Luind in cosideratie:
acuzele bolnavei Slabiciune generala,fatigabilitate,inapetenta,greata,vertij,dureri
pronuntate sub rebordul costal drept si in epigastru, voma repetata,schimbarea
culorei urinei( intunecata), uscaciunea buzelor, febra 37.0C
a anamnezei: Litiaza biliara confirmata
DATELE OBIECTIVE:
Cavitatea bucal mucoasele curate, roz-pale, limba umed, cu depuneri
albicioase.
Dureri moderate la palpare n regiunea hipocondrului drept,sub rebordul costal
drept si stng.Vezicula biliar se palpeaz indurata, marita n volum,cu suprafata
neteda,contur clar. Simptomele Merphy,Ortner Grecov si Mussi-Gheorghievski
pozitive. Se poate stabili diagnostic de coleestita acuta litiazica.
DATELOR PARACLINICE:
ECG -ritm sinusal,FCC-75/min ,AE-orizontal,semne de hipertrofie VS

USG- colecistita acuta litiazica, fara dereglarea pasajului biliar prin caile biliare
intra/extrahepatice. Steatoza hepatica nesevera. Pancreatita cronica, moderat
pronuntata, fara semen evidente de acutuzare, cu dereglari de pasaj prin ductul
Wirsung, fara modificari parapancreatice.
Putem stabili diagnostic clinic de colecistita acuta litiazica.

Indicatii operatorii
Prezenta la pacienta a datelor clinice si paraclinice de Colecistita acuta litiazica
sunt indicatii pentru tratament chirurgical. Colechistectomie laparoscopica.
Volumul interventiei va fi stabilit intraoperator. De evedentele complicatiile intra si
postoperatorii pacienta a fost preintimpinata. Acord a fost primit

TRATAMENTUL BOLNAVULUI. REGIM. ALIMENTAIE.MEDICAMENTE.

Regimul
de pat nesever.
Dieta
inainte de operatie nimic, apoi dieta N5
Colecistectomia:

VIII. Protocolul operaiei:

S-a efectuat operatia :Colecistectomia laparoscopica.( 06.04.2016)
Prelucrarea cimpului operator cu sol. Iod 1%

Anestezie generala
 11

Prin 4 puncte clasice s-au introdus trocarele de lucru

Aplicat pneumoperitoneum 14 mm H2O

S-a eliberat vezica bileara de oment

Sa mobilizat vezicula bileara, sa vizualizat ductul cistic si s-a clampat

(3+1)

Mobilizarea arterei cistice si clamparea cu 2 clame

Decolarea vezicii biliare de la ficat si inlaturarea ei.

Aplicarea tubului pentru drenare.

Suturarea plagilor si aplicarea pansamentelor.

Piesa operatorie:Vezica biliara schimbata, flegmonoasa, trimisa la examenul

histologic, acoperita cu fibrina,injectarea vaselor (peretii vezicii ingrosati, lacsi, bila
viscoasa+puroi)Concremente de la 0,4 cm pina la 2,5 cm in diametru.

Indicatii postoperatorii
Pansamente sterile

Antibioticiterapia cu scop profilactic

IX. Evoluia bolii:

07-04-2016
Starea general a bolnavului corespunde operaiei. Bolnava acuz dureri n
regiunea plgii postoperatorii.Respiraie vezicular, zgomote cardiace ritmice,
sonore. Abdomenul suplu, moderat dolor n regiunea plgii postoperatorii.
Temperatura 37,4, FCC 68/min., TA-120/80 mm. Hg. Diureza aproximativ
200 ml, scaun nu a fost. Evoluia postoperatorie n dinamic pozitiv.

08.04.2016 Starea generala a bolnavei satisfacatoare. Activ. Acuza dureri moderate

in regiunea plagii posoperatorii. Abdomen suplu, sensibil la nivelul plagilor
postoperatorii. Din tubul de drenaj avem 60 ml lichid sanguinolent. Drenul
 12

suprimat. Pansament. Mictiunea libera. Temperatura corpului 37 grade, puls 74/

minut, ritmic. Limba umeda.
03.04.2016 Starea generala a pacientei satisfacatoare. S-a odihnit noaptea normal.
Acuze la dureri moderate in regiunea plagilor postoperatorii. In pulmoni murmur
vezicular bilateral, raluri nu sunt prezente. Zgomotele cardiace ritmice , sonore.
Abdomen suplu, sensibil la nivelul plagilor postoperatoeii. Mictiunile libere ,
indolore. Plagile postoperatoeii curate, fara eliminari. Pansament aseptic.
PRONOSTICUL
referitor:
La viata: favorabil
Reabilitare: favorabil
Capacitatea de munca: favorabil

X. Epicriz:
Pacienta a fost intenata in sectia chirurgia II pe data de 28.03.2016 cu diagnoza de
colecestita acula litiazica.
A prezentat acuzele
Slabiciune generala,fatigabilitate,inapetenta,greata,vertij,dureri pronuntate sub
rebordul costal drept si in epigastru, voma repetata,schimbarea culorei
urinei( intunecata), uscaciunea buzelor, febra 37.0C
a anamnezei: Litiaza biliara confirmata
n baza datelor obiective:
DATELE OBIECTIVE:
Cavitatea bucal mucoasele curate, roz-pale, limba umed, cu depuneri
albicioase.
Dureri moderate la palpare n regiunea hipocondrului drept,sub rebordul costal
drept si stng.Vezicula biliar se palpeaz indurata, marita n volum,cu suprafata
neteda,contur clar. Simptomele Merphy,Ortner Grecov si Mussi-Gheorghievski
pozitive. Se poate stabili diagnostic de coleestita acuta litiazica.
DATELOR PARACLINICE:
ECG -ritm sinusal,FCC-75/min ,AE-orizontal,semne de hipertrofie VS

USG- colecistita acuta litiazica, fara dereglarea pasajului biliar prin caile biliare
intra/extrahepatice. Steatoza hepatica nesevera. Pancreatita cronica, moderat
pronuntata, fara semen evidente de acutuzare, cu dereglari de pasaj prin ductul
Wirsung, fara modificari parapancreatice.

Sa stabilit diagnostic clinic de colecistita acuta litiazica

A fost efectuata interventia chirurgicala , si anume colecistectomia laparoscopica
anterograda. Perioada postoperatorie fara particularitati.
Recomandari:
 13

1. Evidenta la medicul de familie

2. No-spa 20 mg cite 1 pastila odata pe zi timp de o luna.

3. Dieta 5