Patologia chirurgicala

a intestinului subtire
1. Diverticulul Meckel
Diverticulul Meckel = anomalie de involutie a canalului
omfalomezenteric in segmentul juxtaintestinal; se poate asocia
cu fistula ombilicala oarba sau chiste juxtaombilicale, iar
persistenta totala a canalului realizeaza fistula ombilicala
congenitala completa
prezent la ~2% din populatie (necroptic), pe marginea
antimezostenica, la aproximativ 90 cm de valva ileocecala
structura parietala identica cu IS, prezinta structuri limfoide in
submucoasa, iar in 1/3 din cazuri are insule de tesut heterotopic
(gastric, duodenal, jejunal, pancreatic, colic)
Clinic:
70% din pacienti raman asimptomatici pe tot parcursul vietii
(descoperit incidental intraoperator, radiologic sau necroptic)
30% se pot complica cu: ulcer, diverticulita, tumori, ocluzie
intestinala
Ulcerul diverticulului Meckel:
mai ales la barbati, sub 20 de ani
situat in vecinatatea unei zone de heterotopie gastrica (la baza
diverticulului)
complicatii: hemoragia, perforatia, fistulizarea
Diverticulita acuta:
histopatologic: forma catarala, flegmonoasa sau gangrenoasa;
clinica se confunda cu cea a apendicitei acute
forme: diverticulita acuta, diverticulita acuta perforata cu
peritonita localizata/generalizata, plastron meckelian
Tratamentul ulcerului meckelian si al diverticulitei acute:
diverticulectomie simpla (ligatura la baza + rezectie)
diverticulectomie cu rezectie cuneiforma a bazei de
implantare
rezectia ileala a segmentului purtator de diverticul cu EEA
2. Enterite regionale
nespecifice
Definitie: proces inflamator acut sau cronic de patologie obscura ce
intereseaza portiuni de dimensiuni variabile ale intestinului
subtire, cu limite nete fata de segmentele limitrofe; sediul
predilect este ileonul terminal

I. Enterite regionale acute

Se descriu 3 forme anatomoclinice:
1. Enterita regionala acuta simpla
frecventa mai ales la copil, in general spontan reversibila,
asociata cu limfadenita mezenterica
2. Enterita flegmonoasa
mai rara, prognostic prost
adult tanar de sex masculin, mai frecvent la nivel jejunal
3. Enterita acuta ulceronecrotica
evolueaza rapid spre necroza parietala si perforatie (sfacelarea
ansei)
Tratamentul enteritelor acute:
formele necomplicate: tratament medical (repaus digestiv,
antibiotice, antiinflamatoare)
formele complicate cu ocluzii sau peritonita: interventie
chirurgicala de urgenta cu viza curativa (enterectomie
segmentara) sau paleativa (derivatie digestiva interna)
II. Enterite regionale cronice
Boala Crohn:
etiologie nespecifica, apare mai frecvent la adultul tanar
localizare posibila pe tot tubul digestiv (esofag - rect), dar mai
frecventa la nivelul ileonului terminal
clinica: de obicei nespecifica cu diaree, scadere ponderal;
evolutie: in pusee, intrerupte de perioade de remisiune de
durata variabila
au indicatie chirurgicala: formele colitice cu dureri persistente
si pusee diareice frecvente, forme cu denutritie si anemie
persistente, forme subocluzive si complicate (abcese,
fistulizare, ocluzie intestinala)
3. Tuberculoza intestinului
subtire
Etiopatogenie:
localizarea digestiva a tuberculozei este rara, fiind in 90% din
cazuri o determinare secundara
localizarile mai frecvente: ileon, cec;
cai de inoculare: digestiva (forma primitiva), hematogena (cea
mai frecventa) si limfatica (leziuni de vecinatate genitale sau
ganglionare).
Forme clinice:
1. Forma enteroperitoneala: aspect hipertrofic, pseudotumoral
2. Forma stenozanta: stenoza cicatriceala, stenoza atrofica si stenoza
hipertrofica, pseudotumorala (mai frecvent la nivelul jejunului)
3. Forma ulcerata
Tratament chirurgical:
indicat in stenozele ocluzive cicatriceale si in forma ulcerata
perforata;
rezectia segmentului afectat in leziunile limitate sau
derivatie interna (ileotransversoanastomoza).
4. Infarctul enteromezenteric
(ischemia acuta)
Definitie: reprezinta infiltratia sanguina a peretelui intestinal si a
mezoului adiacent, secundara unei perturbari a circulatiei
mezenterice
este o urgenta medicochirurgicala cu prognostic sever
mai frecvent la barbati peste 50 de ani
Etiopatogenie:
Insuficienta vasculara mezenterica acuta se produce prin 3
mecanisme:
1. Obstructie arteriala
2. Obstructie venoasa
3. Afectare a irigatiei fara obstructie evidenta (apoplexie de origine
neurovegetativa)
Forme clinice:
1. Infarctul intestinal de origine arteriala
60% din cazuri
etiopatogenic:
tromboza arteriala (60%): ateromatoza
embolie (37%): FiA, endocardite, valvulopatii; la 6 ore se
complica cu tromboza secundara
infarctul arterial limitat, cu ansa defunctionalizata:
obstructia catorva vase mici cu leziuni ischemice limitate la
mucoasa
2. Infarctul de origine venoasa
40% din cazuri, de obicei la pacienti cu antecedente flebitice
pelvine
etiopatogenic: 2 factori determinanti (hipercoagulabilitate
sanguina + congestia si staza portala) si factori favorizanti
(traumatisme abdominale, iradierea, procese supurative
peritoneale, splenectomia)
96% intereseaza VMS si doar 4% VMI
3. Infarctul intestinal fara ocluzie vasculara
mult mai rar (<1%);
etiopatogenie neclara (spasme arteriale persistente)
in general leziuni limitate, uneori parcelare, interesand partea
antimezostenica
Diagnosticul clinic al infarctului intestinal:
durere abdominala brutala, atroce, cvasicontinua, in general
difuza
varsaturi alimentare sau biliare, rar sanguinolente
oprirea tranzitului intestinal; alteori diaree cu/fara melena
stare de soc: hipotensiune cu puls filiform, transpiratie,
marmorari tegumentare
ex. obiectiv: abdomen destins de volum, meteorizat, partial
mobil cu miscarile respiratorii, fara miscari peristaltice, usoara
aparare musculara, uneori formatiune palpabila (ansa
infarctizata), fund de sac Douglas dureros la TR
Diagnostic paraclinic: explorarile complementare intaresc
suspiciunea de infarct intestinal, fara a-l putea afirma cu
certitudine
ex. radiologic abdominal simplu: distensia aerica a IS, ansa in
doliu (ansa infarctizata destinsa, dilatata, cu pereti ingrosati),
aspectul voalat al abdomenului (revarsat peritoneal), iar in
stadiile tardive nivele hidroaerice, pneumoperitoneu;
arteriografia mezenterica
ex. de laborator: hemoconcentratie cu leucocitoza, anemie,
azotemie, hK, TGO crescut
Tratament:
Medical: reechilibrarea pre- si postoperatorie
SNG cu aspiratie continua
reechilibrare hidroelectrolitica si metabolica, vasopresoare
terapie anticoagulanta
corticoterapie
antibioterapie
 Chirurgical:
leziunile ireversibile presupun enterectomie de intindere
impusa de leziune; exerezele largi, care lasa mai putin de un
metru de IS sunt incompatibile cu viata
obstructia limitata la originea AMS: interventii de
revascularizatie (embolectomie, by-pass aortomezenteric,
reimplantarea trunchiului AMS)
 5. Ischemia intestinala
cronica (angorul abdominal)
Etiopatogenie:
proces degenerativ parietal al AMS, care obstrueaza progresiv
lumenul si duce la dezvoltarea unei circulatii colaterale
compensatorii
varstnici cu ATS sistemica
Clinic: angorul abdominal (durere postprandiala cu caracter de
crampa, violenta), tulburari de tranzit cu meteorism, greata si
varsaturi
Tratament:
Medical (de electie): este tratamentul general al ATS; Ntg
calmeaza crizele dureroase paroxistice
Chirurgical: revascularizatie (rezectia zonei stenozate urmata de
plastie sau operatii derivative - by-pass aortomezenteric)
se mai practica: dezobstructia prin trombendarterectomie la
originea AMS, reimplantarea AMS in Ao
simpatectomia lombara, splahnicectomia, simpatectomia
periarteriala mezenterica
6. Volvulusul intestinal
Definitie: existenta unei torsiuni/rotatii a unui segment intestinal in
jurul unui ax vascular mezenteric

Etiopatogenie:
de regula torsiunea este secundara unui obstacol intestinal care
modifica peristaltica
existenta unor bride intraperitoneale
organe inflamate si fixate care se comporta ca bride: apendice,
diverticul Meckel, trompa uterina

Clinic:
sdr. ocluziv instalat brutal:
dureri atroce, profunde, care nu cedeaza la tratament
varsaturile apar rapid
stare generala modificata: anxietate, tahicardie, febra, soc.
ex. obiectiv: meteorism localizat (balon dureros sonor/mat -
semnul von Wahl)
Paraclinic: radiologia - dublu nivel lichidian, cu o calota gazoasa,
pe fond de anse dilatate

Tratament: de urgenta
reechilibrare prin transfuzii (volvulusul este considerat o OI
hemoragica); SNG cu aspiratie continua
chirurgical: devolvulare + sanctionarea cauzei (brida, apendic,
diverticul Meckel, tumora) rezectia zonei compromise
7. Invaginatia intestinala
Definitie: existenta unei telescopari a tubului intestinal in el insusi cu
antrenarea mezenterului si afectarea vascularizatiei
Sediul de electie este zona ileocecala, unde se disting doua tipuri de
telescopari: ileocecala si, mai rar, ileocolica
Invaginatia acuta a sugarului:
clinic: dureri colicative abdominale intermitente, vomismente, refuzul
alimentatiei
ex. obiectiv: palparea tumoretei de invaginatie, TR: sange
tratament chirurgical: dezinvaginare chirurgicala blanda,
apendicectomie, fixare prin puncte de sutura
Invaginatia adultului:
formele acute: semnele clinice ale unei obstructii acute
forme subacute: tablou ~ stenozele cronice ale IS/colonului;
formele cronice: evolueaza frust, pe parcursul a sapt/luni cu
posibilitatea dezinvaginarii spontane
tratament: chirurgical (dezinvaginare rezectii segmentare);
dezinvaginarea este dificila in formele ileocolice
8. Tumori intestinale
Caracteristici:
sunt rare si de cele mai multe ori maligne
se localizeaza frecvent la extremitatile acestui segment
digestiv (prima ansa jejunala si ultima ansa ileala)
Clinica:
in localizarile jejunale simptomatologia este asemanatoare
stenozelor duodenale subvateriene, iar in localizarile ileale
mimeaza criza apendiculara
tulburari dispeptice putin caracteristice, dureri abdominale
nespecifice, alternanta constipatie-diaree
subocluzii recidivante (colici intestinale cu sediu mezogastric,
sdr. Knig)
hemoragii digestive (macro- sau microscopice)
tumora palpabila - stadii avansate
Complicatii:
ocluzia intestinala: obstructia lumenului, invaginatie sau
volvulus
perforatia cu peritonita: perforatie tumorala (necroza) sau
diastatica
ruptura spontana a pediculului cu eliminarea tumorii pe cai
naturale (insotita de melena)
Clasificare anatomopatologica:
A. Tumori benigne:
polipul adenomatos: pot fi unici/multipli si se pot asocia cu
polipoza gastrica sau colonica
lipomul: rara, de obicei sesila, pe ileonul terminal, se manifesta
clinic prin invaginatie
schwannomul: rara, in general unica
angiomul: hemoragii recidivante, poate fi unica/angiomatoza
difuza, dg: arteriografia mezenterica
endometrioza: rara, mai frecvent pe ileonul terminal, hemoragii
digestive in concordanta cu ciclul menstrual
fibromul: rara, poate ajunge la dimensiuni mari
tesut pancreatic heterotopic
tumori chistice: enterochistul (congenital), pneumatoza intest
B. Tumori maligne:
1. Sarcomul:
cea mai frecventa tumora maligna IS
copil si adult tanar
sunt tumori de mari dimensiuni, tendinta mare la sangerare
2.ADK:
de obicei la barbati, 50-70 ani
ileonul terminal
3. Tumorile metastatice ale IS:
secundare unor tumori genitale (uterine, ovariene), tumori
gastrice sau melanoame maligne
prognostic sever.
4. Limfoamele maligne:
10-15% din tumorile IS, localizate frecvent pe ileon
hodkiniene/nonhodkiniene
5. Tumorile carcinoide:
tum. cromafine si argentafine derivate din cel. Kultzchisky
localizare unica/multipla, cu preponderenta ileonul terminal
tendinta mare la metastazare
2 varietati:
tumori nonsecretante, benigne, adesea descoperite
intamplator
tumori secretante, benigne histologic, maligne clinic (sdr.
carcinoid) si evolutiv (metastaze hepatice)
clinic: 4 elemente
semne abdominale: dureri intermitente, sdr. Knig, diaree,
scadere in greutate
sdr. vasomotor: flush carcinoid (congestie faciala si
toracica, senzatie de caldura, astenie fizica, dispnee
astmatiforma, lipotimie cu hTA)
 sdr. cardiac: leziuni ale cordului drept (stenoze ale valvelor
tricuspida si pulmonara)
sdr. biologic: cresterea serotoninei in sange si a catabolitului
ei, ac. 5-hidroxiindolacetic, in urina
evolutia tumorilor carcinoide, chiar secretante, este lenta
(evolueaza cativa ani pana la sdr. Carcinoid)
Tratamentul tumorilor IS:
tratamentul cu viza curativa oncologica este posibil la 50-60%
din TM:
enterectomie segmentara cu limfadenectomie si EEA
tum. localizate la nivelul primei anse jejunale necesita DPC
(op. Whipple)
tum. ultimei anse ileale: HCD cu ITA
tumori carcinoide: combaterea efectului serotoninei prin
clorpromazina si regim excluzand triptofanul
Patologia chirurgicala
a intestinului gros
1. Cancerul colo-rectal
Factori de risc
Fumatul NU este factor de risc (2-3 ori mai frecvent la
fumtori)

Consumul de alcool crete de 2-3 ori incidena adenoamelor

i a cancerului colorectal

Iradierea la femei crete de 2 - 3,6 ori riscul

Aportul caloric crescut , sedentarismul

Etiologie

-Model de interaciune ntre factorii de mediu i factorii genetici

Factori de mediu implicai n carginogeneza colorectal
Factori probabil predispozani
- diet cu coninut crescut n lipide, crnuri i srac n fibre
alimentare
- aport caloric crescut
-carcinogeni i mutageni din mediu
- fecaptani (din bacteriile colonice)
- amine heterociclice (alimente arse, carne i pete
prjite)
- coninut sczut de seleniu n diet se coreleaz
cu activitate crescut a neoplaziilor indiferent de localizare
- coninut sczut de acid folic i metionin
Etiologie

Factori probabil protectori

- diet cu coninut crescut de vegetale i fibre alimentare
- Ca
-Vitamine antioxidante - vit A ,vit. C, vit E
Factori genetici implicai n carginogeneza colorectal
I.Ereditari 25% - anomalie genetic motenit care confer
susceptibilitatea pentru CCR
1.Cancerul n cadrul sindroamelor cu polipi adenomatoi
- polipoza familial adenomatoas (PAF)
- MAPSd
2. Cancerul colorectal nonpolipozic sau sdr. Lynch
Etiologie

II. Dobndii 75% (sporadic, nonereditar)

- mutaiile genetice sunt dobndite n cursul vieii sub
aciunea factorilor de mediu, ereditatea avnd un rol minim
III. Asociai bolilor inflamatorii intestinale
- complic evoluia RCUH i a bolii Crohn
- au mecanisme genetice distincte
- au rar mutaii ras sau APC
- instabilitate genomic
- apar precoce n evoluia bolii
- tumori rapid progresive i agresive n pofida dimensiunilor
reduse
Stadializarea cancerului colorectal

CLASIFICAREA DUKES:
Stadiul A: tumora invadeaz mucoasa i submucoasa
Stadiul B1: tumora invadeaz musculara proprie
Stadiul B2: tumora penetreaz complet musculara proprie i
invadeaz seroasa pn la grsimea pericolic
Stadiul C1: orice grad de invazie tumoral cu prinderea <4
ganglioni locoregionali.
Stadiul C2: orice grad de invazie tumoral cu prinderea >4
ganglioni locoregionali.
Stadiul D: metastaze n organe la distan.
Explorri diagnostice
I.Simptomatici
Tulburrile de tranzit recent instalate: constipaia colon stg.,
diareea colon dr., alternan constipaie - diaree
Rectoragie: de obicei n neoplasmele stngi;
Sindromul subocluziv: colici abdominale
Sindromul anemic: anemie de tip feripriv, uoar sau moderat
Defecaie incomplet
Formaiune palpabil
Tenesme rectale, scaun n creion
Metastaze hepatice
II.Asimptomatici (screening i supraveghere)
-persoane cu risc crescut: FAP, FAP atenuat, MAP, HNPCC sau
BC, RCUH
Explorri pentru diagnosticarea tumorii primitive

Inspecia regiunii anale i tueu rectal

Rectosigmoidoscopia rigid nu mai este utilizat
Rectosigmoidoscopia flexibil - >50% din
diagnostice
Clisma baritat cu insuflaie + dublu contrast nu
este adecvat pt. polipi colonici
Colonoscopia total golden standard
Clisma baritat
Forme clinice
1. Cancer de colon drept
- proximal cec, colon ascendent

2. Cancer de colon stng

- distal - sigmoid i colon descendent

3. Rectal
X

X
Evoluie
-evoluie lent progresiv
pacieni cu CCR recidivant
- supravieuire < 5 ani de la diagnostic
pacieni cu metastaze hepatice
- supravieuire 4,5 luni - diagnostic precoce i
chirurgie n stadiile curabile (suprav. la 5 ani 80%)
Diagnostic diferenial
Boala hemoroidal i fisura anal
Boala Crohn
Rectocolita ulcerohemoragic
Diverticuloza colonic
Colita ischemic i colita radic
Angiodisplazia colonic
Colonul iritabil
Tuberculoza intestinal, Endometrioza intestinal
Limfomul intestinal
Complicaii
Metastazarea
Ocluzia intestinal
Perforaia
Hemoragia
Tratamentul cancerului de
colon
1.Chirurgical:
- n funcie de localizare
- hemicolectomie dr.
- hemicolectomie stg.
- rezecie sigmoidian
- rezecie rectal cu colorectoanastomoz
- amputaie de rect cu ACN iliac stg. definitiv.
- chirurgie laparoscopic
- tratamentul metastazelor hepatice Rezecie
Hepatectomie
RFA, alcoolizare
Tratamentul cancerului de
colon
2. Chimioterapia:
Dup intervenia chirurgical
Pentru reducerea ratei recidivelor tumorale
Nu n stadiul I
Controversat n stadiul II
5 fluorouracil
Leucovarin 5 zile lunar/6 luni
levamisol
Tratamentul cancerului rectal
Chirurgie
- rezecie rectal cu colorectoanastomoz
-amputaie de rect cu ACN iliac stg. definitiv.

Radioterapie
- pre- i postoperatorie

Chimioterapie
- 5 FU (std. II, III)

Supravieuire la 5 ani
-A 80%
-B - 60%
-C - 40%
Profilaxia cancerului de colon

-screening pentru descoperirea polipilor i a cancerului de

colon incipient:

-teste Hemocult colonoscopie n caz de pozitivitate

-descoperirea polipilor polipectomie endoscopic

-colonoscopie de supraveghere la persoanele cu risc crescut

de cancer: boli inflamatorii ale colonului, descendenii
persoanelor cu cancer de colon, istoric de polipi colonici

-screeningul molecular
Ocluzia intestinala
Definitie
Ocluzia intestinala este un sindrom clinic caracterizat
prin intreruperea tranzitului pentru materii fecale si
gaze, cu consecintele sale, indiferent de cauza si
mecanism.
Clasificare
Clasificarea ocluziilor s-a facut pe baza mai multor criterii:

I. Etiopatogenice:

1. Dinamice ( functionale) - paralitice

- spastice

2. Mecanice (organice)-obstructive (fara tulburari

circulatorii);
-strangulare (cu tulburari
circulatorii):
-volvulare
-invaginatie
-strangulare
II. Clinico-evolutive:
1. Acute instalate brusc cu evolutie rapida si
grava;
2. Subacute
3. Cronice

III. Existenta tulburarilor vasculare:

Neischemiante
Ischemiante
IV. Din punct de vedere topografic:
Inalte- localizate pana la unghiul Treitz sau primele
anse jejunale
Joase- localizate de la unghiul Treit pana la canalul
anal

V. Chirurgicale:
1. Primitive ce survin la bolnavi neoperati
2. Secundare apar postoperator imediat sau la
persoane operate in antecedente
1.Ocluziile dinamice/functionale:
-Traumatisme diverse: cranio-cerebrale, toracice,
abdominale, fracturi, operatii;
-infectii abdominale: peritonite, apendicite, abcese,
colecistite, pancreatite, retroperitoneale de tip celulite sau
flegmoane perirenale;
-infectii toracice: pneumonii sau abcese;
-infectii generalizate: septicemii.
-afectiuni vasculare: tromboza portala, infarct
enteromezenteric, flebita VCI,;
-hemoragii digestive sau peritoneale, rupturi de anevrisme
abdominale.
-tulburari metabolice: hiponatremie, hipokaliemie,
azotemie, hipoxie, deshidratare;
-afectiuni diverse: colici, torsiuni de organe sau
porfirinemia.
-intoxicatii profesionale, toxicomania.
2. Ocluzii prin obstructie:

-leziuni parietale intestinale congenitale (atrezii, aplazii,

stenoze);
-leziuni inflamatorii specifice/nespecifice:TBC, boala Crohn
-leziuni traumatice: hematoame, cicatrici stenozante
-tumori maligne/benigne
-postradioterapie
-corpi straini intralumenali
-compresiuni extrinseci: produse de tumori abdominale
(ficat, pancreas, ovar) sau retroperitoneale: rinichi,
ganglioni
-corpi straini ajunsi in peritoneu: comprese
3. Ocluzii prin strangulare
-volvulare (mezou lung, anomalii de rotatie,
torsiunea in jurul unui ax format de bride sau
aderente inflamatorii)
-invaginatie (infectii, intoxicatii, stari alergice,
adenopatie meznterica, ascarizi, polipi,
diverticul Mekel)- ca urmare a unei
hiperperistaltici intestinale
-strangulare (defecte parietale externe,
strangulari interne: fosete peritoneale,
duodenale sau sigmoidiene, hiatusul
Winslow, brese mezenterice postoperatorii,
rupturi de diafragm)
Consecinte
- Tulburari de irigatie datorita distensiei anselor
- Tulburari de motilitate
- Tulburari de absorbtie intestinala ( ca urmare a stazei)
- Acidoza (initial respiratorie datorita polipneei, apoi
metabolica)
- Alcaloza(prezenta in ocluziile inalte consecinta a
pierderilor de suc gastric, acid clorhidric si ioni de
potasiu)
- Oligurie (ce ajunge la anemie si azotemie)
- Denutritie cu scadere ponderala
- Socul toxico-septic
- Insuficienta multipla de organ (ficat, rinichi, creier, cord,
suprarenale)
- Decesul
Clinica
Anamneza: se vor obtine informatii referitoare la:
operatii abdominale, traumatisme diverse,
medicamente utilizate, intoxicatii profesionale,
toxicomanie.
Debutul:
-brusc in ocluziile spastice si prin strangulare sau
insidios in celelalte tipuri
Semne functionale:
1. Durere;
2. Varsaturi;
3. Intreruperea tranzitului pentru materii fecale si gaze;
4. Distensie abdominala (poate lipsi in ocluziile inalte).
 Semne obiective
Inspectia: distensie abdominala (localizata, difuza, simetrica
sau asimetrica), miscari peristaltice (colici de lupta), tumora
ce se misca (invaginatie)

Palparea: abdomelul destins, nu prezinta contractura si de

obicei este nedureros, pot fi prezente apararea, contractura
si semnul Blumberg in ocluziile prin strangulare sau paralitice

Percutia: timpanism localizat sau generalizat (timpanismul

juxtaombilical-semnul lui Laugier)

Auscultatia: zgomote hidroaerice sausilentium abdominal

(Mondor)

Tuseul rectal si vaginal sunt obligatorii

Semne generale

-anxietate
-paloare
-tahicardie
-hipotensiune
-febra
-frisoane
-greturi
-stare confuza
-fara modificari deosebite
-tegumente si mucoase uscate
-oligurie
Explorari paraclinice
Probe de laborator
Explorari radiologice (Rx adbominal
simplu, irigografia, radioscopia
gastroduodenala cu bariu)
EDS
Ecografia abdominala
CT
Angiografia mezenterica
Diagnostic diferential
-dilatatie acuta gastrica
-colecistita acuta
-apendicita acuta
-pancreatita acuta
-infarctul intestinal
-peritonita
-sigmoidita
-colici diverse
-IMA
-hernia strangulata
-tumori
-boala gelatinoasa a peritoneului
-ascita acuta
Ocluzia postoperatorie
Poate apare precoce sau tardiv si recunoaste
multiple cauze

Ocluzia precoce:
-comuna
-paralitica
-mecanica

Ocluzia tardiva: este intotdeauna mecanica si

este cauzata de bride, aderente intinse,
eventratii. Rezolvarea ei este intotdeauna
chirurgicala
 Complicatii. Prognostic
Pulmonare: pneumonii sau bronhopneumonii (sindrom
Mendelson)
Peritonite
Socul: pe durere, hipovolemie, endotoxine, peritonite si
MSOF
Prognostic rezervat
Foarte rar ocluzia se rezolva spontan sau printr-o clisma
Evolutia spontana este grava si de cele mai multe ori
duce la exitus
Interventia operatorie amelioreaza prognosticul dar el
ramane rezervat
Tratamentul
Este complex

Obiectivele sale sunt:

-reechilibrarea bolnavului
-decompresiunea bolnavului
-rezolvarea cauzei de ocluzie
-profilaxia recidivelor
Reechilibrarea bolnavului
Hidrica : 30-50 ml/kg corp pana la reluarea unei
diureze de un ml/min

Electrolitica: pe baza ionogramei

Nutitiva : G10% tamponata cu insulina, solutii de acizi

aminati, lipide hidrosolubile, 35-50cal/kgcorp/zi

Nervoasa: alfa-beta blocante, antispastice, antitoxice,

tranchilizante;

Antibiototerapie
Decompresiunea abdominala
Preoperator: sonda nazogastrica sau
intubare rectosigmoidiana

Intraoperator: enterostomie de golire,

enterotomie, anus iliac, cecostomie

Postoperator: se va mentine sonda de

aspiratie nasogastrica pana la reluarea
tranzitului de gaze
 Rezolvarea cauzei

Tratarea fistulei anastomotice

Abces peritoneal
Pancreatita
Rezectii de intestin
Extragerea obstcolelor intralumenale
Sectionari de bride sau aderente
Devolvulari de anse sau dezinvaginari
Rezolvarea cauzelor de strangulare: hernii,
brese, eventratii, evisceratii
 Profilaxia recidivelor

Spalarea peritoneului cu aranjarea

anselor in pozitie anatomica si
acoperirea lor cu epiploon
Enteroplicaturi
Sutura breselor si a spatiilor decolate
Reluarea precoce a peristalticii
Apendicita acuta
Anatomie
Apendicele cecal este o
formatiune tubulara cu
calibru 8 mm, lungime de
6-9 cm
Baza se implantaza in cec
la nivelul convergentei
celor trei bandelete colice
fiind situata la aproximativ
2,5cm de valvula
ileocecala
Anatomie
Pozitia este conditionata
de sediul cecului (FID,
FIS, subhepatic sau
median) si de raporturile
sale cu cecul (pozitie
normala, latero-interna
pre- sau retroileala, latero-
externa la nivelul santului
parietocolic drept,
anterioara ascendenta
sau retrocecala)
Tablou clinic
primul simptom este durerea abdominala spontana
cu localizare periombilicala sau in hipogastru,
rareori severa sau colicativa
dupa o perioada variabila intre 1-12 ore (mai
frecvent 4-6 ore) durerea se localizeaza in FID
durerea devine constanta si progresiva si se
datoreaza contactului apendicelui inflamat cu
terminatiile nervoase din peritoneul parietal
schimbarea localizarii si caracterului durerii (semnul
Kocher), este observata la aproximativ 50% din
pacienti
in restul cazurilor durerea debuteaza in zona de
localizare a apendicelui
Tablou clinic
de obicei, aparitia durerii este precedata de
anorexie, iar varsaturile reflexe apar in 75%
din cazuri
constipatia ce precede durerea se intalneste
la majoritatea pacientilor
diaree in caz de localizare atipica a
apendicelui (retrocecala, pelvina sau
mezoceliaca la copii)
succesiunea aparitiei simptomelor (anorexia,
urmata de durerea abdominala si varsatura)
este importanta in diagnosticul diferential
Tablou clinic
pozitia anatomica a
apendicelui se coreleaza
cu localizarea durerii
localizare normala, durere
cu intensitate maxima in
punctul McBurney
localizare retrocecala,
durere in flanc
pelvina, durere
suprapubiana
retroileala, durere
testiculara
Tablou clinic
Examen obiectiv
Semne generale
pozitie antalgica in supinatie cu coapsa dreapta
in usoara flexie
participare limitata a abdomenului la miscarile
respiratorii
temperatura 37,5-38 grade, limba saburala,
puls normal sau usor accelerat
Tablou clinic
Semne locale
hiperestezie cutanata in stadiile incipiente cand
durerea si apararea sunt incerte
durere, aparare/contractura musculara in FID
semnul Blumberg pozitiv (decompresia brusca
la palparea profunda a zonei)
durere accentuata de tuse (Dunphy)
durere in FID la palparea FIS (Rovsing)
tuseu rectal durere lateralizata pe dreapta
Explorari paraclinice
Examinari de laborator
Leucocitoza cu devierea la stanga a formulei
leucocitare
Examen sumar de urina
diagnostic diferential cu patologia tractului urinar
sediment urinar cu hematii si leucocite in AA pelvina si
retrocecala
Explorari paraclinice
Rx abdominala simpla
importanta in diagnosticul
diferential
rar, imagine radioopaca in
aria apendiculara (coprolit)
Irigografia
spasmul ileonului terminal,
compresiunea externa a
cecului, lipsa de opacifiere a
apendicelui
diagnostic diferential cu
tumora cecala
opacifierea apendicelui
exclude AA
Explorari paraclinice
Ecografia
structura tubulara,
nedeformabila,
multistratificata, diametru
peste 6mm
masa tumorala sau lichid
pericecal
diagnostic diferential cu
litiaza biliara/
renoureterala si patologia
ginecologica
Explorari paraclinice

CT
acuratete crescuta
identifica cu precizie
apencicele flegmonos,
abcesul periapendicular
dar si apendicele
normal
Evolutie si complicatii
Apendicita acuta flegmonoasa/
gangrenoasa perforata, complicata cu
peritonita
Apendicita acuta cu peritonita
localizata
Apendicita acuta cu peritonita
generalizata
Apendicita acuta cu plastronul (blocul)
apendicular
Diagnostic diferential
Afectiunile respiratorii (pneumonii, pleurezii bazale
drepte)
Adenita acuta mezenterica
Gastroenterita acuta, gastroenterita virala,
gastroenterita cu Salmonella
Enterita regionala acuta
Afectiunile genitale masculine (epididimita acuta si
torsiunea testiculara)
Afectiunile urologice (pielonefrita dreapta, urolitiaza cu
calcul ureteral, cistita acuta)
Afectiunile ginecologice acute (anexita acuta dreapta,
piosalpinxul perforat, chistul de ovar torsionat, ruptura
foliculului Graaf sau sarcina extrauterina cu hemoragie)
Tumorile apendicelui (carcinoidul, mucocelul,
adenocarcinomul)
Tratament
apendicectomie de urgenta in toate cazurile cu
exceptia blocului apendicular cind interventia
se temporizeaza
apendicectomie clasica sau laparoscopica
avantaje abord laparoscopic
la obezi
suspiciune de apendice ectopic
diagnostic incert la paciente de varsta reproductiva
cu sindrom dureros de FID
in stadiile initiale de peritonita apendiculara cind
permite inspectia si toaleta adecvata a cavitatii
peritoneale
Tratament
Tratament