Tcnicas de ahorro de sangre

La meta de la conservacin sangunea en la ciruga sin sangre es reducir la prdida de sangre, pero
fundamentalmente evitar la transfusin alognica. Por sto, es muy importante considerar a que ciruga vamos a someter al
paciente, cuanto dura el procedimiento y cual es la condicin previa del enfermo (peso, Hcto, condiciones comrbidas) que
pueda influir en los requerimientos de transfusin, o que eventualmente el paciente vaya a sangrar ms de lo habitual.
El manejo farmacolgico de estos pacientes para ahorrar sangre se basa fundamentalmente en reducir la prdida
sangunea intraoperatoria y mtodos que estn destinados a aumentar y a recuperar la sangre; para sto podemos usar
mtodos farmacolgicos y no farmacolgicos.
Dentro de los mtodos farmacolgicos, la eficacia de los agentes que vamos a utilizar no simplemente tienen que
disminuir el sangrado, sino que adems consistentemente tienen que inhibir el riesgo de transfusin alognica de manera de
ser considerados como mtodos farmacolgicos adecuados. Dentro de estos mtodos se encuentran:

Manipulacin de la produccin de glbulos rojos y de la hemostasia: sto se basa en tcnicas que nos permitan
aumentar la masa globular. Dentro de la preparacin preoperatoria es importante saber cual es la concentracin de
Hb o el Hcto del paciente, puesto que es el factor principal en un paciente que va a ser sometido a un
procedimiento quirrgico y para sto nosotros podemos prepararlo tratando de aumentar la concentracin de Hb, ya
sea suplementando hierro, vitamina C (anexos) o utilizando una hormona que es la eritropoyetina.

Disminucin de las prdidas sanguneas al mnimo posible: dentro de sto tenemos:

o Optimizar la coagulacin, ya sea preoperatorio, suspendiendo drogas que puedan influir en sto.
o Tratando de diagnosticar si el paciente tiene alguna discrasia sangunea.

Eritropoyetina (Epo)
Est considerada dentro de las tcnicas preoperatorias, pero tambin se utiliza tanto en el intra como en el
postoperatorio.
Es una hormona glicoproteica natural producida por el rin en respuesta a la hipoxia. Se encuentra en solucin y
tiene 2.5 mg de albmina por cada mg de protena, por lo tanto es un factor importante de conocer, tanto para uno como
para el paciente, ya que puede influir el hecho que ste lo acepte o no, sobre todo si es testigo de Jehov.
Esta droga claramente ha demostrado una aceleracin de la eritropoyesis, tanto en el laboratorio como en la clnica.
La va de administracin puede ser tanto SC, IM o EV. Se ha visto que la utilizacin ev mejora la concentracin plasmtica
de la droga, pero adems acelera la respuesta de la mdula con respecto a la eritropoyesis. Es fundamental tener niveles
adecuados de hierro y vitaminas (cido flico, vitamina B12, vitamina C).
Claramente tiene que ser utilizada en altas dosis, puesto que los pacientes con una funcin renal normal responden
aumentando la Epo endgena. Si nosotros queremos que nuestra respuesta medular sea mayor, es necesario usar dosis
bastante elevadas, lo que no ocurre en pacientes nefrpatas terminales en los cuales la concentracin de Epo es bastante
baja. Se ha visto que despus de 3 das de tto se produce ya una respuesta reticulocitaria, lo que significa que estn
madurando los precursores de la serie roja.
Es la nica opcin que tenemos para aumentar la masa de GR previo a la ciruga. Ha demostrado utilidad en ciruga
electiva ya que nos permite un tiempo para poder tratar al paciente. Se ha visto que el tto de 4-12 semanas preoperatorio
puede alcanzar hctos supranormales, lo que nos puede permitir utilizar la tcnica de donacin autloga. Un estudio
demostr que con Epo claramente se pueden almacenar mayor cantidad de unidades en relacin al placebo. Tambin
demostr que disminuy el porcentaje de transfusin en relacin al no tto o al placebo.
Dentro de sus problemas encontramos:
Su altsimo costo
No ha demostrado ser una droga como tto nico para disminuir la transfusin alognica
Puede producir HTA, fundamentalmente en pacientes nefrpatas terminales
Se han descrito fenmenos de TVP

Es interesante mencionar que los pacientes tratados no slo tienen respuesta de la serie roja sino tambin de los
megacariocitos, por lo tanto es importante controlar el nmero de plaquetas ya que podemos someter al paciente a un riesgo
de TVP asociado.
 Dosis recomendada por la FDA: 300-600 U/Kg dosis por 4 veces, 1 vez por semana
Dosis ms bajas tambin han demostrado ser tiles.

Es fundamental que el aporte de Fe sea elevado, ya sea ev o vo. Esta tcnica ha demostrado ser comparable o
incluso superior a lo que es la donacin preoperatoria y pasa a disminuir la incidencia de transfusin alognica. No se ha
demostrado en algunos trabajos que utilizaron esta dosis que aumente la incidencia de TVP medida con doppler venoso en
el postoperatorio.
En un trabajo que buscaba comparar 2 dosis de Epo, se administr Epo 4 semanas previo a ciruga de cadera, no
administrando dosis el 1 da de la ciruga. Se observ un aumento significativo de la concentracin de Hb en el
preoperatorio en los pacientes que utilizaron dosis mayores. Adems, en el intraoperatorio hubo un descenso menor en
relacin al placebo. As, los pacientes que utilizan dosis ms altas son los que menos se transfunden.
Una paciente del hospital, sexo femenino, 73 aos, 43 kg, testigo de Jehov, se prepar con Epo. Tena un hcto
preoperatorio de 36%. Se comenz a administrar venofer ev en forma ambulatoria sin respuesta significativa, por lo tanto se
decidi asociar Epo en dosis de 100 U/kg (mucho ms bajo de lo recomendado por la FDA, pero se utiliz casi 2 meses).
Con eso se obtuvo una respuesta bastante espectacular, logrando llegar a un hcto de 41%. Durante el intraoperatorio hubo
una disminucin del hcto, registrndose en el postoperatorio hcto de 26%, siguiendo posteriormente el tto con Epo y Fe ev,
obteniendo un hcto bastante aceptable en el ltimo control, con una respuesta reticulocitaria muy importante (11%). El
problema en ella fueron los megacariocitos, lo cual llev a indicar AAS para nios para evitar trombosis.

Desmopresina
Es un sinttico anlogo a la vasopresina que se ha alterado farmacolgicamente para eliminar su respuesta
vasopresora y prolongar su Vm. Esta droga produce una liberacin endotelial de factor VIII y del complejo de Von
Willebrand, por lo tanto mejora la adhesin plaquetaria.
Se ha demostrado su rol profilctico preoperatorio frente a pacientes que van a ser intervenidos y que son
portadores de Hemofilia A, ciertos tipos de Enfermedad de Von Willebrand y en la trombocitopata urmica en que los
pacientes tienen un compuesto no dializable que interacta con el factor de Von Willebrand produciendo una alteracin del
cofactor ristocetina que se trata con crioprecipitados, concentrado de factor VIII o desmopresina.
La desmopresina se ha utilizado en ciruga cardiaca, y no ha demostrado que disminuyan los requerimientos de
transfusin. Podra tener alguna utilidad en los pacientes que reciben AAS, pero es discutible. Los resultados en ciruga
ortopdica y heptica han sido absolutamente pobres. La accin de esta droga es dosis dependiente, pero produce
taquifilaxis puesto que al liberar mayor cantidad de factor de Von Willebrand y factor VIII del endotelio, la respuesta es
normal. Su efecto adverso ms grave es la hipotensin, por lo tanto debe administrarse lentamente.
La recomendacin es su administracin 1 hora previa a la ciruga, puesto que el peak de accin es a las 2 hrs,
pudiendo durar entre 8-12 hrs. La dosis es absolutamente superior a la utilizada para la diabetes inspida.

Anlogos de la lisina
Son antifibrinolticos sintticos, para diferenciarlos de los antifibrinolticos naturales como la aprotinina. Los ms
utilizados son el cido tranexmico y el cido epsaminocaproico. Son anlogos sintticos del aminocido lisina. Para que
haya una correcta unin del plasmingeno a la fibrina para producir fibrinolisis se necesita este sitio de unin lisina.
Los antifibrinolticos sintticos compiten con este sitio de unin, impidiendo que la plasmina se una a la fibrina o al
plasmingeno.
Una fraccin bastante pobre del cido tranexmico es metabolizada y la mayor parte es eliminada sin cambios por
el rin, por lo tanto tenemos que utilizarla en relacin a la funcin renal (si la funcin renal cae a la mitad, nuestra dosis
cae a mitad). La Vm de eliminacin es de 2 hrs.
Se ha utilizado en ciruga cardiaca, heptica y ortopdica, con respuestas bastante variables.
La dosificacin no est clara, lo que s, en ciruga coronaria primaria puede disminuir el volumen del drenaje
postoperatorio hasta en un 30%, sin embargo, estudios de metanlisis no han logrado demostrar que disminuyan la
frecuencia de reexploracin o de sangrado y el porcentaje de pacientes que son transfundidos, ni el sangrado asociado al uso
de AAS o pacientes que han sido reintervenidos.
Los efectos adversos trombticos no han sido evaluados para el cido tranexmico. Lo que s se ha encontrado es
una incidencia bastante cuestionable con respecto a fenmenos trombticos generales, lo que hace utilizarlo no con tanta
libertad como lo estamos haciendo ahora.
En ortopedia han demostrado utilidad solamente al disminuir el porcentaje de pacientes que son transfundidos
cuando son sometidos a una ciruga de reemplazo de rodilla.
Aprotinina
Es un inhibidor de las proteasas serinas natural que se extrae desde el pulmn del bobino (?). tiene una cadena
nica polipeptdica de 58 aa, con un pka bastante bsico. Acta bloqueando estas enzimas que son proteasas naturales
(lisina, plasmina y calicrena). Su accin es dosis dependiente.
Se ha visto que podra tener cierta especificidad inhibitoria dado que la concentracin plasmtica para cada
proteasa tiene un valor determinado; 50 U inhibidoras de calicrena por ml de plasma inhibiran la plasmina, y se requerira
una dosis mucho mayor para inhibir la calicrena plasmtica.
Si nosotros utilizamos aprotinina en dosis suficiente para alcanzar una concentracin plasmtica, podra traer del
bloqueo de la plasmina la degradacin enzimtica que hace la plasmina del receptor plaquetario, pero si queremos utilizarlo
como antiinflamatorio se requieren dosis de 200 por ml de plasma para poder bloquear a la calicrena plasmtica.
La dosis test es muy importante; hay que ponerla entre 5-10 min antes de la dosis de carga, sobre todo si el paciente
ha sido expuesto previamente a la aprotinina.
Hay distintas dosis (altas, bajas y nica). Lo importante es que la diferencia entre ellas es que quisieron bajar el
costo. El fundamento de la dosis nica previo a la CEC (priming) es proteger de la activacin plaquetaria que se produce
con la CEC.
Se ha demostrado que en ciruga cardiaca que hay una relacin bastante importante entre la prdida por el drenaje y
la dosis total de aprotinina, como tambin el porcentaje de pacientes que son transfundidos.
El mecanismo de accin, si bien ha sido muy estudiado, no se ha dilucidado. Tiene un efecto antifibrinoltico a
travs de la inhibicin de la plasmina; inhibe la activacin del contacto que ocurre a travs del factor XII, bloqueando la
calicrena. Disminuye la disfuncin plaquetaria que se produce, dado que protege el receptor plaquetario adhesivo Ib de la
agregacin por plasmina y atena la respuesta inflamatoria a travs del bloqueo del sistema calicrena-arginina.
Ha demostrado que disminuye la prdida sangunea y los requerimientos de transfusin en pacientes con riesgo de
hemorragia, y es ms efectivo cuando estos pacientes tienen altsimo riesgo de sangrado.

En la activacin de contacto, la aprotinina bloquea la calicrena, por lo tanto bloquea la activacin del factor XII, la
cascada de la coagulacin, el sistema complemento, el sistema arginina-fibringeno y el sistema angiotensina que estara
involucrado en fenmenos antiinflamatorios que se producen con la CEC. De esta forma, bloqueando la plasmina, actuara
como un antifibrinoltico natural.
Lo importante es que se ha demostrado que la aprotinina disminuye significativamente la produccin de dmero D.
El dmero D se diferencia de los productos de degradacin del fibringeno dado que tiene unas cadenas gaba que son
especficas de la arginina (?). Si hay dmero D hay fibrinolisis patolgica, si hay productos de degradacin del fibringeno
hay fibrinolisis natural en alguna parte del organismo.
La aprotinina ha demostrado, tanto en dosis nica como en dosis alta, que significativamente disminuye la
produccin de dmero D, por lo tanto la fibrinolisis. Adems, disminuye la medicin del complejo trombina-antitrombina
III; para que ocurra esto, necesariamente tiene que haber produccin de trombina. Si disminuye la produccin de trombina,
significa que est bloqueando la va intrnseca o la activacin de contacto de la coagulacin; al haber menos trombina hay
menor activacin plaquetaria y hay menor consumo de factores de la coagulacin, por lo tanto favorece la coagulacin
normal.

Existe relacin entre inflamacin y coagulacin, ambas estn entrelazadas a travs del sistema de contacto por
calicrena, bradiquinina, complemento y trombina. Todos estos compuestos liberan citoquinas y activan leucocitos que estn
involucrados en la respuesta inflamatoria sistmica.
Lo importante de la aprotinina es que no solo disminuye el volumen de ........... sino que es capaz de disminuir el
contenido de GR; no solo sangran menos sino que con una concentracin de hemoglobina menor.
En ciruga ortopdica la aprotinina ha demostrado utilidad, pero no ha demostrado relacin dosis respuesta, sin
embargo es claramente efectiva en pacientes que tienen alto riesgo de sangrado (por ejemplo infeccin de la articulacin o
tumor). Sin embargo no ha mostrado ser efectiva como una tcnica aislada para disminuir el porcentaje de pacientes
transfundidos, es decir hay que asociarlo a un antifibrinoltico (?).
En ciruga heptica ha demostrado utilidad en transplante, fundamentalmente disminuyendo los requerimientos de
GR, pero no tanto de lo que son los factores de coagulacin, por lo tanto su efecto ahorrador en transfusin alognica no ha
sido tan marcado.
Sus efectos adversos son bastante cuestionables, aunque los ms importantes son las reacciones alrgicas, que
pueden llegar al shock. Su incidencia es de 0.3-0.6% y aumenta a casi 2.5-3.0% en pacientes que han sido reexpuestos a
aprotinina dentro de los 6 meses previos. Los efectos sobre la funcin renal no han sido demostrados, y los fenmenos
trombticos, si bien dependen de la concentracin de aprotinina que ha utilizado y del tipo de ciruga, tambin son
cuestionables.
Interaccin: con heparina.
Cell Saver
Ha demostrado su utilidad en cirugas que sangran ms de 2 litros. Lo que hace es que aspira, lava y filtra los GR,
pudiendo ahorrar hasta un 50% de los GR que son eliminados. Se obtienen bolsas con hcto de 60%, pero estas bolsas no
tienen factores de coagulacin ni plaquetas y, si son excesivamente lavadas, podemos tener alteraciones cido-base,
fundamentalmente acidosis hiperclormica y alteraciones electrolticas por problemas de Mg.
Contraindicaciones: aspiracin de cavidades infectadas y ciruga de cncer, pero actualmente estas bolsas pueden
ser irradiadas y utilizadas.

Transportadores artificiales de oxgeno

Son una alternativa a la transfusin alognica, dado que mejoran la oxigenacin tisular. Existen 2 tipos:
Hemoglobina modificada
Perfluorocarbono

Se diferencian por su respuesta al oxgeno. El 1 tiene una curva de distribucin sigmoidal, en cambio el 2 es lineal.
Transportan y liberan O2 como lo hace la Hb.
Han demostrado eliminar lo que es la hemodilucin aguda normovolmica, con lo cual en pabelln le sacamos
sangre al paciente y en lugar de reponer con un cristaloide o coloide, reponemos con estos transportadores, lo que permite
que el paciente pueda donar mayor cantidad de sangre en el pabelln, la que ser transfundida una vez que termine la
ciruga.

En cuanto a la eritropoyetina:

En la preparacin del paciente con Epo, se prepara con Fe ev en lugar de Fe oral por:
Mala tolerancia al Fe oral
El Fe ev tiene mayor cantidad de Fe utilizable por la mdula

Se utiliza Fe previo a la utilizacin de Epo porque la respuesta de la mdula es mucho ms eficiente si los niveles de Fe
son ptimos.