Anexa nr.

26 la normele metodologice
Numr de nregistrare la angajator..................data..................... (HG119/2014)

ADEVERIN

A. Date de identificare a angajatorului:

Denumirea / Numele.....
Codul unic de nregistrare / codul fiscal.................
Cod CAEN..............................................................
Adresa.....................................................................
Telefon / fax . .........................................................
Email / pagina internet............................................

B. Date privind contribuiile la bugetul asigurrilor pentru omaj:

B.1. Pentru doamna/domnul ................................................................................., CNP ............................................................,
care se legitimeaz cu actul de identitate seria ............. numrul ......., sumele reprezentnd contribuia individual i
contribuia datorat de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj, potrivit prevederilor legale, n cotele prevzute de lege, pentru
ultimele luni n care s-au datorat aceste contribuii sunt:

Suma Suma
Luna Baza de reprezentnd reprezentnd Natura veniturilor din care este
Nr. Numrul de inregistrare a declaraiei
i calcul contribuia contribuia datorat constituita baza de calcul
Crt lunare validate
anul (BC) individual de angajator
(RON) (RON)
1 2 3 4 5 6 7
1

10

11

12

13

14

NOTE:
Se completeaz descresctor pentru maximum 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care
angajatorul are obligaia de a vira n contul bugetului asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege.
BC - baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cota prevzut de lege, determinat n conformitate cu
dispoziiile titlului IX2 "Contribuii sociale obligatorii" cap. I din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i
completrile ulterioare.
Coloana 4 se completeaz cu suma reprezentnd contribuia individual la bugetul asigurrilor pentru omaj (aplicarea cotei
contribuiei individuale la bugetul asigurrilor pentru omaj prevzut de lege asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3).
Coloana 5 se completeaz cu suma reprezentnd contribuia datorat de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj, pentru
persoana (aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator, prevzut de lege, asupra sumei reprezentnd baza de calcul, a contribuiei
datorate de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj, determinat n conformitate cu dispoziiile titlului IX^2 "Contribuii sociale
obligatorii" din Legea nr. 571/2003, cu modificrile i completrile ulterioare, pentru persoana respectiv.)

B.2. n calitatea noastr de angajator (se completeaz dup caz):

[] ne regsim n una dintre situaiile prevzute la art. 34 alin. (2) din Legea nr. 76/2002 privind sistemul asigurrilor pentru omaj i
stimularea ocuprii forei de munc, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........
perioada..
C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului:
Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc sau actul n baza cruia s-a stabilit raportul juridic prevzut la art. 17 alin. (1)
lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, numr i data ......................
Data angajrii/stabilirii raportului juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i
completrile ulterioare
Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu ori a raportului juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr.
76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare
Temeiul legal al ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu (art. i act normativ).
Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu, respectiv, dup caz, raportul juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit.
k) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, au fost suspendate*):
(dupa 01.03.2002)

Data suspendarii* Data de incetare a suspendarii* Motivul suspendarii** Numar zile calendaristice

*) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare , zile CFS , invoiri , absente nemotivate (cf. Cap.4 din Codul Muncii)
**) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical.

Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate in baza OUG NR.28/2009 si OUG
NR.4/2010 SOMAJ TEHNIC (nu mai mult de 90 de zile)

Baza de calcul Data suspendarii Data de incetare a Numar zile lucratoare Numar zile calendaristice
(RON) *** suspendarii

***) Baza de calcul se trece pentru perioada de suspendare pentru SOMAJ TEHNIC (salarul minim brut pe tara garantat in
plata), iar in cazul in care este mai mica de 1 luna calendaristica se va utiliza salarul minim brut pe tara garantat in plata ca
element de referinta.

Perioade pentru care au existat scutiri de la plata contributiilor de la asigurari sociale in baza OUG NR.13/2010 (nu
mai mult de 6 luni)

Baza de calcul Data Data Numar zile calendaristice

(RON)*** De la Pana la

***) Baza de calcul se trece pentru perioada de scutire (salarul minim brut pe tara garantat in plata), iar in cazul in care este
mai mica de 1 luna calendaristica se va utiliza salarul minim brut pe tara garantat in plata ca element de referinta.

NORMA DE LUCRU/FRACTIUNE DE NORMA, IN PERIOADA LUCRATA, DUPA 01.01.2011

(2 ORE/ 4 ORE/ 6 ORE/ 8ORE)
DE LA PANA LA NORMA DE LUCRU MESERIA/FUNCTIA
NR.ORE/ZI/SAPTAMANA

Sub sanciunile aplicate potrivit legii penale falsului in declaratii, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine
i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet.

Administrator/Director/Reprezentant legal Compartimentul ...................

Nume i prenume, funcia Nume i prenume, funcia
(n clar) (n clar)
-------------------------------------------------- --------------------------------------