Referat

Gastroenterologie si nursing in
gastroenterologie

PANCREATITA

RAGEA IOANA
 Pancreatita
Pancreatita este inflamaia pancreasului, organ ce ndeplinete trei funcii
principale: secret n duoden lichid care conine enzime digestive, secret hormonii
insulin i glucagon, care regleaz concentraia sanguin a glucozei i secret n
duoden bicarbonat de sodiu, necesar pentru neutralizarea acidului care ajunge din
stomac n duoden.

Pancreatita poate fi acuta sau cronica.

Pancreatita acuta

Pancreatita acuta este considerata a fi rezultatul evadarii enzimelor

pancreatice activate din celulele acinare in tesuturile inconjuratoare. Majoritatea
cazurilor sunt legate de o afectiune a tractului biliar (un calcul migrat din tractul biliar,
de obicei cu diametrul mai mic de 5mm) sau de ingestia masiva de alcool.

Mecanismul fiziopatogenic nu este cunoscut cu exactitate dar, pot fi implicate

edemul sau obstructia ampulei Vater, care duc la reflux biliar in ductele pancreatice
sau uneori poate fi vorba de lezarea directa a celulelor acinare.

Pe langa aceste cauze frecvente de pancreatita acuta exista numeroase alte

cauze cum ar fi:

- hipercalcemie

- traumatisme abdominale

- hiperlipemiile (chilomicronemia, hipertrigliceridemia)

- medicamente (sulfonamide, diuretice tiazide)

- vasculite

- infectii virale (oreion)

- pancreatita postcolangiopancreatografie endoscopica retrograda (CPER) care apare

la 5-10 % dintre pacientii care fac aceasta investigatie.

Caracteristicele esentiale ale pancreatitei acute sunt:

- instalarea brusca a unei dureri epigastrice profunde, adesea iradiata posterior

- greata
- varsaturi

- transpiratii

- slabiciune

- sensibilitate abdominala

- distensie abdominala

- febra

- leucocitoza (cresterea numarului de globule albe)

- hiperamilazemie (cresterea amilazei plasmatice)

- hiperlipazemie (cresterea lipazei serice)

- episoade anterioare similare in istoric, adesea legate de consumul de alcool.

Semne si simptome

Durerea abdominala epigastrica, cu debut in general brusc, este constanta si severa,

exacerbata adesea de mers si pozitia decliva si ameliorata in pozitie sezanda sau
flectata inainte. In general durerea iradiaza posterior insa poate iradia si in dreapta
sau la stanga (durere in bara). Pacientii prezinta greata si varsaturi iar in crizele
severe pot prezenta transpiratii, astenie si anxietate.

Criza poate fi precedata de ingestia recenta de alcool sau de un pranz copios. In

unele cazuri pacientul isi aminteste si afirma ca a mai avut astfel de simptome, dar de
intensitate mai mica sau relateaza existenta unor colici biliare in antecedente.

Abdomenul este sensibil la palpare mai ales in etajul superior dar de cele mai
multe ori nu se remarca aparare musculara, rigiditate sau sensibilitate la decompresie.
Ileusul paralitic asociat determina distensie abdominala si disparitia zgomotelor
intestinale. De regula, pacientii prezinta febra (38,5 39 grade celsius), tahicardie,
hipotensiune, sunt palizi, iar tegumentele sunt reci si umede. Majoritatea bolnavilor au
o usoara tenta icterica. Uneori se palpeaza o formatiune tumorala la nivelul etajului
abdominal superior, reprezentand pancreasul edematiat sau un pseudochist
pancreatic.

Insuficienta renala acuta (de obicei prerenala) apare uneori in fazele precoce ale
pancreatitei acute.

Diagnostic
 In general, pentru aprecierea severitatii pancreatitei acute alcoolice la debut
precum si pentru pancreatita datorata altor cauze sunt aplicate anumite criterii
denumite criteriile Ranson.

Se poate afirma pe baza criteriilor Ranson ca evolutia va fi probabil severa si ca vor

aparea complicatii de tipul necrozei pancreatice, daca la internare sunt prezente 3 sau
mai multe din urmatoarele criterii:

1. varsta peste 55 de ani

2. glicemie peste 200 mg/dl

3. numarul de leucocite peste 16000/mm

4. LDH seric peste 350 unitati/l

5. GPT peste 250 unitati/l.

In cazul pancreatitei acute internarea intr-o unitate spitaliceasca este

obligatorie. Astfel ca, la 48 de ore de la internare, se considera factori de prognostic
nefavorabil urmatoarele modificari de laborator:

- hematocritul scade cu mai mult de 10%

- presiunea arteriala a oxigenului este mai mica de 60 mmHg

- ureea serica creste cu mai mult de 5 mg/dl

- calcemie mai mica de 8 mg/dl

- deficit de baze peste 4 mEq/l

- sechestrare hidrica estimata a fi mai mult de 6 litri.

Investigatii

Investigatiile de laborator pot evidentia urmatoarele modificari:

- cresterea numarului de leucocite (10000-30000/mm3)

- proteinurie (proteine in urina)

- glicozurie (glucoza in urina)

- cilindrii granulosi in urina

- hiperglicemie (cresterea valorii glicemiei)

- hiperbilirubinemie (cresterea bilirubinei totale)

- cresterea ureei sangvine

- cresterea valorii fosfatazei alcaline

- modificarea testelor de coagulare.

In cazul in care diagnosticul de pancreatita este confirmat si se constata valori mari

ale transaminazelor hepatice (GPT>80ui/l) se poate afirma o posibila cauza biliara.

Investigatiile imagistice recomandate in pancreatita acuta sunt:

- radiografia abdominala simpla

- ecografia abdominala

- tomografia computerizata a abdomenului.

Ecografia abdominala este o metoda neinvaziva, accesibila intr-o unitate

spitaliceasca, insa datorita distensiei abdominale ecografia, fata de tomografia
computerizata este o metoda mai putin precisa, dar reprezinta investigatia de electie
daca se suspicioneaza o pancreatita secundara litiazei biliare.

Radiografia abdominala simpla poate identifica calculi biliari, ansa intestinala

destinsa (ansa sentinela), cel mai frecvent in hipocondrul stang, atelectazia liniara
focala a lobilor pulmonari inferiori, cu sau fara revarsat pleural.

Tomografia computerizata (CT) la nivelul abdomenului poate fi utila pentru

evidentierea pancreasului marit, atunci cand diagnosticul de pancreatita este incert,
pentru identificarea pseudochisturilor si pentru diferentiearea pancreatitei de alte
posibile leziuni abdominale de severitate extrema. Efectuata la 3 zile dupa debutul
afectiunii acute, CT cu substanta de contrast are o valoare deosebita pentru
identificarea zonelor de necroza pancreatica ce necesita interventie chirurgicala.
Utilizarea substantei de contrast intravenos creste riscul de aparitie a insuficientei
prerenale si trebuie evitata cand valoarea creatininei depaseste 1,5 mg/dl. De
asemenea examenul tomografic poate depista prezenta bulelor de gaz, semn al
infectiei cu germeni anaerobi.

Diagnostic diferential

Pancreatita acuta trebuie diferentiata de:

- ulcerul duodenal perforat

- colecistita acuta

- ocluzia intestinala

- anevrismul aortic rupt

- colica renala

- insuficienta mezenterica.

Modificarile de laborator prezente in cazul pancreatitei acute pot fi prezente si in

ocluzia intestinala inalta, in oreionul fara afectarea pancreasului (cresterea valorii
amilazei, dar cea salivara), in sarcinile ectopice, dupa anumite interventii chirugicale
abdominale, dupa administrarea de anestezice.

Complicatii

Cele mai frecvente complicatii care apar in urma unei pancreatite acute sunt:

- necroza pancreatica aseptica sau septica poate complica evolutia unei pancreatite in
aproximativ 10% din cazuri si este responsabila de cea mai mare parte a deceselor.
Pancreatita necrozanta este o forma severa de pancreatita acuta, identificata de
regula prin tomografie computerizata cu substanta de contrast. In cazul in care
persista durerea abdominala, accentuata fiind insotita de febra, leucocitoza marcata si
bacteriemie se instituie pancreatita necrozanta infectata si necesita antibiotice cu
spectru larg si adesea debridare chirurgicala

- abcesul pancreatic este un proces supurativ, caracterizat printr-o ascensiune febrila,

leucocitoza, sensibilitate locala la palpare precum si, prin aparitia dupa 2-3 saptamani
de evolutie a pancreatitei acute, a unei formatiuni tumorale epigastrice. Se poate
insoti de revarsat pleural stang sau de splenomegalie secundara trombozei venei
splenice.

- pseudochisturile pancreatice sunt depistate prin tomografie computerizata in faza

acuta a bolii. Acestea sunt colectii lichidiene incapsulate cu un bogat continut
enzimatic (enzime pancreatice). Complicatiile pseudochisturilor includ infectia,
hemoragia, ruptura (ascita pancreatica) si obstruarea unor structuri adiacente. Desi
evolutia pseudochisturilor nu este bine cunoscuta, se pare ca cele cu diametru mai
mic de 6 cm se pot resorbi spontan.

- complicatii pulmonare la pacientii cu forme grave ale bolii pot sa apara atelectazie,
revarsat pleural, pneumonie si sindrom de detresa respiratorie

- insuficienta renala este de cauza prerenala datorita hipovolemiei secundare

sechestrarii lichidiene in patul pancreatic, precum si ileusului (ce are drept conseciinta
acumularea unor cantitati masive de lichide in intestinul destins).
 Alte complicatii ce pot fi intalnite dupa un episod de pancrteatita acuta sunt
complicatiile metabolice, hipomagneziemia si hiperglicemia. Hemoragiile
gastrointestinale pot sa apara prin gastrita de stres, ruptura de pseudoanevrism sau
varice gastrice prin tromboza venei splenice.

Aproximativ 10% din cazurile de pancreatita acuta se cronicizeaza. Diabetul zaharat

sau insuficienta pancreatica exocrina se instaleaza rareori dupa un singur episod acut.

Tratament

La majoritatea pacientilor pancreatita acuta este o boala usoara care cedeaza

spontan in decurs de cateva zile. Masurile generale specifice in pancreatita acuta este
intreruperea aportului oral de alimente si lichide, repaus la pat iar la pacientii cu
durere moderata si ileus se indica aspiratia nasogastrica.Analgezicele narcotice sunt
de regula recomandate pentru ameliorarea durerii. Se recomanda meperidina, in doze
pana la 100-150 mg de 3-4 ori pe zi. Doza trebuie redusa la pacientii cu disfunctie
severa hepatica sau renala.Alimentatia pe cale orala nu va fi reluata pana in momentul
disparitiei durerii si reluarii zgomotelor intestinale.Initial se inlocuieste volumul de
lichide sechestrat in spatiul extraplasmatic prin administrarea de lichide intravenos.
Ulterior cand este posibil se incepe cu administrarea de lichide si se trece treptat la o
dieta normala, saraca in grasimi, glucide in functie de toleranta fiecarui pacient. In
cazurile severe se recomanda nutritia parenterala totala si interzicerea alimentarii
orale cel putin 7-10 zile.In cazul hipocalcemiei se administreaza gluconat de calciu
intravenos. Prezenta infectiilor, confirmata prin efectuarea de culturi din sange, urina,
sputa si din lichidul pleural (daca este prezent) necesita terapie antibiotica sustinuta.

De retinut

Pacientul cu pancreatita severa trebuie internat intr-o unitate de terapie intensiva.

Este obligatorie urmarirea atenta a numarului de leucocite, hematocritului,
electrolitilor serici, calcemiei, creatinemiei, ureei sangvine, nivelelor serice ale
transaminazelor hepatice si LDH precum si a gazelor sangvine.

Consultul chirurgical este obligatoriu in toate cazurile de pancreatita acuta severa.

Pancreatita cronica

Pancreatita cronica este afectiunea inflamatorie persistenta a pancreasului ce

se defineste prin modificarea tesutului glandular a pancreasului si cicatrizarea (fibroza)
acestuia, determinand de alterarea secretiei enzimelor pancreatice si a hormonilor.

In consecinta pacientii cu pancreatita cronica vor avea perturbari in digestia

alimentelor, malabsorbtie si diabet.Pancreatita cronica nu este o afectiune frecventa,
insa in ultimii 20 de ani s-a constat o crestere usoara a numarului de cazuri mai ales in
tarile unde este crescut consumul de alcool.
Cauze
Cauza cea mai frecventa de pancreatita cronica este calcificarea, cel mai
frecvent cauzata de consumul de alcool. Cauzele cele mai frecvente de calcificari
cronice pancreatice sunt conseciinta consumului de alcool, acesta fiind implicat intr-un
procent de 70-90%.
De asemenea, un rol important in determinarea pancreatitei cronice il detine dieta
bogata in proteine si grasimi care deseori este asociata cu consumul excesiv de alcool.
Riscul de pancreatita cronica este crescut la pacientii fumatori.
Alte cauze mai putin frecvente ale calcificarilor pancreatice sunt reprezentate de:
- malnutritia pe o perioada lunga de timp, acesta fiind cea mai frecventa cauza a
pancreatitelor cronice tropicale (intalnite in India si in unele tari din Africa)
- hiperparatiroidism
- factori ereditari
Tipurile de pancreatita mai putin frecvente sunt reprezentate de formele
obstructive.
Cauzele pancreatitelor obstructive sunt numeroase:
- cicatrizarea ductelor biliare in urma episoadelor de pancreatita acuta
- tumori benigne ale canalului pancreatic
- micsorarea orificiului ductului pancreatic la varsarea in duoden
- compresia externa si leziunile determinate de traume.
- tumori maligne ale pancreasului.

Simptome
Simptomele precoce ale pancreatitei cronice sunt:
- durerile abdominale
- icter
- fatigabilitate (oboseala).
Principalul simptom al pancreatitei cronice este reprezentat de durerea abdominala,
instalata brusc, care poate dura cateva ore sau zile. Durerea abdominala din
pancreatita cronica este intensa, astfel incat interfera cu activitatile curente, de
fiecare zi. Factorii precipitanti ai durerii sunt de obicei reprezentati de consumul
excesiv de alcool asociat frecvent cu mesele bogate in grasimi.
Dintre semnele precoce ale pancreatitei cronice mentionam prezenta unor episoade
de ingalbenire a tegumentelor (icter), aparute in special dupa durerea abdominala.
Simptomele tardive ale pancreatitei cronice sunt semne datorate insuficientei
pancreatice:
- diareea uleioasa datorata malabsorbtiei principiilor alimentare
- scadere ponderala progresiva
- hiperglicemie (valori crescute ale glicemiei) pana la diabet clinic manifest.
Diagnostic pozitiv
Istoricul bolii precum si evolutia din punct de vedere imagistic (tomografie
computerizata) a pancreasului sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de
pancreatita cronica.
Istoricul poate cuprinde:
- afirmarea consumului de alcool
- instalarea brusca (paroxistica) a durerilor epigastrice
- alternanta perioadelor de icter cu pierdere ponderala este caracteristica pentru
pancreatita cronica.
In stadiile precoce de evolutie a bolii confirmarea diagnosticului de pancreatita
cronica este dificila. In confirmarea acestui diagnostic sunt importante ecografia
abdominala si radiografia abdominala.
Pentru confirmarea diagnosticului pot fi necesare si alte teste cum ar fi:
- endoscopie digestiva superioara
- tomografie computerizata.
Aceste investigatii suplimentare sunt necesare in special pentru diagnosticul
diferential cu alte afectiuni.

Complicatii
In urma calcificarii zonelor de fibroza progresiva a pancreasului poate aparea
ingustarea ductelor pancreatice sau chiar obstructia completa a acestora, ceea ce
determina aparitia chistelor de retentie. Acestea la randul lor, se pot infecta rezultand
abcese.
Complicatiile abceselor pot fi perforarea in tesuturile si organele vecine, determinand
peritonita, ascita, pleurezie sau chiar rareori mediastinita (inflamatia zonei centrale a
toracelui).
Alte complicatii sunt:
- ascita (retentia de lichide in abdomen)
- icterul datorat ingustarii ductului biliar comun
- sangerari gastrointestinale care apar la aproximativ 10% dintre pacienti.
Stenoza (ingustarea) duodenului poate aparea frecvent si poate determina rareori
obstructia tractului gastrointestinal.

Tratament
Principalul tratament al pancreatitei cronice consta in eliminarea cauzei care a
determinat agresiunea pancreasului. In cazul pancreatitei cronice calcificata, evitarea
consumului de alcool este obligatorie. S-a constatat ca, daca se mentine consumul de
alcool, frecventa si intensitatea durerilor abdominale creste progresiv precum si
incidenta complicatiilor. Uneori pacientii primesc acest tratament in clinicile sau
spitalele specializate in tratarea dependentei de alcool. Tratamentul chirurgical este
indicat de cele mai multe ori in formele de pancreatita cronica obstructiva.Tratamentul
conservator al pancreatitei cronice consta in principal in tratarea simptome: durerea
abdominala si insuficienta pancreatica.
Stabilirea unei diete adecvate este necesara deoarece apar diverse dezechilibre
metabolice la pacientii cu pancreatita cronica. Acestea sunt determinate de digestia si
absorbtia deficitara la nivelul tractului gastrointestinal precum si de ingestia deficitara
(cantitativ sau calitativ) de alimente, care determina in evolutie malnutritia. Dieta
alimentara trebuie sa fie hipercalorica, pentru a preveni scaderea in greutate. Datorita
scaderii absorbtiei si digestiei alimentelor, ratia alimentara zilnica trebuie repartizata
in 5-6 mese/zi. Cantitatea de grasimi din alimente trebuie redusa astfel incat sa nu
depaseasca 60-80 g/zi, deoarece mesele abundente, in special cele hiperlipidice, pot
accentua durerea. Daca se asociaza si diabet zaharat se recomanda dieta
hipoglucidica asociata unui tratament farmacologic.
Tratamentul este individualizat in functie de cauza care determina durere abdominala:
- dieta
- preparatele de substitutie enzimatica pancreatica
- antialgice
- tratament chirurgical.
In cazul aparitiei simptomelor sindromului de malabsobtie prima atitudine
trebuie sa fie reducerea ingestiei de grasimi, pana la un maxim de 60g pe zi, cat si
administrarea de vitamine liposolubile (A, D, E, K), vitamine din grupul B si folati. Daca
aceste masuri nu duc la instalarea peristaltismului abdominal normal si la mentinerea
constanta a greutatii corporale si/sau continutul de grasimi eliminat in scaun
depaseste 15 g/zi, pacientii trebuie sa primeasca tratament medicamentos cu enzime
pancreatice.
In unele cazuri de insuficienta pancreatica exocrina severa se administreaza
trigliceride cu lant mediu (MCT - medium chain tryglicerides) pentru a echilibra lipidele
pe care pacientul le pierde prin maldigestie.
In ultimii ani se incearca imbunatatirea tratamentului pancreatitei cronice cu compusi
antioxidanti (vitamina C, E, selenium, caroten).
In cazul pancreatitei cronice calcificata, evitarea consumului de alcool este obligatorie.
S-a constatat ca, daca se mentine consumul de alcool, frecventa si intensitatea
durerilor abdominale creste progresiv precum si incidenta complicatiilor.
Uneori pacientii primesc acest tratament in clinicile sau spitalele specializate in
tratarea dependentei de alcool.
Tratamentul chirurgical este indicat de cele mai multe ori in formele de pancreatita
cronica obstructiva.

Prognostic
Speranta de viata a pacientilor cu pancreatita cronica este mai scazuta fata de medie
(cu ceva mai mult de 10 ani) in cazul in care nu se instituie tratament corespunzator.
Principala cauza de mortalitate o constituie cancerului aparatului respirator (plaman,
laringe), tuberculoza, afectiunile cardiovasculare si nu boala in sine sau complicatiile
acesteia.
La 20 de ani dupa aparitia simptomelor doar aproximatix 50% dintre pacientii
diagnosticati cu pancreatita cronica supravietuiesc. Prognosticul este semnificativ mai
bun pentru pacientii care evita consumul cronic de alcool.