INTRODUCCIN

La Atencin Primaria de Salud (APS) es reconocida como componente clave de

los Sistemas de Salud; este reconocimiento se sustenta en la evidencia de su
impacto sobre la salud y desarrollo de la poblacin. As mismo, las experiencias
acumuladas tanto en pases desarrollados como en proceso de desarrollo han
demostrado que la APS puede ser adaptada a los distintos contextos polticos,
sociales y culturales. Por otra parte, los cambios demogrficos, sociales y
epidemiolgicos producidos desde la celebracin de la Conferencia de Alma Ata
acarrean la necesidad de una revisin profunda de la estrategia de APS para que
pueda dar respuesta a las necesidades en salud y desarrollo de la poblacin en el
mundo. La propuesta de la OPS para la renovacin de APS se inici a partir de la
Resolucin 1 CD44.R6 de septiembre de 2003, en la que se invita a los estados
miembros a adoptar una serie de recomendaciones para fortalecer la APS.
Adems insta a la OPS a tener en cuenta los principios de la APS en las
actividades de los programas de cooperacin tcnica, esencialmente los
relacionados con los ODM; evaluar diferentes sistemas basados en la APS e
identifi car y diseminar las mejores prcticas; concurrir en la capacitacin de
trabajadores de la salud para la APS; apoyar modelos de APS defi nidos a nivel
local. En respuesta al mandato anterior, la OPS/OMS estableci en mayo 2004 el
Grupo de Trabajo (GT) sobre APS para que hiciera sugerencias sobre las futuras
orientaciones estratgicas y programticas en APS; dicho proceso es liderado
desde la ofi cina de la Directora Adjunta (AD) y coordinado por la unidad de
Organizacin de Servicios, del rea de Tecnologa y Prestacin de Servicios de
Salud (THS/OS). El primer objetivo del GT fue la realizacin del documento de
posicin en APS, elaborado sobre el legado de Alma Ata, las lecciones aprendidas
en APS y las experiencias extradas de los procesos de reforma. El documento de
posicin se vio enriquecido por los comentarios y sugerencias de expertos de
todos los pases de la Regin as como de especialistas internacionales. En julio
2005 se celebr la Consulta Regional de Montevideo, Uruguay, que cont con la
participacin de representantes de 30 pases, de la que emergi el borrador de la
Declaracin Regional sobre APS. El 29 de septiembre de 2005, el 46 Consejo

1
Directivo2 ratific la Declaracin Regional. En el documento de posicin sobre la
Renovacin de la APS definen las consecuencias para el recurso humano en el
diseo de un Sistema de Salud Basado en la APS:

La cobertura universal requerir un volumen importante de profesionales

entrenados en atencin primaria.

Los recursos humanos deben planificarse de acuerdo con las necesidades de la

poblacin.

El entrenamiento de los recursos humanos debe articularse con las necesidades

de salud y ser sostenible.

Deben desarrollarse polticas sobre calidad de desempeo del personal.

Sistemas de Salud basados

2
 ATENCION PRIMARIA DE SALUD

CONCEPTO

La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos

los individuos y familias de la comunidad a travs de medios aceptables para ellos,
con su plena participacin y a un costo asequible para la comunidad y el pas.
Es el ncleo del sistema de salud del pas y forma parte integral del desarrollo
socioeconmico general de la comunidad.

La atencin primaria de salud (siglas: AP o APS), segn la definicin dada en la

Declaracin de Alma-Ata, aprobada por la Conferencia Internacional sobre
Atencin Primaria de Salud de Alma-Ata de 1978 convocada por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) es la siguiente:

... Es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos,

cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo
que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de
su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La
atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del
que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y
econmico global de la comunidad.

3
Dicha definicin enmarca una serie de acciones de salud pblica, sean de
diagnstico, prevencin, curacin y rehabilitacin, que deben realizarse desde un
nivel primario y local en beneficio de la comunidad. Adems, de ser el nivel bsico
e integrante de cualquier sistema de salud.

Tipos de asistencia sanitaria:

Primaria.

Especializada u hospitalaria y que incluye las consultas externas.

La atencin primaria es el mecanismo mediante el cual los pases y las reas

proveen mejor salud a las poblaciones y las personas, con mayor equidad en
salud en los subgrupos poblacionales, y con menores costes. El objetivo central es
organizar los sistemas sanitarios en torno a un sistema fuerte centrado en
el paciente, es decir, la atencin primaria.

Centro de Atencin Primaria de salud en Ocumare de la Costa, Venezuela.

OBJETIVOS

La atencin primaria debe ofrecer servicios segn necesidad, y dar respuesta en

su nivel a la mayora de los problemas.

Una Atencin Primaria polivalente y resolutiva, competente para dar respuesta a

pacientes complejos y para considerar la salud en conjunto, y que por ello coopere
con otros servicios, socio-sanitarios y extra-sanitarios.

4
OBJETIVOS ESPECIFICOS

Mejorar la capacidad de gestin institucional en el nivel local, con nfasis en los

recursos Humanos, calidad de atencin, productos farmacuticos, sistema de
Informacin, emergencias y desastres, en el contexto de redes integradas de
servicios de salud

Adecuar la organizacin de los servicios de salud a las necesidades y demandas

de la poblacin con nfasis en la Atencin Integral de salud basado en familia y
comunidad y en el marco del Aseguramiento Universal y Descentralizacin en
Salud.

Fortalecer la prestacin de servicios de salud, en el primer nivel de atencin, con

nfasis en la Atencin Primaria de Salud Renovada. (Estrategia salud de familia y
comunidad)

Fortalecer la articulacin sectorial y comunitaria en el nivel local y regional a

travs de la participacin ciudadana en los procesos de gestin y cuidado de la
salud.

Articular el financiamiento para el adecuado desempeo del Primer Nivel de

Atencin del sistema de salud con nfasis en la APS-R

Caractersticas

Los atributos bsicos de la atencin primaria son la accesibilidad, la coordinacin,

la integralidad y la longitudinalidad; son los que marcan su calidad y eficiencia.3

La accesibilidad es la provisin eficiente de servicios sanitarios en relacin

con las barreras organizacionales, econmicas, culturales y emocionales.

La coordinacin es la suma de las acciones y de los esfuerzos de los

servicios de atencin primaria.

5
 La integralidad es la capacidad de resolver la mayora de los problemas de
salud de la poblacin atendida (en atencin primaria es alrededor del 90%).

La longitudinalidad es el seguimiento de los distintos problemas de salud de

un paciente por los mismos profesionales sanitarios, mdico y enfermero

Prestacin sanitaria

La atencin primaria es el nivel bsico e inicial de atencin, que garantiza la

globalidad y continuidad de la atencin a lo largo de toda la vida del paciente,
actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprender
actividades de promocin de la salud, educacin sanitaria, prevencin de la
enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperacin de la salud, as
como la rehabilitacin fsica y el trabajo social.

Aunque los factores sociodemogrficos, sin duda, influyen en la salud, un sistema

sanitario orientado hacia la atencin primaria es una estrategia poltica de gran
relevancia debido a que su efecto es claro y relativamente rpido, en particular
respecto a la prevencin de la progresin de la enfermedad y los efectos de las
lesiones, sobre todo a edades ms tempranas.5

Servicios

La atencin primaria comprende:

1. La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la

consulta como en el domicilio del enfermo.

2. La indicacin o prescripcin y la realizacin, en su caso, de procedimientos

diagnsticos y teraputicos.

3. Las actividades en materia de prevencin, promocin de la salud, atencin

familiar y atencin comunitaria.

4. Las actividades de informacin y vigilancia en la proteccin de la salud.

6
 5. La rehabilitacin bsica.

6. Las atenciones y servicios especficos relativos a la mujer, la infancia, la

adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los
enfermos crnicos.

7. La atencin paliativa a enfermos terminales.

8. La atencin a la salud mental, en coordinacin con los servicios de atencin

especializada.

9. La atencin a la salud bucodental.

Organizacin

1. Estructura (lo que hay): fsica y humana

2. Proceso (lo que se hace o se manda hacer)

3. Resultado (lo que se consigue)

Estructura

Estructura fsica

Ncleo de atencin primaria de salud en la ciudad de Maracay, Venezuela.

Materiales:
- De oficina
- Docentes

7
 - De clnica
- De exploracin o diagnstico

Centro de salud ( Consultorio Ambulatorio) Son edificios o

locales:
- 1 despacho para 2 mdicos (uno en turno de maana y otro por la tarde)
- 1 despacho para 2 enfermeras (una en turno de maana y otra por la
tarde)
- Recepcin / informacin / administracin
- Sala de curas / salas especficas: ECG, vacunas, de extracciones, etc.
- Biblioteca / sala de reuniones
- Archivo de historias clnicas
- Almacn
- Salas especiales: ciruga menor, aulas, trabajadora social, etc.

Centro de salud

Zona Bsica

- Es el territorio de influencia de un centro de salud.

- Puede abarcar uno o varios barrios, pueblos o ciudades.
- Distancias a menos de 30 minutos del centro de salud.

rea de Salud Es la
agrupacin de varias
zonas bsicas.
- 1 rea de salud = 1 gerencia.
Abarca aproximadamente a 250.000 habitantes, o a una provincia.

8
 Estructura humana

Un Equipo de Atencin Primaria (EAP) est compuesto por los profesionales de la

salud.

Mdicos. Un mdico de familia por cada 1.500-2.000 pacientes,

1 pediatra por cada 1.000 nios menores de 14 aos. Funciones:
- Prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin
- Consulta en el centro de salud o en los domicilios
- Atencin a demanda o programada
- Sesiones clnicas
- Participar en las comisiones
- Coordinar el centro de atencin primaria.

Enfermeros. Uno por cada 2.000 pacientes. Funciones:

- Planificacin de cuidados. Entrenamiento del paciente para autocuidados
- Consulta monotemtica programada
- Atencin a domicilio
- Curas e inyectables
- Salud buco-dental
- Extracciones
- Tcnicas: ECG, Espirometras, etc.
- Participar en las comisiones.
- Educacin sanitaria Administrativos. Vara segn el tamao del centro de
salud. Funciones:
- Cita previa
- TIS / asignacin de mdico
- Tramitacin de analticas, radiografas, derivaciones, recetas a Inspeccin
- Elaboracin de estadstica
- Participar en las comisiones.

9
 Celadores. Uno por turno laboral. Funciones:
- Informacin
- Reponer materiales
- Repartir las historias clnicas.

Proceso

Consulta en el centro de salud: a demanda o programada

- Consulta a domicilio: a demanda (urgencias o avisos) o programada
- Prevencin primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria.

Actividades docentes
- Sesiones clnicas
- Formacin continuada
- Educacin sanitaria (divulgacin)
Unidad docente: residentes en Medicina Familiar y Comunitaria.
Investigacin
- Estudios cientficos
- Publicaciones: revistas, libros, etc.
- Congresos: comunicaciones, psters.
Administracin y/o Gestin
- Comisiones: interior, docencia, registros, calidad

10
- Coordinador: mdico (administracin sencilla sin jefe)
- Responsable de enfermeros y de administrativos
- Cartera de servicios: auditoras.
Resultado
Fuentes de informacin
- Historia clnica orientada por problemas (registro fundamental)
- Parte interconsulta (PIC) (antiguo P10)
- Pruebas complementarias: ECG, ECO, espirometras, radiografas,
analticas sanguneas, urinarias, etc.
- Bajas laborales
- Gasto y tipos de medicamentos.

Sistema de control / evaluacin

- Protocolos, programas, servicios
- Cartera de servicios: cambia todos los aos, se firma, coberturas
- Normas tcnicas mnimas (NTM)
- Auditoras (1 al ao: externa e interna)
- No se evalan resultados clnicos, sino proceso.
Incentivos
- Econmicos: cumplir cartera de servicios (gastos farmacuticos, suplentes
y materiales; cumplir NTM y coberturas)
- Formacin: sesiones clnicas, cursos, unidad docente
- Mritos profesionales: Carrera profesional, Antigedad, Docente,
Publicaciones.
Estadsticas
- Frecuentacin: en consulta (35 visitas/da) en domicilio (1 visita/da)
- Resuelve: 90-95% de las visitas (visitas pacientes)
- Duracin media de consulta en despacho: de 5 a 10 minutos por visita.
Historia clnica

11
Es el elemento fundamental de registro de todo mdico. Aunque el paciente
tenga el derecho a tener una copia de su historia clnica, los datos son
siempre confidenciales (secreto profesional).

Tios:
- Cronolgica
- Orientada por problemas
- Protocolizada
Partes de la "historia clnica orientada por problemas" (actualmente suele
estar informatizada):
- Carpeta familiar
- Carpeta individual: azul o rosa
- Carpeta de datos generales
- SOAP
- Analticas
- Hojas multiusos
- Hojas en blanco
- Hojas para protocolos o cartera de servicio
S e puede ordenar por:
- Edad / sexo: historia individual
- Nmero de historia especfico: historia familiar o ficha familiar
Problemas de salud
Enfermedad Problema de salud
Se atienden todos los problemas de salud.
Ms frecuentes: hipertensin arterial, dislipemia, diabetes
mellitus, EPOC, asma, artrosis, infecciones (respiratorias, urinarias,
digestivas, piel o mucosas, ojos u odos), traumatismos no
laborales, depresiones, ansiedad, obesidad, insomnio, estreimiento, pacie
ntes terminales, etc.
Distorsin:

12
 - Datos Hospitalarios Datos de Atencin Primaria
- Encuesta Nacional de Salud Datos de Atencin Primaria
Da de la Atencin Primaria
En 2011 se estableci en Espaa el 12 de abril como el "Da Nacional de
Atencin Primaria", con el objetivo de ser el eje fundamental del Sistema
Nacional de Salud, capaz de mejorar la eficiencia del mismo as como
garantizar su sostenibilidad

ACCIONES E IMPLEMENTACION
REFORMA DEL SECTOR SALUD

Las medidas de Reforma se orientan a mejorar el estado de salud de los

residentes en el pas, reconociendo que la salud es un derecho fundamental y que
el Estado garantiza la proteccin de la salud para todas las personas sin ninguna
discriminacin en todas las etapas de la vida. Estas propuestas son una expresin
de nuestro compromiso con la salud y el bienestar de la poblacin peruana,
condicin para el desarrollo del pas.

INSTAURAR CULTURA DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD EN

LA SOCIEDAD.

El estado de salud est determinado por un conjunto de variables que interactan

en diferentes niveles, las cuales comprenden desde elementos individuales, como
los factores biolgicos, genticos y las preferencias en estilos de vida, hasta
elementos colectivos y ambientales, como las influencias sociales, el acceso a
servicios de atencin de salud, las condiciones de vida, de trabajo y condiciones
socio econmicas, culturales y ambientales. De los determinantes sealados, en el
momento actual tienen enorme importancia los estilos de vida (sedentarismo,
patrn alimentario, consumo de alcohol y tabaco), por su influencia en
enfermedades crnicodegenerativas; la contaminacin del aire en zonas urbanas y
la exposicin intradomiciliaria al humo en zonas rurales, por sus efectos en
enfermedades respiratorias agudas y crnicas; y los problemas en el

13
abastecimiento de agua, que aumentan el riesgo de enfermedades diarreicas
agudas. En este contexto, el desafo del Estado es balancear sus acciones y
recursos para orientarlos no solo al tratamiento de los casos diagnosticados, sino
tambin a organizar los esfuerzos de la sociedad para modificar los determinantes
sociales de la salud. Esto ltimo presupone desarrollar acciones de salud pblica
coordinadas con los ciudadanos, los sectores y los gobiernos regionales y locales
para (a) promover conductas y entornos saludables; (b) proteger a la poblacin
frente a los riesgos de emergencias de salud o eventos que generen daos
personales; (c) ejercer vigilancia y control epidemiolgico; y (d) prevenir la
ocurrencia de complicaciones de enfermedad, mediante tamizajes o pruebas de
deteccin temprana.

AVANZAR HACIA UN SISTEMA AL SERVICIO DE LA POBLACIN

El Sistema de Salud peruano necesita fortalecerse para operar y brindar servicios

en condiciones adecuadas, en trminos de calidad y oportunidad. Por ello, se
requiere modernizar su infraestructura y dotarlo con equipamiento suficiente.
Asimismo, se necesita mejorar los niveles y distribucin de los recursos humanos
que permitan atender las necesidades de salud de las poblaciones dispersas o
localizadas en zonas remotas del pas. De otro lado, se requiere mejorar la gestin
de los servicios de salud, fortaleciendo las capacidades gerenciales de los
directivos y funcionarios de salud, para producir resultados acordes con las
expectativas de la ciudadana. En estas circunstancias, el reto es avanzar hacia un
Sistema de Salud enfocado en el ciudadano, para lo cual es fundamental cerrar
las brechas de infraestructura, de recursos humanos y de gestin para: (a) mejorar
la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud; (b) responder a las
caractersticas culturales de la poblacin; (c) garantizar un trato digno e igualitario
al usuario; (d) proveer de informacin para decisiones acertadas por parte del
usuario.

OPORTUNIDADES PARA EL CAMBIO

14
Actualmente, el Per enfrenta un escenario poltico, econmico y social que hace
favorable y viable la implementacin por parte del Estado de un conjunto de
innovaciones para enfrentar los retos sealados.

DESDE EL PUNTO DE VISTA POLTICO, el sector salud es una prioridad de

Estado, por cuanto es un eje clave de la poltica de inclusin social que impulsa el
Gobierno peruano. Conforme a esta poltica, el gobierno nacional asume el reto de
desencadenar los procesos para que todos los ciudadanos y ciudadanas puedan
ejercer su derecho a la salud independientemente de las circunstancias y el
lugar en el que nacen o se desarrollan, y puedan aprovechar las oportunidades
del crecimiento econmico. En este marco, existe voluntad poltica de continuar
implementando cambios profundos en el sector, a nivel prestacional y financiero,
que redunden en resultados sanitarios favorables que coadyuven a fortalecer el
capital social del pas. Este compromiso se ha traducido en mayores recursos
asignados al sector, como es el caso para la prevencin y recuperacin de las
enfermedades oncolgicas.

DESDE EL PUNTO DE VISTA ECONMICO, son auspiciosas las previsiones de

crecimiento de la economa para los prximos aos. Segn el Marco
Macroeconmico Multianual del Ministerio de Economa y Finanzas, el pas
crecer a un ritmo anual de 6%, lo cual tendra implicancias en ampliar el espacio
fiscal en salud. Ello posibilitara canalizar mayores recursos hacia el sector que
redunden en una disminucin de la carga financiera de la poblacin.

DESDE EL PUNTO DE VISTA SOCIAL, existe una expectativa creciente de la

poblacin por ver mejoras sustantivas en la prestacin de los servicios, en
trminos de acceso, calidad y oportunidad de la provisin de los servicios.
Asimismo, el proceso de reforma cuenta con un MARCO JURDICO Y POLTICO
que lo ampara, considerando en primer lugar a la Constitucin Poltica del Per,
que establece que todos tienen derecho a la proteccin de su salud y, tambin,
que es el Estado quien determina la poltica nacional de salud. Asimismo, el
Acuerdo Nacional en su dcimo tercera poltica de Estado establece la

15
universalizacin al acceso de la poblacin a los servicios de salud. De otro lado, la
Ley General de Salud (Ley N 26842) establece que la proteccin de la salud es
de inters pblico y, por lo tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla
y promoverla.

16
IMPLEMENTACIN DE UNA CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD PBLICA
QUE SUSTENTE EL FINANCIAMIENTO DE LAS ACCIONES DE PROMOCIN
DE LA SALUD, VIGILANCIA, PREVENCIN Y CONTROL DE LOS
PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PBLICA.

Justificacin Las actividades destinadas a proteger la salud pblica se encuentran

distribuidas en diferentes rganos del MINSA (Direccin General de Epidemiologa
DGE, Direccin General de Salud de las Personas DGSP, Direccin General
de Promocin de la Salud DGPS, Instituto Nacional de Salud INS, Direccin
General de Salud Ambiental DIGESA, Direccin General de Medicamentos,
Insumos y Drogas DIGEMID). Por su naturaleza, las acciones de salud pblica
incluyen aquellas que no se encuentran dirigidas al individuo sino que se centran
en las colectividades y en sus correspondientes entornos. La coincidencia de
estos dos focos de intervencin acarrea una complejidad al momento de plantear
intervenciones que sean exhaustivas y consistentes para mejorar la carga de
enfermedad del pas. Con la introduccin de seis programas presupuestales en
salud, el financiamiento parcial de intervenciones no individuales abarca acciones
que son de alcance nacional y tambin las que son de alcance regional. La
estructura actualmente empleada segmenta el financiamiento en materia de salud
pblica, desaprovechando los muy escasos recursos disponibles para afrontar la
gestin y la prestacin de servicios en los niveles operativos. Esta situacin
favorece la existencia de una organizacin que es inadecuada para la provisin
efectiva, oportuna y sostenible de servicios de salud pblica, no permitiendo
prevenir y controlar adecuadamente los riesgos que favorecen la presencia de
enfermedades transmisibles y no transmisibles en la poblacin. La evidencia
reciente, ganada a partir de la implementacin progresiva del PEAS, indica que la
adopcin de un plan de beneficios definido en trminos explcitos permite asegurar
un flujo de fondos creciente para atender las necesidades de salud de la
poblacin. Esta experiencia es valiosa para asegurar el financiamiento de
prestaciones que por su naturaleza no tienen una demanda visible de servicios,
salvo cuando se presentan epidemias. De otro lado, la existencia de una cartera

17
de servicios de salud pblica har posible definir los requerimientos
organizacionales, de equipamiento y de recursos humanos necesarios para poder
implementarla en forma adecuada. De esta manera, la articulacin de los servicios
de atencin individual con los servicios de atencin pblica explcitamente
definidos hace posible dar respuesta de manera ms efectiva a los problemas
sanitarios que se generan por una mayor carga de enfermedad y una mayor carga
financiera en la poblacin peruana.

Descripcin del mandato de poltica: El MINSA deber definir una cartera de

servicios de salud pblica que ser proporcionada por los establecimientos
pblicos del sector y que comprender acciones de promocin de la salud, as
como de vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles en
la poblacin y su entorno. El contenido de la cartera de salud pblica tomar como
referencia bsica la atencin integral, a escala poblacional, de las prioridades
sanitarias definidas en el PEAS.

Arreglos clave para la implementacin:

1. El MINSA deber definir los arreglos institucionales para la conduccin sectorial

de la implementacin de la cartera de servicios de salud pblica a nivel nacional.
2. El MINSA deber aprobar la Cartera de Servicios de Salud Pblica, la cual
comprender los servicios cuya provisin ser obligatoria a nivel de los
establecimientos pblicos del sector. En base a dicha cartera se crearn paquetes
de intervenciones cuyo alcance sea nacional, as como intervenciones que tengan
alcance territorial (regional / local).

3. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales, deber ejecutar un

plan para cerrar las brechas organizacionales y de recursos que se hacen
necesarios para la implementacin progresiva de la cartera de servicios de salud
pblica en todo el territorio nacional. Ello involucra el diseo de un programa de
generacin de capacidades de gestin en salud pblica, cuya ejecucin ser
financiada por el MINSA.

18
4. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales, deber incorporar
como parte del plan multianual de inversiones el componente correspondiente a la
infraestructura y equipamiento necesarios para la adecuada provisin de servicios
de salud pblica (por ejemplo, laboratorios regionales o instrumentos educativos
comunicacionales para la promocin de la salud y estilos de vida saludables).

5. El MINSA complementar la formacin de recursos humanos estratgicos para

el cumplimiento de las funciones de salud pblica (profesionales y tcnicos
sanitarios).

EVALUACIN

Consideraciones previas

A medida que el nuevo modelo de atencin primaria de salud

sustituye al anterior, hay una mayor necesidad de que los
profesionales y sus organizaciones se impliquen en la definicin de
objetivos y su evaluacin como parte de su esfuerzo para conseguir
la excelencia en el ejercicio profesional. Por ello, se creen positivas las
iniciativas de autoevaluacin y de evaluacin por iguales planteadas
de forma colaborativa por grupos de profesionales y sus asociaciones.

Las iniciativas de evaluacin desarrolladas por diferentes

organizaciones sanitarias de nuestro entorno demuestran una rica
diversidad de diseos, mtodos y resultados, con distintas
experiencias realizadas con ingenio por profesionales valiosos con
recursos escasos. Sin embargo, an no se dispone de informacin de
calidad suficiente para poder valorar si hay diferencias en el logro de
resultados en salud entre las diversas formas de provisin de
servicios de atencin primaria experimentadas en Catalua dentro
del modelo general de reforma de la atencin primaria en curso. Los

19
escasos estudios comparativos disponibles no permiten apreciar
diferencias en este campo2.

El proceso de evaluacin

Los ejes de inters de la evaluacin pueden tener perspectivas

diferentes segn la posicin que se ocupa en el sistema. As, los
profesionales de la atencin primaria tienen mayor inters en
monitorizar sus progresos y su evolucin, los que compran servicios
tienen ms inters en evaluar el logro de objetivos establecidos y
comparar centros y proveedores, y los proveedores tendran que
mostrar inters por estas dos dimensiones de la evaluacin.

Contenidos de la evaluacin

Toda evaluacin conducida por los compradores de servicios para

comparar centros y proveedores ha de valorar de forma especfica la
capacidad asistencial o estructura, la prctica o proceso (tanto por lo
que se refiere a la provisin de la atencin por parte de los
profesionales como a su recepcin por parte de la poblacin), y el
producto o resultados de la atencin. Que la evaluacin integre y
relacione estos tres aspectos es fundamental para que pueda ser til
en la toma de decisiones y permita garantizar una oferta de servicios
orientada a la equidad y la eficiencia. La evaluacin parcial y aislada
de algunos aspectos concretos sin una visin integral no permite
comprender el significado de los hallazgos y, por tanto, no sirve para
mejorar. En la figura 1 se presentan las relaciones entre estos
componentes de la atencin.

Capacidad

20
Con la creciente variabilidad entre proveedores y centros, la
evaluacin de su capacidad o estructura llega a ser una necesidad y
un paso previo a la evaluacin del proceso y los resultados
asistenciales. La evaluacin de la capacidad de los servicios ha de
cubrir, como mnimo, la oferta de servicios, el volumen y la
capacitacin de los profesionales, la accesibilidad y las barreras a su
utilizacin, los sistemas de informacin, la infraestructura de los
centros, la dotacin de material y la poblacin por atender.

Proceso

La evaluacin del proceso asistencial ha de incorporar elementos

propios de la .provisin de la atencin, como la capacidad para
identificar problemas, la capacidad diagnstica, la gestin de
pacientes y la utilizacin de servicios y recursos teraputicos, as
como su conformidad a los criterios de referencia, la aceptacin por
parte de la poblacin de la atencin recibida, la comprensin por los
pacientes de su situacin y perspectivas, y el grado de concordancia
entre pacientes y profesionales.

En el desarrollo de guas de prctica clnica que se convierten en

referencia para la evaluacin del proceso hay que utilizar datos
procedentes de la atencin primaria, no slo los procedentes de
contextos muy especializados y de ensayos clnicos aleatorizados,
que suelen excluir a la mayora de los pacientes afectados por
presentar comorbilidades, mientras que, por el contrario, stos
forman el ncleo esencial de la atencin primaria 6.

Resultado

21
La evaluacin del producto y los resultados ha de valorar la
prevalencia de factores de riesgo modificables, de enfermedades y
mortalidad evitables, y el bienestar percibido por la poblacin. Las
caractersticas de la atencin primaria le otorgan una elevada
capacidad intrnseca para mejorar la equidad en la salud. Esta
dimensin de la atencin primaria ha de ser potenciada, y hay que
monitorizarla al evaluar diferentes proveedores y centros.

Principios y mtodos

Toda evaluacin cuyos resultados no tienen consecuencias es intil.

La evaluacin no puede ser un ejercicio ritual, ya que perdera
credibilidad entre los profesionales, sino que ha de ser un elemento
del proceso de toma de decisiones, con implicaciones para la
distribucin de recursos y el reconocimiento de los equipos y
profesionales. Por otro lado, la evaluacin exige un mrketing
respecto a los profesionales implicados, y sus resultados les han de
ser devueltos y deben discutirse. En Catalua hay ejemplos positivos
de utilizacin de los contratos de compra de servicios y de su
evaluacin para mejorar la oferta y el proceso asistencial 7,8. Al mismo
tiempo, sera deseable que los procesos de evaluacin generados por
las organizaciones proveedoras y compradoras de servicios se
hicieran de forma ms integrada, para no duplicar la demanda de
esfuerzos suplementarios de los profesionales en la recogida de datos
y lograr mejoras comunes.

Para mantener la evaluacin del proceso y los resultados de la

atencin primaria desde una perspectiva poblacional mediante el
estudio de los registros existentes de mortalidad, morbilidad o

22
atencin hospitalaria, y con encuestas de muestras representativas
de la poblacin, hay que mantener bsicamente la asignacin de un
territorio definido y sus residentes a los centros y equipos de atencin
primaria9-11. Los esfuerzos de evaluacin han de utilizar como
referencia los usuarios reales de los servicios y la poblacin asignada,
o usuarios potenciales, en funcin del concepto evaluado.

No hay que confundir la atencin primaria de salud con la atencin a

las enfermedades. La atencin primaria se centra en la asistencia a
las personas, que suelen presentar a la vez una diversa
comorbilidad6. El uso de historias clnicas informatizadas ofrece una
oportunidad inmejorable para facilitar la evaluacin centrada en
personas ms que en visitas y enfermedades. Por otro lado, la
evaluacin ha de controlar, como mnimo, las diferencias de la
estructura por edad y sexo, sus condiciones socioeconmicas y su
nivel de salud previo4,. La metodologa de grupos clnicos ajustados es
un instrumento poderoso para la gestin y la evaluacin, que puede
ser facilitadora de este cambio estratgico.

La evaluacin requiere recursos y el desarrollo de sistemas de

informacin definidos. Basar la evaluacin en datos administrativos
recogidos de forma rutinaria tiene limitaciones evidentes, como
ponen de manifiesto tantos indicadores obtenidos de razones brutas
de utilizacin de servicios, cuya interpretacin resulta habitualmente
imposible. Por tanto, hay que invertir recursos para tener sistemas de
informacin que permitan evaluar la atencin primaria, y generar el
cambio cultural que puede resultar de su funcionamiento: sistemtica
de trabajo, uso habitual de los instrumentos informticos, necesidad
de codificar morbilidad atendida y actividad realizada, feed-

23
back rpido y peridico a los profesionales, y visibilidad de la
aplicacin de la informacin a la toma de decisiones.

En la evaluacin de los servicios de atencin primaria hay que utilizar

una diversidad de fuentes de informacin, entre ellas las opiniones de
los usuarios. El desarrollo de instrumentos estandarizados como el
Primary Care Assessment Tool (PCAT), que van ms all de la simple
valoracin de la satisfaccin, es muy prometedor 14. La evaluacin
centrada en el proceso que suele desarrollarse actualmente por los
compradores de servicios tendra que extenderse a aspectos del
producto y los resultados de la asistencia, para poner ms nfasis en
lo que se pretende lograr. Se valora tambin que la evaluacin
tendra que monitorizar la capacidad de la atencin primaria para
resolver los problemas ms frecuentes de la poblacin.

24
 CONCLUSION

La Conferencia de Alma Ata defini la APS como: la asistencia esencial, basada

en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participacin, y a un costo que la comunidad y el pas puedan
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espritu de auto
responsabilidad y autodeterminacin. Renovar la APS En los 25 aos posteriores
a Alma Ata, la regin de las Amricas ha experimentado grandes progresos; sin
embargo, las brechas de inequidad en salud, cada vez ms amplias y los
Sistemas de Salud persistentemente sobrecargados, amenazan los logros
obtenidos y ponen en peligro las posibilidades de progreso futuro hacia una mejor
salud y desarrollo humano. Renovar la APS significa ms que ajustarla
simplemente a las realidades polticas de cada momento; reformar la atencin
primaria necesita de un examen crtico de su significado y de su propsito. Las
encuestas que se han llevado a cabo con profesionales de la salud en las
Amricas confirman la importancia del enfoque de la APS; ellas tambin
demuestran que los desacuerdos y los prejuicios acerca de la APS abundan, an
dentro de la regin. En general, las percepciones sobre el papel de la APS en el
desarrollo del sistema social y de salud abarcan diferentes categoras. En Europa
y otros pases industrializados la APS ha sido principalmente identificada con el
primer nivel de atencin de los servicios de salud para toda la poblacin. Como tal,
comnmente se le conoce ms como atencin primaria. En el mundo en
desarrollo la APS ha sido preponderantemente selectiva, concentrando sus
esfuerzos en pocas intervenciones de alto impacto que han tomado como blanco a
las causas ms prevalentes de mortalidad infantil y algunas enfermedades
infecciosas. Slo en muy pocos pases se ha logrado implementar un enfoque ms
integral y nacional de la APS, aunque algunos otros parecen estar evolucionando
hacia enfoques ms integrales y tambin se han venido dando muchas otras
experiencias de escala menor a travs de la regin. La renovacin de la APS debe
de contribuir a los esfuerzos que todos los pases estn realizando en los

25
procesos de cambio para fortalecer los Sistemas de Salud y hacer realidad la
consecucin de los objetivos de salud (ODM, la iniciativa 3x5, etc.) globales,
regionales, nacionales y locales, la OPS invita a entender la renovacin de la APS
como parte integral del desarrollo de los Sistemas de Salud y a dejar claro que el
camino ms adecuado para producir mejoras equitativas y sostenibles en la salud
de los pueblos de las Amricas es basar los Sistemas de Salud en la APS.

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