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I. DATOS GENERALES:
1. Fecha:
16 DE MARZO DEL 2017
2. Nombre o razn social del (los) solicitante(s)1:
JUAN LADISLAO APONTE ROMAN
RICHARD CORDOVA GUTIERREZ
3. Documento identidad o RUC del (los) solicitante(s):
DNI N 23699989
DNI N 47634519
4. DNI N Domicilio del (los) solicitantes:
JR. SAN CRISTOBAL S/N - MAYOCC - HUANCAVELICA
JR. RAZUHUILLCA N 415 - HUANTA - AYACUCHO
III. PRETENSIN
1. Indemnizacin por daos y perjuicios
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JUAN LADISLAO APONTE ROMAN RICHARD CORDOVA GUTIERREZ
DNI N 23699989 DNI N 47634519
1
En caso de ser solicitud conjunta los datos generales de ambos solicitantes debern figurar en este rubro.
Ao del Buen Servicio al Ciudadano
CENTRO DE CONCILIACIN DEL MINISTERIO DE JUSTICIA y DERECHOS
HUMANOS
SEDE HUANTA AYACUCHO
Resolucin Ministerial N 125-2017-JUS/DGDP-DCMA
Jr. Razuhuillca N 318 Huanta - Ayacucho
Telfono: 066 322437
EXP. N 010-2017-JUS
DECLARACIN JURADA
Yo, JUAN LADISLAO APONTE ROMAN, identificado(a) con DNI N 23699989, domiciliada en la JR. SAN
CRISTOBAL S/N - MAYOCC - HUANCAVELICA, y yo RICHARD CORDOVA GUTIERREZ, identificado con DNI
N 47634519, domiciliado en el JR. RAZUHUILLCA N 415 - HUANTA - AYACUCHO ante este Centro de
Conciliacin Gratuito del Ministerio de Justicia, me (nos) presento(tamos) y digo(decimos):
________________________________________ __________________________________
JUAN LADISLAO APONTE ROMAN RICHARD CORDOVA GUTIERREZ
DNI N 23699989 DNI N 47634519
Ao del Buen Servicio al Ciudadano
CENTRO DE CONCILIACIN DEL MINISTERIO DE JUSTICIA y DERECHOS
HUMANOS
SEDE HUANTA AYACUCHO
Resolucin Ministerial N 125-2017-JUS/DGDP-DCMA
Jr. Razuhuillca N 318 Huanta - Ayacucho
Telfono: 066 322437
EXP. N 010-2017-JUS
Seor:
Conciliador Abog. LUIS CARLOS DORREGARAY ALVARADO con Registro de Conciliador Extrajudicial N
8196 y Registro de Conciliador Especializado en Familia N 4986.
La presente tiene por objeto informarle que usted ha sido designado como Conciliador en el caso solicitado por
JUAN LADISLAO APONTE ROMAN y RICHARD CORDOVA GUTIERREZ.
Para lo cual, de haber algn impedimento deber abstenerse de actuar en la conciliacin, poniendo en
conocimiento las circunstancias que lo afecte, en el da de recibida la presente designacin.
El expediente del caso es el nmero 010-2017 para que usted lo pueda revisar y encontrar en el archivo del
Centro de Conciliacin, siendo la(s) materia(s) a conciliar INDEMNIZACIN POR DAOS Y PERJUICIOS.
Huanta, 16 DE MARZO DEL 2017
Ao del Buen Servicio al Ciudadano
CENTRO DE CONCILIACIN DEL MINISTERIO DE JUSTICIA y DERECHOS
HUMANOS
SEDE HUANTA AYACUCHO
Resolucin Ministerial N 125-2017-JUS/DGDP-DCMA
Jr. Razuhuillca N 318 Huanta - Ayacucho
Telfono: 066 322437
EXP. N 010-2017-JUS
En el Jr. Razuhuillca N 318, sede del Centro de Conciliacin Extrajudicial del Ministerio de Justicia y
Derechos Humanos de la Provincia de Huanta, departamento de Ayacucho , siendo las 09:00 horas del
da JUEVES 16 de marzo del ao 2017, ante mi Abog. LUIS CARLOS DORREGARAY ALVARADO, identificado
con Documento Nacional de Identidad N 19817430; en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente
autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro N 8196 y Registro de especialidad en asuntos de carcter
familiar N 4986, dejo constancia que en este acto se presentaron a este Centro de Conciliacin con el objeto
de que se les asista en la solucin de sus conflictos: don JUAN LADISLAO APONTE ROMAN, identificado con
DNI N 23699989, domiciliado en la JR. SAN CRISTOBAL S/N MAYOCC, distrito de San Miguel de Mayocc-
HUANCAVELICA, y don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ, identificado con DNI N 47634519, domiciliado en
el JR. RAZUHUILLCA N 415 - HUANTA - AYACUCHO.
Iniciada la Audiencia de Conciliacin se procedi a informar a las partes sobre el procedimiento conciliatorio, su
naturaleza, caractersticas fines y ventajas. Asimismo se seal a las partes las normas de conducta que
debern observar.
2
Si se adjunta la solicitud esta formar parte integrante del acta de conclusin
3
Aquellas determinadas o determinables de ser el caso.
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SEDE HUANTA AYACUCHO
Resolucin Ministerial N 125-2017-JUS/DGDP-DCMA
Jr. Razuhuillca N 318 Huanta - Ayacucho
Telfono: 066 322437
EXP. N 010-2017-JUS
Segundo.-
Asimismo, don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ, se compromete a asumir los gastos de curacin que don
JUAN LADISLAO APONTE ROMAN pudiera necesitar con posterioridad a la suscripcin del presente
documento derivado de los hechos expuestos en la solicitud.
Ledo el texto, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo, siendo la 09:30 horas del da
jueves 16 de marzo del 2017, en seal de lo cual firman la presente Acta N 007-2017-JUS, la misma que
consta de DOS (02) pginas.
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JUAN LADISLAO APONTE ROMAN
DNI N 23699989
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RICHARD CORDOVA GUTIERREZ
DNI N 47634519
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Telfono: 066 322437
EXP. N 010-2017-JUS
JUAN LADISLAO APONTE ROMAN, identificada con DNI N 23699989, domiciliada en la JR. SAN
CRISTOBAL S/N - MAYOCC - HUANCAVELICA, y don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ, identificado con
DNI N 47634519, domiciliado en el JR. RAZUHUILLCA N 415 - HUANTA - AYACUCHO, declaro (amos) que
HE (HEMOS) RECIBIDO A SATISFACCIN COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE CONCILIACIN N007-
2017-JUS, sobre Indemnizacin por daos y perjuicios, asimismo, declaramos que todo el proceso ha sido
llevado en forma gratuita y que todos los datos que hemos manifestado son ciertos.
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JUAN LADISLAO APONTE ROMAN
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RICHARD CORDOVA GUTIERREZ
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