Umur : 5 Tahun 9 bulan Kediri Jenis Kelamin : perempuan Tanggal Pemeriksaan : 27 Maret 2017 Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Planning Diagnose Diagnose Therapy Monitoring Education An. D/ /5 tahun 9 An. D/ /5 1. Rubeola Rubeola - DL Non medikamentosa - GCS - Menjelaskan tentan bulan/16 kg tahun 9 bulan/16 MRS (ruang isolasi) - VS penyakit pd pasien KU : Panas kg Tx Umum - Keluhan dan keluarga RPS : -Infus D51/2 NS 18 pasien - Menjelaskan bahwa - Panas sejak 5 hari yang - Febris tpm penyakit pasien lalu, panas awalnya - Batuk -Paracetamol 10-15 adalah penyakit sumer-sumer. Sejak 2 - Pilek mg/kgBB/x menular sehingga hari yang lalu, panas - Nyeri telan (+) =160-240 pasien perlu dirawa menjadi tinggi, panas - Injeksi mg/kgBB/kali diruang isolasi naik turun, panas turun konjungtiva 3 x 1 cth -> prn - Menjelaskan ketika sehabis minum OD& OS Puyer: planning dx dan tx obat penurun panas, lalu - Ruam Ambroxol pasien beberapa jam kemudian makulopapula 1,2-1,6 mg/kgBB/hari - Menjelaskan bahw panas kembali tinggi eritematosa (+) di = 19,2-25,6 mg/hari ruam kemerahan di - Batuk sejak 3 hari yang wajah-leher- = 6,4-8,5 mg/kali tubuh pasien nantin lalu,batuk berdahak, badan-tangan = tab (3x1) akan berubah menja dahak sulit keluar. Pilek kanan-kiri Pseudoefedrin kehitaman dan (+) sejak 3 hari yang Faring hiperemi (4 mg/kgBB/hari) menghilang dalam lalu, berwarna bening (+) = 64 mg/hari beberapa hari dan kental = 21,3 mg/kali - Menjelaskan -Muntah (+) sejak 5 hari 1/3 tab (3x1) komplikasi dan yang lalu, muntah berisi Vitamin A : prognosis penyakit campuran makanan 1x100.000 IU pd pasien. minuman beserta dahak. Muntah biasanya sehabis batuk-batuk keras. ---Bintik-bintik kemerahan di tubuh muncul sejak 5 hari yang lalu, awalnya hanya sedikit di belakang telinga, lalu menyebar ke wajah-leher-badan- tangan kanan dan kiri. Bintik-bintik merah muncul ketika panas tinggi. Gatal (-). - Anak tidak mau makan sama sekali selama sakit, minum sedikit. Nyeri telan (+) BAK dalam batas normal, BAB cair 1 kali tadi pagi, 1/2 gelas aqua, warna kuning, ampas (-) lendir (-) darah (-). Anak sebelumnya sudah dibawa berobat ke dokter umum 3 hari yang lalu tapi keluhan belum membaik RPD : Anak tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya RPK : Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini Rpsos : - Pasien sehari hari di asuh oleh ibu kandungnya, pasien bersekolah di Taman Kanak-kanak. Di sekolahnya, tidak ada yang menderita sakit seperti pasien. Riw. Imunisasi
Riw. Pertumbuhan dan
Perkembangan : Anak bersekolah di Taman Kanak-kanak. Anak dapat mengikuti kegiatan di TK dengan baik. Anak dapat bersosialisasi dengan baik dengan teman sebayanya. Anak sudah bisa mengenakan dan melepas pakaiannya sendiri, anak sudah bisa makan & minum sendiri. Anak sudah bisa bicara dengan lancar dan kata- katanya dapat dimengerti. Riw. Persalinan : Anak ke VI/aterm/normal pervaginam/3200 gram/lahir di bidan/ menangis spontan Pmx Fsik : KU: lemah Vital Sign - TD 100/70 mmHg - N : 108 x/mnt - T: 37,6 C - RR 28 x/mnt K/L - Anemis(-), ikterik(-), cyanosis(-), dyspneu(- PBI 3mm/3 mm RC +/ + mata cowong(-), injeksi konjungtiva (+/ +) Kulit : ruam makulo papulaeritematosa (+) di wajah-leher-badan- tangan kanan-kiri - THT : rhinorea (-) otorrea (-) faring hiperemis (+) Tonsil T1/T1, hiperemis (-) - Mulut : Mukosa bibir sedikit kering,lidah kotor (-) caries dentis (-) stomatitis (-) bercak koplik (-) Thorax : Cor= S1S2 tunggal, gallops(-), murmur(-) Pulmo= vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/- Abdomen I= dbn P= supel, distensi(-), nyeri tekan (-), H/L ttb, turgor baik P= meteorismus(-) - A= BU (+)N Genitalia : tidak diperiksa Ekstremitas : akral hangat, kering, merah, CRT < 2 detik