Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ABSTRAK
pemulihan otot wajah yang lebih baik pada pasien dengan Bell palsy dibandingkan
steroid saja.
Sumber data :
PubMed, Embase, Web of Science, and the Cochrane Central Register of Controlled
Trials were searched for studies published in all languages from 1984 to January
Bells Palsy termasuk dalam penelitian ini. Setidaknya memerlukan waktu satu bulan
untuk follow-up dan titik akhir utamanya (primary end point) yaitu setidaknya
pemulihan otot wajah parsial seperti yang ditentukan oleh grade House-Brackmann
minimal grade 2 (jika kelumpuhan total yaitu grade 6) atau skor yang setara pada
lamanya pemantauan (follow up), dan hasil. Odds ratio dengan interval kepercayaan
Hasil : dari 6 percobaan yang termasuk, totalnya 1.145 pasien; 574 pasien mendapat
steroid saja, dan 571 pasien mendapat steroid dan antivirus. Nilai odds ratio yang
steroid ditambah antivirus dibandingkan dengan steroid saja. (odds ratio 1,50 dengan
interval kepercayaan antara 0,83 sampai 2,69; p = 0,18). One study removed analysis
pada kurangnya perbedaan antara kelompok penelitian yang ditunjukkan oleh nilai
heterogenitas yang didefinisikan sebagai priori (waktu dari onset gejala sampai ke
tidak ada manfaat antivirus sebagai tambahan selain yang disediakan oleh steroid.
palsy. Oleh karena itu, penelitian ini tidak mendukung penggunaan antivirus secara
rutin pada Bells palsy. Penelitian lebih lanjut seharusnya ditingkatkan menggunakan
diagnostik herpes virus dan antivirus yang terbaru untuk menentukan apa manfaat
terapi kombinasi pada pasien dengan kelumpuhan fasial yang lebih parah pada awal
penelitian.
Perkenalan
ketidakmampuan untuk mengontrol otot-otot wajah pada sisi yang terkena. Pada
umumnya, Bells palsy memiliki insiden tahunan sebanyak 11 sampai 40 kasus dari
100.000 populasi.1 Banyak pasien sembuh tanpa intervensi ; namun, sampai dengan
30 % pasien mengalami pemulihan kontrol otot wajah yang kurang baik dan
mengalami cacat wajah, trauma psikologis dan nyeri wajah.2 Dua jenis pengobatan
farmakologi telah digunakan untuk meningkatkan hasil dari Bells palsy: steroid dan
antivirus. Alasan untuk pengobatan ini didasarkan pada dugaan patofisiologi Bells
wajah selama operasi dekompresi.4 Baru-baru ini, enhancement dari saraf wajah pada
magnetic resonance imaging (MRI) telah di amati di Bells palsy menunjukkan bahwa
Peradangan saraf terkait dengan Bells palsy dianggap sekunder karena infeksi
virus. Virus herpes simpleks telah terdeteksi dalam cairan endoneurial pada pasien
dengan Bells palsy.7 Berdasarkan bukti ini, beberapa dokter mengobati pasien dengan
tidak jelas, sehingga peran terapi kombinasi dengan steroid ditambah antivirus telah
diteliti untuk pengobatan Bells palsy.6 9 17. Beberapa penelitian memperoleh hasil
"mungkin efektif" untuk Bells palsy.19 Meskipun kurangnya bukti yang jelas, banyak
praktek klinis ini dan data yang bertentangan tentang manfaat antiviral dengan
ditambah antivirus menghasilkan pemulihan otot wajah yang lebih baik daripada
steroid saja.
METODE
Controlled. Selain itu, kami mencari daftar referensi dari ulasan yang sistematis
(systematic reviews) untuk artikel yang sesuai. Kata kunci pencarian kami termasuk
bell palsy, bells palsy, bells palsies, bells palsy, idiopathic facial para-
dalam istilah pencarian karena kami tidak tertarik pada penelitian yang hanya menilai
manfaat steroid saja. Dua peneliti masing-masing telah melakukan penelitian tersebut.
Trials) yang membandingkan steroid dengan kombinasi steroid dan antivirus pada
pasien dengan Bells palsy. Tidak ada penelitian yang dikeluarkan atas dasar bahasa.
setelah memulai pengobatan; dan penilaian pemulihan otot wajah, seperti yang
ditentukan oleh sistem penilaian yang diakui seperti House-Brackmann grade, Yana-
gihara score, atau facial paralysis recovery index. 21 Kami mengeksklusikan penelitian
pada hewan, artikel, meta analisis, seri kasus, studi yang melibatkan anak-anak atau
wanita hamil, penelitian dengan kurangnya kelompok kontrol, penelitian yang tidak
membandingkan steroid dengan antivirus saja. Penelitian dengan populasi yang lebih
Variabel-variabel berikut yang diambil dari semua penelitian: (a) tahun penerbitan; (b)
wilayah geografis penelitian; (c) desain penelitian; (d) demografi pasien; (e) jumlah
pasien di masing-masing kelompok perlakuan; (f) jenis antivirus yang digunakan dan
dosis; (g) jenis steroid yang digunakan dan dosis; (h) durasi gejala sebelum mulainya
pengobatan, (i) panjang masa pemantauan (follow up); (j) Jenis skala pemulihan otot
wajah yang digunakan; (k) definisi untuk pemulihan wajah; dan (l) proporsi pasien
dengan pemulihan wajah pada setiap titik waktu pemantauan (follow up). Dua
reviewer ketiga. Penelitian Sullivan et al, 6 Minnerop et al, 9 dan Adour et al22 tidak
bahwa semua penelitian termasuk uji acak terkontrol, skor Jadad digunakan untuk
23
menilai kualitas penelitian. Sistem penilaian ini mengevaluasi proses randomisasi
(dua pertanyaan), blinding (dua pertanyaan), dan deskripsi dari pengambilan dan
diurutkan dari satu sampai enam dengan satu menjadi penelitian dengan kualitas
tertinggi. Penelitian dengan skor Jadad yang sama dibedakan dengan jumlah pasien
dalam penelitian tersebut, dengan penelitian yang mengandung ukuran sampel yang
Hasil Utama
Hasil utama dari meta analisis ini yaitu proporsi pasien yang dengan setidaknya
pemulihan otot wajah parsial dari Bells palsy dengan waktu follow up terpanjang dan
yang datang kunjungan follow up setidaknya satu bulan setelah pengobatan dimulai.
Pemulihan wajah secara parsial yang dimaksud adalah sesuai dengan grade 2 skala
House-Brackmann atau skor yang setara pada sistem penilaian alternatif lainnya.
Pemulihan otot wajah secara total sesuai dengan grade 1 skala House-Brackmann.
Meskipun penting untuk penyakit ini, pengukuran hasil sekunder seperti nyeri wajah
atau cacat tidak secara konsisten dilaporkan oleh peneliti sehingga tidak di analisis
Analisis statistik
TheComprehensiveMetaAnalysissoftware(CMAversion2;Biostat,Englewood,
NJ) adalah software yang digunakan untuk seluruh analisis statistik. Kami
proporsipasiendengansetidaknyapemulihanototwajahsecaraparsialyangdiobati
dengansteroiddanantivirusdibandingkandenganyangmendapatsteroidsaja.Odds
ratio >1 pada steroid dengan antivirus, dan odds ratio ini akan akan dianggap
signifikansecarastatistikpadaP<0,05jikaintervalkepercayaan95%tidaktermasuk
nilai 1. Meskipun komunikasi dengan Adour et al, kami tidak dapat menentukan
dalam randomisasi. Oleh karena itu, pasien yang tidak ikut dikeluarkan untuk
menggunakanintentiontotreatdatauntuksemuastudikecualiAdouretal,22 untuk
penelitianini,kamimelakukananalisissensitivitasdenganasumsiekstrimbahwatiga
steroidplusantivirus.
kuantitatifheterogenitas:statistikI2yangmenggambarkanpersentasetotalvariasidi
seluruh studi yang disebabkan heterogenitas bukan kebetulan saja. Kami juga
mengevaluasibiaspublikasimenggunakan funnelplot24 dananalisi trimandfill 25
yang merupakan algoritma yang menilai simetri dari funnel plot melalui korelasi
nilai kepercayaan 95% telah dihitung kembali setelah penambahan studi potensial
yanghilang.
Sumberheterogenitasyangmungkindiantarapeneltianditentukandenganaprioridan
dievaluasidalamanalisiskami.Initermasuk:kualitaspenelitian,waktudiantaraonset
gejaladanpengobatan,lamanyapemantauan(followup)danjenisantivirus.Jenis
sistempenilaianyangdigunakanuntukpemulihanototwajahtidakdianggapsebagai
sumber heterogenitas, karena tiga sistem yang digunakan dalam penelitian ini
sebanding.Kamimelakukananalisadenganmenggunakancumulativerandomeffects
penelitiandengankualitastertinggidilanjutkankepenelitianyangkualitasnyarendah.
One study removed analysis digunakan untuk menentukan kontribusi relatif dari
Selanjutnya,Analisissubkelompok(subgroupanalysis)yangdilakukanuntukwaktu
darionsetgejalasampaipengobatan(dibagimenjadi3haridan>3hari),lamanya
followup(3bulandan>3bulan),danjenisantivirus.Interaksiantarasubkelompok
jugadinilaimenggunakananalysisofvariance(Ftest).
HASIL
Penelitianyangtermasukdalammetaanalisisini
Hasil dari penelitian kami ditunjukkan oleh gambar 1.A, Sebanyak 521 studi yang
diambil dari pencarian. Empat belas studi memenuhi kriteria inklusi dan telah di
tinjau kembali. Dari jumlah tersebut, delapan telah dihapus karena alasan berikut:
mereka bukan penelitian secara acak (n = 3)13 16 17 ; proporsi pasien dengan pemulihan
otot wajah tidak terdokumentasikan (n=3)11 15 26, mereka terdiri dari abstrak saja (n =
1) 27; atau mereka meneliti dengan penjelasan yang kurang baik tentang intervensi
( n=1).28 Dari enam studi yang tersisa, empat merupakan double blind, satu
merupakan single blind, dan satu lagi merupakan non-blinded randomised controlled
trial.
Gambar 1. Alur diagram dari proses seleksi penelitian. Jumlah awal penelitian
dari setiap database tidak mewakili jumlah dari artikel yang unik. Artikel yang sama
dari database yang berbeda telah dihapus dalam tahap eksklusi pertama
Studi demografi dan karakteristik klinis dari enam studi yang termasuk
steroid saja dan 571 pasien yang menerima steroid dan antiviral. Tiga penelitian yang
6 10 22
menggunakan asiklovir sebagai antivirus ; Dua penelitian menggunakan
penelitian termasuk yang berkualitas tinggi (Jadad skor 3) kecuali untuk Minnerop et
al, 9 yang not blinded. Penelitian bervariasi sehubungan dengan durasi gejala sebelum
inisiasi pengobatan dan lamanya follow up. Dua penelitian membagi pasien menjadi
6 10 12
orang-orang yang datang lebih awal untuk pengobatan (3 hari dari onset gejala)
14 22 10 12
dan mereka yang mendapat pengobatan kemudian (> 3 hari). Lama follow up
bervariasi antara penelitian dan berkisar dari 4 bulan sampai lebih dari 12 bulan;
Proporsi pasien yang setidaknya dengan pemulihan otot wajah parsial dengan waktu
follow up terpanjang pada kedua kelompok antara steroid saja dan kelompok steroid
ditambah antivirus ditunjukkan pada gambar 2. Proporsi yang tinggi dari pasien denga
Bells palsy yang mencapai setidaknya pemulihan wajah secara parsial ketika
diberikan steroid atau steroid dan antiviral (89,7% secara keseluruhan menggunakan
data per protokol). Proporsi yang terkumpul dari pasien dengan pemulihan otot wajah
adalah 88,2% (506/574) di antara mereka yang menerima steroid saja dibandingkan
dengan 91,2% (521/571) pada mereka yang menerima steroid dan antiviral. Odds
9 10 12 22
ratio lebih memilih terapi kombinasi dalam empat penelitian ini (Gambar 2).
Tetapi, nilai interval kepercayaan melewati 1 pada tiga diantara empat penelitian
tersebut Dua penelitian berkualitas tinggi ini mempunyai odds ratio kurang dari 1,
mencakup semua enam studi, tingkat pemulihan otot wajah tidak signifikan lebih baik
pada pasien yang menerima steroid ditambah antivirus dibandingkan pada pasien
yang menerima steroid saja (odds ratio 1,50, 95% interval kepercayaan 95 %, 0,83
sampai 2.69; P = 0,18). Statistik I2 untuk model ini adalah 47,1%, menunjukkan
heterogenitas antara studi. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil yang
diamati ketika fixed effects model digunakan atau ketika berrmaksud untuk mengolah
data dari setiap penelitian yang digunakan (data tidak ditampilkan). Ini diadakan kalau
tiga pasien yang tidak di follow up belum ditemukan dari penelitian Adour et al. yang
kelompoksteroidditambahkanantivirus(1.25,0.98to1.60;P=0.072).
Untuk menilai pengaruh kualitas studi pada hasil kami, kami melakukan
Gambar3).Inimengungkapkanbahwastudikualitasrendahbertanggungjawabuntuk
menggambaroddsratioyangterkumpulyangmendukungsteroidditambahantivirus.
Meskipunhubunganini,intervalkepercayaanuntuksetiapoddsratiokumulatifselalu
melintasi1.
Selain itu, kami melakukan sebuah study removed analysis untuk menilai
pengaruhsatupenelitiansecarakhususterhadaphasilmetaanalisis(Gambar4).Ini
dipengaruhisalahsatupenelitiantertentukecualiuntukduapenelitiandengankualitas
lebihnyatadaristeroidditambahantivirusdibandingkandengansteroidsajadiamati
setelahsalahsatudaripenelitianinitelahdihapus.
Sebuah funnel plot disarankan bias publikasi (Gambar 5). Ketika penelitian
dihitung menggunakan algoritma trim dan fill ditambahkan, 25 efek steroid ditambah
Analisis Subgrup
ditentukan apriori. Kami mengamati tidak ada manfaat dari menambahkan antivirus
pada steroid pada pasien yang menerima pengobatan dalam waktu tiga hari (odds
6 10 12 14 22
ratio 1,51, 95% interval kepercayaan 0,68-3,34; P = 0.31) atau setelah tiga
10 12
hari (2,15, 0,48-9,60; P = 0,32) dari onset gejala. Ketika studi dikelompokkan
berdasarkan lamanya follow up (3 bulan vs > 3 bulan), tidak ada perbedaan hasil
yang diamati antara waktu follow up yang lebih singkat (0,93, 0,63-1,36; P = 0.70) 6 10
14 6 9 10 12 14 22
dan waktu follow up yang lebih lama (1,50, 0,83-2,69; P = 0,18). Tipe
antivirus tidak berpengaruh pada hasil keseluruhan (data tidak ditampilkan). Uji F
DISKUSI
Temuan Utama
Data meta analisis kami dari enam uji acak terkontrol (randomised controlled
trials) menunjukkan bahwa proporsi pasien yang tinggi dengan Bells palsy yang
mencapai setidaknya pemulihan wajah secara parsial ketika diberikan steroid atau
protokol).
Odds ratio kami yang terkumpul untuk pemulihan otot wajah menunjukkan
bahwa antivirus tidak memberikan manfaat tambahan lebih dari steroid saja (odds
ratio 1,50, 95% interval kepercayaan 0,83-2,69; P = 0,18). Dua studi kualitas tertinggi,
614 yang double blind, memiliki pengaruh terbesar pada odds ratio yang
dikumpulkan. analisis subgrup pasien yang diobati dalam waktu tiga hari dari onset
gejala menunjukkan temuan yang sama, tanpa manfaat terlihat dengan terapi
kombinasi. Analisis subgrup dari lamanya follow up dan jenis antivirus tidak
Gambar3|Cumulativeforestplotdarienampenelitianyangtermasukdalammetaanalisis
iniberdasarkankualitaspenelitian(tertinggisampaiterendah)
Namun demikian, perbedaan yang lebih teliti antara penelitian yang termasuk
perlu dieksplorasi. Pertama, presentasi tingkat keparahan kelumpuhan otot wajah pada
berbeda antara dua penelitian yang terbaru. Rata rata grade House-Brackmann pasien
asiklovir dengan steroid yaitu 3.6, sedangkan skor rata-rata adalah 4,3 pada penelitian
yang lebih besar pada pasien dengan kelumpuhan wajah yang berat daripada
padapasiendengankelumpuhanototwajahyangberat(HouseBrackmanngradeof5
or6)danmenemukansecarasignifikanpemulihanpadakelumpuhanototwajahyang
beratpadapasienyangmendapatfamsiklovirdengansteroiddaripadayangmenerima
steroidsaja.(masingmasing72%dan47%,mencapaifungsinormal)9Namun,hanya
18 dan 17 pasien masingmasing yang termasuk pada analisis ini. Data ini
menjelaskanbahwaterapiantivirusmungkinbermanfaatsecarakhususpadapasien
denganpresentasikelumpuhanwajahyangberat.Padasatusisi,sebuahpercobaan
terbaruyangditerbitkanolehEngstrometal,14 berkebalikandariargumenini.Pasien
padapercobaaninimemilikigrademedianHouseBrackmannyaitugrade4,yang
valaciclovirdibandingkansteroidsaja.
Kedua, definisi titik akhir primer (primary end point) pemulihan otot wajah,
sedikit berbeda dalam enam penelitian. Dua penelitian dengan kualitas tinggi
(House-Brackmann kelas 2). Tidak jelas bagaimana perbedaan ini akan mengubah
hasil akhir, tetapi jika kenaikan manfaat antiviral kecil, dengan menggunakan parsial
pemulihan otot wajah parsial sebagai titik akhir bisa menunjukkan hasil yang lebih
tentang titik akhir terbaik yang digunakan untuk sebuah penyakit dengan proporsi
pemulihan pasien yang sangat tinggi dengan terapi standar terkini (steroid saja).
Waktu untuk pemulihan otot-otot wajah mungkin titik akhir utama yang lebih sensitif,
tidak termasuk dalam analisis kami karena fakta bahwa mereka menggunakan waktu
untuk pemulihan otot wajah sebagai ukuran hasil menunjukkan tidak ada perbedaan
ini kecil, dan mungkin kurang kuat untuk menunjukkan perbedaan yang signifikan
secaramolecularpada Bellspalsyterhadapetiologivirus.Virusvaricellazoster
misalnya,dapatmenyebabkankelumpuhanototwajahdengantidakadanyavesikel
(zostersineherpete)dantelahdilaporkanberhubungandenganberhubungandengan
8%sampai28%darikasusBellspalsy.29Virusinikurangsensitifterhadapantivirus
daripadaviruslainyangterkaitdenganBellpalsy,dandosisyangdigunakandalam
ujiperlakuanumumnyatidakcukuptinggiuntukmengobatiinfeksiVaricellazoster
virus.Jadi,jikapasiendenganjenisinfeksiiniyangtermasukdalamujicobayang
dipelajaridalammetaanalisisini,yangmungkinmenjadikasusuntukSullivanetal
danstudialEngstrometal,614manfaatpotensialterapiantivirusdapatmelemah.
Akhirnya, tipe antivirus yang digunakan juga bervariasi dalam penelitian, dan
obat terbaru (valasiklovir dan famsiklovir) memiliki bioavaibilitas oral yang lebih
tinggi. Kami mengobservasi tidak ada perbedaan pada hasil ketika penelitian
dikelompokkan atas dasar antivirus yang digunakan.
Gambar 4. Forestplotdarionestudyremovedanalysismenunjukkanestimasioddsratio
danintervalkepercayaan95%jikapenelitianyangditentukandikolomstudyremoved
tidakdimasukkan
Gambar 5 | Funnel plot dari enam penelitian yang termasuk (lingkaran solid) dan dua
penelitianyangditambahkan(lingkaranterbuka)padaalgoritmatrimdanfill.Oddsratioyang
dikumpulkandanintervalkepercayaan95%berdasarkanenampenelitianyangdimasukkan
dalam meta analisi ini (solid diamond) dan di ikuti dengan penambahan penelitian
ditunjukkanoleh(opendiamond)
trials telah dipublikasikan pada topik antivirus pada Bells palsy (antivirals in Bells
13 16 17
palsy) ; Namun, harus berhati-hati dalam membuat kesimpulan akhir dari
kami adalah yang pertama yang bertujuan untuk menentukan apakah penambahan
antivirus memberikan manfaat pada pengobatan dengan steroid saja. Kami sengaja
menggunakan random effect models karena perhatian kami tentang studi heterogenitas
tidak melaporkan tujuan untuk analisis perlakuan/pengobatan22, Oleh karena itu, kami
data ini tersedia pada semua penelitian. Namun, walaupun Adour et al elah dihapus
dari analisis data, interval kepercayaan dari odds ratio kami masih melewati 1 (odds
ratio 1, 20, 95% interval kepercayaan 0.93 to 1.56; P=0.163). Sebagai tambahan,
ketikatigapasienyangtidakdifollowupbelumditemukandaripenelitianAdouretal
ditambahkanpadakelompoklainnya,temuanutamatidakbegituberubah. Analisis
subkelompokkamidibatasiolehsejumlahkecilpenelitianyangtermasukdandengan
demikiankemungkinankurangkuatsecarastatistik.Namun,initidakterjadidalam
analisissubkelompokkamidaripenelitianyangternasukpasienyangdiberikandalam
waktu tiga hari dari onset gejala. Akhirnya, tiga studi prospektif acak tidak
dimasukkandalammetaanalisiskarenamerekamenganalisiswaktuuntukpemulihan,
111526
danjumlahpasiendisetiapkelompoktidakdilaporkandalamsatupenelitian. 15
Selainitu,kamitidakdapatmemperolehdatamentahyangdiperlukandaripeneliti
terkemukadarimasingmasingpenelitianini.Namun,tidaksatupundaritigastudiini
menunjukkanmanfaatyangsignifikandariterapikombinasilebihdaristeroidsaja.
Bahkan,fakntanyasecaragarisbesar,rataratawaktuuntukpemulihanlebihpendek
padapasienyangmendapatsteroidsaja(70,7hari)dibandingkandenganmerekayang
mendapatterapikombinasi(76,4hari),meskipunperbedaaninitidaksignifikan(P=
0,977).
Kesimpulandanpenelitianyangakandatang
PadapasiendenganBellpalsy,penambahanantiviruspadasteroidtidakmemberikan
manfaattambahandalammencapaisetidaknyapemulihanototwajahsecaraparsial
dibandingkandengansteroidsaja;Olehkarenaitu,metaanalisisinitidakmendukung
penambahan rutin antivirus terhadap steroid dalam Bells palsy. Manfaat terapi
antivirusdikombinasikandengansteroiduntukpasiendenganpresentasikelumpuhan
ototwajahyangparahyangtidakmemilikireaktivasiVaricellazostervirusmasih
diagnostikmodern,seperti polymerasechainreaction,untukmendeteksireaktivasi
virusHerpesdibutuhkanuntukmengatasimasalahini.Selainitu,ujicobatersebut
harusmempelajariantivirusyanglebihbaru,sepertivalasiklovirataufamsiklovir,atas
dasarpeningkatanbioavailabilitasditingkatkandariasiklovir.
Apa yang telah diketahui dari topik ini?
Bells palsy adalah penyebab utama paralisis/kelumpuhan otot wajah, dan pengobatan
plasebo.
Meta analisis kami menyarankan bahwa pengobatan dengan antivirus ditambah dengan
steroid tidak menunjukkan manfaat dalam mencapai setidaknya pemulihan otot wajah secara
parsial pada pasien dengan Bells palsy dibandingkan dengan steroid saja.