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Declarao Pessoal de Sade e Atividade

Seguro Prestamista Morte e Invalidez Permanente por Acidente
Documento Anexo Proposta de Adeso N:
Dados do Proponente e do Seguro
Nome: Dt. de Nascimento:
CPF:
Declarao Pessoal de Sade e Atividade
Dever ser preenchida, de prprio punho, pelo proponente, respondendo SIM ou NO e complementando
quando for o caso.
Questo Titular
1. Est afastado de suas atividades profissionais, recebeu ou recebe penso ou benefcio em funo
de acidente ou doena? Em caso afirmativo, esclarea o membro/rgo afetado, grau da leso,
motivo e a data.
2. Tem deficincia de rgos, membros ou sentidos? Em caso afirmativo, especificar o grau de
deficincia e em qual rgo, membro ou sentido.
3. Sofreu nos ltimos 5 (cinco) anos ou sofre de alguma doena que o tenha obrigado a consultar
mdicos, usar medicamentos de forma rotineira ou a submeter-se a biopsia ou exame para
diagnstico de alguma doena, cateterismo cardaco, teste ergomtrico, tomografia, ressonncia
magntica ou qualquer outro que possa vir a afetar o atual estado de sade e/ou tratamento
mdico e/ou interveno cirrgica em regime hospitalar ou afastar-se de suas atividades normais.
Em caso afirmativo, especifique o(s) diagnstico(s), tipo(s) de cirurgia(s), tipo(s) de exame(s),
data(s), medicamento(s) e tratamento(s) realizado(s).
4. Pratica algum esporte de risco tais como, alpinismo e escaladas, asa delta, automobilismo,
balonismo, bungee jump, mergulho, montanhismo, motociclismo, paraquedismo, rafting, rapel, voo
livre, ou quaisquer outros esportes similares? Em caso afirmativo, indicar o esporte praticado, se
profissional ou amador e a frequncia com que o pratica.
5. J recebeu indenizao por Invalidez? Em caso afirmativo indique a Seguradora e o motivo da
Invalidez.
6. Qual a sua altura?
7. Qual o seu peso?
Especifique as informaes complementares
Questo Esclarecimentos

Disposies Finais

Declaro que, ao preencher a presente proposta de adeso, tomei conhecimento na ntegra das Condies Gerais
contendo todas as clusulas do seguro, que foram lidas e compreendidas por mim. Declaro tambm que nada omiti
em relao ao meu estado de sade e/ou do meu cnjuge, tendo prestado informaes completas e verdicas.
Concordo que as declaraes prestadas so parte integrante do contrato de seguro a ser celebrado com a
seguradora, ficando a mesma autorizada a utiliz-las em qualquer poca, no amparo e na defesa de seus direitos,
sem que tal autorizao implique ofensa ao sigilo profissional. Declaro, para devidos fins e feitos, que as
informaes prestadas so verdadeiras e completas, e estou ciente e como estou de acordo com os artigos 765 e
766 do Cdigo Civil Brasileiro, no sentido de que, se eu tiver omitido circunstncias que possam influir na aceitao
da proposta ou na taxa de prmio, perderei o direito ao valor do seguro.
Assinatura do Proponente: Local e Data:

AXA Seguros, S.A.

Avenida Presidente Av. Presidente Juscelino Kubitschek, 1600 15 ; Itaim Bibi So Paulo SP 04543-000 Brasil
CNPJ 19.323.190/0001-06 Registo Susep 02852
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