IMPORTANTA EXAMINARII

BIOCHIMICE SI
MICROBIOLOGICE A PROBELOR
DE URINA

DR. MONICA MOLDOVEANU

Medic specialist Medicina de Laborator

1
 Importanta examinarii biochimice
si microbiologice a probelor de urina

TEMATICA CURSULUI:
Capitolul 1: Importanta examinarii biochimice si microbiologice a probelor de
urina
Motivatia temei
Obiectivele cursului
Importanta examinarii probelor de urina
Capitolul 2: Atributiile asistentului medical in recoltarea, transportul si pastrarea
probelor de urina
Atributiile asistentului medical
Instructiuni de recoltare a probelor de urina
Conditii de pastrare a probelor
Transportul probelor la laborator
Admiterea probelor in laborator pe baza criteriilor de calitate (probe
conforme/ neconforme)
Capitolul 3: Prelucrarea si evaluarea biochimica si microbiologica a probelor de
urina:
Examenul macroscopic
Examenul biochimic: sumarul de urina
Sedimentul urinar
Urocultura

2
 Capitolul 1
Importanta examinarii biochimice si
microbiologice a probelor de urina

Motivatia temei
Informarea corecta a pacientului, asigurata de catre asistentul medical
generalist si cel de laborator, asigura obtinerea unor rezultate reale, extrem de utile
pentru stabilirea diagnosticului clinic de catre medicul de familie sau medicul
specialist precum si pentru monitorizarea evolutiei si tratamentului la pacientii
diagnosticati deja.
O analiza corecta si completa a probelor de urina ofera informatii valoroase
din punct de vedere clinic, cu urmatoarele avantaje:
discomfort minim din partea pacientului;
economisirea resurselor laboratorului si, in unele cazuri, si ale pacientului
insusi, prin reducerea numarului de investigatii necesare per pacient;
descoperirea unor afectiuni, renale dar si sistemice, inca de la debut, la
pacientii asimptomatici;
scurtarea intervalului de timp in care medicul curant ajunge la un diagnostic
clinic;
monitorizarea eficientei tratamentului.

Obiectivele cursului
Obiective generale:
La sfarsitul procesului de instruire cursantii:
- vor detine informatii referitoare la utilitatea examinarii biochimice si
microbiologice a probelor de urina;

3
 - prin insusirea cunostintelor despre conditiile de recoltare, transport si
pastrare a probelor de urina, asistentii medicali vor asigura o informare
corecta a pacientilor si, implicit, acuratetea rezultatelor.
Obiective specifice:
- cresterea calitatii tehnice a asistentilor medicali generalisti si a asistentilor de
laborator in vederea eficientizarii consumului de resurse financiare, de timp,
de personal, a unitatilor sanitare si a laboratoarelor de analize.

Importanta examinarii probelor de urina

Medicina de laborator a debutat, practic, cu analiza urinii. Acesta afirmatie
este sustinuta de referirile la studiul urinii gasite in desenele oamenilor pesterilor
cat si in hieroglifele egiptene. De-a lungul timpului, medicii au obtinut informatii
valoroase observand culoarea, mirosul, volumul si claritatea urinii.
Inventarea microscopului in sec. al XVII-lea a facut posibila examinarea
microscopica a sedimentului urinar si a dus la dezvoltarea metodei de cuantificare
a elementelor studiate la microscop de catre Thomas Addis. Proba Addis este o
metoda folosita si in prezent.
In 1827 Richard Bright a introdus analiza urinii ca parte componenta a
examenului de rutina al pacientului.
Cresterea popularitatii acestui examen se datoreaza colectarii simple,
neinvazive cat si posibilitatii de a obtine informatii importante, de real ajutor in
stabilirea diagnosticului clinic, cu costuri minime. Aceste caraceristici fac ca
efectuarea sumarului si sedimentului urinar sa contribuie la: diagnosticul unor
afectiuni renale dar si sistemice (ex. ITU, litiaza renala, diabet), screeningul in
randul populatiei asimptomatice a unor afectiuni (ex. diabet, hipertensiune)
monitorizarea progresului diverselor afectiuni (boala cronica renala, sindrom

4
nefrotic, sindrom nefritic, glomerulonerfrite), monitorizarea eficacitatii
tratamentului si a complicatiilor asociate.

Capitolul 2
Atributiile asistentului medical
in recoltarea, transportul si pastrarea probelor de urina

Pentru a evita contaminarea esantionului ce urmeaza a fi analizat si aparitia

unor rezultate fals pozitive/ fals negative, este foarte important ca recoltarea,
pastrarea si transportul probelor sa se faca in mod corect. De aceea:
asistentul medical generalist:
- informeaza pacientul asupra modului corect de prelevare, si ii inmaneaza un
recipient steril pentru recoltare;
- informeaza pacientul asupra conditiilor de transport la laborator;
- daca recoltarea are loc intr-o unitate sanitara (spital), asigura transportul
probelor la laborator in cel mai scurt timp posibil si completeaza datele
pacientului in cererea de analize ce insoteste probele;
- se informeaza asupra tratamentelor pe care le urmeaza pacientul si le
transmite laboratorului de analize;
- noteaza informatiile relevante din antecedentele fiziologice (menstruatie,
sarcina) si patologice (hipertensiune arteriala, litiaza renala, diabet, etc) si le
comunica laboratorului de analize;
asistentul medical de laborator:
- informeaza pacientul asupra modului corect de prelevare a probei la
domiciliu;
- distribuie pacientilor recipiente sterile pentru recoltarea probelor de urina;
- culege informatii de la pacient (apartinatori) in legatura cu antecedentele
fiziologice/ patologice ale acestuia si tratamentele urmate;
5
 - asigura receptia probelor in laborator;
- se asigura de respectarea conditiilor de calitate pentru admiterea probelor in
laborator;
- cunoaste si aplica procedurile interne de pastrare si prelucrare a probelor in
vederea examinarii biochimice si microbiologice a probelor de urina.

Instructiuni de recoltare a probelor de urina

I. Recoltarea probei pentru sumarul de urina si sedimentul urinar:
- se recolteaza cca 20 ml din urina de dimineata, din primul jet, dupa
toaleta zonei urogenitale;
- recipientul in care se face prelevarea se obtine de la laborator;
- recipientul se inscriptioneaza cu numele si prenumele, data si ora
recoltarii;
- proba se transporta la laborator in cel mai scurt timp posibil.

II. Recoltarea probei pentru urocultura:

- toaleta prealabila a zonei genito-urinare, si uscarea prin stergere o singura
data, dinspre anterior spre posterior, cu o compresa sterila;
- proba se recolteaza din prima urina de dimineata, din jetul mijlociu, in
recipient steril cu capac etans- urocultor;
- pentru a evita contaminarea probei, se evita atingerea recipientului de
zona genitala si a capacului de obiectele din jur;
- recipientul se inscriptioneaza cu numele si prenumele, data si ora
recoltarii;
- proba trebuie sa intre in lucru in maxim 2 h de la momentul recoltarii;
- daca se apreciaza ca acest interval de timp va fi depasit, se indica
pastrarea probei la frigider;
- prelevarea trebuie facuta inaintea initierii tratamentului antibiotic;
- urocultura de control se face la 30 zile de la terminarea tratamentului cu
antibiotic.
III. In cazuri selectionate se poate recurge la prelevari speciale:

6
 - Aspiratie suprapubiana- indicata in cazul pacientilor necooperanti
(nou-nascuti, sugari, pacienti varstnici cu afectiuni neurologice diverse);
- Prelevare prin cateter uretro-vezical indicata la pacienti cateterizati
pentru explorare urologica si / sau monitorizarea diurezei, pacienti cu
cateter << a demeure>.

Conditii de pastrare a probelor

Fiecare proba trebuie prelucrata in maxim 2h de la recoltare. In caz contrar,

probele se refrigereaza.
Principalele modificari aparute la probele de urina pastrate la temeperatura
camerei:
PARAMETRU MODIFICARE CAUZA
prezenta bacteriilor Crestere multiplicare bacteriana
leucocite si hematii Scadere dezintegrare in urina alcalina
culoare mai inchisa oxidare
pH Crestere transformarea ureei in amoniac
de catre bacteriile producatoare
de ureaza

miros Intepator multiplicare bacteriana si

transformarea ureei in
amoniac
glucoza scadere glicoliza produsa prin
utilizarea glucozei de catre
bacteriile prezente in urina
nitriti crestere multiplicare bacteriana
urobilinogen scadere oxidare la urobilina

7
 Refrigerarea este cea mai utilizata metoda de pastrare, intervalul optim fiind
intre (+2 C)- (+8C).
Refrigerarea inhiba multiplicarea bacteriana pentru aproximativ 24h. Din
acest motiv, proba ce urmeaza a fi insamantata (urocultura) trebuie pastrata in
conditiile de temperatura mentionate mai sus, atat pe parcursul transportului, cat si
in laboraor, pana la insamantare, dar nu mai mult de 24h.
Refrigerarea duce la cresterea densitatii urinare si la precipitarea uratului si
fosfatului amorf. Proba se aduce la temperatura camerei inainte de efectuarea
sumarului si a sedimentului urinar.

Transportul probelor la laborator

Pentru acuratetea rezultatelor, probele de urina trebuie lucrate in timpul cel

mai scurt. In probele ramase pentru mai mult timp la temperatura camerei se
produc modificari de pH, precipitarea sarurilor, multiplicarea bacteriilor. Daca
transportul imediat nu este posibil, proba se pastreaza la frigider (2-8 C).
In spital, asistentul medical asigura transportul probelor la laborator si
informaza personalul laboratorului cu privire la conditiile fiziologice sau
patologice ce pot influenta interpretarea rezultatelor. In mod obligatoriu probele
sunt insotite de o cerere completata cu datele pacientului.
In afara unitatilor sanitare cu spitalizare de zi/ spitalizare continua, analiza
probelor de urina poate fi facuta la indicatia medicului de familie sau a medicului
specialist, sau chiar la solicitarea pacientului. Deoarece in aceste cazuri, transportul
probelor este facut de pacient, acesta trebuie informat anterior asupra conditiilor de
transport, atat de asistentul medical generalist, cat si de asistentul medical de
laborator.

8
 Admiterea probelor in laborator pe baza criteriilor de calitate
(probe conforme/ neconforme)
Probele receptionate in laborator sunt verificate de catre asistentul medical
care asigura receptia acestora, iar cele neconforme se consemneaza in Registrul de
neconformitati, obligatoriu pentru orice laborator.
Pentru a reduce numarul de probe neconforme receptionate in laboratorul de
analize este necesara informarea prealabila a pacientilor cu privire la modul corect
de prelevare si transport al acestora.

Principalele cauze de respingere a probelor in laborator:

- recipiente neetichetate cu elemente de identificare
- probe contaminate cu materii fecale
- recipiente care contin si hartie igienica
- cantitate insuficienta
- transport incorect al probelor in laborator

Capitolul 3
PRELUCRAREA SI EVALUAREA BIOCHIMICA SI
MICROBIOLOGICA A PROBELOR DE URINA

Pentru evaluarea biochimica si microbiologica a esantioanelor de urina sunt

necesare:
- examenul macroscopic
- evaluarea biochimica- sumar urina
- examenul microscopic sediment urinar
- urocultura.

9
 EXAMENUL MACROSCOPIC

Urina este examinata macroscopic de catre personalul care lucreaza

biochimia urinara, fara a avea nevoie de centrifugare. Datele obtinute sunt corelate
apoi cu rezultatele examenului biochimic si microscopic. Se urmaresc: culoarea,
claritatea (turbidiatea), mirosul.
Culoarea galbena, cu variatii de la galben pai pana la galben inchis- este
data de cantitatea de urocrom, principalul pigment urinar. Culoarea este cu atat mai
deschisa cu cat urina este mai diluata. La coloratia urinii participa, in proportie mai
mica, urocitrina si urobilina (produsa prin oxidarea urobilinogenului).

Variatii de culoare
Culoare Alimente Mediamente Boli
Rosu Rubarba Propofol ITU
Sfecla rosie Clorpromazina Nefrolitiaza
Mure Hemoglobinurie
Orange Morcovi
Alimente bogate Rifampin NU
in vitamin C
Verde Vitamin B Infectii de tract
Sparanghel Amitriptilina urinar
Propofol
Albastru Albastru de metil Sindromul
NU Indomethacin scutecului albastru
Cimetidine (malabsorbtie de
triptofan)
Maro Fasole Fava Levodopa Boala
Metronidazole hepatobiliara
10
 Nitrofurantoin

Claritatea se apreciaza in fata unei surse de lumina.

Aspectul tulbure al urinii poate avea atat cauze fiziologice cat si patologice:
a) Cauze fiziologice:
- prezenta celulelor epiteliale
- mucus
- precipitarea fosfatului amorf
- contaminarea cu sperma
- contaminare cu materii fecale
- contaminare cu pudra de talc, crme vaginale
b) Cauze patologice:
- prezenta bacteriilor
- prezenta in cantitate crescuta a leucocitelor/ hematiilor
- cristale patologice
- lipide.
Mirosul
Urina proaspat emisa are un miros usor aromatic, cu iz de amoniac. Pe
masura ce trece mai mult timp de la emisia probei, mirosul de amoniac se
intensifica. Modificarile de miros pot apare atat in cazul consumului unor alimente
precum ceapa, usturoi sau sparanghel, cat si in contextual unor afectiuni renale:
infectii bacteriene ale tractului urinar care produc un miros neplacut, fetid, diabet-
miros de mere verzi, boala urinii cu miros de sirop de artar.

EXAMENUL BIOCHIMIC: SUMARUL DE URINA

Sumarul de urina este considerat un examen de screening deoarece
parametrii determinati- leucocite, hematii, bilirubina, glucoza, corpi cetonici, pH,
densitate urinara, proteine, nitriti- furnizeaza informatii in legatura cu
metabolismul carbohidratilor, functia renala si cea hepatica, echilibrul acido-bazic,
prezenta infectiilor de tract urinar.

11
Principalele indicatii de efectuare ale sumarului de urina:
- suspiciunea unei infectii de tract urinar;
- suspiciunea unei afectiuni de etiologie non-infectioasa;
- detectarea glicozuriei la gravide si diabetici;
- monitorizarea pacientilor diagnosticati cu diabet, hipertensiune, sindrom
nefrotic, infectii de tract urinar, etc;
- screeningul populatiei asimptomatice.

Contaminanti urinari Observatii

secretii vaginale in sumar apar leucocite si cellule
epiteliale scuamoase
sange menstrual in sumar apar hematii
bacterii, fungi in infectii genitale
spermatozoizi pot fi gasiti in urina chiar la cateva ore
dupa contactul sexual
par pubian vizibil macroscopic
fibre textile pot fi confundate cu cilindri urinari
pudra de talc in cazul aplicatiilor de la nivelul zonei
genitale
particule de grasime provin de la cremele aplicate in zona
genitala sau lubrifianti utilizati in
timpul unor manevre urologice
materii fecale contaminarea are loc la pacientii cu
igiena defectuoasa sau care nu cunosc
conditiile de recoltare

12
 Proba se testeaza cat mai repede. Inainte de testare, se amesteca dar nu se
centrifugheaza. Daca testarea nu se poate realiza imediat, proba se tine la frigider
(atentie! nu se ingheata!) si se aduce la temperatura camerei inainte de testare. In
urina care se pastreaza mai mult timp la temperatura camerei apar modificari de pH
si are loc proliferarea bacteriana.

Sumarul de urina: valori de referinta

- pH: 5-6
- densitate: 1015-1025
- proteine: absente/ urme fine (0-20 mg/dL)
- glucoza: normal (0-30 mg/dL)
- urobilinogen: normal (0,2-1mg/dL)
- bilirubina: absent (0- 0,1 mg/dL)
- corpi cetonici: absent (0,5-1mg/ dL)
- nitriti: absent
- leucocite (esteraza granulocitara): negativ (0-15/ L)
- hematii (hemoglobina): negativ (0-10/ L)

Interpretarea rezultatelor
Densitatea urinara
Este un test prin care se apreciaza capacitatea de concentrare a urinii. Se
compara densitatea urinii cu cea a apei distilate, cu o greutate specifica de 1000.
Valori normale: 1015-1025
Variatii ale densitatii urinare, intre 1000- 1040, pot fi intalnite chiar si in
absenta unor modificari patologice, in relatie directa cu: aportul lichidian, abuzul
de cafea, expunerea la temperaturi saczute, transpiratii excesive.
Densitate:
> 1025: hiperstenurie: proteinurie, diabet, stari febrile, insuficienta cardiaca
congestiva;
< 1015: hipostenurie: aport crescut de lichide, diabet zaharat.

13
pH-ul urinar
Impreuna cu plamanii, rinichii constituie o componenta reglatorie majora a
echilibrului acido-bazic in organism, prin reabsorbtia de Na si excretia ionilor de
hidrogen si amoniu.
Determinarea pH-ului urinar este utila in depistarea unor dezechilibre acido-
bazice sistemice, de origine respiratorie sau metabolica dar si in conduita unor
afectiuni renale ce necesita mentinerea unui anumit pH: litiaza renala- alcalinizarea
previne formarea calculilor; in infectiile cu bacterii producatoare de ureaza pH-ul
acid inhiba multiplicarea bacteriilor.
Urina proaspat emisa, are un pH de 5,0-6,0, cu variatii intre 4,5 si 8,0.

Principalele cauze care influenteaza pH-ul urinar

Urina acida:

- deshidratare
- inanitie
- diaree prelungita
- dieta hiperproteica
- sucul de merisor
- acidoza respiratore
- acidoza metabolica
- cetoacidoza diabetic
- infectiile urinare cu E. coli
- medicamente: fosfomicina, diuretice clorotiazide.
Urina alcalina:
- dieta vegetariana
- post-prandial
- varsaturi abundente
- alcaloza respiratore

14
 - alcaloza metabolica
- infectii bacteriene cu Proteus spp, Pseudomonas spp.

Hematiile
Sangele prezent in urina se gaseste fie sub forma hematiilor intacte-
hematurie, fie sub forma produsilor rezultati dupa liza acestora- hemoglobinurie.
Cand sunt prezente cantitati mari de sange, hematuria poate fi observata vizual:
urina tullbure, de culoare rosie. In cazul hemoglobinuriei, urina este rosie insa are
aspect clar.
Un test pozitiv poate semnifica hematurie, hemoglobinurie, mioglobinurie,
contaminare sau un rezultat fals pozitiv. Daca stripul este pozitiv pentru hematii si
acestea sunt observate si la examenul microscopic, hematuria este confirmata.
Examenul biochimic nu ofera informatii asupra provenientei hematiilor.
Mioglobina este o proteina prezenta in tesutul muscular. Determina o reactie
pozitiva pe strip si o culoare rosie-maronie a urinii, cu aspect clar. Prezenta sa este
suspectata la pacientii cu distructii musculare, coma prelungita, alcoolism,
convulsii, abuz de heroina.
Un test pozitiv pe strip si un examen microscopic negativ exclud hematuria.
Hematuria poate fi microscopica sau macroscopica (vizibila cu ochiul liber).
Cauzele hematuriei:
cauze renale: nefrolitiaza, infectii de tract urinar, pielonefrita,
glomeruonefrite, rinichi polichistic, traumatisme, hematurie familiala
benigna, carcinom, nefrita tubulointerstitiala;
cauze extrarenale: neoplasme (prostata, vezica urinara), hiperplazia
benigna de prostata, cistite, prostatite, uretrite, tratament cu
anticoagulante.

15
 Hematuria se poate deosebi de hemoglobinurie numai prin examenul
microscopic al sedimentului urinar. Hemoglobinuria apare in infectii grave, anemii
hemolitice, sifilis, arsuri severe.
Interferente analitice:
- reactii fals pozitive: contaminare menstruala, prezenta unor enzime
bacteriene (peroxidaza produsa de E. coli);
- reactii fals negative: acid ascorbic , densitate urinara , tratamentul
antihipertensiv (Captopril).

Leucocitele- esteraza leucocitara

Leucocitele contin o enzima numita esteraza leucocitara. Stripul pe care se
lucreaza sumarul de urina evalueaza aceasta enzima (nicidecum numarul de
leucocite!). Leucocitele prezente in urina sunt reprezentate aproape in totalitate de
granulocite, acesta fiind motivul pentru care testul are la baza determinarea
activitatii esterazice a acestora. Sunt detectate atat leucocitele intacte cat si cele
lezate.
Leucocituria este un indicator pentru afectiuni inflamatorii ale tractului
urinar: infectii bacteriene: cistite, uretrite, pielonefrite acute/ cronice, infectii virale
sau fungice, nefropatia produsa de analgezice.
!!!! Prezenta leucocitelor in sumarul de urina impune efectuarea examenului

microscopic al sedimentului urinar pentru a detecta asocierea leucocite bacterii.

Predictia pozitiva pentru ITU a unei leucociturii izolate este mediocra
deoarece prezenta bacteriilor in urina se poate datora infectiei cailor urinare,
contaminarii probelor cu microbiota uretrei distale sau vulvovaginale sau
colonizarii accidentale a urinei vezicale cu bacterii conditionat patogene- acestea
se inmultesc si determina bacteriurii tranzitorii care nu se insotesc de leucociturie,
lipsind astfel atributul infectiei bacteriene: inflamatia.

16
Leucocituria <<abacteriana>> poate apare in:
- tuberculoza renala
- contaminarea urinii cu secretie vaginala
- nefropatii interstitiale cronice
- tumori renale
- intre puseele acute ale pielonfritei cronice

Interferente analitice:
- rezultate fals pozitive: urini hipercrome, nitrofurantoin.
- rezultate fals negative: concentratii crescute de proteine, glucoza, acid
ascorbic, cefalosporine, gemtamicina.

Proteinele
Urina normala contine o cantitate foarte mica de proteine, nedetectabila pe
strip. Dintre proteine, albumina este cea mai insemnata cantitativ. Pe langa
albumina, se mai gasesc cantitati mici de proteina Tamm-Horsfal, proteine din
secretiile prostatice, vaginale, seminale.
Determinarea proteinelor urinare este un test de rutina foarte important in
evaluarea paraclinica a pacientuui, deoarece proteinuria este adesea asociata cu
debutul afectiunilor renale. Cu toate acestea, nu orice proteinurie are semnificatie
patologica, deoarece exista situatii in care proteinuria este tranzitorie.
Proteinuria tranzitorie apare in absenta unei afectari renale: stari febrile,
efort fizic intens, oboseala cronica, digestie. Proteinuria permanenta este intalnita
in contextul unor afectiuni renale: sindrom nefrotic; glomerulonefrite, litiaza
renala, tumori cu localizare renala.

17
 Cauze:
- cauze prerenale: hemoliza intravasculara, mielom multiplu;
- cauze renale: amiloidoza, nefropatie diabetica, exerciitii fizice intense,
deshidratare, hipertensiune arteriala, proteinurie ortostatica;
- cauze post-renale: infectii sau inflamatii ale tractului urinar inferior,
contaminare cu secretii vaginale, lichid seminal.
Interferente analitice:
- rezultate fals-pozitive: hematurie, pH alcalin, secretii vaginale,
contaminare cu antiseptice (clorhexidina), densitate urinara foarte
crescuta;
- rezultate fals- negative: densitate urinara foarte scazuta.

Glucoza
Glicozuria apare in special la pacientii cu diabet zaharat, dar si la gravide, in
afectiuni hepatice si pancreatice, hipertiroidism, acromegalie.
Hiperglicemia de origine non-diabetica este prezenta intr-o mare varietate de
afectiuni, care determina glicozurie: pancreatita, cancer pancreatic, feocromocitom.
Asocierea glicozurie glucoza serica normala arata afectarea reabsorbtiei
tubulare, cu scaderea consecutiva a pragului de eliminare renala. Este intalnita in
insuficienta renala.
Rezultate fals pozitive: contaminarea urocultorului cu detergenti sau agenti
oxidanti (peroxid).
Rezultate fals negative: concentratii crescute de acid ascorbic, corpi cetonici,
densitate urinara crescuta, esantioane incorect pastrate.

Nitritii
Nitratul, o componenta urinara normala, este transformat in nitrit sub
actiunea bacteriilor, astfel incat rezultatul pozitiv este un indicator al bacteriuriei.
18
Pentru a preveni rezultatele fals positive, testul este standardizat astfel incat sa
corespunda unei concentratii de 100.000 UFC/ml.
Asocierea nitriti- pozitiv + leucociturie= ITU, produsa de E. coli,
Citrobacter, Klebsiella spp, etc. Astfel, orice proba care indeplineste acest criteriu,
se cultiva in mod obligatoriu.
Utilitatea clinica. Determinarea nitritilor este utila pentru monitorizarea
pacientilor cu risc crescut de dezvoltare a infectiilor de tract urinar: diabetic,
gravide, pacienti cu infectii recurente, evaluarea rezultatelor antibioterapiei la
pacientii cu infectii de tract urinar, diagnosticul cistitelor si al pielonefritelor.
Interferente analitice:
- rezultate fals negative: tratament cu antibiotic, acid ascorbic .
- rezultate fals pozitive: esantioane pastrate la temperature camerei timp
indelungat, urini hipercrome.

Corpii cetonici
Se acumuleaza cand cantitatea de carbohidrati este insuficienta iar energia
este luata din metabolismul lipidelor. Cresterea metabolismului lipidic apare in:
metabolizarea deficitara a carbohidratilor (diabet zaharat), pierdere severa de
carbohidrati prin varsaturi, aport necorespunzator prin inanitie si malabsorbtie.
Corpii cetonici sunt detectati in special la pacientii diabetici, dar si in dietele
bogate in grasimi si proteine dar cu restrictie de glucide, sarcina, stari febrile,
inanitie, stres sever, efort fizic, diaree, varsaturi, diabet netratat sau necontrolat
terapeutic.

Bilirubina
Este produsul de degradare al hemoglobinei. In conditii fiziologice, durata
de viata a hematiilor este de 120 de zile, la finele carora ele sunt distruse la nivelul

19
splinei si ficatului, de catre celulele sistemului reticuloendotelial. Hemoglobina
eliberata este scindata in elementele sale componente: fier, proteine si
protoporfirina. Fierul si proteinele sunt reutilizate ca atare in timp ce protoporfirina
este convertita la bilirubina de catre celulele sistemului reticuloendotelial.
Bilirubina este eliberata in circulatie unde se leaga de albumina si este
transportata la ficat. In aceasta faza, nu poate fi excretata renal deoarece este
insolubila in apa.
La nivelul ficatului, bilirubina este conjugata cu acid glucuronic sub actiunea
glucuronil-transferazei, rezultand bilirubina conjugata, solubila in apa.
In mod normal, bilirubina conjugata nu apare in urina deoarece din ficat
ajunge in ductul biliar apoi in intestine unde, sub actiunea florei bacteriene este
redusa la urobilinogen, acesta fiind oxidat si excretat in materiile fecale sub forma
de urobilina.
Semnificatie clinica
Bilirubina conjugata apare in urina cand ciclul normal de degradare este
intrerupt prin obstructie biliara (calculi biliari, neoplasm), sau cand integritatea
hepatica este afectata permitand trecerea in circulatie a bilirubinei conjugate, asa
cum se intampla in hepatita sau ciroza.
Rezultate fals pozitive: fenazopiridina, urini hipercrome, constipatie.
Rezultate fals negative: indican, expunere la lumina, acid ascorbic , nitriti
.

Urobilinogenul
Cand bilirubina este excretata in intestin, flora prezenta converteste
bilirubina in urobilinogen si stercobilinogen. O parte din urobilinogen este
reabsorbit in circulatia portala si ajunge in ficat de unde este excretat inapoi in
intestin prin ductul biliar. In drumul sau spre ficat, urobilinogenul trece prin rinichi

20
unde este filtrat de glomeruli. Astfel, o cantitate mica, <1mg/dL, apare in mod
normal in urina.
Utilitate clinica:
- detectie timpurie in fazele incipiente ale afectiunilor hepatice;
- valori crescute sunt intalnite in hepatite, ciroza, carcinoma hepatic,
tulburari hemolitice.
Reactii fals pozitive: urini hipercrome, porfobilinogen, indican, sulfonamide,
procaine, metildopa.
Reactii fals negative: conservare incorecta, concentratie crescuta de nitriti.
Nota: Triptofanul este metabolizat in indol (excretat in scaun) apoi in
indican (sub actiunea florei intestinale). Fiind solubil in apa, indicanul este excretat
in urina; interfera cu multe dintre kiturile comerciale de masurare a bilirubinei
totale, ceea ce poate fi o problema pentru pacientii cu insuficienta renala, la care
nivelul seric de indican este crescut.

Corelatii clinice
Cauza Bilirubina Urobilinogen
Hepatite, ciroza, +/- ++
carcinom
Obstructie biliara (icter
obstructiv) +++ N
Hemoliza exagerata (icter
hemolytic, negativ +++
hipersplenism)

SEDIMENTUL URINAR
21
Introducere, importanta determinarii
Examenul microscopic al sedimentului urinar este cel mai putin standardizat
dintre testele de urina si un mare consumator de timp pentru personalul din
laborator. Are ca scop detectarea si identificarea diferitelor elemente insolubile
prezente in urina: celule epiteliale, celule sanguine, cilindri, flora bacteriana,
paraziti, mucus, etc. Deoarece unele dintre elementele prezente au semnificatie
patologica doar in cantitati crescute, se impune si o evaluare cantitativa a acestora,
notatia fiind: rare, relativ frecvente, frecvente, numeroase, camp/ depozit.

Componenta biologica si chimica a sedimentului urinar

Componenta biologica:
- celule sanguine: leucocite, hematii
- celule epiteliale
- flora bacteriana
- levuri
- paraziti
- filamente de mucus
- cilindri
Componenta chimica:
- fiziologica: cristale de oxalat de calciu, fosfat amoniaco-magnezian,
acid uric
- patologica: cristale de colesterol, cistina, leucina, tirozina, bilirubina

Pregatirea probei pentru examinare

Proba se centrifugheaza 5 min la 1500 rot/min in eprubete inchise pentru a

evita formarea aerosolilor. Dupa indepartarea supernatantului in eprubeta ramane o
cantitate de 0,5-1ml. Pe lama se aplica o picatura din sedimentul resuspensionat,

22
peste care se aplica o lamela de sticla. Se examineaza cu obiectivul de 20x pentru
evaluarea aspectului general al preparatului apoi cu 40x pentru clarificarea
detaliilor.

Valori de referinta- sediment urinar

Parametru Valori de referinta
Leucocite < 3/ hpf
Eritrocite < 2/ hpf
Celule epiteliale plate absente/ rare
Celule tranzitionale < 2/ hpf
Celule tubulare renale <1/ hpf
Cristale absente/ rare
Cilindri hialini absenti/ rari
Flora bacteriana nedecelabila

Hematiile
Apar ca discuri fine, biconcave, anucleate, cu dublu contur; se identifica cu
obiectivul 40x.
In urina concentrata, hiperstenurica, hematiile se micsoreaza datorita
pierderii de apa si apar crenelate sau cu forma neregulata. In urina diluata,
hipostenurica, hematiile absorb apa si se lizeaza rapid.
Hematiile care prezinta variatii de forma si marime sau care sunt
fragmentate se numesc dismorfice si sunt asociate mai ales cu hemoragiile
glomerulare.
Deoarece concentratii anormale ale urinii dar si exercitiile fizice intense pot
conduce la aparitia hematiilor dismorfice, prezenta lor trebuie interpretata in
contextul corespunzator.

23
 Cand hematuria este macroscopica urina este tulbure, culoarea variind de la
rosu deschis la maro inchis. In cazul hematuriei microscopice nu se observa
modificari de culoare.
Prezenta hematiilor in urina este asociata cu leziuni vasculare la nivelul
tractului genito-urinar si leziuni ale membranei glomerulare. Numarul hematiilor
ofera indicatii asupra marimii leziunii. Hematuria macroscopica este frecvent
asociata cu leziuni glomerulare extinse dar poate apare si in cazul lezarii integritatii
vasculare a tractului urinar cauzata de traumatisme, infectii acute, inflamatii,
tulburari de coagulare.
Evidentierea hematuriei microscopice este importanta pentru diagnosticul
precoce al afectiunilor glomerulare sau de natura maligna. Posibilitatea
contaminarii menstruale trebuie avuta in vedere in cazul esantioanelor provenite de
la persoanele de sex feminin.

Leucocitele
Sunt mai mari decat hematiile, cu un diametru de aproximativ 12
micrometri. Neutrofilele predomina fiind mai usor de recunoscut decat hematiile
datorita granulelor pe care le contin si a nucleului multilobat. In urina alcalina,
diluata, sunt lizate rapid iar detaliile nucleare se pierd.
In mod obisnuit se pot observa <5 leucocite/ hpf fara a avea semnificatie
patologica.
Desi leucocitele pot ajunge in urina prin leziuni glomerulare sau capilare, ele
sunt capabile sa migreze prin tesuturi catre sediul unei inflamatii sau infectii.
Prezenta leucocitelor in urina se numeste piurie, si este considerata indicator al
unei infectii sau inflamatii prezente la nivelu tractului genito-urinar.

24
 Principalele cauze ale piuriei
piurie bacteriana:
- pielonefrite
- cistite
- prostatite
- uretrite
piurie abacteriana:
- glomerulonefrite
- nefrite interstitiale
- tumori
- lupus eritematos

Deoarece piuria poate fi bacteriana sau abacteriana, trebuie raportata

asocierea florei bacteriene.

Raportarea rezultatelor pentri leucocite si hematii

- < 2/ hpf= foarte rare
- 3-5/ hpf= rare
- 6-10/ hpf= relativ frecvente*
- 11-25/ hpf= frecvente*
- 26-40/ hpf =numeroase *
- >40/ hpf=depozit.
*cu mentiunea: izolate si grupate.

Celulele epiteliale
Pot fi observate in urina ca rezultat al descuamarii fiziologice. Prezenta lor
in cantitate mare indica existenta unei inflamatii la nivelul tractului genito-urinar.
25
 Se intalnesc trei tipuri de celule epiteliale, clasificate in functie de locul de
provenienta de la nivelul tractului genito-urinar.
- Celule epiteliale scuamoase- sunt cele mai mari celule observate in
sediment, izolate sau in placarde, provenind de la nivelul uretrei externe.
Contin o citoplasma bogata, cu aspect neregulat, si nucleu de marimea
unei hematii. Prezente in numar mare pot acoperi celelalte elemente
(leucocite, hematii, cilindri) facand dificila observarea lor. Apar
dezintegrate in esantioanele care nu sunt proaspete.
Clue cell sunt o varianta a celulelor epiteliale scuamoase cu semnificatie
patologica certa pentru infectia vaginala cu Gardnerella vaginalis. Acestea apar in
sediment ca celule scuamoase acoperite de cocobacili. Pentru a fi considerate clue
cell trebuie ca suprafata lor sa fie acoperita de bacterii aproape in totalitate si sa se
extinda dincolo de marginile celulei. Testul de rutina utilizat pentru evidetierea
acestora este examenul microscopic al secretiei vaginale (frotiu).
- Celule epiteliale de tranzitie- sunt mai mici decat cele scuamoase si cu
forme diverse (sferice, caudate, etc) datorita capacitatii deosebite de
absorbtie a apei; sunt rotunde sau piriforme, de 2-3 ori mai mari decat
leucocitele;
- Celule epiteliale tubulare renale: sunt ovale, cu nucleu mare, rotund; se
intalnesc in necroza tubulara acuta, pielonefrite, rejetul transplantului
renal.
Raportarea celulelor epiteliale
- 1/ hpf= foarte rare
- 2-3/ hpf= rare
- 4-6/ hpf= relativ frecvente*
- >6/ hpf= frecvente*
*Pentru celulele epiteliale plate se face precizarea libere si in placarde
26
 Flora bacteriana
Bacteriuria se interpreteaza in context clinic datorita frecventei contaminari
a esantioanelor de urina cu flora bacteriana de la nivelul vaginului si a uretrei
externe cat si a multiplicarii rapide a bacteriilor in probele lasate pentru mai mult
timp la temperatura camerei.
In esantioanele corect recoltate, bacteriuria asociata cu piuria indica prezenta
unei infectii urinare. Penru confirmarea diagnosticului, probele care indeplinesc
acest criteriu se vor insamanta pe medii de cultura adecvate.
Raportarea rezultatelor: nedecelabila, rara, frecventa, abundenta.

Spermatozoizi
Aparitia lor in urina este consecinta spermatoreei, convulsiilor epileptice sau
a emisiilor nocturne. Se intalnesc in esantioanele provenite atat de la barbati cat si
de la femei, pana la cateva ore de la contactul sexual.
Raportare: rari, frecventi, numerosi.

Levuri
Pot apare atat in contextul unei infectii de tract urinar cat si ca urmare a
contaminarii vaginale.
Raportare: rare, relativ frecvente, frecvente, numeroase.

Paraziti
Apar ocazional in urina: Trichomonas vaginalis, oua de Enterobius
vermicularis.

Filamente de mucus

27
 Mucusul este un material proteic produs de glandele si celulele epiteliale din
segmentul inferior al tractului genito-urinar si celulele epiteliale tubulare renale,
avand ca si constituent major proteina Tamm-Horsfal. In conditii normale, aceasta
proteina este excretata intr-un ritm constant, care creste in conditii de stress si
exercitii fizice intense.
Mucusul este mai frecvent in esantioanele provenite de la femei. Nu are
semnificatie clinica.
Filmentele de mucus se raporteaza ca: rare, relativ frecvente, frecvente,
numeroase.

Cristalele
Pot precipita la nivelul rinichiului rezultand calculii urinari. pH-ul urinar
influenteaza in mod direct formarea cristalelor.
Semnificatia patologica a cristalelor urinare
Cristale Semnificatie patologica
Urina acida
Cristale de acid uric apar in urina normala dar si in guta si stari febrile

Cristale de oxalat de in cantitate mica pot fi prezenti in urina normala in

Ca cazul consumului unor alimente bogate in oxalat
(portocale, rosii, usturoi, spanac); in cantitate mare
apar in diabet zaharat, afectiuni hepatice

Uratii amorfi sunt saruri de Ca, Mg, Na, K; nu au semnificatie

patologica

Urina alcalina
Fosfatul amoniaco- este intalnit in litiaza renala, cistite cronice,

28
magnezian hipertrofia de prostata; poate apare si in urina normala
Fosfat amorf contine saruri de Ca, Mg, Na, K
Fosfat de calciu este intalnit in litiaza renala

Raportarea cristalelor
- < 2/ lpf= foarte rari
- 3-4/ lpf= rare
- 5-10/lpf= relativ frecvente
- 11-20/ lpf= frecvente
- 21-40/ lpf- numeroase
- >40 / lpf= depozit

Cilindri urinari
Se formeaza in portiunea inferioara a nefronului, in lumenul tubului contort
distal sau a tubului colector, sub actiunea conjugata a mai multor factori dintre care
cei mai importanti sunt staza urinara, pH-ul acid, prezenta constituentilor proteici.
Prezenta in numar mare indica staza la nivelul nefronului, situatie care se traduce
clinic ca insuficienta renala.
In urinile provenite de la subiecti sanatosi se intalnesc putini cilindri.
Numarul lor poate creste in starile febrile si dupa exercitiile fizice intense.

Semnificatia cilindrilor urinari

CILINDRI URINARI SEMNIFICATIE
Cilindri leucocitari -pielonefrite acute
-glomerulonefrite
-tuberculoza renala
-nefrita tubulointerstitiala
Cilindri eritrocitari -traumatisme renale

29
 -vasculita
-glomerulonefrite acute/ cronice
-insuficienta cardiac congestiva
-HTA maligna
Cilindri hialini -urina normala (in numar mic)
-efort fizic intens
-deshidratare
-afectiuni renale usoare
Cilindri grasosi -sindrom nefrotic
-lupus
-glomerulonefrita cronica
Cilindri cerosi -insuficienta renala avansata

Raportarea cilindrilor urinari

- < 2/ lpf= foarte rari
- 3-4/ lpf= rare
- 5-10/ lpf= relativ frecvente
- 11-20/ lpf= frecvente
- > 20/ lpf- numeroase
Prezenta cilindrilor in urina se numeste cilindrurie.

UROCULTURA

Este utilizata pentru identificarea germenilor responsabili de aparitia

infectiilor de tract urinar precum si pentru ghidarea antibioterapiei.

Etiologia infectiilor de tract urinar

Agenti etiologici Reprezentanti

30
 -E. coli
-Klebsiella
Bacili Gram-negativi -Proteus
glucozo-fermentativi -Enterobacter
-Citrobacter

Bacili Gram-negativi -Acinetobacter

glucozo- nefermentativi -Pseudomonas
-S. saprophiticus
Coci Gram-pozitivi -Enterococcus spp.
-Streptococul beta-hemolitic de
grup B
Levuri Candida albicans (la pacientii
diabetici)

Izolarea germenului in cultura pura presupune insamantarea probei pe

medii de cultura adecvate: medii neselective geloza sange, si medii selective si
diferentiale- geloza lactozata (CLED), Leifson, MacConkey, ADCL.
Insamantarea pe medii solide se poate face:
- prin epuizare- aceasta metoda duce la obtinerea coloniilor izolate;
- in sector- coloniile obtinute sunt confluente;
- prin intepare- metoda este utilizata pentru insamantarea mediilor turnate
in coloana dreapta.
Identificarea germenului izolat din cultura pura se bazeaza pe caracterele
de cultura, afinitatea tinctoriala pentru coloratia Gram precum si pe caracterele
biochimice si de metabolism, studiate pe TSI (triple sugar iron), MIU (mobilitate-
idol- uree), MILF (mobilitate, indol, lizin decarboxilaza, fenil alanin dezaminaza),
Simmons cu citrat.

31
 Identificarea pe baza caracterelor de cultura: pentru fiecare izolat
bacterian se noteaza marimea coloniei (in mm), forma (rotunda, stelata), suprafata
(plata, bombata, cu depresiune centrala, etc), aspectul (lucios, mat, mucos,
curgator, etc), pigmentarea coloniei;
identificarea pe baza afinitatii tinctoriale pentru coloratia Gram:
preparatele colorate- frotiurile- permit studiul morfologiei, dispozitiei si a afinitatii
tinctoriale a germenilor; afinitatea tinctoriala pentru coloratia Gram imparte
bacteriile in Gram pozitive si Gram negative.
Studiul caracterelor biochimice si de metabolism
Capacitatea de fermentare a lactozei:
- Mediile Leifson/ MacConkey- diferentiaza bacteriile patogene de cele
nepatogene; culoarea indicatorului vireaza in rosu pentru speciile lactozo-
pozitive;
- Geloza- lactozata: culoarea mediului vireaza in galben in cazul speciilor
lactozo-pozitive;
Capacitatea de fermentare a zaharurilor- mediu TSI
- fermentarea glucozei: in portiunea dreapta, fermentarea glucozei face ca
indicatorul sa vireze in galben;
- fermentarea lactozei si zaharozei face ca, in portiunea inclinata, culoarea
indicatorului sa vireze in galben;
producerea de H2S-mediu TSI
- producerea de hidrogen sulfurat pe mediul TSI, care contine saruri de fier
si proteine, este evidentiata prin aparitia unui inel de culoare neagra intre
portiunea dreapta si cea inclinata;
producerea de Indol (mediu MIU, MILF)

32
- se evidentiaza uzual prin utilizarea benzilor pentru reactia indolului; cand
banda devine roz-rosietica testul este pozitiv;
testul ureazei
- se studiaza pe mediul cu uree (MIU)- culoarea indicatorului vireaza in
rosu;
evidentierea oxidazei
- pentru evidentierea oxidazei se folosesc, de regula, benzi impregnate cu
un reactiv: tetrametil parafenilen diamina; banda se umezeste cu o
picatura de apa distilata, peste care se descarca o colonie; in cazul testului
pozitiv culoarea vireaza in mov inchis;
mobilitatea (mediu MIU, MILF)
- dupa insamantarea prin intepare, tulpinile mobile produc o tulburare a
mediului;
folosirea citratului ca sursa de carbon- mediu
Simmons
- tulpinile care utilizeaza citratul ca sursa de carbon duc la virarea culorii
indicatorului in albastru;
fenil alanin dezaminaza: mediu MILF
- prezenta sa este demonstrata de aparitia unui inel verde dupa ce se
adauga in tubul de mediu 2-3 picaturi de clorura ferica;
lizin decarboxilaza: mediu MILF
- prezenta sa este demonstrata prin aparitia lizinei care produce virarea
culorii mediului de la violet deschis la violet inchis

Exprimarea si interpretarea rezultatelor

33
 Urocultura pozitiva si necesitatea reala de instituire a antibioterapiei se
interpreteaza in context clinic. Astfel, o bacteriurie asimptomatica, la gravide si la
receptorii de transplant renal, impune tratamentul antibiotic.
Rezultat negativ: < 1000 UFC/mL
Rezultat pozitiv: > 100 000 UFC/mL.
Un rezultat pozitiv se bazeaza pe cresterea unui numar mare de unitati
formatoare de colonii: > 100.000. Rezultatul se interpreteaza in paralel cu
simptomele specifice infectiei de tract urinar: disurie, polakiurie, febra, durere
suprapubiana sau in flanc.
Terapia recenta cu antibiotice poate conduce la obtinerea unor rezultate fals
negative.
Probele care se insamanteaza dupa ce au stat la temperatura camerei mai
mult de doua ore pot avea rezultate fals pozitive prin inmultirea florei de
contaminare.

Comunicarea rezultatelor
- Pentru culturile pe care nu s-a realizat crestere bacteriana se comunica:
< 1000 UFC/ ml
- Pentru izolatele bacteriene unice, peste 105, se face identificarea, se
efectueaza antibiograma si se comunica bacil.> 100.000 FC/ ml;
- Cresterea a doua specii bacteriene > 100.000 UFC/ml fiecare, indica o
posibila contaminare si se recomanda repetarea recoltarii; infectia mixta
este confirmata in mai putin de 10% din cazuri;
- Identificarea mai multor specii bacteriene < 100.000 UFC/ml indica o
posibila contaminare si se raporteaza ca atare: Multiple specii bacteriene

34
 < 100.000 UFC/ml- posibila contaminare; se recomanda repetarea
recoltarii.
- Identificarea mai multor specii bacteriene > 100.000 UFC/ml=
contaminare certa: multiple specii bacteriene > 100.000 UFC/ml-
posibila contaminare; se rcomanda repetarea recoltarii.

Cauze ale discordantei dintre biochimia urinara si urocultura

Biochimie urinara Urocultura Cauze
-pacient sub tratament
Leucociturie < 1000 UFC/ml antibiotic sau cu
semnificativa antibioterapie recenta;
-afectiuni uro-genitale;
-pacient sub
Leucociturie < 100.000 UFC/ml antibioterapie;
semnificativa -recoltare incorecta;
-infectie de tract urinar
Leucocite- negativ >100.000 UFC/ml la debut;
-urina conservata
incorect.

Antibiograma
Este utilizata pentru testarea profilului de sensibilitate a germenilor la
antibiotice.
Oricare ar fi germenul izolat si identificat in cultura pura, efectuarea
antibiogramei tine cont de specia izolata si de localizarea infectiei si are la baza
recomadarile standardului CLSI (Clinical Laboratory Standard Institute).

35
 Cea mai utilizata metoda de lucru pentru antibiograma este cea
difuzimetrica. Pentru prepararea inoculului se suspensioneaza 2-4 colonii izolate in
ser fiziologic, ajustandu-se concentratia la 0,5 unitati McFarland apoi se trece pe
un mediu adecvat (Mueller-Hinton) prin stergere, pe toata suprafata mediului. Se
incubeaza in termostat, la 37C pentru 16-18 ore (pana la 24 ore). Se citesc
diametrele de inhibitie.
Valoarea diametrelor de inhibitie nu se raporteaza pe buletinele de analize,
aceasta fiind o metoda calitativa.
Alegerea antibioticelor testate tine cont de: specia izolata, varsta pacientului,
localizarea infectiei, modul de administrare, recomandarile standardului CLSI.
Rezultatul antibiogramei poate fi influentat de: compozitia si pH-ul
mediului, timpul si temperatura de incubare, concentratia inoculului, grosimea
mediului, microcomprimate (valabilitate, conditii de pastrare), citirea diametrelor
de inhibitie.

Bibliografie:
1.S. K. Strasinger, M.S. Di Lorenzo, Urinalysis and Body Fluids, 5 th ed., F.A.
Davis Company, Philadelphia, 2008
2. Mandel G et all, Principles and practice of infectious diseases, 7 th ed.,
Philadelphia, Churchill-Livingstone, 2009.
3. CLSI. Urinalysis; Aproved Guideline- Third Edition, CLSI document
GP16-A3, vol 29, No. 4, USA, 2009
4. M. Moldoveanu, Virusologie, Bacteriologie si Parazitologie pentru asistenti
medicali, Ed. All, Bucuresti, 2012.

36
 5. D. Buiuc, M. Negut, Tratat de microbiologie clinica, Editura Medicala,
Bucuresti, 2008
6. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010.
Ref Type: Catalog.
7. Dumitrascu V., Giju S., Grec D. S, Sedimentul urinar, Ed. de Vest
Timioara, 2007
8. M. Dobreanu, Biochimie clinica: implicatii practice, Ed. Medicala,
Bucuresti, 2010

37