Clases de Residentes ao 2.

014 Sndrome de ovario poliqustico

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO.

Pilar Duarte Maldonado
20/03/2014.

INTRODUCCIN

El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es la endocrinopata ms frecuente en

la edad reproductiva y la causa ms frecuente de infertilidad, con una
prevalencia que oscila entre 6-10% de las mujeres, dependiendo de los
criterios diagnsticos aplicados. Es importante tener en cuenta que se trata de
un sndrome, y no una enfermedad, y que es consecuencia de la interaccin de
mltiples factores tanto ambientales como genticos. La prevalencia de este
sndrome en las madres y hermanas de mujeres con SOP es del 20-40%,
considerablemente ms alta que la observada en la poblacin general,
apoyando firmemente la base gentica del SOP1.
Engloba un amplio espectro de desrdenes con complejas alteraciones
metablicas, hipotalmicas, hipofisarias, ovricas y adrenales, que se
caracterizan clnicamente por oligo-amenorrea e hiperandrogenismo. Tambin
est frecuentemente asociado con factores de riesgo cardiovascular como
obesidad, tolerancia alterada a la glucosa o dislipemia. A menudo se asocia
con problemas psicolgicos, como depresin y otros trastornos del estado de
nimo. Por todo esto, es importante reconocer y tratar el SOP a edades
tempranas.
A pesar de ser un trastorno frecuente, el SOP tiene considerable variabilidad
fenotpica y esto ha dado lugar a controversia sobre su definicin exacta y
diagnstico, sobre todo por las implicaciones que acarrea este diagnstico.

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro -1-

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

MECANISMO FISIOPATOLGICO DEL SOP

La etiologa del SOP sigue siendo incierta a pesar de que ha sido motivo de
investigacin durante dcadas, pero las anormalidades intrnsecas en la
sntesis y la secrecin de andrgenos son una base plausible para comprender
el sndrome. Existe una clara evidencia de hipersecrecin de andrgenos por
las clulas de la teca del ovario, pero las anomalas de la produccin de
andrgenos suprarrenales tambin se han implicado en la etiologa.

Alteracin en el equilibrio hipotlamo-hipofisario:

El SOP se caracteriza por una produccin asincrnica de gonadotropinas, que
favorece un ambiente andrognico sobre el estrognico en el ovario y que,
como trastorno funcional principal, da lugar a una anovulacin persistente. En
las mujeres con SOP, los pulsos de secrecin hipotalmicos de GnRH estn
aumentados en frecuencia y amplitud, lo que implica un predominio en la
produccin hipofisaria de LH sobre la FSH, con una inversin del cociente
LH/FSH a favor de la primera. La hipersecrecin de LH es secundaria a la
alteracin en los mecanismos de retroalimentacin, en el que influyen:
La anovulacin persistente, que provoca un dficit de progesterona,
relacionado con el aumento de los pulsos de GnRH.
Alteracin en los neurotransmisores hipotalmicos: el dficit de
progesterona disminuira el efecto inhibidor que los pptidos opiodes y la
dopamina ejercen en la secrecin de GnRH. Este dficit de actividad
dopaminrgica tambin podra explicar la hiperprolactinemia leve-
moderada que se detecta en algunas mujeres con SOP.

Alteracin en el equilibrio hormonal del ovario

La produccin de andrgenos en las mujeres se lleva a cabo tanto en el ovario
como en las glndulas suprarrenales, y la conversin se realiza en los tejidos
perifricos, principalmente piel y grasa. Del mismo modo, se lleva a cabo su
eliminacin tanto en tejidos glandulares como perifricos. En las pacientes con
SOP est incrementada la produccin de andrgenos, sin que aumente su
aclaramiento. Adems, existe evidencia que en las mujeres con obesidad de
predominio central hay una mayor produccin de testosterona, aunque no de
androstendiona, lo que no ocurre en mujeres con obesidad perifrica.

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro -2-

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

En las mujeres, la produccin de andrgenos sirve como precursor para la

sntesis de estrgenos
El ovario es la fuente principal de andrgenos en las mujeres con SOP, la LH
acta a sobre las clulas de la teca interna sobreestimulando la sntesis de
andrgenos ovricos y sus precursores. A concentraciones fisiolgicas, los
andrgenos activan la actividad aromatasa en las clulas de la granulosa y, por
lo tanto, su transformacin en estrgenos, pero a dosis mayores predomina la
conversin 5-reductasa a derivados andrognicos ms potentes, que inhiben
la aromatizacin y provocan el predominio andrognico sobre el ambiente
estrognico2. Por lo tanto, las concentraciones de estrgenos en el SOP:
No disminuyen lo suficiente como para impedir el reclutamiento
folicular inicial.
Tampoco aumentan lo necesario para inducir el pico de LH a
mitad del ciclo que desencadene la ovulacin.
Esto, unido al fuerte ambiente andrognico, favorece la atresia
folicular y la no seleccin de un folculo dominante, con la
consecuente anovulacin persistente. La histologa del ovario
poliqustico se caracteriza por un aumento de folculos preantrales
y antrales pequeos y un mayor reclutamiento folicular. Esta
situacin se acompaa, adems, de una detencin del proceso de
seleccin folicular, lo que explica la ausencia de ovulacin. Por lo
tanto, en el sndrome de ovario poliqustico habra mayor
reclutamiento y una menor seleccin, lo que mantiene un
aumento del pool de folculos en crecimiento productores de
andrgenos3.

Alteracin en la secrecin y actividad insulnica

La resistencia a la insulina est presente en el 50-70% de las pacientes con
SOP. La insulina altera la esteroidognesis ovrica independiente de la
secrecin de gonadotropinas en el SOP. En las clulas estromales del ovario
hay receptores de insulina y del factor de crecimiento insulinoide tipo I (IGF-I).
La causa ms comn de resistencia a la insulina, con la hiperinsulinemia
compensadora asociada, es la obesidad, pero a pesar de su aparicin
frecuente en el SOP, la obesidad sola no explica esta importante asociacin.

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro -3-

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

La hiperinsulinemia trata de compensar esta respuesta biolgica anormal en los

tejidos perifricos, pero tambin conlleva efectos negativos a otros niveles,
favoreciendo la produccin de andrgenos en la teca interna; a nivel heptico,
la insulina inhibe la SHBG, favoreciendo la circulacin de andrgenos libres,
que son los metablicamente activos en los tejidos.

MANIFESTACIONES CLNICAS 45
El ncleo central de la fisiopatologa de este sndrome son el exceso de
andrgenos y la resistencia a la insulina, las manifestaciones clnicas ms
frecuentes:
Alteraciones menstruales debido a anovulacin. Habitualmente
comienzan alrededor de la pubertad, cursa con mayor frecuencia
como amenorrea y oligomenorrea. Pero tambin puede cursar como
hemorragia uterina anormal como resultado de una anovulacin
crnica.
Hiperplasia endometrial y cncer de endometrio. En estas pacientes
existe un mayor riesgo de hiperplasia y carcinoma de endometrio,
debido a la exposicin continua de estrgenos sin el efecto protector
de la progesterona. Al hiperestronismo hay que sumar otros factores
de riesgo para carcinoma endometrial como son el hiperinsulinismo y
obesidad, hiperandrogenismo y aumento srico de IGF-I.

Hiperandrogenismo clnico o analtico. El hiperandrogenismo clnico

se manifiesta en dos tercios de los casos como hirsutismo, acn
resistente al tratamiento, hidrosadenitis supurativa, alopecia
androgentica. El 50-90% de las mujeres con SOP tendr niveles
sricos elevados de andrgenos.
Obesidad: si bien se observa un patrn androide, con predominio
troncular, no existe un tipo particular de la distribucin de la grasa. Es
un signo importante incluido en la fisiopatologa del sndrome porque
provoca disminucin de SHBG, contribuye a la estimulacin
estrognica crnica por el aumento de la conversin perifrica de
andrgenos a estrgenos y est en relacin con la resistencia a la

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro -4-

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

accin de la insulina, citada como elemento clave en la gnesis y

perpetuacin del hiperandrogenismo ovrico.
Resistencia a la insulina: obesidad, tolerancia alterada a la glucosa.
Estudios recientes han demostrado que existe una clara relacin
entre SOP, hiperandrogenismo, resistencia a la insulina y
alteraciones metablicas a largo plazo, tales como la Diabetes
Mellitus tipo II, las dislipemias y la hipertensin. Aunque la deteccin
de la resistencia a la insulina per se no tiene importancia prctica
para el diagnstico o el tratamiento de SOP, el estudio de la
intolerancia a la glucosa en las mujeres con SOP tiene valor porque
los riesgos de patologa cardiovascular se relacionan con este
hallazgo, no obstante no es necesario realizar ningn test de
resistencia a la insulina ni para el diagnstico ni para tratamiento de
SOP y puesto que ninguna prueba ha demostrado ser concluyente ni
predice la respuesta al tratamiento, no se recomienda la evaluacin
sistemtica de la resistencia a la insulina.
La acantosis nigricans, es un marcador fiable de resistencia a la
insulina en mujeres con hirsutismo, que consiste en lesiones
cutneas engrosadas, pigmentadas y aterciopeladas que se
encuentran ms frecuentemente en la vulva, pero pueden estar
presentes en la axila, la nuca, debajo de las mamas y en la cara
interna del muslo.
La resistencia a la insulina-hiperinsulinemia se ha incluido en un
sndrome agrupado conocido como sndrome metablico o sndrome
X dismetablico, cuya importancia como factor de riesgo de patologa
cardiovascular ha hecho que se establezcan unos criterios
diagnsticos: tres criterios confirman el diagnstico y cuanto mayor
sea el nmero de criterios, mayor ser el nivel de resistencia a la
insulina y de sus consecuencias. Las pacientes candidatas al
tratamiento con frmacos que disminuyen la insulina se identifican
por los siguientes criterios diagnsticos:
- Circunferencia abdominal > 89 cm.
- Triglicridos > 150 mg/dl.
- Colesterol HDL < 50 mg/dl.

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro -5-

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

- Presin aterial > 130/85 mmHg.

- Glucemia en ayunas: 110-125 mg/dl.
- TTG de 2h (75 mg): 140-199 mg/dl.
Ovarios poliqusticos: este criterio ecogrfico ha perdido valor
durante los ltimos aos, ya que con el avance en los equipos de
ultrasonidos es posible una mejor visualizacin de un mayor nmero
de folculos antrales, lo que podra llevar a un sobrediagnstico de
SOP en mujeres jvenes6.
Infertilidad.
Resultados obsttricos adversos. Se ha observado una mayor tasa
de diabetes mellitus gestacional, hipertensin inducida por el
embarazo, preeclampsia, parto prematuro y feto pequeo para la
edad gestacional en pacientes con SOP7.
Otras manifestaciones clnicas: trastorno ansioso-depresivo, apnea
del sueo, esteatosis heptica no alcohlica, trastornos de la
alimentacin.

DIAGNSTICO
A pesar de ser un trastorno frecuente, presenta una amplia variabilidad
fenotpica, por lo que no deja de generar controversia el establecer una clara
definicin. Realizar un diagnstico de SOP conlleva importantes implicaciones
clnicas y, como consecuencia, cargar a la paciente de un tratamiento a muy
largo plazo. Por lo tanto, el diagnstico no debe asignarse a la ligera, sin
basarse en criterios diagnsticos deben estar basados en datos slidos.
En las ltimas dcadas, se han utilizado tres sistemas de clasificacin
distintos. En 1990 se lleg a un consenso, con el apoyo del National Institutes
of Health (NIH), que acept como definicin una situacin que abarca
anovulacin e hiperandrogenismo, tras haber descartado todas las otras
causas de menstruacin irregular. Posteriormente, y debido a que en Europa
se estaba incluyendo como parte del diagnstico la imagen ecogrfica del
ovario poliqustico, ya que as se describi originalmente por Stein y Leventhal,
se hizo patente la necesidad de un acuerdo global. As, con el apoyo de la
Sociedad Europea de Reproduccin Humana y Embriologa y la Sociedad

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro -6-

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

Americana de Medicina Reproductiva (ESHRE/ASRM) se lleg a un nuevo

consenso, que result en lo que conocemos como criterios de Rotterdam.
Para el diagnstico de SOP con los criterios de Rotterdam 8 (2003) es necesaria
la presencia de dos de las siguientes caractersticas clnicas:
- Oligo-anovulacin.
- Hiperandrogenismo clnico o analtico. Se discute si en pacientes con
hiperandrogenismo clnico es necesaria la determinacin de testosterona
srica, pero los grupos de expertos sugieren realizar una determinacin
inicial de testosterona total en pacientes que presentan hirsutismo.
En el resto de pacientes, se recomienda la medicin de testosterona
libre en lugar de o adems de la testosterona total, ya que es la prueba
ms sensible para establecer la presencia de hiperandrogenemia y se
trata de la hormona activa, sin embargo, los anlisis de testosterona libre
disponibles en el mercado son a menudo poco fiables. Adems, debe
determinarse androstendiona, DHEA-S y 17-OH progesterona as como
SHBG.
- Criterio ecogrfico de ovario poliqustico: presencia de 12 o ms folculos
en cada ovario, con un tamao de 9-12 mm de dimetro y/o un volumen
ovrico superior a 10 ml. Sobre este criterio han surgido distintas
controversias. Existe un debate sobre cmo considerar la presencia de
morfologa de ovarios poliqusticos en ausencia de otros criterios, si
puede tratarse de variantes naturales de la morfologa ovrica entre
mujeres y tambin entre distintos periodos de la vida. Por ello, el criterio
ecogrfico solo no debe considerarse como diagnstico, sobre todo en
pacientes adolescentes9. Otra cuestin que se ha planteado, es si
deberan modificarse las caractersticas definitorias de ovario
poliqustico, ya que esta definicin se cre en 2003, y los aparatos de
ultrasonidos actuales tienen una mayor resolucin, lo que podra llevar a
un sobrediagnstico.

Adems de ello, haber descartado otras causas de oligo-anovulacin y de

hiperandrogenismo, como patologa tiroidea, hiperplasia suprarrenal congnita,
hiperprolactinemia, o tumores secretores de andrgenos.

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro -7-

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

Hay autores que se plantean si estos criterios estn adecuadamente definidos

como para poder ser correctamente medidos y aplicados 10. La mayor crtica
que se plantea al criterio ecogrfico es que el resultado es muy dependiente del
ecografista.
En 2006, la Sociedad de Exceso de Andrgenos junto con la Sociedad de SOP
propusieron los criterios AE-PCOS11. En contraste con los criterios de
Rotterdam, este grupo acord que no hay datos suficientes para clasificar a las
mujeres con disfuncin ovulatoria y ovarios poliqusticos pero sin evidencia de
hiperandrogenismo como SOP.
El uso de mltiples sistemas de clasificacin crea confusin para mdicos y
pacientes. Un resumen de un seminario del NIH de metodologa basada en la
evidencia sobre el SOP, celebrado en diciembre de 2012, lleg a la conclusin
de que los criterios de Rotterdam deben adoptarse por ahora, ya que inlcuye
unos criterios ms amplios. Tambin sugirieron cambiar el nombre de SOP
porque se centra en la morfologa de ovario poliqustico, que no es ni suficiente
ni necesaria para el diagnstico12.
Actualmente se est estudiando la utilidad de medir la concentracin de la
hormona antimlleriana (AMH) en la confirmacin o diagnstico de SOP. AMH
podra constituir un marcador srico que refleje el nmero de folculos en
crecimiento independiente de gonadotrofinas, y, por tanto, de reserva ovrica
en cualquier momento de la vida de la mujer. Adems, recientemente se ha
podido establecer, que las hijas de las mujeres con SOP tienen niveles
significativamente mayores de AMH desde la infancia temprana hasta la
peripubertad, lo que sugiere que estas nias nacen con una masa de folculos
aumentada, lo que podra constituir un eslabn para el desarrollo ulterior de
SOP. No obstante, los datos no son concluyentes y su medicin rutinaria no se
recomienda por el momento13.

TRATAMIENTO
El tratamiento del sndrome de ovario poliqustico debe ser individualizado e ir
dirigido segn la clnica de cada paciente.
En pacientes adolescentes, el tratamiento ir dirigido, principalmente, a las
manifestaciones clnicas derivadas del hiperandrogenismo, irregularidades
menstruales y obesidad y clnica relacionada con la resistencia a la insulina.

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro -8-

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

En mujeres adultas, el tratamiento de primera lnea ir dirigido a la prdida de

peso, ya que puede restaurar los ciclos ovulatorios y por su efecto protector
frente a factores de riesgo cardiovascular.

I. Alteraciones menstruales: la anovulacin crnica incrementa el riesgo de

desarrollar hiperplasia de endometrio, que se asocia con un incremento
de riesgo para padecer carcinoma de endometrio. Adems de ello, las
alteraciones menstruales que cursan con sangrado uterino disfuncional
pueden ser causantes de anemia.
Los anticonceptivos combinados, suelen ser el tratamiento de primera
lnea en pacientes jvenes con ciclos irregulares, especialmente en
aqullas pacientes con hiperandrogenismo clnico. Estarn indicados
aqullos con un perfil antiandrognico o con actividad andrognica baja.
El tratamiento con progestgenos tiene un efecto beneficioso en la
regulacin del ciclo, aunque no es til en el tratamiento del
hiperandrogenismo14. El tratamiento habitual se realiza con progesterona
micronizada (100-200 mg/24h) o acetado de medroxiprogesterona (10
mg /24h) durante 7-10 das.
El sangrado uterino anormal puede aparecer con frecuencia en casos de
SOP, incluso puede ser la forma inicial de presentacin. En general para
esta sintomatologa, las pacientes adolescentes con SOP, suelen
responder mejor a la terapia con anticonceptivos hormonales
combinados que con gestgenos exclusivamente.
El tratamiento debe mantenerse hasta que la paciente sea
ginecolgicamente madura (5 aos postmenarquia) o hasta que consiga
una adecuada prdida de peso. En este punto, puede suspenderse el
tratamiento durante unos meses para permitir la recuperacin del eje
hipfiso-gonadal y comprobar si las alteraciones menstruales persisten.
Al igual que en pacientes adolescentes, los anticonceptivos hormonales
combinados van a ser la base del tratamiento farmacolgico para el
tratamiento del hiperandrogenismo y las alteraciones menstruales, as
como mtodo anticonceptivo de eleccin en mujeres que no deseen
gestacin. En estos casos, hay que prestar atencin al resto de factores
de riesgo tromboemblicos, principalmente la edad, ya que estas

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro -9-

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

pacientes son habitualmente obesas, que ya supone un factor de riesgo.

La alternativa a los anticonceptivos combinados es la terapia con
gestgenos, ya sean cclicos (acetato de medroxiprogesterona o con
progesterona micronizada -200 mg- durante 10-14 das) o en terapia
continua (desogestrel diario o DIU de levonorgestrel.) como proteccin
de la hiperplasia endometrial; aunque hay que advertir a las pacientes
que, en este caso, no va a mejorar la clnica de hiperandrogenismo y
que el uso de gestgenos cclicos discontnuos no es un mtodo
anticonceptivo.

II. Hiperandrogenismo: aunque en las pacientes con hirsutismo el principal

tratamiento del mismo van a ser medidas dermo-cosmticas, los
anticonceptivos hormonales combinados son efectivos en los casos en
los que el ovario es la principal fuente de exceso de andrgenos. stos
disminuyen los niveles sricos de testosterona libre, principalmente por
la disminucin de la produccin ovrica, a travs de la supresin de los
niveles de gonadotropinas y el aumento de la globulina transportadora
de hormonas sexuales (SHBG).

III. Insulino-resistencia y obesidad. La obesidad es de importancia mayor en

la resistencia a la insulina del SOP. El tratamiento de la obesidad
consigue restaurar los ciclos ovulatorios, la acantosis nigricans, exceso
de andrgenos y factores de riesgo cardiovascular en las pacientes con
SOP15. La reduccin de peso est indicada como terapia de primera
lnea en estas pacientes, incluso una prdida de peso modesta
(disminucin del 5-10% del peso corporal) puede restaurar los ciclos
ovulatorios y mejorar las tasas de embarazo.
El hiperinsulinismo derivado de la resistencia a la insulina, es un
importante factor extrnseco en la fisiopatologa del SOP y sus
complicaciones, por lo que resulta beneficioso disminuir los niveles de
insulina en estas pacientes. Las biguanidas (metformina) son un
complemento potencial en el tratamiento, se consigue mejorar la
ovulacin en aproximadamente la mitad de los casos y reducir
modestamente los niveles de andrgenos. Las tiazolidinedionas tambin

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro - 10 -

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

han demostrado eficacia tanto en la sensibilidad a la insulina, pero no

estn indicadas para el tratamiento del SOP sin diabetes mellitus por su
posible asociacin con eventos cardiovasculares.

IV. Tratamiento de la infertilidad.

El tratamiento del SOP en la paciente estril es complejo e incluye
modificaciones en el estilo de vida, prdida de peso, inductores de la
ovulacin y frmacos insulinosensibilizantes.
Es importante realizar una evaluacin bsica de la pareja antes de iniciar
la terapia en una mujer infrtil, incluyendo un anlisis del semen del
varn. En mujeres con sobrepeso y obesas el primer paso siempre es la
prdida de peso mediante dieta y ejercicio antes de iniciar cualquier
tratamiento de induccin de la ovulacin en mujeres con IMC 27
porque, como se indic previamente, una modesta cantidad de prdida
de peso se asocia a menudo con una reduccin de la concentracin
srica de testosterona, reanudacin de la ovulacin y embarazo16. Si no
tiene xito, entonces se lleva a cabo un enfoque de mltiples etapas
para induccin de la ovulacin.

A. Tratamiento farmacolgico:
Citrato de clomifeno (CC). Es el tratamiento farmacolgico de
primera opcin como inductor de la ovulacin en pacientes con
SOP dado su bajo coste, facilidad de administracin (oral) y sus
relativos escasos efectos adversos. El CC es un antiestrgeno
que induce la ovulacin al bloquear la retroalimentacin negativa
de los estrgenos sobre el sistema hipotlamo-hipofisario de
forma que provoca una mayor secrecin de FSH.
El tratamiento habitual con citrato de clomifeno se inicia entre el
2 y el 5 da del ciclo, a una dosis inicial de 50 mg al da durante
5 das. Si no se consigue la ovulacin en el primer ciclo de
tratamiento, se aumenta la dosis a 50 mg en el siguiente ciclo,
hasta una dosis mxima de 150 mg/da, ya que no hay evidencia
clara de que dosis mayores sean eficaces. De forma opcional, se
puede inducir la descarga ovulatoria con hCG (250 g de hCG

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro - 11 -

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

recombinante o 5.000 UI de hCG urinaria), aunque no existen

pruebas de que su administracin mejore las tasas de embarazo.
Se considera que no existe respuesta al clomifeno cuando no se
ha producido la ovulacin con dosis mximas tras seis ciclos de
tratamiento.
Se consigue desencadenar la ovulacin con CC en,
aproximadamente el 80% de las mujeres con SOP, sin embargo
la tasa total de embarazo es del 22-30%, aunque la tasa
acumulada puede ascender hasta el 60% en los seis primeros
ciclos. La asociacin de CC con otros frmacos como la
metformina y la dexametasona, en comparacin con el uso nico
de CC, no ha demostrado mejores resultados.
Metformina. El uso rutinario de metformina no est recomendado,
salvo en mujeres con intolerancia a la glucosa. Sin embargo, la
adicin de metformina en algunas mujeres puede ayudar a
facilitar la prdida de peso y, por tanto, la ovulacin. Al menos el
50 por ciento de las mujeres con SOP son obesas, y la
metformina puede ser til para lograr una prdida de peso o
potenciar la prdida de peso conseguida por la restriccin
calrica. El mecanismo de accin de la metformina consiste en la
inhibicin de la produccin heptica de glucosa sin provocar
hipoglucemia en pacientes normoglucmicos, ya que incrementa
el nmero de receptores, pero no incrementa la secrecin de
insulina.
Las dosis recomendadas oscilan entre 1.500 y 2.350 mg/da. Se
consiguen menores tasas de gestacin que con CC, y no se ha
demostrado beneficio en la asociacin de metformina con CC
salvo en pacientes con IMC>35 o en caso de resistencia al CC.
Tambin se ha sugerido mantener su uso durante la gestacin de
forma preventiva tanto para diabetes tipo II como para disminuir la
tasa de aborto, que es mayor en las pacientes con SOP; pero
puesto que esto an no se ha podido demostrar, no est indicado
su uso para tal indicacin.

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro - 12 -

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

Inhibidores de la aromatasa. El letrozol es un inhibidor de la

aromatasa de administracin oral. Posee un mecanismo de
accin mediado por su efecto antiestrognico al bloquear la
accin de la aromatasa que transforma la androstendiona en
testosterona y sta en estrfenos. Esta reduccin de los niveles
estrognicos librera al hipotlamo de la retroalimentacin negativa
desencadenando una hipersecrecin de FSH.
Se administra va oral en dosis de 2,5 a 5 mg durante 5 das, del
tercer al sptimo da del ciclo. Al desarrollarse un folculo
dominante, los niveles de estrgenos se elevan, de forma que
produce una supresin de la secrecin de FSH y en la atresia de
los folculos pequeos. Por lo tanto, se suele conseguir una
respuesta monofolicular con ms frecuencia que con el CC, lo
que disminuira la tasa de gestacin mltiple. El letrozol no
produce efectos adversos sobre el endometrio y el moco cervical,
como los estrgenos de accin central.
Gonadotropinas. Es el tratamiento ms recomendable para
pacientes resistentes al tratamiento con CC. Sin embargo, debido
a la gran sensibilidad de las pacientes con SOP a la estimulacin
con gonadotropinas y la tendencia al desarrollo folicular mltiple,
este tipo de tratamiento est relacionado con una elevada
incidencia de gestacin mltiple y de sndrome de
hiperestimulacin ovrica (SHO). Para evitar el reclutamiento
masivo en la induccin de la ovulacin, se utilizan bajas dosis en
protocolos largos.
Se puede utilizar FHSr o gonadotropina menopusica humana. El
inicio es entre el 2-5 da del ciclo siguiendo alguno de los
siguientes protocolos:
1. Protocolo de dosis creciente o low-step up: es el ms utilizado,
y el inicio de la estimulacin es a bajas dosis empleando
tambin el menor incremento posible de dosis (37,5 UI o
menos), en intervalos de 7 das hasta alcanzar el inicio del
desarrollo folicular. Las dosis se reducen si el crecimiento

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro - 13 -

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

folicular es excesivo o los valores de estradiol no son acordes

con el crecimiento folicular.
2. Protocolo de dosis decreciente o step-down: requiere mayor
entrenamiento y suele producir un mayor reclutamiento
folicular. Se suele iniciar con una dosis entre 100 y 150 UI de
gonadotropinas. El control ecogrfico permite reducir las dosis
entre 37,5-50 UI cada 2-3 das hasta conseguir un crecimiento
folicular de 18 mm. Las tasas de gestacin son similares a las
conseguidas con la pauta step-up, pero con un mayor
porcentaje de ciclos monofoliculares con esta ltima pauta.

B. Tratamiento quirrgico:
Reseccin en cua bilateral: logra restaurar la ovulacin en
ocasiones, pero aumenta la predisposicin de las pacientes a
desarrollar adherencias.
Drilling ovrico (diatermia ovrica por laparoscopia): consiste en
crear mltiples punciones en la superficie del ovario mediante
lser o electrocoagulacin bipolar. La principal indicacin para el
drilling ovrico es la resistencia al tratamiento con CC en
pacientes con SOP. No se han observado diferencias en la tasa
de recin nacidos vivos en pacientes con SOP resistentes al CC
tratadas con diatermia frente a las tratadas con gonadotropinas.
La baja tasa de gestacin mltiple conseguida con esta tcnica es
lo que la convierte en una alternativa atractiva al tratamiento
mdico. Sin embargo, existen dudas respecto a los posibles
efectos a largo plazo sobre la funcin ovrica.
Su uso puede lograr ciclos ovulatorios sin riesgo de SHO y podra
ser una buena indicacin en aquellas pacientes en las que no se
puede realizar una estimulacin hormonal con un seguimiento
ultrasonogrfico estricto.

C. Tcnicas de reproduccin asistida.

En caso de fallo de la induccin de la ovulacin, o existencia de
patologas asociadas, el siguiente paso ser la estimulacin

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro - 14 -

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

ovrica y la fecundacin in vitro (FIV). Las tasas de fecundacin

en estas pacientes son comparables a las pacientes sin SOP, si
bien la tasa de cancelacin en estas mujeres s es mayor 17.

BIBLIOGRAFA

1
Kahsar-Miller MD, Nixon C, Boots LR, Go RC, Azziz R. Prevalence of
polycystic ovary syndrome (PCOS) in first-degree relatives of patients with
PCOS. Fertil Steril. 2001;75(1):53-8.
2
Bale A. The pathopyisiology of polycystic ovary syndrome: trying to
understand PCOS and its endocrinology. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2004; 18:685-706.
3
Webber LJ, Stubbs S, Stark J, Trew GH, Margara R, Hardy K, et al. Formation
and early development of follicles in the polycystic ovary. Lancet 2003; 362:
1017-1021.
4
Kazlauskas S, Lucas V, Herrero S. Anovulacin: sndrome de ovarios
poliqusticos. En: Bajo Arenas JM, Lailla Vicens JM, Xercavins Montosa J.
Fundamentos de Ginecologa SEGO.
5
Bermejo A, de la Fuente G, Requena A. Sndrome de ovario poliqustico. En:
Remoh, Bellver, Ballesteros et al. Manual prctico de esterilidad y
reproduccin humana. Aspectos clnicos. 4 ed. Madrid: McGraw-Hill; 2012. pp.
167-179.
6
Johnstone EB, Rosen MP, Neril R, Trevithick D, Sternfeld B, Murphy R,
Addauan-Andersen C, McConnell D, Pera RR, Cedars MI. The polycystic ovary
post-rotterdam: a common, age-dependent finding in ovulatory women without
metabolic significance. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:49654972.
7
Kjerulff LE, Sanchez-Ramos L, Duffy D. Pregnancy outcomes in women with
polycystic ovary syndrome: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol
2011;204:558.
8
Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks
related to polycystic ovary syndrome (PCOS).The Rotterdam ESHRE/ASRM-
sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Hum. Reprod. 2004;19(1):41-7.

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro - 15 -

Clases de Residentes ao 2.014 Sndrome de ovario poliqustico

9
Kristensen SL, Ramlau-Hansen CH, Ernst E, Olsen SF, Bonde JP, Vested A,
Toft G. A very large proportion of young Danish women have polycystic ovaries:
is a revision of the Rotterdam criteria needed? Hum Reprod. 2010; 25(12):
31173122.
10
Barth JH, Yasmint H, Balent AH. The diagnosis of polycystic ovary syndrome:
the criteria are insufficiently robust for clinical research. Clinical Endocrinology
2007; 67:811-15.
11
Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale
HF, Futterweit W et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the
polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril.
2009;91(2):456-88.
12
http://prevention.nih.gov/workshops/2012/pcos/resources.aspx
13
Eilertsen TB, Vanky E, Carlsen SM. Anti-Mullerian hormone in the diagnosis
of polycystic ovary syndrome: can morphologic description be replaced? Hum
Reprod. 2012;27(8):2494-502.
14
Woods KS, Reyna R, Azziz R. Effect of oral micronized progesterone on
androgen levels in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril.
2002;77(6):1125.
15
Moran LJ, Hutchison SK, Norman RJ, Teede HJ. Lifestyle changes in women
with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011.
16
Guzick DS, Wing R, Smith D, Berga SL, Winters SJ. Endocrine
consequences of weight loss in obese, hyperandrogenic, anovulatory women.
Fertil Steril. 1994;61(4):598-604.
17
Heijnen EM, Eijkemans MG, Hughes EG, Laven JS, Macklon NS, Fauser BC.
A meta-analysis of outcomes of conventional IVF in women with polycystic
ovary syndrome. Hum Reprod Update. 2006;12:13-21.

P. Duarte Maldonado / L. Martnez Navarro - 16 -