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Apellidos y
Nombres:
Edad: Sexo: Religi
n:
Fecha de Lugar de
Nacimiento: Nacimiento:
Grado Actual: Domicilio:
Grupo tnico: Referencia de Localizacin:
Nombre de la
madre:
Eda Ocupaci Escolarid
d: n: ad:
Documento de Extendido
Identificacin: en:
Nombre del
padre:
Eda Ocupaci Escolarid
d: n: ad:
Documento de Extendido
Identificacin: en:
Total de hijos (as): vivos Total de hijos (as)
muertos:
Nuclear: Violencia
Intrafamiliar:
Desintegrada: Drogadiccin:
Reconstruida: Delincuencia:
Otros: Otros
3. SITUACIN ECONMICA
UBICACIN DE VIVIENDA:
4. ASPECTO ECONMICO