E 26-008-A-05

Principios de tratamiento
del dolor crnico
G. Guillemet, C. Guy-Coichard

El dolor crnico no es la mera persistencia de un dolor agudo. Por diversos mecanismos,

en la cronicacin participan factores psicolgicos, conductuales, cognitivos y sociales
que imponen una evaluacin multidimensional y, en algunos casos, la colaboracin de
un centro especializado en el tratamiento del dolor. Las modalidades de la evaluacin, los
criterios para solicitar una atencin especializada y los tratamientos son objeto de reco-
mendaciones. El tratamiento suele consistir en la readaptacin al esfuerzo, un programa
de ejercicios y la psicoeducacin cognitivo-conductual. La atencin multidisciplinar es
garanta de coherencia y ecacia en todos los casos.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Dolor crnico; Evaluacin multidimensional; Tratamiento multidisciplinar;

Terapia cognitiva y conductual

Plan  Introduccin
Introduccin 1
Denicin de dolor crnico 1 Definicin de dolor crnico
Contexto social 2
Contexto econmico 2 El comit de taxonoma de la International Associa-
Mecanismos fisiopatolgicos especficos del dolor
tion for the Study of Pain dene el dolor como una
crnico de origen no canceroso 2
experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada
Cronicacin de un dolor nociceptivo 2
con una lesin real o potencial de tejidos o que es des-
Dolores neuropticos 3
crita en trminos de dicho da no [1] . Desde luego, esta
Migranas y cefaleas crnicas 3
experiencia, necesariamente subjetiva, no siempre se aso-
Dolores somatopsquicos 3
cia a una lesin tisular presente o pasada. Por lo tanto,
adems de los mecanismos siopatolgicos, hay que con-
Principios de la evaluacin del dolor crnico 3 siderar otros factores. Las publicaciones en su conjunto
Evaluacin de entrada 3 coinciden hoy en el aspecto multidimensional del dolor
Criterios de orientacin hacia una estructura crnico [2] :
especializada en el tratamiento del dolor crnico 4 el componente sensorial- discriminativo corresponde
Evaluacin del dolor crnico en una estructura a los mecanismos neurosiolgicos de la nocicepcin.
especializada 4 Permiten la deteccin del estmulo nociceptivo y el
Principios del tratamiento de un dolor crnico 7 anlisis de sus dimensiones cuantitativas, cualitativas
Tratamientos farmacolgicos 7 y temporoespaciales;
Tcnicas invasivas 8 el componente afectivo-emocional expresa la connota-
Rehabilitacin fsica y readaptacin al esfuerzo 8 cin desagradable, penosa y aversiva relacionada con
Otras tcnicas sioteraputicas 8 la percepcin del dolor. Puede prolongarse hacia esta-
Enfoque cognitivo-conductual 8 dos afectivos ms diferenciados como la ansiedad o la
Enfoques psicoteraputicos 9 depresin;
Integracin de los diversos enfoques en un programa el componente cognitivo remite a un conjunto de
multidisciplinario 9 procesos mentales capaces de modular las otras dimen-
Inters de los centros multidisciplinarios siones: fenmenos de atencin-distraccin, signicado
de evaluacin y tratamiento del dolor 9 e interpretacin de las experiencias pasadas (propias o
ajenas) y anticipacin;

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 1

Volume 37 > n 3 > agosto 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(16)78902-X
E 26-008-A-05  Principios de tratamiento del dolor crnico
Cuadro 1.
Criterios del dolor crnico segn la HAS.
El dolor crnico es un sndrome multidimensional expresado
por el paciente. Hay dolor crnico, sean cuales sean su
topografa y su intensidad, cuando el dolor tiene algunas de
las caractersticas siguientes:
persistencia o recurrencia, de mayor duracin a la usual en
relacin con el diagnstico presuntivo inicial, sobre todo si el
dolor tiene ms de 3 meses de evolucin
respuesta insuciente al tratamiento
deterioro signicativo y progresivo, debido al dolor, de las
capacidades funcionales y sociales del paciente en las
actividades diarias (domicilio, escuela, trabajo)
El dolor crnico puede acompa narse de:
manifestaciones psicopatolgicas
una solicitud insistente del paciente de medicamentos o de
procedimientos mdicos, incluso invasivos, debido a la falta
de control del dolor
una dicultad del paciente para adaptarse a la situacin
el componente conductual corresponde al con-
junto de las manifestaciones observables: siolgicas
(parmetros somticos-vegetativos), verbales (quejas,
gemidos, etc.) o motoras (posturas, posiciones antlgi-
cas, inmovilidad o agitacin, etc.).
El descubrimiento de mecanismos neurobiolgicos que
ejercen un control inhibidor del dolor en diversos niveles
ha modicado el enfoque teraputico. No slo con el des-
arrollo de nuevas tcnicas, sino tambin, y sobre todo, con
la inclusin complementaria y no competitiva de enfo-
ques somticos y psicoteraputicos dirigidos a diversos
niveles de la integracin del dolor en el sistema nervioso
central. Considerar el dolor como un fenmeno central,
regulado por numerosos factores neuropsquicos, permite
superar la relacin entre lesin y dolor, admitir una dis-
cordancia entre la clnica y las lesiones observables, y
contemplar tanto los efectos placebo como los fracasos
teraputicos.
Adems, las patologas dolorosas crnicas son a
menudo el resultado de fenmenos de neuroplasticidad,
inducidos por necesidades adaptativas del organismo en
respuesta a agresiones crnicas, cuya causa es a veces la
persistencia de un estmulo doloroso. Segn los autores,
el dolor crnico puede interpretarse entonces como un
sndrome o como el agente de estos mecanismos adap-
tativos, siendo para unos un sntoma, y para otros, una
enfermedad en s misma [3] . En este sentido, el dolor cr-
nico no puede considerarse como la mera persistencia de
un dolor agudo. En el Cuadro 1 se presentan los criterios
de denicin del dolor crnico segn la Haute Autorit de
Sant (HAS) [4] .
Contexto social
Los progresos de la medicina que se presentan regular-
mente en los medios de comunicacin hacen que cada
vez resulte ms difcil aceptar la infrautilizacin de los
medios disponibles y tambin los lmites de los trata-
mientos frente a algunos dolores. El miedo a sufrir de
forma persistente, la discapacidad asociada o la dismi-
nucin de la calidad de vida son temas que inducen a
la movilizacin. A menudo, la poblacin tiene expecta-
tivas excesivas, pues espera el alivio total y denitivo de
cualquier forma de dolor, sea de origen canceroso o no.
Tambin hay que tomar nota del frecuente rechazo que
sufren los pacientes con dolor crnico por parte del sis-
tema asistencial clsico. Por ltimo, el tratamiento del
dolor gura entre las expectativas principales de las asocia-
ciones de pacientes afectados por patologas crnicas [4] .
Contexto econmico
El coste de las consecuencias econmicas del dolor
(pruebas complementarias, cuidados, bajas laborales,
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
compensaciones econmicas, etc.) tambin ha sido un
factor determinante del desarrollo de los centros del dolor
en la mayora de los pases industrializados. Segn varios
estudios epidemiolgicos, los dolores recurrentes o cr-
nicos afectan al 15-30% de la poblacin de los pases
industrializados. Esta prevalencia es mayor en las mujeres
y aumenta con la edad [4, 5] .
Por otra parte, el coste social de los dolores crnicos es
claramente superior al de las enfermedades cardiovascu-
lares y los cnceres juntos, en particular por el consumo
de atencin mdica, pero ms an por la repercusin
sobre el absentismo y la calidad del trabajo. En Europa,
un paciente con dolor crnico consulta un promedio de
6,8 veces por a no y es hospitalizado dos veces ms que la
poblacin general. En 2002, las raquialgias ocasionaron
en el Reino Unido una prdida de 45 millones de das por
incapacidad laboral al a no, con un coste indirecto de 7-
12 mil millones de euros. En Estados Unidos, se calcula
que la prdida de ingresos relacionada con los dolores
crnicos ronda los 20.000 dlares por persona y a no, y
el coste social total es de 65.000 millones de dlares al
no; el dolor crnico es la tercera causa de baja laboral y
a
la primera causa de incapacidad para trabajar. En los Pa-
ses Bajos, las enfermedades musculoesquelticas poseen el
rcord en lo que respecta al absentismo laboral, y su coste
representa aproximadamente el 1,7% del producto inte-
rior bruto; las raquialgias implicaron 1,4 millones de das
de trabajo perdidos en 1996, y la incapacidad consiguiente
supone el 50% del coste total de estas enfermedades. En
Dinamarca, el dolor crnico ocasiona la prdida de 1
milln de das de trabajo por a no, lo que representa el
85% del coste total estimado del dolor [69] .
 Mecanismos
siopatolgicos especcos
del dolor crnico de origen
no canceroso
El dolor crnico (cf supra) no puede considerarse como
la mera persistencia de un dolor agudo. Aunque el fac-
tor tiempo es importante, no resume por s solo las
modicaciones siopatolgicas que van a conducir a la
cronicacin de un dolor. Se distinguen varios mecanis-
mos de produccin de dolor crnico. No se abordarn aqu
los dolores vinculados a una lesin cancerosa, ya tratados
por otros autores. Los dolores crnicos no malignos ms
frecuentes son: dolores del aparato locomotor, dolores
neuropticos, sndromes dolorosos regionales comple-
jos, cefaleas, dolores miofasciales, bromialgias, dolores
somatomorfos o psicosomticos y dolores idiopticos.
Cronificacin de un dolor nociceptivo
El exceso de estmulos nociceptivos est implicado en
la mayora de los dolores agudos. En estadio crnico, se
observa en las patologas persistentes, por ejemplo, las
patologas reumticas crnicas o los cnceres. El dolor
conserva en estos casos su funcin de se nal de alarma. Se
expresa en el plano semiolgico con un ritmo mecnico
o inamatorio. En la exploracin fsica se encuentra este
factor mecnico de desencadenamiento. La exploracin
neurolgica es normal. Las pruebas de imagen permiten
descubrir la lesin que lo causa. Adems, el dolor que dura
puede ser revelado por procesos de sensibilizacin central
o perifrica, cada vez mejor identicados [10] .
Con todo, la persistencia de la lesin o del factor desen-
cadenante inicial no es la regla en la mayora de los dolores
crnicos. Un dolor que al principio no es ms que un
sntoma (dolor se nal de alarma) puede modicarse y con-
vertirse en un sndrome en s mismo (dolor-enfermedad).

Por ejemplo, un dolor consecutivo a un traumatismo
fsico inicial puede persistir o ser agravado por factores
secundarios, siolgicos (contracturas reejas, disfuncin
simptica, compresin, deterioro muscular) o psicolgi-
cos (comportamientos dolorosos, incapacidad, depresin,
benecios secundarios, etc.). En este caso, ya no se trata
de encontrar la lesin inicial, sino de identicar los facto-
res de cronicacin o de acentuacin que, por otra parte,
en muchos casos habrn modicado de manera sensible
las caractersticas del dolor primario.
En este contexto se incluyen, por ejemplo, las raquial-
gias y radiculalgias crnicas, los sndromes dolorosos
regionales complejos (algodistroas, causalgias), los dolo-
res residuales despus de inmovilizacin, etc.
Dolores neuropticos
Los dolores neuropticos son la expresin de una dis-
funcin del sistema nervioso consecutiva a una lesin, sea
cual sea su naturaleza (seccin, compresin, inamacin,
etc.), o a una enfermedad del sistema somestsico [11] .
Estas lesiones modican el funcionamiento y alteran el
tratamiento de la informacin por defecto de inhibicin,
sensibilizacin central, hiperexcitabilidad, perturbacin
de los controles superiores, etc. En consecuencia, puede
aparecer un dolor que no obedece a la estimulacin
de los nociceptores, sino a una disfuncin del sistema
somestsico. Entre la lesin inicial y los trastornos de
la informacin nociceptiva puede existir un intervalo.
Esto permite distinguir, por ejemplo, el dolor por la ina-
macin del nervio en el herpes zster de la neuralgia
postherptica. Se establece una transicin gradual de algu-
nos meses de duracin entre la estimulacin del sistema
nociceptivo por la infeccin y una alteracin de su fun-
cionamiento. Esta disfuncin explica la rareza de estos
dolores, su carcter crnico y su sensibilidad tan aleatoria
a los analgsicos clsicos [10] .
En atencin primaria, el cuestionario DN4 permite sos-
pechar fcilmente, con gran sensibilidad y especicidad
(89,9%), el diagnstico de un dolor neuroptico [12] .
La exploracin fsica permite identicar trastornos sen-
sitivos y es un punto de partida para la interpretacin del
fenmeno por parte del paciente. Se detectan signos posi-
tivos como hiperestesia, alodinia o hiperpata, o negativos
como hipoestesia tctil o termoalgsica en los segmentos
correspondientes a la lesin. Adems, en la anamnesis el
paciente reere sensaciones de quemaduras, parestesias,
punaladas, electricidad, opresin, prurito u otras sensacio-
nes anormales. La presencia de estos signos positivos,
negativos y espontneos en las zonas correspondientes
a la lesin orienta hacia la presencia de un dolor neu-
roptico. Por ms sorprendente que pueda parecer este
sndrome doloroso, no sera tan infrecuente: en Francia,
por ejemplo, la prevalencia es de alrededor del 7% [13] .
En los connes de los dolores nociceptivos y neuropti-
cos pueden encontrarse disfunciones del sistema nervioso
sin alteracin de ste, acompa nando a otros trastornos
derivados de la cronicacin de un dolor inicial, como
en el caso de una algodistroa (sndrome doloroso regio-
nal complejo [SDRC] de tipo I). Los dolores son de tipo
mecnico o inamatorio, con manifestaciones neurove-
getativas, espontneas y/o provocadas, que responden a
las caractersticas habituales de un dolor neuroptico.
Migra
nas y cefaleas crnicas
Las cefaleas primarias constituyen un grupo de dolor
crnico frecuente y suelen recibir un tratamiento
incorrecto, ya que a menudo se las etiqueta como
normales, triviales y sin importancia, a pesar de la
discapacidad que pueden generar.
La cefalea tensional y la migra
na son las ms frecuen-
tes: hasta el 20% para las migranas y casi el 50% para
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Principios de tratamiento del dolor crnico  E 26-008-A-05
las cefaleas tensionales episdicas segn los criterios de
la International Headache Society [14] .
Estos dolores crnicos responden de forma especca
a algunos tratamientos. Diversos mecanismos participan
en conjunto en el desarrollo de una cefalea: trastornos
de la funcin vascular, inamacin neurgena, procesos
en los que intervienen el hipotlamo, las meninges y la
corteza cerebral. El tratamiento de algunas cefaleas puede
producir resultados sorprendentes, pero la complejidad de
su siopatologa y de los factores desencadenantes con-
duce a diversicar los enfoques teraputicos, cientcos y
nosogrcos. As como existen formas limtrofes, tambin
pueden intervenir el patrimonio gentico, la educacin
y el medio ambiente. De hecho, el enfoque multimodal
est indicado, al menos en la consulta de evaluacin y de
tratamiento del dolor.
Las cefaleas primarias son buenos ejemplos de dolores
crnicos y hacen considerar a la persona en su globalidad,
sin reducirla a una disfuncin vascular, neurolgica, ver-
tebral, disautonmica, psicolgica, locomotriz, muscular,
social u otra.
Dolores somatopsquicos
Se habla de dolor idioptico, psicgeno, disfuncional,
psicosomtico o somatomorfo cuando para una semiolo-
ga no es posible demostrar un sustrato local o una lesin
del sistema nociceptivo. Esta terminologa se relaciona
con la denominacin trastornos somatomorfos del
Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)
IV de la American Psychiatric Association, sustituida en el
DSM 5 por trastornos de sntomas somticos [15] .
Ms all de las controversias nosogrcas, ante un
paciente con dolor de etiologa desconocida conviene
basar la conducta diagnstica y teraputica en los modelos
del dolor crnico.
El modelo de comprensin multidimensional somato-
psicosocial del dolor crnico supone la existencia de una
semiologa psicopatolgica, sin que por ello sea necesa-
rio excluir un posible mecanismo generador nociceptivo
o neuroptico subyacente.
Por lo general, se denomina sndrome doloroso
crnico a un conjunto de sntomas conductuales y ps-
quicos asociados al dolor, que deben identicarse con
claridad porque pueden participar en la persistencia y la
exacerbacin de un dolor crnico. Su presencia indica que
el problema no puede plantearse nicamente en trminos
somticos, lo que hace indispensable un anlisis global
(somtico, psicolgico y social) para guiar la estrategia
teraputica.
Con esta denominacin se identican sobre todo los
cuadros dolorosos siguientes: bromialgia, glosodinia,
vulvodinia y dolor plvico crnico idioptico.
 Principios de la evaluacin
del dolor crnico
Evaluacin de entrada
Las recomendaciones de la HAS (2010) resaltan tres
aspectos [4] :
la identicacin de entrada de un dolor crnico se rea-
liza a partir de signos de alarma que pueden ser:
componente ansioso, depresivo u otras manifestacio-
nes psicopatolgicas,
dolor resistente al anlisis clnico y a un tratamiento
a priori bien establecido y de cumplimiento correcto,
de acuerdo con las recomendaciones en curso,
interpretaciones o creencias del paciente distintas a
las del mdico respecto al dolor, sus causas, su reper-
cusin o su tratamiento;
3
E 26-008-A-05  Principios de tratamiento del dolor crnico

la evaluacin inicial del paciente con dolor crnico Cuadro 2.

requiere tiempo, que puede repartirse en varias consul- Modelo de entrevista semiestructurada con el paciente que
tas; padece dolor crnico (Agence Nationale dAccrditation et
la evaluacin del paciente con dolor crnico supone dvaluation en Sant).
una investigacin etiolgica: anamnesis, exploracin Antigedad del dolor
fsica y, si son necesarias, pruebas complementarias.
Los elementos clnicos esenciales en los que se basa Modo de inicio Circunstancias exactas (enfermedad,
la anamnesis pueden constituir un modelo de entrevista traumatismo, accidente laboral, etc.)
semiestructurada, como la recomendada en Francia por Descripcin del dolor inicial
Modalidades de asistencia inmediata
la Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en
Acontecimientos vitales
Sant [16] (Cuadro 2). Como complemento se recomienda
concomitantes
el uso de un esquema de la topografa de las zonas dolo- Diagnstico inicial, explicaciones
rosas, una medicin de la intensidad del dolor con ayuda dadas
de una escala global (digital o visual analgica), una eva- Repercusin (ansiedad, depresin,
luacin de la ansiedad y la depresin y una evaluacin de trastornos del sue
no, incapacidad
la repercusin del dolor sobre la conducta. Lo ideal es usar funcional y laboral, etc.)
herramientas y cuestionarios validados. Patrn evolutivo del Cmo se instaura el estado doloroso
sndrome doloroso persistente a partir del dolor inicial
Patrn evolutivo (dolor permanente,
Criterios de orientacin hacia recurrente, intermitente, etc.)
una estructura especializada Grado de repercusin (ansiedad,
depresin, trastornos del sue no,
en el tratamiento del dolor crnico incapacidad funcional y laboral, etc.)
En las recomendaciones de la HAS se especican los cri- Tratamientos Tratamientos farmacolgicos y no
terios para recurrir a una estructura especializada en la efectuados y actuales farmacolgicos anteriores y actuales
evaluacin y el tratamiento del dolor crnico. Se trata de Modos de administracin de los
casos de persistencia del dolor a pesar del tratamiento en medicamentos, dosis, duracin
curso, en los que las indicaciones prioritarias son: Efectos beneciosos parciales, efectos
una opinin diagnstica complementaria (evaluacin adversos, razn del abandono
exhaustiva y multidimensional de los determinantes y Actitudes frente a los tratamientos
mecanismos del dolor), por ejemplo cuando parecen ser Antecedentes y Familiares
mayores: patologas asociadas Personales (mdicos, obsttricos,
la intensidad y duracin del dolor en relacin con la quirrgicos y psiquitricos) y
presunta lesin causal, tal como fueron identicadas evolucin
en las pruebas efectuadas hasta entonces, Experiencias dolorosas anteriores
sus repercusiones en la vida laboral, social y familiar Descripcin del dolor Topografa
o en el equilibrio psquico del paciente; actual Tipo de sensacin (quemadura,
una opinin complementaria con relacin al trata- descarga elctrica, etc.)
miento, por ejemplo cuando: Intensidad
el tratamiento es modicado con frecuencia debido Repercusin (ansiedad, depresin,
no, incapacidad
trastornos del sue
a un alivio insuciente del dolor,
funcional y laboral, etc.)
es necesaria una evaluacin exhaustiva de la per-
Factores de agravacin y de alivio del
tinencia, la ecacia o los efectos secundarios del
dolor
tratamiento en curso, medicamentoso o no,
se considera un tratamiento analgsico prolongado Contextos familiar, Situacin familiar
psicosocial, Situacin social
de nivel 3, salvo en caso de patologas cancerosas,
mdico-legal e Situacin laboral y satisfaccin en el
se considera una retirada del tratamiento pero es dif-
incidencias trabajo
cil ponerla en prctica;
Indemnizaciones percibidas,
la implementacin de la evaluacin o del tratamiento esperadas; implicaciones nancieras
facilitada por la estructura especializada, por ejemplo Procedimientos
cuando:
Factores cognitivos Representacin de la enfermedad (por
es necesario un enfoque multidisciplinario que
ejemplo, miedo a una enfermedad
incluya al menos uno de los elementos siguientes:
evolutiva)
enfoque psicolgico, enfoque social, enfoque fsico Interpretacin de las opiniones
especco, educacin teraputica, mdicas
es necesario recurrir a esta estructura debido a un acto
Factores conductuales Actitud frente a la enfermedad (por
teraputico especco.
ejemplo, pasividad)
Modalidades de administracin de los
medicamentos
Evaluacin del dolor crnico Cumplimiento de las prescripciones
en una estructura especializada Anlisis de la Expectativas del paciente (viabilidad,
demanda reformulacin)
Evaluacin orgnica y pruebas
Objetivos compartidos por el
complementarias paciente y el mdico
En general se trata de pacientes que ya han sido
sometidos a muchas investigaciones complementarias. La moclnico, que debe tenerse en cuenta y no excluye la
evaluacin inicial puede bastar para explicar el compo- autenticidad del sndrome doloroso crnico y la necesi-
nente somtico del dolor. Sin embargo, puede parecer dad de un tratamiento adecuado. Por ltimo, el mdico
incompleto, sobre todo cuando la queja dolorosa no debe poner un lmite a la solicitud de pruebas comple-
concuerda con las lesiones identicadas, que parecen mentarias, que para muchos pacientes es una manera de
ser demasiado banales, menores o sin relacin con la pedir ayuda o de buscar una explicacin.
semiologa descrita. Esta contingencia frecuente ilustra En todos los casos, es fundamental ponerse en contacto
un concepto usual: la ausencia de paralelismo anato- con el mdico que deriv al paciente y con el mdico

4 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica


de cabecera, pues permite conocer mejor el recorrido del
paciente, simplicar los procedimientos e instaurar un
seguimiento indispensable.
Inventario de tratamientos
Tambin durante la evaluacin inicial se confecciona
una lista lo ms exhaustiva posible de los tratamientos
efectuados hasta el momento, las dosis administradas,
los efectos favorables (incluso parciales y transitorios), los
efectos secundarios y las causas de su interrupcin. Es pre-
ciso conocer las causas principales de fracasos aparentes
de los diversos tratamientos analgsicos. Al respecto, un
punto esencial es la relacin con el medicamento. Se trata
de determinar el modo de consumo de ste (sistemtico o
espordico), la cantidad exacta de los medicamentos usa-
dos con nalidad analgsica (ya que a veces se trata de
tranquilizantes, sin efecto analgsico propio) y el riesgo
txico. En ocasiones, puede descubrirse que las dosis fue-
ron insucientes debido a una aprensin irracional del
paciente (con frecuencia se reere el temor a la habitua-
cin). Puede concluirse tambin en una automedicacin
excesiva y resaltar las tomas compulsivas de un medica-
mento, incluso de reconocida inecacia. Muy pocas veces,
aunque no de forma excepcional, es posible identicar
algunas conductas adictivas con una bsqueda ms o
menos explcita de efectos secundarios disfricos. Hay
que especicar el grado de control psicolgico durante
los accesos de dolor. Todas estas conductas deben iden-
ticarse porque forman parte de los numerosos criterios
de ecacia de los tratamientos y las recomendaciones.
Evaluacin psicolgica
En algunos casos, es conveniente el apoyo psiquitrico
o psicolgico [17, 18] . La dicultad reside en lograr que el
paciente lo acepte. Sobre todo, esta solicitud de una opi-
nin psiquitrica no debe interpretarse como la prueba de
que se piensa en un dolor imaginario. La capacidad para
dirigir al paciente hacia el psiquiatra es un buen marca-
dor del funcionamiento en equipo. El proceso se facilita
cuando el psiquiatra es presentado como un mdico
del equipo (estructura o red) que conoce bien algunos
medicamentos prescritos con objetivo de analgesia (psi-
ctropos) o que domina algunas tcnicas de control del
dolor (relajacin, hipnosis, etc.). Al psiquiatra se lo acepta
ms fcilmente si interviene desde la consulta inicial (y
no despus del fracaso de los tratamientos), como parte
de una modalidad sistemtica de evaluacin del dolor
crnico [19] .
Evaluacin del componente afectivo
y emocional
Ya sea en presencia de un dolor agudo o de un sn-
drome doloroso crnico, el carcter multidimensional del
dolor incluye una dimensin afectiva y emocional. Algu-
nas estructuras cerebrales estn implicadas en la sensacin
dolorosa: nsula, corteza cingular anterior, corteza pre-
frontal y amgdalas. Estas reas participan con la corteza
somatosensorial en la elaboracin de la sensacin dolo-
rosa, enriquecen la percepcin sensorial-discriminativa de
sentimientos de aversin, peligro, deseo de huir y, ade-
ms, intervienen en la vigilancia y el sistema nervioso
autnomo. Estas funciones neurolgicas, que tienen un
objetivo de preservacin de la persona, intensican el
dolor. Por el contrario, otros mecanismos pueden interve-
nir para limitarlo. Se comprende de forma intuitiva que,
para una misma lesin corporal, la experiencia dolorosa
de un rito inicitico de connotacin positiva puede ser
distinta a la de, por ejemplo, sufrir una tortura.
Las interacciones neurolgicas en el contexto del dolor
rebasan el campo de la percepcin somtica para alterar
de forma potencial el funcionamiento psquico de la per-
sona. Como tambin se ha demostrado que la depresin
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Principios de tratamiento del dolor crnico  E 26-008-A-05
reduca los controles inhibidores sobre las vas del dolor y
que la ansiedad favoreca estas mismas vas, se percibe el
terrible crculo vicioso que se instaura cuando un dolor se
vuelve crnico. No es posible escapar de este dolor, y dete-
riora progresivamente las capacidades de adaptacin de la
persona dolorida. La frecuencia de la depresin se calcula
en el 30-50% en todas las patologas dolorosas persistentes
(no cancerosas) registradas en los centros de tratamiento
del dolor.
La evaluacin afectivo-emocional es, por tanto, un
tiempo indispensable de la valoracin de un paciente con
dolor crnico. Ms an, la alteracin de la psique por la
agresin crnica puede revelar los rasgos de una personali-
dad difcil, incluso de un trastorno de la personalidad. As,
puede parecer ilusorio tratar un dolor crnico sin preocu-
parse por el sufrimiento psquico. En este estadio ya no
se trata de saber si el dolor es neurolgico, somtico o
psicgeno, sino ms bien de identicar los procesos de
sufrimiento en curso. En la prctica corriente, al inicio de
la consulta especializada en dolor se rellena un cuestiona-
rio de autoevaluacin, por lo general la versin validada
de la escala Hospital Anxiety and Depression [2022] . Esta
herramienta de deteccin es una ayuda para la evalua-
cin del componente afectivo-emocional y puede servir
de soporte para un anlisis ms detallado. Tras esta eva-
luacin puede considerarse, si es posible, la interconsulta
psiquitrica o psicolgica en funcin de las competencias
disponibles localmente.
Evaluacin del componente cognitivo
Determina el modo en que el paciente interpreta la
causa de su dolor para poder comprender mejor la acti-
tud que adopta al respecto. A menudo resulta interesante
ampliar la anamnesis a episodios dolorosos anteriores,
que el paciente haya experimentado por s mismo o haya
observado en su entorno: duracin, respuesta al trata-
miento, posible aprensin a la enfermedad.
A menudo se descubre:
el desconcierto en ocasiones generado por opiniones
sucesivas discordantes;
la incertidumbre residual despus de pruebas comple-
mentarias cuyo resultado fue considerado negativo,
lo que deja entrever que el origen del dolor segua
siendo misterioso por no haber sido visualizado;
la creencia en el hecho de que un dolor persistente
indica un proceso patolgico evolutivo que puede
empeorar (por ejemplo, el paciente con lumbalgia
crnica teme la evolucin hacia la parlisis de los
miembros inferiores y el connamiento a la silla de
ruedas);
la incomprensin que puede generar un abandono
en el tratamiento, inevitable si el objetivo jado por el
terapeuta y el paciente se basa en la curacin radical;
una creencia exagerada en el origen somtico exclusivo,
agravada por derivaciones a psiquiatra mal gestionadas
y vividas como la prueba de una falta de credibilidad en
su dolor;
los prejuicios, las interpretaciones errneas que deben
ser expresadas, aclaradas, pues a menudo alimentan la
angustia del paciente.
El catastrosmo es un modo de adaptacin negativa al
dolor, con quejas, desaliento, impotencia y focalizacin
en los aspectos negativos, que conduce a la magnica-
cin de los comportamientos dolorosos, del sufrimiento
emocional, de las evitaciones y del consumo de medica-
mentos [2325] .
La identicacin de procesos mentales, el aoramiento
de las creencias errneas, la reformulacin de la situa-
cin y los ejercicios de resolucin de problemas ayudan
al paciente a adoptar una conducta ms apropiada frente
al dolor. Las estrategias adaptativas son un blanco pri-
vilegiado del acompa namiento cognitivo-conductual al
paciente con dolor crnico.
5
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Evaluacin del componente conductual
El impacto del dolor sobre la conducta proporciona
numerosos ndices para apreciar la intensidad del dolor.
Estos datos conductuales constituyen la base de las
tablas de heteroevaluacin de la intensidad del dolor. Sin
embargo, las quejas que suscita el dolor, sus manifestacio-
nes verbales y gestuales, pueden convertirse en un modo
de comunicacin privilegiado con el entorno que conere
al dolor una dimensin relacional que tambin se debe
tener en cuenta.
Hay que registrar las diversas manifestaciones motoras
o verbales que reejen el dolor durante la anamnesis y
la exploracin fsica, as como en situaciones estticas y
dinmicas: mmica, suspiros, actitudes antlgicas, limi-
taciones de los movimientos, actitudes afectadas. Estas
manifestaciones pueden constituir uno de los criterios de
evaluacin del tratamiento.
El cuadro doloroso puede sufrir dos tipos de refuerzo:
positivo (que abarca los benecios secundarios del
vocabulario mdico) y negativo (evitacin de situaciones
aversivas, responsabilidades, actividades desagradables,
incluso un trabajo poco satisfactorio).
Adems, el inicio o la cronicacin de un dolor inducen
cambios de comportamiento, que para algunos se deben
a una adaptacin activa y ecaz y para otros, al contra-
rio, de estrategias inecaces o deletreas. La evitacin es
habitual en los pacientes con dolores del aparato locomo-
tor [2629] . As, el paciente puede reducir su actividad fsica
mucho ms all de las limitaciones reales inducidas por
el dolor. La kinesiofobia (miedo al movimiento) ayuda
a crear el crculo vicioso del deterioro fsico, generando
evitaciones que reducen progresivamente las actividades
diarias, laborales, domsticas, de tiempo libre, las rela-
ciones sociales, etc. Por el contrario, el refuerzo creado
por el comportamiento de un entorno demasiado pro-
tector puede producir los mismos efectos de reduccin
de la actividad. Al nal, estos mecanismos conducen a
una verdadera adaptacin, que es la causa principal de las
limitaciones del paciente.
Por lo tanto, es indispensable estar muy atento en la
evaluacin de las distorsiones conductuales, las reduccio-
nes de actividad, los factores de refuerzo, la conducta del
entorno y del contexto laboral. Adems, estos elementos
son blancos predilectos de las estrategias teraputicas en
el aspecto cognitivo-conductual.
Algunos instrumentos estandarizados, como los cues-
tionarios de evaluacin de las estrategias de adaptacin
(coping strategy questionnaire) [30] y de catastrosmo ante
el dolor (pain catastrophizing scale [25] ), pueden orientar o
consolidar la evaluacin clnica en los campos cognitivo
o conductual.
Evaluacin de la repercusin y del riesgo
de incapacidad
Cualquier dolor crnico expone a un riesgo de incapa-
cidad que se maniesta en las actividades de la vida diaria
(repercusin social) y en el de las actividades profesiona-
les.
Para evaluar la repercusin del dolor en el conjunto de
las actividades del paciente, se debe entrar en detalles de
la vida diaria, a veces con ayuda del entorno. La limita-
cin de las actividades es uno de los elementos que sirven
para medir la gravedad de un sndrome doloroso: tiempo
que se pasa en cama, actividades corrientes (asearse y ves-
tirse, ir de compras, subir escaleras) que se mantienen, se
evitan o se realizan con ayuda de una tercera persona,
mantenimiento o supresin de las actividades de ocio, de
la actividad sexual; mantenimiento o no de las relaciones
sociales.
En el caso particular de la lumbalgia crnica, se han
detectado algunos factores de riesgo. Por una parte,
de paso a la cronicidad y, por otra, de incapacidad
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Cuadro 3.
Ejemplos de banderas azules y banderas negras en la lum-
balgia crnica.
Banderas azules Relaciones con los colegas, ambiente
desfavorable
Insatisfaccin en el trabajo
Percepcin de la nocividad del trabajo
Miedo a la recidiva
Exigencias fsicas del trabajo
Expectativas en relacin con la vuelta al
trabajo
Banderas negras Bajo nivel socioeconmico
Dicultad de acondicionamiento del
puesto de trabajo
Nivel jerrquico o empleador desfavorable
o indiferente
Trabajo por turnos
Trabajo manual o con cargas biomecnicas
considerables
social o profesional. Se trata de las banderas amarillas
(yellow ags) que permiten al mdico o al kinesiterapeuta
identicar los elementos no directamente biolgicos o
siolgicos y potenciales generadores de incapacidad
futura. Estas barreras psicosociales a la recuperacin,
factores de causalidad directa o indirecta, son blancos pri-
vilegiados de maniobras de prevencin o de adaptacin
de la estrategia de recuperacin [3134] .
Punto fundamental
Principales banderas amarillas de la lum-
balgia crnica
Posturas inadecuadas, falsas creencias.
Conducta reactiva inadecuada al dolor.
Contexto laboral desfavorable (insatisfaccin en
el trabajo, tareas fsicas, formacin escasa, falta de
reconocimiento).
Frecuencia y duracin de las bajas laborales.
Episodios lumblgicos anteriores.
Repercusin funcional considerable.
Sobreexpresin sintomtica.
Trastornos psicosociales.
Estado depresivo o ansioso, tendencia al aisla-
miento.
Presencia de una radiculalgia.
Los factores relacionados con el trabajo han recibido
una atencin particular debido a su peso considerable
entre los factores de riesgo individuales, pero tambin por
su gran peso econmico. En el caso de la lumbalgia cr-
nica, se los ha dividido en banderas azules (blue ags), en
relacin con las percepciones del trabajador respecto a su
ambiente de trabajo, y en banderas negras (black ags), en
relacin con las caractersticas del trabajo, con el emplea-
dor y con la seguridad social. En el Cuadro 3 se detalla
una lista de ejemplos de banderas azules y negras. Algunas
publicaciones ofrecen una descripcin ms exhaustiva de
estos factores de riesgo [32, 35, 36] . El Orebro Musculoskeletal
Pain Questionnaire [37] contribuye en la identicacin de
estos factores de riesgo profesionales.
Evaluacin de los objetivos que hay
que perseguir
La evaluacin no sera completa sin haber precisado las
demandas del paciente, ms an en la medida en que

puede haber grandes diferencias entre lo que realmente
espera el paciente y lo que el terapeuta puede ofrecerle o
considerar ms adecuado.
En los casos ms complejos, la expectativa no se dene
con claridad y una de las primeras medidas teraputicas
ser jar junto con el paciente unos objetivos asistenciales
razonables. Ante una demanda de alivio total y denitivo
con recuperacin del estado anterior, hay que reformular
estas expectativas hacia otro objetivo ms realista: reanu-
dar las actividades fsicas o sociales, mejorar la funcin y
la calidad de vida, a veces combatir el aislamiento, etc.
La intervencin es posible basndose en la impresin del
paciente sobre el estado de su salud, su calidad de vida y
su grado de satisfaccin. Pueden usarse los marcadores de
umbral de aceptabilidad del dolor y la mejora mnima cl-
nicamente perceptible con el n de adaptar y personalizar
mejor los objetivos [38] .
La evaluacin conjunta de los objetivos permite esta-
blecer una relacin teraputica en la que el paciente
es actor de su recuperacin, con toda la eciencia que
ello implica. Pero tambin es posible que la nica moti-
vacin para la consulta se limite a la bsqueda del
certicado de reconocimiento de la discapacidad o de
benecios.
Algunos pacientes ya han encontrado un modus
vivendi y necesitan ser confortados en lo que se reere a
esta actitud, o necesitan recibir consejo respecto a las posi-
bilidades reales de alivio. La funcin de informacin no
es despreciable, dada la diversidad de mtodos analgsi-
cos que tientan a los pacientes, en un mbito publicitario
o no. La decisin se tomar despus de haber advertido
perfectamente al paciente de lo que en la actualidad es
posible y lo que no.
 Principios del tratamiento
de un dolor crnico
La evaluacin de los distintos componentes (som-
tico, psicolgico y social) del dolor crnico conduce a la
indicacin de medios teraputicos muy diversos: farma-
colgicos, fsicos, psicolgicos y quirrgicos.
Ms que la sucesin en el tiempo de cada tratamiento,
es preferible considerar de entrada su combinacin bajo
la forma de un programa estructurado o programa multi-
modal. Esta conducta no impide la evaluacin respectiva
de tratamientos que no tardan el mismo tiempo en actuar,
as como tampoco impide respetar la progresin jerarqui-
zada, que debe tener en cuenta la relacin entre benecios
y riesgos de cada mtodo.
Aunque no de manera exhaustiva, se van a considerar
los tratamientos farmacolgicos ms frecuentes, desta-
cando las causas habituales de fracaso teraputico. En lo
que se reere de manera ms especca al tratamiento del
dolor de origen canceroso, de los dolores neuropticos o
de las cefaleas, es posible remitirse a las recomendaciones
disponibles [3941] .
A continuacin, se detallarn los diversos elementos de
este programa multimodal en el aspecto funcional, psico-
lgico y social.
Tratamientos farmacolgicos
La respuesta insuciente al tratamiento es uno de los
criterios de un dolor crnico segn la HAS. Los diver-
sos mecanismos siopatolgicos implicados en el dolor
crnico explican la heterogeneidad del sndrome y la
improbabilidad de que un solo medicamento pueda ser
la panacea. En la prctica, los tratamientos farmacol-
gicos suelen ser decepcionantes y poco especcos si se
considera la dimensin multifactorial.
El efecto placebo, presente en todo principio terapu-
tico, complica la evaluacin de los tratamientos, tanto
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Principios de tratamiento del dolor crnico  E 26-008-A-05
ms en cuanto el margen entre la accin especca y la no
especca de un tratamiento analgsico es relativamente
escaso. No por ello se justica el uso de un placebo, pues
sera indicio de cierto desdn y de una conducta no tica
potencialmente desfavorable al vnculo teraputico.
Hay elementos que mejoran el efecto placebo o los efec-
tos inespeccos de los tratamientos: el tiempo de escucha,
la instauracin de una relacin de conanza, la atencin
y la empata del terapeuta, la informacin clara y honesta,
un discurso optimista dirigido a calmar la ansiedad, resal-
tando al mismo tiempo las capacidades de adaptacin y la
participacin activa del paciente, y, por ltimo, el deseo
de estar mejor.
El terapeuta debe considerar estos efectos con el n
de favorecer el efecto placebo y evitar inducir un efecto
nocebo de un tratamiento potencialmente til, pero no
comprendido o aceptado del todo.
La estrategia basada en la escalera analgsica de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud no puede aplicarse de forma
directa en el tratamiento del dolor crnico de origen no
canceroso. Al respecto, esta escalada teraputica en fun-
cin de la intensidad del dolor se ha recomendado para
ayudar a guiar el tratamiento de los dolores de origen
canceroso [42] .
El uso de opioides fuertes para el tratamiento del
dolor crnico es muy controvertido. Si bien queda claro
que estn totalmente contraindicados para los dolores
somatomorfos, algunos deenden su prescripcin para
los dolores crnicos nociceptivos, e incluso para los
dolores neuropticos refractarios. Los opioides fuertes
han sido recomendados para los dolores osteoarticula-
res de origen no canceroso, y se ha se nalado su utilidad
limitada y la necesidad de tomar precauciones de uso
estrictas [43, 44] .
Los analgsicos comunes no morfnicos se usan en
el tratamiento de un sndrome doloroso crnico si ste
depende de un proceso nociceptivo. Los opioides dbi-
les tambin pueden contribuir al facilitar la instauracin
de tratamientos fsicos y permitir el comienzo de la rea-
daptacin, en particular cuando el ritmo del dolor es
mecnico y con el uso de especialidades de liberacin
inmediata [45] .
Para el tratamiento del dolor crnico suelen usarse los
antidepresivos por su accin analgsica propia, en parti-
cular sobre los dolores neuropticos o como tratamiento
prolctico de algunas cefaleas. Adems, estn indicados
para tratar el trastorno ansioso-depresivo que con frecuen-
cia se asocia durante la evolucin de un dolor crnico.
Las molculas que han dado las mayores pruebas de e-
cacia en los ensayos controlados son los antidepresivos
tricclicos.
De aparicin ms reciente, los inhibidores de la recap-
tacin de serotonina y de noradrenalina pueden ser una
alternativa a los tricclicos [40, 46] . Algunos han obtenido
la autorizacin de comercializacin para el tratamiento
de los dolores neuropticos perifricos de origen diab-
tico [47] . El patrn de tolerabilidad es mejor que el de los
tricclicos, pero la ecacia respecto a los dolores neurop-
ticos es menos frecuente.
Los antiepilpticos son un tratamiento de primera lnea
en los dolores neuropticos. Las reacciones adversas y las
contraindicaciones distintas a las de los tricclicos permi-
ten ampliar la lista de frmacos para el dolor crnico.
Algunos antiepilpticos se han revelado ecaces en la
migra na o la bromialgia [41, 48] . Los trastornos de con-
centracin, las sensaciones vertiginosas y el aumento de
peso se observan con frecuencia y pueden conducir a la
retirada de estos medicamentos.
Tambin se citan los parches de lidocana, de capsai-
cina y los cannabinoides, que aunque con autorizacin
de comercializacin en algunos pases, sus indicaciones
y modos de uso estn en evaluacin. Sin embargo, estos
tratamientos pueden prestar una gran ayuda en algunos
casos especcos [49, 50] .
7
E 26-008-A-05  Principios de tratamiento del dolor crnico
Los ansiolticos y las benzodiazepinas miorrelajantes no
han demostrado ser interesantes en el dolor crnico y ya
no deben usarse en este caso [51] .
Tcnicas invasivas
Se citan algunas tcnicas, sin detallarlas, pues estn
dirigidas a patologas concretas y se tratan en otros tex-
tos [52, 53] : las cirugas de seccin, como la tcnica DREZ
(destruccin de la regin de entrada de la raz dorsal), en
el contexto de la avulsin de un plexo o de lesin por
baln, la termocoagulacin percutnea o con bistur de
rayos gamma en las neuralgias refractarias del trigmino.
Despus del fracaso del tratamiento mdico, la neuralgia
trigeminal tpica tambin puede responder a una descom-
presin quirrgica.
Existen igualmente procedimientos de estimulacin
elctrica medular o cortical implantada a causa de dolores
neuropticos refractarios o invalidantes. La estimulacin
magntica transcraneal es una tcnica con indicaciones
mal denidas hoy da. En algunas patologas pueden estar
indicados los bloqueos neurolticos o simpticos.
A pesar de su utilidad en indicaciones bien selecciona-
das, ninguna de estas tcnicas debe ser considerada por
el paciente como una solucin milagrosa. La mayora de
las veces se trata de un elemento ms para el control del
dolor. Por lo tanto, es preciso que el paciente est prepa-
rado para un efecto parcial, integrando estas tcnicas en
un enfoque ms global del control del dolor.
Rehabilitacin fsica y readaptacin
al esfuerzo
Los procesos de cronicacin del dolor inducen una
limitacin progresiva de las actividades del paciente y,
por lo tanto, de sus capacidades fsicas. La inhibicin
motora, las posiciones antlgicas, la persistencia de postu-
ras viciosas, los dolores miofasciales, incluso los trastornos
neurovegetativos y del esquema corporal, pueden agravar
el sndrome doloroso crnico [54] .
Los programas de rehabilitacin y de readaptacin al
esfuerzo suelen ser elementos clave del tratamiento. Pue-
den mejorar de forma considerable las escalas de funcin
y de capacidad aerbica [55] . La ecacia sobre la calidad
de vida y la capacidad para retomar el trabajo es mayor
cuando las acciones se deciden en el marco de un equipo
multidisciplinar o de forma concertada entre los profe-
sionales: mdico, kinesiterapeuta, psiclogo, personal de
enfermera, dietista, asistente social [56] .
La rehabilitacin funcional debe formar parte de un
proyecto de tratamiento global dirigido a mejorar el
estado funcional fsico, psicolgico y sociolaboral, as
como la calidad de vida del paciente [4, 57] .
A pesar de la diversidad de los orgenes y los factores
de mantenimiento del dolor, es posible elaborar proto-
colos que sirvan como modelos de dolores crnicos: por
ejemplo, la lumbalgia crnica o la bromialgia.
En la bromialgia se ha demostrado que la formacin
fsica asociada a la educacin, el manejo del estrs y el
tratamiento conductual tienen efectos positivos sobre el
seguimiento a largo plazo [58] .
Ejemplo de la lumbalgia crnica
En el contexto concreto de la lumbalgia crnica, la
HAS [59] recomienda establecer una evaluacin funcional,
por ejemplo con la Escala de Incapacidad Funcional para
la Evaluacin de las Lumbalgias, que es la traduccin vali-
dada del cuestionario de Roland Morris [60] . Despus se
efecta una evaluacin y un diagnstico kinesiterapu-
tico. As se determinan las deciencias, la incapacidad
funcional, los actos y las tcnicas apropiadas. El resultado
8 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
debe comunicarse al mdico de cabecera para que pueda
articular lo mejor posible el tratamiento [59] .
Los programas pueden incluir: movilizaciones y ejer-
cicios generales, fortalecimiento muscular, estiramientos
activos y pasivos para combatir la rigidez y la limitacin
de la amplitud de los movimientos, propiocepcin, educa-
cin postural, tratamientos trmicos con efecto antlgico
(calor o crioterapia), balneoterapia, estimulacin elctrica
transcutnea, educacin teraputica, organizacin de la
actividad, ejercicio fsico dosicado, relajacin e imagen
mental (reapropiacin de un cuerpo dolorido y trabajo
sobre el esquema corporal), automasajes, autorrehabilita-
cin y ergoterapia.
La intensidad creciente de los ejercicios desempe nara
un papel favorable en la readaptacin. Sin embargo, nin-
gn tipo de ejercicio sera ms ecaz que otro. Por lo
tanto, no correspondera recomendar el mismo trata-
miento fsico para todos los pacientes lumblgicos y con
mayor motivo para todos los pacientes con dolor crnico.
La personalizacin de las tcnicas sera entonces necesa-
ria, y deben reevaluarse con regularidad.
Conviene tranquilizar al paciente en la primera sesin
de rehabilitacin, pedirle que efecte una actividad
fsica regular para disminuir los riesgos de recidiva y
de evolucin hacia la cronicidad, ense narle ejercicios de
mantenimiento para realizar en el domicilio, planicando
con l ejercicios de educacin postural y de proteccin de
la columna vertebral lumbar.
Estas actividades podran mejorar las capacidades fun-
cionales y disminuir los dolores residuales. Al mismo
tiempo, el kinesiterapeuta debe alentar al paciente a rea-
nudar sus actividades laborales lo antes posible.
Las recomendaciones de la HAS tambin se nalan que,
en estos pacientes, el componente psicosomtico es con-
siderable y debe tenerse en cuenta. Por otra parte, el
paciente debera ponerse en contacto con el mdico con
el n de conocer mejor los factores de riesgo de dolor lum-
bar, sobre todo en el mbito laboral, lo cual podra facilitar
la reanudacin de la actividad en las mejores condiciones.
Por ltimo, el kinesiterapeuta debe redactar una cha
de sntesis nal, dirigida al mdico prescriptor.
La rehabilitacin funcional, la kinesiterapia o la rea-
daptacin al esfuerzo no deberan considerarse slo para
los trastornos musculoesquelticos o articulares [61, 62] .
Estos enfoques bien conducidos pueden mejorar diversos
mecanismos de dolores crnicos como las cefaleas cervi-
cognicas, los SDRC, los sndromes bromilgicos y los
dolores neuropticos [6365] .
Otras tcnicas fisioteraputicas
La neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS) es
una ayuda valiosa para limitar el consumo de psictropos.
Tiene la ventaja de hacer participar al paciente en su tra-
tamiento y casi no tiene contraindicaciones (intolerancia
a los electrodos o aversin a las corrientes elctricas). Sin
embargo, el agobio que genera el uso del equipo suele
limitar el cumplimiento teraputico y el inters de los
pacientes por esta tcnica. La TENS debe proponerse en
el mejor momento del tratamiento, despus de identi-
car bien las indicaciones para no correr el riesgo de
obtener resultados decepcionantes. Las conclusiones de
los estudios realizados con relacin a las patologas dolo-
rosas crnicas dieren en funcin de la patologa y del
tiempo de seguimiento y han sido objeto de revisiones
Cochrane [66] .
Enfoque cognitivo-conductual
Las manifestaciones conductuales del dolor conducen
de forma progresiva a una reduccin de las actividades
diarias fsicas e intelectuales en los aspectos laboral, social
y familiar. La persistencia de las conductas de evitacin

puede tener consecuencias fsicas (reduccin de fuerza, de
movilidad, sndrome de desadaptacin), psicolgicas (pr-
dida de autoestima, depresin, preocupaciones somticas)
o sociales (incapacidad, aislamiento laboral o familiar).
As, muchos dolores crnicos evolucionan hacia una inva-
lidez creciente. El objetivo de la terapia conductual es una
evolucin positiva de las actividades y las conductas per-
judiciales para el paciente.
La agravacin y la persistencia del dolor pueden deberse
a factores cognitivos (cf supra). La representacin que el
paciente tiene de su enfermedad desempe na un impor-
tante papel en la perpetuacin de conductas inadecuadas
y, por tanto, en la cronicacin del dolor. Pensamien-
tos errneos o inapropiados (catastrosmo, miedo a la
evolucin de la enfermedad, a algunas actividades, kine-
siofobia [28, 29] ), conictos con el entorno o, al contrario,
una asistencia intil contribuyen a agravar o perpetuar
el dolor. Estos factores pueden detectarse gracias a una
agenda del dolor, en la que el paciente registra todas las
circunstancias de aumento o disminucin del dolor, sus
propias conductas y las de sus familiares.
El paciente con dolor crnico hace muchos esfuerzos
para controlar sus dolores. Estas estrategias de ajuste,
de adaptacin y de afrontamiento se designan con el
trmino de coping, cuya traduccin ms aproximada tal
vez sera estrategias de adaptacin. Uno de los obje-
tivos del tratamiento cognitivo es la adquisicin o el
refuerzo de estrategias de coping, segn tres ejes prin-
cipales: estrategias de atencin (desplazamiento de la
atencin a percepciones no dolorosas, distraccin, uso
de imgenes, actividades fsicas regulares), estrategias de
interpretacin (transformacin del dolor en una expe-
riencia neutra o agradable) o estrategias de relajacin,
de manejo del estrs o terapia de conciencia plena
(mindfullness) [67, 68] .
Despus de una fase de anlisis conductual, se asignan
objetivos claros. El paciente se evala regularmente, lleva
un diario de sus logros y analiza las situaciones problem-
ticas. Es esencial la motivacin del paciente, pero tambin
de su entorno y del terapeuta. Esta estrategia se puede
llevar a cabo durante las consultas individuales, pero tam-
bin en las reuniones de grupo (escuela de la espalda,
grupo de migra na, grupo de bromialgia, etc.). El objetivo
es ayudar al paciente a aumentar su tolerancia al dolor, a
aceptarlo mejor y a realizar actividades de la forma ms
normal posible. Recurrir a consejos para no sentir dolor
puede ser un medio de introduccin pedaggica de la
estrategia. Los cambios de actitudes y comportamientos
deben ser reforzados por el cnyuge o por otros miem-
bros de la familia. Cuando parezca que las interacciones
familiares constituyen un factor de cronicidad, conviene
solicitar la participacin del cnyuge en algunas entrevis-
tas.
Las terapias cognitivas y conductuales han sido objeto
de evaluaciones que hasta ahora tienen un nivel de prueba
bastante reducido debido al bajo nmero de estudios,
salvo en el caso de la bromialgia [24, 57, 6972] y de las
raquialgias crnicas.
Enfoques psicoteraputicos
Junto a las tcnicas cognitivo-conductuales que se
orientan directamente al dolor y a la discapacidad, en
principio se pueden proponer a un paciente con dolor cr-
nico todas las dems formas de psicoterapia, en particular
en el contexto del tratamiento de un sndrome ansioso
o depresivo. En la prctica, los pacientes aceptan, no sin
reticencia, el hecho de ser remitidos a un psiquiatra. En
la experiencia de los autores de este artculo, a menudo
puede surgir una autntica demanda de psicoterapia des-
pus de un perodo de tratamiento cognitivo-conductual,
que ayuda a reformular el concepto de los pacientes en
cuanto a su actitud frente al dolor crnico. En algunas
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Principios de tratamiento del dolor crnico  E 26-008-A-05
patologas dolorosas crnicas, la psicoterapia es un ele-
mento ineludible de la estrategia a largo plazo.
Integracin de los diversos enfoques
en un programa multidisciplinario
Los enfoques multidisciplinarios que adems de los tra-
tamientos farmacolgicos incluyen, a la manera de un
programa integrado individual o grupal, ejercicios fsicos,
educacin y terapias cognitivas y conductuales han sido
objeto de diversas recomendaciones.
Es el caso, por ejemplo, de las escuelas de la espalda
para el tratamiento de las lumbalgias crnicas comu-
nes [31, 73] .
Los programas de educacin del paciente instaurados
en Suecia en la dcada de 1970 se han desarrollado de
forma considerable en numerosos pases, pero son muy
variables en cuanto al nmero de sesiones, la duracin
del programa y la proporcin de sus diferentes elementos.
Ahora incluyen, en todos los casos:
sesiones educativas destinadas a la ense nanza de las
tcnicas y las posturas de proteccin, as como a la
comprensin de la enfermedad y sus componentes;
un programa de ejercicios fsicos para la readaptacin
fsica y el entrenamiento al esfuerzo;
un enfoque conductual, con trabajo dirigido a las desa-
daptaciones y la kinesiofobia;
un enfoque cognitivo, con reformulaciones repetidas;
una evaluacin de los objetivos en trminos de
situacin familiar, social y de vuelta al trabajo. La inter-
vencin sobre la vuelta al trabajo resulta ms ecaz
cuando es ms tarda.
Es probable que estos programas educativos tengan
una ecacia ms signicativa sobre el sue no, los signos
de ansiedad y depresin, el campo funcional y el catas-
trosmo que sobre el dolor en s, pero parecen ser las
estrategias ms ecaces en trminos de adaptacin.
Han sido objeto de evaluaciones repetidas y de
revisiones sistemticas, as como de recomendaciones
posteriores [7375] .
 Inters de los centros
multidisciplinarios
de evaluacin y tratamiento
del dolor
Sea cual sea el contexto de la evaluacin de un dolor
crnico (por un equipo multidisciplinario, en una unidad
de tratamiento del dolor o en otro mbito), el principio de
una evaluacin conjunta sistemtica de los factores som-
ticos y psicolgicos potenciales ya es un concepto clsico.
La pareja mdico-psiquiatra o psiclogo constituye el
ncleo bsico de estas estructuras. En esta evaluacin se
puede recurrir a personas con diversas competencias cuyas
opiniones se reducen a una sntesis que se luego se trans-
mite al paciente y al mdico tratante: hay que evitar la
divisin del paciente entre varios especialistas y favore-
cer la comunicacin entre los diversos profesionales que
intervienen. El seguimiento estar coordinado por uno de
los mdicos, que har la recapitulacin de los resultados
de las diversas modalidades utilizadas, casi siempre aso-
ciadas, dentro de un programa teraputico estructurado.
La multidisciplinariedad no es la mera yuxtaposicin
de las disciplinas. Desde luego, el equipo debe reunir las
disciplinas aptas para analizar la semiologa dolorosa del
paciente en estudio: internista o generalista, neurlogo,
neurocirujano, anestesista, reumatlogo, especialista en
medicina fsica y rehabilitacin, psiclogo o psiquiatra,
onclogo, pediatra, personal de enfermera, kinesitera-
peuta, asistente social, etc. Los asistentes sociales pueden
9
E 26-008-A-05  Principios de tratamiento del dolor crnico
ayudar al paciente a defender mejor sus derechos y a
limitar las consecuencias de los frecuentes litigios con
la Seguridad Social. Sin embargo, el funcionamiento en
equipo es fundamental y permite superar ms fcilmente
la reticencia del paciente a aceptar el tratamiento psicol-
gico. La aplicacin de estas normas se facilita en el seno
de una estructura multidisciplinaria de tratamiento del
dolor.
Todava hay que hacer muchos esfuerzos para reforzar
estas estructuras en su organizacin, asegurar su perpetui-
dad y permitir que los pacientes acudan a ellas en una
fase propicia, es decir, antes de que el sndrome doloroso
se instaure en la cronicidad.
Las recomendaciones de la HAS son, para el mdico
tratante o los especialistas consultados por el paciente
con dolor crnico, un instrumento valioso de ayuda a
la evaluacin inicial y la orientacin. Sobre todo, en lo
que se reere a los criterios de alerta que impulsan a
recurrir a una estructura multidisciplinaria especializada
en el tratamiento del dolor crnico. Permiten optimizar
en el aspecto mdico y social el recorrido del paciente con
dolor crnico [4] .
Puntos esenciales
Factor principal de incapacidad laboral, los
dolores crnicos tienen un coste social y econ-
mico considerable.
Aunque para la denicin del dolor crnico
se considera el tiempo de evolucin (ms de 3-
6 meses), no quiere decir que se trate solamente
de la perpetuacin de un dolor agudo. Adems de
la persistencia o la recurrencia del dolor, se tiene en
cuenta una respuesta insuciente al tratamiento,
as como el deterioro signicativo de las capaci-
dades funcionales y sociales del paciente en todas
sus actividades.
La valoracin inicial del dolor crnico debe
incluir, adems de la exploracin orgnica y la lista
de los tratamientos, una evaluacin de los campos
cognitivos, conductuales y afectivo-emocional, as
como de la repercusin social, econmica y labo-
ral.
El tratamiento de un dolor crnico de origen no
canceroso se basa en la asociacin de un trata-
miento farmacolgico, tcnicas de rehabilitacin
y de readaptacin fsica, un enfoque cognitivo y
conductual, tcnicas de relajacin y manejo del
estrs y un apoyo psicolgico.
Las estructuras de tratamiento del dolor crnico
son centros que proveen un tratamiento especiali-
zado y multidisciplinario del dolor. Son estructuras
a las que se acude en busca de un criterio diagns-
tico y un enfoque multidisciplinario.
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G. Guillemet (gguillemet@ch-aix.fr).
Unit de traitement de la douleur et quipe mobile de soins palliatifs, Centre hospitalier du Pays dAix, avenue des Tamaris, 13616
Aix-en-Provence cedex 1, France.
C. Guy-Coichard.
Centre dvaluation et de traitement de la douleur Francois-Boureau, Hpital Saint-Antoine, Hpitaux universitaires de lEst parisien, APHP,
Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Guillemet G, Guy-Coichard C. Principios de tratamiento del dolor
crnico. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2016;37(3):1-12 [Artculo E 26-008-A-05].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

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