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ACTUALIZACIN

Sndromes renales. Criterios


fisiopatolgicos y formas clnicas
G. de Arribaa,b,c, B. Quirogab y J.R. Rodrguez-Palomaresa,b
a
Departamento de Medicina y Especialidades Mdicas. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
b
Seccin de Nefrologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa.
c
Instituto Ramn y Cajal de Investigacin Sanitaria. REDinREN (Red de Investigacin Renal). Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Sndrome nefrtico En esta actualizacin se dar una visin general de las enfermedades renales, analizando los
- Sndrome nefrtico principales sndromes renales. Cuando se altera la estructura anatmica y funcional del rin se
- Fracaso renal agudo producen diversos sndromes dependiendo del componente principal afectado y de si la lesin
provoca dao agudo o crnico. Los principales son las alteraciones del sedimento urinario, el
- Enfermedad renal crnica
sndrome nefrtico, el sndrome nefrtico, el fracaso renal agudo, la enfermedad renal crnica y
la hipertensin arterial. Se discuten los tratamientos generales de estos sndromes, haciendo
especial hincapi en el manejo extrahospitalario de estos pacientes.

Keywords: Abstract
- Nephrotic syndrome
Renal syndromes. Pathophysiological criteria. Clinical forms
- Nephritic syndrome
Will give an overview of kidney disease in this update, analyzing the main renal syndromes. When the
- Acute renal failure
anatomical and functional structure of the kidney is altered depending on the affected various
- Chronic renal disease syndromes main component and if the injury causes acute or chronic damage occurs. The main ones
are the alterations of urinary sediment, nephrotic syndrome, nephritic syndrome, acute renal failure,
chronic kidney disease and hypertension. General treatment of these syndromes with special
emphasis on the outpatient management of these patients are discussed.

Introduccin 2. Glomrulos: estructuras complejas formadas por un


ovillo de capilares glomerulares entre las arteriolas aferente
Los riones son rganos dotados de una amplia red vascular y eferente al glomrulo, en los que tiene lugar la filtracin
arterial que tiene unas resistencias muy bajas, lo cual con- glomerular, constituyendo una barrera eficaz que impide el
diciona que reciban un flujo sanguneo importante, de paso de los elementos formes de la sangre y las protenas.
aproximadamente el 20% del gasto cardaco (1-2 litros/mi- 3. Tbulos: cuya funcin es regular la composicin final
nuto). El 20% de este flujo se filtra a travs de los glomrulos de la orina a travs de complejos mecanismos de reabsorcin
(100-120 ml/minuto)1. y secrecin de solutos y agua.
Estructuralmente podemos dividir al rin en varios De un modo muy esquemtico, las funciones esenciales
componentes que funcionan de modo integrado: del rin son:
1. Vasos: con un sistema arterial originado a partir de las 1. Regulacin del balance hidrosalino y de la volemia cir-
arterias renales que se subdividen en distintos segmentos y culante eficaz mediadas por la eliminacin de sodio y agua.
llevan la sangre hasta los glomrulos, y un sistema venoso 2. Regulacin del equilibrio cido base a travs de la
que se encarga de recoger la sangre y desemboca en las venas reabsorcin de bicarbonato y de la excrecin de cidos no
renales tributarias de la vena cava. voltiles.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)

3. Funciones hormonales entre las que destacan: a) snte- TABLA 1


Etiologa del sndrome nefrtico
sis de hormonas y sustancias vasoactivas como la renina, an-
giotensina II, calicrena-quinina, prostaglandinas, tromboxa- Enfermedades glomerulares primarias
no y eritropoyetina, entre otras, y b) rgano efector de Nefropata por cambios mnimos
numerosas hormonas como la hormona antidiurtica, aldos- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
terona, catecolaminas, pptido natriurtico atrial, hormona Glomerulonefritis membranosa
paratiroidea, vitamina D y xido ntrico. Glomerulonefritis mesangiocapilar
Las enfermedades renales o nefropatas se producen Glomerulonefritis mesangial de IgA
como consecuencia de la alteracin de una o varias de las Enfermedades glomerulares secundarias
funciones anteriormente citadas. De un modo resumido, los Enfermedades sistmicas: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, prpura
mecanismos fisiopatolgicos esenciales en las nefropatas de Shnlein-Henoch, sndrome de Goodpasture, dermatomiositis, crioglobulinemia
mixta esencial, glomerulopata fibrilar, vasculitis sistmicas
son: Enfermedades metablicas: diabetes mellitus, amiloidosis, anemia falciforme
1. Problemas vasculares que pueden originar: fenmenos Enfermedades infecciosas: bacterianas (endocarditis, nefritis de shunt, lues,
isqumicos si afectan al rbol arterial y aumento de presin tuberculosis), vricas (hepatitis B, hepatitis C, VIH, citomegalovirus, virus de Epstein-
Barr), otras (paludismo, toxoplasmosis, tripanosomiasis)
de retorno y dificultad de flujo si se afecta el rbol venoso.
Frmacos: AINE, captopril, sales de oro, penicilamina, litio, interfern, litio,
2. Prdida de la barrera de filtracin glomerular que po- rifampicina
dra conllevar a su vez: incapacidad de retener molculas Neoplasias: slidas (carcinomas, sarcomas), hematolgicas (linfomas, leucemias)
plasmticas y clulas sanguneas, originando sndromes como Enfermedades hereditarias: Fabry, Alport
el sndrome nefrtico y nefrtico y defectos en la capacidad Miscelnea: obesidad mrbida, nefropata por reflujo, nefroangioesclerosis,
preeclampsia
de filtracin de lquidos y otras molculas de tamao peque-
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
o e intermedio, dando lugar a insuficiencia renal (aguda o
crnica).
3. Alteraciones de las funciones tubulares que pueden Se produce por una alteracin de la permeabilidad de la
originar: prdida de solutos que normalmente se reabsorben barrera de filtracin glomerular tanto estructural como fun-
(tubulopatas) e incapacidad de eliminar solutos y agua, ori- cional, hecho que permite el paso de protenas plasmticas
ginando complicaciones como acidosis, aumento del volu- hacia la orina.
men extracelular e hiperpotasemia. Las principales causas de sndrome nefrtico en nuestro
medio se exponen en la tabla 1.
El cuadro clnico del sndrome nefrtico presenta las carac-
Sndromes renales tersticas que enunciamos a continuacin :

Los principales sndromes renales son: alteraciones urinarias, Hipoalbuminemia


sndrome nefrtico, sndrome nefrtico, fracaso renal agudo, Aunque el hgado aumenta la sntesis de protenas como me-
enfermedad renal crnica e hipertensin arterial. canismo compensatorio, en muchos casos este no es suficiente.

Edema
Alteraciones urinarias Los mecanismos fisiopatolgicos de su gnesis son contro-
vertidos y existen dos teoras no excluyentes que pueden jus-
En ocasiones, las enfermedades renales se detectan en sujetos tificarlos (fig. 1)4.
asintomticos a los que se les realiza una analtica de orina en
la que pueden aparecer proteinuria y alteraciones del sedi- Teora del infrallenado. La hipoalbuminemia, a travs de
mento urinario (esencialmente hematuria o leucocituria). una disminucin de la presin onctica, provoca una dismi-
Tambin los pacientes pueden tener hematuria macros- nucin de la volemia circulante eficaz y un estmulo de la
cpica y, en estos casos, es crucial identificar si su origen est sntesis de hormonas que retienen sodio y agua a nivel renal.
en el rin o en la va urinaria para realizar los estudios diag-
nsticos ms adecuados. La presencia de cilindros hemticos Teora del sobrellenado. Se produce un aumento de la
o un porcentaje elevado de hemates dismrficos en la orina reabsorcin distal renal de sodio y agua que provoca un au-
sugieren el origen glomerular de la hematuria. mento de la volemia circulante.
La existencia de proteinuria significativa obliga a realizar El papel de cada uno de estos mecanismos es muy rele-
un estudio completo que permita realizar un diagnstico di- vante a la hora de plantear el tratamiento del sndrome ne-
ferencial de mltiples patologas, muchas de ellas originadas frtico, ya que en el primer caso responder mejor a expan-
en el glomrulo. sores del plasma (sobre todo albmina) y en el segundo a
diurticos.

Sndrome nefrtico Hiperlipidemia


En el sndrome nefrtico se producen importantes modifica-
Se define como la presencia de proteinuria mayor de 3,5 g/ ciones del perfil lipdico entre las que destacan5-7:
24 horas/1,73 m2 de superficie en adultos o 40 mg/hora/m2 1. Aumento de sntesis heptica de LDL, VLDL y lipo-
en nios, con hipoalbuminemia, edemas e hiperlipidemia2,3. protena a (Lpa).

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SNDROMES RENALES. CRITERIOS FISIOPATOLGICOS Y FORMAS CLNICAS

Peso diario
Sndrome nefrtico
Es muy recomendable que los pacientes se pesen a diario, ya
que es una excelente forma de comprobar si el balance de
Teora del infrallenado Teora del sobrellenado lquidos es el adecuado y si el tratamiento est siendo eficaz.

Proteinuria Retencin primaria Reposo


renal de sodio Puede ser til en pacientes con anasarca, ya que al hacerlo se
Hipoalbuminemia redistribuye el lquido desde los tejidos perifricos al rbol
Aumento volemia eficaz vascular. Tambin pueden ser tiles para disminuir los edemas
Descenso presin otras medidas como la utilizacin de medias elsticas en las
onctica capital Aumento presin extremidades inferiores o la inmersin en agua hasta el cuello.
hidrosttica capilar No obstante, no se aconseja un encamamiento prolonga-
Descenso de volemia do por el riesgo de complicaciones tromboemblicas. Es re-
eficaz Paso de lquido al comendable, si se hace reposo, el empleo de profilaxis con
intersticio
heparina de bajo peso molecular.
Estmulo hormonal:
SRAA, ADH Edema
Recomendaciones dietticas

Retencin renal de
Sal. Es muy importante en estos pacientes la restriccin de
sodio y agua
sal. Se recomienda no aadir sal a los alimentos, con lo que
se limita la ingesta a 2-3 gramos al da (40-50 mEq de sodio).
Fig. 1. Teoras sobre la gnesis del sndrome nefrtico. ADH: hormona anti- En pacientes en anasarca se aconseja limitar esta ingesta a
diurtica; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona. 1 gramo al da.

2. Descenso de la actividad de la lipoproteinlipasa perif- Agua. Se debe restringir su ingesta de forma que sea menor
rica con aumento secundario de VLDL. a la suma de la diuresis y las prdidas insensibles (esencial-
3. Aumento de prdidas urinarias de HDL. mente sudor y respiracin).
Estas alteraciones favorecen la aterogenicidad y hay estu-
dios que muestran un aumento del grosor de la ntima-media Protenas. No se ha demostrado que una dieta rica en pro-
a nivel de las cartidas y de enfermedad cardiovascular e in- tenas sea beneficiosa, e incluso puede ser perjudicial, porque
cluso de aumento del riesgo de progresin de la enfermedad puede aumentar la proteinuria por un efecto mediado por
renal en estos pacientes. angiotensina II. Se recomienda una dieta normal en prote-
nas (1 gramo/kg peso y da). Adems se aconseja que la dieta
Hipercoagulabilidad sea baja en grasas, aunque con una cantidad adecuada de gra-
En el sndrome nefrtico se produce un estado de hipercoa- sas poliinsaturadas.
gulabilidad secundario a:
1. Aumento de factores de coagulacin como fibringe- Diurticos
no, factor V, factor VII, factor VIII, protena C y alfa-1 ma- Su objetivo es aumentar las prdidas urinarias de agua y sal.
croglobulina. La dosis debe ajustarse en cada paciente. Los ms eficaces
2. Prdida urinaria de anticoagulantes como la antitrom- son los diurticos de asa que pueden utilizarse por va oral.
bina III. No obstante, en pacientes en anasarca es ms eficaz su admi-
3. Aumento del nmero de plaquetas y de la agregabili- nistracin intravenosa; en los casos graves tambin se pueden
dad de las mismas. utilizar asociaciones de diurticos (tiazdicos, espironolacto-
4. Alteracin de los mecanismos de fibrinolisis. na, etc.) e incluso infusiones de albmina intravenosa12-14.
Los pacientes estn predispuestos a sufrir fenmenos
trombticos a nivel arterial o venoso, que pueden ser agrava- Hiperlipidemia
dos por el reposo o la excesiva utilizacin de diurticos en su Adems de las recomendaciones dietticas, la utilizacin de
tratamiento6,8. estatinas reduce el colesterol, LDL y triglicridos, mante-
niendo las HDL en estos pacientes15,16.
Otras alteraciones
En el sndrome nefrtico pueden producirse prdidas renales Inhibicin del sistema renina-angiotensina-aldosterona
de diversas protenas como: protena fijadora de vitamina D; Puede tener utilidad en pacientes con sndrome nefrtico de
globulina transportadora de hormonas tiroideas; protenas larga evolucin al mejorar la hemodinmica intraglomerular
transportadoras de cobre, hierro y zinc y factor de creci- y posiblemente la funcin tubular. Se debe tener especial
miento similar a la insulina (IGF). precaucin en pacientes con disminucin severa de la vole-
El tratamiento de los pacientes con sndrome nefrtico mia circulante eficaz, porque los inhibidores de la enzima de
debe ser coordinado entre Atencin Primaria y especializa- conversin de la angiotensina (IECA) o del receptor de la
da9-11. El manejo ambulatorio de estos pacientes debe tener angiotensina (ARA) pueden desencadenar un fracaso renal
en cuenta varios aspectos que enumeramos a continuacin. agudo.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)

Finalmente, el tratamiento especfico depender de la en- TABLA 2


Etiologa del sndrome nefrtico
fermedad concreta que ha originado el sndrome nefrtico.
Enfermedades glomerulares primarias
Glomerulonefritis mesangiocapilar
Sndrome nefrtico Glomerulonefritis mesangial de IgA
Glomerulonefritis extracapilar
Es consecuencia de una alteracin glomerular que provoca Enfermedades renales secundarias
tanto una reduccin del filtrado glomerular como una inca- Lupus eritematoso sistmico
pacidad para retener clulas o protenas en los capilares glo- Enfermedad de Shnlein-Henoch
merulares que, por lo tanto, pasan a la orina. Los pacientes Vasculitis sistmicas
tienen oliguria, edemas, hematuria (que en ocasiones es ma- Microangiopata trombtica: sndrome urmico hemoltico, prpura trombtica
croscpica), proteinuria (que no suele ser en rango nefrtico) trombocitopnica

e hipertensin arterial. Ateroembolismo renal

Las enfermedades ms frecuentes que originan sndrome Nefritis postradiacin

nefrtico se exponen en la tabla 2.


En el manejo extrahospitalario de estos pacientes se de- (estudio Epirce)17. Como se analizar en esta unidad, se aso-
ben tener en cuenta los siguientes factores. cia a una elevada morbilidad y mortalidad, especialmente en
aquellos pacientes con factores de riesgo vascular asociados y
Peso diario en la poblacin anciana.
Es aconsejable tambin pesar diariamente a los pacientes
para controlar la evolucin del edema.
Hipertensin en las enfermedades renales
Recomendaciones dietticas
La presin arterial depende del gasto cardaco y de las resis-
Sal. Tambin se recomienda la restriccin de sal que contri- tencias perifricas. El rin tiene un relevante papel en su
buye a disminuir los edemas y a mejorar el control de la hi- control, ya que puede modificar ambos componentes a travs
pertensin arterial. de varios mecanismos entre los que destacan:
1. Regulacin del volumen extracelular, mediante el con-
Agua. Es aconsejable restringir su ingesta, hecho que contri- trol de la eliminacin de sodio y agua.
buye a disminuir la sobrecarga de volumen y el riesgo de 2. Regulacin del tono vascular, gracias a la intervencin
hiponatremia en estos pacientes. de hormonas vasoactivas de origen renal, entre las que des-
tacan angiotensina II, sistema calicrena-quinina, catecolami-
Diurticos. Tambin est aconsejada su utilizacin. Su efi- nas, etc.
cacia depender del grado de deterioro de la funcin renal No es de extraar, por tanto, que en muchas nefropatas
que presenten los pacientes. aparezca hipertensin arterial asociada. Los mecanismos
principales por los que aparece son:
Hipotensores. Si la presin arterial no se controla con dieta 1. Disminucin de eliminacin de sodio y agua, que apa-
y diurticos se pueden utilizar otros hipotensores, teniendo rece en pacientes con alteracin de la funcin renal.
especial utilidad los calcioantagonistas, ya que en estos pa- 2. Aumento de hormonas vasoactivas, sobre todo relacio-
cientes el sistema renina-angiotensina-aldosterona suele es- nadas con la estimulacin del sistema renina-angiotensina-
tar inhibido. aldosterona, en patologas que cursan con isquemia renal.
Finalmente, la hipertensin constituye uno de los fac-
tores principales que pueden contribuir al deterioro de la
Fracaso renal agudo funcin renal en pacientes con nefropatas y de ah la impor-
tancia de su control para evitar la progresin de estas enfer-
Constituye una presentacin frecuente de enfermedad renal medades.
tanto en el mbito extrahospitalario como en los hospitales.
Como ser revisado extensamente en esta unidad temtica,
nos limitaremos a indicar que su prevalencia est aumentan- Clasificacin de las enfermedades
do en nuestro medio, condicionada por el envejecimiento de renales
la poblacin, con el consiguiente aumento de morbimortali-
dad y la utilizacin de procedimientos diagnsticos y tera- Basndonos en la estructura renal, podramos clasificar las
puticos con potencial nefrotxico. enfermedades renales de un modo esquemtico atendiendo
al lugar en que sta se altera, primordialmente en: enferme-
dades glomerulares (primarias y secundarias); enfermedades
Enfermedad renal crnica tubulointersticiales (agudas y crnicas) y enfermedades vas-
culares (arteriales y venosas).
Es una forma clnica frecuente de nefropata. Se estima que Aunque esta clasificacin es til desde el punto de vista
en nuestro pas un 9,2% de la poblacin puede padecerla didctico, debemos reconocer que en la mayora de las nefro-

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SNDROMES RENALES. CRITERIOS FISIOPATOLGICOS Y FORMAS CLNICAS

patas (sobre todo crnicas) se produce en el inicio o a lo


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