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PREGUNTAR: OBSERVAR:
Puede tomar el pecho o beber? Se mueve slo al estimularlo o
Ha tenido vmito? no luce bien o se ve mal.
Tiene dificultad para respirar? Tiraje subcostal grave
Ha tenido fiebre o hipotermia? Apnea
Ha tenido convulsiones? Aleteo nasal
Quejido, estridor, sibilancias
Cianosis, palidez o ictericia
Petequias, pstulas o vesculas en la piel
LVESE LAS MANOS ANTES Y Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos
DESPUS DE EXAMINAR AL Distensin abdominal
NEONATO Fontanela abombada
DETERMINAR:
Peso
Frecuencia respiratoria y cardaca
Temperatura axilar
Si tiene placas blanquecinas en la boca
Las infecciones en los nios menores de dos meses de edad, siempre deben ser consideradas como
de alta prioridad y deben recibir los tratamientos recomendados oportunamente. Si no se cuenta
con los recursos necesarios, deben trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas
de estabilizacin y transporte REFIERA.
Usted necesita reconocer a los nios que tienen una enfermedad muy grave o una posible infeccin
bacteriana grave, observando los signos clnicos que puedan variar desde muy sutiles como se
ve mal, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad
respiratoria grave.
SEPSIS
Es un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no
puede tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan
bacterias en el cultivo de sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos,
Stafilococo epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede
conducir a una infeccin como meningitis o a la muerte en muy pocas horas.
La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y tiene una mortalidad muy
elevada. La infeccin se produce por va transplacentaria (virus, listeria, treponema), o por va
ascendente. Es decir, por infeccin del amnios o ruptura de membranas agravada por trabajo
de parto prolongado, sufrimiento fetal y/o depresin neonatal. En estos casos, la infeccin es
provocada por bacterias que conforman la flora vaginal. Es frecuente que uno de los focos
infecciosos se instale en la piel, ombligo, conjuntivas o naso-faringe y a partir de all, la
infeccin se disemine a rganos internos debido a la escasa capacidad que tiene el neonato
para aislarla. Otro foco infeccioso puede instalarse en pulmones, tubo digestivo o sistema
nervioso central.
La sepsis tarda se presenta en el resto del perodo neonatal y es frecuente que en ella
est involucrado el sistema nervioso central. En la sepsis nosocomial suelen encontrarse
grmenes que conforman la flora patgena del servicio de hospitalizacin (klebsiella, proteus,
pseudomonas), por lo que juega un papel muy importante el lavado tanto de manos como del
equipo contaminado.
MENINGITIS
Es una infeccin severa del encfalo y las meninges. Generalmente se presenta acompaada
de bacteremia, causante de elevada mortalidad y suele dejar secuelas neurolgicas en un
nmero importante de neonatos. El riesgo de adquirir meningitis es mayor en los primeros 30
das de nacido que en cualquier otro perodo de la vida.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Es una respuesta clnica a diferentes patologas que pueden presentarse en los primeros das
posnatales y ponen en peligro la vida y la integridad neurolgica del nio. El diagnstico
clnico se establece con la presencia de uno o ms de los siguientes signos:
Frecuencia respiratoria de 60 o ms respiraciones por minuto en condiciones basales (sin
fiebre, sin llanto ni estimulacin)
Puntuacin de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla ms adelante).
Esfuerzo respiratorio dbil o boqueando.
Apnea: pausa respiratoria mayor de 20 segundos o menor de 20 segundos acompaada de
frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto y/o cianosis central.
Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, trax o generalizada).
ningn lquido que se les ofrece, porque estn muy dbiles. Si la respuesta es negativa, solicite
a la madre que ofrezca pecho materno y observar si se alimenta bien (succiona y toma bien
leche materna). Un nio no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de
tragar la leche materna.
y Ha tenido vmito?
El vmito puede ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados con
intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia (Ej.:
obstruccin intestinal, atresia duodenal, entre otros). Es importante verificar si vomita todo lo
que ingiere. Pdale a la madre que le de pecho materno y observar si hay vmito despus de
tomar el pecho.
Generalmente, se pueden ver los movimientos respiratorios aunque el nio est vestido, si no se
observan fcilmente, pida a la madre que levante la camisa y si comienza a llorar, que lo calme antes
de empezar a contar las respiraciones. Si no est seguro sobre el nmero de respiraciones que ha
contado o cont 60 o ms respiraciones por minuto, repita el recuento.
El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio. Los menores de dos meses de
edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores. Se considera que
este tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es de 60 o ms por minuto en condiciones
basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin).
El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de dos meses de edad,
significa un problema grave, comnmente de infeccin generalizada (septicemia) y se
acompaa de otros signos como succin dbil y letargia.
Tome la temperatura axilar y si sta se encuentra por arriba de 35,5C no tiene hipotermia, si se
encuentra por debajo de 38C no tiene fiebre.
y Ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataque o espasmo, que haya
Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas como los nios
mayores, pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy finos y pueden pasar
desapercibidos, si no se busca y se observa este signo.
Luego, OBSERVE:
El tiraje subcostal grave, debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo
se observa con llanto o durante la alimentacin, el nio no tiene tiraje subcostal grave. En el
neonato es normal una leve retraccin subcostal.
_
Espira Inspira
1 Tiene apnea
La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los nios menores de 15 das de
vida y prematuros. Cuando deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos
o menor con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/o
cianosis tiene una apnea.
Si el sonido que escucha es spero cuando el nio INSPIRA se trata de estridor y si es suave
y agudo con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vas
areas estrechadas. Desde el punto de vista prctico cualquier ruido que realice el nio cuando
respira es anormal y debe investigarse.
1 Si presenta ictericia
Un concepto comn es que la ictericia del recin nacido sano es principalmente benigna
y un porcentaje importante de profesionales considera que la ictericia del recin nacido
sano es benigna y es raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de
dao neurolgico. Este concepto, unido al alta precoz antes de las 72 horas (y en algunas
instituciones antes de las 12 horas) y el porcentaje de nios amamantados a pecho, sin
adecuada instruccin de la madre y con produccin escasa en la fase inicial, se vincula segn
diversos trabajos con el resurgimiento del kernicterus en recin nacidos sanos sin hemlisis. La
ictericia se ha trasformado en una patologa ambulatoria, usualmente en los nios de trmino,
con un pico mximo entre el 3 y 5 da y en nios de 35 a 38 semanas.
La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, que en dcadas pasadas fue una causa
importante de mortalidad y morbilidad, disminuy drsticamente debido al avance en el
tratamiento obsttrico y a la utilizacin de inmunoglobulina anti Rho.
1
Zona 1: 4 a 7 mg/dl
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl
2 Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl
Zona 4: 9 a 17 mg/dl
Zona 5: > de 15 mg/dl.
3
Adaptado de Kramer. AJDC 1069; 118:454 y
Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975: 54:329
4
Sin embargo, la clnica no es tan confiable, especialmente en los primeros das de vida, por lo que si
existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar bilirrubinas, utilice las siguientes
tablas, para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es an ms importante en aquellos con
ingesta inadecuada de leche materna.
25 428
Bilirrubina srica total (mg/dl)
20 342
15 257
mol/l
10 171
Edad
20 342
Bilirrubina srica total (mg/dl)
alto
15
m e dio 257
ter bajo
o in
mol/l
r iesg r m edio
ad e nte
Zon go i
10 de ries 171
a
Zon
0 0
0 12 24 36 48 60 75 84 96 5 108 120 132 144
20
342
mol/l
15
257
10
171
Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 das 6 das 7 das
Edad
Toda ictericia de aparicin precoz, antes de las 24 horas debe considerarse patolgica
hasta probarse lo contrario. Mientras ms precoz, es ms urgente de evaluar y considerar
intervencin. Cuando aparece en las seis primeras horas debe pensarse, en primer lugar, en
enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos. Los ascensos rpidos de la bilirrubina
de ms de 5 a 8 mg en 24 horas deben considerar la posibilidad de una causa patolgica.
Cuando este ascenso es de 0,5 mg/hora, debe descartarse inmediatamente alguna causa de
hemlisis.
Evale en el control de los tres das del recin nacido la coloracin y la posibilidad de ictericia
y ante cualquier duda tome paraclnicos si es posible en su servicio; si no es posible remita a
otro centro asistencial para su realizacin. Recuerde que toda madre dada de alta del servicio
de obstetricia debe conocer como signo de alarma la ictericia y debe consultar de inmediato.
La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los
signos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnica
es difcil. El recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos
respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes
etiolgicos ms frecuentes son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora de
casos no se asla ningn organismo.
El peso
Los recin nacidos con peso al nacer menor de 2.000 gramos se consideran de alto riesgo.
Deben ser manejados en un hospital.
La frecuencia cardaca
Frecuencias cardacas mayores de 180 por minuto o menores de 100 por minuto son signo
de mal pronstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patologa que requiere manejo en
unidad de neonatos.
La frecuencia respiratoria
Frecuencias respiratorias de 60 o ms por minuto o por debajo de 30 por minuto, son signos
de mal pronstico en el recin nacido, deben considerarse como enfermedad neonatal grave.
La temperatura axilar
La mayora de recin nacidos con enfermedad grave o infeccin bacteriana grave presentan
hipotermia (temperatura menor 35,5 C).
Llenado capilar
Ejerza con su dedo presin firme en las manos o los pies del lactante, luego suelte la presin y
observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado. Si la piel presionada tarda ms
de 2 segundos en recuperar su color significa que hay un mal llenado capilar o llenado capilar
lento.
Otros problemas
Debe completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros problemas o
signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas, problemas
quirrgicos, entre otros. Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y se
tendr que referir urgentemente al hospital.
ENFERMEDAD GRAVE
INFECCIN LOCAL
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nio.
Un nio con algn signo de peligro de la columna roja de la izquierda se clasifica como ENFERMEDAD
MUY GRAVE. En el menor de dos meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave
o una infeccin grave como septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente
los mismos. Si el nio tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe
clasificarse como ENFERMEDAD MUY GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia.
Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la administracin de otros
tratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis de
dos antibiticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y
transporte.
INFECCIN LOCAL
Los nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que
presenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizada
o placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL.
Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en dos das para evaluar la
evolucin de la infeccin y ensee signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de cuidar
al nio en el hogar.
Los nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar
ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE ENFERMEDAD MUY
GRAVE O INFECCIN LOCAL. Se debe dar la consejera descrita en el cuadro de procedimientos,
enfatizando en la lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la bsqueda
oportuna de servicios de salud.
EJERCICIO Y VIDEOS
En este ejercicio, usted ver ejemplos de signos generales
de peligro y practicar la forma de reconocerlos.
1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los
nios que muestra el vdeo y decida su clasificacin.
FOTOGRAFA DESCRIPCIN
LECTURAS RECOMENDADAS
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January 10, 2011.
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