14 PROBLEME DE TERAPIE

REDUCEREA SUB CONTROL ARTROSCOPIC

I OSTEOSINTEZA MINIINVAZIV N
FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL
Arthroscopically assisted reduction and percutaneous
fixation of tibial plateau fractures

Dr. G. Copciag*, Dr. A. Bdil**, Prof. Dr. D. Stnculescu**

*Spitalul Judeean, Arge
**Spitalul Universitar de Urgen, Bucureti

REZUMAT
Fracturile de platou tibial reprezint aproximativ 1% din totalul fracturilor. Una dintre principalele direcii de
dezvoltarea a chirurgiei moderne este chirurgia miniinvaziv. Reducerea fracturilor sub control artroscopic
este cvasiperfect n mna unui specialist, iar asocierea unei osteosinteze efectuate prin miniincizii, face ca
ntreaga intervenie s respecte principiile chirurgiei miniinvazive. Vizualizarea artroscopic are un numr de
avantaje: asigur o reducere anatomic, permite diagnosticarea i tratarea unor leziuni meniscale asociate i
evacuarea unor eventuali corpi liberi intraarticulari, permite vizualizarea zonei posterioare, care este greu
explorabil prin artrotomie, identificarea leziunilor cartilaginoase, diagnosticarea i tratarea unor leziuni
ligamentare etc.
Fracturile de platou tibial se preteaz foarte bine acestui tip de intervenii chirurgicale pentru c sunt perfect
explorabile artroscopic i abordabile miniinvaziv.
Explorarea artroscopic arat c leziunile i cominuia sunt mult mai complexe n realitate, dect cele estimate
pe baza examenelor radiologice, CT sau RMN. O fractur ce pare perfect redus sub control RXTV se poate
dovedi departe de acest deziderat sub control artroscopic. Leziunile cartilajului nu pot fi vizualizate dect
artroscopic.

Cuvinte cheie: artroscopie, fracturi de platou tibial, osteosintez miniinvaziv

ABSTRACT
The fractures of tibial plateau represent approximatively 1% of all fractures. One of the main development
directions of modern surgery is towards miniinvasive surgery. The reduction under arthroscopic control
would be perfect in the hand of a well trained specialist and from its association with osteosynthesis through
minimal approaches results a surgical procedure respecting the principles of miniinvasive surgery.
The arthroscopic visualization has quite a few advantages: it assures an anatomic reduction, it allows the
diagnosis and treatment of the associated meniscal lesions and the removal of intraarticular loose bodies, it
allows the exploration of the posterior region, the identification of cartilaginous lesions, the diagnosis and
treatment of some of the ligamentar lesions, etc.
The tibial plateau fractures are well suited for this kind of surgical procedures, because they can be very well
explored by arthroscopy and they can be easily managed by miniinvasive osteosynthesis.
The arthroscopic inspection showed that lesions and comminution are, in reality, much more complex, than
those estimated on radiological, CT scan and MRI basis. A fracture that appears perfectly reduced under
fluoroscopic control, can be far from this desiderate under arthroscopic control. The cartilaginous lesions can
be visualized only by arthroscopy.

Key words: arthroscopy, tibial plateau fractures, miniinvasive osteosynthesis

Fracturile de platou tibial reprezint aproximativ
1% din totalul fracturilor. n decadele II-V de via,
fracturile de platou tibial sunt mai frecvente la
sexul masculin, din cauza practicrii sporturilor
de contact i a implicrii lor mai frecvent n accidente
rutiere. ncepnd cu decada a VI-a, acest tip de
fractur este mai frecvent ntlnit la sexul feminin,
din cauza incidenei mai crescute a osteoporozei.
Tot din cauza osteoporozei, fracturile sunt mai
frecvente la vrstnici (reprezint aproximativ 8%

Adres de coresponden:
Dr. Gabriel Copciag, Spitalul Judeean Arge, Aleea Spitalului Nr. 1, Piteti

230 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009
din totalul fracturilor la pacienii vrstnici). De
asemenea, din aceeai cauz, incidena fracturilor
crete direct proporional cu vrsta.
Diagnosticul este pus radiologic (radiografii de
fa i profil, uneori i incidente oblice). Tomo-
grafia computerizat este util pentru determinarea
gradului de cominuie i deplasrii fragmentelor.
Rezonana magnetic permite diagnosticarea pre-
operatorie a leziunilor asociate ale prilor moi:
meniscuri, ligamente etc.
Figura 1. Focar de fractur nainte i dup reducere
imagini intraarticulare artroscopice
Fracturile de platou tibial sunt fracturi articu-
lare, genunchiul fiind o articulaie care funcio-
neaz aproape permanent n ncrcare. De aceea,
reducerea anatomic a fracturilor de platou tibial
este foarte important. Se consider c o tasare a
suprafeei articulare mai mare de 2 mm i un dias-
tazis interfragmentar mai mare de 3 mm reprezint
indicaii pentru tratament chirurgical.
Scopul tratamentului chirurgical este de a ob-
ine o reducere anatomic a suprafeei articulare
i o osteosintez ferm, care s permit mobiliza-
rea precoce a genunchiului pentru a evita apariia
redorilor de genunchi. Mobilizarea precoce mai
are un avantaj i anume, modelarea suprafeei
platoului fracturat cominutiv pe suprafaa contra-
lateral a condililor femurali cu alinierea frag-
mentelor mici, astfel nct s realizeze o suprafa
congruent cu cea situat vizavi. Controlul redu-
cerii suprafeei articulare se poate face prin 3 me-
tode: vizualizarea direct prin artrotomie, vizua-
lizarea prin artroscopie, controlul radiologic.
Vizualizarea artroscopic are un numr de
avantaje: respect principiile chirurgiei miniinva-
zive, permite diagnosticarea i tratarea unor leziuni
meniscale asociate i evacuarea unor eventuali
corpi liberi intraarticulari, permite vizualizarea
zonei posterioare, care este greu explorabil prin
artrotomie, identificarea leziunilor cartilaginoase,
diagnosticarea unor leziuni ligamentare etc.
Vizualizarea direct prin artrotomie necesit frec-
vent sacrificarea tactic a meniscului care este
excizat pentru a putea vedea platoul. Controlul
radiologic nu furnizeaz nici un fel de informaii
despre meniscuri, cartilaje sau ligamente.
231
Clasificarea cea mai utilizat n fracturile platoului
tibial este cea a lui Schatzker. Reducerea sub control
artroscopic este indicat n fracturile tip I-IV:
Schatzker I
Fractur separare fr nfundare a platoului
tibial lateral
Apare la pacienii tineri oasele sunt mai
rezistente la tasare
Se datoreaz solicitrii n valgus
Se asociaz frecvent cu leziuni de menisc
extern. Meniscul poate fi interpus n focar i
necesit dezinserare +/ meniscectomie prin
artrotomie sau, de preferat, prin artroscopie.
Schatzker II
Fractur separare nfundare a platoului tibial
lateral
Apare prin forarea valgusului sau prin n-
crcare axial excesiv
Pacienii sunt de obicei mai vrstnici osteo-
poroza face oasele mai puin rezistente la tasare.
Se asociaz frecvent cu leziuni de menisc extern
i leziuni ale ligamentului colateral medial.
Schatzker III
Tasare lateral
Apare prin cdere pe membrul inferior respectiv
Pacienii sunt de obicei vrstnici; osteoporoza
i predispune la astfel de pattern-uri fracturare
Se poate asocia cu leziuni de menisc lateral
i laxitate instabilitate articular.
Schatzker IV
Fractur a platoului tibial medial separare
sau separare nfundare
+/ Fractur a masivului spinelor
Etiologia o constituie o suprasolicitare n varus
Poate asocia leziuni de ligament ncruciat
antero-extern +/ avulsia spinelor, leziuni
ligament colateral lateral.
TEHNICA OPERATORIE
Intervenia chirurgical are loc sub anestezie
de tip peridural cu cateter, ce va facilita i recu-
perarea imediat postoperatorie prin analgezia reali-
zat n primele 72 de ore postoperator (la 24 de
ore, n funcie de tipul fracturii, cominuia i stabi-
litatea osteosintezei, pacientului i se indic mo-
bilizare pasiv continu). O band pneumatic
hemostatic va mbunti vizualizarea intraarti-
cular. Hemoragia din focarul intraarticular pune
probleme de vizualizare. O alternativ n cazurile
cnd exist contraindicaii de montare a benzii
pneumatice este creterea presiunii pompei de iri-
gare a cavitii articulare cu lichid steril, aceast
cretere a presiunii avnd rol hemostatic.
232
Abordul artroscopic este cel standard cu 2
miniincizii paratenoniere anterioare. Evacuarea
hemartrozei i a cheagurilor i lavajul abundent
constant constituie o condiie esenial pentru des-
furarea n bune condiii a operaiei. Echipa
operatorie trebuie s aib la dispoziie o cantitate
suficient de lichide sterile pentru lavajul i
distensia articulaiei. Sunt de preferat recipientele
de 1 sau 2 litri de ser fiziologic. Distensia articu-
laiei se face fie prin cderea gravitaional a li-
chidului, fie prin utilizarea artropompei.
Figura 2.
Reducere sub
control
artroscopic pe
cale miniinvaziv
Primul pas l constituie explorarea minuioas a
cavitii articulare. Chirurgul trebuie s cerceteze
ntreaga articulaie, nainte de a ncepe reducerea i
osteosinteza fracturii. Scopul este inventarierea i,
atunci cnd este posibil, tratarea leziunilor asociate
(de exemplu meniscectomie parial artroscopic n
cazul descoperii unor leziuni meniscale). Frecvent,
meniscul este lezat i inclavat n focarul de fractur.
Artroscopic, se poate realiza att excizia leziunii
(uneori leziunile extensive necesit meniscectomia
total), ct i dezinclavarea meniscului.
Explorarea iniial permite i evidenierea de
corpi osteocartilaginoi liberi intraarticular, ce
trebuie evacuai. Pentru o bun vizualizare a
focarului de fractur se recomand utilizarea
shaver-ului pentru evacuarea cheagurilor sangvine
mai mult sau mai puin organizate. Dup
vizualizarea i evaluarea focarului, se realizeaz
o miniincizie n zona metafizar, pe unde, cu
ajutorul motorului se introduce o bro gradat.
Sub control artroscopic, broa se orienteaz pn
ajunge n dreptul fragmentelor nfundate. Pe bro
se introduce un burghiu canelat de diametru 10
sau 11. Pe baza gradaiilor broei i a vizualizrii
segmentului de bro aflat intraarticular se
BIBLIOGRAFIE
1. Handelberg FWJ, Scheerlink T, Casteleyn PP Fractures of the
upper tibia and arthroscopic techniques. Tech Knee Surg 2003;2:109-16.
2. Lubowitz JH, Elson WS, Guttmann D Current concepts part I:
arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy
2004; 20:1063-70.
3. Ohdera T, Tokunaga M, Hiroshima S Arthroscopic
management tibial plateau fractures comparison with open
reduction method. Arch Orthop Trauma Surg 2003; 123:489-93.
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009
introduce burghiul pn n apropierea corticalei
lezate, fr a ptrunde cu el intraarticular. Se
retrage burghiul i, pe bro, se introduce un
bttor canelat. Cu ajutorul acestuia se ridic frag-
mentele nfundate. Operaia se poate repeta n alte
zone, dac exist mai multe segmente corticale
nfundate. Pentru pstrarea reducerii, se poate
introduce pe canalul forat o allogref spongioas
cilindric (pentru pregtirea ei se folosete o trefin
cu diametrul de respectiv 10 sau 11 mm).
La introducerea grefei cu bttorul se urmrete
artroscopic focarul de fractur pentru a evita pier-
derea reducerii prin hipercorecie. Atunci cnd se
bate cu bttorul, att atunci cnd se efectueaz
reducerea, ct i atunci cnd se introduce grefa,
se retrage artroscopul din zona respectiv pentru
a evita lovirea lui neintenionat.
Se practic 2 incizii minime situate imediat sub
interliniul articular. Prin acestea se foreaz cu un
burghiu i, dup introducerea sa, se verific artro-
scopic ca nu cumva burghiul s fi ptruns intraar-
ticular. Se introduc 2 uruburi de spongie, de preferat
cu filet ct mai lung i aibe. Strngerea uruburilor
se face sub controlul artroscopic al focarului se
urmrete reducerea i dac nu cumva nurubarea
determin expulzia intraarticular a vreunui fragment.
Explorarea artroscopic arat c leziunile i
cominuia sunt mult mai complexe n realitate, dect
cele estimate pe baza examenelor radiologice, CT
sau RMN. O fractur ce pare perfect redus sub
control RXTV se poate dovedi departe de acest
deziderat sub control artroscopic. Leziunile cartila-
jului nu pot fi vizualizate dect artroscopic.
Postoperator, pacientul se va mobiliza fr
sprijin pentru cel puin 6 sptmni. n funcie de
gradul de cominuie, calitatea fixrii i evoluia
consolidrii, medicul curant va hotr cnd se
ncepe sprijinul progresiv pe membrul inferior
operat (n intervalul 6-12 sptmni postoperator).
Idealul este ca osteosinteza s fie ferm, pentru
a putea mobiliza genunchiul de la 24 de ore
postoperator (mobilizare pasiv i activ). Co-
minuia important sau fixarea precar poate deter-
mina imobilizarea genunchiului n aparat ghipsat
sau ortez pentru perioade variabile de timp
(maxim 6 sptmni).
4. Schatzker J, McBroom R, Bruce D The tibial plateau fracture.
The Toronto experience 19681975. Clin Orthop Relat Res. 1979;
(138):94-104
5. Scheerlinck T, Ng CS, Handelberg F Medium-term results of
percutaneous, arthroscopically-assisted osteosynthesis of fractures of
the tibial plateau. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:959-61.