Sunteți pe pagina 1din 3

14 PROBLEME DE TERAPIE

REDUCEREA SUB CONTROL ARTROSCOPIC


I OSTEOSINTEZA MINIINVAZIV N
FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL
Arthroscopically assisted reduction and percutaneous
fixation of tibial plateau fractures

Dr. G. Copciag*, Dr. A. Bdil**, Prof. Dr. D. Stnculescu**


*Spitalul Judeean, Arge
**Spitalul Universitar de Urgen, Bucureti

REZUMAT
Fracturile de platou tibial reprezint aproximativ 1% din totalul fracturilor. Una dintre principalele direcii de
dezvoltarea a chirurgiei moderne este chirurgia miniinvaziv. Reducerea fracturilor sub control artroscopic
este cvasiperfect n mna unui specialist, iar asocierea unei osteosinteze efectuate prin miniincizii, face ca
ntreaga intervenie s respecte principiile chirurgiei miniinvazive. Vizualizarea artroscopic are un numr de
avantaje: asigur o reducere anatomic, permite diagnosticarea i tratarea unor leziuni meniscale asociate i
evacuarea unor eventuali corpi liberi intraarticulari, permite vizualizarea zonei posterioare, care este greu
explorabil prin artrotomie, identificarea leziunilor cartilaginoase, diagnosticarea i tratarea unor leziuni
ligamentare etc.
Fracturile de platou tibial se preteaz foarte bine acestui tip de intervenii chirurgicale pentru c sunt perfect
explorabile artroscopic i abordabile miniinvaziv.
Explorarea artroscopic arat c leziunile i cominuia sunt mult mai complexe n realitate, dect cele estimate
pe baza examenelor radiologice, CT sau RMN. O fractur ce pare perfect redus sub control RXTV se poate
dovedi departe de acest deziderat sub control artroscopic. Leziunile cartilajului nu pot fi vizualizate dect
artroscopic.

Cuvinte cheie: artroscopie, fracturi de platou tibial, osteosintez miniinvaziv

ABSTRACT
The fractures of tibial plateau represent approximatively 1% of all fractures. One of the main development
directions of modern surgery is towards miniinvasive surgery. The reduction under arthroscopic control
would be perfect in the hand of a well trained specialist and from its association with osteosynthesis through
minimal approaches results a surgical procedure respecting the principles of miniinvasive surgery.
The arthroscopic visualization has quite a few advantages: it assures an anatomic reduction, it allows the
diagnosis and treatment of the associated meniscal lesions and the removal of intraarticular loose bodies, it
allows the exploration of the posterior region, the identification of cartilaginous lesions, the diagnosis and
treatment of some of the ligamentar lesions, etc.
The tibial plateau fractures are well suited for this kind of surgical procedures, because they can be very well
explored by arthroscopy and they can be easily managed by miniinvasive osteosynthesis.
The arthroscopic inspection showed that lesions and comminution are, in reality, much more complex, than
those estimated on radiological, CT scan and MRI basis. A fracture that appears perfectly reduced under
fluoroscopic control, can be far from this desiderate under arthroscopic control. The cartilaginous lesions can
be visualized only by arthroscopy.

Key words: arthroscopy, tibial plateau fractures, miniinvasive osteosynthesis

Fracturile de platou tibial reprezint aproximativ rutiere. ncepnd cu decada a VI-a, acest tip de
1% din totalul fracturilor. n decadele II-V de via, fractur este mai frecvent ntlnit la sexul feminin,
fracturile de platou tibial sunt mai frecvente la din cauza incidenei mai crescute a osteoporozei.
sexul masculin, din cauza practicrii sporturilor Tot din cauza osteoporozei, fracturile sunt mai
de contact i a implicrii lor mai frecvent n accidente frecvente la vrstnici (reprezint aproximativ 8%

Adres de coresponden:
Dr. Gabriel Copciag, Spitalul Judeean Arge, Aleea Spitalului Nr. 1, Piteti

230 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009


REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009 231

din totalul fracturilor la pacienii vrstnici). De Clasificarea cea mai utilizat n fracturile platoului
asemenea, din aceeai cauz, incidena fracturilor tibial este cea a lui Schatzker. Reducerea sub control
crete direct proporional cu vrsta. artroscopic este indicat n fracturile tip I-IV:
Diagnosticul este pus radiologic (radiografii de Schatzker I
fa i profil, uneori i incidente oblice). Tomo- Fractur separare fr nfundare a platoului
grafia computerizat este util pentru determinarea tibial lateral
gradului de cominuie i deplasrii fragmentelor. Apare la pacienii tineri oasele sunt mai
Rezonana magnetic permite diagnosticarea pre- rezistente la tasare
operatorie a leziunilor asociate ale prilor moi: Se datoreaz solicitrii n valgus
meniscuri, ligamente etc. Se asociaz frecvent cu leziuni de menisc
extern. Meniscul poate fi interpus n focar i
necesit dezinserare +/ meniscectomie prin
artrotomie sau, de preferat, prin artroscopie.
Schatzker II
Fractur separare nfundare a platoului tibial
lateral
Apare prin forarea valgusului sau prin n-
crcare axial excesiv
Pacienii sunt de obicei mai vrstnici osteo-
Figura 1. Focar de fractur nainte i dup reducere
imagini intraarticulare artroscopice
poroza face oasele mai puin rezistente la tasare.
Se asociaz frecvent cu leziuni de menisc extern
Fracturile de platou tibial sunt fracturi articu- i leziuni ale ligamentului colateral medial.
lare, genunchiul fiind o articulaie care funcio- Schatzker III
neaz aproape permanent n ncrcare. De aceea, Tasare lateral
reducerea anatomic a fracturilor de platou tibial Apare prin cdere pe membrul inferior respectiv
este foarte important. Se consider c o tasare a Pacienii sunt de obicei vrstnici; osteoporoza
suprafeei articulare mai mare de 2 mm i un dias- i predispune la astfel de pattern-uri fracturare
tazis interfragmentar mai mare de 3 mm reprezint Se poate asocia cu leziuni de menisc lateral
indicaii pentru tratament chirurgical. i laxitate instabilitate articular.
Scopul tratamentului chirurgical este de a ob- Schatzker IV
ine o reducere anatomic a suprafeei articulare
Fractur a platoului tibial medial separare
i o osteosintez ferm, care s permit mobiliza-
sau separare nfundare
rea precoce a genunchiului pentru a evita apariia
+/ Fractur a masivului spinelor
redorilor de genunchi. Mobilizarea precoce mai
Etiologia o constituie o suprasolicitare n varus
are un avantaj i anume, modelarea suprafeei
Poate asocia leziuni de ligament ncruciat
platoului fracturat cominutiv pe suprafaa contra-
lateral a condililor femurali cu alinierea frag- antero-extern +/ avulsia spinelor, leziuni
mentelor mici, astfel nct s realizeze o suprafa ligament colateral lateral.
congruent cu cea situat vizavi. Controlul redu-
cerii suprafeei articulare se poate face prin 3 me- TEHNICA OPERATORIE
tode: vizualizarea direct prin artrotomie, vizua-
lizarea prin artroscopie, controlul radiologic. Intervenia chirurgical are loc sub anestezie
Vizualizarea artroscopic are un numr de de tip peridural cu cateter, ce va facilita i recu-
avantaje: respect principiile chirurgiei miniinva- perarea imediat postoperatorie prin analgezia reali-
zive, permite diagnosticarea i tratarea unor leziuni zat n primele 72 de ore postoperator (la 24 de
meniscale asociate i evacuarea unor eventuali ore, n funcie de tipul fracturii, cominuia i stabi-
corpi liberi intraarticulari, permite vizualizarea litatea osteosintezei, pacientului i se indic mo-
zonei posterioare, care este greu explorabil prin bilizare pasiv continu). O band pneumatic
artrotomie, identificarea leziunilor cartilaginoase, hemostatic va mbunti vizualizarea intraarti-
diagnosticarea unor leziuni ligamentare etc. cular. Hemoragia din focarul intraarticular pune
Vizualizarea direct prin artrotomie necesit frec- probleme de vizualizare. O alternativ n cazurile
vent sacrificarea tactic a meniscului care este cnd exist contraindicaii de montare a benzii
excizat pentru a putea vedea platoul. Controlul pneumatice este creterea presiunii pompei de iri-
radiologic nu furnizeaz nici un fel de informaii gare a cavitii articulare cu lichid steril, aceast
despre meniscuri, cartilaje sau ligamente. cretere a presiunii avnd rol hemostatic.
232 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009

Abordul artroscopic este cel standard cu 2 introduce burghiul pn n apropierea corticalei


miniincizii paratenoniere anterioare. Evacuarea lezate, fr a ptrunde cu el intraarticular. Se
hemartrozei i a cheagurilor i lavajul abundent retrage burghiul i, pe bro, se introduce un
constant constituie o condiie esenial pentru des- bttor canelat. Cu ajutorul acestuia se ridic frag-
furarea n bune condiii a operaiei. Echipa mentele nfundate. Operaia se poate repeta n alte
operatorie trebuie s aib la dispoziie o cantitate zone, dac exist mai multe segmente corticale
suficient de lichide sterile pentru lavajul i nfundate. Pentru pstrarea reducerii, se poate
distensia articulaiei. Sunt de preferat recipientele introduce pe canalul forat o allogref spongioas
de 1 sau 2 litri de ser fiziologic. Distensia articu- cilindric (pentru pregtirea ei se folosete o trefin
laiei se face fie prin cderea gravitaional a li- cu diametrul de respectiv 10 sau 11 mm).
chidului, fie prin utilizarea artropompei. La introducerea grefei cu bttorul se urmrete
artroscopic focarul de fractur pentru a evita pier-
derea reducerii prin hipercorecie. Atunci cnd se
bate cu bttorul, att atunci cnd se efectueaz
reducerea, ct i atunci cnd se introduce grefa,
se retrage artroscopul din zona respectiv pentru
a evita lovirea lui neintenionat.
Figura 2. Se practic 2 incizii minime situate imediat sub
Reducere sub interliniul articular. Prin acestea se foreaz cu un
control
burghiu i, dup introducerea sa, se verific artro-
artroscopic pe
cale miniinvaziv scopic ca nu cumva burghiul s fi ptruns intraar-
ticular. Se introduc 2 uruburi de spongie, de preferat
Primul pas l constituie explorarea minuioas a cu filet ct mai lung i aibe. Strngerea uruburilor
cavitii articulare. Chirurgul trebuie s cerceteze se face sub controlul artroscopic al focarului se
ntreaga articulaie, nainte de a ncepe reducerea i urmrete reducerea i dac nu cumva nurubarea
osteosinteza fracturii. Scopul este inventarierea i, determin expulzia intraarticular a vreunui fragment.
atunci cnd este posibil, tratarea leziunilor asociate Explorarea artroscopic arat c leziunile i
(de exemplu meniscectomie parial artroscopic n cominuia sunt mult mai complexe n realitate, dect
cazul descoperii unor leziuni meniscale). Frecvent, cele estimate pe baza examenelor radiologice, CT
meniscul este lezat i inclavat n focarul de fractur. sau RMN. O fractur ce pare perfect redus sub
Artroscopic, se poate realiza att excizia leziunii
control RXTV se poate dovedi departe de acest
(uneori leziunile extensive necesit meniscectomia
deziderat sub control artroscopic. Leziunile cartila-
total), ct i dezinclavarea meniscului.
jului nu pot fi vizualizate dect artroscopic.
Explorarea iniial permite i evidenierea de
Postoperator, pacientul se va mobiliza fr
corpi osteocartilaginoi liberi intraarticular, ce
trebuie evacuai. Pentru o bun vizualizare a sprijin pentru cel puin 6 sptmni. n funcie de
focarului de fractur se recomand utilizarea gradul de cominuie, calitatea fixrii i evoluia
shaver-ului pentru evacuarea cheagurilor sangvine consolidrii, medicul curant va hotr cnd se
mai mult sau mai puin organizate. Dup ncepe sprijinul progresiv pe membrul inferior
vizualizarea i evaluarea focarului, se realizeaz operat (n intervalul 6-12 sptmni postoperator).
o miniincizie n zona metafizar, pe unde, cu Idealul este ca osteosinteza s fie ferm, pentru
ajutorul motorului se introduce o bro gradat. a putea mobiliza genunchiul de la 24 de ore
Sub control artroscopic, broa se orienteaz pn postoperator (mobilizare pasiv i activ). Co-
ajunge n dreptul fragmentelor nfundate. Pe bro minuia important sau fixarea precar poate deter-
se introduce un burghiu canelat de diametru 10 mina imobilizarea genunchiului n aparat ghipsat
sau 11. Pe baza gradaiilor broei i a vizualizrii sau ortez pentru perioade variabile de timp
segmentului de bro aflat intraarticular se (maxim 6 sptmni).

BIBLIOGRAFIE
1. Handelberg FWJ, Scheerlink T, Casteleyn PP Fractures of the 4. Schatzker J, McBroom R, Bruce D The tibial plateau fracture.
upper tibia and arthroscopic techniques. Tech Knee Surg 2003;2:109-16. The Toronto experience 19681975. Clin Orthop Relat Res. 1979;
2. Lubowitz JH, Elson WS, Guttmann D Current concepts part I: (138):94-104
arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy 5. Scheerlinck T, Ng CS, Handelberg F Medium-term results of
2004; 20:1063-70. percutaneous, arthroscopically-assisted osteosynthesis of fractures of
3. Ohdera T, Tokunaga M, Hiroshima S Arthroscopic the tibial plateau. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:959-61.
management tibial plateau fractures comparison with open
reduction method. Arch Orthop Trauma Surg 2003; 123:489-93.