PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria aguda, originada por la

activacin, liberacin intersticial y autodigestin de la glndula por sus propias
enzimas, lo cual lleva a la activacin de una serie de procesos proinflamatorios
y antiinflamatorios de efectos sistmicos que pueden conducir a la aparicin de
fallo orgnico, cuyas consecuencias pueden ser fatales. Su sntoma gua es un
dolor abdominal agudo cuya intensidad obliga al paciente a acudir
prcticamente en todos los casos a un Servicio de Urgencias. De acuerdo a la
ltima clasificacin de Atlanta, en su revisin del 2012, la pancreatitis aguda se
clasifica en:

Pancreatitis edematosa intersticial: Hay crecimiento difuso del pncreas

debido a edema inflamatorio. Puede haber alguna coleccin lquida
peripancretica. Los sntomas en esta variante usualmente se resuelven dentro
de la primera semana.

Pancreatitis necrotizante: Se produce necrosis del parnquima pancretico,

del tejido peripancretico o ms frecuentemente de ambos.

EPIDEMIOLOGIA

Su incidencia ha ido en aumento en los ltimos aos. Se presenta entre los 30

y 70 aos con una media en 55 aos. La incidencia de la pancreatitis aguda
segn el sexo est condicionada segn la etiologa; as, la pancreatitis aguda
alcohlica es ms frecuente en hombres reflejando un consumo mayor de
alcohol en este sexo mientras que la pancreatitis aguda biliar es ligeramente
ms comn en mujeres debido a su mayor tasa de colelitiasis. Presenta una
mortalidad del 5.1 al 17,3%

ETIOLOGIA

CAUSAS OBSTRUCTIVAS

CLCULOS BILIARES: El proceso obstructivo ms frecuente que produce

pancreatitis son los clculos, que determinan aproximadamente el 40 % de
todos los casos de pancreatitis aguda. La colecistectoma con eliminacin de
clculos del coldoco impide la recidiva y confirma la relacin causa-efecto. Sin
embargo, solo el 3 % -7 % de los pacientes con clculos desarrolla una
pancreatitis. Hay que tener en cuenta que las mujeres son ms propensas a la
formacin de clculos, por ello presentan un mayor riesgo de pancreatitis. La
pancreatitis aguda es ms frecuente cuando el clculo mide menos de 5mm.
Los clculos pequeos tienen ms riesgo de atravesar el conducto cstico que
los grandes y producir de este modo obstruccin en la ampolla. Asociado a
estos se encuentra el Barro biliar, Microlitiasis: que es una suspensin
viscosa dentro de la bilis de la vescula, que puede contener pequeos clculos
o microlitiasis (< 3mm. de dimetro). El barro biliar est compuesto en general
por cristales de colesterol monohidrato o grnulos de bilirrubinato clcico.
Tpicamente el barro se produce cuando existe estasis biliar mecnica o
funcional. En general, el barro biliar aparece en la pancreatitis aguda sin causa
evidente.

TUMORES: Los tumores pueden causar una pancreatitis aguda de repeticin,

posiblemente por obstruccin del conducto pancretico, sobre todo en
individuos mayores de 40 aos. Los tumores que con ms frecuencia se
manifiestan de este modo incluyen los tumores mucinosos intraductales del
pncreas. Las metstasis de otros tumores primarios (pulmn, mama) al
pncreas tambin han provocado pancreatitis. Los adenomas de gran tamao
de la papila principal producen en ocasiones pancreatitis obstructiva.

Otros trastornos obstructivos que se asocian en raras ocasiones a pancreatitis

aguda son los coledococeles, los divertculos duodenales y el pncreas anular.

ALCOHOL, TOXINAS Y FRMACOS

ALCOHOL ETLICO: El alcohol es la segunda causa ms frecuente de

pancreatitis aguda, produciendo al menos el 30 % de los casos. La enseanza
clsica es que la ingesta continua de alcohol produce pancreatitis crnica y
aquellos que debutan con una pancreatitis aguda tienen una enfermedad
crnica de base. Sin embargo, unos pocos pacientes con pancreatitis aguda
inducida por el alcohol segn criterios clnicos no sufren ni desarrollan una
pancreatitis crnica, aunque sigan consumiendo alcohol de forma abusiva.

El mecanismo de la pancreatitis inducida por el alcohol no est claro. Las

hiptesis incluyen la relajacin del esfnter de Oddi con reflujo del contenido
duodenal hacia el conducto pancretico, espasmo del esfnter de Oddi con
reflujo de bilis hacia el conducto pancretico, mayor permeabilidad del
conducto pancretico y liberacin sbita de grandes cantidades de enzimas
que estn activadas de forma inapropiada. El alcohol incrementa la sntesis de
enzimas digestivas y lisosmicas por las clulas acinares pancreticas. Otras
hiptesis incluyen que la ingesta a largo plazo de alcohol determina una mayor
concentracin de protenas en el jugo pancretico, que obstruye los
conductillos pequeos, y tambin que el etanol o alguno de sus metabolitos
lesiona de forma directa las clulas acinares (hiptesis toxicometablica).

FRMACOS: los medicamentos son una causa poco frecuente, aunque

importante, de pancreatitis aguda. Es de apreciar que, en el listado de
frmacos relacionados con pancreatitis, no se emplean clases o familias de
frmacos, sino que se alude a frmacos especficos. Existen varios mecanismos
patognicos posibles para la pancreatitis inducida por frmacos:

1. El ms frecuente es una reaccin de hipersensibilidad, que suele ocurrir

entre 4 y 8 semanas despus de tomar el frmaco y que no es un fenmeno
relacionado con la dosis. Cuando se produce una reexposicin al frmaco, la
pancreatitis reaparece en horas a das. Ejemplos de frmacos que actan por
este mecanismo son azatioprina, aminosalicilatos, metronidazol y tetraciclinas.
2. El segundo mecanismo es la acumulacin de un metabolito txico, que
puede ocasionar pancreatitis. Tpicamente, los frmacos de este grupo inducen
una pancreatitis tras varios meses de utilizacin. Ejemplos de este grupo son
cido valproico y didanosina. Los frmacos que inducen hipertrlgliceridemia
(tiacidas, isotretinona, tamoxifeno, etc.) tambin se incluyen dentro de esta
categora.
3. Por ltimo, muy pocos compuestos pueden mostrar toxicidad intrnseca, de
forma que una sobredosis ocasione una pancreatitis (paracetamol,
eritromicina).
OTRAS TOXINAS: el alcohol metlico, los insecticidas organofosforados y el
veneno del escorpin Trinidad han sido descritos como causa de pancreatitis. El
mecanismo mediante el cual los dos ltimos actan parece ser la
hiperestimulacin del pncreas. El tabaquismo incrementa el riesgo de
pancreatitis alcohlica e idioptica, pero no de la calculosa.

CAUSAS METABLICAS

HIPERTRIGLICERIDEMIA: La hipertrigliceridemia posiblemente sea la tercera

causa ms frecuente identificable y no iatrognica de pancreatitis, tras la
litiasis y el alcoholismo. Las concentraciones de triglicridos sricos superiores
a 1000 mg/dl pueden precipitar ataques de pancreatitis aguda. Los pacientes
pueden tener un suero de aspecto lechoso por el aumento de las
concentraciones de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y cuando las
concentraciones de VLDL son ms elevadas por la hiperquilomicronemia. La
patogenia de la pancreatitis asociada a hipertrigliceridemia est poco clara,
pero la liberacin de cidos grasos libres puede lesionar las clulas acinares
pancreticas o el endotelio capilar. Es tpico que tres grupos de pacientes
sufran una pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia:
1. El primer grupo son pacientes con una diabetes mal controlada y
antecedentes de hipertrigliceridemia; la administracin de insulina disminuye
las concentraciones de triglicridos sricos con rapidez.
2. El segundo grupo son pacientes alcohlicos, que tienen hipertrigliceridemia
cuando ingresan en el hospital. Esto se debe a que el alcohol incrementa las
concentraciones de triglicridos sricos de un modo dosis dependiente
3. El tercer grupo son personas no diabticas, ni alcohlicas ni obesas (15 % -
20 %), que sufren hipertrigliceridemia inducida por frmacos o por la dieta. La
enfermedad inducida por frmacos es ms probable cuando existe una
hipertrigliceridemia de base.

Las manifestaciones clnicas de la enfermedad asociada a hipertrigliceridemia

son parecidas a otras causas de pancreatitis aguda, sin embargo, la
concentracin de amilasa srica puede no estar incrementada de forma
notable en el momento de presentacin.

HIPERCALCEMIA: la hipercalcemia de cualquier origen se asocia en raras

ocasiones a una pancreatitis. Los mecanismos propuestos incluyen depsito de
calcio en el conducto pancretico y activacin por el calcio del tripsingeno
dentro del parnquima pancretico. La hipercalcemia asociada al
hiperparatiroidismo es una causa propuesta de pancreatitis. Sin embargo, el
hiperparatiroidismo primario causa menos del 0,5 % de todos los casos de
pancreatitis aguda y la incidencia de pancreatitis aguda en este proceso oscila
entre el 0,2 % y el 1,5 %.

INFECCIONES

Muchos agentes infecciosos pueden producir una pancreatitis aguda. El criterio

definitivo de que la infeccin es la causa de una pancreatitis es encontrar el
organismo en el pncreas o el conducto pancretico mediante cultivos o
tinciones. Los criterios de probabilidad incluyen el cultivo del germen en el jugo
pancretico o evidencias en sangre o suero combinadas con una situacin
clnica o epidemiolgica caracterstica.

Estos criterios confirman que la pancreatitis definitiva se ha asociado a virus

(parotiditis, virus de Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, virus de la varicela
zster, herpes simple, Epstein-Barr, hepatitis A y hepatitis no A no B); a la
vacuna que contiene virus de sarampin, parotiditis y rubola atenuados; a
bacterias (Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella, tuberculosis y
brucelosis); a hongos (Aspergillus y Candida albicans); y a parsitos
(Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris, Clonorchis sinensis). C. sineusis y
Ascaris producen la pancreatitis mediante el bloqueo del conducto pancretico
principal.

TRAUMATISMOS

Los traumatismos penetrantes (heridas por arma de fuego o arma blanca) o

cerrados pueden causar lesiones pancreticas, aunque estas lesiones
representan una causa poco frecuente de pancreatitis. En la mayor parte de los
casos tambin se producen lesiones en las vsceras adyacentes. Los
traumatismos pueden ir desde una contusin leve a un aplastamiento grave e
incluso la seccin de la glndula.
CPRE

Aproximadamente la mitad de los casos tiene una gravedad moderada a

intensa. La canulacin difcil, la dilatacin biliar con baln, la esfinterotoma
pancretica, el uso de ms de una inyeccin de contraste pancretica y la
sospecha de disfuncin del esfnter de Oddi aumentan el riesgo tambin 2-4
veces.

CIRUGA

La pancreatitis posoperatoria se puede producir tras una ciruga abdominal o

torcica. Se dice que la mortalidad por la pancreatitis postoperatoria es
elevada (hasta el 35 %), ms que en otras variantes de pancreatitis.

FASES: La pancreatitis aguda puede seguir una evolucin enmarcada en dos

fases:

Fase temprana: Tiene una duracin de 7 a 10 das. Las citoquinas

inflamatorias son activadas, lo cual se manifiesta clnicamente como sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica. Cuando el este persiste, aumenta el riesgo
de desarrollar falla orgnica. La severidad de la pancreatitis depende de la
presencia y duracin de la falla orgnica, la cual se describe como transitoria
si se resuelve en 48 horas o persistente si dura ms de 48 horas.

Fase tarda: Se caracteriza por la persistencia de signos sistmicos de

inflamacin o por la presencia de complicaciones locales y por definicin la
fase tarda ocurre slo en pacientes con pancreatitis aguda moderada y severa.
La falla orgnica persistente permanece como el principal determinante de
gravedad, de manera que la caracterizacin en la fase tarda requiere de
criterios clnicos y morfolgicos

FISIOPATOLOGA

Cualquiera que sea el factor causal, bien sea exposicin al etanol u otras
toxinas, obstruccin del conducto pancretico, infecciones, hipertrigliceridemia,
hipercalcemia e isquemia, el paso inicial en la etiopatogenia de la pancreatitis
es la induccin de una alteracin en el metabolismo celular pancretico.

La alteracin en el metabolismo celular pancretico lleva, de un lado, a la

activacin de diversos zimgenos pancreticos y por otro lado, a la lesin de
las clulas acinares pancreticas. La activacin de zimgenos se debe a las
mismas hidrolasas que normalmente se encargan de inducir dicho fenmeno,
pero en este caso la activacin es de carcter patolgico por cuanto tiene lugar
a nivel tisular, en el interior del tejido pancretico, y mucho antes de que tenga
lugar su liberacin a la luz intestinal. La activacin de zimgenos genera
diversas enzimas lticas que inducen lesin de las clulas acinares y dicha
lesin produce, mediante la liberacin de hidroxilasas similares, activacin de
idnticos zimgenos en las clulas vecinas, generndose un proceso continuo,
de reaccin en cadena, que amplifica el dao celular y generaliza la activacin
de enzimas pancreticas. En la pancreatitis aguda se ha visto coalescencia de
grnulos zigmoides con vacuolas lisosmicas activados prematuramente por
unas hidrolasas. Hasta donde sabemos la activacin intracelular de zimgenos
pancreticos sigue el mismo patrn que la activacin normal de dichos
zimgenos en la luz intestinal; es decir, inicialmente el tripsingeno es activado
a tripsina, no se sabe si por accin de enteroquinasa como ocurre en el
intestino o por accin de otro activador an no identificado relacionado con
radicales libres; el hecho, es que, una vez activada, la tripsina inicia una
actividad autocataltica desdoblando mas tripsingeno en tripsina y al mismo
tiempo activando el resto de los zimingenos pancreticos como el
quimiotripsinogeno, la proelastasa, carboxipeptidasa, elastasa, quimitripsina,
profosfolipasa A2 y fosofolipasa A2. Se ha demostrado que dos factores
circulantes con efecto antitripsina: la alfa 2 macroglobulina y la alfa 2
antitripsina pueden inhibir pequeas cantidades de tripsina intracelular
activada de manera espontnea dentro de los acinos pancreticos o incluso en
la circulacin; sin embargo, en las circunstancias que conducen a pancreatitis
ambos factores indudablemente se ven sobrepasados con exceso de tripsina
activada.

La tripsina activada produce, por un lado, necrosis tisular al destruir las

protenas celulares y, por el otro, tambin ha sido responsabilizada de algn
grado de activacin directa de la cascada del complemento y de la va de las
quininas, circunstancia que indudablemente desempea un papel en la
aparicin posterior de shock, coagulacin intravascular diseminada (CID),
insuficiencia renal aguda y dems manifestaciones del sndrome de disfuncin
orgnica mltiple que acompaa los casos severos de pancreatitis. La elastasa
activada por la tripsina parece ser responsable en gran medida de hemorragia
tisular local como consecuencia de la destruccin de la elastina de pequeos
vasos arteriales locales. A la fosfolipasa A2 activada se le han atribuido efectos
a distancia, especialmente a nivel pulmonar en la gnesis del sndrome de
dificultad respiratoria del adulto, como consecuencia de la degradacin del
surfactante. La lipasa activada es responsable de un mayor o menor grado de
necrosis grasa peripancretica relacionada directamente con la extensin de la
lesin y probablemente relacionada tambin con la cantidad de grasa all
presente; la mayor severidad de la pancreatitis en los pacientes obesos se
debe en parte a esta circunstancia ya que en ellos la cantidad de grasas
peripancrtica es mucho mayor y por tanto la posibilidad de inflamacin
peripancretica, infecciones peripancreticas y morbi-mortalidad secundaria a
estas es tambin mayor.
El importante papel de las enzimas tripsina y fosfolipasa A2 en la destruccin
tisular local, se parece en la gnesis del cuadro sistmico de la pancreatitis,
pues hay evidencias cada vez ms contundentes de que la necrosis
pancretica y la necrosis regional de la grasa peripancretica originan el
compromiso sistmico del paciente a partir de la activacin de la respuesta
inflamatoria local, activacin que a su vez, a partir de la liberacin de
citoquinas que da lugar a una amplificacin progresiva del proceso inflamatorio
que lleva a sus consecuencias no slo a nivel regional sino tambin sistmico.

Los productos derivados de la proteolisis y de la necrosis de los tejidos locales

pancreticos durante la fase inicial de la pancreatitis se comportan como
activadores que, actuando sobre blancos humorales y blancos celulares,
inducen en stos la liberacin de diversos mediadores, entre ellos las
citoquinas responsables de los efectos biolgicos sistmicos culpables, a su
vez, de las manifestaciones clnicas sistmicas observadas en la pancreatitis
aguda.

Los blancos celulares de los activadores derivados de la necrosis tisular

pancretica son fundamentalmente los monocitos circulantes. Una vez
activados, los monocitos liberan citoquinas, especialmente interleuquina 1 y
factor de necrosis tumoral alfa, las cuales activan los neutrfilos y las clulas
endoteliales y actan de nuevo sobre los monocitos, estimulndolos para que
produzcan ms citoquinas en un proceso de retroalimentacin positiva que
multiplica al mximo posible la respuesta inflamatoria local y sistmica. La
activacin de los neutrfilos induce la liberacin de las molculas de adhesin
y de mediadores lipdicos responsables de activacin del complemento y
aumento de permeabilidad capilar. La activacin en el endotelio induce la
liberacin continua de xido ntrico a partir de la activacin de la oxido ntrico
sintetasa inducible enzima que permanecer activa durante semanas. El xido
ntrico, posee mltiples acciones tales como induccin de vasodilatacin,
produccin de radicales superxidos y la activacin de diversos factores de la
coagulacin, especialmente el factor tisular y el inhibidor del plasmingeno,
iniciando un proceso que llevar a coagulacin intravascular diseminada.

Entre los mltiples blancos humorales de los activadores derivados de la

necrosis tisular pancretica los ms importantes son el factor XII y el
complemento. El factor XII activado induce la activacin de la va de las
quininas que finalmente llevar mediante la liberacin de bradiquinina a
vasodilatacin que, potenciada por la liberacin de xido ntrico, es
responsable en gran medida del shock observado en la pancreatitis. El factor
XII activado activa tambin al sistema de coagulacin responsable del CID y
activa la cascada del complemento que inicia la liberacin de factores
quimiotcticos que amplifican la respuesta inflamatoria a distancia,
aumentando la permeabilidad capilar reclutando polimorfonucleares y
linfocitos. La activacin del complemento lleva a la formacin del complejo de
ataque de membrana con induccin de lisis inicial o por servir de asiento a
reacciones antgeno anticuerpo inducidas por el proceso inflamatorio.

Adems del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, ocurren en la

pancreatitis otras alteraciones sistmicas entre la cuales estn la hipocalcemia,
la hiperglicemia, los ndulos subcutneos, la retinopata y en ocasiones la
encefalopata pancretica. La hipocalcemia se debe fundamentalmente a
necrosis del tejido graso peripancretico con liberacin de lpidos que sufren
saponificacin absorbiendo una gran cantidad de calcio en el proceso, pero
tambin puede deberse a hipoalbuminemia. La hiperglicemia se debe a
disminucin de los niveles de insulina y una liberacin excesiva de glucagn a
partir de la lesin pancretica. Los ndulos subcutneos son similantemente
necrosis grasa metastsica como exceso de una lipasa en la circulacin. La
retinopata se debe a obstruccin de las arterias retinianas probablemente
como consecuencia de fenmenos de hipercoagulabilidad y de isquemia tisular
local activados por la respuesta inflamatoria sistmica

CLINICA

La presentacin clnica de la pancreatitis aguda es similar a otros procesos

abdominales agudos. El sntoma ms frecuente y que debe hacernos sospechar
el cuadro es el dolor abdominal, que suele estar presente desde el comienzo
del cuadro, aunque su ritmo puede ser variable. Es agudo, progresivo,
constante y de intensidad moderada a muy intenso. Suele localizarse en todo
el hemiabdomen superior en la profundidad del epigastrio, aunque puede ser
mesoepigstrico, situarse en el cuadrante superior derecho, o en algunas
ocasiones en el izquierdo. En la mitad de los pacientes se produce una
irradiacin en cinturn hacia la espalda. El dolor que se produce en una
pancreatitis aguda es consecuencia de la dilatacin de la cpsula pancretica
debido al edema.

Cerca del 80 - 90 % de los pacientes presenta nuseas y vmitos. En ocasiones

son continuos y no alivian el dolor. Pueden ser alimentarios, biliosos,
seromucosos o incluso hemticos por presentar lesiones agudas de mucosa
gstrica o por desarrollar un sndrome de Mallory-Weiss.

Es relativamente frecuente que el paciente presente distensin abdominal por

hipomotilidad secundaria a la pancreatitis aguda, pudiendo llegar a presentar
un leo completo, aunque ms frecuentemente el leo es solo regional. En
ocasiones el paciente refiere disnea o taquipnea secundaria a la gravedad del
proceso inflamatorio o al dolor. Con cierta frecuencia el paciente presenta
subictericia conjuntival o incluso ictericia franca secundaria a un proceso biliar
como agente etiolgico de la pancreatitis aguda. En un 25 % de los casos
aparece fiebre, que en las etapas iniciales puede ser secundaria al proceso
inflamatorio, sin que sea necesariamente secundario a una infeccin.
En la exploracin fsica, casi todos los pacientes presentan dolor a la palpacin
en hemiabdomen superior, que habitualmente presenta reaccin de defensa,
pero no es habitual que presenten rigidez abdominal, ms propia de peritonitis
difusa. Los ruidos intestinales estn disminuidos o ausentes. La posicin
antilgica que suele adoptar el paciente es en reposo y flexin ventral (posicin
fetal). En el reconocimiento podemos encontrar equimosis en flancos (signo de
Grey Turner) o en el rea periumbilical (signo de Cullen) por extravasacin del
exudado hemorrgico y son indicativas de pancreatitis grave. En el trax
podemos auscultar hipoventilacin basal secundaria a derrame