Sunteți pe pagina 1din 29

DELIVRENA

PERIOADA A IV-A

LUZIA

LACTAIA
DELIVRENA

Reprezint perioada a III-a naterii

Const n expulzia placentei i a membranelor

Durata: 15-30 minute

Timpii (fazele) delivrenei:


separarea placentei
expulzia
DELIVRENA

A. Separarea (dezlipirea placentei)


1. FIZIOLOGIE
Dup naterea ftului retracia uterin
volumului uterin, nlimii fundului uterin i
grosimii pereilor miometriali
Retracia uterin acioneaz la nivelul zonei de
inserie placentar ei
Procesul de separare ncepe la nivelul stratului
spongios al deciduei bazale
Mecanismul Schultze / Baudeloque: decolare
centru periferie - exteriorizare cu faa fetal
placentar prin orificiul vulvar
Mecanismul Duncan: decolare dinspre marginile
placentei centru - exteriorizare cu faa matern
/ cu marginea inferioar a placentei
DELIVRENA

A. Separarea (dezlipirea placentei)


2. DIAGNOSTICUL SEPARRII PLACENTARE
uter globulos cu fundul la 2 cm sub ombilic, ferm,
aa numitul glob de siguran (Pinard)

eliminarea de snge dup decolare n mecanismul


Baudeloque / n timpul decolrii n mecanismul
Duncan

uterul urc deasupra ombilicului, iar cordonul


ombilical coboar atunci cnd placenta coboar n
regiunea cervico-istmic i vaginal superioar

membranele i decidua devin mai groase, iar


vilozitile crampon se rup decolare, care va fi
complet prin traciunea i expulzia placentei
DELIVRENA

A. Separarea (dezlipirea placentei)


2. DIAGNOSTICUL SEPARRII PLACENTARE
manevre de decolare placentar:
manevra Kstner se exercit o presiune
suprasimfizar, care duce la ascensionarea uterului.
Dac placenta nu este delivrat cordonul urc odat
cu uterul. Dac delivrena s-a produs cordonul NU
mai urc (pensa de cordon rmne la acelai nivel)

tact vaginal se introduce indexul i mediusul n


vagin pentru decelarea placentei la nivelul regiunii
superioare a acesteia

este contraindicat traciunea cordonului


ombilical nainte de decolare (risc hemoragic)
DELIVRENA
B. Expulzia placentei
1. FIZIOLOGIE
Dup expulzia ftului contraciile uterine dispar (o
perioad de 10-15 min.) dup care reapar, la interval de 3-
4 minute, fr a crea disconfort bolnavei i mai puin
dureroase dect cele din perioada de dilataie / expulzie.
Contracia uterin mpreun cu hematomul placentar i
greutatea propriu zis a placentei duc la expulzia acesteia
n afara cilor genitale.
2. CLINIC
Placenta va fi evacuat de ctre operator - care apas
asupra fundului uterului cu mna stng n timp ce cu
mna dreapt va exercita o traciune n sus asupra
cordonului.
Expulzia placentei poate fi: spontan, fr nici o
intervenie exterioar, natural (cea descris), artificial
(extracie manual) sau dirijat (administrarea de
ocitocice la degajarea umrului anterior indicat n
special la multipare).
DELIVRENA
C. Conduit
dup expulzia placentei, pacienta rmne n SN cel puin 2
h, pentru a monitoriza:
TA, puls - la 15 min.
nlimea fundului uterin - la 10-15 min; normal: fund
uterin la 2 cm sub ombilic; creterea nlimii fundului
uterin poate indica o atonie uterin (cu acumularea
sngelui n cavitate)
sngerare: pierderea fiziologic de snge la naterea pe
cale vaginal este de 300-500 ml. Orice cantitate de
snge mai mare de 500 ml este considerat patologic.
Alturi de ascensionarea fundului uterin, creterea
cantitii de snge pierdute indic o posibil atonie
uterin
n timpul expulziei placentei obstetricianul va stabili
tipul mecanismului de expulzie (Baudeloque / Duncan)
i va controla integritatea fetei materne, fetale i a
membranelor
extracia manual a placentei indicaii: prelungirea
perioadei de delivren > 30 min., pierderea > 500 ml
snge, naterea terminat prin manevre obstetricale
LUZIA IMEDIAT
= Perioada IV a naterii
Este intervalul de dou ore dup natere.
Contracia / retracia uterin nchide reeaua plexiform.
n aceast perioad pot apare cele mai mari complicaii
(hemoragice), care pun n pericol viaa mamei.
Conduit
continuarea monitorizrii strii materne, pentru detectarea n
timp util a complicaiilor redutabile acestei perioade, n
special cele hemoragice:
TA, puls,
nlimea fundului uterin,
sngerare: > 2 toroane perineale saturate / h indic
sngerare /posibil defect de coagulare;
examenul cu valve stabilete starea colului, vaginului i
perineului - cu sutura eventualelor soluii de continuitate
sutura tranei de epiziotomie (epiziorafie)
continuarea perfuziilor ocitocice i a medicaiei uterotone
analgezie - evitarea durerilor perineale (post-epiziotomie /
rafie)
I. LUZIA FIZIOLOGIC

A. DEFINIIE
Perioada dup expulzia placentei pn la 6
sptmni postpartum
B. PERIOADE
Luzia imediat primele 24h - pot aprea
complicaiile hemoragice i hemodinamice
Luzia imediat propriu-zis pn n Z 10-12
Luzia tardiv restul primelor 6 S

C. MODIFICRILE ANATOMICE I FIZIOLOGICE DIN


LUZIE
1. Modificri ale organelor genitale
2. Modificri sistemice
1. MODIFICRILE ORGANELOR GENITALE
a. Involuia uterului
i. Involuia miometrului
dup natere fundul uterin - la ombilic / 2cm sub
ombilic
involueaz cu 1 cm / zi dup 10 zile = organ pelvin
(nu mai poate fi palpat)
postpartum imediat: uterul G=1000g,
1 S: G=500g,
2 S: G=300g
sfritul luziei: G<100g
Mecanismul involuiei uterine = revenirea fibrelor
uterine (hipertrofiate n gestaie) la dimensiunile din
afara gestaiei (dispariia edem ului interstiial )
Nr. fibrelor miometriale - identic - dimensiunile
fibrei
1. MODIFICRILE ORGANELOR GENITALE
a. Involuia uterului
i. Involuia miometrului
Reconstituirea endometrului - dup eliminarea
complet a deciduei, prin eliminarea lohiilor
Etape:
faza de regresie - 4-5 zile: prezena de funduri de sac
glandulare, celule deciduale, cheaguri fibrinohematice,
leucocite
faza de cicatrizare - 15-25 zile: acoperirea suprafeei cu
celule derivate din glande, fr dependen hormonal
faza de proliferare (hormonal) - 25-42 zile: endometru cu
acelai aspect din faza proliferativ a ciclului menstrual
(sub dependena estrogenic)
faza de reluare a ciclului menstrual - dup 45 zile, pentru
femeile care nu alpteaz
La cele care alpteaz ciclul menstrual poate s nu apar
pe ntreaga perioad / 3-5 luni de la natere
1. MODIFICRILE ORGANELOR GENITALE

a. Involuia uterului
ii. Modificrile colului:
Colul involueaz lent: dup 2 zile admite un
deget se nchide dup aproximativ 2 S de
la natere

b. Modificrile vaginului:
vaginul revine treptat la dimensiuni normale
(dup 3 sptmni) epiteliul vaginal devine
mai neted, columnele vaginale se reduc
la nivelul orificiului vulvar, himenul se
cicatrizeaz carunculii mirtiformi,
caracteristici femeilor multipare
2. MODIFICRI SISTEMICE
a. Modificrile aparatului cardiovascular
debitul cardiac, frecvena cardiac, pulsul, TA,
revin la normal n cursul primei S de luzie

b. Modificrile respiratorii
dispar n primele 2 zile

c. Modificrile renale i urinare


hipervolemie fiziologic, pentru eliminarea apei
din sectorul interstiial
hipotonie a vezicii urinare i relativ insensibilitate
la presiunea urinar - retenie acut de urin
Sondaje repetate infecii urinare iatrogene
modificrile bazinetului i calicelor retrocedeaz n
~4S
2. MODIFICRI SISTEMICE

d. Modificri hematologice
Hemoglobina i hematocritul (hemoragia
fiziologic din timpul naterii)
Leucocitoz (granulocitoz cu limfopenie,
limfocitelor) - se remediaz la sfritul primei
S de luzie
Trombocitoz
Echilibru fluido-coagulant:
fibrinogenul ( n T3) n luzie
factorii de coagulare, nr. de trombocite i
vscozitatea sngelui
activitatea fibrinolitic
2. MODIFICRI SISTEMICE

e. Modificri hormonale:
Steroizii placentari dup delivren

FSH i LH revin la valorile dinaintea sarcinii

Estrogenii din prima S la femeile care nu


alpteaz / dup 2 S la cele care alpteaz

Progesteronul se menine la valori pn


aproape de reluarea ciclului

Prolactina imediat dup natere i are valori


normale dup 4-6 S, pentru femeile care nu
alpteaz
I. LUZIA FIZIOLOGIC
D. CONDUIT
Temperatura
Msurarea curbei termice: Z 3-4 hipertermie
fiziologic (pn la 38C) - angorjarea snilor (furia
laptelui)
Orice alt stare febril n luzie - investigat
(expresia unei infecii)

Pulsul i tensiunea
n special n luzia imediat
pulsul - uor bradicardic n primele 2 Z
Involuia uterului
Dup natere fundul uterin la ombilic / 2 cm sub
ombilic
Z 6 - la distanei ombilic-simfiz
Dup Z 12 - organ pelvin (simfiza pubian)
6-8 S - aspect normal
I. LUZIA FIZIOLOGIC
D. CONDUIT
Aspectul lohiilor:
Lochia rubra (lohii sanguinolente): hematii, leucocite,
celule epiteliale i celule deciduale - primele 3-4 Z
Lochia serosa (lohii sero-sanghinolente): mai palide
Z 5-10
Lochia alba (lohii glbui-albicioase): leucocite - dup
Z 10

Persistena lohiilor sero-sanghinolente > Z 8-10


aspect patologic: resturi placentare n cavitatea
uterin / involuie deficient a patului placentar

Mirosul lohiilor - fad, asemntor sngelui proaspt

Modificarea culorii (maronie), mirosului (lohii


fetide) infecie puerperal
I. LUZIA FIZIOLOGIC
D. CONDUIT
Sni
Aspect: sni angorjai, fr fisuri / ragade
Toaleta nainte de fiecare alptat: splarea areolei i
mamelonului cu ap i spun
Ungerea areolei i a mamelonului cu soluie de
glicerin cu stamicin
Fisuri i ragade oprirea alptrii pt. minim 24 h (+
golire artificial)
ngrijirea vulvei i perineului (epiziotorafie):
splturi de 2 ori/zi cu soluii antiseptice, folosirea
toroanelor sterile
toronul - schimbat dup miciuni / tranzit, cu toalet
local riguroas
plaga perineal: supl, nedureroas, cu tegumente
normale
firele se suprim la 5 zile
I. LUZIA FIZIOLOGIC
D. CONDUIT
Diureza
prima miciune - dup 4 h de la natere
cantitate: 400ml n primele 24-48 h
retenia acut de urin (post traumatisme
obstetricale) sondaj vezical / administrare de
Miostin 2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine
dac dup 4 h luza nu a urinat / cantitate < 100ml
cateterism vezical

Tranzit intestinal:
se reia dup 36-48 h de la natere
femei cu epiziotomie i fr tranzit administrarea
unui laxativ cu 2 h nainte de suprimarea firelor
I. LUZIA FIZIOLOGIC
D. CONDUIT
Dieta
fr restricii
alimentaia ncepe la 1 h dup natere
lichide n cantitate normal evitarea furiei
laptelui
ponderii proteinelor

Mobilizare precoce (primele 24 h)


ameliorarea strii generale, prevenirea complicaiilor
urinare i a bolii trombo-embolice

Stare depresiv
posibil n primele 2-3 Z dispare treptat, fr
tratament
dac persist peste 10 Z / se agraveaz consult
psihiatric
I. LUZIA FIZIOLOGIC
D. CONDUIT
Externarea din spital
3-4 Z dup natere i luzie fiziologic
dup rezolvarea i cicatrizarea soluiilor de
continuitate
dup reluarea diurezei i a tranzitului intestinal

Reluarea menstruaiilor
femeile care nu alpteaz - 6-8 S dup natere
pentru cele care alpteaz - variabil, la 2-3 L dup
natere / dup oprirea lactaiei
LACTAIA
Fenomenul prin care se realizeaz / se menine
secreia lactat n glandele mamare
1. FAZELE LACTAIEI
a. Mamogeneza
= dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore +
acini glandulari) pe parcursul sarcinii
b. Lactogeneza
= iniierea lactaiei dup natere
dup natere - Z 5: colostru lapte n 4 S
compoziia colostrului:
ap 88,8%
proteine 2,7%
grsimi 2,9%
lactoza 5,3%
sruri minerale 0,3%
IgA, macrofage, complement, limfocite, lizozimi rol n
protecia nn
LACTAIA
1. FAZELE LACTAIEI
c. Lactopoieza
= meninerea secreiei lactate pe parcursul perioadei de
alptare
ncepe din Z 5 pe o perioad variabil
se automenine prin actul suptului elibereaz
prolactin
La 2 S de la natere: V secreiei lactate = 500 ml
La 2 luni: 800 -1000 ml

d. Galactochineza
= ejecia laptelui
se realizeaz prin contracia celulelor mioepiteliale
(reflex neuro-endocrin)
LACTAIA
2. COMPOZIIA LAPTELUI MATERN
Ap 87,8%
Proteine 1,2% (lactoalbumin, lactoglobulin, cazein)
Grsimi 3,8%
Lactoz 7%
Sruri minerale 0,2%
Citokine
Prolactin
Factor de cretere epidermal
Toate vitaminele (EXCEPIE vitamina K)
IgA
Limfocite T i B
Fe n cantitate (administrare de Fe la nn)
LACTAIA
3. MECANISMUL LACTAIEI
a. Mecanism hormonal
Pe parcursul sarcinii - P, E, HLP, prolactina, insulina i
cortizonul dezvoltarea glandei mamare
Secreia lactat n sarcin - oprit de nivelul de E i P
placentar
nivelului E n sarcin formarea receptorilor de prolactin
(peste un anumit nivel se produce inhibarea lor) stimularea
secreiei de prolactin
Receptorii de prolactin se activeaz dup delivren (datorit
brute a nivelului seric al P i eE) secreia albuminelor
specifice (-lactalbumina i lactoza)
Oxitocina contract celulele mioepiteliale stimuleaz
eliminarea laptelui
Suptul stimuleaz eliberarea de oxitocin suprim
eliberarea de la nivelul HT a PIF (prolactin inhibiting factor)
eliberarea reflex de prolactin
Reflexul de supt inhib eliberarea FSH i LH
b. Mecanismul producerii secreiei lactate este de tip
merocrin (ecrin i apocrin)
LACTAIA
4. CICLUL LACTAIEI
Cuprinde 3 faze:
de golire - 8 minute
refractar - 3 ore
de umplere - 20-30 minute

5. STIMULAREA SECREIEI LACTATE


punerea frecvent la sn prolactin
golirea complet a snilor
administrarea de Oxitocin 2f/zi
mamele anxioase: Clorpromazin 1f (sedarea
pacientelor cu descrcarea de prolactin)
consum raional de ceai / cafea (teofilin)
acupunctur n Z 3-4 post-partum
droguri (aspirina, acetilcolina) modific PIF i
prolactina
LACTAIA
6. CONTRAINDICAIILE ALPTRII LA SN
infeciile snului tratate chirurgical
plastii mamare cu autotransplantarea
mamelonului
mame purttoare de ageni virali transmisibili prin
lapte:
CMV
herpes simplex
hepatita B
HIV
boli materne grave (boli infecioase, TBC pulmonar
evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii,
psihoze)
administrare de medicamente care trec n lapte
ABLACTAREA
1. INDICAII
boli materne:
boli infecioase (bacteriene, virale)
TBC pulmonar evolutiv
cardiopatii decompensate
nefropatii severe
mameloane ombilicate
infecii mamare grave
ft mort intra sau post-partum
raiuni sociale, estetice
ABLACTAREA
2. METODE
a. metode nefarmacologice (eventual combinate
cu analgezice-antiinflamatorii)
evitarea suptului
bandaj compresiv
comprese reci, restricie de lichide
b. agoniti ai dopaminei
bromcriptin 2,5mg x 2/zi, 14 zile
c. tratament hormonal
estrogeni: etinilestradiol
pilule estro-progestative
d. diuretice uoare
nefrix, furosemid