Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
SPECIALIZAREA:
ASISTENT MEDICAL GENERALIST
Coordonator: Absolvent:
Prof. Ene Liliana
AMG D
Bucureti 2016
1
MEMORIU JUSTIFICATIV
2
CUPRINS
3
CAPITOLUL
a sistemului nervos
4
Elementele componente ale arcului reflex sunt :
- receptorii,
- calea aferent,
- centrii nervoi de integrare,
- calea eferent,
- efectorii.
Receptorii sunt formaiuni sau organe specializate n
recepionarea modificrilor fizice i/sau chimice din mediul intern sau
extern pe care le transform n flux nervos. Receptorii care recepteaz
stimulii din mediul extern se numesc exoreceptori i se gsesc la nivelul
pielii i n mucoasa nazal superioar, n retin. Receptorii care
recepteaz stimuli din mediul intern se numesc interoreceptori i se
gsesc n oase, tendoane, muchi situa ii n care se numesc
proprioreceptori sau pot fi ntlnii n organele interne i se numesc
visceroreceptori.
Calea aferent poate fi alctuit din unul sau mai muli neuroni care
transmit fluxul nervos la centrii nervoi de integrare, care sunt grupe mari
de neuroni situate n substana cenuie a sistemului nervos central. La
acest nivel se prelucreaz informaiile i se elaboreaz rspunsurile
adecvate.
Calea eferent este format din unul sau mai muli neuroni care
transmit sub forma de influx nervos comenzile elaborate de centrii nervo i
de integrare la organele efectoare.
Organele efectoare sunt reprezentate prin musculatura scheletic i
visceral i prin glandele cu secreie intern sau extern. Musculatura
rspunde prin contracie, iar glandele prin secre ie.
5
Pe baza celor dou funcii principale ale sistemului nervos, acesta este
mprit n:
A. SISTEM NERVOS SOMATIC sau al vieii de relaie.
B. SISTEM NERVOS VEGETATIV.
extern i se mparte n:
1. Sistem nervos central,
2. Sistem nervos periferic.
6
1. SISTEMUL NERVOS CENTRAL este nvelit n trei membrane cu rol
trofic, protector, numite meninge:
- duramater membran fibroas n contact direct cu osul
(spaiul dintre os i duramater se numete spaiu epidural),
- arahnoida membran subire ce cptuete faa intern a
duramaterului (spaiul dintre duramater i arahnoida este
strbtut de vase i tracturi fibroase i se numete spa iu
subdural),
- piamater membran mulat pe substana cerebral (spa iul
dintre piamater i arahnoida constituie spa iul subarahnoid
care conine lichid cefalo-rahidian).
7
Lobul frontal se afl la nivelul circumvoluiei frontal ascendent.
Dac este lezat apar deficite motorii (paralizii), tulburri n articula ia
vorbirii, tulburri de comportament.
Lobul parietal este sediul cortical al analizatorului sensibilit ii
generale. Dac este lezat, apar tulburri privind aprecierea volumului,
formei, greutii diferitelor obiecte, iar prin distrugerea total rezult
nerecunoaterea prin atingere i pipit a unui obiect.
Lobul temporal este sediul cortical al analizatorului auditiv, olfactiv
i vestibular. Dac este lezat, poate aprea surditate verbal, cecitate
verbal, apraxie, tulburri de echilibru, halucina ii auditive.
Lobul occipital este sediul cortical al analizatorului vizual. Dac
este lezat, pot aprea halucinaii vizuale, tulburri de orientare n spa iu.
Formaiunile de la baza creierului sunt:
- diencefalul,
- corpii striai.
Diencefalul d natere la mase de substan cenuie situate n jurul
ventriculului III, cu urmtoarele denumiri:
- talamusul popas de releu pentru fibrele senzitive ce ajung la
scoara cerebral,
- hipotalamusul coordoneaz sistemul vegetativ i sistemul
endocrin.
Corpii striai sunt reprezentai de:
- nuclei cu substan cenuie care coordoneaz micrile
automate i tonusul muscular. n caz de leziune are loc
sindromul extrapiramidal.
8
Trunchiul cerebral este puntea de legtur ntre mduv i creier,
situat n axul median al etajului inferior al cutiei craniene. De jos n sus
este format din urmtoarele etaje:
- bulb rahidian,
- protuberanta (puntea lui Varollio),
- mezencefalul.
Bulbul rahidian este situat n prelungirea mduvei spinrii. Are forma
unui trunchi de con, turtit anteroposterior, lung de 3 cm, cu baza mic
orientat n jos, spre mduva spinrii.
Puntea lui Varollio este segmentul de mijloc al trunchiului cerebral,
dispus pe faa anterioar a encefalului, ntre bulbul rahidian i pedunculii
cerebrali, n dreptul cerebelului. Puntea este o band de substan
nervoas care ntretaie n sens transversal trunchiul cerebral, avnd o
lime de 3 cm.
Mezencefalul este delimitat inferior de anul pontopeduncular care l
separ de punte, iar superior se continu cu diencefalul.
9
n caz de leziune a trunchiului cerebral, apar multiple i complexe
afeciuni:
- tulburri cardio-respiratorii,
- blocare de scurgere a lichidului cefalo-rahidian,
- multiple afeciuni neurologice,
- deces.
Explicate prin prezena n acest teritoriu foarte restrns a unui numr
foarte mare de formaiuni anatomice: nervi cranieni, ci aferente/eferente,
mduva spinrii, cerebel, formaia reticular.
10
Cerebelul este alctuit din:
- dou emisfere cerebeloase,
- vermis.
i ndeplinete urmtoarele funcii:
- coordonarea motorie prin neocerebel,
- meninerea echilibrului prin cerebelul vestibular,
- reglarea tonusului muscular prin cerebelul spinal.
11
Structura intern a mduvei
12
13
2. SISTEMUL NERVOS PERIFERIC
14
I. Nervul olfactiv,
II. Nervul optic,
III. Nervul oculomotor,
IV. Nervul trohlear sau patetic,
V. Nervul trigemen,
VI. Nervul abducens,
VII. Nervul facial,
VIII. Nervul acustico-vestibular (vestibulocohlear),
IX. Nervul glosofaringian,
X. Nervul vag (pneumogastric),
XI. Nervul accesor sau spinal,
XII. Nervul hipoglos.
15
cu sistemul nervos somatic are rol integrator i coordonator al func iilor
viscerale.
Sistemul nervos vegetativ, spre deosebire de sistemul nervos
somatic, inerveaz muchii netezi din pereii organelor interne, vasele de
snge, muchiul inimii precum i glandele. De buna func ionare a
sistemului nervos vegetativ depinde activitatea normal a tuturor organelor
interne, precum i metabolismul. De asemenea, activitatea sistemului
nervos are caracter continuu, producndu-se att n timp de veghe, ct i
n timpul somnului.
17
Sistemul nervos conduce, sub controlul centrilor din sistemul nervos
central i al scoarei cerebrale, procesele care, n mod normal, se afl n
afara controlului voluntar. Prin activitatea sa variat, sistemul nervos
vegetativ exercit meninerea constant a mediului intern i reglarea
funciilor organelor interne.
18
CAPITOLUL II
1.Definitie
2.Istoricul bolii
19
dreapt a corpului i invers, dup un traumatism cranian, craniotomia
trebuie s se fac de partea opus hemiplegiei.
20
21
DISTRIBUIA ACCIDENTELOR VASCULARE DUP TIPUL
FACTORILOR DE RISC
4.Cadru etiopatogenic
23
Accidentul vascular cerebral este determinat de trei factori:
a) Factori de risc:
c) Factori declanatori
Insolaia,
25
Prezena unor dureri visceral,
5.Simptomatologia
26
Simptomatologia clinic a hemoragiei cerebrale este diferit, n raport
cu masivitatea sngerrii, cu localizarea ei i cu modalitatea de debut
(supra acut, acut sau subacut). n majoritatea cazurilor, are un debut
brusc, abrupt, dar exist i cazuri n care poate avea un caracter progresiv.
Semnele prodromale constau n cefalee, ameeli intermitente, fenomene
vizuale sub forma unor obnubilri pasagere ale vederii, dizartrie,
parestezii, pareze, vrsturi.
I.HEMORAGIA CEREBRAL
Albuminurie, glicozurie,
Edeme cutanate,
Tulburri trofice,
28
succed o stare de obnubilare asociat cu nelinite. Examenul neurologic
demonstreaz existena unui deficit senzitivo-motor pe un hemicorp.
Facies congestionat,
29
n expir obrazul din partea paralizat se bombeaz realiznd
semnul pnz de corabie,
Asimetrie facial,
Hipertermie 39-40C,
Transpiraii,
Complicaii infecioase,
30
La examenul neurologic se constat:
Pierderea contienei,
Alterarea sensibilitii,
Coma,
32
Manifestarea principal a sindromului este hemiplegia caracterizat prin
pierderea motilitii voluntare a unei jumti a corpului, datorit lezrii
unilateral a fibrelor piramidale deasupra cervicalei a V-a.
Hemiplegia flasc dureaz cteva ore sau zile cu hipotonie sau reflexe
osteotendinoase abolite. Se caracterizeaz prin semne de paralizie facial,
iar la nivelul membrelor inferioare i superioare hemiplegice, fora
muscular este abolit, hipotonie i reflexe osteotendinoase abolite,
semnul Babinski prezent.
33
Un alt aspect principal este hemiplegia cu com. n aceast form,
bolnavul este incontient, membrele ridicate pasiv i lsate s cad, cad
mai brusc i mai inert pe partea hemiplegic. Hemifaa paralizat este mai
aton, aprnd semn de paralizie, comisura bucal pe partea paralizat
este colorat, anul nazo-labial ters, reflexul cornean abolit i pe partea
hemiplegiei. Apar modificri de tonus i reflexe, iar semnul Babinski este
present.
34
Sindromul extrapiramidal este ansamblul de simptome provocate
de leziunile nucleilor cenuii centrali. Cuprinde sindromul Parkinson produs
de leziunile nucleului candat i putameu.
Tomografie computerizat,
35
Arteriografia (angiografia) cerebral,
Ventriculografia,
Electro-encefalografia,
Ecoencefalografia,
Scintigrafia.
Diagnosticul diferenial
Ateroscleroza cerebral,
36
Hemoragia cerebral se deosebete de:
Hemoragia subarahnoidian,
Hematomul extradural,
Tumori cerebrale.
Brutalitatea,
Cefalee puternic,
37
Prezena semnelor meningeale,
Midriaza ipsilateral,
Creterea bilirubinemiei,
Aprecierea diverilor factori de risc pentru unul sau din cele dou
tipuri majore de accidente vasculare cerebrale (hemoragic sau
ischemic) nu poate uneori ajuta n tranarea diagnosticului.
Complicaii:
Tulburri trofice care pot aprea precoce sub forma unor zone
roiatice cutanate, edeme, flictene, escare de decubit n partea
paralizat,
Infecii pulmonare,
Infecii urinare,
38
Hemoragii digestive, explosive sau hematemeza,
Infecii bucale.
8.Tratamentul
40
Se administreaz Glucoz 10% 200ml n perfuzie. Pentru fiecare 250
ml de glucoz se administreaz 1 u.i insulin la 1 g glucoz.
9.Evoluie i prognostic
41
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
42
datoria de a consacra toat tiina i energia noastr pentru ngrijirea
fiecrui bolnav.
Ingrijirea bolnavului cu accident vascular cerebral este o munc grea
care cere eforturi fizice i un aport intelectual apreciabil.
43
1. Pregtirea i asistarea explorrilor paraclinice
ale sistemului nervos
44
Tomografia computerizat const n radiografierea unui singur
strat sau a unui organ sau zone.
Ea ne permite analiza unei imagini radiologice care reprezint
sinteza tuturor straturilor. Deci este o metod radiologic ce se execut cu
o instalaie special (tomograf) ce folosete principiul de a terge imaginile
straturilor supra i subadiacente unei sec iuni dorite. Este o metod
deosebit de util n examinarea bazei craniului i a coloanei vertebrale.
n hemoragia cerebral se localizeaz procesul infec ios. Pe
imaginile CT hemoragia acut devine hiperdens n decurs de o or, pe
msur ce cheagul se retract. Aceast hiperdensitate dureaz cteva zile
i apoi diminueaz spre izointensitate i eventual chiar spre hipodensitate.
45
afecteaz de obicei lobii parietali i occipitali i mai rar lobii temporali,
ganglionii bazali i puntea. Interesant este faptul c majoritatea leziunilor
dispar complet n 1-6 sptmni rmnnd n viitor de lmurit dac ele
constituie ischemie reversibil sau edem cu permeabilitate vascular.
Multe leziuni cerebrale prezint aspecte aemntoare cu CT sau
RMN, lucru care nu se ntmpl n cazul hemoragiei cerebrale.
Pe imaginile RMN, hemoragiile aprute cu mai pu in de 12-24 de ore
nainte de examinare s-ar putea s nu fie diferen iate fa de edemul
vasogenic. Dup acest interval aspectul RMN al hemoragiei are un
caracter evolutiv, ca semnal de intesitate variabil. Intensitatea semnalului
depinde de forma sub care se gsete hemoglobina, dac eritrocitele sunt
intacte sau lezate de puterea cmpului magnetic. Aspectul hemoragiei este
influenat i de comportamentul cerebral afectat, subarahnoidian, subdural
sau intraparenchimatos. Pentru a nelege aspectul hemoragiei pe
imaginea RMN este necesar s inem cont nu numai de fiziopatologia
hematomului, ci i de chimia complex a oxidrii hemoglobinei.
Pe lng examenele de uz curent exist i anumite investiga ii
obligatorii. Examenul oftalmologic este obligatoriu n orice afec iune
neurologic. n edemul cerebral, fundul de ochi arat edem papilar
pronunat nsoit sau nu de exudate i hemoragii papilare, arterele filiforme
prin procesul de vaso-constricie, n timp ce testul de fluorescein a permis
s se deceleze dilataia capilar. Oftalmoscopia ne d deci modificri
retiniene constante cu leziuni vasculare, chiar staz cu hemoragii
retiniene.
46
b) n mod obinuit se practic examen radiografic simplu al craniului n
dou incidente: fa i profil. n mod normal pe radiografia de profil
se pot recunoate suturile craniene, anurile arterelor i venelor
meningiene, aua turceasc, stncile temporale. Pe radiografia de
fa se pot observa conturul orbitelor, sinusurilor frontale, uneori
conductul auditiv intern.
48
n organism, a fenomenelor organizate de fiziologia sistemului nervos cu
hemodinamice.
Precum trupul nu poate fi conceput fr suflet i spirit, s-a apreciat
posibilitatea investigaiei cu ajutorul ultrasunetelor ca pe un mijloc de
penetrare n tainele circulaiei cerebrale.
Hemodinamica cerebral este un subiect complicat dat fiind faptul c la
acest nivel interacioneaz mai muli factori. De exemplu fluxul sanguin
intr-o regiune specific creierului este influenat de presiunea arterial,
presiunea intracranian, hematocrit, gradul unor eventuale stenoze,
calibrul i extinderea colateralelor i aciunea autoreglrii cerebrale.
Un rol important n hemodinamica cerebral l are sistemul colateral n
care este posibil un flux n ambele sensuri.
Ultrasunetul este un sunet cu o frecven peste 16 Khz care nu este
perceput de urechea uman i care este folosit n medicin n scop de
diagnostic, efectul Doppler prin care se obin imagini vizuale i sonore,
fiind de un real folos n aceast privin. Ultrasunetul este o oscilaie
mecanic ce se propag transportnd energie prin medii gazoase, lichide
sau solide. Producerea i emiterea ultrasunetelor se face cu ajutorul
oscilaiilor ultrasonore.
Efectul Doppler se definete prin variaia frecvenei ecourilor
ultrasunetelor, atunci cnd exist o micare relativ ntre transductor i
reflector, n cazul sngelui circulant globulele roii. Ultrasonografia se
poate folosii pentru determinarea vitezei de deplasare a sngelui printr-un
unghi de 60 fa de lumenul arterial prin unde continue sau pulsatile.
Sonografia Doppler sau transcranian este o metod de lrgire
esenial a sonografiei extracraniene, combinaia ambelor procedee
permind stabilirea vitezei de circulaie n toate arterele mari ale
sistemului carotidian i vertebrobazilar care irig creierul. Metoda cere din
partea cercettorului mult rbdare, pricepere i cunoatere a noiunilor de
49
ultrasonografie elementar pentru aprecierea corect i corespunztoare
n vederea unui diagnostic i al terapiei adecvate.
Prin aceast metod ne putem da seama de afeciunile cerebrale cu
implicaie vascular, cum ar fi procesele expansive intracraniene.
Metoda este folosit la examinarea arterelor cerebrale. n cercetarea
unei artere intracraniene se va ine seama de profunzime, direcia fluxului
sanguin i viteza fluxului, de modificri obinute prin metoda compresiunii
arterei comune. Din artera cerebral anterioar poate fi cercetat numai
segmentul proximal, dat fiind c acesta merge n direcia aproape brusc n
jos, iar vertical se determin un unghi de sonorizare foarte nefavorabil.
Artera comunicant anterioar nu poate fi sonorizat izolat.
Intracranian, artera carotid intern poate fi cercetat transtemporal, iar
n regiunea sifonului carotidian transorbital. Prin folosirea ferestrei
transtemporale se pot sonoriza segmente ale arterei bazilare. Artera
comunicant posterioar poate fi sonorizat izolat numai rareori.
Examinarea arterei bazilare deci observarea hemodinamicii n
vascularizaie trunchiului cerebral este reprezentat prin colateralele
circumfereniale lungi i scurte, ct i paramediene din arterele vertebrale,
bazilare i cerebrale posterioare. Aceast reea poate fi examinat direct i
indirect prin metoda neurosonografiei cerebrovasculare Doppler.
50
2. Administrarea medicamentelor pe cale oral,
parenteral, perfuzabil
51
vascular crescut din edemul cerebral acut. Totodat exercit o aciune
protectoare asupra membranei lipoproteice a mitocondriei i implicit
asupra echipamentului su enzimatic.
Cortizonul se administreaz n doze de 150 ml/zi, apoi se
diminueaz progresiv n urmtoarele 10 zile. S-au mai utilizat aldosteronul
i spironolactona.
Tratament cu diuretice
Medicamentele cu efect diuretic reduc suprancrcarea hidrosodic a
spaiului extracelular.
Acetozolamida este un inhibitor de anhidroz carbonic, avnd efect
sigur asupra reducerii secreiei plexurilor. Doza 1-2 g/zi. Este util
deoarece inhib secreia. Lichidul cefalo-rahidian intensific eliminarea
apei i a sodiului. Furosemid reduce reabsorbia sodiului la nivelul tubului
proximal renal, doza 1-2 fiole de 3 ori/zi. Nefrix are indicaie major n
edemul din encefalopatia hipertensiv, se d n doze de 75-100 mg pe zi.
Acidul ethacrynic (ederen) n doze de 25-100 mg pe zi reduce edemul
cerebral i acioneaz asupra transportului de natriu la nivelul rinichiului.
52
3. ngrijirea bolnavilor imobilizai
4. ngrijirea escarelor
Tratamentul curativ:
- Odata instalate escarele trohanteriene i fesiere, devin adevrate
higrome ulcerate i denudeaz deodat osul pe care l necrozeaz.
- Uneori au loc deschideri de articulaii mari ca cea a oldului, o artrir
secundar, alteori sunt distruse tendoanele achiliene.
Complicaia cea mai sever este infecia local, provocat de: coli,
proteus i pioceanic.
56
Escarele adnci trebuie debridate i masate, pansamentele escarelor
trebuie fcute strict aseptic, orice germen strin ajuns n plag complic
evoluia.
5. Tratamentul ictusului
58
6. ngrijirea bolnavilor comatoi
59
Tratamentul comelor
a) Evitarea micrilor inutile.
b) Crearea accesului la o ven prin puncie venoas i instalarea
unei perfuzii cu soluie de Glucoz izotonic 5%.
c) Reechilibrarea respiraiei i circulaiei n insuficien
respiratorie acut se va face permeabilizarea cilor respiratorii
superioare, intubarea orotraheal, ventilaie mecanic i
oxigenoterapie izobar n insuficien circulatorie se va
administra perfuzie cu soluii macromoleculare (Dextran,
Macrodex 500-1000%) i anumitor persoane (Noratrinal) cnd
tensiunea arterial sistolic scade sub 80 mmHg.
d) Reechilibrarea hidroelectrolitic i acodibazic prin
administrarea de perfuzie i.v. cu soluii izotone de Na Cl 9% i
bicarbonat de Na 14% sau Tham (n acidoz).
e) Profilaxia infeciilor intercurente urinare i bronhopulmonare cu
Penicilin 1.600.000 u/zi, Ampicilin 2 g/zi sau alte antibiotice
injectabile.
f) Msuri de ngrijire general:
- n tulburri de deglutiie se va aplica sonda gastric introdus nazal
pentru alimentarea bolnavului,
- Prevenirea escarelor prin schimbarea poziiei pentru mpiedicarea
presiunilor continue pe aceai parte: masarea fin a segmentelor
corporale care vin mai mult n contact cu patul,
- tergerea cu alcool simplu i pudrarea cu talc a prilor declive,
- Aplicarea de colcei cu tifon sau vat n regiunea occipital, la coate,
la clci, aplicarea colacului bandajat n regiunea sacral. Dac
escara i face apariiea, se trateaz cu bioxiteracor i unguente cu
antibiotice, iar dac a devenit plag se va dezinfecta i se va pensa
steril.
- tergerea mucoasei bucale de 2-3 ori pe zi cu comprese mbibate n
acid boric 1% sau glicerin boraxat,
- Sondaj vezical de 2 ori pe zi (dimineaa i seara) n retenie urinar
sau sond vezical permanent n incontinen urinar.
- Clism evacuatorie la 2 zile cu ap la temperatura corpului.
60
g) Combaterea edemului i e hipertensiunii intracraniene cu
hormoni corticosteroizi injectabili (HHC 100-200 mg i.v.), perfuzii
i.v. cu soluii hipertone, Manitol 10-20% sau Glucoz 10-30%
200-300 ml/zi, sulfat de Mg 40 ml i.v./zi.
h) Administrarea de sedative: Fenobarbital sau clism cu
cloralhidrat 2-4 g/100 ml ap.
i) n hemoragia cerebral se vor administra hemostatice:
Fetomenadiona 10 mg/zi i.v. i Venostat i.m. 3-4 zile.
j) n embolia cerebral: Hydergin Secatoxin 30-40 picturi 3/zi, iar
la cei comatoi 1-2 fiole/zi i.m. sau i.v.
k) n embolia cerebral se vor administra anticoagulante pn la
reducerea timpului de protrombin Quick la 25-30% Heparin 50
mg/fiol, sau 5000 u/i.m. sau i.v. la 4 ore timp de 3-4 zile, aopi
Trombostop cp 2 mg-2 sau 3/zi.
l) n encefalopatia hipertensiv se vor administra hipotensive
Raunervil 2,5 mg i.m., Furosemid 20 mg i.v. la 6-8 ore.
61
de trei ori, iar n situaiile n care sunt depistai trei factori riscul crete de
10 ori.
Deoarece marea parte a tablourilor clinice de suferin cerebral
vascular apare pe un fond de ateroscleroz se impune luarea din timp a
unor msuri de profilaxie a acesor afeciuni i aplicarea unui tratament pe
msura posibilitilor atunci cnd boala respectiv a fost depistat.
Ateroscleroza reprezint forma regional a aterosclerozei
generalizate. Aterosclerozei i se recunoate o evoluie stadial i anume
un studiu prielnic caracterizat prin dereglri metabolice i un stadiu clinic n
care, la procesul de dislipidemie se adaug iniial diferite tulburri din
partea aparatului cardio-vascular i a sistemului nervos central, iar ulterior
manifestri lezionare de organ.
O terapie instituit n prima faz reprezint nu numai o msur
curativ ci, n acelai timp, o profilaxie a complicaiilor tardive, localizate
sau difuze. n acest sens delimitarea procedeelor terapeutice active de
cele profilactice este adeseori artificial. Premiza obligatorie a
tratamentului profilactic este depistarea la fiecare caz n parte a factorilor
de risc.
Profilaxia primar se adreseaz ntregii populaii i se refer la
reglementarea modului de via i de munc :
- alimentaia raional, evitnd depirea necesitilor calorice ale
organismului, regimul alimentar s fie hipolipidic, hipoglucidic i
bogat n acizi grai nesaturai.
- Respectarea normelor de igien a muncii, cu o regularitate fireasc a
perioadelor de activitate i de odihn.
- Practicarea zilnic a unor exerciii fizice sau cel puin a micrii n
aer liber cu scopul de a se ameliora respiraia, de a se mobiliza
capacitile de rezerv ale aparatului cardiovascular de a se activa
metabolismul lipidic i glucidic.
- Evitarea fumatului i a abuzului de alcool i de cofein.
62
Msurile profilaxiei secundare se refer la tratamentul semnelor clinice
manifestate cu felul de a oprii evoluia bolii, de a preveni trecerea de la un
stadiu incipient la unul mai avansat, de a prentmpina apariia
complicaiilor.
Aceste msuri de profilaxie secundar se suprapun cu mijloacele
terapeutice curative ale aterosclerozei, fiind imposibil stricta delimitare
ntre procedeele profilactice i cele curative.
Mecanismele cu efect hipolipemiat i hipocolesterolemiat au un rol
discutabil. Este o medicaie patogenic care se adreseaz mecanismelor
responsabile de producerea dislipidemiei, deci este indicat la acele cazuri
la care s-a gsit o cretere a lipidelor totale sau ale principalelor
componente aterogene. Tratamentul se aplic timp ndelungat, dat fiind c
niciunul din preparate nu este capabil s influeneze toate verigile lanului
complex al metabolismului lipidic.
In grupul medicamentelor cu o aciune hipolipemiant distingem :
- substane care inhib sinteza endogen a lipidelor: Clofibrat,
Complamin, Vitamina PP, Normostrol,
- medicamente care acioneaz asupra tratamentului plasmatic a
lipidelor: Heparin, Asclerol,
- produse cu efect hipolipemiant prin favorizarea catabolismului i
eliminrii substanelor lipidice: Detirona, Vitaminele B6, B12,C,E,
- tratamentul anticoagulant are indicaii n accesele ischemice
tranzitorii i n ictusul progresiv, n vederea prevenirii formrii unor
noi trombusuri sau a extinderii celor existente: Heparin i
Trombostop.
- Tratamentul fibrinolitic cu scopul de a leza trombii formai pentru
dezobstruarea i recanalizarea arterei lezate: Streptokinoza i
Plasmina.
- Medicaie vasodilatatoare cu scopul de a ameliora debitul sangvin
central: Papaverin.
63
Aceeai aciune dilatatoare asupra vaselor o au preparatele:
Stugeron, Miofilin, Cosaldone, Trental, Segantin, Dusodril, Duvadilan,
Vincamina.
Un numr destul de mare de pacieni cu o maladie vasculo-cerebral au
n antecedente o suferin cardiac. Decompensrile cardiace se ntlnesc
n 20-30% din bolile cerebro-vasculare. O suferin cardiac poate
determina sau agrava un tablou clinic vasculo-cerebral.
64
de al doilea ridic aspecte psihologice de orientare profesional i de
asisten social. Pentru recuperarea medical se poate utiliza denumirea
de reeducarea funcional, iar pentru cea socio-profesional,
readaptarea socio-profesional.
Recuperarea impune munca n echip, n care, alturi de medici de
diferite specialiti, lucreaz i asistenta medical, asistenta social,
psiholog, logopezi, profesori de educaie fizic, medical, etc.
Este necesar i o anumit capacitate de nelegere i druire pentru
ajutorarea acestor persoane care au incapacitate pe diferite planuri.
Bolnavul care n urma unor pocese patologice variate a rmas cu o
invaliditate, trebuie ajutat, antrenat s duc o via ct mai apropiat de
viaa normal.
Cu cteva exerciii, persoanele handicapate trebuie antrenate spre a
putea merge, spre a putea s i rezolve necesitile curente i activitile
zilnice, spre a putea comunica cu cei din jur.
Recuperarea motorie reprezint primul obiectiv. Ea este cu att mai
eficient cu ct ncepe mai precoce. Cele mai bune rezultate se obin n
primele sptmni i chiar n primele luni.
Iniial, tratamentul vizeaz supravieuirea i bolnavul trece etapa de
la patologic la funcional. Recuperare neuro-motorie tinde mai departe, de
la funcional la profesional. Acesta nsemnnd eliminarea dependenei
sociale a pacientului precum i asigurarea premizelor pentru eventuala lui
reinserie social. Obiectivele imediate ale restabilirii constau n obinerea
unei autoserviri din partea bolnavului i a posibilitii de a merge neasistat.
Incapacitatea de a se hrni, spla, mbrca este acut resimit de
pacient i de familia sa. In msura posibilitilor, bolnavul trebuie antrenat
ct mai repede posibil la ndeplinirea actului hrnirii, la fel pentru unele
activiti igienice. Recuperarea mersului are drept el prevenirea tuturor
automatismelor i stereotipilor motori care contribuie la mersul normal.
65
Recuperarea micrilor membrului superior ncepe cu exerciii
individualizate n funcie de posibilitile pacientului.
Se impune ntrebuinarea unor mijloace menite s uureze
mobilitatea, sisteme speciale de transfer din pat n crucior, sisteme
ortopedice detaabile, dispozitive speciale de baie, bare, aparate
mecanice adaptabile membrelor i grupelor musculare, instalaii de
electroterapie, etc.
Combaterea spasticitii
Spasticitatea la un hemiparezic reprezint un parametru oarecum
favorabil, cci neapariia ei ntr-un termen de 4-6 sptmni este o
indicaie nefast de anse reduse de recuperare funcional. O hemiplegie
care rmne flasc, are posibiliti recuperatorii minime sau absente.
Spasticitatea este la nceput un avantaj, ea putnd favoriza mersul
dar ulterior devine un adversar reductabil al procesului de recuperare prin
faptul c mpiedic desfurarea micrilor voluntare.
In combaterea spasticitii se administreaz miorelaxante. Se
folosesc i procedee chirurgicale: blocarea nervilor motori i a rdcinilor
corespunztoare muchilor n stare de spasticitate.
Mijloacele terapeutice de reducere a spasticitii se refer la:
hipotermia local, galvanoterapia uoar, kinetoterapia.
Distrofia simpatic reflex se refer la un context simptomic aprut
n hemiplagie, constnd n dureri la nivelul membrului superior, edeme,
cianoza i limitarea extensiei minii i degetelor.
Tratamentul const n mobilizarea segmentului membrului superior,
mpachetarea lui cu parafin, acupunctur, umrul dureros mpiedicnd
funciunile active ale membrului superior i ca atare posibilitile de
recuperare. Tratamentul implic: aplicaii locale cu: Xilin, Hidrocortizon,
Boicil sau acupunctur, se mai practic mpachetrile calde, diatermie.
Tulburri sfincteriene de tip retenie sau incontinen n faza acut,
cnd bolnavul este comatos, se solicit meninerea mai mult a sondei
66
urinere, pentu a se evita infeciile urinare sau escarele. Antrenamentul
vezical trebuie nceput ct se poate de repede dup ce pacientul devine
vigil i cu posibilitatea de cooperare. Iniial de leag cateterul, iar vezica se
golete la interval de o or, iar dup cteva zile perioada se mrete 2-3
ore.
Reabilitarea afaziei n procesul de recuperare a tulburrilor de
limbaj se ntrebuineaz tratamentul medicamentos de tip :
- Imipramin (antideprim) ar reduce starea de depresie a afazicului
i l-ar stimula s vorbeasc mai bine ,
- Substane psihotone de reglare metabolic (Aleclofexonat, Lucidril,
Helfergin, etc.)
- Preparate de Piracetam (Nootrop, Nootropil, Piramen).
Tratamentul de reabilitare propriu-zis este foarte complex i ine cont de
o serie de principii :
- nu se reduce propriu-zis afazia, ci afazicul i ca atare se are n
vedere forma clinic a tuburrilor de limbaj, nivelul anterior al
instruciei, etatea, prezena sau absena deficitului motor sau al altor
tulburri neurologice, condiiile de mediu.
- Se ine seama de faptul c afazicul i modific personalitatea,
deoarece prin alterarea limbajului interior, se produce o important
tulburare n gndirea conceput verbal i n bagajul de cunotine
teoretice i practice.
Reabilitarea limbajului are maximul de eficien n perioada cuprins
ntre luna a doua pn la luna a asea de la debut. Primele eforturi ale
aductorului se vor dericiona spre contientizarea pacientului cu scopul
de a redobndi intenia sa de comunicare verbal.
Dup ce se stabilete tipul de afazie i intensitatea tulburrii limbajului,
se utilizeaz multiple canale de comunicare. In raport cu preferinele i cu
posibilitile existente se aleg scheme de examinare i teste, baterii de
teste difereniale. Poblema major const n a ajuta afazicul s utilizeze
67
simbolurile verbale, grafice i fonetice, precum i recunoaterea i
corectarea diferitelor greeli.
Recuperarea profesional se face cu grij, n raport cu intesitatea
infirmitii, cu profesiunea anterioar i cu responsabilitatea activitii.
Unii bolnavi i pot relua munca anterioar, alii pot fi reprofilai, iar alii
vor fi pensionai, dac vor fi api de a manifesta, n anumite limite, o serie
de preocupri n cadrul familiei i a propriei gospodrii. Desigur c idealul
este ca pacientul s se integreze ct mai bine n viaa familial, social i
profesional.
Obiectivul final este resocializarea bolnavului, revenirea n mediul
familial i plasarea sa ntr-o activitate ori de cte ori este posibil acest
lucru. Pe plan psihologic sunt demne de menionat modificrile survenite n
personalitatea suferindului, ca o reacie fa de invaliditate creat de boala
cerebro-vascular. Bolnavul paralizat i uneori cu tulburri ale vorbirii este
pus dintr-o dat n situaia unei reajustri la mediul social fa de care se
gsete ntr-o situaie de inferioritate. La aceasta se mai adaug i teama
repetrii ictusului. Trebuie, de asemenea, s se in seama de faptul c
organul cu rolul cel mai nsemnat n procesul de readaptare creierul
este el nsui afectat de maladia fundamental.
Noua cale de via spre care trebuie orientat i va fi prezentat ca una
necesar i nu una sub nivelul celei anterioare. Voina i ncrederea
bolnavului se coreleaz cu umanismul i priceperea tutror acelora care
particip la activitatea de recuperare.
68
CAZURI CLINICE SI PROCESE DE INGRIJIRE
CAZUL I
Pacientul Dumitrescu Titi, n vrst de 69 de ani, domiciliat n
Bucureti, pe str. Floreasca, de ocupaie pensionar, s-a internat n spitalul
Colentina, pe clinica Neurologie la data de 22.02.2011. Acesta este
cunoscut ca fiind hipertensiv, s-a prezentat la camera de gard n cursul
serii cu deficit motor al membrului inferior stng i tulburri de vedere, care
se remit. El este contient, fr redoare i fr tulburri de somn.
69
Diagnostic de internare.
- Atac ischemic,
- HTA.
Examene clinice.
- la internare pacientul prezint T.A.=150/90mmHg, AV=90/min,
- afebril,
- respiraie pulmonar normal, fr raluri,
- abdomen suplu, mobil, nedureros la palpare,
- deficit motor stng paretic, fr reflexe patologice,
- tulburri de vorbire.
Examene funcionale.
- Echo cord,
- Echo Doppler,
- Radiografie pulmonar,
- CT cerebral
Analize recoltate.
70
Colesterol 217 120-220mg/dl
Trigliceride 252 35-260/mg/dl
Hematologice
VSH 5 2-12/mm/h
Tratament medicamentos.
- Soluie perfuzabil cu Glucoz 10%500ml,
- Clexane 0.4ml/12h,
- Accupro 10mg,
- Sermion 30mg,
- Aspirin,
- Auronal 10 mg,
PROCESUL DE NGIJIRE
Culegerea de date
NEVOILE PERTURBATE
1. Nevoia de a comunica.
Problema de dependen
- Comunicare ineficient la nivel senzorio-motor.
Sursa de dificultate
- Dificultate neurologic.
Obiectiv
- Pacientul s comunice cu asistenta medical i familia (verbal i
non-verbal) pentru a-i exprima nevoile eseniale.
Evaluare
72
- Pacientul se face nteles,
- Pacientul comunic verbal sau non-verbal,
- Pacientul se simte mai puin frustrat n nevoia de comunicare.
Problema de dependen
- Imobilitatea .
Sursa de dificultate
- Diminuarea motricitii.
Obiectiv
- Pacientul s ating o autonomie maximal n deplasare, n funcie de
gravitatea paraliziei,
- Prevenirea apariiei escarelor, a contracturilor i a anchilozei.
Evaluare
- Pacientul efectueaz uoare micri active ale membrului inferior
stng,
- Pacientul se ridic n poziie semieznd,
- Pacientul se deplaseaz civa pai.
73
3. Nevoia de a bea i a mnca.
Problema de dependen
- Alimentaie inadecvat prin deficit.
Sursa de dificultate
- Diminuarea masticaiei.
Obiectiv
- Pacientul s primeasc o alimentaie care s corespund din punct
de vedere calitativ i cantitativ, o alimentaie echilibrat,
- Hidratare corespunztoare.
Evaluare
- Pacientul nu prezint semne de deshidratare,
- Pacientul se poate alimenta pe cale oral.
Problema de dependen
- Alterarea integritii.
Sursa de dificultate
- Diminuarea mobilitii.
Obiectiv
- Pacientul s prezinte tegumente intacte pe perioada spitalizrii.
Evaluare
- Pacientul are pielea uscat,
- Pacientul nu prezint escare, nici roea n regiunile expuse.
CAZUL II
Pacienta Viorica Mandache, domiciliat n Bucureti, n vrst de 75
de ani, pensionar, s-a prezentat la Camera de Gard a Spitalului Clinic
de Urgen Sf. Pantelimon, pe secia de Neurochirurgie, la data de
10.01.2011.
Diagnostic de internare.
- Atac ischemic tranzitor,
- HTA,
- Afazie global,
- Hemiplegie dreapt,
- Diabet zaharat de tip II.
75
Examene clinice.
- la internare pacientul prezint T.A.=150/90mmHg, AV=95/min,
- stare general bun,
- stare de nutriie bun,
- stare de contien pstrat,
- edeme cutanate,
- respiraie periodic de tip Cheyne-Stokes, bronhoplegie cu
acumulare de mucoziti n rinofaringe, trahee i bronhii.
Analize recoltate.
Coagulare Valori recoltate Valori normale
PT 12.4 9.0-12.6/sec
INR 1.07 0.80-1.19/INR
APTT 27.7 24-35/sec
Biochimie
Glucoz 93 65-115/mg/dl
Colesterol 200 120-220mg/dl
Trigliceride 150 35-160/mg/dl
Hematologice
VSH 7 2-12/mm/h
Examene ale urinii.
- Urocultura: infecia urinar cu Proteus,
- Sumar de urin.
Examene funcionale.
- ECG,
- Echo Doppler,
- CT cerebral.
Tratament medicamentos.
- Soluie perfuzabil , ser fiziologic i Ringer,
- Fraxiparin 0.3mm,
- Aspenter 2cp x 3,
- Furosemid 2f,
- Famotidina 1cp x 3,
- Prozin,
76
- Sortis 10mg x 2,
- Bloxan 1cp x 3,
- Zinacef 3f x 3
PROCESUL DE NGIJIRE
Culegerea de date
NEVOILE PERTURBATE
77
1. Nevoia de a respira.
Problema de dependen
- Dispneea.
Sursa de dificultate
- Tabagismul.
Obiective
- Pacienta s respire liber pe nas,
- Prevenirea contaminrii prin secreii nazale,
- Diminuarea iritaiei mucoaselor,
- Reducerea fumatului,
- Restabilirea permeabilitilor cilor respiratorii,
- Ameliorarea strii respiratorii.
Evaluare
- Pacienta nu mai fumeaz,
- Pacienta poate respira normal,
- Pacientul este hidratat corect.
Problema de dependen
- Imobilitatea .
Sursa de dificultate
- Hemiplegie dreapt.
Obiectiv
- Pacienta s ating o autonomie maximal n deplasare, n funcie de
gravitatea hemiplegiei,
- Prevenirea apariiei escarelor, a contracturilor i a anchilozei.
Evaluare
- Pacienta efectueaz uoare micri active ale membrului inferior
stng,
- Pacienta se ridic n poziie semieznd,
- Pacienta se deplaseaz civa pai.
3. Nevoia de a elimina.
Problema de dependen
79
- Constipaie, retenie urinar.
Sursa de dificultate
- Modificarea circulatorie a cilor urinare,
- Lipsa unei alimentaii echilibrate.
Obiectiv
- Favorizarea eliminrilor intestinale,
- nvarea tehnicilor de relaxare,
- Facilitarea eliminrilor urinare.
Interveniile asistentei medicale
- AM aplic cldur n regiunea inferioar a abdomenului,
- AM administreaz lichide suficiente,
- AM recomand alimente bogate n reziduuri,
- AM stabilete un program de eliminare,
- AM recomand exerciii fizice regulate.
Evaluare
- Reglarea eliminrilor intestinale i urinare.
Problema de dependen
- Hipertermia.
Sursa de dificultate
- Hipertensiunea arterial.
Obiectiv
- Diminuarea febrei,
- Creterea aportului hidric,
80
- Asigurarea confortului bolnavului,
- Combaterea frisoanelor.
Evaluare
- Restabilirea temperaturii corporale la limita normal,
- Hidratare corect.
5. Nevoia de a comunica.
Problema de dependen
- Comunicare ineficient la nivel senzorio-motor.
Sursa de dificultate
- Dificultate neurologic
Obiectiv
- Pacienta s comunice cu asistenta medical i familia (verbal i non-
verbal) pentru a-i exprima nevoile eseniale.
Evaluare
- Pacienta se face nteleas,
- Pacienta comunic verbal sau non-verbal,
- Pacienta se simte mai puin frustrat n nevoia de comunicare.
Problema de dependen
- Alterarea integritii.
Sursa de dificultate
- Diminuarea motricitii.
Obiectiv
- Pacienta s prezinte tegumente intacte pe perioada spitalizrii.
Evaluare
- Pacienta are pielea uscat,
- Pacienta nu prezint escare, nici roea n regiunile expuse.
82
CAZUL III
Diagnostic de internare.
- AVC hemoragic,
- Etilism cronic,
- Gastrit cronic.
Examene clinice.
- la internare pacientul prezint T.A.=140/80mmHg, AV=80/min,
- afebril,
- respiraie prin sond nazal,
- com,
- escare dorsale.
Analize recoltate.
Coagulare Valori recoltate Valori normale
PT 76 9.0-12.6/sec
APTT 0.97 24-35/sec
Biochimie
Glucoz 129 65-115/mg/dl
Creatinin 0.9 0.5-1.3/mg/dl
83
CK 107 24-195/U/L
CKMB 2 2-19/U/L
Colesterol 191 120-220mg/dl
Trigliceride 116 35-260/mg/dl
Colesterol 200 120-220mg/dl
Trigliceride 150 35-160/mg/dl
Examene funcionale.
- EEG,
- RMN,
- Examen LCR,
- CT cerebral.
Tratament medicamentos.
- Soluie Ringer 500 ml,
- Soluie hiperton glucozat,
- Vitamine din complexul B,
- Antibioterapie.
PROCESUL DE NGRIJIRE
Culegere de date
84
Pacientul nu reacioneaz la stimuli externi indiferent de intensitatea
acestora, nu rspunde la ntrebri. Prin supraveghere i control, asistenta
medical observ emisie involuntar de urin i scaun, datorit relaxrii
sfincterelor. Din cauza incontinenei de materii fecale i urin, pacientul
prezint escare la nivelul feselor, coatelor ntr-o stare avansat.
Soia afirm c domnul Neamu este un so iubitor, un tat devotat,
care i ngrijete i ajut familia ori de cte ori este nevoie. Cei doi copii
sunt alturi de el, deoarece mrturisesc c tatl lor nu i-a dezamgit
niciodat.
NEVOILE PERTURBATE
1. Nevoia de a bea i a mnca.
Problema de dependen
- Alimentaie inadecvat prin deficit.
Sursa de dificultate
- Schimbarea obiceiurilor alimentare.
Obiective
- Pacientul s se hidrateze corect,
- Ameliorarea strii nutriionale,
- Ieirea din starea de com.
Evaluare
- Pacientul i revine din com,
- Pacientul nu prezint semne de deshidratare,
- Pacientul se poate alimenta pe cale oral.
Problema de dependen
- Imobilitatea .
Sursa de dificultate
- Dificultate neurologic.
Obiective
- Restabilirea tonusului i forei musculare,
- Meninerea tonusului i forei musculare,
- Prevenirea escarelor de decubit.
86
- AM administreaz la indicaia medicului calciu i vitamine.
Evaluare
- Pacientul atinge o autonomie maxim n deplasare,
- Pacientul i revine din starea de com,
- Pacientul nu prezint escare.
3. Nevoia de a elimina.
Problema de dependen
- Incontinena de materii fecale.
Sursa de dificultate
- Starea comatoas.
Obiectiv
- Prevenirea contaminrii infeciilor locale,
- Creterea controlului sfincterian.
Evaluare
- Pacientul iese din starea de com,
- Pacientul i recapt controlul sfincterian,
- Pacientul i regleaz eliminarea intestinal i vezical.
Problema de dependen
- Alterarea integritii.
Sursa de dificultate
- Starea de com.
Obiectiv
- Pacientul s-i pstreze tegumentele curate pe perioada spitalizrii,
- Reglarea eliminrii intestinale.
Evaluare
- Pacientul i controleaz sfincterele pentru ca eliminarea s fie
normal.
- Pacientul nu prezint escare.
5. Nevoia de a comunica.
Problema de dependen
- Comunicare ineficient la nivel senzorio-motor.
Sursa de dificultate
88
- Dificultate neurologic
Obiectiv
- Suplinirea perturbrii senzoriale,
- Diminuarea anxietii,
- Comunicarea pacientului cu asistenta medical i familia.
Evaluare
- Pacientul i revine din com,
- Restabilirea comunicrii dintre pacient, medic i familie.
Sex
89
195 Total
100 Femei
95 Brbai
BIBLIOGRAFIE
91