Sunteți pe pagina 1din 91

MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE SI CERCETARII STIINTIFICE

SCOALA POSTLICEALA SANITARA FUNDENI


BUCURESTI

SPECIALIZAREA:
ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Coordonator: Absolvent:
Prof. Ene Liliana
AMG D

Bucureti 2016
1
MEMORIU JUSTIFICATIV

Bolile cerebro-vasculare au o morbiditate i mortalitate crescut,


numrul cazurilor sporind datorit frecvenei aterosclerozei i hipertensiunii
arteriale, dar i prelungirii duratei medii de via a omului societ ii
moderne care favorizeaz posibilitatea apariiei accidentului vascular
cerebral pe fondul sclerozei vasculare fiziologice.
Din nefericire, tulburrile vasculare ale creierului au o inciden din
ce n ce mai timpurie, aparinnd vrstei mijlocii i uneori chiar vrstei
tinere, oameni n plin activitate i sntate, aparent, cznd victime
acestei afeciuni.
Efectund stagiul ntr-o secie de neuro-chirurgie, unde oamenii sunt
aproape dependeni de prezena i ajutorul asistentelor medicale trebuie
s recunosc c mi-am descoperit latura uman, feminin i matern:
oamenii n calitatea lor de pacieni, tnjesc mai mult dup un zmbet, o
figur luminoas i nelegtoare, o vorb blnd i vesel dect dup
tratamentul medicamentos.
Pornind de la ideea c accidentul vascular cerebral este cel mai
important capitol din patologia creierului m-am hotrt, ca la lucrarea de
diplom, s mi aleg tema : Rolul asistentei medicale n ngrijirea
pacientului cu accident vascular cerebral.

2
CUPRINS

CAPITOLUL : Noiuni de anatomie i fiziologie a sistemului


nervos.. ...........pg 4
CAPITOLUL : Accidentul vascular cerebral
1. Definiie ............pg 19
2. Istoricul bolii ............pg 19
3. Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale ..........pg 22
4. Cadru etiopatogenic ..........pg 24
5. Simptomatologie ............pg 27
6. Examene paraclinice i de laborator ..........pg 35
7. Diagnostic pozitiv i diferenial ............pg 36
8. Tratament ........pg 39
9. Evoluie i prognostic ............pg 41
CAPITOLUL Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavului cu
accident vascular cerebral .........pg 42
1. Pregatirea i asistarea explorrilor paraclinice ale sistemului nervos
......................pg 44
2. Administrarea medicamentelor pe cale oral,
parenteral ..........pg 51
3. ngrijirea bolnavilor imobilizai ..........pg 53
4. ngrijirea escarelor ..........pg 54
5. Tratamentul ictusului..................pg 58
6. ngrijirea bolnavilor comatoi ............pg 59
7. Profilaxia accident vascular cerebral ..........pg 62
8. Recuperarea bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale...pg 65
Cazuri clinice i procese de ngrijire ......pg 70
BIBLIOGRAFIE .........pg 93

3
CAPITOLUL

Noiuni de anatomie i fiziologie

a sistemului nervos

Totalitatea organelor se constituie predominant din esut nervos


specializat n receptarea, transmiterea i prelucrarea excita iilor sau
informaiilor din mediul intern sau extern i formeaz sistemul nervos, pe
care l gsim n componena tuturor organismelor.
Organismul uman se comport ca un complex unitar-func ional
datorit coordonrii i reglrii nervoase, proprieti ale sistemului nervos.

ROLUL SISTEMULUI NERVOS :


- este de a face legtura ntre mediul extern i organism,
- a regla, coordona i conduce activitatea tuturor esuturilor,
organelor i sistemelor ce alctuiesc organismul,
- a adapta organismul la mediul extern i de a dirija func iile
interne ale acestuia.
Excitaiile, stimulii provenii din esuturi i organe ale corpului sau din
contactul organismului cu exteriorul sunt primite de ctre sistemul nervos
sub forma influxului nervos ce este analizat, elaborndu-se, pe baza lor,
comenzi trimise sub form de impulsuri spre toate organele i sistemele.
Aceste rspunsuri aparin etajelor superioare ale sistemului nervos,
dar organul care conduce propriu-zis funciile acestora este scoar a
cerebral.
Realizarea unitii diferitelor organe i sisteme ale organismului,
precum i unitatea dintre organism i mediu este efectuat prin acte
reflexe, acestea fiind arcurile reflexe simple i complexe.

4
Elementele componente ale arcului reflex sunt :
- receptorii,
- calea aferent,
- centrii nervoi de integrare,
- calea eferent,
- efectorii.
Receptorii sunt formaiuni sau organe specializate n
recepionarea modificrilor fizice i/sau chimice din mediul intern sau
extern pe care le transform n flux nervos. Receptorii care recepteaz
stimulii din mediul extern se numesc exoreceptori i se gsesc la nivelul
pielii i n mucoasa nazal superioar, n retin. Receptorii care
recepteaz stimuli din mediul intern se numesc interoreceptori i se
gsesc n oase, tendoane, muchi situa ii n care se numesc
proprioreceptori sau pot fi ntlnii n organele interne i se numesc
visceroreceptori.
Calea aferent poate fi alctuit din unul sau mai muli neuroni care
transmit fluxul nervos la centrii nervoi de integrare, care sunt grupe mari
de neuroni situate n substana cenuie a sistemului nervos central. La
acest nivel se prelucreaz informaiile i se elaboreaz rspunsurile
adecvate.
Calea eferent este format din unul sau mai muli neuroni care
transmit sub forma de influx nervos comenzile elaborate de centrii nervo i
de integrare la organele efectoare.
Organele efectoare sunt reprezentate prin musculatura scheletic i
visceral i prin glandele cu secreie intern sau extern. Musculatura
rspunde prin contracie, iar glandele prin secre ie.

5
Pe baza celor dou funcii principale ale sistemului nervos, acesta este
mprit n:
A. SISTEM NERVOS SOMATIC sau al vieii de relaie.
B. SISTEM NERVOS VEGETATIV.

A. SISTEMUL NERVOS SOMATIC asigur legtura cu mediul

extern i se mparte n:
1. Sistem nervos central,
2. Sistem nervos periferic.

6
1. SISTEMUL NERVOS CENTRAL este nvelit n trei membrane cu rol
trofic, protector, numite meninge:
- duramater membran fibroas n contact direct cu osul
(spaiul dintre os i duramater se numete spaiu epidural),
- arahnoida membran subire ce cptuete faa intern a
duramaterului (spaiul dintre duramater i arahnoida este
strbtut de vase i tracturi fibroase i se numete spa iu
subdural),
- piamater membran mulat pe substana cerebral (spa iul
dintre piamater i arahnoida constituie spa iul subarahnoid
care conine lichid cefalo-rahidian).

Sistemul nervos central este alctuit din:


a. encefal,
b. mduva spinrii.

a. Encefalul este aezat n cutia cranian i este format din:


- dou emisfere cerebrale (stnga i dreapta),
- formaiunile de la baza creierului,
- trunchiul cerebral,
- cerebelul.
Emisferele reprezint partea cea mai dezvoltat a sistemului nervos,
separate printr-un an adnc, o fisur interemisferic sau longitudinal.
Fiecare emisfer cuprinde patru lobi ce sunt mpr i i prin an uri n
circumvoluii:
- frontal cortex motor,
- parietal cortex senzitiv,
- temporal cortex auditiv,
- occipital cortex vizual.

7
Lobul frontal se afl la nivelul circumvoluiei frontal ascendent.
Dac este lezat apar deficite motorii (paralizii), tulburri n articula ia
vorbirii, tulburri de comportament.
Lobul parietal este sediul cortical al analizatorului sensibilit ii
generale. Dac este lezat, apar tulburri privind aprecierea volumului,
formei, greutii diferitelor obiecte, iar prin distrugerea total rezult
nerecunoaterea prin atingere i pipit a unui obiect.
Lobul temporal este sediul cortical al analizatorului auditiv, olfactiv
i vestibular. Dac este lezat, poate aprea surditate verbal, cecitate
verbal, apraxie, tulburri de echilibru, halucina ii auditive.
Lobul occipital este sediul cortical al analizatorului vizual. Dac
este lezat, pot aprea halucinaii vizuale, tulburri de orientare n spa iu.
Formaiunile de la baza creierului sunt:
- diencefalul,
- corpii striai.
Diencefalul d natere la mase de substan cenuie situate n jurul
ventriculului III, cu urmtoarele denumiri:
- talamusul popas de releu pentru fibrele senzitive ce ajung la
scoara cerebral,
- hipotalamusul coordoneaz sistemul vegetativ i sistemul
endocrin.
Corpii striai sunt reprezentai de:
- nuclei cu substan cenuie care coordoneaz micrile
automate i tonusul muscular. n caz de leziune are loc
sindromul extrapiramidal.

8
Trunchiul cerebral este puntea de legtur ntre mduv i creier,
situat n axul median al etajului inferior al cutiei craniene. De jos n sus
este format din urmtoarele etaje:
- bulb rahidian,
- protuberanta (puntea lui Varollio),
- mezencefalul.
Bulbul rahidian este situat n prelungirea mduvei spinrii. Are forma
unui trunchi de con, turtit anteroposterior, lung de 3 cm, cu baza mic
orientat n jos, spre mduva spinrii.
Puntea lui Varollio este segmentul de mijloc al trunchiului cerebral,
dispus pe faa anterioar a encefalului, ntre bulbul rahidian i pedunculii
cerebrali, n dreptul cerebelului. Puntea este o band de substan
nervoas care ntretaie n sens transversal trunchiul cerebral, avnd o
lime de 3 cm.
Mezencefalul este delimitat inferior de anul pontopeduncular care l
separ de punte, iar superior se continu cu diencefalul.

9
n caz de leziune a trunchiului cerebral, apar multiple i complexe
afeciuni:
- tulburri cardio-respiratorii,
- blocare de scurgere a lichidului cefalo-rahidian,
- multiple afeciuni neurologice,
- deces.
Explicate prin prezena n acest teritoriu foarte restrns a unui numr
foarte mare de formaiuni anatomice: nervi cranieni, ci aferente/eferente,
mduva spinrii, cerebel, formaia reticular.

Cerebelul este localizat n partea posterioar i inferioar a cutiei


craniene, sub lobii occipitali ai emisferelor cerebrale. Este suprapus
trunchiului cerebral, legat de aceasta prin pedunculi cerebelo i.

10
Cerebelul este alctuit din:
- dou emisfere cerebeloase,
- vermis.
i ndeplinete urmtoarele funcii:
- coordonarea motorie prin neocerebel,
- meninerea echilibrului prin cerebelul vestibular,
- reglarea tonusului muscular prin cerebelul spinal.

b. Mduva spinrii este un esut situat n canalul rahidian (ca o coloan


cilindric) de la nivelul primei vertebre cervicale pn la nivelul lombarei a
doisprezecea unde se termin prin conul medular n forma iunea filiform
filum terminale, avnd o umfltur cervical i una lombar.
Caracteristicile mduvei spinrii:
- lungimea aproximativ 43-45 cm,
- diametrul aproximativ 1 cm,
- regiunea cervical C1-C6,
- regiunea toracal C6-C9,
- regiunea lombar T9-T12,
- regiunea sacral T12-L2.
Din aceste regiuni pornesc 31 perechi de nervi spinali:
- 8 cervicali,
- 12 toracali,
- 5 lombari,
- 5 sacrali,
- 1 coccigian.
Rdcinile nervilor spinali din regiunea lombar, sacral i
coccigian coboar vertical i nsoesc fillum terminale alctuind a a
numita coad de cal.

11
Structura intern a mduvei

a. Substana cenuie este dispus n forma literei H n jurul canalului


ependimar. Prezint dou coarne anterioare ntinse pn la periferie
(funcii motorii) i dou coarne posterioare (func ii senzitive) legate ntre
ele prin comisura cenuie. ntre coarnele anterioare i posterioare n
regiunea dorsal este situat cornul lateral cu func ii vegetative.
b. Substana alb este alctuit din fibre nervoase mielinice, fibre
nervoase amielinice i nevroglii (esut de susinere).
Ea prezint:
- dou cordoane anterioare care conin fascicolul piramidal direct-
funcional ce conduce impulsul propioceptiv contient,
- dou cordoane posterioare care conin fascicolul Goll Burdach care
conduc spre etajele superioare, sensibilitatea tactil a mi crilor profund
contiente i simul atitudinilor, simul micrilor active, pasive i
sensibilitatea osoas,
- dou cordoane laterale care conin fascicole ascendente ce conduc
impulsurile primite de piele, muchi, tendoane, aponevroze, la centrii
encefalici. Prin lezarea mduvei spinrii sunt afectate func iile sale
fundamentale de conducere i centru reflex, determinnd tulburri
senzitive, motorii i vegetative.

12
13
2. SISTEMUL NERVOS PERIFERIC

Este cel mai complex i evoluat aparat asigurnd coordonarea


armonioas a majoritii funciilor organismului uman. El este alctuit din
nervi spinali i nervi cerebrali sau cranieni, transmisia nervoas fiind
asigurat de celulele nervoase i prelungirile lor ce formeaz mpreun
neuronii.
Celula nervoas prin prelungirile sale, axonii i dendritele, unesc
organele corpului uman ntr-un tot unitar, fiind legat prin receptori de
mediul ambiant.
Prin axon, influxul nervos pleac de la celul (prelungire de obicei unic
i lung), iar prin dendrite (prelungire scurt) influxul nervos vine la celul.
Axonul se continu cu fibra nervoas care realizeaz legtura dintre doi
neuroni (sinaps).
Nervii spinali (rahidieni) constituie cile de conducere a influxului nervos
spre i de la mduva spinrii. Iau natere prin unirea fibrelor nervoase ale
rdcinilor posterioare i anterioare, dup ce au strbtut cele trei
nveluuri ale meningelui. Nervii spinali sunt alctui i din fibre nervoase,
motorii, somatice i senzitive. Sunt nervi micti care prezint o rdcin
anterioar (motorie) i una posterioar (senzitiv). Pe traiectul rdcinii
posterioare se afl ganglionul spinal n interiorul cruia se gse te corpul
celular al primului neuron senzitiv periferic. Ramurile anterioare ale nervilor
spinali din regiunea toracal formeaz 12 perechi de nervi intercostali, iar
ramurile anterioare ale nervilor spinali din celelalte regiuni se
anastomozeaz formnd 4 plexuri nervose: cervical, brachial, lombar,
sacral i sacrococcigian.
Nervii cranieni n raport cu funciile lor sunt considerai ca nervi
senzitivi, motori i micti, sunt n numr de 12 perechi, nota i cu cifre
romane:

14
I. Nervul olfactiv,
II. Nervul optic,
III. Nervul oculomotor,
IV. Nervul trohlear sau patetic,
V. Nervul trigemen,
VI. Nervul abducens,
VII. Nervul facial,
VIII. Nervul acustico-vestibular (vestibulocohlear),
IX. Nervul glosofaringian,
X. Nervul vag (pneumogastric),
XI. Nervul accesor sau spinal,
XII. Nervul hipoglos.

B. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV este acea component a


sistemului nervos care coordoneaz activitatea visceral incon tient. De i
este separat periferic la nivelul formaiunilor nervoase superioare, exist o
strns mbinare ntre funciile vegetative i cele somatice. Datorit acestei
strnse corelri, se poate afirma c sistemul nervos vegetativ, n legtur

15
cu sistemul nervos somatic are rol integrator i coordonator al func iilor
viscerale.
Sistemul nervos vegetativ, spre deosebire de sistemul nervos
somatic, inerveaz muchii netezi din pereii organelor interne, vasele de
snge, muchiul inimii precum i glandele. De buna func ionare a
sistemului nervos vegetativ depinde activitatea normal a tuturor organelor
interne, precum i metabolismul. De asemenea, activitatea sistemului
nervos are caracter continuu, producndu-se att n timp de veghe, ct i
n timpul somnului.

Rolul sistemului nervos vegetativ:


- controleaz i regleaz activitatea organelor interne, vaselor
sanguine, glandelor cu secreie intern i extern, etc.
- menine homeostazia, constantele lichidelor corpului, btile
inimii, frecvena micrilor respiratorii, secreia glandelor
sudoripare.
Anatomic i funcional, sistemul nervos vegetativ este alctuit din dou
componente:
- simpaticul,
- parasimpaticul.
Acestea avnd aciuni antagoniste asupra fiecrui organ.

a. Sistemul nervos simpatic exercit diferite aciuni asupra organelor:


- intensific i accelereaz contraciile inimii (mrete catabolismul),
- produce constricia vaselor cutanate, ale glandelor salivare, cerebrale,
ale viscerelor abdominale i pelviene, ale organelor genitale externe,
- produce dilataia vaselor coronare, musculare i a vaselor mucoasei
bucale,
- produce constricia vaselor sanguine pulmonare,
16
- dilat pupila,
- relaxeaz muchiul ciliar,
- contract muchii netezi ai orbitei,
- provoac dilataia bronhiilor,
- alturi de medulo-suprarenal fortific mijloacele de aprare ale
organismului: crete cldura, mrete glicemia, micoreaz circula ia
periferic, mrete circulaia central.
Exemplu: creterea glicemiei i a acizilor grai din snge determin
aprovizionarea celulelor cu material energetic.
Rolul important al simpaticului se eviden iaz, n special n situa ii
neobinuite, periculoase, cnd pune n condi ii optime organismul pentru
fug sau lupt.

b. Sistemul nervos parasimpatic exercit aciuni mai discrete, dar mult


mai extinse, comparativ cu cele ale simpaticului, intervenind n reglarea
activitii vegetative n condiii obinuite de via , n majoritatea cazurilor
aciunea parasimpaticului este opus inervaiei simpative.
Sistemul parasimpatic exercit asupra organelor ac iuni contrare
simpaticului, astfel:
- inhib micrile inimii (crete anabolismul),
- produce contracia oaselor coronare,
- provoac secreia glandelor salivare i a insulinei,
- micoreaz pupila, prin contracia muchilor circulari (sfincteri) ai irisului,
- contract muchiul detrusor i relaxeaz sfincterul vezical,
- realizeaz contracia muchilor netezi ai bronhiilor,
- are caracter de refacere i conservare.
Exemplu: prin scderea frecvenei cardiace, scade consumul de
energie al inimii i o apr de efort. Expunerea la lumin intens duce la
contracia pupilei rezultnd protecia ochiului.

17
Sistemul nervos conduce, sub controlul centrilor din sistemul nervos
central i al scoarei cerebrale, procesele care, n mod normal, se afl n
afara controlului voluntar. Prin activitatea sa variat, sistemul nervos
vegetativ exercit meninerea constant a mediului intern i reglarea
funciilor organelor interne.

18
CAPITOLUL II

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

1.Definitie

Accidental vascular cerebral este o ntrerupere brusc a fluxului


sanguin ctre creier. Poate fi determinat de un spasm arterial, un
embolism sau o tromboz la nivelul unui vas de snge. Accidental vascular
cerebral poate varia de la o stare foarte grav, cu paralizii, pierdere de
cunotint i chiar moarte, pn la o dificultate temporar cu amoreli i
pierderea vorbirii, care revin la normal n cteva ore sau zile.

2.Istoricul bolii

Bolile cerebrovasculare predomin n perioada de mijloc i trzie a


vieii. O indicaie asupra naturii funciilor cerebrale, apare pentru prima
dat n vechea medicin egiptean, unde, n documente ce dateaz ntre
anii 3000-2500 .n. HR., se descriu circumvoluiunile i membranele
creierului, artndu-se totodat c rnile acestui organ produc paralizii.
ALCMENON, gnditor grec, spunea: Fiecare senzaie are teritoriul ei de
reprezentare n creier. Textele hipocratice arat rolul de reglare al
creierului asupra tuturor funciilor organismului i n acelai timp descrie o
serie de simptome produse de mbolnvirea creierului. Creierul, spune
Hipocrate (460 .n. HR), este organul cel mai puternic al corpului, cu
creierul gndim, nelegem, vedem, auzim, deosebim frumosul de urt, rul
de bine, plcutul de neplcut. Hipocrate avea noiunea caracterului
ncruciat al simptomelor fa de sediul leziunilor cerebrale, dac bolnavul
are o leziune pe partea stng a creierului apar convulsii n jumtatea

19
dreapt a corpului i invers, dup un traumatism cranian, craniotomia
trebuie s se fac de partea opus hemiplegiei.

Semnele principale ale congestiei cerebrale sunt situate: n plin


sntate bolnavul este cuprins de o durere a corpului, pierde graiul, ncepe
s sforie cu gura deschis. La chemrile celor din jur, la ncercrile lor de
a-l mica, rspunde prin gemete, nu mai nelege nimic, urineaz mult i
nu-i mai d seama cnd pierde urina.

JAN VAN HEURNE (1543-1601) clasific bolile capului n boli externe i


boli interne, mprite la rndul lor n boli ale meningelui, boli ale creierului
i boli ale cavitilor ventriculare.

n secolul XVII, THOMAS WILLIS descrie poligonul ce i poart numele


i a formulat clar ideea localizrii cerebrale i a funciilor vegetative.

G.B. MORGAGI (1811) explic hemoragia cerebral printr-o ruptur


vascular, urmare a unui puseu hipertensiv.

VIRCHOW (1858) urmrete leziunea la nivelul celulei. Dintre


numeroasele cercetri de anatomie patologic celular nervoas, cele mai
nsemnate privesc hemoragia cerebral (ramolismentul cerebral). Din istoria
descoperirilor paraclinice consemnm ventriculografia, n anul 1918, autor
WALTER DANDY. Prima ventriculografie reuit, pe omul viu, se
realizeaz n 1926. Morbiditatea i mortalitatea prin boli cerebrovasculare
a sczut n ultimii ani, datorit mai ales recunoaterii i tratamentului bolilor
arteriale i cadiace incriminate, inclusive a hipertensiunii arteriale.

20
21
DISTRIBUIA ACCIDENTELOR VASCULARE DUP TIPUL
FACTORILOR DE RISC

FACTOR DE BRBAI FEMEI TOTAL


RISC
Diabet zaharat 18 24 42
Fibrilaie atrial 25 23 48
Hipertensiune 58 65 125
arterial
Boal coronar 37 26 63
Etilism cronic 7 0 7

n ceea ce privete factorii de risc am constatat c diferena pe sexe


este nesemnificativ.

3.Clasificarea accidentelor cerebrale vasculare

A. ACCIDENTE VASCULARE ISCHEMICE

a) Atacul ischemic tranzitor (AIT) este o ischemie de scurt durat, cel


mai des de origine embolic. Produce semne i simptome de focar
care dureaz mai puin de 24 de ore (de obicei 5-20 minute).
Mecanismele responsabile pentru producerea unui atac ischemic
tranzitor sunt scderea fluxului arterial datorate unei stenoze extinse
sau ocluiei arteriale i embolismul.

b) Deficitul neurologic reversibil caracterizeaz un proces ischemic n


care deficitul neurologic se recupereaz de obicei n 24-72 ore, dar
care poate dura uneori pn la o sptmn.

c) Accidentul vascular n evoluie (progresiv). Este un proces ischemic


de focar, n care ischemia se agraveaz cu trecerea timpului i
22
starea pacientului se nrutete n ciuda unui tratament adecvat.
Apare de obicei datorat unei tromboze n evoluie.

d) Accident vascular costituit. Este un accident vascular cerebral care a


dat tulburrile neurologice maxime i care ncep s se amelioreze.
Uneori este precedat de unul sau mai multe atacuri ischemice
tranzitorii cu cteva sptmni sau luni.

B. ACCIDENTE VASCULARE HEMORAGICE

a) Hemoragia intracerebral este cea mai ntlnit form a hemoragiei


intracraniene nontraumatice. Cel mai des se produce datorit
hipertensiunii arteriale. Vrsta naintat i consumul excesiv de
alcool nasc riscul apariiei ei. La tineri consumul de cocain este un
factor de risc important.

b) Hemoragia subarahnoidian. Apare cel mai frecvent datorit unei


malformaii arteriovenoase sau extensiei n spaiul subarahnoidian a
unei hemoragii intracerebrale.

4.Cadru etiopatogenic

23
Accidentul vascular cerebral este determinat de trei factori:

a) Factori de risc:

- Vrsta are inciden mai mare la persoanele ntre 40 i 60 de ani, este


mai rar la persoanele ntre 20 i 40,

- Sexul hemoragia cerebral are o inciden aproximativ egal ntre dou


sexe, spre deosebire de infarctul cerebral care apare mai frecvent la sexul
masculine,

- Ereditatea - este admis ca fiind un factor genetic n hipertensiunea


arterial,

- Obezitatea favorizez instalarea aterosclerozei, se susine relaia ntre


supraponderalitate i hemoragia cerebral. De altfel obezitatea apare ca
un factor de risc ce acoper ntreaga patogenie cerebro-vascular,

- Diabetul zaharat are rol nsemnat n geneza apoplexiei cerebrale prin


faptul c, deteriorrile peretelui vascular cu ateroscleroze consecutive, pot
duce la accidente hemoragice la nivelul creierului ntr-o proporie de 10-20
%,

- Toxicele (cafea, alcool, tutun, etc) au aciune toxic asupra vaselor


cerebrale,

- Factorii socio-profesionali solicitri intense pe plan profesional, excesul


de responsabilitate profesional, situaii conflictuale, schimbri brute i
frecvente ale modului de via i a activitii cu dezadaptare consecutiv,

- Anotimpul favorizeaz apariie aterosclerozei,

- Factorul nervos cauzeaz o serie de disfuncii pe plan metabolic,

- Sedentarismul lipsa activitii fizice i a micrii contribuie la apariia


aterosclerozei.
24
b) Factorii determinani

- Factorii care modific structura peretelui vascular:

Hipertensiunea arterial are un rol major n provocarea


hemoragiei cerebrale, cnd este ndelungat cu valori mari,
induce apariia unor modificri vasculare la nivel cerebral,
accelerarea dezvoltrii aterosclerozei,

Ateroscleroza cerebral este cauza producerii rupturii


vasculare, poate sta la originea unor anevrisme la nivel
cerebral.

- Particulariti anatomice ale vascularizrii cerebrale:

Dispunerea arterelor cerebrale terminale,

Dispunerea anatomic a ramurilor ventriculo-striate,

Distribuia anatomic a sistemelor circulatorii cerebrale.

-Factorii implicai n mecanismul hemostazei orice tulburare ntre factorii


vasculari, trombocitari i plasmatici ai hemostazei pot genera apariia unui
focar hemoragic.

c) Factori declanatori

Traumatisme psiho-afective, oboseal fizic,

Stri de ncordare (conflictuale, emoionale),

Excese alimentare (mese copioase), excese alcoolice,

Insolaia,

25
Prezena unor dureri visceral,

Variaii brute de temperatur i presiune.

5.Simptomatologia

26
Simptomatologia clinic a hemoragiei cerebrale este diferit, n raport
cu masivitatea sngerrii, cu localizarea ei i cu modalitatea de debut
(supra acut, acut sau subacut). n majoritatea cazurilor, are un debut
brusc, abrupt, dar exist i cazuri n care poate avea un caracter progresiv.
Semnele prodromale constau n cefalee, ameeli intermitente, fenomene
vizuale sub forma unor obnubilri pasagere ale vederii, dizartrie,
parestezii, pareze, vrsturi.

I.HEMORAGIA CEREBRAL

Reprezint unul din tablourile clinice cele mai dramatice ale


patologiei neurologice i realizeaz un aspect clinic-evolutiv impresionant,
de multe ori cu sfrit letal. Constituie o suferin cerebral de o mare
gravitate, att prin riscul vital, ct i prin cel funcional. Hemoragia
cerebral se caracterizeaz printr-o revrsare difuz de snge n interiorul
parenchimului cerebral cu dilacerarea acestuia, avnd ca mecanisme
principale de producere fie o ruptur a peretelui vascular, fie
eritrodiapedez. Aceasta reprezint hemoragia cerebral primar,
nedifereniat de hemoragiile secundare.

1. HEMORAGIA CEREBRAL SUPRAACUT reprezint aspectul cel


mai frecvent ntlnit. Ictusul apoplectic se declaneaz dramatic, fr
semne premonitorii, de obicei la un bolnav n jurul vrstei de 50 de ani,
pletoric i/sau obez, hipertensiv i/sau ateromatos.

Ictusul apoplectic const n suspendarea brusc mai mult sau mai


puin complet a funciilor cerebrale, caracterizat prin pierderea subit a
cunotinei i a mobilitii voluntare, cu persistena activitilor cardio-
respiratorii. Este expresia dramei hemoragice cerebrale manifestat cu
debut brusc i evoluie rapid spre agravare. Se declaneaz dramatic, cel
mai adesea fr forme prodromale, la bolnavii n jurul vrstei de 50 de ani,
uneori mai tineri, bolnavi obezi, n plin activitate, dup un efort favorizant.
27
Tabloul clinic al ictusului este dominat de starea comatoas. Coma
este profund de la nceput sau rapid progresiv. Este caracterizat prin
pierderea total a cunotinei, a sensibilitii i mobilitii voluntare.
Bolnavul prezint grave tulburri neuro-vegetative:

Respiraie periodic de tip Cheyne-Stokes, bronhoplegie cu


acumulare de mucoziti n rinofaringe, trahee i bronhii,

Hipertermie (40C) cu prognostic nefast, se constat prezena


tahicardiei,

TA scade la instalarea ictusului,

Incontinena sau retenia urinar, oligurie,

Albuminurie, glicozurie,

Edeme cutanate,

Tulburri trofice,

Escare precoce, ndeosebi pe partea hemiplegiei,

Edemul pulmonar este un fenomen de mare gravitate al apoplexiei.

2. HEMORAGIA CEREBRAL ACUT are, de asemenea, un debut


brusc, dar mai puin dramatic cu sau fr semne prodromale. Simptomul
inaugural este cefaleea de mare intensitate, dup care rapid se instaleaz
o com mai puin profund dect la forma precedent, dar care se poate
agrava progresiv. Examenul neurologic obiectiv evideniaz semnele
focale.

3. HEMORAGIA CEREBRAL SUBACUT bolnavul prezint mai


frecvent fenomene premonitorii dect formele precedente, crora le

28
succed o stare de obnubilare asociat cu nelinite. Examenul neurologic
demonstreaz existena unui deficit senzitivo-motor pe un hemicorp.

Alt form clinic este EDEMUL CEREBRAL ACUT: apare ca urmare a


unei tulburri circulatorii consecutive unei hipertensiuni arteriale i mai rar,
unui process infecios, alergic sau toxic.

Edemul reprezint rspunsul morfologic cel mai frecvent ntlnit n


boala hiperton i n bolile vasculare cerebrale. Poate aprea ca o leziune
independent sau ca un fenomen reactiv de nsoire n accidentele
vasculare, att ischemice ct i hemoragice. Edemul poate interesa
encefalul n ntregime sau n anumite poriuni n mod preferenial putnd
stimula uneori un proces nlocuitor de spaiu. Este mai accentuat n
substana alb, deoarece spaiul extracelular n substana alb este mai
srac dect n substana cenuie.

n cazul leziunilor focale, edemul cerebral este totdeauna mai intens


perifocal, creierul este edematizat, apare mrit n volum, cu
circumvoluiunile lite, turtite, cu amigdalele cerebeloase proeminente,
eventual cu un an n jurul lor.

Tabloul clinic al edemului debutul poate fi acut sau subacut, se


manifest prin sindromul de hipertensiune intracranian.

La examenul obiectiv constatm:

Facies congestionat,

Apare deviaia conjugat a capului i a ochilor spre partea lezat,

Membrele pe partea paralizat cad inerte, cnd sunt ridicate,

Respiraia este zgomotoas datorit hipotoniei valului palatin i a


mucoaselor din faringe i laringe,

29
n expir obrazul din partea paralizat se bombeaz realiznd
semnul pnz de corabie,

Aerul este eliminat prin comisura bucal de partea paralizat


realiznd semnul pipei,

Asimetrie facial,

Hipertermie 39-40C,

Reflexul fotomotor este conservat,

Incontinen urinar i constipaie,

Oscilaii ale tensiunii arteriale,

Pulsul tahicardic poate fi bradicardic,

Transpiraii,

Complicaii infecioase,

Cefalee intens, cu exacerbri paroxistice, uneori cu caracter


migrenos, acompaniat de greuri i vrsturi,

Oftalmoscopic se poate vedea un edem papilar, nsoit de exudates


i hemoragii,

30
La examenul neurologic se constat:

Pierderea contienei,

Alterarea sensibilitii,

Pacientul nu rspunde la stimuli dureroi,

Coma,

Mobilitatea i tonusul muscular sunt abolite,

Abolirea reflexului cornean,


31
Apar reflexe patologice semnul Babinski,

Clonusul rotulian i al piciorului, parez, afazie,

Lichidul cefalorahidian are o tensiune mrit, dar puncia lombar nu


este indicat, putnd induce apariia unor accese epileptice.

Prognosticul este dezastruos n formele acute, att prin mortalitatea


ridicat ct i prin sechelele grave n cazul supravieuirii.

Semnele clinice n accidentele vasculare-cerebrale n funcie de


localizare sunt date de principalele sindoame neurologice:

Sindromul piramidal este ansamblul de simptome provocate de


leziunile fascicolului piramidal pe traiectul encefalic sau medular.
Fascicolul piramidal este poriunea iniial a cii motorii i este format din
axonii neuronilor motori centrali care i au corpurile celulare localizate n
circumvoluia frontal ascendent. Fascicolul leag scoara motorie de
neuronal motor periferic.

Sindromul influeneaz apariia accidentelor vasculare-cerebrale, tumori


cerebrale i medulare, mielite, fracturi de rahis, scleroza lateral-
emiotrofic.

Semnele clinice principale constau n pareze sau paralizii ale micrii


voluntare cu sediul de obicei n partea opus leziunii, cuprinznd teritorii
ntinse (hemiplegie, paraplegie, predominnd la extremitatea membrelor).
Paralizia este sporadic fie de la nceput, fie dup o perioad scurt de
paralizie flasc. Reflexele osteotendinoase sunt abolite n faza flasc i vii,
exagerate n faza spastic. Apar tulburri sfincteriene, reflexele cutanate
sunt abolite, hipotonie i atrofiere muscular.

32
Manifestarea principal a sindromului este hemiplegia caracterizat prin
pierderea motilitii voluntare a unei jumti a corpului, datorit lezrii
unilateral a fibrelor piramidale deasupra cervicalei a V-a.

Cauzele principale ale hemiplegiei sunt accidentele vasculare-


cerebrale, tumorile intracraniene i, mai rar, traumatismele. Ea apare
datorit hipertensiunii arteriale, fiind semnul caracteristic n tromboza
cerebral.

Hemiplegia evolueaz n dou faze: hemiplegie flasc i hemiplegie


spasmodic.

Hemiplegia flasc dureaz cteva ore sau zile cu hipotonie sau reflexe
osteotendinoase abolite. Se caracterizeaz prin semne de paralizie facial,
iar la nivelul membrelor inferioare i superioare hemiplegice, fora
muscular este abolit, hipotonie i reflexe osteotendinoase abolite,
semnul Babinski prezent.

Hemiplegia spasmodic apare dup o perioad de hemiplegie flasc


cu contractur i reflexe exagerate, faz n care unele micri devin
posibile.

33
Un alt aspect principal este hemiplegia cu com. n aceast form,
bolnavul este incontient, membrele ridicate pasiv i lsate s cad, cad
mai brusc i mai inert pe partea hemiplegic. Hemifaa paralizat este mai
aton, aprnd semn de paralizie, comisura bucal pe partea paralizat
este colorat, anul nazo-labial ters, reflexul cornean abolit i pe partea
hemiplegiei. Apar modificri de tonus i reflexe, iar semnul Babinski este
present.

34
Sindromul extrapiramidal este ansamblul de simptome provocate
de leziunile nucleilor cenuii centrali. Cuprinde sindromul Parkinson produs
de leziunile nucleului candat i putameu.

6.Examene paraclinice i de laborator

Examenul clinic permite adeseori precizarea diagnosticului, dar nu este


suficient, de aceea examenele paraclinice sunt indispensabile.

Examenul de laborator constituie un ajutor preios n stabilirea


diagnosticului, instituirii tratamentului i urmrirea evoluiei bolii.

Analizele obligatorii: HLG hemoleucograma, numrul trombocitelor,


glicemia, viteza de sedimentare VSH, probe de coagulare, colesterol,
teste de disproteinemie, sumar de urin, urocultur.

n sindromul neurastiform se constat hipercolesterolemie,


hiperlipidemie i hiperbetalipoproteinemie, adesea semnalat. n
hemoragia subarahnoidian se ntlnete leucocitoza i VSH uor crescut.

Examenul lichidului cefalorahidian,

Tomografie computerizat,

Rezonan magnetic nuclear,

Ultrasonografia Doppler transcranian (ecografia Doppler


cranian).

Examenele radiologice sunt de asemenea utile:

Radiografia simpl a craniului, de fa i profil,

35
Arteriografia (angiografia) cerebral,

Ventriculografia,

Electro-encefalografia,

Ecoencefalografia,

Scintigrafia.

7.Diagnosticul pozitiv i diferenial

Diagnosticul pozitiv se pune pe datele clinice, anamneza, istoricul i


riscul bolii cu antecedentele sale.

Diagnosticul de accident vascular cerebral se bazeaz pe cefalee


intens, vrsturi, convulsii, tulburri de vedere, ameeli, greutate n
gndire i exprimare, tulburri secundare unei crize hipertensive.

Diagnosticul n edemul cerebral este relativ simplu n contextul unei


hipertensiuni arteriale n care semnele neurologice sunt difuze, fr
focalizare.

Diagnosticul diferenial

Edemul cerebral se deosebete de:

Ateroscleroza cerebral,

Hematomul intracerebral extradural,

Hemoragia subarahnoidian, etc.

36
Hemoragia cerebral se deosebete de:

Ischemia cerebral care apare dup 60 de ani i cuprinde


ateroscleroza constant, infarctul miocardic, aortite, artrite ale
membrelor inferioare,

Hemoragia subarahnoidian,

Hematomul intraparenchimatos netraumatic,

Hematomul extradural,

Encefalopatie hipertensiv acut,

Tumori cerebrale.

Diagnosticul diferenial ntre hemoragia cerebral i infarctul cerebral


este de cele mai multe ori extrem de dificil cu excepia atacurilor ischemice
tranzitorii care prin caracterul lor i parafeaz diagnosticul. Exist o serie
de elemente difereniate ntre atacul apoplectic i cel ischemic:

Brutalitatea,

Instalarea brusc accidentului,

Constituirea progresiv a deficitelor motorii i a tulburrilor de


consisten,

Cefalee puternic,

Hemoragia n atacul apoplectic se instaleaz n cursul zilei n vreme


ce atacul ischemic se produce mai adesea n cursul nopii,

Uneori apariia unei bradicardii la debutul unui accident vascular


cerebral poate fi revelatoare pentru hemoragie,

37
Prezena semnelor meningeale,

Midriaza ipsilateral,

Bilaterizarea semnului Babinski este mai frecvent n hemoragie,


dect n atacul ischemic,

Prezena semnelor de inundaie ventricular,

Apariia precoce a hipertermiei i a unor importante modificri


vegetative,

Evidenierea hemoragiilor retiniene i a edemului papilar,

Creterea bilirubinemiei,

Examenul L.C.R. traneaz diagnosticul n peste 70% din cazuri,

Modificrile E.E.G. nu pot fi hotrtoare pentru diagnostic,

Utilizarea investigaiilor paraclinice poate oferi elemente preioase


ale diagnosticului pozitiv i diferenial,

Aprecierea diverilor factori de risc pentru unul sau din cele dou
tipuri majore de accidente vasculare cerebrale (hemoragic sau
ischemic) nu poate uneori ajuta n tranarea diagnosticului.

Complicaii:

Tulburri trofice care pot aprea precoce sub forma unor zone
roiatice cutanate, edeme, flictene, escare de decubit n partea
paralizat,

Infecii pulmonare,

Infecii urinare,

38
Hemoragii digestive, explosive sau hematemeza,

Infecii retiniene, ulceraii corneene,

Infecii bucale.

8.Tratamentul

Tratamentul hemoragiei cerebrale

Msurile de prevenire a hemoragiei cerebrale vizeaz ndeprtarea


factorilor de risc prin combaterea alcoolismului i tratamentului corect al
hipertensiunii arteriale, luesului i bolilor de snge.

Tratamentul medicamentos const n administrarea de


medicamente ganglioplegice, hexametoniu/pendiomid sau neuroplegice
Clorpromazina, aceasta din urm avnd i efect sedativ asupra
bolnavilor agitai.

Medicamentele hemostatice: Acid Epsilon-Aminocoproic, Vitamina K,


Venostat), se administreaz, de asemenea, dei unii autori le
contest[ utilitatea.

Edemul cerebral este combtut cu ajutorul soluiilor de Manitol 20%,


Glucoz 30%, injecie lent intravenos.

La apariia febrei se instituie imediat tratament cu anitibiotice (la


nceput cu Penicilin i Streptomicin apoi dac este necesar cu alte
antibiotice). n unele hemoragii este indicat tratamentul neurochirurgical.

Tratamentul simptomatic se refer la strile de agitaie


psihomotorie (tranchilizante), vrsturile cu ajutorul unei sonde gastrice
39
prin care se aspir lichidul din stomac i se dau Torecan, Emetiral i
Propizin

Tratamentul edemului cerebral-acut

Procesele sunt urmtoarele:

Osmoterapie, Sulfat de Mg soluie 25% i.v., Glucoz soluie 33% i


soluie de uree concentrat se administreaz deoarece reduc valorile mari
ale tensiunii arteriale.

Serumalbumina concentrat s-a dovedit util prin mobilizarea


umorilor tisulare n caz de urgen n strile de oc.

Dextranul soluie 20% amelioreaz microcirculaia i are o aciune


favorabil n strile de infarct cerebral, dar au o slab aciune
antiedematoas. Se administreaz 500 ml la 24 ore timp de 2-3 zile.

Manitol soluie 20% sau 25%, se administrez 20% 500 ml n


perfuzie.

Fructoza se administreaz n soluie 30-40% n doze de 2-3 g n


doz unic, timp de 20 minute.

Glicerolul este singurul produs din aceste osmoactive ce se poate


asministra pe cale gastric. Se poate administra i i.v. n soluie 20% (n
ser fiziologic). Este lipsit de toxicitate i poate fi utilizat timp ndelungat.
Glicerolul amelioreaz circulaia, n sensul c reface circulaia n reeaua
vascular, eliberat de presiunea edemului acut.

Ser glucozat hipertonic reduce rapid edemul.

40
Se administreaz Glucoz 10% 200ml n perfuzie. Pentru fiecare 250
ml de glucoz se administreaz 1 u.i insulin la 1 g glucoz.

Sulfatul de Mg 25% i.v. lent n cantitate de 10-20 ml de 2 ori timp de 3-5


zile.

Alte medicaii: Tham are rol de reglare a pH-ului, aducndu-l n limite


fiziologice, combate starea de acidoz i are ffect diuretic. Pentoxilina
(Trental) are un rol favorizant de cretere a circulaiei cerebrale.
Dimetilsufoxidul (DMS) realizeaz un aport mrit de oxigen.

9.Evoluie i prognostic

n edemul cerebral, evoluia spontan este variabil, de la deces prin


angajare cerebral sau stare de ru epileptic pn la apariie unor semne
neurologice de focar. Este posibil i regresia spontan a fenomenelor.
Caracterul regresiv al simptomatologiei explic raritatea cazurilor
anatomice.

n hemoragia cerebral, evoluia poate fi de mai multe tipuri: cu faze de


revenire urmate de intensificarea simptomatologiei sau ducnd la deces n
cteva ore de la inundarea ventricular. n cazurile n care bolnavii rmn
cu sechele, recuperarea funcional fiind mult mai redus, iar o parte a
hemiplegiei are i afazie.

Prognosticul este dezastruos att prin mortalitatea ridicat ct i prin


sechele grave n caz de supravieuire. n hemoragia subarahnoidian, dei
evoluia este frecvent favorabil, prognosticul rmne rezervat, fiind destul
de obinuit.

41
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA

BOLNAVILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Asistenta medical este o profesionist n munca medico-sanitar,


situat pe cea mai nalt treapt a cadrelor medii sanitare. Ea este
pregtit pentru ngrijirea bolnavilor, innd sub supraveghere permanent
bolnavii, urmrind toate complicaiile i accidentele posibile ale bolii de
baz i ale tratamentului aplicat, pe care trebuie s le cunoasc n toate
amnuntele i s le recunoasc n caz de nevoie. Posednd cuno tin ele
necesare, ea va interveni, n limita sarcinilor sale, n toate cazurile de
urgen, pentru a nu pierde nici un moment pn la sosirea medicului.
Asistenta medical cunote toate tehnicile curente ale examinrilor
complementare necesare stabilirii diagnosticului. Execut recoltrile de
produse biologice i patologice, sondaje, etc. i pregte te bolnavii pentru
examinrile paraclinice, radiologice, endoscopice etc. Efectueaz formele
legate de internarea i externarea bolnavilor din spital, ine la curent
evidenele administrative i medicale ale bolnavului, fcnd adnotrile
necesare n foaia de temperatur i observa ie. Pe baza inddica iilor
prescrise de medic n foaia de observaie, pregte te condica de
medicamente. Formuleaz regimul dietetic al bolnavilor i asigur controlul
i distribuirea lui cu ajutorul personalului subaltern. Administreaz
medicamente i supravegheaz efectul lor, semnalnd orice schimbare
care s-ar ivi n starea bolnavului.
ngrijirea bolnavului reprezint o mare rspundere fa de via a i
sntatea lui dar n special fa de con tiin a noatr personal, avnd

42
datoria de a consacra toat tiina i energia noastr pentru ngrijirea
fiecrui bolnav.
Ingrijirea bolnavului cu accident vascular cerebral este o munc grea
care cere eforturi fizice i un aport intelectual apreciabil.

Asistenta medical va avea n vedere:


- pregtirea i schimbarea patului ct mai des, deoarece bolnavii sunt
imobili i pot face escare de decubit, pot avea incontinen de defeca ie,
etc.
- toaleta bolnavului constituie una dintre condi iile indispensabile ale
procesului de vindecare.
- prevenirea escarelor de decubit este un obiectiv principal la bolnavii cu
accident vascular cerebral.
- urmrirea funciilor vitale i vegetative ale organismului i notarea lor n
fia de observaie: puls, respiraie, tensiune arterial, temperatura, etc.
- urmrirea apariiei unor manifestri patologice.
- pregtirea i efectuarea recoltrilor de produse biologice i patologice
pentru examinri de laborator, la invitaia medicului.
- pregtirea i asistarea explorrilor paraclinice ale sistemului nervos
central.
- administrarea medicamentelor pe cale oral, parenteral, perfuzabil.
- alimentaia i hidratarea bolnavului.

43
1. Pregtirea i asistarea explorrilor paraclinice
ale sistemului nervos

Lichidul cefalorahidian (L.C.R.)


Este o substan apoas, bogat solid care circul n spa iile
subarahnoidiene, servind ca nveli protector pentru parenchimul nervos.
Cuprinde dou elemente care joac un rol primordial: plexurile coroide
pentru secreie i sinusul longitudinal pentru reabsorb ie,
Lichidul cefalo-rahidian se recolteaz n scop de diagnostic i
terapeutic prin urmtoarele manevre:
a. Puncia lombar bolnavul st n poziia de decubit dorsal, 2-3
zile pentru evitarea perturbrilor n regimul circulator al
lichidului cefalorahidian. Puncia se face obi nuit ntre L3 i L4
puncionndu-se n acest fel fundul de sac lombar.
b. Puncia suboccipital (Obreja) se puncioneaz pe plan
orizontal, pe o linie strict mediana spaiul alto-occipital
ajungndu-se dup 5-6 cm n marea cistern de unde se
recolteaz circa 5 cm lichid.
c. Puncia ventricular vizeaz atingerea coarnelor frontale prin
trepano puncie, manevr executat numai la neurochirurgie.
Lichidul cefalo-rahidian este recoltat sub nivelul compresiunii att n
puncia lombar ct i n cea suboccipital.
- n ictusul apoplectic, lichidul cefalo-rahidian poate fi sanguinolent 86%,
- n edemul cerebral, lichidul cefalo-rahidian este clar, hipertensiv, frecvent
se constat proteinorahia pn la 1 gram %,
- n hemoragia subarahnoidian lichidul cefalo-rahidian este hemoragic,
prezena sngelui patognomic.

44
Tomografia computerizat const n radiografierea unui singur
strat sau a unui organ sau zone.
Ea ne permite analiza unei imagini radiologice care reprezint
sinteza tuturor straturilor. Deci este o metod radiologic ce se execut cu
o instalaie special (tomograf) ce folosete principiul de a terge imaginile
straturilor supra i subadiacente unei sec iuni dorite. Este o metod
deosebit de util n examinarea bazei craniului i a coloanei vertebrale.
n hemoragia cerebral se localizeaz procesul infec ios. Pe
imaginile CT hemoragia acut devine hiperdens n decurs de o or, pe
msur ce cheagul se retract. Aceast hiperdensitate dureaz cteva zile
i apoi diminueaz spre izointensitate i eventual chiar spre hipodensitate.

Rezonana magnetic nuclear (RMN) este o metod de


investigare de ultim ora pe plan mondial, considerat topul
imagistic n diagnosticul clinic.
A fost introdus n ara noastr n 1991. RMN este recunoscut ca o
metod neinvaziv datorit nsui principiului tehnicii sale. Examenul nu
necesit pregtire prealabil a bolnavului, deoarece n principiu nu
folosete substan de contrast. n cadrul investiga iei se pot realiza
seciuni frontale, sagitale, axiale sau oblice de grosimea dorit, mielografii
i angiografii fr sunbstan de contrast precum i studii tridimensionale
alb-negru i color.
Explorarea RMN promite s fie singura metod pentru investigarea
clinic i experimental a bolii cerebro-vasculare.
Edemul cerebral-acut produs de creterea valorilor tensionale
produce manifestri clinice i leziuni anatomo-patologice propor ionale cu
durata i severitatea hipertensiunii. La explorarea RMN se observ focare
de edem cerebral cortical de 1-3 cm, n form circular, unele extinzndu-
se la materia alb subcortical. Apare n plus edem cortical-subcortical ce

45
afecteaz de obicei lobii parietali i occipitali i mai rar lobii temporali,
ganglionii bazali i puntea. Interesant este faptul c majoritatea leziunilor
dispar complet n 1-6 sptmni rmnnd n viitor de lmurit dac ele
constituie ischemie reversibil sau edem cu permeabilitate vascular.
Multe leziuni cerebrale prezint aspecte aemntoare cu CT sau
RMN, lucru care nu se ntmpl n cazul hemoragiei cerebrale.
Pe imaginile RMN, hemoragiile aprute cu mai pu in de 12-24 de ore
nainte de examinare s-ar putea s nu fie diferen iate fa de edemul
vasogenic. Dup acest interval aspectul RMN al hemoragiei are un
caracter evolutiv, ca semnal de intesitate variabil. Intensitatea semnalului
depinde de forma sub care se gsete hemoglobina, dac eritrocitele sunt
intacte sau lezate de puterea cmpului magnetic. Aspectul hemoragiei este
influenat i de comportamentul cerebral afectat, subarahnoidian, subdural
sau intraparenchimatos. Pentru a nelege aspectul hemoragiei pe
imaginea RMN este necesar s inem cont nu numai de fiziopatologia
hematomului, ci i de chimia complex a oxidrii hemoglobinei.
Pe lng examenele de uz curent exist i anumite investiga ii
obligatorii. Examenul oftalmologic este obligatoriu n orice afec iune
neurologic. n edemul cerebral, fundul de ochi arat edem papilar
pronunat nsoit sau nu de exudate i hemoragii papilare, arterele filiforme
prin procesul de vaso-constricie, n timp ce testul de fluorescein a permis
s se deceleze dilataia capilar. Oftalmoscopia ne d deci modificri
retiniene constante cu leziuni vasculare, chiar staz cu hemoragii
retiniene.

Examenele radiologice sunt de asemenea utile:


a) Radiografia simpl a craniului, de fa i de profil, este frecvent
utilizat n neurologie.

46
b) n mod obinuit se practic examen radiografic simplu al craniului n
dou incidente: fa i profil. n mod normal pe radiografia de profil
se pot recunoate suturile craniene, anurile arterelor i venelor
meningiene, aua turceasc, stncile temporale. Pe radiografia de
fa se pot observa conturul orbitelor, sinusurilor frontale, uneori
conductul auditiv intern.

c) Se prefer ns, n vederea precizrii unei eventuale tumori


cerebrale, arteriografia, ventriculografia, ecoencefalografia,
scintigrafia cerebral.
d) Arteriografia (angiografia) cerebral este o metod
neuroradiologic care const n injectarea unei substane radioopace
ntr-o arter magistral cerebral. Se efectueaz mai frecvent prin
puncie direct.

e) Dup pregtirea tegumentelor cu antiseptice, reperarea arterei i


anestezie local cu Xilin, se puncioneaz artera carotid comun
n direcia cranian cu un ac gros cu mandrin. Se injecteaz
substana de contrast (Odiston) prin adaptarea seringii la ac. Se
injecteaz normal sau printr-un injector mecanic o cantitate de 6-8
ml. Dup injectare, se efectueaz radiografii seriate. Pentru
prevenirea unor efecte secundare se administreaz, cu 30 de minute
nainte, 30 mg Papaverin i.m. att pentru efectul su vasodilatator
ct i pentru combaterea spasmului n timpul punciei arteriale. Astfel
arteriografia i aduce aportul n stabilirea diagnosticului afeciunilor
vasculare cerebrale precum i n procesele expansive intracraniene
de diverse etiologii.
f) Ventriculografia este o metod radiologic de diagnostic
rezervat exclusiv scopurilor neuro-chirurgicale, caracterizat prin
introducerea aerului intracerebral prin puncie ventricular dup
trepanaie occipital.
47
g) Electro-encefalografia (EEG) care const n investigarea cu
ajutorul unor electrozi aplicai n diferite puncte ale pielii capului, a
h) undelor electrice emise de emisferele cerebrale. Se utilizeaz n
special n diagnosticul epilepsiei i al tumorilor cerebrale.
i) Ecoencefalografia se bazeaz pe studiul ecourilor reflectate de
diverse structuri anatomice ale cutiei craniene la trecerea unui
fascicol liniar de ultrasunete. Mrimea, forma i poziia acestor unde
reflectate dau informaii utile asupra structurilor anatomice i
eventualelor modificri patologice intracraniene. n investigaia
craniocerebral se utilizeaz ultrasunetul ntre 1-2 Mhz produs ca
efect al activitii piezoelectrice a unor cristale.

j) Strile patologice intracraniene pot induce unele modificri ale


ecoencefalografiei prin apariia de ecouri anormale al ventriculilor,
reflexii caracteristice unor formaiuni expansive, intracraniene. Pot da
depistri ale ecoului median, hematoame extradurale, subdurale,
intraparenchimatoase, hemoragii cerebrale, tumori cerebrale.
k) Scintigrafia cerebral este o metod de investigaie radioizotopic
aplicabil i asupra creierului, prin injectarea carotidian de particule
radioactive care informeaz asupra eventualelor alterri ale
sistemului capilar cerebral n cursul diverselor procese patologice
intracraniene. Metoda are deosebit eficien n trombozele arterelor
cerebrale, procese expansive intracraniene, n diagnosticul tumorilor.

Ultrasonografia Doppler transcranian (ecografia Doppler cranian)


n studiul bazelor neuro-umorale ale circulaiei cerebrale normale dar
mai ales patologice, n explorarea cu diverse metode clasice sau moderne
a acesteia, dar i n timpul aprecierii clinice a etiopatogeniei unor boli
neurologice, s-a realizat multitudinea de necunoscute mai mult ca oriunde

48
n organism, a fenomenelor organizate de fiziologia sistemului nervos cu
hemodinamice.
Precum trupul nu poate fi conceput fr suflet i spirit, s-a apreciat
posibilitatea investigaiei cu ajutorul ultrasunetelor ca pe un mijloc de
penetrare n tainele circulaiei cerebrale.
Hemodinamica cerebral este un subiect complicat dat fiind faptul c la
acest nivel interacioneaz mai muli factori. De exemplu fluxul sanguin
intr-o regiune specific creierului este influenat de presiunea arterial,
presiunea intracranian, hematocrit, gradul unor eventuale stenoze,
calibrul i extinderea colateralelor i aciunea autoreglrii cerebrale.
Un rol important n hemodinamica cerebral l are sistemul colateral n
care este posibil un flux n ambele sensuri.
Ultrasunetul este un sunet cu o frecven peste 16 Khz care nu este
perceput de urechea uman i care este folosit n medicin n scop de
diagnostic, efectul Doppler prin care se obin imagini vizuale i sonore,
fiind de un real folos n aceast privin. Ultrasunetul este o oscilaie
mecanic ce se propag transportnd energie prin medii gazoase, lichide
sau solide. Producerea i emiterea ultrasunetelor se face cu ajutorul
oscilaiilor ultrasonore.
Efectul Doppler se definete prin variaia frecvenei ecourilor
ultrasunetelor, atunci cnd exist o micare relativ ntre transductor i
reflector, n cazul sngelui circulant globulele roii. Ultrasonografia se
poate folosii pentru determinarea vitezei de deplasare a sngelui printr-un
unghi de 60 fa de lumenul arterial prin unde continue sau pulsatile.
Sonografia Doppler sau transcranian este o metod de lrgire
esenial a sonografiei extracraniene, combinaia ambelor procedee
permind stabilirea vitezei de circulaie n toate arterele mari ale
sistemului carotidian i vertebrobazilar care irig creierul. Metoda cere din
partea cercettorului mult rbdare, pricepere i cunoatere a noiunilor de

49
ultrasonografie elementar pentru aprecierea corect i corespunztoare
n vederea unui diagnostic i al terapiei adecvate.
Prin aceast metod ne putem da seama de afeciunile cerebrale cu
implicaie vascular, cum ar fi procesele expansive intracraniene.
Metoda este folosit la examinarea arterelor cerebrale. n cercetarea
unei artere intracraniene se va ine seama de profunzime, direcia fluxului
sanguin i viteza fluxului, de modificri obinute prin metoda compresiunii
arterei comune. Din artera cerebral anterioar poate fi cercetat numai
segmentul proximal, dat fiind c acesta merge n direcia aproape brusc n
jos, iar vertical se determin un unghi de sonorizare foarte nefavorabil.
Artera comunicant anterioar nu poate fi sonorizat izolat.
Intracranian, artera carotid intern poate fi cercetat transtemporal, iar
n regiunea sifonului carotidian transorbital. Prin folosirea ferestrei
transtemporale se pot sonoriza segmente ale arterei bazilare. Artera
comunicant posterioar poate fi sonorizat izolat numai rareori.
Examinarea arterei bazilare deci observarea hemodinamicii n
vascularizaie trunchiului cerebral este reprezentat prin colateralele
circumfereniale lungi i scurte, ct i paramediene din arterele vertebrale,
bazilare i cerebrale posterioare. Aceast reea poate fi examinat direct i
indirect prin metoda neurosonografiei cerebrovasculare Doppler.

50
2. Administrarea medicamentelor pe cale oral,
parenteral, perfuzabil

Tratamentul curativ transportul bolnavului trebuie s se efectueze


cu mult atenie, cu mijloace potrivite (brancarde speciale) i cu
menajamente, innd cont de starea bolnavului. Transportul se face la
spitalul cel mai apropiat, unde se pot aplica metode de resuscitare i de
terapie adecvate. Pn la venirea salvrii, asistenta va culca bolnavul pe
pat, fr pern, cu capul ntors pe o parte i va ndeprta mucozitile din
gur cu un tampon steril montat ntr-o pens Pean sau Kocher.
Supravegherea funciilor vitale, msurarea pulsului, tensiunii arteriale
i a temperaturii, diureza trebuie facut permanent i cu mare atenie,
orice modificare a acestora prevestind agravarea comei.
Odat ajuns la spital, bolnavul va fi hidratat cu linguria, dac nghite
sau dac nu i se vor administra zilnic 2000-2500 ml lichide n perfuzie
lent i.v. Lichidele i unele medicamente se pot administra i prin sond
gastric endonazal. Pentru a asigura respiraie liber, capul bolnavului va
fi ntors pe o parte, iar mucozitile aspirate. Dac tulburrile respiratorii
sunt severe i amenin cu instalarea hipoxiei sau branhoplegiei i se
administreaz oxigen pe sonda endonazal. n caz de retenie urinar, se
recurge la sondaj vezical. n scopul prevenirii escarelor, bolnavul va fi
ntors des n decubit lateral i de fiecare dat tegumentele spatelui i
flancurile vor fi masate cu talc, iar lenjeria de pe pat se va schimba de
ndat ce se va umezi.
Corticoterapia
Aciunea corticosteroizilor asupra barierei snge-creier a fost
justificat prin efectul lor antiinflamator, reducnd permeabilitatea

51
vascular crescut din edemul cerebral acut. Totodat exercit o aciune
protectoare asupra membranei lipoproteice a mitocondriei i implicit
asupra echipamentului su enzimatic.
Cortizonul se administreaz n doze de 150 ml/zi, apoi se
diminueaz progresiv n urmtoarele 10 zile. S-au mai utilizat aldosteronul
i spironolactona.
Tratament cu diuretice
Medicamentele cu efect diuretic reduc suprancrcarea hidrosodic a
spaiului extracelular.
Acetozolamida este un inhibitor de anhidroz carbonic, avnd efect
sigur asupra reducerii secreiei plexurilor. Doza 1-2 g/zi. Este util
deoarece inhib secreia. Lichidul cefalo-rahidian intensific eliminarea
apei i a sodiului. Furosemid reduce reabsorbia sodiului la nivelul tubului
proximal renal, doza 1-2 fiole de 3 ori/zi. Nefrix are indicaie major n
edemul din encefalopatia hipertensiv, se d n doze de 75-100 mg pe zi.
Acidul ethacrynic (ederen) n doze de 25-100 mg pe zi reduce edemul
cerebral i acioneaz asupra transportului de natriu la nivelul rinichiului.

52
3. ngrijirea bolnavilor imobilizai

Imobilizarea la pat a unor bolnavi este o consecin a unor boli


grave, i poate fi impus ca msur terapeutic n caz de fracturi,
traumatisme sau poate fi o msur de prevenire a unor complicaii ca
hemoragii, embolii. Prevenirea complicaiilor izvorte din imobilizarea
ndelungat depinde de starea bolnavului, de gradul n care el poate fi
mobilizat pasiv sau activ i de mijloacele ajuttoare care exist n dotarea
salonului:
- Trombozele venoase, atrofiile musculare i n mare parte,
osteoporoza de inactivitate se previn prin masajul uor al membrelor
i mobilizarea pasiv sau activ a degetelor picioarelor i minilor,
eventual a gambelor i a antebraelor.
- Tranzitul intestinal se asigur prin regim dietetic.
- Pentru stimularea circulaiei cutanate i a funciilor pielii, tonifierea
vaselor superficiale i mobilizarea sistemului reticuloendotelial din
esutul celular subcutanat, dup terminarea toaletei zilnice, bolnavii
vor fi frecionai pe toat suprafaa corpului cu alcool diluat.
53
- Escarele de decubit se previn prin metode cunoscute: schimbarea
poziiei la dou ore, pasiv sau activ, toaleta zonelor murdrite i
schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de cte ori este nevoie.

Atitudinea personalului fa de bolnavii imobilizai la pat trebuie s


degaje nelegere, empatie, blndee, calm deoarece acetia sunt mai
nervoi, irascibili, anxioi. Asistenta medical va rspunde cu
promptitudine la solicitri, cu gesturi lipsite de repezeal sau violen i va
evita orice discuie n contradictoriu.

4. ngrijirea escarelor

Escara reprezint o necroz a esuturilor, cu atroficitate nervoas


sczut, datorit aciunii ndelungate a unor factori compresivi i trofici,
adic o necroy a esuturilor cuprinse ntre planul osos i structura de
susinere i planul de compresiune (planul dur al patului).
Regiunile predispuse escarelor corespund punctelor de sprijin ale
corpului pe planul patului:
- n decubit dorsal: regiunea occipital, a omoplailor, sacral, a
feselor, coatelor i clcielor,
- n decubit lateral: regiunea trohanterian, regiunile interne i externe
ale genunchilor, zonele externe i interne maleolar,
- n poziie eznd: regiunea ischiasic.

Escarele sunt provocate de lipsa de oxigen datorit presiunii


ndelungate. Escara apare ca o plac alb, roie, violet sau neagr, fiind
secundar ischemiei i devitalizrii regiunilor predispuse.
n faza de debut, escara ncepe la nivelul pielii care ntr-o zon limitat,
capt o culoare roie, dup care apare necroza tisular, sub forma unei
54
ulceraii interesnd progresiv pielea, esutul celular subcutanat i muchii,
putnd ajunge pn la os. De multe ori se suprainfecteaz.

Apariia escarelor complic foarte mult evoluia ulterioar a bolnavului


pentru urmtoarele motive:
- Reprezinta pori deschise pentru infecii,
- Sunt zone de deperdiie proteic,
- Sunt spine iritative permanente iar n absena total a sensibilitii
duc la creterea tulburrilor vezicale, spasticitate i retracii vicioase
secundare.
- Influeneaz negativ psihicul bolnavului.
- Complic mult ngrijirea bolnavului.

Materiale necesare: spun acid, alcool diluat, pudriera cu pudra de


talc, pomezi grase, mercurocrom, colac de cauciuc sau pern elastic,
colac de vat sau inele.
Etape de execuie:
a) Pregtirea instrumentelor i materialelor necesare:
- Se pregtesc instrumentele i materialele necesare efecturii
toaletei.
b) Pregtirea fizic i psihic a bolnavului:
- se explic bolnavului utilitatea i simplitatea tehnicii.
c) Efectuarea tehnicii:
- Dup toalet, se terg bine tegumentele prin tamponare,
- Se inspecteaz tegumentele bolnavului.
d) Masajul regiunilor expuse:
- Se efectuez masajul regiunilor predispuse escarelor, cu alcool
diluat, executnd micri largi n sens circular, local n jurul punctelor
dureroase: sistematic la nivelul ezutului, regiunilor fesiere, sacrale,
regiunea trohanterian, spatele, clciele, coatele, minuios se
maseaz profund, energic dar fr brutalitate, timp de cel puin 10
minute, realiznd reactivarea circulaiei sangvine periferice i
ntrirea epiteliului.
- Se pudreaz cu talc.
55
e) Schimbarea lenjeriei de corp i aezarea colacilor:
- Se mbrac bolnavul cu lenjerie curat, se pudreaz cu talc,
- Se asigur bolnavului un pat comod, cu lenjerie curat, uscat,
cearceaful bine ntins, fr cute, o saltea antidecubit din burete sau
pneumatic compartimental,
- Se ndeprteaz din pat resturile alimentatre i obiectele ce ar putea
produce prin comprimare tulburri locale de circulaie: nasturi,
medicamente, buci de gips,
- Se ntinde bine lenjeria de corp a bolnavului s nu se formaze cute,
- Sub regiunea sacral a bolnavului se aeaz un colac de cauciuc
umflat moderat, acoperit cu un material textil i pudrat cu talc,
- Sub regiunea calcanean se aeaz colaci de vat sau inele,
pudrate cu talc,
- Pentru susinerea coatelor se aeaz colaci de vat sau inele
pudrate,
- n momentul aezrii plotii n locul de sprijin al ezutului se
plaseaz o pernit.

La intervale de 30 de minute o or se schimb poziia bolnavului


succesiv, decubit, dorsal, ventral, lateral, drept i stng. O compresiune n
acelai punct, timp de peste 2 ore la un btrn imobilizat provoac apariia
escarelor.
Schimbarea poziiei bolnavului nu se face dect atunci cnd afeciunea
bolnavului permite acest lucru.

Tratamentul curativ:
- Odata instalate escarele trohanteriene i fesiere, devin adevrate
higrome ulcerate i denudeaz deodat osul pe care l necrozeaz.
- Uneori au loc deschideri de articulaii mari ca cea a oldului, o artrir
secundar, alteori sunt distruse tendoanele achiliene.
Complicaia cea mai sever este infecia local, provocat de: coli,
proteus i pioceanic.

56
Escarele adnci trebuie debridate i masate, pansamentele escarelor
trebuie fcute strict aseptic, orice germen strin ajuns n plag complic
evoluia.

5. Tratamentul ictusului

Cnd bolnavul este de la nceput n com, ne vom ngriji de respiraia


sa, cutnd s restabilim libertatea cilor respiratorii superioare. Vom
57
elibera cavitatea bucal de mucoziti fcnd aspiraia secreiilor
traheobronice care, dac sunt inspirate duc la sufocare. Pentru aceasta
vom introduce o sond moale, culcnd cu grija bolnavul n decubit lateral
pe partea neparalizat. Vom evita pericolul asfixierii introducnd o sond
gastric pe orificiul nazal pentru ca alimentele s nu ptrund n cile
respiratorii. La redobndirea unei respiraii i ventilaii compatibile cu un
debit al sngelui capabil de a combate hipoxia, vom introduce O 2 care
permite o ventilaie bun. La aceti bolnavi datorit bronhoplegiilor i
absena refluxului de tuse, cu ncrcri traheobronice, se impune o
aspiraie endotraheal pe sonda de intubaie traheal.
n cazurile dramatice n care ncercrile unei respiraii controlate au dat
gre, se recurge la traheostomie, numai la 24 de ore de la administrarea
de O2 100%. Restabilirea schimburilor gazoase pulmonare se va face prin
administrarea de oxigen prin sonda faringian sau anexat sondei
traheale.
n cazurile de stop cardiac se cere o intervenie rapid. Asistenta
acioneaz alturi de neurolog la aplicarea masajului cardiac extern n
primele 4 minute. Concomitent se va face respiraie artificial, denudare
venoas i i se va administra perfuzie cu soluii macromoleculare:
bicarbonat de Na 20 ml 8,4%, Noratrinal, iar pe cale intracardiac se va
injecta adrenalin. Se va evita masajul cardiac la bonlavii cu
bronhopneumonie difuz i cu edem pulmonar, eecul fiind total. Ct
privete masajul cardiac intern, acesta se va face la primele dou minute
de la ncetarea btilor cordului, cernd medicului o pregtire medical
special prin aplicarea unei toracotomii. Pentru reechilibrarea cardio-
circulatorie se va evita scderea prea mare a tensiunii arteriale, dat fiind
pericolul de agravare cu infarct cerebral.

58
6. ngrijirea bolnavilor comatoi

Cand respiraia i circulaia sunt stabilite n limitele normale, starea


comatoas poate dura nc 8-10-14 zile sau chiar mai mult. ngrijirea
bolnavilor comatoi trebuie facut ntotdeauna cu convingerea ferm c
printr-o ngrijire i un tratament contiincios, susinut i permanent, ei pot fi
salvai. Bolnavul comatos se aeaz ntr-o rezerv, cu o temperatur de
18-20C, comod n pat, cu saltea pneumatic compartimentat. El va fi
aezat n poziie de decubit dorsal, fr pern, cu capul rotit ntr-o parte
pentru a se preveni cderea limbii spre glot, n poziie semieznd dac
nu sunt contraindicaii, de drenaj postural dac are secreii, cu picioarele
mai ridicate i cu capul ntors ntr-o parte. Bolnavul mai poate fi poziionat
n decubit lateral, cu orificiul bucal ndreptat uor spre suprafaa patului,
deoarece poate facilita drenarea secreiilor din gur.
Urmtoare ngrijire este permeabilizarea cilor respiratorii superioare
i asigurarea respiraiei prin aspirarea secreiilor traheo-bronice cu
aspiratorul i prevenirea cderii posterioare a limbii pe orificiul glotic.
Asistenta medical urmrete funciile vitale i vegetative ale bolnavului,
noteaz vrsturile, evacurile de urin i fecale. Urina se determin
cantitativ, captndu-se n vase gradate, iar n caz de retenie urinar se
aplic un termofor pe regiunea suprapubian. Pentru constipaie, se face
clicm evacuatorie, iar n caz se meteorism, se face aspiraie gastric i se
introduce un tub de gaze n rect, dar nu mai mult de 2 ore, pentru ca pot s
apar escarele. Se vor urmri tonusul muscular, dimensiunile pupilei,
apariia edemelor, coloraia tegumentelor, halena, anunndu-se
modificrile survenite, medicului. Bolnavului comatos i se vor asigura
igiena corporal, a cavitii bucale i prevenirea complicaiilor i
incidentelor.

59
Tratamentul comelor
a) Evitarea micrilor inutile.
b) Crearea accesului la o ven prin puncie venoas i instalarea
unei perfuzii cu soluie de Glucoz izotonic 5%.
c) Reechilibrarea respiraiei i circulaiei n insuficien
respiratorie acut se va face permeabilizarea cilor respiratorii
superioare, intubarea orotraheal, ventilaie mecanic i
oxigenoterapie izobar n insuficien circulatorie se va
administra perfuzie cu soluii macromoleculare (Dextran,
Macrodex 500-1000%) i anumitor persoane (Noratrinal) cnd
tensiunea arterial sistolic scade sub 80 mmHg.
d) Reechilibrarea hidroelectrolitic i acodibazic prin
administrarea de perfuzie i.v. cu soluii izotone de Na Cl 9% i
bicarbonat de Na 14% sau Tham (n acidoz).
e) Profilaxia infeciilor intercurente urinare i bronhopulmonare cu
Penicilin 1.600.000 u/zi, Ampicilin 2 g/zi sau alte antibiotice
injectabile.
f) Msuri de ngrijire general:
- n tulburri de deglutiie se va aplica sonda gastric introdus nazal
pentru alimentarea bolnavului,
- Prevenirea escarelor prin schimbarea poziiei pentru mpiedicarea
presiunilor continue pe aceai parte: masarea fin a segmentelor
corporale care vin mai mult n contact cu patul,
- tergerea cu alcool simplu i pudrarea cu talc a prilor declive,
- Aplicarea de colcei cu tifon sau vat n regiunea occipital, la coate,
la clci, aplicarea colacului bandajat n regiunea sacral. Dac
escara i face apariiea, se trateaz cu bioxiteracor i unguente cu
antibiotice, iar dac a devenit plag se va dezinfecta i se va pensa
steril.
- tergerea mucoasei bucale de 2-3 ori pe zi cu comprese mbibate n
acid boric 1% sau glicerin boraxat,
- Sondaj vezical de 2 ori pe zi (dimineaa i seara) n retenie urinar
sau sond vezical permanent n incontinen urinar.
- Clism evacuatorie la 2 zile cu ap la temperatura corpului.
60
g) Combaterea edemului i e hipertensiunii intracraniene cu
hormoni corticosteroizi injectabili (HHC 100-200 mg i.v.), perfuzii
i.v. cu soluii hipertone, Manitol 10-20% sau Glucoz 10-30%
200-300 ml/zi, sulfat de Mg 40 ml i.v./zi.
h) Administrarea de sedative: Fenobarbital sau clism cu
cloralhidrat 2-4 g/100 ml ap.
i) n hemoragia cerebral se vor administra hemostatice:
Fetomenadiona 10 mg/zi i.v. i Venostat i.m. 3-4 zile.
j) n embolia cerebral: Hydergin Secatoxin 30-40 picturi 3/zi, iar
la cei comatoi 1-2 fiole/zi i.m. sau i.v.
k) n embolia cerebral se vor administra anticoagulante pn la
reducerea timpului de protrombin Quick la 25-30% Heparin 50
mg/fiol, sau 5000 u/i.m. sau i.v. la 4 ore timp de 3-4 zile, aopi
Trombostop cp 2 mg-2 sau 3/zi.
l) n encefalopatia hipertensiv se vor administra hipotensive
Raunervil 2,5 mg i.m., Furosemid 20 mg i.v. la 6-8 ore.

Se mai administreaz antibiotice n comele meningo-encefalite,


sedative n doze mari n comele convulsive, decompresiune chirurgical n
hematomul cerebral.

7. Profilaxia accidentului vascular cerebral

Accidentele cerebro-vasculare constituie n prezent a treia cauz de


deces. n acest domeniu al patologiei neurologice exist o serie de factori
de risc a cror prezen reprezint un pericol ridicat n dezvoltarea unei
maladii vasculare la nivelul creierului. n majoritatea cazurilor, nu este
vorba de un singur factor de risc ci, de obicei, o combinaie a mai multor
factori. In cazul existenei unui factor de risc, frecvena accidentelor
vasculare cresc de dou ori, cnd sunt doi factori prezeni frecvena crete

61
de trei ori, iar n situaiile n care sunt depistai trei factori riscul crete de
10 ori.
Deoarece marea parte a tablourilor clinice de suferin cerebral
vascular apare pe un fond de ateroscleroz se impune luarea din timp a
unor msuri de profilaxie a acesor afeciuni i aplicarea unui tratament pe
msura posibilitilor atunci cnd boala respectiv a fost depistat.
Ateroscleroza reprezint forma regional a aterosclerozei
generalizate. Aterosclerozei i se recunoate o evoluie stadial i anume
un studiu prielnic caracterizat prin dereglri metabolice i un stadiu clinic n
care, la procesul de dislipidemie se adaug iniial diferite tulburri din
partea aparatului cardio-vascular i a sistemului nervos central, iar ulterior
manifestri lezionare de organ.
O terapie instituit n prima faz reprezint nu numai o msur
curativ ci, n acelai timp, o profilaxie a complicaiilor tardive, localizate
sau difuze. n acest sens delimitarea procedeelor terapeutice active de
cele profilactice este adeseori artificial. Premiza obligatorie a
tratamentului profilactic este depistarea la fiecare caz n parte a factorilor
de risc.
Profilaxia primar se adreseaz ntregii populaii i se refer la
reglementarea modului de via i de munc :
- alimentaia raional, evitnd depirea necesitilor calorice ale
organismului, regimul alimentar s fie hipolipidic, hipoglucidic i
bogat n acizi grai nesaturai.
- Respectarea normelor de igien a muncii, cu o regularitate fireasc a
perioadelor de activitate i de odihn.
- Practicarea zilnic a unor exerciii fizice sau cel puin a micrii n
aer liber cu scopul de a se ameliora respiraia, de a se mobiliza
capacitile de rezerv ale aparatului cardiovascular de a se activa
metabolismul lipidic i glucidic.
- Evitarea fumatului i a abuzului de alcool i de cofein.
62
Msurile profilaxiei secundare se refer la tratamentul semnelor clinice
manifestate cu felul de a oprii evoluia bolii, de a preveni trecerea de la un
stadiu incipient la unul mai avansat, de a prentmpina apariia
complicaiilor.
Aceste msuri de profilaxie secundar se suprapun cu mijloacele
terapeutice curative ale aterosclerozei, fiind imposibil stricta delimitare
ntre procedeele profilactice i cele curative.
Mecanismele cu efect hipolipemiat i hipocolesterolemiat au un rol
discutabil. Este o medicaie patogenic care se adreseaz mecanismelor
responsabile de producerea dislipidemiei, deci este indicat la acele cazuri
la care s-a gsit o cretere a lipidelor totale sau ale principalelor
componente aterogene. Tratamentul se aplic timp ndelungat, dat fiind c
niciunul din preparate nu este capabil s influeneze toate verigile lanului
complex al metabolismului lipidic.
In grupul medicamentelor cu o aciune hipolipemiant distingem :
- substane care inhib sinteza endogen a lipidelor: Clofibrat,
Complamin, Vitamina PP, Normostrol,
- medicamente care acioneaz asupra tratamentului plasmatic a
lipidelor: Heparin, Asclerol,
- produse cu efect hipolipemiant prin favorizarea catabolismului i
eliminrii substanelor lipidice: Detirona, Vitaminele B6, B12,C,E,
- tratamentul anticoagulant are indicaii n accesele ischemice
tranzitorii i n ictusul progresiv, n vederea prevenirii formrii unor
noi trombusuri sau a extinderii celor existente: Heparin i
Trombostop.
- Tratamentul fibrinolitic cu scopul de a leza trombii formai pentru
dezobstruarea i recanalizarea arterei lezate: Streptokinoza i
Plasmina.
- Medicaie vasodilatatoare cu scopul de a ameliora debitul sangvin
central: Papaverin.
63
Aceeai aciune dilatatoare asupra vaselor o au preparatele:
Stugeron, Miofilin, Cosaldone, Trental, Segantin, Dusodril, Duvadilan,
Vincamina.
Un numr destul de mare de pacieni cu o maladie vasculo-cerebral au
n antecedente o suferin cardiac. Decompensrile cardiace se ntlnesc
n 20-30% din bolile cerebro-vasculare. O suferin cardiac poate
determina sau agrava un tablou clinic vasculo-cerebral.

8.Recuperarea bolnavilor cu accidente vasculare


cerebrale

Recuperarea poate fi considerat a treia dimensiune a medicinei,


primele dou fiind profilaxia i tratamentul clasic al bolilor prin metode
medicale sau chirurgicale. Pe lng preocuprile de profilaxie i tratament
n perioada acut a maladiilor, medicina contemporan are obligaia de a
se ocupa i de bolnavii sechelari.
Recuperarea tinde n primul rnd la o mrire a potenialului funcional
prestant : reducerea unei paralizii, ameliorarea unor tulburri de vorbire.
Conceptul modern de recuperare include dou aspecte fundamentale
diferite, dar intercolerate : recuperarea medical i cea socio-profesional.
Primul aspect revine n exclusuvitate n competena reelei medicale, cel

64
de al doilea ridic aspecte psihologice de orientare profesional i de
asisten social. Pentru recuperarea medical se poate utiliza denumirea
de reeducarea funcional, iar pentru cea socio-profesional,
readaptarea socio-profesional.
Recuperarea impune munca n echip, n care, alturi de medici de
diferite specialiti, lucreaz i asistenta medical, asistenta social,
psiholog, logopezi, profesori de educaie fizic, medical, etc.
Este necesar i o anumit capacitate de nelegere i druire pentru
ajutorarea acestor persoane care au incapacitate pe diferite planuri.
Bolnavul care n urma unor pocese patologice variate a rmas cu o
invaliditate, trebuie ajutat, antrenat s duc o via ct mai apropiat de
viaa normal.
Cu cteva exerciii, persoanele handicapate trebuie antrenate spre a
putea merge, spre a putea s i rezolve necesitile curente i activitile
zilnice, spre a putea comunica cu cei din jur.
Recuperarea motorie reprezint primul obiectiv. Ea este cu att mai
eficient cu ct ncepe mai precoce. Cele mai bune rezultate se obin n
primele sptmni i chiar n primele luni.
Iniial, tratamentul vizeaz supravieuirea i bolnavul trece etapa de
la patologic la funcional. Recuperare neuro-motorie tinde mai departe, de
la funcional la profesional. Acesta nsemnnd eliminarea dependenei
sociale a pacientului precum i asigurarea premizelor pentru eventuala lui
reinserie social. Obiectivele imediate ale restabilirii constau n obinerea
unei autoserviri din partea bolnavului i a posibilitii de a merge neasistat.
Incapacitatea de a se hrni, spla, mbrca este acut resimit de
pacient i de familia sa. In msura posibilitilor, bolnavul trebuie antrenat
ct mai repede posibil la ndeplinirea actului hrnirii, la fel pentru unele
activiti igienice. Recuperarea mersului are drept el prevenirea tuturor
automatismelor i stereotipilor motori care contribuie la mersul normal.

65
Recuperarea micrilor membrului superior ncepe cu exerciii
individualizate n funcie de posibilitile pacientului.
Se impune ntrebuinarea unor mijloace menite s uureze
mobilitatea, sisteme speciale de transfer din pat n crucior, sisteme
ortopedice detaabile, dispozitive speciale de baie, bare, aparate
mecanice adaptabile membrelor i grupelor musculare, instalaii de
electroterapie, etc.
Combaterea spasticitii
Spasticitatea la un hemiparezic reprezint un parametru oarecum
favorabil, cci neapariia ei ntr-un termen de 4-6 sptmni este o
indicaie nefast de anse reduse de recuperare funcional. O hemiplegie
care rmne flasc, are posibiliti recuperatorii minime sau absente.
Spasticitatea este la nceput un avantaj, ea putnd favoriza mersul
dar ulterior devine un adversar reductabil al procesului de recuperare prin
faptul c mpiedic desfurarea micrilor voluntare.
In combaterea spasticitii se administreaz miorelaxante. Se
folosesc i procedee chirurgicale: blocarea nervilor motori i a rdcinilor
corespunztoare muchilor n stare de spasticitate.
Mijloacele terapeutice de reducere a spasticitii se refer la:
hipotermia local, galvanoterapia uoar, kinetoterapia.
Distrofia simpatic reflex se refer la un context simptomic aprut
n hemiplagie, constnd n dureri la nivelul membrului superior, edeme,
cianoza i limitarea extensiei minii i degetelor.
Tratamentul const n mobilizarea segmentului membrului superior,
mpachetarea lui cu parafin, acupunctur, umrul dureros mpiedicnd
funciunile active ale membrului superior i ca atare posibilitile de
recuperare. Tratamentul implic: aplicaii locale cu: Xilin, Hidrocortizon,
Boicil sau acupunctur, se mai practic mpachetrile calde, diatermie.
Tulburri sfincteriene de tip retenie sau incontinen n faza acut,
cnd bolnavul este comatos, se solicit meninerea mai mult a sondei
66
urinere, pentu a se evita infeciile urinare sau escarele. Antrenamentul
vezical trebuie nceput ct se poate de repede dup ce pacientul devine
vigil i cu posibilitatea de cooperare. Iniial de leag cateterul, iar vezica se
golete la interval de o or, iar dup cteva zile perioada se mrete 2-3
ore.
Reabilitarea afaziei n procesul de recuperare a tulburrilor de
limbaj se ntrebuineaz tratamentul medicamentos de tip :
- Imipramin (antideprim) ar reduce starea de depresie a afazicului
i l-ar stimula s vorbeasc mai bine ,
- Substane psihotone de reglare metabolic (Aleclofexonat, Lucidril,
Helfergin, etc.)
- Preparate de Piracetam (Nootrop, Nootropil, Piramen).
Tratamentul de reabilitare propriu-zis este foarte complex i ine cont de
o serie de principii :
- nu se reduce propriu-zis afazia, ci afazicul i ca atare se are n
vedere forma clinic a tuburrilor de limbaj, nivelul anterior al
instruciei, etatea, prezena sau absena deficitului motor sau al altor
tulburri neurologice, condiiile de mediu.
- Se ine seama de faptul c afazicul i modific personalitatea,
deoarece prin alterarea limbajului interior, se produce o important
tulburare n gndirea conceput verbal i n bagajul de cunotine
teoretice i practice.
Reabilitarea limbajului are maximul de eficien n perioada cuprins
ntre luna a doua pn la luna a asea de la debut. Primele eforturi ale
aductorului se vor dericiona spre contientizarea pacientului cu scopul
de a redobndi intenia sa de comunicare verbal.
Dup ce se stabilete tipul de afazie i intensitatea tulburrii limbajului,
se utilizeaz multiple canale de comunicare. In raport cu preferinele i cu
posibilitile existente se aleg scheme de examinare i teste, baterii de
teste difereniale. Poblema major const n a ajuta afazicul s utilizeze
67
simbolurile verbale, grafice i fonetice, precum i recunoaterea i
corectarea diferitelor greeli.
Recuperarea profesional se face cu grij, n raport cu intesitatea
infirmitii, cu profesiunea anterioar i cu responsabilitatea activitii.
Unii bolnavi i pot relua munca anterioar, alii pot fi reprofilai, iar alii
vor fi pensionai, dac vor fi api de a manifesta, n anumite limite, o serie
de preocupri n cadrul familiei i a propriei gospodrii. Desigur c idealul
este ca pacientul s se integreze ct mai bine n viaa familial, social i
profesional.
Obiectivul final este resocializarea bolnavului, revenirea n mediul
familial i plasarea sa ntr-o activitate ori de cte ori este posibil acest
lucru. Pe plan psihologic sunt demne de menionat modificrile survenite n
personalitatea suferindului, ca o reacie fa de invaliditate creat de boala
cerebro-vascular. Bolnavul paralizat i uneori cu tulburri ale vorbirii este
pus dintr-o dat n situaia unei reajustri la mediul social fa de care se
gsete ntr-o situaie de inferioritate. La aceasta se mai adaug i teama
repetrii ictusului. Trebuie, de asemenea, s se in seama de faptul c
organul cu rolul cel mai nsemnat n procesul de readaptare creierul
este el nsui afectat de maladia fundamental.
Noua cale de via spre care trebuie orientat i va fi prezentat ca una
necesar i nu una sub nivelul celei anterioare. Voina i ncrederea
bolnavului se coreleaz cu umanismul i priceperea tutror acelora care
particip la activitatea de recuperare.

68
CAZURI CLINICE SI PROCESE DE INGRIJIRE

CAZUL I
Pacientul Dumitrescu Titi, n vrst de 69 de ani, domiciliat n
Bucureti, pe str. Floreasca, de ocupaie pensionar, s-a internat n spitalul
Colentina, pe clinica Neurologie la data de 22.02.2011. Acesta este
cunoscut ca fiind hipertensiv, s-a prezentat la camera de gard n cursul
serii cu deficit motor al membrului inferior stng i tulburri de vedere, care
se remit. El este contient, fr redoare i fr tulburri de somn.

69
Diagnostic de internare.
- Atac ischemic,
- HTA.

Examene clinice.
- la internare pacientul prezint T.A.=150/90mmHg, AV=90/min,
- afebril,
- respiraie pulmonar normal, fr raluri,
- abdomen suplu, mobil, nedureros la palpare,
- deficit motor stng paretic, fr reflexe patologice,
- tulburri de vorbire.

Examene funcionale.
- Echo cord,
- Echo Doppler,
- Radiografie pulmonar,
- CT cerebral

Analize recoltate.

Coagulare Valori recoltate Valori normale


PT 15.8 9.0-12.6/sec
INR 1.40 0.80-1.19/INR
APTT 26.9 24-35/sec
Biochimie
Glucoz 84 65-115/mg/dl
Uree 21 15-50/mg/dl
Creatinin 1 0.5-1.3/mg/dl
Acid uric 5.3 2.2-7.3/mg/dl
CK 439 24-195/U/L
CKMB 3.5 2-19/U/L

70
Colesterol 217 120-220mg/dl
Trigliceride 252 35-260/mg/dl
Hematologice
VSH 5 2-12/mm/h

Tratament medicamentos.
- Soluie perfuzabil cu Glucoz 10%500ml,
- Clexane 0.4ml/12h,
- Accupro 10mg,
- Sermion 30mg,
- Aspirin,
- Auronal 10 mg,

PROCESUL DE NGIJIRE
Culegerea de date

Pacientul prezint la internare tulburri de vorbire, neputnd preciza


foarte clar care sunt simptomele predominante. El nu poate pronuna
cuvintele grele, chiar dac face eforturi imense.
Pacientul mrturisete c din cauza tensiunii arteriale oscilante i-a
pierdut echilibrul n cas, cznd pe hol i nemaiputnd s se ridice singur,
a solicitat ajutorul soiei. Imediat a constatat un deficit motor al membrului
inferior stng i a fost speriat, netiind care pot fi urmrile.
n urma anamnezei, bolnavul a recunoscut c nu prea are poft de
mncare de ceva timp, c a slbit cteva kilograme, dar acest lucru se
datoreaz faptului c dl. Dumitrescu are o plac dentar dificil, care face
s-i ngreuneze alimentaie. Pacientul nu prezint tulburri de somn, ci
71
chiar afirm c doarme profund, transpir noaptea i poate din comoditate
sau nedndu-i seama de acest lucru, de cteva zile i-au aprut nite
escoriaii pe omoplai i n jurul bazinului.
D-nul Dumitrescu este un om credincios, are o familie care l
ncurajeaz, iar acest lucru i d putere ca la 69 de ani s nfrunte viaa
mai departe, de dragul nepoilor.

NEVOILE PERTURBATE
1. Nevoia de a comunica.

Semne sau manifestri de dependen


- Afazie,
- Dizartrie,
- Dificultate n exprimare.

Problema de dependen
- Comunicare ineficient la nivel senzorio-motor.

Sursa de dificultate
- Dificultate neurologic.

Obiectiv
- Pacientul s comunice cu asistenta medical i familia (verbal i
non-verbal) pentru a-i exprima nevoile eseniale.

Interveniile asistentei medicale


- AM evalueaz capacitatea pacientului de a vorbi, scrie i citi,
- AM vorbete lent cu bolnavul i l ncurajeaz s vorbeasc,
- AM formuleaz ntrebri la care pacientul s rspund prin da sau
nu, sau prin semne caracteristice,
- AM mobilizeaz pasiv pacientul de patru ori pe zi.

Evaluare

72
- Pacientul se face nteles,
- Pacientul comunic verbal sau non-verbal,
- Pacientul se simte mai puin frustrat n nevoia de comunicare.

2. Nevoia de a se mica, a pstra o bun postur.

Semne sau manifestri de dependen


- Deficit motor i senzorial,
- Diminuarea forei musculare.

Problema de dependen
- Imobilitatea .

Sursa de dificultate
- Diminuarea motricitii.

Obiectiv
- Pacientul s ating o autonomie maximal n deplasare, n funcie de
gravitatea paraliziei,
- Prevenirea apariiei escarelor, a contracturilor i a anchilozei.

Interveniile asistentei medicale


- AM planific un program de exerciii fizice conform cu capacitile
pacientului,
- AM schimb poziia pacientului la 2 ore interval,
- AM verific aspectul pielii la nivelul zonelor predispuse la apariie
escarelor,
- AM stabilete un program de odihn care s alterneze cu unul de
activitate.

Evaluare
- Pacientul efectueaz uoare micri active ale membrului inferior
stng,
- Pacientul se ridic n poziie semieznd,
- Pacientul se deplaseaz civa pai.

73
3. Nevoia de a bea i a mnca.

Semne sau manifestri de dependen


- Dificultate n masticaie,
- Disfagie,
- Dini lips, carii,
- Refuzul de alimente,
- Apatie.

Problema de dependen
- Alimentaie inadecvat prin deficit.

Sursa de dificultate
- Diminuarea masticaiei.

Obiectiv
- Pacientul s primeasc o alimentaie care s corespund din punct
de vedere calitativ i cantitativ, o alimentaie echilibrat,
- Hidratare corespunztoare.

Interveniile asistentei medicale


- AM evalueaz n permanen capacitatea de deglutiie,
- AM efectueaz bilanul hidric,
- AM explic pacientului care sunt alimentele permise i care sunt
interzise,
- AM las bolnavul s-i aleag meniul conform gusturilor sale i
regimului prescris,
- AM instituie la indicaia medicului perfuzii zilnice i supravegheaz
perfuzia instalat,
- AM realizeaz ngrijirea igienic a gurii,
- AM noteaz modificrile aprute.

Evaluare
- Pacientul nu prezint semne de deshidratare,
- Pacientul se poate alimenta pe cale oral.

4. Nevoia de a fi curat, ngrijit i de a-i proteja tegumentele.


74
Semne sau manifestri de dependen
- Escare,
- Transpiraii.

Problema de dependen
- Alterarea integritii.

Sursa de dificultate
- Diminuarea mobilitii.

Obiectiv
- Pacientul s prezinte tegumente intacte pe perioada spitalizrii.

Interveniile asistentei medicale


- AM schimb poziia pacientului din dou n dou ore,
- AM maseaz regiunea expus la apariie escarelor, de trei ori pe zi,
- AM schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie.

Evaluare
- Pacientul are pielea uscat,
- Pacientul nu prezint escare, nici roea n regiunile expuse.

CAZUL II
Pacienta Viorica Mandache, domiciliat n Bucureti, n vrst de 75
de ani, pensionar, s-a prezentat la Camera de Gard a Spitalului Clinic
de Urgen Sf. Pantelimon, pe secia de Neurochirurgie, la data de
10.01.2011.
Diagnostic de internare.
- Atac ischemic tranzitor,
- HTA,
- Afazie global,
- Hemiplegie dreapt,
- Diabet zaharat de tip II.
75
Examene clinice.
- la internare pacientul prezint T.A.=150/90mmHg, AV=95/min,
- stare general bun,
- stare de nutriie bun,
- stare de contien pstrat,
- edeme cutanate,
- respiraie periodic de tip Cheyne-Stokes, bronhoplegie cu
acumulare de mucoziti n rinofaringe, trahee i bronhii.

Analize recoltate.
Coagulare Valori recoltate Valori normale
PT 12.4 9.0-12.6/sec
INR 1.07 0.80-1.19/INR
APTT 27.7 24-35/sec
Biochimie
Glucoz 93 65-115/mg/dl
Colesterol 200 120-220mg/dl
Trigliceride 150 35-160/mg/dl
Hematologice
VSH 7 2-12/mm/h
Examene ale urinii.
- Urocultura: infecia urinar cu Proteus,
- Sumar de urin.
Examene funcionale.
- ECG,
- Echo Doppler,
- CT cerebral.

Tratament medicamentos.
- Soluie perfuzabil , ser fiziologic i Ringer,
- Fraxiparin 0.3mm,
- Aspenter 2cp x 3,
- Furosemid 2f,
- Famotidina 1cp x 3,
- Prozin,
76
- Sortis 10mg x 2,
- Bloxan 1cp x 3,
- Zinacef 3f x 3

PROCESUL DE NGIJIRE
Culegerea de date

Pacienta hipertensiv, cu diabet de tip II reglat prin tratament, s-a


prezentat la Camera de Gard Neurochirurgie a Spitalului Clinic Sf
Pantelimon, cu o tulburare masiv a limbajului. Doamna Viorica
Mandache prezint de cinci ani hemiplegie dreapt, fapt ce s-a datorat
unui puseu de tensiune arterial n 2007, pacienta mrturisete c a suferit
de ulcer duodenal perforat, n urma cruia a fost nevoie de intervenie
chirurgical: gasterectomie parial. Dup aceast operaie, urmeaz un
tratament bine prescris de medic.
Pacienta este contient, spune c nu are redoare i nici tulburri de
somn, n schimb i s-a pus o sond urinar, deoarece prezint retenie
urinar, formndu-i-se glob vezical, din cauza unui calcul abia observat la
internare.
Doamna Mandache afirm c este o fumtoare nrit, n ciuda
vrstei pe care o are i putem observa c respiraia este ngreunat din
cauza unor mucoziti n rinofaringe, trahee i bronhii. Pacienta prezint
temperatura ridicat, iar din cauza hipertensiunii arteriale, pulsul este
tahicardic, prezint transpiraii profunde, cefalee, agitaie i frisoane.
Pacienta locuiete singur ntr-o garsonier, neavnd pe nimeni
lng ea s o ajute n permanen, ci doar ocazional vin nite vecine cu
care st de vorb, dar n schimb are o pisic pe care o iubete enorm.

NEVOILE PERTURBATE
77
1. Nevoia de a respira.

Semne sau manifestri de dependen


- Tahicardie,
- Apnee,
- Respiraie Cheyne-Stokes,
- Mucoziti.

Problema de dependen
- Dispneea.

Sursa de dificultate
- Tabagismul.

Obiective
- Pacienta s respire liber pe nas,
- Prevenirea contaminrii prin secreii nazale,
- Diminuarea iritaiei mucoaselor,
- Reducerea fumatului,
- Restabilirea permeabilitilor cilor respiratorii,
- Ameliorarea strii respiratorii.

Interveniile asistentei medicale


- AM cur nrile i regiunea perinazal,
- AM aerisete i umidific aerul,
- AM asigur un aport de lichide corespunztor,
- AM diminueaz iritaia mucoaselor,
- AM restabilete permeabilitatea cilor respiratorii.

Evaluare
- Pacienta nu mai fumeaz,
- Pacienta poate respira normal,
- Pacientul este hidratat corect.

2. Nevoia de a se mica, a pstra o bun postur.

Semne sau manifestri de dependen


- Deficit motor i senzorial,
78
- Diminuarea forei musculare.

Problema de dependen
- Imobilitatea .

Sursa de dificultate
- Hemiplegie dreapt.

Obiectiv
- Pacienta s ating o autonomie maximal n deplasare, n funcie de
gravitatea hemiplegiei,
- Prevenirea apariiei escarelor, a contracturilor i a anchilozei.

Interveniile asistentei medicale


- AM planific un program de exerciii fizice conform cu capacitile
pacientei,
- AM schimb poziia pacientei la 2 ore,
- AM verific aspectul pielii la nivelul zonelor predispuse la apariie
escarelor,
- AM stabilete un program de odihn care s alterneze cu unul de
activitate.

Evaluare
- Pacienta efectueaz uoare micri active ale membrului inferior
stng,
- Pacienta se ridic n poziie semieznd,
- Pacienta se deplaseaz civa pai.

3. Nevoia de a elimina.

Semne sau manifestri de dependen


- Scaun rar,
- Glob vezical,
- Miciuni mici i dese.

Problema de dependen
79
- Constipaie, retenie urinar.

Sursa de dificultate
- Modificarea circulatorie a cilor urinare,
- Lipsa unei alimentaii echilibrate.

Obiectiv
- Favorizarea eliminrilor intestinale,
- nvarea tehnicilor de relaxare,
- Facilitarea eliminrilor urinare.
Interveniile asistentei medicale
- AM aplic cldur n regiunea inferioar a abdomenului,
- AM administreaz lichide suficiente,
- AM recomand alimente bogate n reziduuri,
- AM stabilete un program de eliminare,
- AM recomand exerciii fizice regulate.

Evaluare
- Reglarea eliminrilor intestinale i urinare.

4. Nevoia de a menine temperatura n limite normale.

Semne sau manifestri de dependen


- Temperatura 39-40C,
- Transpiraii,
- Frisoane,
- Cefalee,
- Agitaie.

Problema de dependen
- Hipertermia.

Sursa de dificultate
- Hipertensiunea arterial.

Obiectiv
- Diminuarea febrei,
- Creterea aportului hidric,
80
- Asigurarea confortului bolnavului,
- Combaterea frisoanelor.

Interveniile asistentei medicale


- AM aerisete camera, fr a se forma cureni de aer,
- AM efectueaz bi cldue sau reci pacientei,
- AM fricioneaz frecvent pacienta,
- AM calculeaz bilanul hidric,
- AM efectueaz toaleta cavitii bucale a pacientei,
- AM schimb poziia pacientei din dou n dou ore,
- AM face mpachetri reci pacientei.

Evaluare
- Restabilirea temperaturii corporale la limita normal,
- Hidratare corect.

5. Nevoia de a comunica.

Semne sau manifestri de dependen


- Afazie,
- Dizartrie,
- Dificultate n exprimare.

Problema de dependen
- Comunicare ineficient la nivel senzorio-motor.

Sursa de dificultate
- Dificultate neurologic

Obiectiv
- Pacienta s comunice cu asistenta medical i familia (verbal i non-
verbal) pentru a-i exprima nevoile eseniale.

Interveniile asistentei medicale


- AM evalueaz capacitatea pacientei de a vorbi, scrie i citi,
- AM vorbete lent cu pacienta,
81
- AM formuleaz ntrebri la care pacienta s rspund prin da sau
nu, sau prin semne caracteristice,

Evaluare
- Pacienta se face nteleas,
- Pacienta comunic verbal sau non-verbal,
- Pacienta se simte mai puin frustrat n nevoia de comunicare.

6. Nevoia de a fi curat, ngrijit i de a-i proteja tegumentele.

Semne sau manifestri de dependen


- Escare,
- Transpiraii.

Problema de dependen
- Alterarea integritii.

Sursa de dificultate
- Diminuarea motricitii.

Obiectiv
- Pacienta s prezinte tegumente intacte pe perioada spitalizrii.

Interveniile asistentei medicale


- AM schimb poziia pacientei din dou n dou ore,
- AM maseaz regiunea expus la apariie escarelor, de trei ori pe zi,
- AM schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie.

Evaluare
- Pacienta are pielea uscat,
- Pacienta nu prezint escare, nici roea n regiunile expuse.

82
CAZUL III

Pacientul Neamu Ion, n vrst de 50 de ani, domiciliat n Bucureti,


str. Prava, nr. 8, salariat, cu funcia de agent de paz se prezint la
camera de gard a Spitalului Sf Pantelimon, secia Neurologie, la data de
17.03.2011.

Diagnostic de internare.
- AVC hemoragic,
- Etilism cronic,
- Gastrit cronic.

Examene clinice.
- la internare pacientul prezint T.A.=140/80mmHg, AV=80/min,
- afebril,
- respiraie prin sond nazal,
- com,
- escare dorsale.

Analize recoltate.
Coagulare Valori recoltate Valori normale
PT 76 9.0-12.6/sec
APTT 0.97 24-35/sec
Biochimie
Glucoz 129 65-115/mg/dl
Creatinin 0.9 0.5-1.3/mg/dl
83
CK 107 24-195/U/L
CKMB 2 2-19/U/L
Colesterol 191 120-220mg/dl
Trigliceride 116 35-260/mg/dl
Colesterol 200 120-220mg/dl
Trigliceride 150 35-160/mg/dl

Examene funcionale.
- EEG,
- RMN,
- Examen LCR,
- CT cerebral.

Tratament medicamentos.
- Soluie Ringer 500 ml,
- Soluie hiperton glucozat,
- Vitamine din complexul B,
- Antibioterapie.

PROCESUL DE NGRIJIRE
Culegere de date

Pacientul Neamu Ion, s-a prezentat la Camera de Gard a Spitalului


Sf Pantelimon, fr antecedente semnificative, dar s-a speriat de faptul
c s-a trezit din somn cu o stare de nelinite i cu o paralizie dreapt.
Starea i s-a agravat din ce n ce mai ru i din acest motiv a fost adus n
com, mobilitatea i tonusul muscular fiindu-i abolite, la fel i reflexul
cornean, dar i pstreaz funciile vitale, pierzndu-le pe cele vegetative.
Medicii bnuiesc c toate acestea sunt pe fondul fumatului intens, al
alcoolului i al unei gastrite cronice, dobndite n urm cu trei ani de zile,
din cauza unei alimentaii incorecte.

84
Pacientul nu reacioneaz la stimuli externi indiferent de intensitatea
acestora, nu rspunde la ntrebri. Prin supraveghere i control, asistenta
medical observ emisie involuntar de urin i scaun, datorit relaxrii
sfincterelor. Din cauza incontinenei de materii fecale i urin, pacientul
prezint escare la nivelul feselor, coatelor ntr-o stare avansat.
Soia afirm c domnul Neamu este un so iubitor, un tat devotat,
care i ngrijete i ajut familia ori de cte ori este nevoie. Cei doi copii
sunt alturi de el, deoarece mrturisesc c tatl lor nu i-a dezamgit
niciodat.

NEVOILE PERTURBATE
1. Nevoia de a bea i a mnca.

Semne sau manifestri de dependen


- Abuz de alcool,
- Gastrit cronic,
- Deglutiia propriu-zis este ntrziat,
- Raport nesatisfctor de alimente i lichide,
- Scdere n greutate,
- Anorexie,
- Dini lips.

Problema de dependen
- Alimentaie inadecvat prin deficit.

Sursa de dificultate
- Schimbarea obiceiurilor alimentare.

Obiective
- Pacientul s se hidrateze corect,
- Ameliorarea strii nutriionale,
- Ieirea din starea de com.

Interveniile asistentei medicale


- AM urmrete echilibrul hidro-electrolitic,
- AM asigur o atmosfer cald,
85
- AM efectueaz toaleta igienic a gurii,
- AM supravegheaz funciile vitale i vegetative,
- AM administreaz la indicaia medicului vitamine i sruri.

Evaluare
- Pacientul i revine din com,
- Pacientul nu prezint semne de deshidratare,
- Pacientul se poate alimenta pe cale oral.

2. Nevoia de a se mica, a pstra o bun postur.

Semne sau manifestri de dependen


- Com,
- Paralizie dreapt,
- Pacientul nu se poate ridica,
- Diminuarea micrilor,
- Absena forei musculare,
- Atonie muscular.

Problema de dependen
- Imobilitatea .

Sursa de dificultate
- Dificultate neurologic.

Obiective
- Restabilirea tonusului i forei musculare,
- Meninerea tonusului i forei musculare,
- Prevenirea escarelor de decubit.

Interveniile asistentei medicale


- AM maseaz zonele predispuse la apariia escarelor,
- AM efectueaz exerciii fizice cu pacientul,
- AM schimb poziia pacientului la 2 ore,
- AM verific aspectul pielii la nivelul zonelor predispuse la apariie
escarelor,
- AM observ i noteaz aspectul tegumentelor: culoare, temperatur,
integritate,
- AM observ funciile vitale,

86
- AM administreaz la indicaia medicului calciu i vitamine.

Evaluare
- Pacientul atinge o autonomie maxim n deplasare,
- Pacientul i revine din starea de com,
- Pacientul nu prezint escare.

3. Nevoia de a elimina.

Semne sau manifestri de dependen


- Iritarea pielii regiunii anale i genitale,
- Scurgerea scaunului fr control,

Problema de dependen
- Incontinena de materii fecale.

Sursa de dificultate
- Starea comatoas.

Obiectiv
- Prevenirea contaminrii infeciilor locale,
- Creterea controlului sfincterian.

Interveniile asistentei medicale


- AM cur i usuc regiunea anal,
- AM efectueaz sondaj a demeure i cateterism uretro-vezical,
- AM schimb poziia pacientului din 2 n 2 ore,
- AM ofer pacientului bazinetul la pat,
- AM noteaz schimbrile de urin i scaun,
- AM administreaz medicaia prescris de medic.

Evaluare
- Pacientul iese din starea de com,
- Pacientul i recapt controlul sfincterian,
- Pacientul i regleaz eliminarea intestinal i vezical.

4. Nevoia de a fi curat, ngrijit i de a-i proteja tegumentele.

Semne sau manifestri de dependen


87
- Escare,
- Transpiraii,
- Emisie de urin i materii fecale.

Problema de dependen
- Alterarea integritii.

Sursa de dificultate
- Starea de com.

Obiectiv
- Pacientul s-i pstreze tegumentele curate pe perioada spitalizrii,
- Reglarea eliminrii intestinale.

Interveniile asistentei medicale


- AM schimb poziia pacientului din dou n dou ore,
- AM asigur toaleta zilnic a pielii, a gurii i a organelor genitale,
- AM maseaz regiunea expus la apariie escarelor, de trei ori pe zi,
- AM schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie.

Evaluare
- Pacientul i controleaz sfincterele pentru ca eliminarea s fie
normal.
- Pacientul nu prezint escare.
5. Nevoia de a comunica.

Semne sau manifestri de dependen


- Hipoestezia,
- Abolirea reflexului cornean,
- Paralizia,
- Coma.

Problema de dependen
- Comunicare ineficient la nivel senzorio-motor.

Sursa de dificultate

88
- Dificultate neurologic

Obiectiv
- Suplinirea perturbrii senzoriale,
- Diminuarea anxietii,
- Comunicarea pacientului cu asistenta medical i familia.

Interveniile asistentei medicale


- AM susine i linitete bolnavul,
- AM vorbete lent i calm cu pacientul, chiar dac acesta este n
com,
- AM asigur un mediu nconjurtor adecvat,
- AM observ i noteaz funciile vitale ale pacientului,
- AM administreaz i supravegheaz tratamentul prescris de medic.

Evaluare
- Pacientul i revine din com,
- Restabilirea comunicrii dintre pacient, medic i familie.

DISTRIBUIA CAZURILOR ACCIDENTELOR VASCULARE N FUNCIE


DE SEX

SEX NUMR CAZURI PROCENT


BRBAI 95 48,8
FEMEI 100 51,2
TOTAL 195 100

Sex

89
195 Total

100 Femei

95 Brbai

Analiznd distribuia pe sexe, rezult c lotul de studiu cuprinde un


numr de 95 de brbai (48,8%) i 100 femei (51,2%).

BIBLIOGRAFIE

1. BORUNDEL C. - Manual de medicin intern pentru cadre


medii- Editura All, Bucureti 1995,
2. CONSTANTINOVICI ALEXANDRU - Ghid practic de
neurochirurgie Editura Medical, Bucureti 1998,
3. Prof. dr. doc. LIVIU POPOVICI - Neurologie, Editura Didactic
i Pedagogic, Bucureri 1993,
4. CMPEANU E., ERBAN M., DUMITRU E., - Neurologia clinic
vol. 11 Editura Dacia, Cluj-Napoca 1980,
5. IACOB GABRIEL, IACOB SIMONA - Curs de neurochirurgie
Editura Universitar Carol Davila, Bucureti 2002,
6. CHIRU F. - Neurologie ghid practic- Editura Cisan, Bucureti
1998,
7. LZRESCU S., BROTEANU R., LEONIADA I., MIHILESCU
N. - Vademecum n neurologie Editura Scrisul Romnesc,
Craiova 1974,
8. MARCOVICI H., ZOLOG A. - Accident vascular cerebral
Editura Facia, Timioara 1990,
9. POPA C. - Neurologie Editura Naional, Bucureti 1997,
90
10. TITIRC L.- Ghid de nursing Editura Viaa Medical
Romneasc, Bucureti 1991,
11. Prof. dr. doc. I. CINCA - Manual de neurologie Vol. II
Institutul de Medicin i Farmacie, Bucureti 1981,
12. GH. NSTSESCU, ZOE PARTIN - Manual de anatomia i
fiziologia omului Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti - 2000

91