Prise en charge de lenfant

traumatis

Docteur Caroline DURACHER- GOUT

Dpartement d Anesthsie Ranimation Chirurgicale
Professeur CARLI
Hpital Necker - Enfants Malades

DESC de mdecine durgence

Module : Traumatismes graves
 Tout enfant
traumatis est
un
polytraumatis
jusqu preuve
du contraire.
Prise en charge de lenfant polytraumatis

! pidmiologie

! Spcificits

! PEC pr hospitalire et hospitalire

Sans perte de temps

Objectifs: viter dcs vitables et lutter ACSOS

Organisation de laccueil

! Centres spcialiss

! Stratgie claire pour lquipe mdico-chirurgicale

! Equipe entraine et plateau technique

Les traumatismes de lenfant
Epidmiologie

14 % de la traumatologie
1re cause de mortalit et de morbidit > 1 an
80 % de traumatismes ferms
Moins de dfaillance multi-viscrale
post-traumatique
80 % sont associs un traumatisme crnien
50 % des dcs sont dus au TC

Calkins CM et coll. J trauma 2002

Tepas JJ et Coll. J pediatrr Surg 1990
 Impact des ACSOS
Pronostic

Agressions crbrales secondaires dorigine systmique

chez les enfants traumatises craniocrbraux graves

Mortalit globale = 27 %

Un seul pisode hypotensif

x 3,8 la mortalit
Epidemiology and early predictive factors of mortality
and outcome in children with traumatic severe brain
injury: Experience of a french pediatric trauma center
Ducrocq SC et al, Pediatr Crit Care Med 2006

585 enfants
Age moyen: 75 ans
GCS: 6 (3-8)
ISS: 28 (4 - 75)

Mortalit globale: 22%

45% dans les 12 premires heures
65% dans les 24 premires heures
Spcificits anatomiques
Crne

Rapport volume Tte/Corps lev

Faible musculature axiale

Tte = point dimpact prfrentiel

Lsions du rachis cervical 2X plus frquentes

Spcificits anatomiques
Thorax

Compliance thoracique leve (flexibilit)

Contusions pulmonaires frquentes
Lsions paritales rares

Mdiastin mobile
Peu de lsions aortiques
Retentissement HDM pneumothorax

CRF limite
Rapidit de survenue des dsaturations

Faible rserve oxygne

Aggravation en dcubitus dorsal et sous sdation
Particularits des voies ariennes
Obstruction

1ere cause de dtresse respiratoire

Intubation slective
Autre implication clinique

Diagnostic
diffrentiel

Pneumothorax
Spcificits anatomiques
Abdomen

Faible dveloppement du bouclier osseux

Survenue + frquente des lsions splniques et

hpatiques par impact direct

80%
Spcificits anatomiques
Autres

Fractures des os longs+++, perte osseuse peu

important, retentissement fonctionnel

Fracture du bassin exceptionnelle, adolescent

Rachis cervical (charnires) > dorsal = lombaire,

diagnostic difficile SCIWORA syndrom (atteinte sans
lsion osseuse)
Dmarche diagnostique et thrapeutique
Objectifs

Evaluer la gravit

Identifier situation risques (dtecter dfaillance)

Planifier leur prise en charge

Pediatric trauma score
Orientation
Prise en charge larrive
Treat first what kills first

Diagnostic et traitement des dtresses

vitales
Prise en charge larrive
Treat first what kills first

Diagnostic et traitement des dtresses

vitales
Dfaillance respiratoire
Etiologies

Dilatation gastrique

Surlvation coupole
diaphragmatique gauche
compromettant la
ventilation et loxygnation
 Hypotension et compressif
Pneumothorax hypoxmie
Urgence diagnostique et thrapeutique

Y penser devant lassociation

Hypotension-Hypoxie

Compression de la veine cave

Diminution du retour veineux
Altration du dbit cardiaque ACR
Dfaillance respiratoire
Principes de prise en charge

Dsobstruction des voies ariennes

Ponction/drainage

Oxygnation fort dbit

Intubation
Intubation
Indications larges

au minimum si GCS < 8

Prcautions rachis cervical

Adultes: 2 % Enfants: 4 %
O' Malley et coll. J Trauma 1988
Bayless et al. Am J Emerg Med 1988
Laham et coll. Pediatr Neurosurg 1994
Lsions du rachis cervical
Particularits

Charnires
Lsions variables selon lge

Patel et coll. J Pediatr Surg 2001

Y penser en cas darrt cardiaque
rapidement rcupr par des
manuvres de ranimation de
base

Trabold F, Orliaguet G. AFAR 2002

Intubation en urgences

Privilgier voie orotrachale

Respecter la position neutre

Installation+++/ Matriel / Sdation

Vrification du positionnement (courbe capnographie,

auscultation pulmonaire bilatrale)

Mise en place sonde gastrique par voie orale

Induction squence rapide
Modalits

Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans ou Ktamine : 3-4 mg/kg si < 2

ans

Clocurine (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg)

Sdation dentretien : benzodiazpine + morphinique

RFE sdation et analgsie en structure durgence 2010

Intubation squence rapide
Pas trop tard!
Complications de lintubation
Implication des recommandations

tude prospective 2002-2003

88 enfants ; GCS 6 (3-8)
Complications/incidents
Recommandations : Connues Correctement cites

< 2000 2002-2003

Recommandations connues - 67 %
Recommandations conformes 2,3 % 64 %*
Incidents lors de lintubation 25 % 8 %*

Martinon C, Pediatr Crit Care 2011

Dfaillance respiratoire
B: ventilation

Recherche de signes de dtresse respiratoire

Auscultation symtrique

Vrification rglages respirateur

(Fr selon lge, Vt entre 6 et 8 ml/kg, PEP=0)

Monitorage: SpO2, CO2 expir ++++

Intubation selective
Diagnostic diffrentiel

Pneumothorax
Objectifs ventilatoires
Modalits

NORMOVENTILATION +++

Eviter lhypoventilation et lhypoxie

Monitorer le CO2

Objectifs:
PaCO2: 35-38 mmHg et PaO2> 100 mmHg

Pediatr Crit Care Med 2012

Normoventilation

PIC = 21 mmHg PIC = 17 mmHg

PaCO2 = 4,7 kPa PaCO2 = 3,5 kPa
36 mmHg 27 mmHg

Pas dhyperventilation Coles Crit Care Med 2002

Dfaillance circulatoire
C: hmodynamique

Penser Choc hypovolmique

Hypotension tardive
Bradycardie
Rponse hmodynamique lhmorragie
Particularits pdiatriques

Rsistance vasculaire
Variation (%)
140

100

60 Dbit cardiaque
Pression artrielle

20

0 25 50 75 Spoliation sanguine (%)

40 % Chamaides L. Pediatric ALS, 1990
Hmorragie chez lenfant
Signes cliniques

Pertes sanguines
Signes cliniques < 20 % 25 % 40 %
Cardio-vasculaires pouls filant pouls filant hypotension
tachycardie tachycardie tachy/bradycardie

Cutans peau froide extrmits froides ple

TRC 2-3 s cyanose froid

Rnaux oligurie modre oligurie nette anurie

Neuropsychiques Irritable confusion coma
agressif lthargie

Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101

Dfaillance hmodynamique
Etiologies

Choc hmorragique hmorragie extriorise (plaie du

scalp)
hmorragie interne
hmorragie intra-abdominale
hmorragie intra-thoracique
hmatome intra-crnien
Choc obstructif pneumothorax, tamponnade

Choc cardiognique contusion myocardique

Choc distributif anaphylaxie, choc spinal, sepsis

Prise en charge circulatoire
Objectifs

Identifier et corriger lhypotension ds que possible

PAS < 5e percentile pour lge ou
PAS < 70 + (2 x ge [annes])
ou existence de signes de choc

Maintenir la PAS > 90 + (2 x ge [annes]) si > 1 an

Pediatr Crit Care Med 2003

Pediatr Crit Care Med 2012
Etude retrospective
299 TCG ou modr

dcs x 3.4
squelles x 3.7
 PEC Hmodynamique
Si PAS < 90 mmHg et si TCG < 8
Contrle des hmorragies
extriorises: scalp+++
2 VVP
Remplissage vasculaire
20 ml/kg X 2

Si PAS > 90 Si PAS < 90

Dbit de perfusion = DP x pr 4

8n x L
Remplissage vasculaire
Cristallodes vs Collodes

Dbuter par les collodes en cas de collapsus

Sinon dbuter par les cristallodes NaCl

Modalits (donnes variables):

Volume: 15 et 20 ml/kg
Dure: 15 20 min

CI des soluts glucoses et hypotoniques

 PEC Hmodynamique
Si PAS < 90 mmHg et si TCG < 8
Contrle des hmorragies
extriorises: scalp+++
Au moins 1 VVP de 22G
Remplissage vasculaire
20 ml/kg X 2
Monitorage invasif:
cathter artriel Si PAS > 90 Si PAS < 90

Vasopresseurs dopamine/NA ?
Evaluation volmie
Transfusions produits drivs du sang

Objectifs transfusionnels:
Damage control ressuscitation Hb: 10 g/dl
Ratio PFC/CGR ? TP> 60 %
Plaq > 100000

Hemostase chir +/- arterio-embolisation

Vasoconstricteurs
Quand ?

Pour une efficacit hmodynamique rapide

Maintenir la pression de perfusion coronaire
et crbral

Pour limiter les volumes perfuss et viter les

hmodilutions extrmes

Dopamine ou Noradrnaline ?

Nordin AK. Crit Care Med 1994

Poloujadoff MP. Anesthesiology 2007
 PEC Hmodynamique
Si PAS < 90 mmHg et si TCG < 8
Contrle des hmorragies
extriorises: scalp+++
Au moins 1 VVP de 22G
Remplissage vasculaire
20 ml/kg X 2
Monitorage invasif:
cathter artriel Si PAS > 90 Si PAS < 90

Vasopresseurs dopamine/NA ?
Evaluation volmie
Transfusions produits drivs du sang

Objectifs transfusionnels:
Damage control ressuscitation Hb: 10 g/dl
Ratio PFC/CGR modifi TP > 60 %
Plaq > 100000

Hemostase chir +/- arterio-embolisation

Place de la FAST Echo
Extension examen clinique ? Outil de triage ?

Recherche panchement
intra-pritonal dans les
espaces interhpatornal,
intersplno-rnal et cul de
sac de Douglas
Choc hmorragique
Organisation

Protocole de transfusion massive

Lutter contre coagulopathie traumatique

Ratio PFC:CGR

Place des produits drivs du sang

Acide tranexamique

Place de la biologie dlocalise

Algorithme de PEC hospitalire

Dfaillance neurologique
D:

= HTIC dcompense

o
u
Pediatr Crit Care Med 2012, chapter 8
Osmothrapie
Modalits pratiques
Effet cellulaire osmotique et vasculaire
Effet paradoxal dans territoire ls avec
risque accumulation intralsionnelle

Mannitol 20% : Bolus : 0,25 1 g/kg en 15 min

Anticiper hypovolmie secondaire(diurse)
Arrt si Osmolarit > 320 mOsm/L

SSH 3%- 7,5% : Bolus 6 ml/kg 3% ou continu 0,1 1

ml/kg/h)
Arrt si Osmolarit > 360 mOsm/L
Pediatr Crit Care Med 2012.Chapter 8
Physiologie neurologique
Particularits

Tte gros volume, faible tonus

Sutures, Dure-mre fixe, adhrente

Cerveau riche en eau, moins mylinis

Mtabolisme intense, en developpement

Plasticit ? Ou Vulnrabilit ?
Autorgulation crbrale
Modalits

DSC (ml/min/g)
DSC = PPC/RVC
Autorgulation normale
chez lenfant Perte de
l'autorgulation

Autorgulation normale
chez ladulte

PPC
50 150 (mmHg)

PPC = PAM - PIC

Dbit sanguin crbral
Variabilit lie l'ge

Udomphorn Y et coll. Pediatr neurol 2008

 Abolie dans
40-50 %

Pronostic
pjoratif
Compliance crbrale

PIC (mmHg)
Adulte
TC Enfant

Compensation Volume intra-crnien (ml)

Lsions crbrales primaires
Hmatomes intracrniens

Moins frquents que chez ladulte

10 30% selon les sries

Ducrocq SC et coll. Pediatr Crit Care Med 2006

Lsions crbrales primaires
Lsions axonales diffuses

Jusqu 90% des cas

Hypothses:

Hyperhmie crbrale ?
Excitotoxicit plus svre?

Kochaneck et coll. Dev Neurosci 2006

Physiopathologie
Complexit
Dysfonction
mitochondriale
Lsions dorigine
systmiques

Hypotension Lsions secondaires

Hypoxmie
Hypercapnie Ncrose
Hypocapnie
Lsions primaires
Hyperglycmie
Hyperthermie... Lsions dorigine
centrale
HIC
ACSOS dme
Apoptose Brain swelling
Hmatome
Vasospasme
Hydrocphalie
pilepsie
Mort neuronale
Dfaillance neurologique
Evaluation

Apprcier les troubles de conscience

Score de Glasgow pdiatrique
Score de Glasgow pdiatrique
Adaptation
Score Ouverture Meilleure rponse verbale Rponse
des < 2 ans motrice
> 2 ans
yeux
6 - - - A la demande

5 - Oriente Mots/ Flexion

babillements adapte
4 Spontane Confuse Cri irritable Flexion
inadapte
3 Au bruit Inapproprie Cri inappropri Dcortication

2 A la Incomprhensible Gmissement/ Dcrbration

demande Geignement rare

1 Absente Absente Absente

Simpson. Lancet 1982; II: 450
Dfaillance neurologique
Evaluation

Apprcier les troubles de conscience

Score de Glasgow pdiatrique
tat pupillaire et signes dficitaires
Doppler transcrnien prcoce

Particularits du polytraumatis
valuation aprs stabilisation cardiorespiratoire
Analyse du GCS en fonction de la sdation
1.31! 25 cm/s!
Dfaillance neurologique
Principe de prise en charge

Prise en charge gnrale

Prvention des ACSOS +++

Prise en charge spcifique : NEUROREANIMATION

Pediatr Crit Care Med 2012

Prise en charge gnrale
Homostasie
Normotension
Normovolmie

Normoventilation
Normothermie
Normonatrmie
Normoglycmie

MONITORAGE multimodal
Pediatr Crit Care Med 2012
Dfaillance neurologique
Principes gnraux

1- Installation :
Tte en rectitude
viter compression jugulaire
Lit surlev +30 sauf instabilit HDM, rachis

2- Sdation analgsie
Le plus souvent : Morphinique + Benzodiazpine
Curarisation non systmatique

Pediatr Crit Care Med 2012

N Engl J Med 2008; 358:2447-56

PCPC = 4-6 6 mois

4: handicap svre
5: tat vgtatif persistant
6: dcs
Plateau technique

1.Ranimateur
2.Chirurgie
3.Radiologie +/- interventionnelle
4.Laboratoire

Organisation de lquipe
Multidisciplinaire
Trauma leader
Distribution des tches
Circulation des informations
Hirarchisation du bilan initial

valuation des fonctions vitales

Vrifier les voies veineuses
Vrifier lintubation trachale
Position sonde ++, P Ballonnet
Vrifier la position de la sonde gastrique
Ajuster les rglages du respirateur
Poursuivre/Ajuster la sdation - analgsie
A ladmission
Bilan paraclinique
Systmatique
- Rx rachis cervical (P), thorax (F), Bassin (F)
- chographie abdominale (FAST) + Doppler transcrnien
-Bilan biologique exhaustif

Aprs stabilisation et sous monitorage continu

- TDM crbrale et rachis cervical non inject
- TDM thorax et abdomen inject
- Autres : selon lexamen clinique ?
Inventaire de toutes les lsions et potentiel volutif
=> priorits chirurgicales
 Alerte Ranimation Trauma Center Rducation
prcoce prhospitalire pdiatrique spcialise

Merci pour votre attention

Protocoles de prise en charge
Exemples
 Enfant polytraumatis en prhospitalier

Prise en charge sur les lieux

par une quipe mdicalise

Stabilisation des
dtresses vitales
Rechercher des lsions associes Maintenir l'axe tte-cou-tronc

Perfusion: NaCl 0,9% > 1 abord veineux priphrique

Intubation en squence rapide rachis cervical

Maintenir la normovolmie Ventilation mcanique : EtCO2: 35 mmHg

PAS > 90 mmHg Sonde oro-gastrique

Entretien de la sdation : benzodiazpine morphinique

Surveiller: FC, PAS, GCS, EtCO2, SpO2

Centre de Traumatologie
Rgulation par le SAMU
Pdiatrique
 Enfant polytraumatis
Arrive au Centre de Traumatologie Pdiatrique
valuation des fonctions vitales
Monitorage invasif de la pression artrielle++

Stabilisation des Bilan du polytraumatisme potentiel

dtresses vitales

Bilan radiologique minimal : RxP (F)

Respiratoire rachis cervical (P), bassin (F),
Circulatoire chographie abdominale, Doppler TC
Neurologique
Patient stabilis sous surveillance continue
Scanner crbral
Scanner rachis,thorax et abdomen

Indications chirurgicales rares viter la chirurgie non vitale

Monitorage: PAM, PIC, PPC, diurse,

analgsie-sdation

Ranimation